6. Nachsorge des differenzierten und gering differenzierten Schilddrüsenkarzinoms – Schilddrüsenkarzinom

Version 1.3 · September 2026 · AWMF 031-056OL
Leitlinienprogramm Onkologie · Deutsche Krebsgesellschaft · Deutsche Krebshilfe · AWMF

Bei Patienten mit differenzierten Schilddrüsenkarzinomen wird eine lange Tumornachsorge für mindestens 10 Jahre empfohlen, da Lokalrezidive oder Fernmetastasen auch nach vielen Jahren bis Jahrzehnten noch auftreten können. Häufigkeit und Ausmaß der Nachsorge werden in Anlehnung an die Risikobewertung des Karzinoms. Der zeitnahe Nachweis eines Tumorrezidivs oder von Lymphknotenmetastasen ermöglicht eine rasche Intervention und bietet somit die besten Therapiechancen, auch im Falle eines Rezidivs.

Eine große unizentrische Studie [569] zur Prognose von 2011 Patienten mit differenzierten Schilddrüsenkarzinomen mit einem Nachbeobachtungszeitraum von bis zu 20 Jahren (Median 7,1 Jahre) zeigte eine normale Lebenserwartung für die Mehrheit der Patienten. Als initiale Therapie erfolgten eine Thyreoidektomie und nachfolgende Radioiodtherapie. Im Vergleich zur Normalbevölkerung in Deutschland war die Lebenserwartung mit Ausnahme von Patienten < 45 Jahren und maximal einem Lymphknotenbefall des zervikozentralen Kompartments allerdings reduziert. Signifikante Risikofaktoren für eine verringerte Lebenserwartung waren: follikuläre Schilddrüsenkarzinome, extrathyroidales Tumorwachstum, zervikolaterale Lymphknotenmetastasen, Fernmetastasen, Alter > 45 Jahre.

Eine zweite unizentrische Studie [791] mit 2476 differenzierten Schilddrüsenkarzinomen zeigte, bei einem medianen follow-up von 6,6 Jahren, eine vergleichbare Lebenserwartung im Vergleich zur deutschen Normalbevölkerung mit Ausnahme von Patienten > 45 Jahre mit Fernmetastasen. Bei Patienten mit Karzinomen < 2 cm ohne Lymphknoten- oder Fernmetastasen war die Lebenserwartung sogar besser als die der allgemeinen Bevölkerung. Bei 90,4 % dieser Patienten erfolgte eine Thyreoidektomie, bei 39,9 % eine Lymphknotendissektion und bei 91,1 % eine Radioiodtherapie.

6.1 Wann beginnt die Nachsorge?

Der Zeitraum der Nachsorge beginnt gemäß Definition dieser Leitlinie nach Abschluss aller primären Therapien, im Falle einer Radioiodtherapie einschließlich der Erfolgskontrolle (siehe Kapitel 5.8.9 Response-Evaluation) bzw. nach Abschluss aller Rezidivtherapien mit entsprechender Erfolgskontrolle. Die Diagnostik in der Nachsorge dient der Früherkennung eines Rezidivs bzw. Progresses und endet dementsprechend bei gesichertem Rezidiv bzw. Progress.

Die Nachsorge schließt die Überprüfung und medikamentöse Einstellung der Schilddrüsenhormonsubstitution bzw. Suppression sowie die Diagnostik und Therapie typischer Komplikationen der primären Therapie ein. Dies beinhaltet eine Sonographie der Schilddrüsenloge und der Halsweichteile inkl. Lymphknoten, Bestimmung des Tumormarkers Thyreoglobulin (Tg) und der Thyreoglobulin-Antikörper (TAK) sowie die laborchemische Überprüfung der Schilddrüsenhormontherapie. Der Patient erhält zudem die Gelegenheit, seine tumorassoziierten Sorgen zu äußern und kompetente Antworten zu erhalten.

6.2 Wie sollte die Nachsorge bei nachgewiesenem differenziertem und wenig differenziertem Schilddrüsenkarzinom erfolgen?

Die Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms wird abhängig von der Risikostratifizierung gestaltet und richtet sich zunächst entsprechend der initialen Risikokategorie aus, später ist sie abhängig vom Verlauf und dem Ansprechen auf die Initialtherapie(n). Diese erfolgt idealerweise durch entsprechend spezialisierte Ärzte.

Eine Multizenterstudie [382][Wang, F et al. 2017], die 1624 unifokale papilläre Karzinome (PTC) mit 1000 multifokalen PTC verglich, beschrieb für multifokale Karzinome nach einem follow-up von median 56 Monaten eine signifikant höhere Rate von Lokalrezidiven (19,8 %, p<0.001) im Vergleich zu unifokalen Karzinomen (13,6 %). Bei 83,6 % der multifokalen und 74,0 % der unifokalen Karzinome erfolgten eine Thyreoidektomie und Radioiodtherapie.

In einer Auswertung der amerikanischen National Cancer Database (NCDB) und des SEER-Registers des National Cancer Institutes von 47.902 Patienten, die zwischen 1988 und 2006 aufgrund eines papillären Schilddrüsenkarzinoms im Alter < 45 Jahren operiert wurden, zeigte sich ein signifikanter Einfluss von Lymphknotenmetastasen auf das Gesamtüberleben.

Bei Patienten, die zum Zeitpunkt der Operation eines papillären Schilddrüsenkarzinoms > 45 Jahre waren, fanden Zaydfudim et al. [792], ebenfalls in einer Auswertung des SEER-Registers von 30.504 Patienten bei Nachweis von Lymphknotenmetastasen ein 46 % höheres Risiko an diesem Karzinom zu versterben als bei Patienten ohne Lymphknotenbefall.

Die Häufigkeit von Rezidiv-Lymphknotenmetastasen beim PTC korreliert in einer Literaturanalyse von Randolph et al. [605] mit dem histopathologischen Lymphknotenstatus zum Zeitpunkt des Ersteingriffs. Im Stadium pN0 kam es bei 2 % der Patienten zu einem Lokalrezidiv, im Stadium pN1 dagegen bei 22 %. Das Risiko der Ausbildung eines Lokalrezidivs korrelierte zusätzlich mit der Anzahl an tumorinfiltrierten Lymphknoten beim Ersteingriff (< 5 befallene Lymphknoten: 4 % Tumorrezidive, > 5 befallene Lymphknoten: 19 % Rezidive).

Zwei Metaanalysen [793][794] zeigten ein erhöhtes Risiko für das Auftreten eines Lokalrezidivs beim PTC auch in Korrelation zum Ausmaß des Ersteingriffs. Für Patienten mit einer Thyreoidektomie und prophylaktischen zervikozentralen Lymphknotendissektion war das Rezidivrisiko um 35 % verringert, verglichen mit Patienten, bei denen nur eine Thyreoidektomie erfolgte. Einschränkend muss hinzugefügt werden, dass in der Gruppe mit Lymphknotendissektion häufiger eine postoperative Radioiodtherapie erfolgte (71 % mit versus 53 % ohne Lymphknotendissektion).

6.1 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Die Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms soll abhängig von der Risikostratifizierung gestaltet werden, zunächst entsprechend der initialen Risikokategorie, später abhängig vom Verlauf insbesondere dem Ansprechen auf die Initialtherapie(n).

Konsens: Starker Konsens (100%)

Die initiale Klassifizierung der Schilddrüsenkarzinome entsprechend der TNM-Klassifikation ist für die Indikation der initialen Therapien und für die Erfolgskontrolle der Therapie(n) von Bedeutung [83][24]. Die TNM-Klassifikation lässt jedoch keine Aussage bezüglich des progressionsfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens nach den erfolgten Therapien zu [795][796][797][798][799][800][801].

Außerdem gehen weder Operationsergebnis, das Ansprechen auf eine Radioiodtherapie noch molekulare Marker wie zum Beispiel BRAFV600E, TERT und TP53 in die TNM-Klassifikation oder in andere, bisher vorgeschlagene Klassifikationen ein.

Es konnte zum Beispiel gezeigt werden, dass eine TERT-Mutation einen unabhängigen Faktor für eine erhöhte Mortalität (Hazard Ratio [HR]: 10,35; 95 %-Konfidenzintervall: 2,01–53,24) für alle differenzierten Karzinome darstellt. Für das papilläre Schilddrüsenkarzinom allein ist das Risiko noch deutlicher ausgeprägt (HR: 23,8; 95 %-Konfidenzintervall: 1,36–415,8) [802].

Verburg et al. konnten zeigen, dass nach abgeschlossener Radioiodtherapie eine unauffällige Erfolgskontrolle mit diagnostischer ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie in Kombination mit einem nicht messbaren stimulierten Tg-Wert das initiale Rezidivrisiko unabhängig nach TNM-Stadium nivelliert und Patienten bei dieser Konstellation unabhängig von der initialen Risikoklassifikation nur eine sehr niedrige Rezidivrate von 3 % haben. Die Langzeitletalität bei einer Nachbeobachtungszeit über 25 Jahre lag im Niedrigrisiko-Arm bei 3,4 % ± 1,3 % und im Hochrisiko-Arm bei 3,7 % ± 1,7 % (p = n.s.) [734].

6.3 Terminologie des Therapieansprechens und Risikobewertung für ein Rezidiv des DTC

6.2 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Das Ansprechen auf die Behandlung soll unter Berücksichtigung klinischer, laborchemischer und bildgebender Befunde in exzellentes, gutes bzw. akzeptables, biochemisch inkomplettes oder strukturell inkomplettes Ansprechen eingeordnet werden.

Konsens: Starker Konsens (96,2%)

Tabelle 19: Risikogruppen nach erfolgter RIT und einer Nachbeobachtung von 2 Jahren

Kategorie	Definition	Krankheitsverlauf/Risiken	Nachsorge bzw. Therapie
Exzellentes Ansprechen der Therapie (Excellent response)	In der Bildgebung ist kein Tumor zu sehen und entweder Tg-Wert unter TSH-Unterdrückung ist < 0,2 ng/ml oder TSH-stimulierter Tg-Wert ist <1 ng/ml	96 % – 99 % der Patienten bleiben krankheitsfrei 1 % – 4 % der Patienten entwickeln in einem Zeitraum von 5 bis 10 Jahren ein Rezidiv, weniger als 1 % wird am Schilddüsenkrebs sterben.	Es sollten früh die Intensität und Häufigkeit der Nachsorge reduziert und die TSH-Unterdrückung beendet werden.
Gutes/akzeptables Ansprechen der Therapie (indeterminate response)	- In der Nachsorgebildgebung besteht kein Hinweis auf einen lokalen Tumor oder eine Metastasierung des Schilddrüsenkarzinoms bzw. es gibt eine schwache Radioiod-Speicherung im Schilddrüsenbett - Tg-Wert unter TSH-Unterdrückung ist >=0,2 ng/ml und < 1ng/ml - TSH-stimulierter Tg-Wert >= 1,0 ng/ml und < 10 ng/ml oder - TAK-Werte sind stabil oder fallend, und in der Bildgebung ist nichts Pathologisches zu sehen	Bei 80 %-85 % der Patienten bleibt dieser Zustand stabil oder entwickelt sich in Richtung exzellentes Ansprechen. Bei 15 %-20 % wird in einem Zeitraum von 5 bis 10 Jahren ein Tumor in der Nachsorge gefunden. Risiko an diesem Krebs zu sterben unter 1 %	Die Patienten sollen weiter in der Nachsorge mit entsprechend wiederholter Bildgebung bleiben. Wenn unspezifische zu spezifischen Raumforderungen werden, sollen sie mit weiterer Bildgebung oder Biopsie untersucht werden.
Biochemisch unvollständiges Ansprechen (biochemical incomplete response)	In der Nachsorgebildgebung besteht kein Hinweis auf einen lokalen Tumor oder eine Metastasierung des Schilddrüsenkarzinoms und - Tg-Wert unter TSH-Unterdrückung ist >= 1ng/ml oder - TSH-stimulierter Tg-Wert >= 10 ng/ml oder - Steigende TAK-Werte	Mindestens 30 % werden spontan zu Patienten, die keinerlei Anzeichen haben, dass sie Schilddrüsenkrebs haben; weitere 20 % werden dies nach einer zusätzlichen Therapie. Bei 30 % bleibt der Zustand unverändert. 20 % Prozent entwickeln ein Rezidiv, d. h. in der Bildgebung wird ein Tumor gefunden. Risiko an diesem Krebs zu sterben liegt unter 1 %	Bei einem stabilen oder fallenden Tg-Wert, sollen die Patienten weiter beobachtet und der TSH-Wert soll bei den meisten Patienten unterdrückt werden. Steigende Tg-Werte oder TAK-Werte sollen mit weiteren diagnostischen Methoden untersucht und eventuellen weiteren Therapien behandelt werden.
Strukturell unvollständiges Ansprechen (structural incomplete response)	In der Bildgebung gibt es strukturelle oder funktionelle Raumforderungen (Aufnahme von Iod in der RIT bzw. [¹⁸F]FDG in der PET/CT), die einem Schilddrüsenkrebs zuzuordnen sind. Dies ist unabhängig von der Höhe des Tg-Wertes oder ob TAK nachweisbar sind.	Bei 15-50 % haben die weiteren Therapien Erfolg, und die Patienten können neu eingruppiert werden. Bei 50-85 % der Patienten besteht die Krankheit trotz zusätzlicher Therapien weiter. Um die 10 % der Patienten mit Metastasen im Halsbereich und um die 50% der Patienten mit Fernmetastasen sterben an diesem Krebs .	Patienten dieser Gruppe brauchen weitere Therapien oder auch weitere Beobachtung in Abhängigkeit des klinischen und pathologischen Befundes, der Größe und Lokalisation, der Wachstumsrate, der Fähigkeit Iod-Aufzunehmen oder der Aufnahme von [¹⁸F]FDG in der PET/CT.

Obgleich das initiale Tumorstadium, differenzierte histologische Faktoren und gegebenenfalls zusätzliche molekularpathologische Marker das initiale Risikoprofil und damit das Ausmaß der Initialtherapie(n) beeinflussen, ist das Ergebnis nach Abschluss der initialen Therapie maßgeblich für das Rezidivrisiko (sogenannte dynamische Risikobeurteilung). Mehrere retrospektive Studien mit insgesamt >5.000 Patienten konnten zeigen, dass das Ergebnis nach Abschluss der Initialtherapien ein deutlich zuverlässigerer Prädiktor des Rezidivrisikos ist als die initiale Risikoklassifizierung [734][543][544][803][804][805][806]. Systematische prospektive Daten fehlen. Das Ansprechen auf die initiale Therapie (OP + RIT) hat unmittelbaren Einfluss auf das Rezidivrisiko, dies wurde in retrospektiven Studien dokumentiert [734].

Es gibt 4 Literaturstellen in der ATA-LL, die das Rezidivrisiko nach OP und RIT in Abhängigkeit von der erreichten Response auf die initiale Therapie beschreiben, bei allen diesen Patienten erfolgte sowohl eine Thyreoidektomie als auch eine Radioiodtherapie [543]; [545][544][546] – das Problem ist die Übertragung auf deutsche Verhältnisse, da in den USA meist mit lediglich 1,1 GBq ¹³¹I behandelt wird, was dort ambulant möglich ist. In retrospektiven Studien lag das Rezidivrisiko über einen Nachbeobachtungszeitraum von 5-10 Jahren zwischen 1 % und 4 % (Median 1,8 %) bei Patienten, die 6-18 Monate nach der totalen Thyreoidektomie ein exzellentes Ansprechen auf die Therapie zeigten. Bei Patienten mit initial niedrigem Risiko lag die Rezidivrate bei <1 % [806][720][807], bei initialem intermediärem Risiko 1-2 % [544][806] und auch bei initialer Hochrisiko-Erkrankung wurde in der Mehrzahl der Studien eine Rezidivrate bis 5 % beobachtet . Nur in einzelnen Studien wurden Rezidivraten von 14 % beschrieben [543][808]. Eine zuverlässige Angabe des Rezidivrisikos bei initialen Hochrisikopatienten entsprechend der TNM-Klassifikation lässt sich nicht sicher entnehmen, da diese Patienten nur in ca. 20-40 % der Fälle eine Vollremission erreichten und entsprechend häufiger eine persistierende Erkrankung beobachtet wurde [543][544][809][546][545], welche in den o.g. Studien im weiteren Follow-up oft nicht konsequent gegenüber einem behandlungsbedürftigen Krankheitsprogress differenziert wurde.

In der deutschen Studie von Verburg et al. lag das Rezidivrisiko nach Thyreoidektomie und RIT mit 3,7 GBq ¹³¹I bei einer nachfolgend exzellenten Response bei < 4 % und dies unabhängig von der initialen Risikoklassifikation bei einer Nachbeobachtungsdauer im Median 60 Monate, Range 4–306 Monate [734].

Ein biochemisch inkomplettes Ansprechen wird bei ca. 10-20 % der Patienten nach Thyreoidektomie und Radioiodtherapie beobachtet, ohne deutlich unterschiedliche Häufigkeit in den verschiedenen initialen Risikogruppen [543][544][546][810]. Die Mehrzahl dieser Patienten weist in der weiteren Nachsorge eine Vollremission auf oder zeigt stabil erhöhte Thyreoglobulin-Werte [543][545][810][811]. Das Risiko, dass sich bei diesen Patienten in den folgenden Jahren eine strukturelle (d.h. bildgebend nachweisbare) Erkrankung entwickelt, wurde mit 0-17 % beschrieben [543] [810][811].

Wird hingegen nach Thyreoidektomie und Radioiodtherapie nur eine strukturell inkomplette Remission erreicht, persistiert dieser nachweisbare Befund in ca. 70 % der Fälle auch in den folgenden Jahren [543][544][806]. Die verfügbaren Studien erlauben meist nur eingeschränkt eine Differenzierung eines stabil persistierenden, strukturell nachweisbaren Befundes gegenüber einem behandlungsbedürftigen, progredienten Befund, da diese distinkten Endpunkte nur selten systematisch differenziert wurden. Wenn dies differenziert wurde, wurde ein variables Risiko einer bildgebend progredienten Erkrankung von <5 % [544] bis 50 % [805][808][810] beobachtet. Zudem wurde ein signifikant verkürztes Gesamtüberleben von Patienten mit strukturell inkompletter Remission gegenüber Patienten mit lediglich biochemischer Persistenz berichtet [808][545][810].

Das Vorhandensein bildgebend nachweisbarer Fernmetastasen ist ein Prädiktor eines ungünstigeren Outcomes verglichen mit lediglich zervikalen Läsionen [810]. Ob Patienten mit initial hohem Risiko und anschließend strukturell inkomplettem Ansprechen ein höheres Risiko für einen behandlungsbedürftigen Progress aufweisen als Patienten mit initial intermediärem Risiko, kann mithilfe der vorhandenen Literatur nicht beantwortet werden, da i.d.R. entweder nur die initiale Risikokategorie hinsichtlich eines späteren Progresses unterschieden wurde oder nur der Grad der Remission, jedoch nicht beide Risikoklassifikatoren in Kombination.

Bei der Patientengruppe, die nach ATA [24] als „indeterminate response“ und in dieser Leitlinie als „gutes / akzeptables Ansprechen“ klassifiziert wird (supprimiertes Tg 0,2-1,0 ng/ml; stimuliertes Tg 1-10 ng/ml; stabile/rückläufigeTAK, ggf. unspezifische bildgebende Befunde), beträgt das Risiko, in einem Zeitraum von 5 bis 10 Jahren eine strukturell nachweisbare Erkrankung zu entwickeln, ca. 10-20 % [812][813][814].

Die Abschätzung des Rezidivrisikos endet nicht mit dem Abschluss der Initialtherapie, sondern wird während der gesamten Nachsorge stetig unter Berücksichtigung der Befunddynamik überprüft und ggf. angepasst. So kann beispielsweise bei Patienten mit zunächst biochemisch inkomplettem Ansprechen, die im Verlauf die Kriterien einer Vollremission erfüllen, das Rezidivrisiko heruntergestuft werden [543][545][810][811].

Ein Patientenalter >55 Jahre ist in der initialen Risikoabschätzung als unabhängiger, prognostisch ungünstiger Faktor gut belegt [806]. Die eigenständige prognostische Bedeutung vor dem Hintergrund der posttherapeutischen dynamischen Risikostratifizierung ist bislang jedoch nicht ausreichend untersucht bzw. bislang ohne Hinweis auf einen unabhängigen prognostischen Stellenwert [806]. Ebenso ist der prognostische Zusatznutzen der BRAF-Mutation nicht untersucht. Eine prognostische Zusatzinformation des TERT-Promoter-Mutationsstatus zusätzlich zur dynamischen Risikostratifizierung wurde basierend auf retrospektiven Daten abgeleitet [815], ist jedoch nicht validiert.

6.4 Welche Rolle spielen Anamnese und klinische Untersuchung in der Nachkontrolle von Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom?

6.3 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Eine symptomorientierte Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung sollen grundsätzliche Bestandteile der Nachsorge sein.

Konsens: Starker Konsens (96,3%)

Es existieren keine kontrollierten Studien für die Beantwortung dieser Frage. Beide Maßnahmen gehören zum allgemeinen medizinischen Standard.

Ein neu aufgetretenes zervikales Druckgefühl bzw. eine Lymphknotenschwellung können Hinweise auf ein Lokalrezidiv oder eine Lymphknotenmetastasierung sein.

Neu aufgetretene, fokale Knochenschmerzen können ein Hinweis auf eine Skelettmetastasierung sein. Bei differenzierten Schilddrüsenkarzinomen handelt es sich dabei jedoch um eine seltene Koexistenz. Regionäre oder auch Fernmetastasen sind meist zunächst symptomlos und werden eher im Rahmen bildgebender Untersuchungen diagnostiziert, die eingeleitet werden, wenn der Thyreoglobulinwert steigt.

Im Rahmen der Nachsorgeuntersuchung ist die Frage der Verträglichkeit der Schilddrüsenhormonsubstitution relevant. Hierzu ist die Erhebung hypo- und insbesondere hyperthyreoter Symptome wichtig, darunter vermehrtes Schwitzen, Schlafstörungen, Herzrasen und Herzrhythmusstörungen, ungewollte Gewichtsveränderungen oder Verdauungsprobleme. Entsprechende Beschwerden können Anlass für eine Dosisanpassung sein (siehe Kapitel 5.4).

Spezifische Nebenwirkungen und Folgeerscheinungen einzelner Therapien sind in den entsprechenden Therapiekapiteln dargestellt. Eventuelle Nebenwirkungen der Initialtherapie (Rekurrensparese, Hypoparathyreoidismus mit chronischer Therapienotwendigkeit) sollen bekannt sein bzw. eruiert werden. Hier ist auf die entsprechenden Kapitel zu verweisen (s. Kapitel 6.14 und 6.15).

Aspekte der Lebensqualität und des psychischen Wohlbefindens sind in Kapitel 11 dargelegt.

6.5 Wie sollte der TSH-Wert eingestellt werden im Langzeitverlauf von Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom?

6.4 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Die TSH-Einstellung soll abhängig vom Risiko für ein Rezidiv bzw. einen Progress unter Berücksichtigung der individuellen Verträglichkeit der Medikation incl. Patientenbefinden, Gesundheitszustand und Begleiterkrankungen (Osteopenie / Osteoporose, Herzrhythmusstörungen, etc.) erfolgen.

Konsens: Starker Konsens (100%)

6.5 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Zur Nachsorge gehört auch die Kontrolle der Schilddrüsenhormoneinstellung. Bei stabilem Verlauf sollten deren Kontrollen jährlich erfolgen.

Konsens: Starker Konsens (96,2%)

Die in diesem Kapitel genannten Empfehlungen orientieren sich an aktuellem internationalem Konsens [24][816]. Grundsätzlich ist die Datenlage für konkrete TSH-Zielbereiche hinsichtlich des Rezidivrisikos und des Gesamt- oder krankheitsbezogenen Überlebens für spezifische Patientengruppen unzureichend, sodass Zielvorgaben im Hinblick auf die TSH-Einstellung stets unter Würdigung der Verträglichkeit und des individuellen (v.a. kardiovaskulären) Risikos abgewogen werden müssen, insbesondere wenn eine TSH-Suppression erfolgt. Ungünstige Effekte im Hinblick auf das Herz-Kreislauf-System und den Knochenstoffwechsel sind zu berücksichtigen.

Eine Anpassung der Substitution der Schilddrüsenhormone sowohl bezüglich der TSH-Einstellung als auch eine Kombinationstherapie von LT4 und LT3 kann die Lebensqualität verbessern und sollte entsprechend internationaler Leitlinien zur Behandlung der Hypothyreose erfolgen [817]

Bei Patienten, bei denen eine TSH-suppressive Schilddrüsenhormoneinstellung ist und die darunter eine hyperthyreote Symptomatik entwickeln, sollte zunächst mit Hilfe der Fachärzten und unter Abwägung der Risiken die Dosis der Schilddrüsenhormone geringfügig reduziert werden. Führt dies nicht zur Linderung der Beschwerden, so kann auf experimenteller Ebene die Abendeinnahme der Schilddrüsenhormone versucht werden, um eine bessere Lebensqualität zu erreichen [818][819].

Gemäß einer aktuellen Meta-Analyse begünstigt eine TSH-suppressive Medikation bei post-menopausalen Frauen eine geringere Knochenflächendichte in der Lendenwirbelsäule verglichen mit einem gesunden Kontrollkollektiv. Eine TSH-Suppression bedeutete i.d.R. einen TSH-Wert von <0,3 mU/l, in der Mehrzahl der Studien <0,1 mU/l. Die Dauer der TSH-Suppression betrug jeweils 5-15 Jahre. Hingegen fand sich kein signifikanter Unterschied bezüglich der Knochendichte im Femur bei postmenopausalen Frauen und hinsichtlich der Knochendichte in der Lendenwirbelsäule oder dem Femur bei Männern. Bei prämenopausalen Frauen war die Knochendichte in der Lendenwirbelsäule und dem Schenkelhals unter TSH-Suppression signifikant erhöht [820]. Eine zweite aktuelle Meta-Analyse fand bei postmenopausalen Frauen bei einer TSH-Suppression <0,1 mU/l eine signifikant geringere Knochendichte, jedoch nicht bei einem TSH-Wert von 0,1-0,5 mU/l [821]. Dabei muss berücksichtigt werden, dass in der Kategorie „TSH < 0,1 mU/l“ auch alle Patienten mit übermäßiger Thyroxingabe (individuelle Hyperthyreosis factitia) eingeschlossen sind. In einer prospektiven Beobachtungsstudie mit 686 Frauen >65 Jahren war das Risiko von Schenkelhals- und Wirbelkörperfrakturen bei einer TSH-Suppression ≤0,1 mU/l 3- bzw. 4-fach gegenüber Patientinnen mit einem TSH von 0,5-5,5 mU/l erhöht. Das Risiko bei einem TSH-Wert zwischen 0,1-0,5 mU/l war nicht eindeutig erhöht [822]. Eine weitere Beobachtungsstudie zeigte, dass bei Frauen (90 % davon postmenopausal) unter TSH-suppressiver Medikation bei einem TSH-Wert <0,1 mU/l eine signifikante Abnahme des Trabecular Bone Scores (TBS) nach 5-10 Jahren nachzuweisen war, jedoch nicht bei einem TSH-Wert zwischen 0,1-0,5 mU/l [823]. Diese Studien unterstreichen, dass bei postmenopausalen Patientinnen eine langfristige TSH-Suppression <0,1 mU/l nur unter besonderer Berücksichtigung des erhöhten Osteoporoserisikos erfolgen sollte.

In einer umfangreichen Beobachtungsstudie (17.684 Patienten) war eine TSH-Suppression <0,03 mU/l nach Adjustierung für das Alter, Geschlecht, kardiovaskuläre Vorerkrankungen und Diabetes signifikant mit gehäuften kardiovaskulären Ereignissen (Herzrhythmusstörungen, Morbidität, Mortalität) assoziiert. Dieses Risiko war bei einem TSH-Wert zwischen 0,04-0,4 mU/l hingegen nicht gegenüber Patienten mit TSH 0,4-4,0 mU/l erhöht [824]. In einer placebokontrollierten Studie bei 25 Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom und normwertiger linksventrikulärer Ejektionsfraktion führte eine L-Thyroxin-induzierte subklinische Hyperthyreose (medianer TSH-Wert 0,015 mU/l, fT4 23,1 pmol/l) zu einer diastolischen Dysfunktion, die nach Wiedererreichen der Euthyreose zumindest partiell reversibel war [825]. Auch eine weitere interventionelle Studie (18 Patienten) zeigte bei Patienten mit einer fixen L-Thyroxin-Dosis mit einem medianen TSH-Wert von 0,05 mU/l echokardiographische Auffälligkeiten und Einschränkungen in der physischen Leistungsfähigkeit gegenüber einer euthyreoten Vergleichsgruppe. Diese Unterschiede waren nach individueller Titrierung der L-Thyroxin-Dosis mit einem TSH-Zielwert von 0,1 mU/l rückläufig bzw. normalisiert [826].

Zusammenfassend zeigen diese Studien, dass Folgeerscheinungen der Hormonsubstitution nur bei Patienten mit einem TSH-Wert <<0,1 mU/l signifikant gehäuft beobachtet werden, jedoch nicht bei einem TSH-Wert um 0,1 mU/l.

Um die Verträglichkeit der Schilddrüsenhormonsubstitution zu verbessern, wird empfohlen, die jeweils niedrigst mögliche Dosis zu verwenden, die den jeweiligen TSH-Zielbereich ermöglicht. Die jeweiligen TSH-Zielbereiche sollen angestrebt werden, müssen aber nicht zwingend erreicht werden, insbesondere nicht, wenn sich der Patient bei einer anderen Dosierung nachvollziehbar wohler fühlt. Häufige Dosisänderungen mit dem Ziel, den TSH-Zielbereich zu erreichen, sollten ebenso vermieden werden, wenn anderenfalls das Risiko besteht, dass dadurch die Compliance bzw. Akzeptanz seitens des Patienten gefährdet wird. Falls eine Dosisänderung notwendig ist, so sollte diese im Regelfall in kleinen Schritten erfolgen.

6.6 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Bei den im folgenden genannten TSH-Bereichen handelt es sich um Zielwerte, die annähernd erreicht werden sollten. Häufige Änderungen der Schilddrüsenhormondosierung sollten vermieden werden. Die nachfolgend genannten Empfehlungen sind in den zwei folgenden Tabellen 20 und 21 zusammengefasst.

Initiale Situation (OP +/- RIT) bis zur Response-Evaluation
Sehr niedriges Risiko
Im Falle eine Hemithyreoidektomie kann eine Schilddrüsenhormonsubstitution erfolgen mit dem Ziel eines im Normbereich liegenden TSH-Wertes. Im Falle einer kompletten Thyreoidektomie ist ein im Normbereich liegender TSH-Wert anzustreben. Eine TSH-suppressive Therapie soll nicht erfolgen
Niedriges Risiko
Bei Patienten mit niedrigem Rezidivrisiko sollte bei Patienten mit exzellentem Ansprechen (nicht stimuliertes Tg < 0,2 ng/ml) ein TSH-Wert von 0,5-2 mU/l, bei inkomplettem Ansprechen (nicht stimuliertes Tg ≥ 0,2 ng/ml) ein TSH von 0,1-0,5 mU/l angestrebt werden.
Mittleres Risiko
Bei Patienten mit mittlerem Rezidivrisiko soll postoperativ ein TSH-Wert von 0,1-0,5 mU/l angestrebt werden.
Hohes Risiko
Bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko soll postoperativ ein TSH von < 0,1 mU/l angestrebt werden.

Ab Response-Evaluation 6-12 Monate nach initialer Therapie
Exzellentes Ansprechen
Bei Patienten mit exzellentem Ansprechen sollte ein TSH-Wert von 0,5 – 2,0 mU/l angestrebt werden.
Gutes / akzeptables Ansprechen
Bei Patienten mit gutem / akzeptablem Ansprechen sollte unter Beachtung möglicher Risikofaktoren ein TSH-Wert von 0,1 – 0,5 mU/l angestrebt werden.
Biochemisch unvollständiges Ansprechen
Bei Patienten mit biochemisch unvollständigem Ansprechen sollte unter Beachtung möglicher Risikofaktoren ein TSH-Wert von 0,1 – 0,5 mU/l angestrebt werden.
Strukturell unvollständiges Ansprechen
Bei Patienten mit strukturell unvollständigem Ansprechen sollte unter Beachtung möglicher Risikofaktoren ein TSH-Wert von <0,1 mU/l angestrebt werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Die einzige Meta-Analyse aus dem Jahre 2002 [827] mit 10 auswertbaren, weit überwiegend retrospektiven Studien (insgesamt 4.174 Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom) zeigte einen Vorteil der TSH-Suppression für das rezidivfreie Überleben bzw. Gesamtüberleben (relatives Risiko: 0,73; 95 %-Konfidenzintervall: 0,6-0,88; p<0,05). Eine Differenzierung zwischen unterschiedlichen Risikogruppen oder Therapiestrategien (Ausmaß der Operation, mit/ohne Radioiodtherapie) war auf Grundlage der Einzelstudien nicht möglich. Die Autoren der Meta-Analyse definierten eine TSH-suppressive Medikation als einen TSH-Wert <0,5 mU/l ohne hyperthyreote Symptomatik und mit freien Schilddrüsenhormonen im oberen Normbereich bzw. leicht erhöht. In den Einzelstudien wurde die erreichte Suppression jedoch meist nicht angegeben bzw. einheitlich definiert und entsprach aufgrund weniger sensitiver TSH-Assays nicht notwendigerweise der aktuellen Definition einer TSH-Suppression. Aufgrund der retrospektiven Datenbasis kann zudem nicht ausgeschlossen werden, dass durch möglicherweise unterschiedliche Risikoprofile von Patientengruppen mit und ohne TSH-suppressive Therapie ein Bias gegeben sein könnte [827].

Deshalb wird empfohlen, die TSH-Einstellung risikoadaptiert vorzunehmen. In einer Beobachtungsstudie mit 366 Patienten war ein TSH-Grenzwert von 2 mU/l am besten geeignet, um zwischen Patienten, die tumorfrei blieben und solchen mit einem Rezidiv bzw. einer tumorassoziierten Mortalität zu differenzieren [828]. Es liegen keine validen Daten vor, die bei Patienten mit sehr geringem Rezidivrisiko eine TSH-Suppression unter den Normbereich rechtfertigen, weshalb ein TSH-Wert zwischen 0,5 und 2,0 mU/l empfohlen wird. Da bei Patienten mit zwar exzellentem Ansprechen, jedoch initial hohem Risiko die Datenlage zum Rezidivrisiko nicht einheitlich ist (siehe Hintergrundtext zu Kapitel 5.2), kann erwogen werden, in den ersten 5 Jahren der Nachsorge einen TSH-Zielbereich von 0,1-0,5 mU/l anzustreben. Bei unverändertem gutem / akzeptablem Ansprechen bzw. biochemisch unvollständiges Ansprechen kann nach 5 Jahren ein TSH-Wert im unteren Referenzbereich angestrebt werden

Bei Patienten mit biochemisch inkomplettem Ansprechen ist das Rezidivrisiko variabel, jedoch im Durchschnitt erhöht (Kapitel 5.2), weshalb ein TSH-Ziel von 0,1-0,5 mU/l empfohlen wird. Sollte der Patient im weiteren Verlauf der Nachsorge ein exzellentes Ansprechen erreichen, könnte die TSH-Einstellung entsprechend angepasst werden.

Bei strukturell inkomplettem Ansprechen ist das Rezidivrisiko teils deutlich erhöht, und auch die krankheitsbezogene Mortalität ist im Durchschnitt erhöht (Kapitel 5.2). Deshalb wird eine TSH-suppressive Therapie mit einem Zielwert von um 0,1 mU/l empfohlen. Retrospektive Daten lassen vermuten, dass ein noch deutlich niedrigerer TSH-Wert (<0,03 mU/l) das krankheitsspezifische Überleben nicht verbessert [829].

Für Patienten ohne Radioiodtherapie liegt eine randomisierte kontrollierte Studie zum Einfluss der TSH-Suppression auf das krankheitsfreie Überleben von 433 Patienten mit papillärem Schilddrüsenkarzinom vor. Die Patienten durchliefen eine Operation (>80 % keine totale Thyreoidektomie), kein Patient erhielt eine Radioiodtherapie. Etwa 90 % der Patienten waren der Niedrigrisiko-Gruppe nach AMES-Klassifikation [830] zuzuordnen; Patienten mit Mikrokarzinomen oder Fernmetastasen wurden jedoch ausgeschlossen. Somit lag ein selektiertes Patientenkollektiv vor. In diesem Kollektiv war das krankheitsfreie Überleben nach 5 Jahren mit 91 vs. 89 % vergleichbar zwischen Patienten mit TSH-suppressiver Therapie (medianes TSH: 0,07) und Patienten ohne Suppression (medianes TSH: 3,2) und auch nach max. 12 Jahren Nachbeobachtung nicht different [831]. Insofern wird auch bei Patienten ohne Radioiodtherapie eine TSH-Zielbereich ≤0,5 mU/l bzw. ≤0,1 mU/l nur empfohlen, falls ein inkomplettes Ansprechen vorliegt.

Für die Untergruppe von Patienten mit Hemithyreoidektomie liegen keine dedizierten Daten vor, die eine abweichende Empfehlung rechtfertigen.

Sofern keine Kontraindikationen bestehen, erscheint eine suppressive Schilddrüsenhormonbehandlung bis zur ersten posttherapeutischen Erfolgskontrolle angemessen. Die Risikobewertung unterliegt einer kontinuierlichen Neubewertung im Verlauf. Insbesondere kann bei längerfristiger Befundkonstanz eines biochemisch oder morphologisch inkompletten Ansprechens eine Herabstufung des initialen Risikos erfolgen.

Tabelle 20: Empfohlene TSH-Zielbereiche im Zeitraum nach initialer Therapie bis zur Response-Evaluation nach 6 Monaten

	TSH-Zielbereich
	Sehr niedriges Risiko	Niedriges Risiko*	Mittleres Risiko*	Hohes Risiko*
Exzellentes Ansprechen** (nicht stimuliertes Tg <0,2 ng/ml)	0,5 - 2,0 mU/l	0,5 - 2,0 mU/l	0,1 - 0,5 mU/l	<0,1 mU/l
Inkomplettes Ansprechen** (nicht stimuliertes Tg >0,2 ng/ml)	0,5 - 2,0 mU/l	0,1 - 0,5 mU/l	0,1 - 0,5 mU/l	<0,1 mU/l
* nach totaler Thyreoidektomie ** neben dem biochemischen ist auch das strukturelle Ansprechen relevant

Tabelle 21: Empfohlene TSH-Zielbereiche entsprechend des Ansprechens nach initialer Response-Evaluation nach 6-12 Monaten

TSH-Zielbereich
exzellent	gut/akzeptabel*	biochemisch unvollständig**	strukturell unvollständig***
0,5 - 2,0 mU/l	0,1 - 0,5 mU/l	0,1 - 0,5 mU/l	<0,1 mU/l
* bei Alter > 60 Jahren, Osteoporose oder Vorhofflimmern: TSH-Zielbereiche 0,5 - 2,0 mU/l neben dem biochemischen ist auch das strukturelle Ansprechen relevant ohne Risikofaktoren wie Postmenopause, Tachykardie, Osteopenie/Osteoporose, Alter > 60 Jahren: TSH-Zielbereich <0,1 mU/l * bei Vorhofflimmern: TSH-Zielbereiche 0,1- 0,5 mU/l

6.6 Labordiagnostik (Thyreoglobulin)

6.7 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Die Bestimmung des Thyreoglobulin- (Tg-) Wertes in Kombination mit der Bestimmung der Thyreoglobulin-Antikörper (TAK) soll im Rahmen der Nachsorge mit einem qualitätsgesicherten hochsensitiven Assay erfolgen. Bei erhöhten TAK soll ein negatives Tg als diagnostisch nicht verwertbar betrachtet werden. Dies gilt insbesondere hinsichtlich eines mit einem immunometrischen Assay nicht nachweisbaren Tg.

Konsens: Starker Konsens (95,7%)

6.8 · Evidenzbasierte Empfehlung 2025

Nach abgeschlossener Therapieevaluierung sollte bei einer Tg-Serumkonzentration unter 0,1-0,2 ng/ml (abhängig von der funktionellen Assay-Sensitivität) und unauffälliger Hals-Sonographie angesichts des hohen negativen prädiktiven Wertes keine weitere Tumordiagnostik erfolgen.

Empfehlungsgrad: B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
Evidenzlevel: 2a
NPV
Konsens: Starker Konsens (96%)
Literatur: [732]

6.9 · Evidenzbasierte Empfehlung 2025

Eine endogene oder exogene TSH Stimulation allein für die Tg-Bestimmung soll in der Tumornachsorge nicht erfolgen.

Empfehlungsgrad: A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel: 2a
NPV
Konsens: Starker Konsens (100%)
Literatur: [732]

Das Eiweiß Thyreoglobulin (Tg) wird ausschließlich von Thyreozyten synthetisiert und lässt sich als Tumormarker im Serum nachweisen. Eine Differenzierung zwischen malignem und benignem Schilddrüsengewebe als Quelle des Tg ist allerdings nicht möglich. Die Verwendung des Tg als sensitiven Tumormarker setzt daher die komplette Entfernung der Schilddrüse voraus, was meist durch totale Thyreoidektomie und adjuvante Radioiodtherapie gegeben ist. Der Tg–Nachweis im Serum kann durch anti-Tg-Antikörper gestört werden. Daher müssen diese parallel zur Tg-Bestimmung ebenfalls bestimmt werden. Bei nachweisbaren TAK kann die Validität der Tg-Bestimmung (im Hinblick auf die Widerspiegelung der Tumorlast) nicht garantiert werden. Ansonsten ist Tg ein sehr sensitiver Tumormarker in der Tumornachsorge differenzierter Schilddrüsenkarzinome. Zuverlässige sensitive Tg-Tests sind kommerziell verfügbar und haben ein Limit of Quantification (LoQ) von 0,1 bis 0,2 ng/ml, teilweise auch schon noch niedriger.

Nach einer Hemithyreoidektomie ist Tg aufgrund des residuellen Schilddrüsengewebes messbar, die Aussagekraft als Tumormarker ist dann eingeschränkt. Nach einer Hemithyreoidektomie ist der Tg-Wert allein somit zum Nachweis eines Rezidivs nicht geeignet [832][833][834].

Nach der systematischen Literaturrecherche erfolgte die Evidenzbewertung auf der Basis der Metaanalyse von Giovanella [732]. Acht Publikationen mit insgesamt 1568 Patienten wurden eingeschlossen. Es wurde das Ergebnis der Bestimmung Thyreoglobulin-Serumkonzentration (Tg-Wert) unter Schilddrüsenhormonmedikation mit verschiedenen Bildgebenden Verfahren verglichen, Ultraschall, Röntgen-Thorax, CT, MRT, Feinnadelpunktionszytologie, 99mTc-MIBI-Szintigraphie und FDG-PET/CT. Die Sensitivität wurde über alles zu 83,4 % (73,4 – 90,1) bestimmt, die Spezifität zu 79,9 % (63,0 % – 90,3 %). Der positive prädiktive Wert lag bei lediglich 21,3 % (11,9 – 30.7), der Negative Prädiktive Wert dagegen mit 99,4 % (89,9 %– 99,9 %) extrem hoch. Die alleinige Anwendung der Tg-Bestimmung unter Schilddrüsenhormonmedikation kann also ein Rezidiv weitestgehend ausschließen, sofern die Tg-Bestimmung valide ist. Trotz des nur geringen bis moderaten Vertrauens in die Evidenzqualität können daher die beiden starken Negativempfehlungen ausgesprochen werden.

Zur Wertigkeit der Tg-Bestimmung für den Rezidivnachweis machen obige evidenzbasierte Empfehlungen keine Aussage. Konsens herrscht unter den Experten, dass die absoluten Tg-Werte von geringerer Bedeutung sind als der progressive Anstieg der Tg-Werte. Zu der Frage, wie ein progressiv steigender Tg-Wert zu definieren ist und welche diagnostischen und/oder therapeutischen Konsequenzen wann zu ziehen sind, geben die meist retrospektiven Studien nur eine sehr schwache Evidenz. Die PPV reichen von 8 % [835] bis 40 % [836] und ist abhängig von den Vortherapien, den gewählten Kriterien und nicht zuletzt von der Qualität der Tg-Bestimmung.

6.7 Welche Rolle spielt die Halssonographie bei der Nachkontrolle von Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom?

6.10 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Die Halssonographie soll Bestandteil jeder Nachsorgeuntersuchung sein und soll die systematische Untersuchung des Schilddrüsenbettes sowie der zentralen und lateralen Lymphabflussgebiete der Schilddrüsenregion beinhalten.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Die Sonographie ist eine der zentralen Untersuchungsmethoden in der Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms. Sie ist weitgehend risikofrei und kostengünstig. Die Sonographie hat sowohl in älteren [795][796][Torlontano, M et al. 2006] als auch neueren Studien [674][837] ihren diagnostischen Nutzen zum Nachweis einer Persistenz oder Rekurrenz in unterschiedlichen Situationen in der Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms gezeigt.

Es existieren drei Szenarien für die Sonographie in der Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms: Zeitnaher postoperativer Ultraschall, postoperativer Ultraschall zur sonomorphologischen Charakterisierung des Therapieansprechens und Risikostratifizierung sowie die langfristige Nachsorge.

Ein zeitnaher postoperativer (d.h. innerhalb der ersten 3 Monate postoperativ) Ultraschall ist nicht regelhaft sinnvoll, da die Beurteilbarkeit sowie Aussagekraft eingeschränkt sind. Ausnahmen können hier sein [838]: Es existiert keine präoperative Sonographie und die Diagnose erfolgte zufällig durch die Histologie, die präoperative Sonographie ist nicht aussagekräftig oder nicht vollständig bzgl. möglicher Lymphknotenmetastasen, es zeigt sich Aktivität außerhalb des Schilddrüsenbettes in der Szintigraphie nach RIT nach totaler Thyreoidektomie oder es existieren diskrepant hohe Tg-Werte im Vergleich zur Anreicherung im Schilddrüsenbett in der postablativen Szintigraphie. Für Patienten, die initial eine Radioiodtherapie erhalten haben, wird der zervikale Ultraschall im Rahmen der bildgebenden Vorbereitung der Radioiodtherapie bereits im Kapitel 5.8.4 dargestellt.

Eine wichtige Untersuchung ist der postoperative Ultraschall zur sonomorphologischen Charakterisierung des Therapieansprechens. Auch wenn prospektive Studien zur Fragestellung des besten Zeitpunkts der Ultraschall-Kontrollen fehlen, werden diese 6-12 Monate postoperativ empfohlen [83][24]. Retrospektive Untersuchungen haben Hinweise dafür gefunden, dass eine zeitlich zu frühe Risikostratifizierung nach totaler Thyreoidektomie und Radioiodtherapie keinen Vorteil für diese Einschätzung aufweist [544][805].

Eine gesonderte Situation mit vorgezogenem Kontrollbedarf nach 3 Monaten ergibt sich für einen Befund, der ggf. eine erneute chirurgische Therapie indizieren würde [24][838]. Hierzu gehören organüberschreitendes Wachstum (pT3/pT4), R1/R2-Resektionen sowie der histologische Nachweis von Lymphknotenmetastasen. Letzteres ergibt sich in der Praxis dadurch, dass sonografisch präoperativ nachgewiesene suspekte Lymphknoten häufig nicht sicher den entsprechenden Befunden der Histologie zugeordnet werden können. Postoperativer Ultraschall 3 – 4 Monate nach OP war zudem in einer Studie die sensitivste Methode zum Nachweis von zervikaler Tumormanifestation [674].

Postoperative sonographische Befunde können grundsätzlich nur in genauer Kenntnis der klinischen, laborchemischen, histopathologischen und anderen bildgebenden Befunde interpretiert werden.

Standardisierte Protokolle und Dokumentation der Sonographie sind Qualitätskriterien medizinischer Befunderhebung. Sie vereinheitlichen sonografische Befunde und verbessern die Vergleichbarkeit. Eine vollständige Sonographie muss die Untersuchung des Schilddrüsenbettes [798][799] sowie der zervikalen und lateralen Lymphknotenstationen [83][24] beinhalten.

Nach Thyreoidektomie wird im Ultraschall typischerweise echoreiches Narbengewebe im Schilddrüsenbett als Folge der bindegewebigen Gewebsreaktion nach der Operation beobachtet [798]. Nach erfolgreicher Radioiodtherapie von Schilddrüsenrestgewebe kann dieses anschließend als inhomogen echoarmes Gewebe verbleiben, welches in der farbkodierten Duplex-Sonographie typischerweise ohne nachweisbare Perfusion ist [798][839]. Kriterien für suspekte Läsionen im Schilddrüsenbett nach Thyreoidektomie sind vergleichbar mit den allgemeinen Malignitätskriterien von Schilddrüsenläsionen (Details im Kapitel „Diagnostik“). Zusammenfassend beinhalten diese hypoechogene, noduläre Läsionen (insbesondere solche, die im anteroposterioren Durchmesser größer sind als im lateralen Durchmesser [„taller than wide“] [798]) oder zystische oder unscharf begrenzte oder stärker vaskularisierte oder größenprogrediente Läsionen oder solche mit Kalzifikationen [798][840][841].

Eine Sonderstellung nehmen hierbei Patienten mit initial niedrigem oder intermediärem Risiko und exzellentem sowie guten und akzeptablen Ansprechen auf die Primärtherapie ein. Das Rezidivrisiko ist mit <1 % sehr gering, sodass auffällige Befunde in der sonographischen Nachsorge häufiger falsch positiv sind [841][842][843][844]. Somit ist es gerechtfertigt, bei diesen Patienten nach 5 Jahren unauffälliger Nachsorge auf weitere routinemäßige sonographische Kontrollen zu verzichten [845]

Die Sonographie von Lymphknoten im Abflussgebiet der Schilddrüse ist ebenfalls ausführlich im Kapitel „Diagnostik“ (Kapitel 3.4.6) dargestellt, auch hinsichtlich technischer Aspekte. Zusammenfassend ist eine Klassifizierung von Lymphknoten in die Kategorien normal, unbestimmt oder malignitätsverdächtig unter Verwendung evaluierter sonomorphologischer Kriterien sinnvoll (zystische Veränderungen, echogene Foci, Verlust des Hiluszeichens, atypische periphere Vaskularisation [97][90]). Zudem ist die Angabe der Lokalisation der Lymphknoten in den zentralen und lateralen Kompartimenten nach einer evaluierten Klassifikation notwendig, um die Reproduzierbarkeit der Befunde zu gewährleisten.

6.8 Wie häufig sollten ambulante bzw. stationäre Nachsorgeuntersuchungen erfolgen?

6.11 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Bei Patienten nach Operation und Radioiodtherapie sollte in den ersten 5 Jahren alle 6 Monate eine Nachsorge aus Bestimmung der Tg und TAK-Werte erfolgen sowie einer Hals-Sonographie. Nach 5 Jahren sollte die Nachsorge alle 12, nach 10 Jahren alle 12-24 Monate erfolgen.

Konsens: Starker Konsens (100%)

6.12 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Patienten nach Operation ohne Radioiodtherapie sollte die Nachsorge neben der Bestimmung von Tg und TAK immer auch aus der Sonograpie bestehen. In Abhängigkeit vom Rezidivrisikos sollten die Nachsorgeintervalle individualisiert werden.

Konsens: Starker Konsens (96%)

6.13 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Bei unklaren oder suspekten Befunden in den routinemäßigen Nachsorgeuntersuchungen sollten individualisierte, kürzere Untersuchungsintervalle definiert werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Die Mehrzahl der Rezidive differenzierter Schilddrüsenkarzinome wird innerhalb der ersten 5 Jahre der Nachsorge beobachtet [846][847][848], sodass in diesem Zeitraum konsequente Nachsorgeuntersuchungen besonders wichtig sind. Jedoch zeigen Studien mit längeren Nachbeobachtungszeiträumen, dass es keine Nachsorgedauer gibt, ab der spätere Rezidive sicher ausgeschlossen werden können. Umfangreiche retrospektive Daten [849][850] und prospektive Langzeitdaten der HiLo-Studie [851] zeigen, dass auch bei Niedrigrisiko-Patienten nach >5 Jahren weiter Rezidive auftreten und die Rezidivrate stetig steigt. Bei diesen langfristigen Erhebungen fehlten jedoch zusätzliche Informationen, welches Ansprechen diese rezidivgefährdeten Patienten nach der Initialtherapie erreicht hatten.

Wie im Kapitel 6.9.1 im Detail dargestellt, wird das Rezidivrisiko neben der initialen Risikokategorie (niedriges, intermediäres, hohes Risiko) [852] deutlich durch das erreichte Ansprechen nach Abschluss der Initialtherapie bestimmt [847], sodass angepasste Nachsorgeintervalle entsprechend der initialen Risikokategorie und dem erreichten Ansprechen gerechtfertigt sind [837]. Bei allen anderen Patienten (d.h. initial hohes Risiko oder inkomplettes Ansprechen) werden auch nach 5 Jahren Nachsorge fortlaufende sonographische Nachsorgeuntersuchungen empfohlen, wobei die Untersuchungsintervalle mit zunehmender Nachsorgedauer verlängert werden können.

Bei Patienten mit totaler Thyreoidektomie ohne Radioiodtherapie fällt der unstimulierte Tg-Wert im Laufe der Nachsorgejahre häufig in den nicht messbaren Bereich [853] und kann in diesen Fällen als zuverlässiger Indikator für eine unauffällige Nachsorge gewertet werden. Dennoch helfen sonographische Nachsorgeuntersuchungen [796], zervikale Rezidive zu erkennen und sollen deshalb routinemäßig durchgeführt werden. Die Datenlage zu „richtigen Untersuchungsintervallen“ ist unzureichend, so dass die o.g. Untersuchungsintervalle auf klinischer Erfahrung beruhen.

Bei Patienten mit Lobektomie ist der Tg-Wert ein unzuverlässiger Verlaufsparameter und nur bedingt sensitiv für die Erkennung von Rezidiven bzw. von Karzinomläsionen im verbliebenen Schilddrüsenlappen [832]. Gleichzeitig werden auch bei kleinen Karzinomen nach Lobektomie häufiger Rezidive beobachtet als nach totaler Thyreoidektomie [850], weshalb regelmäßige sonographische Nachsorgeuntersuchungen wichtig sind.

6.9 Diagnostische ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie

Die ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie mit einer üblichen Aktivität von 350 – 400 MBq, ggf. gewichtsbezogen mit höherer, auch therapeutischer Aktivität durchgeführt, dient in der Nachsorge dem Nachweis oder Ausschluss von iodspeichernden Rezidiven und/oder Metastasen bei allen Formen des differenzierten und gering differenzierten Schilddrüsenkarzinoms [854]. Die individuelle Indikation zur Verabreicherung von ¹³¹I ist durch einen Arzt mit einer entsprechenden Fachkunde zu stellen (Strahlenschutzgesetz, Richtlinie Strahlenschutz in der Medizin). Zu den Kontraindikationen siehe Kapitel 5.8.6.

Im Rahmen dieses Kapitels werden explizit nachfolgende Indikationen nicht betrachtet, da diese dem Kapitel zur Radioiodtherapie zugeordnet worden sind:

6.9.1 Patienten mit vollständigem Behandlungserfolg nach initialer adjuvanter Radioiodtherapie

6.14 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Zeigt die Erfolgskontrolle ≥ 6-12 Monate nach initialer RIT einen negativen Befund soll bei unauffälligem Nachsorgeverlauf keine weitere diagnostische ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie erfolgen.

Konsens: Starker Konsens (95,7%)

Unabhängig von der initialen TNM-Tumorklassifikation der Schilddrüsenkarzinome ist die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs im Falle einer unauffälligen Erfolgskontrolle der Radioiodtherapie (kein Nachweis von Restschilddrüsengewebe oder von Metastasen) sehr gering. Die krankheitsbezogene Mortalität beläuft sich dabei auf <1 % [806][720][807] und die Rezidivwahrscheinlichkeit auf <5 % [734][544][804][806][837]. Zur Vermeidung einer Strahlenexposition ohne nachfolgende klinische Konsequenz soll daher auf die Durchführung weiterer diagnostische ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie verzichtet werden.

Auch Patienten mit einer persistierenden Iodspeicherung in der Schilddrüsenloge im Sinne von Schilddrüsenrestgewebe werden laut der dynamischen Risikostratifizierung bei fehlendem bildgebenden Nachweis von Tumorläsionen und einem nicht nachweisbaren Tumormarker in die Gruppe der Vollremission eingeordnet. Es ergibt sich hieraus keine Indikation zu einer weiteren Radioiodganzkörperszintigraphie oder Radioiodtherapie [734][855]. Sollte sich klinisch der Verdacht auf ein Tumorrezidiv ergeben (z. B. Klinik, Thyreoglobulinanstieg, Bildgebung) ist eine ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie zum Staging und Klärung einer eventuellen Operationsindikation sinnvoll, sofern Metastasen, die primär einer Radioiodtherapie zugänglich sind, unwahrscheinlich sind.

6.9.2 Patienten mit erhöhten TAK oder gestörter Wiederfindung

6.15 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Bei persistierend erhöhten oder ansteigenden TAK kann auch bei negativem Tg eine ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie erfolgen.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Bei immunometrischen Assays können TAK zu falsch niedrigen Tg-Werten führen. Ein erhöhter Tg-Spiegel bedeutet unabhängig von interferierenden TAK oder einer gestörten Wiederfindung eine Tumorpersistenz. Bei Nachweis von TAK ist allerdings die Höhe der Tg-Serumkonzentration für die Verlaufskontrolle nicht mehr verwertbar und ein negativer Tg ist nicht beweisend für eine komplette Remission [856][857]. Bei im Verlauf ansteigenden oder neu aufgetretenen TAK ist von Antigenpräsenz auszugehen [858]. Bei kompletter Schilddrüsenablation ergibt sich somit der Verdacht auf eine Persistenz/Rezidiv. Auch persistierend erhöhte TAK sind gemäß einer aktuellen Meta-Analyse mit einem erhöhten Risiko einer persistierenden bzw. rezidivierenden Tumorerkrankung assoziiert [859]. Deshalb ist bei Nachweis von TAK oder einer gestörten Wiederfindung ein individuelles Vorgehen nötig und eine diagnostische ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie kann als Bestandteil der Nachsorge aufgrund der fehlenden Beurteilbarkeit des Tg-Verlaufs indiziert sein. Im Verlauf deutlich (um >50 %) fallende TAK-Spiegel sprechen für ein gutes/akzeptables Ansprechen der Therapie, auch wenn sich ein Plateau ausbildet [860].

Die nachfolgende Grafik zeigt das Vorgehen bei Nachweis von TAK entsprechend der Empfehlung dieser Leitlinie:

Diagnostisches Konzept für iodnegative Patienten nach adjuvanter Radioiodtherapie und nachweisbaren TAK

6.9.3 Patienten mit Rezidiv-Verdacht

6.16 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Eine diagnostische ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie soll nicht zur Abschätzung einer therapeutisch nutzbaren Iodspeicherung bei Rezidivverdacht erfolgen, hier ist eine Radioioddiagnostik mit therapeutischer Aktivität das bevorzugte Vorgehen.

Konsens: Starker Konsens (100%)

6.17 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Eine diagnostische ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie inkl. SPECT/CT zur Metastasenlokalisation soll nur erfolgen, wenn im Tumorboard die Möglichkeit einer Lokaltherapie diskutiert wird.

Konsens: Konsens (84,6%)

6.18 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Nach therapeutischen Maßnahmen (OP, weitere RIT, perkutane RTx) kann eine diagnostische ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie bei vorher iodpositiven Metastasen zur Kontrolle indiziert werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Patienten, bei denen sich nach vollständiger Remission der Verdacht auf ein Rezidiv ergibt, sollten einer umfassenden Diagnostik zugeführt werden. Wegen der ungünstigen Auswirkung einer Metastasensuche mit ¹³¹I auf eine nachfolgende RIT [723][861][862] sollte diese unterbleiben und vielmehr direkt eine RIT erfolgen. Neben dem vorteilhaften Therapieeffekt ist auch die Sensitivität für den Nachweis iodspeichernder Metastasen bei Verwendung einer therapeutischen Aktivität höher [863].

Insbesondere bei Patienten im Rezidivfall kann die Sammlung prätherapeutischer dosimetrischer Daten ein individualisiertes Therapiekonzept für spätere Radioiodtherapien ermöglichen (Blutdosimetrie mit geringen Mengen an ¹³¹I, Läsionsdosimetrie mit ¹²⁴I, siehe Kapitel 6.9.3) [864].

Im Rahmen einer individuellen Indikationsstellung kann eine diagnostische ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie zur Metastasensuche im Rahmen des Re-Stagings zur Klärung einer Operationsindikation ggf. unter intraoperativen Nutzung einer Gamma-Sonde [865], sinnvoll sein. Auch der Einsatz der diagnostischen ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie zur Kontrolle der therapeutischen Maßnahmen kann im Einzelfall der Erfolgskontrolle dienen.

6.9.4 TSH-Stimulation

6.19 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Die für die Radioioddiagnostik erforderliche TSH-Stimulation kann exogen (bevorzugt) oder endogen erfolgen.

Konsens: Starker Konsens (100%)

In Vorbereitung auf eine diagnostische ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie ist eine exogene oder endogene TSH-Stimulation erforderlich. Prospektive Vergleichsstudien für die Stimulationsmethoden im spezifischen Kontext der diagnostischen ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie in der Nachsorge existieren nicht. Die beiden Methoden der TSH-Stimulation sind in Kapitel 6.9.4 der aktuellen Leitlinie zur Radioiodtherapie beschrieben. Ziel ist die Herbeiführung einer hohen TSH-Serumkonzentration. Dabei ist weder genau bekannt, welchen Einfluss die Dauer die Unterfunktion hat, noch die der Höhe der maximalen TSH-Konzentration. Konventionsgemäß wird – in Anlehnung an die Radioiodtherapie – eine basale TSH-Serumkonzentration >30 mU/l gefordert. Hinsichtlich der diagnostischen Genauigkeit einer diagnostischen ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie liegen jedoch keine belastbaren Daten vor, die einen konkreten Schwellwert rechtfertigen [866]. Bei endogener Stimulation wird eine TSH-Serumkonzentration >30 mU/l allgemein als wünschenswert und ausreichend angesehen. Dieser Schwellenwert basiert aber auf Beobachtungen einer einzigen Studie mit lediglich 7 Patienten. Alternativ ist die exogene Stimulation mit rekombinantem TSH etabliert [867].

Bei Kontraindikationen zur endogenen Stimulation ist die exogene Stimulation die Methode der Wahl. Weitere Begleitumstände und Begleiterkrankungen, die ebenfalls für eine exogene Stimulation sprechen können, sind in Kapitel 6.9.4 aufgeführt.

6.10 PET/CT in der Nachsorge des differenzierten und gering differenzierten Schilddrüsenkarzinoms

6.10.1 PET/CT mit [¹⁸F]FDG

6.20 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Eine [¹⁸F]FDG-PET/CT sollte bei erhöhtem Tg oder TAK, bei morphologischem Rezidivverdacht oder bei Tg-negativem Tumor erfolgen.

Konsens: Starker Konsens (96%)

In einer Meta-Analyse von 17 Studien mit 1195 Patienten zeigte sich eine hohe diagnostische Genauigkeit der [¹⁸F]FDG-PET/CT bei der Detektion rezidivierender und/oder metastatischer Erkrankungen bei DTC-Patienten mit hTg-Elevation (stimuliert meist >2 ng/ml) und negativer ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie. Die gepoolte Sensitivität lag bei 86 % (95 % Konfidenzintervall: 0,79-0,91), die Spezifität bei 84 % (95 %-Konfidenzintervall: 0,72-0,91), wobei sich in der Auswertung kein signifikanter Vorteil für eine vorangegangene TSH-Stimulation evaluieren ließ [868]. Hingegen zeigte sich in einer Meta-Analyse von sieben prospektiven Studien mit 168 Patienten zur [¹⁸F]FDG-PET/CT mit und ohne rhTSH-Stimulation, dass bei signifikant mehr Patienten unter rhTSH-Stimulation richtig positive Läsionen detektiert wurden als ohne TSH-Stimulation (Odds Ratio: 4,92, 95 %-Konfidenzintervall: 2,70-8,95). Dadurch änderte sich das klinische Management bei 9 % der Patienten gegenüber der [¹⁸F]FDG-PET/CT ohne rhTSH-Stimulation [869]. Allerdings umfassten die Einzelstudien nur wenige Patienten und die Ergebnisse wurden bislang nicht bestätigt. Eine Empfehlung, die [¹⁸F]FDG-PET/CT-Untersuchung zwingend unter TSH-Stimulation durchzuführen, lässt sich somit nicht ableiten.

Auch bei Patienten mit persistierenden TAK, bei denen der hTg-Serumspiegel nicht zuverlässig bestimmt werden kann, betrug in einer Meta-Analyse von 9 Studien ([¹⁸F]FDG-PET: 3 Studien; [¹⁸F]FDG-PET/CT: 6 Studien) mit 515 Patienten die gepoolte Sensitivität 84 % (95 %-Konfidenzintervall: 0,77-0,89), die Spezifität 78 % (95 % Konfidenzintervall; 0,67-0,86) [870].

Die [¹⁸F]FDG-PET/CT ist sensitiver bei Patienten mit einem aggressiven histologischen Subtyp, einschließlich des gering differenzierten Schilddrüsenkarzinoms, der großzelligen Variante und des Hürthle-Zell-Tumors [871][241][240]. Die [¹⁸F]FDG-PET/CT bei Patienten mit metastasiertem DTC ist ein wichtiger negativer Prädiktor für das Ansprechen auf die Radioiodtherapie und ein unabhängiger prognostischer Faktor für das Überleben [872][873]. Die PET/CT ist in der Lage, Läsionen mit hoher [¹⁸F]FDG-Anreicherung zu identifizieren (Quantifizierung anhand des SUV), die einem aggressiveren Subtyp entsprechen können und gezielt therapiert oder engmaschiger überwacht werden sollten. Auch bei nachweisbarer ¹³¹I-Anreicherung in Metastasen ist die [¹⁸F]FDG-PET/CT als komplementäre Schnittbilddiagnostik wertvoll, da sie neoplastische Foci detektieren kann, die keine ¹³¹I-Anreicherung zeigen.

6.10.2 PET/CT mit ¹²⁴I

6.21 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Eine ¹²⁴I-PET/CT Bildgebung mit oder ohne Dosimetrie kann im Rahmen der Diagnostik alternativ zu einer ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie durchgeführt werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

¹²⁴I emittiert Positronen und ermöglicht so die PET/CT-Bildgebung bei Patienten mit DTC. Die ¹²⁴I-PET/CT kann sowohl als dosimetrisches als auch als diagnostisches Instrument zur Lokalisierung iodavider Läsionen verwendet werden. ¹²⁴I ist allerdings weder als zugelassenes Radiopharmazeutikum zu erwerben noch flächendeckend verfügbar. Gemäß zwei prospektiven Studien mit insgesamt 45 Patienten ist die diagnostische Sensitivität der ¹²⁴I-PET/CT unter rhTSH-Stimulation mit 78-99 % deutlich höher als die der diagnostischen planaren ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie mit geringer Aktivität von 37-74 MBq ¹³¹I (22-49 %) [863][874][875]. Die Sensitivität der ¹²⁴I-PET/CT unter rhTSH-Stimulation oder Hormonentzug (57-100 %) ist gemäß mehreren prospektiven Studien zudem vergleichbar zur posttherapeutischen ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie mit 3,7-11,1 GBq (70-100 %) [863][874][876][877][878]. Eine Ausnahme bildet die disseminierte oder mikronoduläre Lungenmetastasierung, welche gehäuft zu falsch negativen Ergebnissen der ¹²⁴I-PET/CT verglichen mit der posttherapeutischen ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie führt [877]. Für die ¹²⁴I-PET/CT zur Läsionsdosimetrie vor einer Radioiodtherapie wurden vereinfachte Bildgebungsprotokolle entwickelt und die Machbarkeit evaluiert [879][880][881][882].

6.10.3 PET/CT mit Somatostatinrezeptor-affinen Radiopharmaka

6.22 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Die PET/CT mit Somatostatinrezeptor-affinen Radiopharmaka ⁶⁸Ga-DOTANOC/DOTATOC/DOTATATE etc.) kann in Fällen eines erhöhten Tg oder TAK bei der Suche nach Metastasen eines differenzierten Schilddrüsenkarzinoms bei fehlendem Nachweis mit anderen nuklearmedizinischen oder morphologischen Bildgebungsverfahren durchgeführt werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Differenzierte Schilddrüsenkarzinome exprimieren in unterschiedlichem Ausmaß Somatostatin-Rezeptoren (SSTR), vorwiegend SSTR 2, 3 und 5 [883][884] und können somit potenziell mit SSTR-affinen Radiopharmaka detektiert werden. In einer prospektiven Pilotstudie konnten bei 14 von 15 Patienten mit PTC (davon 60 % mit aggressiven Subtypen) und hTg-Anstieg bei negativer ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie mittels ⁶⁸Ga-DOTATATE-PET/CT Metastasen sowohl unter TSH-Suppression als auch nach endogener TSH-Stimulation mit einer Sensitivität von 91 bzw. 100 % nachgewiesen werden. Als Referenz diente die weitere verfügbare Bildgebung (CT/MRT, [¹⁸F]FDG-PET/CT). Unter endogenen Stimulationsbedingungen konnten zwar tendenziell mehr zervikale und distante Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden, allerdings bei geringerer Spezifität wegen einer höheren Detektionsrate falsch positiver Lymphknoten (eine inflammatorische Genese wurde postuliert). Somit liegt die Vermutung nahe, dass die höhere Sensitivität Folge einer aggressiveren Befundung mit entsprechend geringerer Spezifität ist. Kein Unterschied zum supprimierten TSH bestand beim Nachweis von Lokalrezidiven oder Lungen- bzw. Skelettmetastasen [885].

Eine weitere prospektive Studie verglich die ⁶⁸Ga-DOTANOC-PET/CT mit der [¹⁸F]FDG-PET/CT bei Patienten mit differenziertem Schilddrüsenkarzinom und negativer ¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie trotz erhöhter Tg-Werte. Die patientenbezogene Sensitivität und Spezifität waren mit 78 % und 100 % (⁶⁸Ga-DOTANOC) bzw. 86 % und 91 % ([¹⁸F]FDG) vergleichbar, die [¹⁸F]FDG-PET/CT detektierte jedoch mehr Läsionen (168/186) als die ⁶⁸Ga-DOTANOC-PET/CT (121/186). Nur 55 % aller Läsionen (103/186) waren konkordant, sodass die ⁶⁸Ga-DOTANOC-PET/CT teils eine supplementäre Information gegenüber der [¹⁸F]FDG-PET/CT bot [886].

Auch vor dem Hintergrund eines theranostischen Ansatzes mit optionaler spezifischer und systemischer DOTA-konjugierter Peptidradiorezeptortherapie kann die PET/CT mit DOTA-konjugierten Peptiden erwogen werden.

6.11 Funktionelle Schnittbilddiagnostik

6.23 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Bei nicht zielführender Ultraschalldiagnostik, negativer ¹³¹I-Speicherung und unauffälliger [¹⁸F]FDG-PET und weiter ansteigendem Tg-Serumspiegel oder ansteigendem TAK-Wert sollte eine ergänzende morphologische Lokalisationsdiagnostik mittels diagnostischem CT bzw. MRT durchgeführt werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Der Einsatz der PET/CT zur Lokalisation von nicht-iodspeichernden Tumoranteilen (Kapitel 6.10) bzw. der Iod-Ganzkörperszintigraphie von iodspeichernden Tumoranteilen ist im Kapitel 6.9 diskutiert worden. Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT) sind ergänzende morphologische Methoden zur [¹⁸F]FDG-PET/CT. Nach Durchführung einer PET/CT mit diagnostischer CT wäre eine zusätzliche CT allerdings redundant und nicht geboten.

Hierbei ist die Frage, welchem dieser beiden Verfahren, CT oder MRT, bei einem individuellen Patienten der Vorzug einzuräumen ist, nicht hinreichend zu beantworten, da vergleichende und tumorspezifische Studien fehlen. Die Entscheidung soll vielmehr individuell auch unter Berücksichtigung der vermuteten Tumorlokalisation getroffen werden.

Aufgrund des höheren Weichteilkontrastes zeigt die MRT gegenüber der CT Vorteile in der Tumordetektion der tiefen zervikalen Lymphknoten sowie von Leber- und Hirnmetastasen [887]. Dem gegenüber steht die höhere Ortsauflösung, Geschwindigkeit und geringere Artefaktanfälligkeit der CT, welche bessere Detektionsraten bei kleinen Lungenmetastasen erwarten lässt [888].

Eine Indikation für eine KM-gestützte CT ist erst gegeben, wenn eine Radioiodtherapie nicht in den nächsten Monaten geplant bzw. absehbar ist.

6.12 Weitere Verfahren

6.24 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Eine Röntgen-Thorax-Untersuchung soll zur routinemäßigen Nachsorgeuntersuchung nicht durchgeführt werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Die Röntgen-Thorax-Untersuchung ist als Suchmethode zur Detektion von Lungenmetastasen im Rahmen der Nachsorge zu wenig sensitiv und der Tg-Bestimmung deutlich unterlegen. Bei konkretem V.a. auf Lungenmetastasen ist die Röntgen-Thorax-Untersuchung ebenfalls nicht zu empfehlen, da sie der CT selbst im low-dose-Modus (hier Nachweis von Lungenherden < 3mm nach [889] möglich) erheblich unterlegen ist.

6.25 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Bei V. a. pulmonale Filiae sollte eine diagnostische CT des Thorax (ggf. mit Kontrastmittel, nach Ausschluss der Möglichkeit einer Radioiodtherapie) durchgeführt werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Bei dem Verdacht auf pulmonale Filiae stellt die diagnostische CT des Thorax die sensitivste Methode zu Beurteilung dar. Lungenherde mit einer Größe von 2 mm und weniger lassen sich hier bei adäquater Durchführung detektieren [889]. Es sollte vor der Untersuchung eingehend geprüft werden, ob sich aus einer Kontrastmittelgabe ein relevanter Gewinn an Zusatzinformation (z. B. zur Beurteilung von Gefäß- und Mediastinalstrukturen) erwarten lässt, da diese mit einer evtl. erforderlichen Radioiodtherapie interferiert. In vielen Fällen ist eine native CT ohne Kontrastmittelgabe ausreichend.

6.26 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Die Skelettszintigraphie (inkl. SPECT bzw. SPECT/CT) soll nicht zur Suche nach Metastasen des DTC eingesetzt werden.

Konsens: Starker Konsens (96%)

Bisher gibt es keine klaren Empfehlungen, in welchen Fällen eine Skelettszintigraphie bei V.a. ossäre Filiae durchgeführt werden kann oder sollte. Es wurden 17 Studien zur Skelettszintigraphie im Vergleich zu anderen Methoden zum Nachweis von Knochenmetastasen analysiert.

Die Datenanalyse hat gezeigt, dass eine planare Skelettszintigraphie ohne Hinzuziehung der SPECT im Vergleich mit anderen Methoden (¹³¹I-Ganzkörperszintigraphie mit SPECT, Ganzkörper-MRT, [¹⁸F]Fluorid-PET/CT sowie [¹⁸F]FDG-PET/CT) eine signifikant geringere Sensitivität und Spezifität [245][244][890][891][892][893][894][895][896][897][898] aufweist. Ohne zusätzliche SPECT-Aufnahmen ist, insbesondere bei den für das differenzierte Schilddrüsenkarzinom typischen eher osteolytischen Filiae, die Nachweiswahrscheinlichkeit der ossären Metastasen deutlich limitiert [245][899]. Die Spezifität und die diagnostische Genauigkeit erhöhen sich im Verhältnis zur planaren Skelettszintigraphie sowie auch im Vergleich zur SPECT nochmals bei Verwendung der Hybridbildgebung SPECT/CT [892][894][898][900][901][902][903]. Ein Osteo-CT ist bei dieser Fragestellung das überlegene Verfahren.

Eine routinemäßige Indikation zur Skelettszintigraphie im Rahmen der Nachsorge besteht nicht [904]. Da neben ossären Filiae auch extraossäre Metastasen vorliegen können, stellt in dieser Situation die [¹⁸F]FDG-PET/CT-Untersuchung das Diagnostikum der Wahl dar.

6.13 Sollte bei in der Nachsorge entdeckten suspekten zervikalen Läsionen eine Feinnadelpunktion erfolgen?

6.27 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Bei Patienten mit suspekter zervikaler Läsion kann bei therapeutischer Konsequenz eine Feinnadelpunktionszytologie mit Tg-Bestimmung aus dem Punktat erfolgen.

Konsens: Konsens (92,3%)

Es existieren keine kontrollierten Studien hinsichtlich der Wertigkeit einer Feinnadelaspiration im Rezidivverdacht bei bekanntem differenziertem Schilddrüsenkarzinom. Retrospektive Erhebungen mit geringen Fallzahlen ergaben eine diagnostische Sensitivität zwischen 75-85 % für die Feinnadelpunktion mit alleiniger zytologischer Untersuchung suspekter zervikaler Lymphknoten [905][906][907]. Die Feinnadelpunktion suspekter zervikaler Lymphknoten bzw. Läsionen kann somit erwogen werden, wenn das Ergebnis von potenzieller therapeutischer Konsequenz ist (z. B. Entscheidung über eine Operation). Mehrere retrospektive Studien haben gezeigt, dass die Tg-Bestimmung aus dem Aspirat die diagnostische Sensitivität verglichen mit der alleinigen zytologischen Beurteilung des Materials im Durchschnitt verbessert [906][908][211][909][910]. Eine Meta-Analyse von insgesamt 1.007 Lymphknoten bei Patienten nach Thyreoidektomie bei differenziertem Schilddrüsenkarzinom ergab eine gepoolte Sensitivität der Tg-Bestimmung aus dem Aspirat von 97 % (95 %-Konfidenzintervall: 95-98 %) und eine Spezifität von 94 % (92-96 %) [911].

Die Tg-Bestimmung aus dem Aspirat erfordert besondere Kalibrierung und Qualitätskontrolle des verwendeten Kits in Hinblick auf diese spezielle Fragestellung.

6.14 Wie sollte ein postoperativer Hypoparathyreoidismus behandelt werden?

6.28 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Ein postoperativer Hypoparathyreoidismus soll bedarfsgerecht kontrolliert und behandelt werden.

Konsens: Starker Konsens (96%)
Literatur: [912]

Der postoperative Hypoparathyreoidismus kann sowohl temporär auftreten als auch dauerhaft persistieren. Wichtig in dem Kontext sind eine rechtzeitige Erkennung uund Therapieeinleitung noch während des stationären Aufenthaltes mit adäquater Therapie. Nachfolgend sind Bestimmungen des Serum-Calciums und Parathormons erforderlich; die Medikation mit Calcium und hochaktiven Vitamin D-Analoga sollte reduziert bzw. abgesetzt werden, wenn sich der Serumcalciumwert im unteren Normbereich oder PTH > 15 pg/ml befindet. Das Management des Hypoparathyreoidismus im postoperativen Setting ist in der S2k-Leitlinie „Operative Therapie benigner Schilddrüsenerkrankungen“ abgebildet [912].

Patienten mit einem langjährig bestehenden Hypoparathyreoidismus haben ein deutlich erhöhtes Risiko u.a. für die Entwicklung von Nierensteinen (Nephrokalzinose / Nephrolithiasis) und die Ausbildung eines Katarakts als auch neurologische Symptome (z. B. Depressionen etc.) und neuromuskuläre Symptome (u.a. Parästhesien, Krämpfe etc.). Deshalb ist eine optimale Einstellung notwendig. Es existieren bisher keine Daten zu den optimalen Serum-Calcium-Spiegeln bei Behandlung eines Hypoparathyreoidismus. Um die renale Calcium-Ausscheidung zu minimieren, sollte daher ein im unteren Normbereich liegender bzw. leichtgradig erniedrigter Serum-Calciumwert angestrebt werden. Einige Patienten benötigen jedoch höhere Werte, um Symptomfreiheit zu erreichen. Solange Calcium im 24-Stunden-Urin im Normbereich bleibt, kann das Serum-Calcium bis zur Beschwerdefreiheit erhöht werden.

Bezügliche der Endpunkte wie z. B. Mortalität, Lebensqualität, Risiko einer Hyperkalzämie, Nierensteine, Tetanien und kardiovaskuläre Ereignisse, existieren nur wenige Studien. Eine Verbesserung der Lebensqualität unter der Behandlung mit einem rekombinantem Parathormon [913] konnte im Vergleich mit einem Plazebo-Präparat in einer randomisierten kontrollierten Studie nicht reproduziert werden [914]. Bezüglich des kardiovaskulären Risikos unter rekombinantem Parathormon wurden 2 Arbeiten publiziert [915][916], in denen jeweils ein schweres kardiovaskuläres Ereignis in der rekombinanten Parathormongruppe (insgesamt 122 Patienten) beschrieben wurde gegenüber keinem schweren kardiovaskulären Ereignis in der Plazebo-Gruppe. Krämpfe und Tetanien wurden in der Mehrzahl der Studien nicht quantitativ ausgewertet. Obwohl eine Nephrokalzinose/Nierensteine bei Hypoparathyreoidismus gehäuft beschrieben wurden, wurden hinsichtlich der Häufigkeit verschiedene Therapieregime bislang nicht verglichen.

Bezüglich der Behandlung des chronischen Hypoparathyreoidismus bei Erwachsenen wird auf publizierte Empfehlungen verwiesen [917][918][919]. Zudem liegen mehrere Stellungnahmen amerikanischer Expertengruppen vor [917][920][921].

6.15 Diagnostik der Stimmlippenfunktion und Management von Stimmlippendysfunktion

6.29 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Vor und nach jeder Schilddrüsenoperation soll eine laryngoskopische Kontrolle der respiratorischen Beweglichkeit der Stimmlippen erfolgen und subjektive Stimm-, Atem- und Schluckbeschwerden erfasst werden.

Konsens: Starker Konsens (96%)

6.30 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Bei Einschränkungen der postoperativen Stimmlippenbeweglichkeit sollte eine phoniatrische Untersuchung erfolgen.

Konsens: Starker Konsens (100%)

6.31 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Bei einer Stimmstörung sollte die Indikation zur Stimmfunktionstherapie geprüft werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

6.32 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Bei anhaltender Stimmstörung oder Dyspnoe sollte die Indikation zur phonochirurgischen Therapie geprüft werden. Bei der Indikation von phonochirurgischen Verfahren bei unzureichendem Stimmlippenschluss oder Dyspnoe soll beachtet werden, ob noch mit einer Wiederkehr der respiratorischen Beweglichkeit gerechnet werden kann.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Eine Dysphonie, also eine Beeinträchtigung des Stimmklangs oder der stimmlichen Leistungsfähigkeit, kann nach einer Schilddrüsenoperation durch eine ein- oder beidseitige Parese der beiden Kehlkopfnerven (N. laryngeus recurrens/inferior oder N. laryngeus superior) oder eine Beeinträchtigung der Funktion der geraden Halsmuskulatur bedingt sein. Bei 2-12 % der Patienten mit Schilddrüsenkarzinom liegt schon prätherapeutisch eine Stimmstörung vor, meist durch eine Parese des N. laryngeus recurrens/inferior [922]. Da 20-30 % der Betroffenen mit unilateralen Paresen keine Stimmstörung empfinden [923][924][925], soll die Motilität der Stimmlippen präoperativ geprüft werden [926]. Vorbestehende, bislang asymptomatische funktionelle Dysphonien können durch operative Eingriffe an den Halsorganen demaskiert werden. Schädigungen des N. laryngeus superior oder der geraden Halsmuskulatur können weitere Ursachen von Stimmstörungen sein und bei 27 % der Patienten mit erhaltener respiratorischer Beweglichkeit der Stimmlippen zu beobachten sein [927]. Deswegen soll nach jeder Schilddrüsenoperation nicht nur eine laryngoskopische Kontrolle der respiratorischen Beweglichkeit der Stimmlippen erfolgen, sondern auch subjektive Stimmbeschwerden (am besten mittels des standardisierten Voice Handicap Index, VHI), Atem- und Schluckbeschwerden erfasst werden [926][928]. Bei Einschränkungen der Stimmfunktion, der Atmung oder des Schluckens sollte eine phoniatrische Untersuchung erfolgen und das weitere Vorgehen festgelegt werden.

Frühe Recurrensparesen nach Schilddrüsenoperationen finden sich gemäß zwei Reviews bei 5-8 % bzw. 0,8-10,5 %, permanente Paresen in 0,3-3 % bzw. 0-1,5 % [929][930].

Bei einer Dysphonie ist meist eine Stimmfunktionstherapie indiziert. Direkte Therapieverfahren setzen dabei an der Stimm- und Sprechtechnik an, um Atmung, Resonanz, Phonation und Artikulation zu optimieren. Indirekte Therapien beziehen sich auf jene Faktoren, die eine Stimmstörung hervorrufen und aufrechterhalten können, z. B. eine ungünstige Raumakustik, Dehydrierung, ein laryngo-pharyngealer Reflux sowie Stress- und Belastungsfaktoren [931][932][933][934]. Störungen der Stimmlippenbewegung mit falscher Position und/oder Spannung der Stimmlippen können auch phonochirurgisch behandelt werden [935][936][937][938][939]. Die Indikation sollte mit großer phonochirurgischer Erfahrung gestellt werden, der Zeitpunkt in Abhängigkeit von der Prognose festgelegt werden [940].

6.16 Weitere Nebenwirkungen / Langzeitfolgen

6.33 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

In der Behandlung und Nachsorge von Patienten mit Schilddrüsenkarzinom sollten Aspekte der Lebensqualität sowie des körperlichen, sozialen und psychischen Befindens in der Interaktion mit dem Patienten wahrgenommen und adressiert werden.

Konsens: Starker Konsens (100%)

Mehrere Erhebungen zur Lebensqualität bei Patienten mit Schilddrüsenkarzinom haben gezeigt, dass verglichen mit der Allgemeinbevölkerung nach Adjustierung für wichtige Kovariablen im Durchschnitt eine verminderte Lebensqualität berichtet wurde [941][942][943][944], wobei diese Beeinträchtigungen verschiedene Dimensionen umfassten. Darunter wurden Beeinträchtigungen im psychischen Wohlbefinden genannt (z. B. Fatigue, Ängstlichkeit und Depressionen), in der körperlichen Funktionsfähigkeit [944] und Rollenfunktionen sowie in der allgemeinen Gesundheitswahrnehmung. Zudem wurden spezifische somatische Beschwerden wie muskuloskelettale oder neurologische Symptome, wie z. B. migräneartige Kopfschmerzen, berichtet [945] ebenso wie Anzeichen einer Schilddrüsenfehlfunktion (z. B. trockene Haut, Haarausfall, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen, Hitze-/Kälte-Unverträglichkeit, Palpitationen, Verdauungsbeschwerden und Gewichtsveränderungen) [945]. Auch beklagen die Patienten die verharmlosende Kategorisierung der Schilddrüsenkarzinomerkrankung als „guter Krebs“ angesichts psychischer, sozialer und körperlicher Belastungen [946].

Als eines der vordergründigen Symptome wurde in mehreren Erhebungen Fatigue von ca. 40 % der Patienten mit Schilddrüsenkarzinom angegeben [947][948][949] und damit vergleichbar häufig wie von Patienten mit anderen Krebserkrankungen [947]. In einer einzelnen randomisierten kontrollierten Studie mit 36 Patienten konnte durch körperliche Übungen unter Anleitung (aerobes Training und Dehnungsübungen) Fatigue gemindert werden [950]. (Siehe auch Kapitel 11. Allgemeine und supportive Therapien inkl. Rehabilitation und Kapitel 12 Psychosoziale Aspekte)

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