21. Sterbephase – Palliativmedizin
AG-Leiter: Christoph Ostgathe, Axel Doll
21.1 Einleitung
Von den 1.028.000 Menschen, die im Jahr 2023 in Deutschland verstorben sind, war bei knapp 239.000 Menschen eine Krebserkrankung diagnostiziert worden. Damit sind Krebserkrankungen nach den Erkrankungen des Herzkreislaufsystems mit 23 % die zweithäufigste Todesursache in Deutschland [2019]. Ausschließlich auf die Diagnose Krebs bezogen, werden knapp 40 % der Menschen, bei denen ein bösartiger Tumor diagnostiziert wird, an der Erkrankung versterben (die relative 5-Jahres-Überlebensraten liegt nach aktuellen Schätzungen bei 62 % für Männer und 66 % für Frauen) [2020].
Die Sterbephase beschreibt die letzten Tage des Lebens, in denen durch die Erkrankung die körperlichen und geistigen Fähigkeiten der Sterbenden zunehmend eingeschränkt sind. Für diese Leitlinie wird – basierend auf einer internationalen Expert:innenempfehlung und der verfügbaren Evidenz – die Sterbephase als die letzten drei bis sieben Tage des Lebens definiert [2021], [2022].
Die Sterbephase von Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung ist in der Regel von einer dynamischen Entwicklung mit unterschiedlichen Herausforderungen an die physische, psychische, soziale und/oder spirituelle Begleitung von Patient:innen und Familie gekennzeichnet. Unterschiedliche Symptome können die Patient:innen, aber auch die Angehörigen belasten. Zunehmende Schwäche und Immobilität, der Verlust des Interesses an Essen und Trinken, die Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit mit der Verminderung der Möglichkeit zur verbalen Kommunikation sowie Veränderung der Atmung und existentielle Verunsicherung können in den letzten Lebenstagen auftreten [2023].
Die unterschiedlichen Probleme machen ein umfassendes Unterstützungsangebot sowie eine offene und ehrliche Kommunikation mit Patient:innen und Familie notwendig. Häufig stehen Therapieentscheidungen an, die jeweils vor dem Hintergrund der Indikation, des (mutmaßlichen) Patient:innenwillens, aber auch der Angemessenheit der Maßnahmen zu bedenken sind. Für die Begleitung sterbender Personen ist es von herausragender Bedeutung, dass das Sterben von den an der Behandlung Beteiligten als ein natürlicher Prozess akzeptiert wird. Alle Maßnahmen sollten sich an dem Ziel orientieren, auch in der letzten Lebensphase die bestmögliche Lebensqualität und ein Sterben in Würde zu erreichen.
21.2 Das Sterben diagnostizieren
Zur Einschätzung, ob die Sterbephase von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung begonnen hat, können, wenn akut reversible Ursachen ausgeschlossen wurden, folgende Kriterien herangezogen werden:
- Veränderung der Atmung (z.B. Cheyne-Stokes Atmung, rasselnde Atmung)
- Veränderung der Emotionen und des Bewusstseins
- Reduktion der Urinausscheidung unter 100 ml / 24h
- Pulslosigkeit der Arteria radialis
- zunehmende Schwäche und reduzierter Allgemeinzustand
- Hautveränderungen; Verwirrtheit; Verlust des Interesses an Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr
- Intuition der an der Behandlung Beteiligten
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
- 4
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [2022] [2021] [2024] [2025]
Evidenztabellen (1)
SterbephaseDie Einschätzung von Ärzt:innen und Pflegefachpersonen, ob die Sterbephase d. Patient:in mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung begonnen hat, sollte unter Einbeziehung eines multiprofessionellen Teams erfolgen.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 4
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [2022] [2021] [2024]
Änderungshinweis
Die Einschätzung, ob die Sterbephase eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung begonnen hat, sollte im Rahmen einer interprofessionellen Diskussion erfolgen.Evidenztabellen (1)
SterbephaseHintergrund
Für die Sterbephase findet sich keine international einheitliche Definition. Aus klinischer Sicht können die letzten drei bis sieben Lebenstage als Sterbephase definiert werden [2021], [2026].
Basierend auf einer systematischen Literaturübersichtsarbeit mit Daten aus einer Querschnittsstudie sowie neun prospektiven und zwei retrospektiven Kohortenstudien mit in der Mehrheit Krebspatient:innen (10/12 Studien) zeigt sich eine geringe externe Evidenz für bestimmte Zeichen und Symptome zur Feststellung der Sterbephase (letzte Stunden/Tage des Lebens) [2022]. Zwei der eingeschlossenen Studien benannten folgende Symptome für die letzten sieben Lebenstage als kennzeichnend: Fatigue, Atemnot, Schmerz, Verwirrtheit und vermindertes Bewusstsein [2027], [2028]. Dieser Befund wird durch eine aktuelle Literaturübersicht (12 Studien mit insgesamt 2.416 Patient:innen) bestätigt, worin folgende Symptome die höchste Prävalenz in den letzten zwei Lebenswochen aufzeigen: Atemnot (56,7 %), Schmerz (52,4 %), Rasselatmung (51,4 %) und Verwirrtheit (50,1 %) [2029]. In einer longitudinalen Studie bei Krebspatient:innen konnten fünf klinische Zeichen mit einem hohen Likelihood Quotienten (LQ) und einer hohen Spezifität für den Tod innerhalb von drei Tagen erarbeitet werden: Pulslosigkeit der Arteria radialis, Atmung mit mandibulären Bewegungsmustern (verstärkte Kieferbewegung bei der Einatmung), Cheyne-Stokes Atmung, rasselnde Atmung, Reduktion der Urinausscheidung unter 100 ml / 24h [2025], [50], [2030].
Dennoch liegt bisher kein valides Messinstrument zur Feststellung der Sterbephase vor.
Um belastende Maßnahmen bei Patient:innen in den letzten Lebenstagen zu vermeiden, aber auch, um das familiäre Umfeld für das Sterben vorzubereiten und gezielt zu unterstützen, ist es im klinischen Alltag hilfreich, den Beginn dieser Phase besser diagnostizieren zu können. Auch wenn eindeutige Prädiktoren bisher weitestgehend fehlen, so können bei fortgeschrittener, inkurabler Erkrankung das Auftreten oder die Zunahme von Veränderungen der Atmung (z. B. Muster, Rhythmus oder Nebengeräusche wie Rasseln), Veränderungen der Emotionen (z. B. zunehmende Angst und Unruhe) oder des Bewusstseins (z. B. Somnolenz), zunehmende Schwäche und reduzierter Allgemeinzustand, Hautveränderungen, Verwirrtheit sowie der Verlust des Interesses an Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr indirekte Hinweise auf die Sterbephase sein. Die Auflistung der beobachtbaren Zeichen erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit und Eindeutigkeit. In einer Delphi-Befragung von internationalen Palliativexpert:innen aus unterschiedlichen Professionen (u. a. Medizin, Pflege, Seelsorge) wurde die Veränderung in den folgenden Kategorien (die eine Vielzahl an Phänomenen beschreiben) als hochrelevant für die Feststellung der Sterbephase eingestuft: Atmung, Reduktion des Allgemeinzustandes, Bewusstsein, Haut, Einnahme von Essen und Flüssigkeit, Emotionszustand und Meinungsäußerungen der Umgebung [2021]. Aus Expert:innensicht wurde zudem die Intuition der an der Behandlung Beteiligten („Bauchgefühl“) als klinisch relevant eingestuft [2021].
Nicht selten geben auch Patient:innen selbst direkte (z. B. „ich habe den Eindruck, es dauert nicht mehr lange“) oder indirekte (z. B. „ich muss meinen Koffer packen“) Hinweise, die wichtig sind zu beachten. Die Einschätzung ist zudem erschwert durch die Tatsache, dass andere, potentiell reversible Zustände sich ähnlich darstellen können. Aufgrund der beschriebenen Unsicherheiten sollten sich die Ärzt:innen im Diagnoseprozess Unterstützung im Rahmen einer Diskussion im multiprofessionellen Team einholen. Die Entscheidung sollte von der verantwortlichen Fachperson dokumentiert und – da dies in aller Regel auch dazu führt, dass therapeutische Maßnahmen je nach Angemessenheit ab- oder angesetzt werden – nach spätestens 72 Stunden im multiprofessionellen Team reevaluiert werden.
Instrumente wie z. B. der in 2023 aktualisierte „BCD (Best Care for the Dying)/Leitfaden Sterbephase“ können helfen, die multiprofessionelle Begleitung von Sterbenden in einem umfassenden Behandlungskonzept zu planen [2031]. Solche Instrumente (re-)evaluieren die Therapie, die symptomlindernden Maßnahmen, Kommunikation, die Dokumentation und die Versorgung nach dem Versterben. Wichtiges wird nicht vergessen, aber unnötige und vielleicht störende Wiederholungen werden vermieden. Das gemeinsame Handeln fördert die in dieser Situation so wichtige Kommunikation zwischen den Beteiligten. Die Erfahrung zeigt, dass Instrumente wie der BCD sowohl die Individualität des Sterbens fördern und zulassen als auch in einem verunsichernden Prozess Ruhe und Sicherheit vermitteln können. Auch die sogenannte "surprise question" kann hilfreich sein, um die Todesnähe der Patient:innen zu schätzen: „Wären Sie überrascht, wenn Ihr:e Patient:in innerhalb der nächsten 6–12 Monate versterben würde?“ [27], [29]. Bei Tumorpatient:innen hat die Überraschungsfrage anders als bei Patient:innen mit anderen Diagnosen eine gewisse, wenngleich auch nur eingeschränkte, Vorhersagefähigkeit [2032]. Die Frage kann auch für die letzten Lebenstage angewandt werden und statt mit „Monaten“ mit „Tagen“ formuliert werden. Sie sollte im Sinne einer Selbstreflexion oder auch im kollegialen Austausch erörtert werden. Wenn diese Frage mit „Nein“ („Ich wäre nicht überrascht“) beantwortet wird, sollte kritisch reflektiert werden, ob die Prognose der Patient:innen nicht schlechter ist als bisher angenommen und ggf. die Therapie und Behandlung entsprechend angepasst werden müssen.
21.3 Grundsätze und praktische Belange in der Begleitung während der Sterbephase
Das Sterben von Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung soll von den an der Behandlung Beteiligten als ein natürlicher Teil des Lebens anerkannt werden.
Der Sterbevorgang soll weder beschleunigt noch hinausgezögert werden.
- Konsens
- Konsens
Entscheidungen und Maßnahmen zur Behandlung in der Sterbephase sollen dokumentiert und kontinuierlich reevaluiert werden.
- Konsens
- Konsens
Die sterbende Person und die Angehörigen sollen angemessen über den nahenden Tod und die zu erwartenden Veränderungen in der Sterbephase informiert werden.
- Konsens
- Konsens
Bei Sterbenden, die verbal nicht mehr oder nur eingeschränkt kommunizieren können, sollen achtsam Mimik, Gestik, Atmung, Muskeltonus, Blickkontakt, Bewegungsmuster, Reaktionen und paraverbale Lautäußerungen durch die an der Behandlung Beteiligten beobachtet und ihrer Bedeutung nach eingeschätzt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Die Einbindung von befähigten ehrenamtlichen Mitarbeitenden in die multiprofessionelle Sterbebegleitung von Patient:innen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung sollte Bestandteil der Palliativversorgung sein.
- Konsens
- Konsens
Hintergrund
Im Mittelpunkt der Begleitung stehen die sterbende Person und die Angehörigen. Entscheidungen und Maßnahmen zur Behandlung in der Sterbephase richten sich unter Wahrung der Würde nach den Bedürfnissen der Sterbenden und der Angehörigen. Rechtzeitige Information der Betroffenen und des Umfeldes ist essenziell. Sterbende wünschen eine symptomorientierte Behandlung, Vertrauen in die behandelnde Ärzt:in und in das begleitende multiprofessionelle Team, Vermeidung unerwünschter Lebensverlängerung, gute Kommunikation, eine über die Sektoren hinweg ununterbrochene Versorgung sowie Unterstützung bei der Sinnfindung [2033]. Alle Maßnahmen sind auf die physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Dimensionen des Sterbens auszurichten und nehmen die vorhandenen Ressourcen von Patient:innen und Angehörigen mit in den Blick. Die Ausrichtung auf die genannten vier Dimensionen knüpft an die Gesundheitsdefinition der Ottawa Charta und die Definition von Palliativmedizin der WHO an [2034], [325] (siehe auch Glossar). Das Konzept „total pain“ von Cicely Saunders betont die ganzheitliche und biopsychosoziale Verwobenheit von individuellem Leid [329]. Die sorgfältige Anamnese und die daraus abgeleiteten Maßnahmen sollten daher immer alle dieser Dimensionen der menschlichen Gesundheit und des Lebens „bis zuletzt“ in den Blick nehmen. Die Beachtung des kulturellen Hintergrundes der Sterbenden ist in diesem Zusammenhang von besonderer Bedeutung. Auch für die Sterbephase gelten die Empfehlungen zum kultursensiblen Umgang mit den Patient:innen und ihren Angehörigen (siehe Kapitel Grundsätze der Palliativversorgung und Kommunikation mit Angehörigen)
Die Entscheidungen bezüglich der Behandlung in der Sterbephase richten sich ausschließlich darauf, die Lebensqualität und das Wohlbefinden zu steigern oder zu erhalten (sogenannte Comfort Measures Only [CMO] aus [2035]). Die Entscheidungen für oder gegen laufende und geplante Maßnahmen werden im ersten Schritt durch das kritische Prüfen und Erstellen der medizinischen Indikation gefällt. In einem zweiten Schritt werden die Maßnahmen mit den Patient:innen (und ggf. mit den Angehörigen) besprochen und mit ihrem (mutmaßlichen) Patient:innenwillen abgeglichen. Die Therapieentscheidungen müssen für das gesamte Team (inkl. Bereitschaftsdienst) nachvollziehbar dokumentiert und kontinuierlich reevaluiert werden (siehe Kapitel Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase/Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen in der Sterbephase). Ziel der Behandlung und Begleitung von sterbenden Patient:innen ist das Aufrechterhalten größtmöglicher Würde und Autonomie.
Eine Basisversorgung ist sicherzustellen, dies beinhaltet eine menschenwürdige Unterbringung, Zuwendung, Körperpflege, Lindern von Schmerzen, Atemnot und Übelkeit sowie Stillen von Hunger und Durst [506]. Der Sterbevorgang soll weder beschleunigt noch hinausgezögert werden. Der Wille der Sterbenden ist zu achten, insbesondere auch bezüglich des bevorzugten Ortes der Betreuung in der letzten Lebensphase und des Sterbens [506]. Geäußerte Wünsche werden respektiert und leiten das Handeln. Die Persönlichkeit des Menschen wird – auch im und nach dem Sterben – weiterhin geachtet und wertgeschätzt.
Die Patient:innen und die Angehörigen sollen angemessen über den nahenden Tod, die zu erwartenden Veränderungen in der Sterbephase sowie die Individualität der Verläufe informiert sein. Da die Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team in der Sterbephase sehr wichtig ist, müssen der Kommunikationsfluss und -austausch regelmäßig und zeitnah gesichert sein. Veränderungen und Einschätzungen (siehe Kapitel Das Sterben diagnostizieren) sollen im Team ausgetauscht und besprochen werden. Die Angehörigen sollen zeitnah über die Veränderungen der Sterbenden und die Einschätzungen des Teams informiert werden, sodass die Angehörigen selbst Entscheidungen fällen bezüglich z. B. Anwesenheit bei den Sterbenden, Verabschiedung und Information weiterer Bezugspersonen. Die engmaschige Einbindung der Angehörigen in die Sterbebegleitung ist eine Grundvoraussetzung für die anschließende Trauerarbeit. Angehörige sollten, sofern gewünscht, angeleitet und in die Sterbebegleitung einbezogen werden. Dies kann mögliche Schuldgefühle sowie Gefühle der Hilflosigkeit und Angst verringern. Das Ziel ist, einen individuellen Sterbeprozess in der Geborgenheit und Vertrautheit von Familie und Bezugspersonen zu ermöglichen.
Bei der Kommunikation ist zu beachten, dass Sterbende teilweise eine metaphorische Sprache nutzen (Reise, Gepäck, nach Hause gehen, Geld, Landschaften etc.). Diese bildliche Sprache kann im Kontext der Biografie der Patient:innen mit den Angehörigen und mit den an der Behandlung Beteiligten bzw. gemeinsam im Team vorsichtig gedeutet und dadurch zumindest teilweise entschlüsselt und verstanden werden. Bedürfnisse und emotionales Befinden oder praktische Anliegen können so aufgegriffen werden. Bei Sterbenden, die verbal nicht mehr oder nur eingeschränkt kommunizieren können, werden in der Kommunikation nonverbale Maßnahmen wie Berührungen, basale Stimulation, Stimmlage bedeutsamer.
Die unterschiedlichen Bedürfnisdimensionen machen ein multiprofessionelles Angebot (inkl. Seelsorge [siehe Kapitel Nach dem Tod: Verstorbener, Trauer] und Ehrenamtliche/Sitzwachen) notwendig. Ein weiteres Angebot in der Begleitung Sterbender und ihrer Angehörigen können die Künstlerischen Therapien (Kunst-, Musik-, Tanz-, Theatertherapie u.a.) darstellen. Im therapeutisch begleiteten künstlerischen Tun können Sprachlosigkeit und unaussprechbare Emotionen im non-verbalen Ausdruck Raum finden, die Anwesenden können sich, von Kunst und Musik angeregt besondere gemeinsame Erinnerungen vergegenwärtigen und Abschied nehmen. Der Sterbende kann zum Beispiel zuvor in der Therapie Erarbeitetes, wie Bilder oder erstellte "Lebensmusik-CDs" oder Lieder mit seinen Angehörigen teilen. Wenn der Sterbende nicht mehr auf Ansprache reagiert, kann in der Musiktherapie auch auf akustischer / atmosphärischer Ebene gearbeitet und der Sterbende von der Musik getragen werden, oft für alle Beteiligten sehr bewegende Momente.
Die an der Behandlung Beteiligten sollen über Kompetenz in der Symptomkontrolle (siehe Abschnitt Therapie der häufigsten Symptome) der in der Sterbephase zu erwartenden Symptome und Probleme verfügen, offen für die unterschiedlichen Dimensionen des Leidens sein, angemessene kommunikative Fähigkeiten besitzen und einen reflektierten Umgang mit der eigenen Sterblichkeit haben. Den an der Behandlung Beteiligten wird die Möglichkeit zur Reflexion und Supervision gegeben (siehe Abschnitt Sterben und Tod und das Betreuuungsteam). Für jeden Einzelfall ist wahrzunehmen, wen und wie viel professionelle und welche Art ehrenamtlicher Unterstützung Patient:in und Angehörige in der Sterbephase wünschen. Dem Wunsch nach Ruhe und Intimität in der Sterbephase ist Rechnung zu tragen. Hierfür ist – unabhängig vom Ort – die räumliche Situation so zu gestalten, dass dies auch möglich wird (z. B. Einzelzimmer mit der Möglichkeit für Angehörige, zu übernachten). Ruhe bedeutet in diesem Kontext auch Zeit bei der Behandlung, Pflege und Begleitung. Zeit und Ruhe für Kommunikation sind wichtig, hektische Abläufe oder schnelles „Erledigen“ sollte vermieden werden.
Die Begleitung Sterbender und ihrer Angehörigen durch ehrenamtliche Mitarbeitende (ehrenamtliche Hospizbegleiter:innen) ist von Beginn der Hospizbewegung an eine tragende Säule. Sterbebegleitung soll als gesamtgesellschaftlicher Auftrag gelebt werden und nicht ausschließlich durch professionell Begleitende geleistet werden. Zudem sichert die Ehrenamtlichkeit die Alltagskompetenzen in der mitmenschlichen Begleitung. Durch die Integration von Ehrenamtlichen sind Betreuungsangebote möglich, die sich allein über hauptamtliche Mitarbeitende nicht refinanzieren lassen (z. B. Vorlesen, Spaziergänge, Angehörige entlasten, Alltagsgespräche, Feste etc.). Selbstverständlich sollten Ehrenamtliche nicht als Ersatz für professionelle Mitarbeitende „missbraucht“ werden [2036], [2037], [2038].
Der Wunsch vieler Patient:innen ist es, in gewohnter häuslicher Umgebung zu sterben. In drei Viertel der Studien und Umfragen wird angegeben, dass die Mehrheit der Menschen zu Hause sterben will [2039], [2040], [2041]. Bei Patient:innen gibt es eine größere Spanne in den Präferenzangaben mit 31–87 % der Patient:innen, die sich ein Sterben zu Hause wünschen [2039]. Krankenhäuser, Einrichtungen der stationären Altenhilfe, Wohneinrichtungen für Menschen mit Behinderungen sowie stationäre Hospize sind die häufigsten Orte des Sterbens – ca. 60–80 % der Menschen versterben in diesen Institutionen [2033], [2041]. Eine vorausschauende Einschätzung und rechtzeitige Entlassungsplanung sollte dazu führen, dass möglichst viele Menschen in ihrem gewohnten Umfeld und mit der notwendigen Unterstützung sterben können (siehe dazu auch Abschnitt Ambulante spezialisierte Palliativversorgung im Kapitel Versorgungsstrukturen). Der gesetzliche Anspruch auf SAPV (Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung) und der Ausbau dieser Versorgungsstruktur flächendeckend und bundesweit sollen dazu beitragen, dass mehr Menschen an dem von Ihnen bevorzugten Ort bis zum Tod behandelt und begleitet werden. Insbesondere die in der Klinik/Institution für die Organisation der Seelsorge Verantwortlichen sind rechtzeitig über eine Entlassung zu informieren, um, wenn durch die Patient:innen gewünscht, eine entsprechende seelsorgerliche Überweisung koordinieren oder anregen zu können.
Leben Menschen bereits in Institutionen (Pflegeheim, Haus- und Wohngemeinschaften) oder können aus dem Krankenhaus oder der Intensivstation nicht entlassen werden, gilt es Rahmenbedingungen (Räume, Personal, Qualifikation) zu schaffen, die ein Sterben in Würde – unabhängig vom Ort – ermöglichen. Untersuchungen zeigen, dass ca. 20 % der Patient:innen gerne in der bekannten stationären Obhut sterben wollen. Im Literatur Review von Gomes et al. zeigte sich, dass ca. 20 % der Patient:innen im Laufe ihrer progredienten Erkrankung ihre Einstellung zum Sterbeort ändern, aber bei ca. 80 % der Patient:innen der Wunschsterbeort sich nicht ändert [2039]. Eine Reevaluation der Wünsche und Möglichkeiten ist hier geboten [2039]. Die Präferenzen der Patient:innen sind – im Rahmen der Möglichkeiten – prioritär zu berücksichtigen. Ob ein Sterben im häuslichen Umfeld möglich ist, hängt entscheidend vom Vorhandensein eines pflegenden Angehörigen ab, daher sollte die Unterstützung und Beratung, die Entlastung und Ermutigung von pflegenden Angehörigen eine zentrale Maßnahme in der Betreuung Sterbender sein.
Die „Grundsätze der Bundesärztekammer zur Sterbebegleitung“ aus dem Jahre 2011 geben eine gute Hilfestellung zu den Schwerpunkten in der Betreuung Sterbender [506]. Zudem können möglicherweise Empfehlungen, wie Best Care of the Dying, dem Behandlungsteam als Hilfestellung dienen und Handlungssicherheit in der Begleitung in den letzten Lebensstunden und -tagen geben [2031]. Die Schwerpunktsetzung bei der Durchführung von Maßnahmen zur Kommunikation und die Entscheidungsfindung zum Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen können hierdurch unterstützt werden.
21.4 Therapie der häufigsten Symptome
Für die Symptome Atemnot und Schmerz siehe die Kapitel Atemnot und Tumorschmerz dieser Leitlinie.
21.4.1 Atemnot in der Sterbephase
In der Sterbephase von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, die nicht mehr eine Selbsteinschätzung ihrer Atemnot äußern können, soll die Beurteilung, ob und in welcher Intensität eine Atemnot vorliegt, durch eine Fremdeinschätzung (professionell Begleitende, Angehörige) auf der Basis klinischer Zeichen (u. a. Schwitzen, Zyanose, schnelle, flache Atemzüge, körperliche Unruhe, mimische Ausdrucksformen von Unwohlsein und Anstrengung) erfolgen.
- Konsens
- Konsens
Patient:innen mit Atemnot, die sich in der Sterbephase befinden und eine medikamentöse Therapie zur Linderung von Atemnot benötigen, sollen mit Opioiden als Mittel der Wahl behandelt werden.
- Konsens
- Konsens
Bei einer überdies bestehenden ängstlichen Symptomatik können Benzodiazepine zusätzlich zu Opioiden gegeben werden.
- Konsens
- Konsens
Hintergrund
Unter Atemnot leiden 70–80 % der Patient:innen mit einer Krebserkrankung in den letzten Tagen bzw. 24 Stunden des Lebens [591], [2042], [2043]. Die adäquate Erfassung dieses belastenden Symptoms ist Voraussetzung für die Einleitung einer Therapie mit dem Ziel, Belastungen und Beschwerden für die Patient:innen in der Sterbephase zu vermeiden bzw. zu reduzieren.
Der Goldstandard der Selbsteinschätzung der Atemnot durch die Patient:innen kann aufgrund der häufigen Vigilanzminderung in der Sterbephase erschwert bzw. un-möglich sein. In diesen Fällen erfolgt die Erfassung durch eine Fremdeinschätzung auf der Basis einer klinischen Einschätzung [2044]. Diese ist schwierig und mit einer gewissen Unsicherheit behaftet. Eine veränderte Atmung in der Sterbephase (z. B. vertiefte Atemzüge, Atemgeräusche, Atempausen) ist nicht immer gleichzusetzen mit Atemnot. Die Beurteilung der Schwere des Symptoms muss aufgrund der oft rasch wechselnden Krankheitssituationen in der Terminalphase häufig in kurzen Abständen erfolgen.
Angehörige und professionell Begleitende sind in der Sterbephase der Patient:innen bei Atemnotzuständen besonders belastet. Eine Aufklärung über das Symptom (z. B. Differenzierung von Atemnot und Rasselatmung) und geeignete nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen sowie die Erstellung eines Notfallkonzeptes sind hilfreich.
Grundlage der medikamentösen Behandlung ist die Opioid-Therapie. Eine parenterale Gabe kann s. c. (oder i. v.) als Bolus oder kontinuierliche Applikation erfolgen. Zusätzlich wird ein anxiolytischer und antitussiver Effekt beschrieben. Bei opioid-naiven Patient:innen wird eine Dosis-Titration empfohlen.
In einer prospektiven Beobachtungsstudie wurden 136 Krebspatient:innen in einem weit fortgeschrittenen Stadium eingeschlossen (Lebenserwartung zwei Tage) [2045]. Ein Outcome war u. a. die Einschätzung der Effektivität von Morphingabe bei Atemnot von Seiten des Behandlungsteams, der Familie und der Patient:innen. Die Morphingabe wurde vom Behandlungsteam und von der Familie als positiv gewertet. Die Überlebensrate wurde durch die Opioid-Gabe nicht signifikant beeinflusst.
Häufig, besonders in der Situation akuter Atemnotattacken, aber auch bei rasch progredienter Verschlechterung chronischer Atemnot tritt das Symptom zusammen mit Angst und Panik auf. Eine kombinierte Behandlung mit Opioiden und Benzodiazepinen hat sich in diesen Situationen als günstig erwiesen. Daten liegen hier nur für Midazolam vor. Ein RCT mit methodischen Schwächen bei Patient:innen mit sehr weit fortgeschrittener Krankheit (20 % starben innerhalb von 24 Std.) und sehr starker Atemnot (Borg Score > 7) zeigte, dass die Kombination von parenteralem Morphin mit dem Benzodiazepin Midazolam zu einer besseren Linderung von Atemnot führte als Midazolam oder Morphin allein [698].
Eine Sauerstoffgabe sollte kritisch evaluiert werden, da es keine Evidenz für Patient:innen ohne Hypoxämie gibt, aber Nebenwirkungen (z. B Austrocknung der Schleimhäute) die Patient:innen belasten – siehe oben [757], [758], [760].
Nicht-medikamentöse Maßnahmen, z. B. spezielle Physiotherapieverfahren, Aromatherapie und Lagerungstechniken, sind wichtige Bestandteile im Therapieangebot bei terminaler Atemnot. Leider liegen dazu nur unzureichende Studiendaten vor, im klinischen Alltag sind die Erfahrungen jedoch positiv.
Muss im Krankheitsverlauf mit Atemnot am Lebensende gerechnet werden, kommt der rechtzeitigen und vorbereitenden Kommunikation zur Klärung der Wünsche der Patient:innen in Bezug auf Therapiebegrenzungen und zur Information über potentielle Maßnahmen zur Symptomkontrolle große Bedeutung zu. Die begleitende Kommunikation in der Terminalphase wird als eine unverzichtbare therapeutische Intervention zur Kontrolle des Symptoms Atemnot am Lebensende angesehen [2046].
Medizinische Interventionen (medikamentös, apparativ) sollen in der Sterbephase kritisch evaluiert und mit einer strengen Indikation hinsichtlich eines Nutzens für die Symptomkontrolle beurteilt werden: z. B. führt die parenterale Flüssigkeitszufuhr in der Sterbephase häufig zu einer Einlagerung von Flüssigkeit im Gewebe und zu einer Zunahme an Atemnot (siehe Abschnitt Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr).
21.4.2 Delir in der Sterbephase
Die Symptome eines Delirs sollen so früh wie möglich erkannt werden: u. a. rascher Beginn und fluktuierender Verlauf, Bewusstseinsstörung, Störung der Aufmerksamkeit und des Denkens, gestörter Tag-Nacht-Rhythmus.
- Konsens
- Konsens
Das Team sollte in der Früherkennung eines Delirs bei Sterbenden und dem verbalen und nonverbalen Umgang mit deliranten Patient:innen geschult werden.
- Konsens
- Konsens
Sterbende mit deliranter Symptomatik sollten durch folgende Allgemeinmaßnahmen behandelt werden: ruhige und orientierungsfördernde Umgebung, Sturzprophylaxe, ruhige Kommunikation und Kontinuität in der Betreuung.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 4
- Konsens
- Konsens
Evidenztabellen (1)
SterbephaseBei Sterbenden mit einem schweren Delir und der Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung kann Haloperidol, ggf. in Kombination mit einem Benzodiazepin* zur Linderung der Symptome eines Delirs eingesetzt werden.
* Off-Label-Use
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
- 1-
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [2047] [2048] [2049] [2050] [2051] [2052] [681]
Änderungshinweis
Bei Sterbenden mit einem Delir und der Notwendigkeit einer medikamentösen Behandlung kann Haloperidol, ggf. in Kombination mit einem Benzodiazepin* zur Therapie des Delirs eingesetzt werden. * Off-Label-Use (Redaktionell)Evidenztabellen (1)
SterbephaseHintergrund
Das Delir ist ein sehr häufiges und regelmäßiges Syndrom in der Sterbephase. Der Zustand ist für die betroffenen Patient:innen, aber auch für die (pflegenden) Angehörigen und professionellen Teammitglieder beängstigend und aufwühlend [2048]. Ein Delir wird zu selten erkannt und häufig nicht oder falsch behandelt [2053].
Die Angaben zur Prävalenz des Delirs im palliativmedizinischen Kontext schwanken bei Patient:innen mit weit fortgeschrittenen Karzinomerkrankungen in einem Bereich von 13,3 % bis 42,3 % bei stationärer Aufnahme, von 26 % bis 62 % im Verlauf des stationären Aufenthaltes und von 58,8 % bis 88 % in den Wochen oder Stunden vor dem Tod [2054]. Im Systematic Review von Watt et al. wird differenziert zwischen der Delirprävalenz zu Hause (4 - 12 %), im Palliativmedizinischen Dienst (9 - 57 %) und auf Palliativstation (86 - 74 %) der Patient:innen (von 42 eingeschlossenen Studien waren 34 Studien zu Patient:innen mit Krebserkrankungen). Die Prävalenz für ein Delir im Sterben wird mit 42 % bis 88 % angegeben [2055].
Die Ursachen eines Delirs sind in der Regel multifaktoriell [2056] und können sich gegenseitig beeinflussen (primär zerebrale Ursachen, systemische Ursachen, Medikamente). Die Symptomatik hängt vom Ausmaß individueller Prädisposition und dem Vorhandensein spezifischer Risikofaktoren ab [2054]. Hohes Alter, männliches Geschlecht, Hypoxie, Dehydrierung, Kachexie, Opioidkonsum, anticholinerge Belastung, Schlafstörungen, Infektionen, Leberfunktionsstörungen und schlechter Allgemeinzustand (ECOG) sind bei Palliativpatient:innen als mögliche Risikofaktoren für die Entwicklung eines Delirs beschrieben worden [2057], [2058]. In circa 50 % aller Fälle konnte in einer prospektiven Beobachtungsstudie bei Patient:innen mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung die Ätiologie aufgeklärt werden [2059]. Ein Delir bei Patient:innen mit einer fort- geschrittenen Karzinomerkrankung ist in etwa in der Hälfte der Fälle reversibel [2054], [2060]. Diese Reversibilität ist beim erstmaligen Auftreten noch etwas höher (56 %), bei wiederholten deliranten Episoden sinkt die Ansprechrate jedoch auf 6 %. Die Sterbephase selbst ist eine mögliche Ursache des Delirs. Die Ursachenklärung tritt in der Sterbephase in den Hintergrund und ist für die Therapie des Delirs in der Sterbephase nicht relevant [2054].
Als standardisiertes und weit verbreitetes Diagnoseinstrument steht die Confusion Assessment Method (CAM) in einer deutschsprachigen Version zur Verfügung [2061], [2062] (siehe Tabelle Diagnoseinstrumente Confusion Assessment Method (CAM)). Das Instrument zur Fremdeinschätzung hat eine hohe Testgüte. Es kann als Assessment-Instrument regelmäßig eingesetzt oder als Anhaltspunkt für die Beobachtung benutzt werden.
Tabelle 72: Diagnoseinstrument Confusion Assessment Method (CAM)
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Confusion Assessment Method (CAM); deutsche Validierung siehe Bickel [2063][2064] |
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Akuter Beginn und fluktuierender Verlauf Fremdenanamnestisch abklären: Gibt es Hinweise für eine akute Veränderung des geistigen Zustandes der Patient:innen gegenüber ihrem Normalverhalten? Gibt es Tagesschwankungen innerhalb der qualitativen oder quantitativen Bewusstseinsstörung? |
=1* |
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Störung der Aufmerksamkeit Haben die Patient:innen Mühe, sich zu konzentrieren? Sind sie leicht ablenkbar? |
=1* |
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Denkstörungen Haben die Patient:innen Denkstörungen im Sinne von inkohärentem, paralogischem, sprunghaftem Denken? |
=1 |
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Quantitative Bewusstseinsstörung Jeder Zustand außer „wach“ wie hyperalert, schläfrig, stuporös oder komatös |
=1 |
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Die mit einem * bezeichneten Punkte sind für die Diagnose obligatorisch; Beurteilung: 3 und mehr Punkte: wahrscheinlich Delirium. Sensitivität 94–100 %, Spezifität 90–95 % |
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Derzeit liegen für die Prävention eines Delirs in der Sterbephase keine Daten vor. Bei Patient:innen außerhalb der Sterbephase konnte allerdings nachgewiesen werden, dass eine konsequente Schulung des Personals (v. a. zur frühen Erkennung des Delirs) und der Einsatz von mehrstufigen Interventionsstrategien (z. B. Gruppendiskussion im Team, Konsil durch Psychiater, schriftliche Leitlinien zur Therapie) die Dauer und die Intensität von akuten Verwirrtheitszuständen reduzieren konnten [2065], [2066], [2067].
Ein systematisches Review [2068] zu nicht-pharmakologischen Interventionen für Patient:innen in der Palliativsituation identifiziert Effekte bei kognitiven und physikalischen Aktivitäten, ein umfängliches Assessment (siehe oben), Überprüfung der visuellen und akkustischen Einschränkungen, Ernährung, Integration der Angehörigen und die Anpassung des Umfeldes. Maßnahmen zur Sturzprophylaxe konnten weitere beeinträchtigende Folgen des Delirs reduzieren, Das Schaffen eines reizarmen, orientierungsgebenden Milieus entspricht guter klinischer Praxis und ist damit Teil eines multimodalen Ansatzes [2069]. Seit 1993 ist in der Geriatrie das „Hospital Elder Life Programm (HELP) etabliert und zeigt im systematischen Review signifikante Effekte [2070]. Die Übertragung auf die Palliativsituation sollte bedacht und geprüft werden. Daher sollte kritisch geprüft werden, ob eine Behandlungsbedürftigkeit des Delirs, also eine erkennbare Symptomlast für die Patient:innen oder Überlastung der Angehörigen, vorliegt. Nicht bei jedem Zeichen von Unruhe sollte automatisch eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden. Angehörige sind im Delirmanagement von großer Bedeutung. Sie brauchen (edukative Unterstützung), da ein Delir für Angehörige sehr belastend sein kann. Angehörige sind oft verunsichert, was sie tun können und wie sie sich verhalten sollen. Werden Angehörige gut geschult und begleitet, können sie eine wichtige Ressource sein, um das Ausmaß des Delir zu reduzieren [2071].
Wird ein Delir in der Sterbephase als medikamentös behandlungsbedürftig eingestuft, ist Haloperidol das Mittel der Wahl (z. B. 0,5–2 mg alle 2–12 Stunden). Die Wirksamkeit von Antipsychotika auf die Symptome eines Delirs wird gegenwärtig unterschiedlich bewertet. Drei randomisierte, kontrollierte Studien (RCTs), wovon zwei keine ausreichende statistische Power aufwiesen und von denen eine nicht verblindet war, zeigen unterschiedliche Ergebnisse bezüglich der Wirksamkeit von Antipsychotika als medikamentöse Therapie bei deliranten Krebspatient:innen [2072], [2073], [2074], [2075]. Ein Teil der Studien weisen auf eine Evidenz zur Wirksamkeit von Haloperidol und eine geringere Evidenz zur Wirksamkeit von Olanzapin und Chlorpromazin (nicht mehr in Deutschland zugelassen) hin. Neben diesen positiven Hinweisen hat ein australisches RCT von Agar et al., das Haloperidol mit Risperidon und Placebo mit einem dreiarmigen Design verglichen hat gezeigt, dass Haloperidol und Risperidon Placebo in der Wirkung auf das Delir unterlegen sind [2051]. Der Wirkmechanismus ist nur unvollständig verstanden [2075], [2051]. Auch eine systematische Übersichtsarbeit von neun RCTs (inkl. Agar et al.) zu Patient:innen mit einem Delir, die in einem Krankenhaus außerhalb einer Intensivstation behandelt werden, kommt zu dem Ergebnis und der Bewertung, dass Antipsychotika ein Delir nicht positiv beeinflussen [2052]. Bisher konnte zudem keine Überlegenheit eines Antipsychotikums über ein anderes nachgewiesen werden [2054]. Die beste Datenlage gibt es für den Einsatz von Haloperidol (s. u.) [2076]. Bei fehlender Wirksamkeit von Haloperidol auf die hyperaktive Symptomatik gibt es erste Daten dafür, dass eine Kombination von Haloperidol mit einem Benzodiazepin (hier Lorazepam) beim agitierten Delir zu einer klinisch relevanten Verminderung der Agitation führen kann [681]. Bei Vorherrschen einer sehr agitierten Form des Delirs kann aus klinischer Erfahrung auch Levomepromazin als Ergänzung oder Monotherapie indiziert sein.
Das größte RCT bezweifelt die Wirksamkeit von Haloperidol und Risperidon. Eine deskriptive, prospektive Longitudinalstudie ohne Kontrollgruppe beschreibt eine Besserung des Delirs nach Gabe von Olanzapin [2074]. Eine Fall-Kontroll-Beobachtungsstudie unterstreicht die Wirksamkeit von Haloperidol und weist auf eine mögliche Wirkung des Antipsychotikums Aripiprazol hin [2072]. Die Nebenwirkungen waren in der Aripiprazol-Gruppe geringer. Es liegen jedoch keine Studien zur Therapie des Delirs vor, die ausschließlich auf die Sterbephase begrenzt sind.
21.4.3 Rasselatmung
Künstliche Flüssigkeitszufuhr soll bei Rasselatmung in der Sterbephase unterlassen werden
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Flüssigkeit sollte bei Rasselatmung in der Sterbephase nicht künstlich zugeführt werden.Angehörige von Sterbenden sollen frühzeitig über die Ursache, den Verlauf und die Auswirkung von Rasselatmung aufgeklärt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Der Einsatz von Aufklärungsbroschüren kann für die Angehörigen zusätzlich hilfreich sein.
- Konsens
- Starker Konsens
Bei Sterbenden mit belastender Rasselatmung können geeignete Lagerungsmethoden zu Sekretmobilisation und -ablauf eingesetzt werden.
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
- 4
- Konsens
- Starker Konsens
Evidenztabellen (1)
SterbephaseBei Sterbenden mit belastender Rasselatmung können Anticholinergika* zur Reduktion der Rasselatmung eingesetzt werden.
*Off-Label-Use
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
- 1-
- Konsens
- Konsens
- Literatur
- [2077] [2078] [2079]
Evidenztabellen (1)
SterbephaseBei Sterbenden mit belastender Rasselatmung (ohne Tracheostoma oder Endotrachealtubus) sollte das tracheale Sekret nicht abgesaugt werden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 4
- Konsens
- Konsens
Evidenztabellen (1)
SterbephaseHintergrund
Rasselatmung (terminale Rasselatmung; death rattle) ist ein lautes Atemgeräusch, das von Menschen, die bewusstlos oder zu schwach sind, um das Sekret abzuhusten, kurz vor dem Tod erzeugt wird und durch eine Ansammlung von Speichel und Rachensekret in den oberen Atemwegen bei Patient:innen verursacht wird. Das Geräusch wird durch die oszillierende Bewegung des Sekrets in den oberen Atemwegen in Verbindung mit der Ein- und Ausatmung erzeugt. Bei Nahrungs- und Flüssigkeitszufuhr bei Patient:innen mit Schluckstörung besteht die Gefahr einer Aspiration. Dies kann die Rasselatmung verstärken. Eine fortgesetzte parenterale Flüssigkeitssubstitution in der Sterbephase kann Rasselatmung durch vermehrte Sekretproduktion verstärken und sollte daher in der Sterbephase beendet werden [2080], [2081], [2082], [2083].
Die Prävalenz beträgt 23–92 % und tritt gehäuft zwischen 17 und 57 Stunden vor dem Tod auf [2077]. Die meisten Sterbenden sind zum Zeitpunkt des Auftretens des Symptoms bewusstseinsgetrübt, aber die Geräuschentwicklung kann eine Belastung für Angehörige darstellen. In einer Untersuchung von trauernden Angehörigen (n = 181) gaben 66 % der Befragten die Rasselatmung als sehr belastend an [2084]. Dies gilt vor allem für die Sterbephase selbst [2085], kann aber auch noch über Jahre hinaus als belastende Erinnerung bei Angehörigen verbleiben [2084],[2085].
In der Studie von Campbell et al. (2013) [2086] hatte das Vorhandensein von Rasselatmung, im Vergleich zu Patient:innen ohne Rasselatmung, keine Verschlimmerung des Respiratorischen Stresses zur Folge. Endotracheales Sekret abzusaugen, was häufig von Angehörigen gewünscht wird, führt zu mehr Belastung und ist oft nicht angemessen, zumal die klinische Erfahrung zeigt, dass das Rasseln wenige Minuten nach Absaugen wieder auftritt. Die Praxiserfahrungen zeigen, dass der Versuch Sekrete abzusaugen zu einer Stimulation der Sekretproduktion führt; daher sollte das Absaugen von Sekret nicht durchgeführt werden (Ausnahme: intubierte Patient:innen und Patient:innen mit Tracheostoma) [2083].
Angehörige sind durch die Rasselatmung oft sehr belastet. Sie sind verunsichert, ob die Patient:in unter der Rasselatmung leidet und fragen sich wie lange sich der Sterbeprozess noch hinzieht. Bereits erlebte Sterbesituationen mit Rasselatmung erhöhen den wahrgenommenen Distress der Angehörigen [2087]. Es ist wichtig, Angehörige von Sterbenden frühzeitig über die Ursache, den Verlauf und die Auswirkung von Rasselatmung, ggf. mittels Informationsmaterialien, aufzuklären. Sie brauchen die Rückversicherung, dass die Patient:in nicht leidet. Die Angehörigen brauchen zudem Raum für ihre Befürchtungen und Sorgen [2088]. Sie benötigen oft Unterstützung, um für sich selbst die richtige Form von Entlastung zu finden. Angehörige sind auch darüber zu informieren, dass Rasselatmung nicht zwingend mit Atemnot gleichzusetzen ist, sondern ein natürliches Zeichen des Sterbeprozesses ist [2084], [2086].
Die bisherige pharmakologische Therapie bei Rasselatmung basiert auf anticholinergen Medikamenten, die die Produktion von Sekret hemmen und damit die Entstehung von Flüssigkeitsansammlungen reduzieren sollen [2085]. Eine hinreichende Evidenz für den Einsatz von Anticholinergika zur Symptomkontrolle der Rasselatmung gibt es bisher nicht, am ehesten scheit es einen möglichen vorbeugenden Effekt vor allem von Butylscopolamin [2089] zu geben; hierbei sollte jedoch darauf geachtet werden, dass der Einsatz erfolgt bevor die Rasselatmung sehr stark wird.
In zwei Systematic Reviews, darunter ein Cochrane-Review, [2077], [2079] ohne Metaanalyse werden als Mittel der ersten Wahl die nichtmedikamentösen Therapien, wie Angehörigenaufklärung, Lagerung und verminderte Flüssigkeitszufuhr, empfohlen. Die Empfehlung der medikamentösen Therapie bezieht sich auf sechs Studien. Zwei Kohortenstudien verglichen die Wirksamkeit von Scopolamin und Glycopyrrolat und kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen: Bei Back et al. [2090] war Scopolamin signifikant effektiver, bei Hügel et al. [2091] dagegen Glycopyrrolat. Das RCT von Likar (2008) et al. [2078] bestätigte die Überlegenheit von Glycopyrrolat gegenüber Scopolamin, allerdings nur bei einer sehr kleinen Population (N = 13). Ein früheres RCT von Likar et al. [2092] aus 2002 konnte keinen signifikanten Unterschied zwischen Scopolamin und Placebo nachweisen, zeigte allerdings eine deutliche Zunahme der Unruhe bei der Verabreichung oder Verwendung von Scopolamin. In zwei weiteren experimentellen Studien (Phase-III-RCT [2093] und Phase-II-Pilot-RCT [2094]) konnte kein Unterschied in der Wirksamkeit von Scopolamin, Atropin und Butylscopolamin bzw. von Octreotid und Scopolamin gefunden werden. Somit liegt keine Studienevidenz vor, die den Einsatz von Anticholinergika unterstützt [2086], [2095]. In einer weiteren Studie bekamen 17 % der Patient:innen eine antisekretorische Medikation. Bei 58 % zeigte diese keinen Effekt auf die Rasselatmung. Neuere Literatur unterstützt die Aussagen der durchgeführten systematischen Recherche. Zwei Reviews aus dem Jahre 2014 ergaben keine signifikante Ergebnisse durch den Einsatz von Anticholinergika [2096], [2097]. Eine Systematische Übersichtsarbeit aus 2022, beschreibt aber auch ein möglichen vorbeugenden Effekt, da Butylscopolaminbromid mit 71,3 % die höchste Fläche unter der kumulativen Ranking-Kurve (SUCRA) aufwies. Für die DR-Prophylaxe betrug das relative Risiko des Auftretens von DR für Butylscopolaminbromid 0,23 (0,04, 1,18; I2 = 84,5 %) im Vergleich zu keiner Behandlung.
Die klinische Erfahrung ist unterschiedlich: Einige Palliativmediziner:innen beschreiben eine gute Erfahrung mit dem Einsatz von Anticholinergika (v. a. Butylscopolamin [z. B. 20 mg s. c. / supp.] oder Glycopyrrolat [z. B. 0,2 mg s. c.]), andere hingegen beschreiben keinen Effekt. Somit kann ein Therapieversuch mit Anticholinergika besonders zur Prophylaxe gerechtfertigt sein. Wenn Anticholinergika eingesetzt werden, wird daher ein möglichst früher Beginn bzgl. der Entwicklung der Rasselatmung empfohlen, da die bestehenden Sekretionen durch die medikamentöse Therapie nicht beeinflusst werden.
Als nicht-pharmakologische Maßnahmen werden mit unklarer Evidenz Seiten- oder Oberkörperhochlagerung empfohlen [2083], [2088] . Die Überstreckung des Kopfes sollte dabei vermieden werden. Um das bessere Abfließen des Sekretes aus der Trachea zu ermöglich, kann eine 135 Grad Lagerung erwogen. Dabei muss das Kopfteil ganz flach gestellt, das Kopfkissen entfernt und eine Schutzvorlage zum Auffangen des Sekretes auf Kopfhöhe vorgelegt werden.
21.4.4 Mundtrockenheit (Xerostomie)
Bei belastender Mundtrockenheit sollten die Mundschleimhaut und die Lippen regelmäßig, dem Bedürfnis der Sterbenden angepasst, befeuchtet werden.
Es sollten geeignete Substanzen verwendet werden, die den Gewohnheiten und Vorlieben der Sterbenden entsprechen und der Herstellung von Wohlbefinden dienen.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 4
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Bei belastender Mundtrockenheit sollte die Mundschleimhaut regelmäßig, dem Bedürfnis des Sterbenden angepasst, befeuchtet werden. Es sollten geeignete Substanzen verwendet werden, die den Gewohnheiten und Vorlieben des Sterbenden entsprechen und der Herstellung von Wohlbefinden dienen. (redaktionell)Evidenztabellen (1)
SterbephaseHintergrund
Mundtrockenheit ist mit einer Prävalenz von 10–70 % ein häufiges Symptom in der Sterbephase [2098], [2099] und hat erhebliche Auswirkungen auf das Wohlbefinden wie z.B. sprechen, schlucken, oder Geschmacksveränderungen. Eine Veränderung im Bereich des Mundes als zentralem Sinnesorgan des Menschen kann unmittelbare Auswirkungen auf das Wohlbefinden haben. Physiologische Funktionen wie Sprechen, Schlucken, Atmen und Kauen werden durch Mundtrockenheit erschwert [2100]. Mundtrockenheit ist eine häufige Nebenwirkung von Medikamenten, insbesondere auch solcher, die in der Symptomkontrolle eingesetzt werden (z. B. Opioide, Antiemetika, Trizyklische Antidepressiva, Neuroleptika) [2101], und Folge der offenen Mundatmung in der Sterbephase [2102]. Eine kritische Überprüfung der verabreichten Medikamente und eine regelmäßige Erfassung zur Evaluation von Mundtrockenheit gehört daher zur Symptomkontrolle in der Sterbephase.
Mundtrockenheit bedarf einer individualisierten Therapie. Aus der Literatur konnte eine Überlegenheit einer Methode gegenüber einer anderen bisher nicht nachgewiesen werden (s. u.). Wenn von sterbenden Patient:innen gewünscht, sollte eine vorsichtige Befeuchtung der Mundschleimhaut mit Mundpflege-Applikator (Schaumstoff, Watteträger, pflaumenförmige Gazetupfer) vorgenommen werden. Biografisch passende Geschmacksrichtungen sind den Medizinprodukten vorzuziehen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass gekühlte/gefrorene Getränke, Obststücke (Ananas) oder Speiseeis bevorzugt werden. Ein RCT (n=30) konnte nachweisen, dass Minzeischips die Mundtrockenheit signifikant besser lindern konnte als reguläre Eischips [2103]. Eine Untersuchung an gesunden Proband:innen (n = 16) ergab, dass bereits die Lippenbefeuchtung zu einem signifikant reduzierten Gefühl von Mundtrockenheit führte [2104], [2105]. Signalisiert die Patient:in, dass die Mundpflege unangenehm ist, darf sie nicht forciert werden. Flüssigkeiten können auch vorsichtig durch Sprühflaschen auf die Mundschleimhaut aufgetragen werden. Aspiration sollte dabei jedoch vermieden werden.
Die klinische Erfahrung zeigt, dass eine parenterale Rehydration die subjektiv empfundene Mundtrockenheit nicht verbessert, und ist daher nicht indiziert.
Die meisten Studien untersuchen Patient:innen, deren Mundtrockenheit ätiologisch bestrahlungsbedingt oder durch das Sjögren-Syndrom verursacht ist, wie es der Fall für die in zwei Cochrane-Reviews eingeschlossenen Studien zur topischen bzw. nicht-medikamentösen Therapie der Xerostomie ist [2106], [2107]; siehe auch S3-Leitline Supportive Therapie, Kapitel 12.8 [1004]). Deshalb wurde eine eigene Literatursuche im Rahmen dieser Leitlinie durchgeführt. Die Literaturrecherche konnte nur eine relevante Studie identifizieren. In der kontrolliert-randomisierten Studie wurde bei 41 Patient:innen mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung (aber nicht in der Sterbephase) der Einsatz eines Speichel-Stimulanz (zuckerfreies Kaugummi, 4x täglich 10 min und bei Bedarf) bzw. eines Speichelersatzes (Spray, 4x täglich und bei Bedarf) zur Reduktion von Mundtrockenheit untersucht [2108]. 89 % aller teilnehmenden Patient:innen berichteten eine verbesserte Symptomkontrolle der Mundtrockenheit unabhängig von der angewendeten Methode. 74 % der Patient:innen mit Speichelersatz-Spray und 86 % der Patient:innen mit Kaugummi wollten die Methode auch nach der Studie fortsetzen. Es gab keine statistisch signifikanten Unterschiede in Bezug auf die Reduktion der Mundtrockenheit, die Patient:innenpräferenz und die Nebenwirkungsprofile zwischen beiden Gruppen. Einschränkend gilt, dass Kaugummi-Kauen für Sterbende nicht mehr möglich und somit hier nicht indiziert ist. In einer Studie konnte gezeigt werden, dass Menschen mit medikamenten-induzierter Mundtrockenheit von Olivenöl-Spray profitierten (n = 30) [2109], [2110]. In einem aktuellen Systemischen Review konnte erneut keine Maßnahme identifiziert werden, die signifikant effektiver sind um Mundtrockenheit zu lindern. Die Autor:innen kommen zu dem Schluss, dass Mundpflege mit befeuchtenden Substanzen vor pharmazeutischen Produkten (mucinhaltigen, glycerolhaltige oder meerwasserhaltigen Flüssigkeiten) der Verrang gegeben sollte. Auch für das Parasympathomimetikum Pilocarpin, zugelassen bei Xersostomie durch Bestrahlung des Kopf-Hals-Bereiches und beim Sjögren-Syndrom konnte keine Evidenz identifiziert werden [2111].
21.4.5 Angst und Unruhe in der Sterbephase
(siehe auch Kapitel Angst)
Sterbende mit Angst – mit oder ohne begleitende Unruhesymptome – sollen durch Allgemeinmaßnahmen unterstützt werden: z. B. ruhige Umgebung, vertrauensfördernde Kommunikation und Kontinuität in der Betreuung.
- Konsens
- Starker Konsens
Benzodiazepine können in der Sterbephase zur Linderung von Angst – mit oder ohne begleitende Unruhesymptome – eingesetzt werden.
- Konsens
- Konsens
Bei Unruhe im Rahmen eines Delirs in der Sterbephase soll primär das Delir behandelt werden.
- Konsens
- Konsens
Hintergrund
Die Patient:innen und ihr Umfeld sehen sich in der Sterbephase mit der existentiellen Diversitätserfahrung im Zeichen des Abschieds konfrontiert: Die Patient:in stirbt; das Umfeld und die professionell Begleitenden werden (zunächst) weiterleben [2112]. Patient:innen und ihr Umfeld können in dieser Lebensphase Coping-Strategien entwickeln [2113], [2114], [2115]. Neben Traurigkeit können Affekte wie Angst und Verzweiflung die Auseinandersetzung mit Sterben und Tod bestimmen, insbesondere dann, wenn der Tod unmittelbar bevorsteht [1671]. Angst in der Sterbephase ist oft von Unruhe begleitet und kann das Leid der Patient:innen, aber auch der Angehörigen, verstärken. In der Regel können bei Patient:innen in dieser Phase durch einen reduzierten Allgemeinzustand differenzierte Erfassungsinstrumente (wie z. B. Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS]) zur Diagnostik nicht mehr eingesetzt werden. Neben verbalen Äußerungen ist insbesondere auch auf klinische Hinweise, wie z. B. Unruhe, Schwitzen, Mimik oder Abwehrreaktionen zu achten. Unruhe kann durch verschiedene Ursachen bedingt sein, z. B. durch Schmerz, Obstipation, Harnverhalt, Atemnot, Angst und/oder ein Delir. Insbesondere zur Unterscheidung zwischen behandelbaren körperlichen Ursachen (z. B. Schmerz, Atemnot) auf der einen sowie Unruhe bei Angst oder Delir auf der anderen Seite können klinische Aspekte, aber auch biografische Hinweise wichtig sein. Sind die Patient:innen noch in der Lage zu kommunizieren, kann man mit ihnen differenzieren, ob es sich um eine Angst vor dem Tod oder Angst vor dem Sterben handelt und welche Aspekte sie ängstigen. Die Einschätzung der Patient:innen kann hilfreich für mögliche Bewältigungsstrategien sein, z. B. Seelsorge, Zusicherung von Schmerzlinderung, Sitzwache bei Angst vor Einsamkeit.
Grundsätzlich ist bei ängstlichen Patient:innen verstärkt auf Umgebungsfaktoren wie ruhige Umgebung, vertrauensfördernde Kommunikation und Kontinuität in der Betreuung zu achten. Liegen keine anderweitig behandelbaren Ursachen vor, kommen als medikamentöse Maßnahmen bei Angst mit oder ohne Unruhe Benzodiazepine (z.B. Midazolam subkutan/intravenös [z. B. 1–5 mg s. c.] oder Lorazepam [0,5–2,5 mg s. l.]) zum Einsatz. Die Therapie von Angst- und Unruhesymptomen in der Sterbephase ist notwendig, da eine emotionale Belastung der Patient:innen wiederum die begleitenden Angehörigen belasten kann, was zu einer Abwärtsspirale der Symptomverstärkung bei den Patient:innen führen kann [1747]. Bei Unruhe wegen eines Delirs in der Sterbephase ist primär das Delir zu behandeln (siehe Kapitel Delir in der Sterbephase). Bei Patient:innen mit unzureichender Symptomkontrolle der Angstsymptomatik und bei Extremzuständen (z. B. existentielles Leid) kann der Einsatz einer palliativen Sedierung in der Sterbephase indiziert sein (siehe Kapitel Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase/Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen in der Sterbephase) [2116].
21.5 Medikamente und Maßnahmen in der Sterbephase/Absetzen von Medikamenten und Maßnahmen in der Sterbephase
Siehe Statement [4.5] aus Kapitel Grundsätze:
Der Patient:innenwille ist in jeder Phase der Behandlung einschließlich der Sterbephase zu beachten.
- Konsens
- Starker Konsens
Alle Maßnahmen in der Sterbephase sollen in ihrer Häufigkeit und Ausprägung den Bedürfnissen der Sterbenden angepasst werden.
Dabei sollen alle Dimensionen von Lebensqualität (physisch, psychisch, sozial, spirituell) sowie kulturelle und religiöse Aspekte berücksichtigt werden.
- Konsens
- Konsens
Es sollen nur Medikamente neu angesetzt oder weitergeführt werden, die das Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität in der Sterbephase fördern. Dies umfasst v.a. die Substanzklassen Opioide, Antipsychotika, Benzodiazepine und Anticholinergika.
Medikamente ohne (erreichbares oder sinnvolles) Therapieziel sollen abgesetzt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Es sollen nur Medikamente neu angesetzt oder weitergeführt werden, die das Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität in der Sterbephase fördern. Dies umfasst v.a. die Substanzklassen Opioide, Antipsychotika, Benzodiazepine und Anticholinergika.Tumorspezifische Medikamente und Maßnahmen sollen in der Sterbephase beendet werden.
- Konsens
- Konsens
Alle medizinischen, pflegerischen und physiotherapeutischen Maßnahmen, die nicht dem Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, sollen in der Sterbephase nicht eingeleitet oder, falls sie im Vorfeld eingeleitet wurden, beendet werden: z. B. Beatmung, Kardiopulmonale Reanimation, Dialyse/Hämofiltration, intensivmedizinische Maßnahmen, Positionierung zur Dekubitus- oder Pneumonieprophylaxe.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Alle medizinischen, pflegerischen und physiotherapeutischen Maßnahmen, die nicht dem Therapieziel bestmöglicher Lebensqualität dienen, sollen in der Sterbephase nicht eingeleitet oder, falls sie im Vorfeld eingeleitet wurden, beendet werden: z. B. Beatmung, Dialyse/Hämofiltration, Intensivtherapie, Lagerung zur Dekubitus- oder Pneumonieprophylaxe.Die Messung und Dokumentation von Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Blutzucker, Sauerstoffsättigung und Körpertemperatur sollen, wenn kein Nutzen im Hinblick auf Symptomlinderung besteht, beendet werden.
- Konsens
- Konsens
Wenn notwendige und symptomlindernde Medikamente nicht mehr enteral verabreicht werden können, sollen sie in angepasster Dosierung parenteral (subkutan, intravenös), transmucosal (nasal, buccal, sublingual) oder rektal zugeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Eine ausreichend wirksame transdermale Therapie kann auch in der Sterbephase weitergeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Bei Patient:innen in der Sterbephase, die einen implantierten Kardioverter-Defibrillator (ICD) tragen, soll die Defibrillationsfunktion (Schockfunktion) deaktiviert werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Bei Sterbenden, die einen implantierten Kardioverter-Defibrillator (ICD) tragen, sollte die Kardioverterfunktion in der Sterbephase deaktiviert werden.Hintergrund
Die Behandlung in der Sterbephase richtet sich ausschließlich nach dem Therapieziel Lebensqualität und dem (mutmaßlichen) Patient:innenwillen, wobei die verschiedenen Dimensionen der Lebensqualität Beachtung finden sollen (physisch, psychisch, sozial und spirituell) und diese im kulturellen und religiösen Kontext der Sterbenden und der Angehörigen einzuordnen sind. Alle Medikamente und Maßnahmen werden bzgl. Nutzens (Symptomlinderung) und Belastung überprüft und benötigen eine Indikation. Sollte sich kein Nutzen oder gar eine Belastung ergeben, so werden diese ab- bzw. nicht angesetzt. Die Sterbephase an sich ist keine Indikation für die Gabe von Medikamenten (z. B. Morphin) – viele Sterbende benötigen keine Medikamente, da sie keine therapiebedürftigen Symptome (z. B. Atemnot oder Schmerzen) zeigen (siehe Kapitel Therapiezielfindung und Kriterien der Entscheidungsfindung und Kampagne „Klug entscheiden“ der DGIM https://www.klug-entscheiden.com/empfehlungen) [2117], [2118].
Auf einige Medikamente, die in anderen Phasen der Erkrankung sinnvoll waren, kann man in der Sterbephase verzichten. Hierzu gehören z. B. Antibiotika, Antidepressiva, Antikoagulantien, Chemotherapeutika oder andere tumorspezifische Medikamente, Diuretika, Insuline, Kardiaka, Kortikosteroide, Laxantien, Sauerstoff oder auch Blutprodukte.
Es wächst ein deutliches Bewusstsein für das Beenden von tumorspezifischer Therapie (Chemotherapie oder Bestrahlung) am Ende des Lebens. Die ASCO-Leitlinien empfehlen das Absetzen der Chemotherapie bei Patient:innen mit soliden Tumoren, einem ECOG-Status von ≥3 und einem Nichtansprechen der Chemotherapie [2119]. In einer multiinstitutionellen longitudinalen Kohortenstudie (n = 158) konnte nachgewiesen werden, dass die Lebensqualität unter Chemotherapie bei Patient:innen mit moderatem (ECOG 2) und schlechtem (ECOG 3) Status nicht verbessert werden konnten. Bei Patient:innen mit einem ECOG 1 verschlechterte sich die Lebensqualität unter Chemotherapie [2120]. Eine systematische Übersichtsarbeit belegt, dass es den behandelnden Onkologen sehr schwer fällt das Absetzen der Therapie mit den Patient:innen zu thematisieren [2121]. Eine weitere Studie wies nach, dass die Chemotherapie vier Monate vor dem Tod eines Patienten mit folgenden Parametern korrelierte: späte Überleitung in die Palliativversorgung, höhere Wahrscheinlichkeit für Reanimationen, Beatmung und Versterben auf der Intensivstation. Die Wahrscheinlichkeit zu Hause zu sterben lag 20 % unter den Patient:innen ohne Chemotherapie [2122].
Für viele Sterbende kann die verminderte Anzahl an Medikamenten bereits eine Entlastung darstellen. Laut Expert:innen sind sogar nur vier Medikamentengruppen für die Behandlung in der Sterbephase essenziell [2123]: Opioide, z. B. Morphin; Benzodiazepine, z. B. Midazolam; Neuroleptika, z. B. Haloperidol; muskarinerge Anticholinergika, z. B. Butylscopolamin. Wenn Medikamente nicht mehr geschluckt werden können, sollte die Applikationsform angepasst werden. Alle in der Sterbephase notwendigen Medikamente lassen sich subkutan applizieren. Die Anlage eines Zugangs (23–27 Gauge) im subkutanen Fettgewebe am Abdomen, Thorax, Oberschenkel oder Oberarm ermöglicht die wiederholte Bolusgabe, ohne häufiger punktieren zu müssen. Alternativ kann hierdurch auch eine kontinuierliche Infusion mit Hilfe tragbarer Spritzenpumpen erfolgen. Eine bestehende transdermale Schmerztherapie mit Opioiden kann ebenfalls in der Sterbephase weiter ausreichend wirksam sein und muss nur umgestellt werden, wenn die Schmerzlinderung über das transdermale System nicht mehr ausreichend zu gewährleisten ist [2124]. Der Dosisbedarf von Medikamenten kann sich in der Sterbephase ändern (mehr, weniger oder gleichbleibend), sodass die Dosierung im Verlauf ggf. angepasst werden muss.
Analog zu den Entscheidungskriterien zum Ansetzen und Absetzen von Medikamenten sollte bei allen Maßnahmen der Fokus auf die Lebensqualität in der Sterbephase gelegt werden. Bei belastender Symptomatik können in der Sterbephase z.B. Symptomerfassung/-abfrage (inkl. Erfassung von Symptomen, die nur nonverbal ausgedrückt werden), Mundpflege bei Mundtrockenheit, Körperpflege, Wundversorgung, Abführmaßnahmen, Inkontinenzversorgung, ggf. Lagerung sinnvoll sein. Die Bestimmung und Dokumentation von Körperfunktionen wie z. B. Blutdruck, Puls, Atemfrequenz, Blutzucker, Sauerstoffsättigung und Körpertemperatur können belastend sein. Zudem führen diese in aller Regel in der Sterbephase nicht mehr zu therapeutischen oder diagnostischen Konsequenzen und können beendet werden.
Kritisch zu überprüfen sind vor allem Maßnahmen wie beispielsweise künstliche Beatmung, kardiopulmonale Reanimation, Dialyse/Hämofiltration, Behandlung auf der Intensivstation, Lagerung zur Dekubitusprophylaxe oder Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe [2125].
Bei der Entscheidung können die folgenden Positionspapiere leitend und hilfreich sein:
- Überversorgung in der Intensivmedizin: erkennen, benennen, vermeiden – Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI und der Sektion Ethik der DGIIN [2126]
- Positionspapier der Sektion Ethik der DIVI zu Therapiezieländerung und Therapiebegrenzung in der Intensivmedizin [530], [2127]
Es wird empfohlen, den Status zur Reanimation (DNR) oder besser positiv formuliert AND (allow natural death) für alle Teammitglieder transparent zu dokumentieren, um Übertherapien am Lebensende zu vermeiden.
Implantierte Kardioverter-Defibrillatoren (ICD) können das Sterben verlängern und durch ungewollte Schockereignisse die Sterbenden unnötig belasten [2128], [2129]. In einer Studie mit 65 Patient:innen mit ICD wurde bei 51 % die Schocktherapie deaktiviert, nachdem die DNR-Entscheidung gefällt wurde. 24 % der Patient:innen mit ICD durchlebten in den letzten 24 Stunden ihres Lebens eine Schockbehandlung [2130]. Dies wird zwar nicht bei allen Sterbenden, die einen ICD implantiert haben, der Fall sein, dennoch ist es ratsam, dies im Vorfeld zu besprechen und spätestens in der Sterbephase die Deaktivierung des ICD durch Kardiolog:innen oder durch Auflegen eines Magnetes auf den ICD durchzuführen [2131]. Dies wird auch von den deutschen, europäischen und amerikanischen kardiologischen Fachgesellschaften empfohlen [2132], [2133], [2134]. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie empfiehlt die palliative Deaktivierung der Defibrillation oder auch der antibradykarden Stimulation, abhängig vom Belastungspotential, das die Weiterführung der ICD-Therapie für die sterbenden Patient:innen bedeutet. Die Erarbeitung einer institutionellen Merkliste wird empfohlen. Es wird darauf hingewiesen, dass es bisher trotz Leitlinien noch deutliche emotionale und kommunikative Barrieren bezüglich vorausschauender Gesprächsangebote zur Deaktivierung von ICDs gibt. Es werden Schulungen und die Implementierung der Leitlinien in die (kardiologische) Versorgungspraxis empfohlen, um Stress und Leid bei Patient:innen und Angehörigen zu verhindern [2135].
Wenn die Patient:in sich nicht mehr selbst äußern kann, sind Patient:innenverfügungen und andere mündlich oder schriftlich geäußerte Willensbekundungen der Sterbenden in Entscheidungen einzubeziehen (siehe Kapitel Grundsätze der Palliativversorgung und auch Hintergrundtext zu Abschnitt Das Sterben diagnostizieren). Diese Willensbekundungen in einer Patient:innenverfügung zu Medikamenten/Maßnahmen sind, wenn die Situation entsprechend beschrieben ist, verbindlich und von rechtlich Vertretenden gemeinsam mit den behandelnden Ärzt:innen umzusetzen. Besonders herausfordernd ist es im klinischen Alltag, wenn die Beendigung einer Maßnahme augenscheinlich den Eintritt des Todes beschleunigen könnte, wie es bei der Beendigung einer künstlichen Beatmung oder auch der Defibrillatordeaktivierung möglich ist. Hilfreich kann auch hier zur Entlastung des Einzelnen ein Teamentscheid oder die Einbindung eines Klinischen Ethikkomitees sein.
21.5.1 Gezielte (palliative) Sedierung
Der am weitesten verbreitete Begriff in der Fachliteratur ist „Palliative Sedierung“. In dieser Leitlinie wird entsprechend der DGP Handlungsempfehlungen „Einsatz sedierender Medikamente in der Spezialisierten Palliativversorgung“ von gezieltem Sedieren zum Zweck der Leidenslinderung gesprochen [2136]. „Gezielt“ meint hier, dass die sedierende Wirkung keine bloße Nebenfolge einer zur Behandlung eingesetzten Medikation ist, sondern dass die Sedierung der Patientin/d. Patient:in beabsichtigt ist. Der Begriff der „Palliativen Sedierung“ wird in der Fachliteratur sowie in der fachinternen und öffentlichen Wahrnehmung uneinheitlich verwendet [2137]. Die Bezeichnung von Fällen ist nachweislich auch unter Mitarbeitenden in der Spezialisierten Palliativversorgung inkonsistent [2138] [2139]. „Palliative Sedierung“ wird häufig mit tiefer Sedierung bis zum Versterben gleichgesetzt, selbst wenn der Begriff, etwa nach der EAPC-Definition, breiter definiert ist. Definitionen von „Palliativer Sedierung“ wurden mit diversen Einschränkungen (Indikationen, Vorbedingungen, Charakterisierungen passender Patientinnen/Patienten usw.) versehen, die die Anwendung des Begriffs erschweren.
Die gezielte (palliative) Sedierung soll durch erfahrene und kompetente Ärzt:innen und Pflegefachpersonen der spezialisierten Palliativversorgung erfolgen.
- Konsens
- Konsens
- Literatur
- [2140]
Änderungshinweis
redaktionelle Änderung der BergrifflichkeitenDie gezielte (palliative) Sedierung soll zunächst als vorübergehende Sedierung erfolgen und nach einem vorab festgelegten Zeitraum reevaluiert werden.
In krisenhaften Situationen wie z.B. bei einer akuten schweren Blutung oder einer akuten Verlegung der Atemwege kann eine gezielte – gegebenenfalls tiefe – Sedierung bis zum Versterben erfolgen.
- Konsens
- Konsens
Bei belastenden Symptomen, die trotz aller verhältnismäßigen Maßnahmen zur Symptomlinderung (Maßnahmen auf Expert:innenniveau) nicht ausreichend gelindert wurden und für die Patient:innen unerträglich sind, ist als Ultima Ratio eine gezielte (palliative) Sedierung zu erwägen. Bei einer gezielten Sedierung ist der verringerte Bewusseinszustand (leichte Sedierung: RASS-PAL -1 bis -2 / tiefe Sedierung RASS-PAL ≤ -3) das Mittel zum Erreichen des Therapiezieles (hier Linderung des als von den Patient:innen als unerträglich empfundenen Leids) [2141].
(siehe [2142])
Für eine gezielte Sedierung wird im Sinne der Proportionalität [2143] die niedrigstmögliche Dosis des Medikaments bzw. die entsprechende Sedierungstiefe gewählt, die zur Linderung des Leidens notwendig ist. Im Allgemeinen wird zu Beginn eine Medikamentendosis gewählt, mit der eine leichte bis mäßige Sedierung (RASS-PAL -1 bis -2) erreicht werden soll. Die Sedierung kann zudem – je nach klinischer Situation - vorübergehend oder kontinuierlich (bis zum Tod) notwendig sein. Allgemein ist das Aufrechterhalten einer tiefen Sedierung bis zum Tod nur dann indiziert, wenn mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit davon auszugehen ist, dass eine Reduktion der Sedierungstiefe erneut zu unerträglichem Leiden führen würde. Benzodiazepine, z. B. Midazolam, sind geeignete Medikamente zur gezielten Sedierung. Es kann zum Start einer leichten Sedierung - nach einer initialen Einzelgabe von 0,5 – 2,5 mg Midazolam s.c. oder i.v. - mit einer Gesamttagesdosis von 12 mg/24 h s.c. oder i.v (kontinuierlich oder auf Einzelgaben alle 4 Stunden als Bolus aufgeteilt) begonnen werden [2144]. In der Regel sind sie Mittel der ersten Wahl, insbesondere bei Patient:innen, bei denen auch Angst gelindert und/oder ein antiepileptischer Effekt erzielt werden soll. Bei einem Delir gilt dies nur in Kombination mit einem Antipsychotikum. Antipsychotika mit sedierender (Neben‑)Wirkung, z.B. Levomepromazin, sind geeignete Medikamente zweiter Wahl zur gezielten Sedierung (12,5 mg s.c. oder i.v. als Kurzinfusion als initiale Einzelgabe / Start mit Dosis 12,5 – 25 mg/24 h s.c. oder i.v. [2144]). Sie können in Kombination mit Benzodiazepinen gegeben werden, wenn Benzodiazepine allein nicht zu einer ausreichenden Leidenslinderung führen. Propofol ist vor allem im stationären Umfeld ein geeignetes Medikament zur gezielten Sedierung, wenn andere Medikamente nicht zu einer ausreichenden Leidenslinderung führen. Opioide sind keine geeigneten Medikamente zur gezielten Sedierung. Auch eine Dosiserhöhung einer bereits bestehenden Opioidtherapie ist kein geeignetes Mittel zur gezielten Sedierung. Während einer gezielten Sedierung wird die Therapie mit Opioiden zur Linderung von Schmerzen und/oder Atemnot fortgesetzt und die Dosis entsprechend im Verlauf angepasst, soweit dies zur Linderung von Schmerzen und/oder Atemnot notwendig ist.
Als Indikationen in der Sterbephase werden häufig agitierte Verwirrtheit, Atemnot, Schmerz, epileptische Anfälle, massive Blutungen oder Asphyxie sowie nicht-physische Symptome wie refraktäre depressive Zustände, Angst, oder existenzielles Leid genannt [2143]. Weder ist der Wunsch zu sterben eine Indikation für die gezielte Sedierung noch darf sie zur Beschleunigung des Todeseintritts eingesetzt werden. Auch existenzielles Leiden ist keine Indikation für eine tiefe kontinuierliche Sedierung bis zum Tod, ohne dass zuvor eine vorübergehende Sedierung durchgeführt wurde. Die Einschätzung, ob Symptome trotz aller verhältnismäßigen Maßnahmen zur Symptomlinderung (Maßnahmen auf Expert:innenniveau) therapie-refraktär und für die Patient:innen unerträglich geblieben sind, erfolgt im Rahmen einer multiprofessionellen Fallbesprechung. Eine gezielte Sedierung setzt in der Regel die Einwilligung durch die Patient:in voraus. Falls dies nicht möglich ist, sind rechtlich Vertretende heranzuziehen. Wird eine gezielte Sedierung in einer akut krisenhaften Symptomexazerbation initiiert, in der eine Absprache im Rahmen einer multiprofessionellen Fallbesprechung nicht möglich ist, ist diese zeitnah nachzuholen und die Entscheidung zu bestätigen oder zu revidieren. Auch muss die Einholung einer Einwilligung in diesem Fall nachgeholt werden. Bei existenziellem Leiden ist psychologische und seelsorgerische Kompetenz für die Fallbesprechung einzubinden. Sofern möglich, sollte bei vorhersehbaren Notfällen oder Krisen im Rahmen einer vorausschauenden Versorgungsplanung (ACP) auch die Option einer akuten Sedierung besprochen und angeordnet werden.
Während einer Sedierung ist die Situation regelmäßig zu reevaluieren. Hierfür sind die Intensität des Leidens (wichtigstes Kriterium), Sedierungstiefe und unerwünschte Arzneimittelwirkung [2140].
Die Anwendung der gezielten Sedierung erfordert besondere Sorgfalt und klinische Erfahrung. Das Ziel ist die Linderung der Symptomlast über eine Verminderung des Bewusstseins. Dies hat soziale und ethische Implikationen, die besondere Berücksichtigung bei Patient:innen, Angehörigen sowie Behandelnden erfordert [2143]. Es ist vor und während der gezielten Sedierung dafür Sorge zu tragen, dass das Leid der Patient:innen im Fokus steht und der Einsatz sedierender Medikamente nicht zur Linderung von Belastungen der Zugehörigen oder des Teams dient. Das Behandlungsziel und die eingesetzten Medikamente sind zu dokumentieren. Auf der Homepage der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (https://www.dgpalliativmedizin.de/isedpall) stehen für den klinischen Gebrauch umfassende praktische Handlungshilfen (Toolbox) für den Einsatz sedierender Medikamente in der spezialisierten Palliativversorgung (SPV) zur Verfügung. Die Toolbox umfasst Handlungshilfen zu den Themenbereichen:
· Arzneimittelbezogene Entscheidungshilfen
· Aufklärung und Einwilligung
· Dokumentation
· Ethisch herausfordernde Situationen
· Informationsmaterialien für Patient:innen und Angehörige
Diese Toolbox soll die Handlungs- und Rechtssicherheit der Mitarbeitenden erhöhen.
21.5.2 Künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr
Nach sorgfältiger Abwägung im Einzelfall (z. B. Stillen von Hunger und Durst) sollten künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr bei Sterbenden nicht fortgeführt bzw. begonnen werden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 2+
- Konsens
- Konsens
- Literatur
- [2145] [2146] [2147]
Evidenztabellen (1)
SterbephaseHintergrund
Patient:innen am Lebensende nehmen in der Regel weniger Ernährung und Flüssigkeit auf. Die meisten Patient:innen beschreiben einen reduzierten Appetit sowie ein reduziertes Durstgefühl. Patient:innen in der Sterbephase nehmen meistens gar keine Ernährung oder Flüssigkeit oral zu sich. Dies ist oft Teil des Sterbeprozesses. Im Einzelfall kann dies aber auch durch Übelkeit, Dysphagie, Atemnot, Somnolenz oder auch mechanische Obstruktion des Magen-Darm-Trakts bedingt sein. Solange die Patient:in oral noch Ernährung oder Flüssigkeit zu sich nehmen kann, sollten angemessene Angebote gemacht werden (kleine Mengen, Zeit zum Essen, nach Vorlieben und Geschmack).
Die Versorgung von Sterbenden mit künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr ist eine häufig geübte Praxis u. a. mit der Begründung, belastende Symptome wie Fatigue, Somnolenz, Verwirrtheit oder Übelkeit zu lindern. Allerdings haben künstliche Ernährung und/oder Flüssigkeitszufuhr potenzielle Nebenwirkungen (z. B. periphere Ödeme, Lungenödem, verstärkte Rasselatmung), bedürfen einer invasiven Applikation (i. v., s. c., PEG etc.) und führen zu einer erhöhten medizinischen und pflegerischen Aktivität, die in der Sterbephase unangemessen oder unerwünscht sein kann.
Auf der Basis von Studien, der klinischen Erfahrung und der Bewertung von Expert:innen kann die Gabe von künstlicher Ernährung und Flüssigkeitszufuhr in der Sterbephase nicht empfohlen werden (s. u.). So zeigte die künstliche Flüssigkeitszufuhr in einem placebokontrollierten RCT keine Verbesserung von Symptomen, Lebensqualität oder Überlebenszeit [2146], [2148], [2149], [2150], [2151]. Die Situation, dass Sterbende Hunger oder Durst äußern und diese durch die künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr gestillt werden können, ist eher selten – dem Wunsch sollte in diesem seltenen Fall selbstverständlich nachgegangen werden.
Das Hauptaugenmerk der Behandelnden in der Sterbephase liegt auf dem Wohlbefinden und der optimalen Symptomkontrolle beim sterbenden Menschen [506]. Da künstliche Flüssigkeitszufuhr die Mundtrockenheit nicht lindert, ist unabhängig von Rehydrierung Mundpflege anzubieten (siehe auch Kapitel Mundtrockenheit (Xerostomie)) [2152].
Da Sterbende und vor allem Angehörige eine künstliche Flüssigkeits- und Nahrungszufuhr häufig positiv bewerten und – im Kontrast zur palliativmedizinischen Erfahrung und Evidenz – mit der Hoffnung auf ein würdevolles Lebensende und eine Verbesserung von Symptomen verbinden, ist eine sensible Kommunikation mit ausreichender Aufklärung und Informationsvermittlung in der Entscheidungsfindung notwendig [2153], [2154]. Informationsbroschüren zu Flüssigkeit/Ernährung am Lebensende können Angehörige zusätzlich unterstützen die Argumente gegen Rehydration nachzuvollziehen und damit ihre Sorgen reduzieren [2155], [2156], [2157].
Eine systematische Literaturübersicht konnte insgesamt 15 Studien zur künstlichen Ernährung und Flüssigkeitszufuhr (parenteral, PEG- oder Magensonde) in der Sterbephase bei Krebspatienten identifizieren, wobei die Mehrheit der Studien nur die Prävalenz der Gabe untersuchten [2145]. Nur fünf Studien (vier prospektive und eine retrospektive Studie) analysierten den Nutzen einer künstlichen Flüssigkeitszufuhr in der Sterbephase; es lag keine Studie zur künstlichen Ernährungszufuhr vor. In der Mehrheit dieser fünf Studien zeigte sich kein Benefit durch die Flüssigkeitsgabe, sondern eher eine Mehrbelastung, u. a. durch eine Zunahme von Aszites [2158], [2159], [2160], [2161]. Nur eine Studie beschrieb eine Linderung von chronischer Übelkeit durch die Flüssigkeitsgabe [2162]. Das einzige RCT, welches nach der Fertigstellung der systematischen Literaturübersichtsarbeit publiziert wurde und 129 Krebspatient:innen mit einer Lebenserwartung von weniger als einer Woche untersuchte, konnte keinen Effekt durch einen Liter 0,9 % NaCl versus Placebo (100 ml 0,9 % NaCl) auf Dehydrierung, Lebensqualität, Symptome und Lebenszeit nachweisen [2146]. Eine weitere deskriptiv-prospektive Studie zeigte bei Patient:innen, die einen Liter künstliche Flüssigkeitszufuhr erhalten hatten, zwar weniger Dehydrierungszeichen, aber mehr belastende Symptome wie Ödeme, Aszites und Rasselatmung [2147], [2163].
Sowohl die deutsche S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) „Ethische und rechtliche Gesichtspunkte der Künstlichen Ernährung“ (2015) (Empfehlung 48) als auch die ESPEN „Guideline on ethical aspects of artifcial nutrition and hydration“ (2016) empfehlen die Dehydration in der Sterbephase [2164], [2165].
21.6 Nach dem Tod: Verstorbener, Trauer
Die Angehörigen der Verstorbenen sollen empathisch und zeitnah über das Versterben informiert werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Nach dem Tod soll den Angehörigen ein Abschied von der verstorbenen Person entsprechend ihren Bedürfnissen und Ressourcen, den kulturellen Gepflogenheiten und religiösen Pflichten ermöglicht werden.
- Konsens
- Konsens
Hintergrund
Der Leichnam eines Menschen verkörpert auch nach dem Tod der Person seine persönliche Integrität und soziale Identität; daher muss mit den Verstorbenen würdevoll umgegangen werden. Sterben ist ein sozialer Prozess, in dem auf die Identität stiftenden Beziehungen des Sterbenden zu achten ist. Persönliche Wünsche und Willenserklärungen der Verstorbenen bezüglich ihres Körpers (Obduktion, Organ-/Gewebespende, Bekleidung) sind zu eruieren (aus schriftlichen Vorausverfügungen oder aus retrospektiven Schilderungen Bevollmächtigter und der Angehörigen) und – wenn möglich – zu befolgen. Der Umgang mit dem Leichnam ist in manchen Religionen durch Vorschriften reguliert wie z. B. rituelle Waschungen, Distanzgebote, Kleidungsvorschriften, geschlechterspezifische Betreuung. Deshalb sollen – sofern nicht vorher geschehen – unmittelbar nach dem Todeseintritt die Religionszugehörigkeiten der Patient:innen bestimmt werden und auskunftsfähige Angehörige nach Geboten und Verboten im Umgang befragt werden.
Insbesondere Angehörigen, die beim Sterben ihres Familienmitgliedes nicht anwesend sein konnten, sollte die Todesnachricht empathisch und so zeitnah wie möglich überbracht werden. Auch nach dem Versterben ist der (mutmaßliche) Wille der Patient:innen zu achten. Dies gilt hier für die Frage, wer informiert werden soll und darf. Eventuell von Patient:innen vorab festgelegte Kontaktsperren sollen auch nach dem Tod beachtet werden. Im Team sollte geklärt sein, wer für das Überbringen der Todesnachricht an Angehörige zuständig ist. Sofern möglich, sollte das Überbringen der Nachricht von Bezugspersonen aus dem Betreuungsteam übernommen werden. Eine empathische Haltung, die Raum für Fragen und Trauer zulässt, sollte Voraussetzung sein.
Familiäre und kulturelle Bedürfnisse und Gepflogenheiten entscheiden über die Möglichkeit, einige Zeit bei und mit den Verstorbenen zu verbringen und sich an der Versorgung des Leichnams (z. B. Waschen, Ankleiden) zu beteiligen. Den Angehörigen sollte, falls gewünscht, die Begleitung beim Waschen, Einkleiden und Abschiednehmen durch das Pflegepersonal angeboten werden. Dabei sollen die Betreuenden (Pfleger:innen, Ärzt:innen, Psycholog:innen, Seelsorger:innen) auf unterschiedliche Bedürfnisse einzelner Angehöriger je nach Zugehörigkeitsgrad (unmittelbare Verwandte, Lebenspartner:in etc.) achten und darauf hinweisen, dass auch einzeln Abschied genommen werden kann. Das anteilnehmende Gespräch mit den trauernden Angehörigen und das Erfassen ihrer individuellen Bedürfnisse ist Aufgabe der an der Behandlung Beteiligten bzw. des Teams; Zuständigkeiten sollten im Team klar vereinbart sein. Bei bestimmten Umständen (z. B. entstelltes Aussehen, komplexe Beziehung, Kinder) sollte psychologische und/oder seelsorgerische Begleitung bereitgehalten werden. Der Abschied von der verstorbenen Person im Krankenzimmer oder in einem separaten Aufbahrungsraum kann mit Unterstützung der Krankenhausseelsorge als Abschiedsritual (z. B. Aussegnung) erfolgen. Die an der Behandlung Beteiligten bzw. das Team informieren über das weitere Vorgehen je nach gesetzlichen Vorgaben und Regelungen vor Ort. Die Angehörigen sollen über die Gedenkkultur der Station und weitere Angebote der Trauerbegleitung unterrichtet und gegebenenfalls nach Wünschen über Einladungen (Gedenkfeiern, Einträge in ein Gedenkbuch) befragt werden. Sollten sich im Prozess der Begleitung Hinweise auf eine schwerwiegende akute Belastungsreaktion zeigen, ist die Vermittlung weiterer fachärztlicher Unterstützung, z. B. an psychiatrisch oder psychosomatisch erfahrene Ärzt:innen, ratsam. Das Assessmentinstrument „Multiprofessioneller Fragebogen zur Trauerverarbeitung“ (MFT) kann bei der Risikoeinschätzung zur Entwicklung einer komplizierten Trauer hinzugezogen werden.
Die an der Behandlung der Patient:in Beteiligten – z. B. Hausärzt:in, Pflegedienst, behandelnde Klinik – sollten in geeigneter Weise über den Tod informiert werden. Vor allem die Therapeut:innen, das Reinigungspersonal, psychosoziale Berufsgruppen und involvierte Ehrenamtliche sollten zeitnah informiert werden. Sie werden so nicht überrascht und haben Gelegenheit, sich von der Patient:in zu verabschieden. Alle vorher in die Behandlung und Betreuung involvierten Personen und Teams (Hausärzt:in, Onkolog:in, Team der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung, Hospiz, ambulanter Hospizdienst und Ehrenamtliche, Seelsorger:in, Pflegeheim, ambulanter Pflegedienst etc.) sollten ebenfalls zeitnah über den Tod in Kenntnis gesetzt werden.
21.7 Sterben und Tod und das Betreuungsteam
Für die würdevolle Begleitung von sterbenden Menschen und ihren Angehörigen sollen unterstützende Rahmenbedingungen im Team implementiert sein – hierzu zählen: eine offene Kommunikationskultur, gemeinsame Zieldefinitionen, definierte Rollen im Team und ausreichend Personal und Zeit für eine individuelle Betreuung der Betroffenen.
- Konsens
- Konsens
Zur Stabilisierung der Zusammenarbeit und zur Reduktion von Belastungen sollen gemeinsam sichere und nachvollziehbare Wege zur Entscheidungsfindung vereinbart und definiert sein.
Entscheidungen zu Therapie und Begleitung sollen im Team angemessen kommuniziert werden.
Therapiezieländerungen und Adaption der Maßnahmen sollen für das gesamte Team nachvollziehbar dokumentiert werden.
- Konsens
- Konsens
Abschiedsrituale können zur Unterstützung und Bewältigung eingesetzt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Solche Rituale sollten gemeinsam entwickelt und vereinbart werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Geeignete Reflexionsräume wie Fallbesprechungen, Supervision, Teamtage und Fortbildungen sollen für Teams, die Sterbende begleiten, implementiert sein.
- Konsens
- Konsens
Hintergrund
Wesentlich für die Umsetzung des Palliativkonzeptes in der Sterbebegleitung ist eine tragende Kommunikationskultur im multiprofessionellen und interdisziplinären Team. Ein partnerschaftlicher Dialog ermöglicht einen Austausch im Team sowohl auf inhaltlicher als auch auf emotionaler Ebene. Für das Funktionieren des Teams ist es wichtig, dass sich alle einbezogen fühlen und inhaltlich einbringen können [2166]. Wichtiger noch als die Partizipation auf der inhaltlichen Ebene ist der emotionale Rückhalt im Team.
Die Verantwortung für die Behandlung, Pflege und Betreuung trägt die jeweilige Profession. Dennoch ist eine partnerschaftliche Teamkultur, in der Ziele gemeinsam diskutiert, definiert und regelmäßig gemeinsam evaluiert werden, für alle im Team entlastend. Dies betrifft die definierten Ansprüche des Behandlungskonzepts auf Organisationsebene ebenso wie die Therapiezielreflexion auf der individuellen Handlungsebene der einzelnen Patient:innensituation. Zentral für die Dialogkultur und die Festlegung der täglichen Handlungsspielräume sind klare Vereinbarungen zu Rollen und Verantwortlichkeiten im Team. Hier sind formalisierte Kommunikationsstrukturen wie gemeinsame Visiten, Fallbesprechungen, Teambesprechungen, Supervision oder auch Debriefings (retrospektive Fallbesprechungen, wenn ein Teammitglied den Eindruck hat, dass „etwas nicht gut gelaufen“ ist) hilfreich. Diese Kommunikationskultur ermöglicht es, Fehler zu erkennen, Kritik und Feedback konstruktiv zu äußern und Sterbebegleitung als gemeinsame Aufgabe zu entwickeln, die Berufsgruppengrenzen überwindet oder handhabbar macht. So können Möglichkeiten und Grenzen palliativmedizinischen Handelns erkannt, Erreichtes bewusst gemacht, Frustrationen vorgebeugt und Ziele neu vereinbart werden. Das Reflektieren der eigenen Ansprüche und Verantwortungen, aber auch das An- und Aussprechen von Gefühlen wie Hilflosigkeit und Ohnmacht, Schuld und Versagen, Mitleid und Sympathie, ermöglicht das gemeinsame Tragen von Belastungen oder auch das gegenseitige Ergänzen und Entlasten. Die Verantwortung und die Versagensgefühle werden mitgeteilt und gemeinsam bewältigt. Der/Die Einzelne wird emotional und/oder praktisch entlastet, Gefühlen von Überforderung und Ohnmacht wird vorgebeugt oder es wird ihnen Raum gegeben. Gleichzeitig wird das Vertrauen jedes Teammitglieds in die eigene Kompetenz gestärkt und Handlungsfähigkeit wird erhalten bzw. wieder hergestellt. Diese Kommunikationskultur setzt eine Haltung von gegenseitiger Wertschätzung und Respekt den einzelnen Personen und Professionen gegenüber voraus. Wesentlicher Schutzfaktor in der Begleitung Sterbender ist die Reflexion des eigenen Anspruchs, der eigenen Verantwortung, der eigenen Haltung zu Sterben und Tod, der eigenen Emotionen, von Fehlern und Grenzen.
Eine offene Kommunikationskultur sollte jedoch nicht nur für die „schweren“ Gefühle tragend sein, sondern auch für fröhliche Erfahrungen: kleine Erfolge, heitere Momente, humorvoll entlastende Kommentare oder Ablenkung und gemeinsames Miteinander und Füreinander. Diese Fürsorgekultur für das Team spiegelt die Fürsorgehaltung gegenüber den Patient:innen und umgekehrt. Konzeptionelle Vereinbarungen und gemeinsame Entscheidungen mit und für die Patient:innen sollten so dokumentiert sein, dass alle Teammitglieder sie nachvollziehen können und dadurch eine Orientierung gegeben ist – auch am Wochenende, im Nachtdienst sowie für den Bereitschaftsdienst. Dadurch werden Über-/Unter-/Fehlversorgung vermieden, Verantwortlichkeiten und Handlungsschritte (oder eben auch das Seinlassen von Interventionen) verbindlich vereinbart und Konflikten vorgebeugt. Rituale für einzelne Mitarbeitende oder in Gruppen bzw. im Team haben sich als hilfreich erwiesen, um unaussprechlichen, unbegreiflichen Erfahrungen und belastenden Situationen einen festen Rahmen zu geben. Rituale verlaufen nach fest vereinbarten Mustern und geben in haltlosen Situationen Halt und Orientierung, schaffen einen Rahmen für Gefühle und schließen Situationen ab. Rituale können religiöse Kontexte haben, können aber auch vom Team selbst entwickelt sein. Sie tragen zu einer spirituellen Entlastung und zu einem Gefühl des Getragen-Werdens in der Gemeinschaft bei [2166].
Evidenztabellen
Sterbephase
19.1 Das Sterben diagnostizieren
19.1.1 Systematic Reviews
|
Study |
Type of study (SR=Systematic Review; MA=Meta-analysis) |
Included studies |
Population |
Which interventions were evaluated? |
Outcomes (1.O=primary outcome; 2.O= secondary outcome) |
Results |
Comments |
Level of Evidence SIGN |
|
Eychmüller, E J Pall Care |
SR; |
12 studies: · 11 cohort studies · 1 cross-sectional study · 10 prospective and 2 retrospective studies 2 explicitly conducted with the goal of identifying the dying phase through signs |
Younger patients (18 to 55 years) to predominantly geriatric patients Studies: 7 cancer 2 non-cancer 3 mixed population
|
SR focused on two research questions (see col. outomes) |
1.O: § signs, symptoms, tools or other technologies that can identify (diagnose) the last days of life of a cancer patient 2.O: § evidence that these signs, symptoms, tools or technologies can accurately identify (diagnose) that a cancer patient has entered the dying phase |
1.O: Two out of the three studies found the following phenomena in common: § Fatigue (80 – 93% of patients) § Dyspnea (45 – 50%) § Pain (> 40%) § Confusion, reduced consciousness (25 – 50%) Other phenomena, described only in a single study are: § Being totally bedbound § Anxiety/dysphoria § Feeling alone § Nausea 2.0: one study addressed last days of life in cancer patients and integrated “significant factors for predicting dying” into a computer-assisted predicting model |
§ most important finding: the literature did not provide a basis for a systematic review: There is a need of more and better-designed studies to address the lack of data in the field. § the seven-day limit may have excluded important phenomena, if dying is considered as a process that begins more than a week before death § A bias might have been caused by the clinical background of all researchers, who favor the use of the Liverpool care pathway in the last days of life § Based on this systematic literature search there is low evidence for both phenomena of approaching death in the literature, and for tools to diagnose the imminence of death, within a few days. |
1- |
|
Kehl, Am J Hosp Palliat Med |
SR; no MA |
12 peer-reviewed empirical studies which reported the prevalence of physical signs and symptoms in the last 2 weeks of life in multiple settings
|
Patients (n=2,146) with physical signs or symptoms in the last 2 weeks of life |
Physical signs or symptoms in the last 2 weeks of life |
1.O.: § signs and symptoms § documented and the overall prevalence of those signs and § symptoms across the studies, both weighted and unweighted. |
· In total, 62 signs and symptoms in the final 2 weeks of life were identified across all the studies. Of the 43 unique symptoms, symptoms with the highest prevalence are · dyspnea (56.7%) · pain (52.4%) · respiratory secretions/death rattle (51.4%) · confusion (50.1%) |
4 signs and symptoms, agitation/ delirium/ restlessness (20.8%, range 5.8%-51%), anxiety (10.8 %, range 1.4%-45.5%), depression (8.3%, range 0.9%-38.6%), and sleep problems/insomnia (9.0%, range 3.2%-28.4%) were somewhat lower than previously reported ranges. |
1- |
|
Kennedy, BMJ, Support Pall Care |
SR; MA not possible |
23 articles included: Findings on “characteristics of dying”: 1 SR 7 retrospective chart reviews 2 qualitative studies 1 structured interview 1 quantitative study 1 literature review 1 survey Findings on “treatment orientation”: 2 case reviews 1 exploratory interview study 2 mixed methods 1 quantitative study 1 retrospective cross-sectional survey of bereaved relatives 1 qualitative study 1 action research study 1 case review |
Population due to findings “Characteristics of dying”: Review included all research relevant to death, terminal care and bereavement; 2 studies focused on older people in nursing home setting; 4 studies focused on cancer; one study focused on stroke; 3 studies on cancer and long-term conditions, one on ALS and one on medical decision making at the end of life.
|
No interventions. |
Findings on “characteristics of dying”. Findings on “treatment orientation”.
|
‘Characteristics of dying’ involve dying trajectories that incorporate physical, social, spiritual and psychological decline towards death ‘Treatment orientation’ where decision making related to diagnosing dying may remain focused towards biomedical interventions rather than systematic planning for end-of-life care. The findings of this review support the explicit recognition of ‘uncertainty in diagnosing dying’ and the need to work with and within this concept. Clinical decision making needs to allow for recovery where that potential exists, but equally there is the need to avoid futile interventions. |
SR about “diagnosing dying” but no interventions. Including retrospective and qualitative studies. |
3 |
19.1.2 Primärstudien
|
Study |
Study Aim |
Study type |
Delphi group size |
Rounds |
Nature of Subjects |
Scoring |
Consens criteria |
Response |
Results |
Level of evidence SIGN |
|
Domeisen Benedetti, Support Care Cancer |
To provide expert consensus on phenomena for identification and prediction of the last hours or days of a patient’s life |
Delphi Study; part of the OPCARE9 project |
252 in the first cycle; Second Cycle: N=36 questionnaires; Third cycle: 78 palliative care experts |
3 cycles: Each cycle included: (1) development of the questionnaire, (2) distribution of the Delphi questionnaire and (3) review and synthesis of findings |
Health care professionals, volunteers, public |
§ Cycle 1: generated 194 different phenomena, perceptions and observations. § Cycle 2: these phenomena were checked for their specific ability to diagnose the last hours/days of life. Fifty-eight phenomena achieved more than 80 % expert consensus and were grouped into nine categories. § Cycle 3: these 58 phenomena were ranked by a group of palliative care experts (78 professionals, including physicians, nurses, psycho–social–spiritual support.) |
§ Cycle 1: The definitive decision on inclusion of phenomena was made by the synthesis group. § Cycle 2: output 2 included phenomena that received more than 80 % expert consensus on agreement § Cycle 3 incorporated phenomena and respective categories that achieved more than 50 % expert consensus on “high relevance” in predicting that someone would die within the next few hours/days |
§ Cycle 1: response rate 100 % § Cycle 2: response rate 72% |
The seven categories included after the third cycle were: “breathing”, “consciousness/cognition”, “emotional state”, “general deterioration”, “intake of fluid, food other”, “non-observations/ expressed opinions/other” and “skin”. The categories “mobility” and “communication” were discarded after this process. |
4 |
19.1.2.1 Primärstudie der Aktualisierung 2019
|
Study (Author, journal, year) |
Type of study/ Design (RCT/CCT, blinded, cross-over/parallel |
Number of included patients/ Dropouts
|
Patients characteristics |
Intervention/Control |
Outcomes (1.O=primary outcome; 2.O= secondary outcome) Outcome measure |
Results |
Comment |
Level of Evidence SIGN |
|
Hui, Oncologist
|
Longitudinal observational study to determine the frequeny and onset of 10 clinical signs
|
n=357 (n=203 dropout because died; 52 of 151 in the USA, 151 of 206 in Brazil))
|
Adult cancer patients Average age 58 years, Female n= 99 Cancer: Breast n=20, Gastrointestinal n=68, Genitourinary n=21, Gynecological n=16, Head and neck n=16, Hematological n=10, Others n=23, Respiratory n=29 Comorbidies: Chronic obstructive pulmonary disease n=4, Heart failure n=9, Coronary artery disease n=4, Stroke n=4, Chronic kidney disease n=1, Diabetes n=28 |
Not applicable |
1.O: Frequency and onset of 10 clinical signs assocciated with impending death (i.e., apnoe periods, Cheyne-Stokes breathing, death rattle, dysphagia of liquids, decreased level of consciousness, Palliative Performance Scale (PPS) ≤ 20%, peripheral cyanosis, pulselessness of radial artery, respiration with mandibular movement, and urine output over the last 12 hours,100 mL) in cancer patients admitted to APCUs 2.O: Diagnostic performance for impending death in 3 days |
Frequency and Onset of Clinical Signs: PPS ≤ 20 %, RASS – 2 or lower, and dysphagia of liquids had a substantial proportion of patients over the last 7 days of life, occurring in a majority of decendents 12 hours before death (PPS ≤ 20 % were Specifity 81.3 (95% CI: 80.9–81.7); RASS – 2 or lower were 89.3 (95% CI: 88.9–89.7 and dysphagia of liquids were 78.8 (95% CI: 78.3–79.2) Diagnostic Performance of Clinical Signs: Positive LRs were 15.6 (95% CI: 13.7-17.4) for pulselessness of radial artery, 15.2 (95% CI 13.4 -17.1) for decreased urine output, 12.4 (95% 10.8 -13.9) for Cheyne-Stokes beathing, 10 (95% CI: 9.1-10.9) for repiration with mandibular movement, and 9 (95% CI: 8.1 – 9.8) for death rattle |
Cancer patients where admitted in two APCUS, where their received intensive symptom management and interprofessional support Underestimated the frequency of some signs because of active interventions in the APCUs (e.g., death rattle) Variations in the prevalence of some signs may be related to patient differences, cancer diagnoses, and/or how they were interpreted The data were highly compatible when analyzed by study site, demonstrating similar specificities and sensitivities for each sign. No documentation of the clinical sign of physicians |
3 |
19.2 Therapie der häufigsten Symptome
19.2.1 Delir
19.2.1.1 Primärstudien
|
Study (Author, journal, year) |
Type of study/ Design (RCT/CCT, blinded, cross-over/parallel |
Number of included patients/ Dropouts
|
Patients characteristics |
Intervention/Control |
Outcomes (1.O=primary outcome; 2.O= secondary outcome) Outcome measure |
Results |
Comment |
Level of Evidence SIGN |
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Boettger, Aust N Z J Psychiatry 2011, I [Boettger, S. et al. 2011] |
Case control study |
n=42 |
§ Mean age 69.6, SD +/-11.9 yrs, range: 36-85) § patients referred for delirium management to a Cancer Center Psychiatry Service § Cancer diagnoses and etiologies were diverse in both groups and did not significantly differ (as by authors) |
Oral aripiprazole (AR) vs. oral haloperidol (HP) § Cases: AR, Mean start dose: 15.2mg § Controls: OZ, start dose: 4.9mg § initial diagnosis of delirium (T1) and repeated at 2 – 3 days (T2) and 4 – 7 days (T3) |
1.O: § Treatment efficacy as measured by improvement in MDAS and delirium resolution (MDAS cutoff score ≤10) 2.O: § Physical performance ability measured by Karnofsky Performance Status Scale (KPS) § Side effects as measured by Udvalg Kliniske Undersogelser Side Effect Rating Scale (UKU) scores |
Treatment efficacy: § No sign. difference between groups. § MDAS scores declined from 18.1 at baseline to 10.8 at T2 and 8.3 at T3 in AR patients (Friedman: chi square 31.87, df = 2, p < 0.001); from 19.9 at baseline to 9.9 at T2 and 6.8 at T3 (Friedman: chi square 38.3, df = 2, p < 0.001) in HP patients. § No sign. difference in the MDAS scores of AR and HP patients at T2 and T3. § Resolution of delirium symptoms did not differ significantly between AR and HP patients at either subsequent observation point. Physical performance ability § KPS scores improved from 28.1 at baseline to 35.2 at T2 and 41.0 at T3 in AR patients (Friedman: chi square 20.11, df = 2, p < 0.001) and 22.4 at baseline to 28.1 at T2 and 31.9 at T3 in HP patients (Friedman: chi square 20.83, df = 2, p < 0.001). § No sign. differences between AR and HP at T2 and T3. § greater frequency of EPS. Side effects § No extrapyramidal side effects (EPS) were encountered in AR group. § 19% of patients experiencing EPS in HP group. § HP group: Parkinsonism in 19.0% and dystonia in 9%. § HP group: hyperactive delirium with significantly higher doses of HP showed |
§ No breakdown of cancer diagnoses and distribution § population not clearly defined as “palliative”
|
2+ |
|
Breitbart, Am J Psychiatry 1996, I [Breitbart, W. et al. 1996] |
RCT, double-blind, parallel |
n=30
|
§ AIDS patients with treatment for AIDS-related medical problems § Patients met DSM-III-R criteria for delirium and scored 13 or greater on the Delirium Rating Scale § 77% men/23% women § Mean age 39.2 yrs (SD=8.8, range=23-56) § Mean Karnofsky Performance Status score n=30 was 52.3 (SD=21.3, range=10-90). |
Haloperidol (HP) vs. chlorpromazine (CP) vs. lorazepam (LO) § Three drug study utilizing dose level protocol. Assessment done every hour until stabilization. Mean drug doses during the first 24 hours: § 1. Arm: HP 2.8 mg (SD = 2.4) § 2. Arm: CP 50 mg (SD = 23.1) § 3. Arm: LO 3 mg (SD = 3.6) § Average maintenance doses: § HP 1.4 mg (SD = 1.2) § CP 36 mg (SD = 18.4) § LO 4.6 mg (SD = 4.7) § LO arm stopped early due to adverse effects |
1.O: § Efficacy of treatment of delirium measured by § Delirium Rating Scale [DRS] (0-32; >13=delirious) 2.O: § Cognitive status as measured by MMSE: § score of 28-30 = 0 (no deficits) on item 6 of the Delirium Rating Scale § score of 25-28 = 1 (very mild deficits) § score of 20-24 = 2 (focal deficits) § score of 15-19 = 3 (significant deficits) § score of 15 or less = 4 (severe deficits) § Extrapyramidal Symptoms as measured by § Extrapyramidal Symptom Rating Scale (questionnaire, rating instrument and global impression rating) |
§ significant decrease in DRS scores from baseline to day 2 for the HP/CP groups but not for LO group § HP: F=27.S0, df=1.27, p<O.OO1 § CP: F=37.02, df=1.27, p<0.001 § LO: F=0.23, df=1.27, p<O.63). § Cognitive functioning (MMSE) improved significantly from baseline to day 2 for patients receiving CP, and trend toward a significant improvement for patients receiving HP. § DRS Scores: § ALL (n 30) baseline: 20.1 (SD 3.5, range 14 to 28) Day 2: 13.3 (SD 6.1, range 3 to 26) End of therapy: 12.8 (SD 6.4, range 3 to 26) § HP (n 11) Baseline: 13.45 (SD 6.95) Day 2: 17.27 (SD 8.87) End of Therapy: 17.18 (SD 12.12) § LO (n 6) Baseline: 15.17 (SD 5.31) Day 2: 12.67 (SD 10.23) End of Therapy: 11.5 (SD 8.69) |
§ Placebo control group not included on ethical grounds § All six patients who received LO developed treatment-limiting side-effects, including oversedation, disinhibition, ataxia, and increased confusion, leading to refusal to take the drug or requiring discontinuation. |
1+ |
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Breitbart, Am J Psychiatry 1996, II [Breitbart, W. et al. 1996] |
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§ Extrapyramidal Symptom Rating Scale Scores: § CP (n 13) Baseline: 7.42 (SD 8.08) End of Therapy: 5.08 (SD 4.48) § HP (n 11) Baseline: 7.0 (SD 6.8) End of Therapy: 5.54 (SD 6.76) § LO (n 6) Baseline: 7.6 (SD 10.11) End of Therapy: 12.2 (SD 8.93) |
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|
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Breitbart, Psychosomatics 2002, I [Breitbart, W. et al. 2002] |
Cohort study, uncontrolled |
n=82 dropout = 3 |
§ Mean KPS score 37 (SD 9.9; range 20-85) § Mean age = 60.6 yrs (SD 17.3; range 19-89) § Cancer diagnoses: lung (21%, n = 17); gastrointestinal (18%, n =14); lymphoma (11%, n =9); breast (10%, n = 8); head and neck (6%, n = 5), ovarian (2%, n = 2), brain (2%, n = 2), sarcoma (2%, n = 2), and other cancers (25%, n = 20) § stage of cancer: metastatic (80%, n = 63), localized (15%, n = 12), terminal (5%, n = 4) § history of brain metastases (20%, n = 16) or a history of dementia (17%, n = 14)
|
Olanzapine administered orally either as a single bedtime does or twice a day Mean starting dose at baseline: 3.0 mg (SD 0.14; range, 2.5–10); Mean dose at T2: 4.6 mg (SD 0.27; range, 2.5–15); Mean dose at T3 or end of study: 6.3 mg (SD, 0.52; range, 2.5–20) |
1.O: § Treatment efficacy as measured by improvement in MDAS and delirium resolution (MDAS cutoff score ≤10) 2.O: § Physical performance ability measured by Karnofsky Performance Status Scale (KPS) § Side effects (clinician documentation and rating) |
§ Treatment efficacy: Significant treatment effect Wilks A = 0.345, F (1, 78) = 53.1, P = 0.001. Mean baseline MDAS score (19.85, SD 3.79), significantly lower (improved) at T2 (12.73, 6.87), t (78) = 16.9, P = 0.001, even lower (more improved) at T3 (10.78, SD 7.31), t (78) = 17.6, P = 0.001. Mean MDAS scores between T2 and T3 were also significantly improved, t (78) = 8.6, P = 0.001 § Delirium resolution: 45% (n = 36) of patients at T2 and 76% (n = 57) of patients at T3 Age was the strongest predictor of treatment response (odds ratio [OR] = 171.5) (with patients age >70 yrs demonstrating significantly poorer response than patients age <70 yrs) subtype of delirium significant predictor of delirium treatment outcome (OR = 11.3): hyperactive delirium responding better to olanzapine treatment than hypoactive delirium |
§ No control group/placebo § No randomization § no blinding § population not clearly defined as “palliative” § Only study so far which identifies predictors of treatment efficacy |
2+ |
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Breitbart, Psychosomatics 2002, II [Breitbart, W. et al. 2002] |
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§ etiologies for delirium: opioid analgesics (63%, n = 50), corticosteroids (34%, n = 27), systemic infection (33%, n = 26), hypoxia (25%, n = 20), CNS spread of cancer (14%, n = 11), dehydration (11%, n = 9), other medications (2.5%, n = 2), and other (unclassified) etiologies (17%, n = 13) § delirium mild 17% (n = 13) (MDAS ≤15); moderate 61% (n = 48) (MDAS 15–22); severe 23% (n = 18) (MDAS ≥ 23) § subtype of delirium: 46% (n = 36) ‘‘hypoactive’’ delirium; 54% (n = 43) ‘‘hyperactive’’ delirium (based on MDAS item 9)
|
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§ Side effects most common: sedation (30% of patients reporting at T2 and T3)
1.3% (n=2 pts) olanzapine appeared to worsen delirium and was discontinued
3.8% of pts experienced other side effects of mild severity (rash, pruritus, nausea, stomach ache, dizziness, lightheadedness, blurring of vision, and headache) |
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Lin, J Intern Med Taiwan |
RCT, unblinded, parallel |
n=30 |
§ Patients from one hospice and palliative care center with advanced cancer who had been referred to the consultation-liaison psychiatry service § Included pts had to meet DSM-IV criteria for delirium § Mean age 61.13, SD +/-16.5 yrs, range: 23-87) § Equal gender distribution |
Oral haloperidol (HP) vs. oral olanzapin (OZ) § 1. Arm: HP, start dose: 5mg § 2. Arm: OZ, start dose: 5mg Clinical Re-Evaluation after 24 hours (T1), 48 hours (T2) and 1 week (T3). Dosage titration by psychiatric specialist if no sign of improvement. Maximum dosage given for HP/OZ: 15mg orally. |
1.O: Treatment efficacy as measured by improvement in MDAS-c (0-33) and CGI (Global Impression-Severity) scale 2.O: Side effect assessed by clinical records review and assessor observation |
§ Treatment efficacy: § OZ: statistical sign. improvement on DRS-c at T3 (p=0.042); and CGI-S at T1 (p=0.040) § HP: statistical sign. improvement on DRS-c at T1(p=0.008); T2 (p0.044); T3(p=0.043) and CGI-S at T1(p=0.012) § No sign. differences between groups across time for DRS-c (T1, p=0.123; T2, p=0.240; T3, p=0.414) and for CGI-S (T1, p=0.581; T2, p=1.000; T3, p=0.618) § Side effects No reported side-effects |
§ No blinding § Selection bias (initial inclusion screening done by the same physician who titrated the antipsychotic drugs) § No information on dropouts § No information on allocation concealment § No information on cancer types § No mention of side-effects |
1- |
19.2.1.2 Systematic Review der Aktualisierung 2019
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Study |
Type of study (SR=Systematic Review; MA=Meta-analysis) |
Included studies |
Population |
Which interventions were evaluated? |
Outcomes (1.O=primary outcome; 2.O= secondary outcome) |
Results |
Comments |
Level of Evidence SIGN |
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Burry, Cochrane 2018 [Burry, L. et al. 2018]
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SR |
9 RCTs, quasi-randomized trials comparing 4 trials included a comparison of an antipsychotic to a non-antipsychotic drug or placebo
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Adult hospitalized (medical, surgical, and palliative, not critical ill) delirious patients
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· antipsychotics to nonantipsychotics or placebo § typical to atypical antipsychotics for the treatment of delirium in adult hospitalized patients |
1.O: Assess the treatment efficacy of antipsychotics vs. non-antipsychotics or placebo on the duration of delirium 2.O: Compare the treatment efficacy of: · antipsychotics vs. non-antipsychotics or placebo on delirium severity and resolution, mortality, hospital length of stay, discharge disposition, health-related quality of life, and adverse effects · atypical vs. typical antipsychotics for reducing delirium duration, severity, and resolution, hospital mortality and length of stay, discharge disposition, health-related quality of life, and adverse effects |
Antipsychotic treatment: not reduce delirium severity compared to non-antipsychotic drugs (standard mean difference (SMD) -1.08, 95% CI -2.55 to 0.39 Typical/atypical antipsychotics: 4 studies (n=494 participants; very low-quality evidence); nor was there a difference between typical and atypical antipsychotics (SMD -0.17, 95% CI -0.37 to 0.02 7 studies (n=542 participants) low-quality evidence): no evidence antipsychotics resolved delirium symptoms compared to non-antipsychotic drug regimens (RR 0.95, 95% CI 0.30 to 2.98; 3 studies (n= 247 participants; very low-quality evidence); nor was there a difference between typical and atypical antipsychotics (RR 1.10, 95% CI 0.79 to 1.52; 5 studies (n=349 participants; low-quality evidence). The pooled results indicated that antipsychotics did not alter mortality compared to non-antipsychotic regimens (RR 1.29, 95% CI 0.73 to 2.27 3 studies (n=319 participants; low-quality evidence) nor was there a difference between typical and atypical antipsychotics (RR 1.71, 95% CI 0.82 to 3.3 4 studies (n=342 participants; low-quality evidence). EPS: antipsychotics did not have a higher risk of extrapyramidal symptoms (EPS) compared to non-antipsychotic drugs (RR 1.70, 95% CI 0.04 to 65.57; 3 studies (n=247 participants; very-low quality evidence); no increased risk of EPS with typical antipsychotics compared to atypical antipsychotics (RR 12.16, 95% CI 0.55 to 269.52); |
· Poor quality of evidence · No evidence to support or refute · No evidence to support or refute the suggestion that antipsychotics shorten hospital length of stay or improve health-related quality of life. Side effects were rarely reported in the studies |
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19.2.1.3 Primärstudie der Aktualisierung 2019
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Study (Author, journal, year) |
Type of study/ Design (RCT/CCT, blinded, cross-over/parallel |
Number of included patients/ Dropouts
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Patients characteristics |
Intervention/Control |
Outcomes (1.O=primary outcome; 2.O= secondary outcome) Outcome measure |
Results |
Comment |
Level of Evidence SIGN |
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Agar, JAMA |
RCT, multi-site, double-blind, parallel-arm, dose-titrated, placebo-controlled |
n=247 Dropout: n=75 |
§ Palliative patients with life-limiting illness and the 3 criterias delirium diagnosed via DSM-IV criteria for delirium, Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) of 7 or more, and presence of the target symptoms of delirium associated with distress, defined as a delirium symptom score of 1 or more (sum of the scores from items 2 [inappropriate behavior], 3 [inappropriate communication], and 4 [illusions and hallucinations on the Nursing Delirium Screening Scale [NuDESC] [severity range, 0-6]) § Mean age 74,9 SD +/- 9,8 yrs 85 women (34,4%), 218 with cancer (88,3%) |
1st Arm: risperidone 2 nd Arm: haloperidol 3rd Arm: placebo Age-adjusted titrated doses every 12 hours for 72 hours, based of symptoms of delirium |
1.O: Improvement in mean group difference of delirium symptom score (severity range, 0-6) between baseline und day 3 2.O: Delirium severity, midazolam use, extrapyramidal effects, sedation, and survival
|
1. Arm: delirium symptom scores were significantly higher than in the placebo arm (on average 0.48 Units higher; 95% CI, 0.09-0.86: p=0.02) 2. Arm: delirium symptom scores were on average 0.24 Units higher (95% CI, 0.06-0.42, p=0.009) than in the placebo arm Patients in both arms had more extrapyramidal effects (risperidone, 0.73, 95% CI, 0.009-1,37; p=0.03; haloperidol, 0.79; 95% CI, 0.17-1.41; p=0.01) then the placebo arm 3. Arm: better overall survival than the patients with haloperidol (hazard ratio, 1.73; 95% CI, 1.20-2.50; p=0.003), but this was not significant for placebo vs. risperidone (hazard ratio, 1.29; 95% CI, 0.91-1.84, p=0.14)
|
- The neuroleptic doses were rather low and not equipotent (chlorpromazine equivalents) - The incidence of extrapyramidal symptoms was surprisingly high (especially for the very small doses). - Dose adjustments were infrequent and 12-hour intervals might be too short to oversee an effect. - The difference in "delirium symptom scores" (primary outcome) only reflects some symptoms of delirium. Importantly, patients were comparably "delirious" in all treatment arm (secondary outcome: delirum intensity)
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1+ |
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Hui, JAMA |
RCT, double-blind, parallel group, placebo-controlled, randomized, single-center; |
n=90 Dropouts: 32 |
§ Palliative patients with a diagnosis of cancer and with hyperactive or mixed delirium (DSM-IV and a history of agitation with Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) score of 2 or more over the past 24 hours despite receiving scheduled haloperidol of 1 mg to 8 mg per day) § Mean age, 62 yrs, women, 42 (47%), 58 (64%) received the study medication and 52 (90%) the trial |
Treatment of a single episode of restlessness or agitation: 1st Arm: lorazepam (3 mg, single dose iv) + haloperidol 2nd Arm: placebo (single dose iv) + haloperidol Standardized open-label regimen with haloperidol (2 mg) every 4 hours intravenously and another 2 mg every hour as needed for agitation; then, by episode of agitation/restlessness, administration of lorazepam or placebo
|
1.O: The RASS score (range, -5 [unarousable] to 4 [very agitated or combative]) from baseline to 8 hours after treatment administration The RASS score were monitored every 2 hours until the score was 2 or more and required 2.O. rescue neuroleptic use, delirium recall, comfort (perceived by cargivers and nurses), communication capacity, delirium severity, adverse effects, discharge outcomes, and overall survival
|
Lorazepam + haloperidol: resulted in a significantly greater reduction of RASS score at 8 hours (-4.1 points) than placebo + haloperidol (-2.3 points) (mean difference, -1.9 points [95% CI, -2.8 to -0.9]; p<0.001) Required less median rescue neuroleptics (2.0 mg’) than the placebo + haloperidol group (4.0 mg) (median difference, -1.0 mg [95%CI, -2.0 to 0], p=0.009) and was perceived to be more comfortable by both blinded caregivers and nurses (caregivers: 84% for the lorazepam + haloperidol group vs. 37% for the placebo + haloperidol grpup; mean difference, 47% [95% CI, 14% to 73%], p=0.007, nurses 77% for the lorazepam + haloperidol group vs. 30% for the placebo + haloperidol group, mean difference, 47% [95% CI, 17% to 71%], p=0.005) No significant between group differences were found in delirium-related distress and survival The most common adverse effects was hypokinesia: lorazepam + haloperidol group n=3 [19%], placebo haloperidol group n=4 [27%] |
§ High doses for "rescue" medication (Haloperidol 2mg i.v., up to >10mg/d). § short overall survival, high mortality: Difficult to distinguish "(terminal-) delirium" from "restlesness" § A single dose of study medication was examined instead of repeated dosing because of the very short survival rate among our patient population (ie, hours to days) and the uncertain risks associated with lorazepam in a frail population § A single lorazepam dose of 3 mg might be to high for some patients, especially those with severe liver failure who cannot metabolize lorazepam § Small sample size and thus wide CIs in many measures § Modified intention-to-treat analysis including only patients who started the study interventions was specified a priori (because of high number of patients who died before receiving study medication) § Adequate randomization method § Double-blinding |
1+ |
19.2.2 Rasselatmung
19.2.2.1 Systematic Reviews
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Study |
Type of study (SR=Systematic Review; MA=Meta-analysis) |
Included studies |
Population |
Which interventions were evaluated? |
Outcomes (1.O=primary outcome; 2.O= secondary outcome) |
Results |
Comments |
Level of Evidence SIGN |
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Pastrana, Schmerz |
SR (no MA) |
6 studies (n=593): § 4 RCTs (of which 1 phase-III RCT und 1 phase II pilot-RCT) § 2 cohort studies |
Adult patients with cancer |
2 cohorts, 1 RCT: § Scopolamine vs. glycopyrrolat 3 RCTs: § Scopolamine vs. placebo § Scopolamine vs. butylscopolamine vs. atropine § Scopolamine vs. octreotid |
Effect on noisy breathing (not nearly specified) Adverse events |
§ Few studies § Contradictory results in the cohort studies (once glycopyrrolat, once scopolamine more effective) § Sign. results in only 1 RCT (glycopyrrolat more effective than scopolamine) § Anticholinergic drugs seem to be more effective if applicated early |
Insufficient evidence to support the administration of one or the other anticholinergic agent |
1- (no adequate description of outcomes used; no information about the quality assessment of the studies) |
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Wee, Cochrane Rev |
SR (MA not possible) |
4 studies (n=398): § 4 RCTs |
§ Cancer patients in terminal phase (last 48-72 hours of life) |
Hyoscine hydrobromide (HH) by any route: 4 RCTs: HH vs. other drugs § 1st Arm: HH (4) § 2nd Arm: Normal saline (placebo control) (1); octreotide (1); glycopyrronium (1); atropine (1) § 3rd Arm: Hyoscine butylbromide (1) 1 RCT with cross-over design § 1st Arm: HH followed by octreotide § 2nd Arm: Octreotide followed by HH
|
1.O: § Any subjective or objective change in noise intensity. § Complete cessation of noise. 2.O: § The number of different types of interventions (including varying doses and types of anticholinergics) needed to achieve a reduction in noise intensity. § The number of times an intervention has to be repeated to achieve or maintain a reduction in noise intensity. § Measurable documented reduction in relatives’ distress relating to the noisy breathing (death rattle) and reduction in patients’ distress relating to the noisy breathing (death rattle). |
§ Change in noise intensity: no evidence that any intervention, be it pharmacological or non-pharmacological, was superior to placebo in the treatment of noisy breathing § Higher efficacy (stronger decrease in death rattle) in the group of patients given glycopyrronium (n=6) compared to hyoscine hydrobromide (n=7), but not consistent over studies. § No difference in effectiveness (37-42%) between scopolamine (hyoscine hydrobromide), atropine and hyoscine butylbromide after 1h § Patients’ distress: Statistically significant reduction of pain in one placebo control study. No statistically significant reduction in restlessness. § No data to support a reduction in relatives’ distress. |
§ No meta-analysis: insufficient data § Small sample size for 3 out of 4 RCTs (n=13-31) § Observer bias is a relevant limitation to the interpretation of results (scorer = involved palliative care nurse) § Blinding-bias through open label design in 1 RCT with the highest number of included participants, n=333 |
1+
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19.2.2.2 Primärstudie
|
Study (Author, journal, year) |
Type of study/ Design (RCT/CCT, blinded, cross-over/parallel |
Number of included patients/ Dropouts
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Patients characteristics |
Intervention/Control |
Outcomes (1.O=primary outcome; 2.O= secondary outcome) Outcome measure |
Results |
Comment |
Level of Evidence SIGN |
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Likar, Wien Klin Wochenschr
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RCT, double-blind |
n=13 (1st Arm: n=7, 2nd Arm: n=6)
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Cancer patients in terminal phase with death rattle Age: 1st Arm 71,3 + 3,8 years, 2nd Arm 71,8 + 5,4 years
Mass: 1st Arm 70,9 + 5,5 kg, 2nd Arm 71,7 + 4,2 kg
Gender: 1st Arm 5 male, 2 female, 2nd Arm 5 male, 1 female |
First arm: scopolamine hydrobromide (0.5 mg intravenously/every 4 hours/period of 12 hours) Second arm: glycopyrronium bromide (0.4 mg/every 6 hours/period of 12 hours) If necessary subcutaneously or intravenously in equipotent doses. Every 2 hours, death rattle was assessed and rated on a scale of 1 to 5 (1= audible breathing noises, 5 = very severe rattling noises). In addition, restlessness and expressions of pain were assessed and rated on a scale of 1 to 3 (1=mild, 2=moderate, 3=severe). |
1.O: Death rattle 2.O: Side effects (restlessness, expressions of pain)
|
Death rattle: Both drugs shown a reduction of death rattle after 12 hours. Glycopyrronium bromide had a significant greater reduction after 12 hours (p= .029) in comparission with scopolamine hydrobromide. Side effects: No differences of restlessness and expressions of pain between both substances |
Very small sample size > underpowered No placebo group
|
1- |
19.2.3 Mundtrockenheit
19.2.3.1 Primärstudie
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Study (Author, journal, year) |
Type of study/ Design (RCT/CCT, blinded, cross-over/parallel |
Number of included patients/ Dropouts
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Patients characteristics |
Intervention/Control |
· Outcomes (1.O=primary outcome; 2.O= secondary outcome) · Outcome measure |
Results |
Comment |
Level of Evi-dence SIGN |
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Davies, Palliat Med |
RCT, unblinded, cross-over |
n=41 completed phase 1=30 completed phase 2=26 total dropout=15 |
§ Inpatient and outpatient adults with malignant disease from two specialist palliative care institutions § Estimated prognosis of more than 2 weeks § Mean age = 66 yrs (range 32-87) § 28% own teeth § 37% partial set of dentures § 26% full set of dentures § 7% partial set of dentures but did not use them § 2% no teeth/no dentures § 84% receiving concomitant xerostomic drugs (M=2; range 0-4) |
Saliva stimulant versus saliva substitute 1. Arm: AS+2 days washout+CG 2. Arm: CG+2 days washout+AS AS: 5 days artificial saliva spray (mucin-based Saliva Orthana) 4x/day (before meals+bedtime), CG: 5 days chewing gum (low-tack, sugar-free Freedent) 4x/day for 10mins (before meals+bedtime) |
1.O: § Reduction of xerostomia assessed by VAS mouth dryness (1 to 100) and xerostomia questionnaire 2.O: § patient preference § adverse effects § both assessed by questionnaire |
§ No statistically significant difference between treatments for reduction of xerostomia (Fisher’s exact test; P = 0.33) § 89-90% of participants felt that either intervention had helped their xerostomia § 74% from AS group wanted to continue with it § 86% from CG group wanted to continue with it § No statistically significant difference for patient preference § No statistically significant difference for adverse effects |
§ Population/patient characteristics not clearly depicted/no primary diagnoses § Some risk of bias through missing blinding (not possible) § Potential selection bias (insufficient information about allocation concealment) |
1- |
19.3 Flüssigkeit/Ernährung
19.3.1.1 Systematic Review
|
Study |
Type of study (SR=Systematic Review; MA=Meta-analysis) |
Included studies |
Population |
Which interventions were evaluated? |
Outcomes (1.O=primary outcome; 2.O= secondary outcome) |
Results |
Comments |
Level of Evidence SIGN |
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Raijmakers, Ann Oncol |
SR / no MA Aim to address the following research questions: (i) how and how often are artifical nutrition (AN) and artificial hydration (AH) provided in the last week of life of cancer patients; (ii) what is the effect of AN and AH during the last week of life on symptoms, comfort and quality of life of cancer patients and (iii) does providing or not providing AN and AH hasten death or prolonge life? |
15 studies/design: · 9 prospective observational · 1 prospective observational · 5 retrospective observational Focus of studies: · 4 papers on frequencies of AN in the last week of life · 7 papers on frequencies of AH in the last week of life · 4 papers on withholding/ withdrawing AN/AH in the last week of life · 1 paper about the effect of AN/AH on quality of life · 5 paper about the effect of AH on symptoms · 1 paper about effect of AN/AH on survival |
Cancer patients (mean age > 54) in their last 7 days, or last 48 hours of life |
· Artifical nutrition (AN) in the last week of life · Artifical hydration (AH) in the last week of life
|
· Effects on symptoms and comfort/quality of life · Effect on survival |
· AH/AN are a substantial part of medical in the last week of cancer patients esp. in hospital up to 50-88%. · No significant relationship between AH and general comfort or quality of life measures. · ANH is not associated with any changes of comfort in 75% (n= 145 whole population) two days before death. · Effect of AH in the last week of life on quality of life: no significant effects in controlling several symptoms except for chronic nausea. No differences in pleural drainage or ascites in the latter studies. Two found more ascites in the AH group · Using AN/AH is not a significant determinant of survival. |
Providing AN or AH to cancer patients who are in the last week of life is a frequent practice. The effects on comfort, symptoms and length of survival seem limited. |
2- |
19.3.1.2 Primärstudien
|
Study (Author, journal, year) |
Type of study/ Design (RCT/CCT, blinded, cross-over/parallel) |
Number of included patients/ Dropouts
|
Patients characteristics |
Intervention/Control |
· Outcomes (1.O=primary outcome; 2.O= secondary outcome) · Outcome measure |
Results |
Comment |
Level of Evidence SIGN |
|
Bruera, JCO |
RCT, double blind |
n = 129 hydration (n=63) placebo (n=66) (9 dropouts) |
§ diagnosis of advanced cancer (i. e. locally recurrent or metastatic disease) § > 18 years § life expectancy ≥ 1 week
|
§ parenteral hydration (normal saline 1l per day) § placebo=PL (normal saline 100 ml per day) daily over 4 hours |
1.O: · change in the sum of four dehydration symptoms (fatigue, myoclonus, sedation and hallucinations, 0 = best and 40 = worst possible) between day 4 and baseline 2.O: · Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) · Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS) · Nursing Delirium Screening Scale (NuDESC) · Unified Myoclonus Rating Scale (UMRS), · Functional Assessment of Chronic Illness Therapy–Fatigue (FACIT-F) · Dehydration Assessment Scale · creatinine · urea · overall survival |
· no significant differences between hydration and placebo for change in the sum of four dehydration symptoms(-3.3 v -2.8, P = 0.77) by day four · hydration at 1l per day did not improve symptoms, quality of life or survival compared with placebo. · ESAS (all non-significant) · MDAS (1 v 3.5, P = .084) · NuDESC (0 v 0, P = .13) · UMRS (0 v 0, P = .54) by day 4. · Results for day 7, including FACIT-F, were similar. · Overall survival did not differ between the two groups (median, 21 v 15 days, P = .83). |
§ Intention-to-treat analysis was conducted to examine the change by day 4±2 and day 7±2 between groups § Hydration at 1l per day did not improve symptoms, QoL, or survival compared with PL § Pts with severe dehydration were excluded because they tend to be acutely ill, making it difficult to obtain informed consent § The power to detect statistical significance given the found values and sample sizes was 4.8% |
1+ |
|
Nakajima, J Pall Med |
Descriptive; to explore the influence of hydration volume on the signs during the last three weeks of life in terminally ill cancer patients. |
N=75
|
§ Terminally ill cancer patients with abdominal incurable malignancies § Life expectancy estimated by a physician to be <3 months |
§ Hydration group (n=32) receiving 1000ml or more of artificial hydration per day, on and three wekks before death. § Nonhydation group (n=43) |
§ Dehydration and fluid retention signs in the last three weeks of life. |
§ Percentage of patients with deterioration in dehydration score in the final three weeks was significantly higher in nonhydration group than in the hydration group (35% versus 13%, p = 0.027), while the percentages of patients whose symptom scores for edema, ascites, and bronchial secretion increased were significantly higher in the hydration group than in the nonhydration group (57% versus 33%, p = 0.040; 34% versus 14%, p = 0.037; 41% versus 19%, p = 0.036, respectively). § There were no significant differences in the degree of pleural effusion or the prevalence of hyperactive delirium between these groups. |
§ The potential benefits of artificial hydration therapy should be balanced with the risk of worsening fluid retention signs. |
3 |
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