5. Therapie und Fertilitätserhalt bei Präkanzerosen des Endometriums und beim frühen Endometriumkarzinom – Endometriumkarzinom
5.1 Endometriumhyperplasien
5.1.1 Endometriumhyperplasie ohne Atypien
Eine einfache Endometriumhyperplasie ohne Atypien sollte nicht durch Hysterektomie behandelt werden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 3
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [295] [421]
Änderungshinweis
Eine Endometriumhyperplasie ohne Atypien soll nicht durch Hysterektomie behandelt werden.Evidenztabellen (1)
5.1.1 EvT 5.1Bei einer komplexen Endometriumhyperplasie ohne Atypien kann eine Hysterektomie erwogen werden.
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
- 3
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [421]
Hintergrund
Die WHO definiert in ihrer aktuellen Nomenklatur die Endometriumhyperplasie ohne Atypien und die atypische Endometriumhyperplasie (AEH), synonym: endometriale intraepitheliale Neoplasie = EIN [295].
Bei der Endometriumhyperplasie ohne Atypien handelt es sich um eine benigne Veränderung, die in der Regel beobachtet bzw. konservativ behandelt wird (z. B. systemische Gestagene, orale Kontrazeptiva, Gestagen-IUP, Gewichtsreduktion; cave: östrogen-/androgenproduzierender Tumor) und nur in Ausnahmefällen operiert wird. Das Risiko für die Entstehung eines invasiven EC liegt bei 1 % [295].
Die in der früheren WHO-Klassifikation enthaltene Gruppe „komplexe Endometriumhyperplasie ohne Atypien“ wurde aufgegeben und ist jetzt in der Gruppe „Endometriumhyperplasie ohne Atypien“ enthalten [295].
In einem aktuellen systematischen Review und Metaanalyse wurden allerdings 12 Studien mit 804 Patientinnen mit Endometriumhyperplasie ohne Atypien im Abradat oder einer Endometriumbiopsie analysiert, bei denen anschließend eine Hysterektomie (HE) durchgeführt worden war. Bei 566 Frauen mit einfacher nicht atypischer Endometriumhyperplasie wurden in 2 % im HE-Präparat okkulte EC gefunden. Bei den 238 Patientinnen mit komplexer nicht atypischer Hyperplasie im Abradat oder der Biopsie lag in 12,4% ein EC im HE-Präparat vor [421].
5.1.2 Atypische Endometriumhyperplasie (AEH)
5.1.2.1 Vorgehen bei AEH bei postmenopausalen Frauen oder prämenopausalen Frauen mit abgeschlossener Familienplanung
Bei postmenopausalen Patientinnen und bei prämenopausalen Patientinnen mit abgeschlossener Familienplanung und Vorliegen einer atypischen Hyperplasie des Endometriums soll eine totale Hysterektomie mit Salpingektomie beidseits und ggf. eine Ovarektomie beidseits durchgeführt werden
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 1
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [295] [422] [423]
Evidenztabellen (1)
5.1.2.1 EvT 5.2Hintergrund
Bei der Endometriumhyperplasie mit Atypien besteht ein hohes Entartungsrisiko [295]. In bis zu 60 % liegt bei der im Abradat oder der Biopsie gestellten Diagnose „Endometriumhyperplasie mit Atypie“ im Hysterektomiepräparat bereits ein invasives Karzinom vor [424].
Die in der früheren WHO-Klassifikation enthaltene Gruppe „komplexe Endometriumhyperplasie ohne Atypien“ wurde aufgegeben und ist jetzt in der Gruppe „Endometriumhyperplasie ohne Atypien“ enthalten [295].
Bei atypischen Endometriumhyperplasien (AEH) und EC pT1a, G1 führt die totale Hysterektomie (+ Adnexexstirpation) zu krankheitsspezifischem 5-Jahres-Überleben von mindestens 99 % [423]. Bei einer suprazervikalen Hysterektomie bzw. einer Endometriumablation verbleibt Endometrium im Uterus bzw. im Zervixstumpf, so dass diese Operationen bei einer AEH nicht zu empfehlen sind [422].
In Anbetracht des hohen Entartungsrisikos einer atypischen Endometriumhyperplasie treten mögliche Einschränkungen der Lebensqualität durch die Hysterektomie (s. S3-Leitlinie „Indikation und Methodik der Hysterektomie bei benignen Erkrankungen“, Version 1.2, April 2015, AWMF-Registernummer: 015/070, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/015-070.html) [425] in den Hintergrund. Lediglich ein noch nicht erfüllter Kinderwunsch sollte einen Verzicht auf eine Hysterektomie bei atypischer Endometriumhyperplasie als Option eröffnen.
Die Sinnhaftigkeit der Bestimmung der molekularen Klassifikation bei Frauen mit AEH ist nicht etabliert. In einer kleinen Studie mit 6 Fällen von AEH und 40 frühen EC zeigten Frauen mit AEH/ 7 EC der Klasse No Specific Molecular Type (NSMP) höhere Anspruchraten auf eine Gestagentherapie als jene mit MSI high [426]. Zhang et al. fanden eine höhere Progressionsrate nach Fertilitätserhalt bei 59 Frauen mit AEH oder frühem EC, wenn eine molekulare Klasse p53mt (Copy Number High) oder MSI high vorlag [427].
5.1.2.2 Vorgehen bei AEH bei prämenopausalen Frauen
Bei Vorliegen einer atypischen Hyperplasie können im Rahmen der Durchführung einer Hysterektomie und beidseitigen Salpingektomie bei prämenopausalen Frauen die Ovarien belassen werden, sofern keine Anhaltspunkte für eine hereditäre Disposition für ein Ovarialkarzinom (z. B. BRCA-Mutation oder bestimmte Formen des Lynch-Syndroms) vorliegen.
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [423]
Bei Vorliegen einer atypischen Endometriumhyperplasie kann im Rahmen der Durchführung einer Hysterektomie eine Sentinel-Lymphadenektomie durchgeführt werden.
Hintergrund
Zu den Risiken der Belassung der Adnexe bei prämenopausalen Frauen, die wegen einer AEH eine Hysterektomie erhalten, gibt es keine aussagekräftigen Studien. Nach heutigem Kenntnisstand sollte mit der Patientin zur Prophylaxe eines Tuben-/Ovarial-/Peritonealkarzinoms die Entfernung beider Salpingen besprochen werden [432].
Beim endometrioiden EC pT1 wurde in einer Metaanalyse von 5 Fall-/Kontrollstudien kein Unterschied im Gesamtüberleben gefunden, wenn die Ovarien entfernt bzw. belassen wurden [433]. Eine spätere Metaanalyse von 7 retrospektiven Kohortenstudien von Frauen mit EC im Stadium I (1419 Patientinnen mit Ovarerhalt, 15.826 Frauen mit Hysterektomie und beidseitiger Adnexexstirpation fand zwischen beiden Gruppen keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Gesamt- und des krankheitsfreien Überlebens, auch nicht bei prämenopausalen Frauen (HR Gesamtüberleben=0,99 ; 95% KI= 0,56-3,93) [434]. Wenn man diese Ergebnisse (LoE 3) für das frühe EC akzeptiert, könnte es auch für AEH gelten.
Bei Frauen mit einer AEH und mit einer familiären Disposition für Ovarialkarzinom im Rahmen eines hereditären Brust- und Ovarialkarzinom-Syndroms bzw. eines Lynch-Syndroms sollten die Ovarien nicht belassen werden. Da allerdings nicht alle Formen des Lynch-Syndroms auch mit einem erhöhten Risiko für ein Ovarialkarzinom einhergehen, sollte bei Nachweis einer Keimbahnmutation in den Lynch-Genen eine Beratung durch eine/n auf diesem Gebiet kompetente Humangenetiker*In erfolgen, bevor über den Ovarerhalt entschieden wird (siehe Kapitel Hereditäre Endometriumkarzinome).
Zur Frage der Sentinel-Lymphadenektomie bei Frauen mit AEH liegen einige Studiendaten vor. In einer US-Amerikanischen nationalen Kohorte von 49.698 Frauen mit AEH und ambulanter Hysterektomie wurde in 2847 Fällen (5.7%) eine SLN-Lymphadenektomie durchgeführt [428]. Capozzi et al. fanden 1 nodale Metastase unter 152 Fällen (0.6%) von AEH mit SLN-Lymphadenektomie [429], Sullivan et al. in 0/141 Fällen [430], Touhami et al. hingegen in 4/120 (3.3%) Fällen [431] und Taskin et al in 2/37 (5%) Fällen von EH [435]. Mueller et al. führten bei 161 Fällen von AEH eine SLN-Lymphadenektomie durch [436]. Eine rezente Studie fand Sentinel-Metastasen in 2/162 (1%) Fällen von AEH/EIN [437]. Insgesamt liegt daher die Frequenz von Sentinelmetastasen bei Patientinnen mit AEH zwischen 0.6% und 3.3%. Angesichts dieser Zahlen sowie angesichts der Tatsache, dass Patientinnen mit AEH in 40% bis 60% ein EC in der endgültigen Histologie haben werden und in vielen Fällen dann keine Sentinel-Lymphadenektomie mehr erhalten können, sondern eine Zweitoperation mit systematischer Lymphadenektomie durchgeführt werden muss, erscheint es sinnvoll, Patientinnen mit AEH und geplanter Hysterektomie eine Sentinel-Lymphadenektomie als, kann‘-Empfehlung anzubieten.
5.1.2.3 Fertilitätserhalt bei Frauen mit AEH
Bei Wunsch nach Uteruserhalt können bei Vorliegen einer atypischen Hyperplasie Uterus und Adnexe belassen werden, wenn die Patientin darüber informiert wurde, dass die fast immer zur Heilung führende Standardbehandlung die totale Hysterektomie ist, sie mit engmaschiger Kontrolle einverstanden ist und die Aufklärung über die Notwendigkeit der Hysterektomie nach Erfüllung oder Aufgabe des Kinderwunsches erfolgt ist.
- Konsens
- Starker Konsens
Bei Wunsch nach Uteruserhalt können bei Vorliegen einer atypischen Hyperplasie Uterus und Adnexe belassen werden, wenn zur Diagnosesicherung eine Hysteroskopie mit gezielter Biopsie oder mit Abrasio vorgenommen wurde und die Diagnose „atypische Hyperplasie“ durch eine/n in der gynäkologischen Pathologie erfahrene/n Pathologin/en gestellt oder bestätigt wurde.
- Konsens
- Starker Konsens
Bei Wunsch nach Uteruserhalt können bei Vorliegen einer atypischen Hyperplasie Uterus und Adnexe belassen werden, wenn eine Laparoskopie mit vaginalem Ultraschall oder eine MRT zur bestmöglichen Beurteilung des Risikos eines Adnexbefalls und/oder einer myometranen Infiltration erfolgt ist.
- Konsens
- Starker Konsens
Wenn nach mindestens 6 Monaten konservativer Behandlung eine Komplettremission der AEH zu verzeichnen ist, sollte die geplante Schwangerschaft angestrebt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Wenn aktuell kein Kinderwunsch besteht, soll eine Erhaltungstherapie durchgeführt werden. Alle 6 Monate soll eine Endometriumbiopsie erfolgen.
- Konsens
- Starker Konsens
Nach Erfüllung oder Aufgabe des Kinderwunsches soll eine totale Hysterektomie mit beidseitiger Salpingektomie +/- beidseitiger Ovarektomie erfolgen.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 4
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [438] [422]
Evidenztabellen (1)
5.1.2.3 EvT 5.9Eine fertilitätserhaltende hormonelle Therapie einer atypischen Endometriumhyperplasie sollte mit einem Levonorgestrel-abgebenden Intrauterinpessar (52 mg) für die Dauer von mindestens 6 Monaten erfolgen. Alternativ können auch Medroxyprogesteronacetat 200-250 mg/d/p.o.) oder Megestrolacetat (160-200 mg/d/p.o.) verwendet werden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 1b
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [439]
Hintergrund
Eine konservative Therapie der AEH kann erwogen werden, wenn noch ein unerfüllter Kinderwunsch besteht und die Fertilität erhalten bleiben soll.
Bisher wurden zahlreiche Arbeiten über die konservative Therapie von Patientinnen mit atypischer Endometriumhyperplasie (AEH) und frühem EC publiziert [422], [440]. Nur wenige dieser Publikationen erfüllen die Qualitätskriterien (Mindestanzahl an Patientinnen, Mindestbehandlungsdauer, ausreichende Nachbeobachtung u. a.), die sie für einen systematischen Review verwertbar erscheinen ließen.
Seit 2012 sind 5 Metaanalysen und systematische Reviews erschienen, die, obwohl sie auf dem gleichen Pool von Publikationen basierten, zu variierenden Aussagen kamen [441], [440]. Die eingesetzten konservativen Therapien unterschieden sich erheblich: Hydroxyprogesteron 500 mg/d oral, Medroxyprogesteronacetat 10–1800 mg/d oral, Megestrolacetat 160 mg/d oral, natürliches Progesteron 200 mg/d oral 14.–25. Zyklustag, Gestagen-IUP u. a. [441], [440].
Die Gruppe um Bristow fand 45 geeignete Studien mit 391 Patientinnen. 66 % dieser Frauen mit AEH hatten unter konservativer Therapie eine komplette Remission. Bei 14 % der Patientinnen persistierte die AEH, bei 23 % kam es nach initialer Remission zu einem Rezidiv. 41 % der Frauen mit konservativ behandelter AEH wurden schwanger [441].
Eine britische Arbeitsgruppe wählte 34 Publikationen mit 154 Patientinnen aus. 86 % der Frauen hatten eine Remission, 26 % ein Rezidiv und 26 % eine Lebendgeburt [442].
Eine australische Arbeitsgruppe fand nur 12 Publikationen, die ihren Kriterien entsprachen, mit 117 Patientinnen. Hier hatten 74 % der Frauen mit AEH eine komplette Remission, bei 2,7 % persistierte die AEH und bei 20 % kam es nach anfänglichem Ansprechen zu einem Rezidiv [443].
Eine französische Arbeitsgruppe fand 24 Studien, die ihren Qualitätsanforderungen entsprachen, publizierte aber lediglich die gepoolten Ergebnisse für AEH und EC (s. u.) [444].
Die Therapie der AEH mit einem Levonorgestrel-IUP bietet theoretisch den Vorteil der hohen lokalen Gestagenkonzentration bei geringer systemischer Gestagenbelastung [440]. Die vorliegenden Studien liefern widersprüchliche Ergebnisse und sind methodologisch unzureichend (zu kleine Fallzahlen, retrospektive Fallsammlungen) [440]. Eine Analyse der Cochrane Collaboration auf der Basis von 13 randomisierten Studien an1657 Frauen kommt zu dem Schluss, dass ein Levonorgestrel-abgebender Intrauterinpessar zu höheren Ansprechraten führt als orale Gestagen und wahrscheinlich zu einem geringeren Hysterektomierisiko führt [439].
Mandelbaum et al. analysierten retrospektiv 245 Patientinnen mit komplexer atypischer Endometriumhyperplasie, die systemisch (n=176) mit Gestagenen oder mit einem Levonorgestrel –IUP (n=69) behandelt worden waren. Das Gestagen-IUP führte in 79% zu einer kompletten Remission, die systematische Gestagenbehandlung in 47%. (HR=3,32; 95% KI=2,39- 4,62). Eine Progression zum Karzinom fand bei 4,5% der Frauen mit Gestagen-IUP und bei 16% der Patientinnen mit systemischer Gestagenbehandlung statt (HR=0,28; 95% KI=0,11-0,73). Vor allem morbid adipöse Patientinnen profitierten von der Behandlung mit Gestagen-IUP [438].
5.1.2.4 Metformin- und Gestagentherapie bei Endometriumhyperplasie
Das orale Antidiabetikum Metformin (MET) wurde in einer Reihe von klinischen Studien als Therapeutikum zur Behandlung der Endometriumhyperplasie (EH) untersucht. Eine Cochrane-Metaanalyse mit Analyse der Daten bis 2017 identifizierte 3 randomisierte Studien mit insgesamt lediglich 77 Probandinnen und fand keinen therapeutischen Effekt für MET hinsichtlich Remissions-, Progressions- oder Rezidivraten [445]. Einige neuere Studien fanden allerdings Hinweise auf einen therapeutischen Effekt von MET. Tehrani et al. verglichen bei 60 Frauen mit EH ohne Atypien 40 mg Megestrolazetat (MA) tgl. für 4 Wochen kombiniert mit 1000 mg MET tgl. für 3 Monate oder Placebo [446]. Nach 3 Monaten unterschieden sich die Remissionsraten (27/30 [93%] vs. 19/30 [70%]) signifikant zugunsten der MET-Gruppe. In einer retrospektiven Analyse von 245 Frauen mit komplexer EH war eine konkomitante MET-Einnahme mit erhöhten Remissionsraten unter Levonorgestrel-Spirale (LNG-IUD) assoziiert (87% vs. 59% nach 6 Monaten), nicht jedoch mit erhöhten Raten unter oraler Gestagentherapie (23% vs. 28% nach 6 Monaten) [447]. Yang et al. randomisierten 150 Frauen mit atypischer EH oder frühem EC G1/2 zu Megestrolazetat (160 mg 1x1 tgl.) mit/ohne MET (500 mg 3x1 tgl.) [448]. Nach 4 Monaten erreichte die Kombinationstherapie höhere Komplettremissionsraten (34% vs. 21%; p=0,09). Nach 8 Monaten war dieser Unterschied allerdings nicht mehr nachweisbar.
Insgesamt kann aufgrund der verfügbaren Datenlage derzeit MET nicht als zusätzliches Therapeutikum zur Behandlung der EH empfohlen werden, da ein eindeutiger Wirknachweis fehlt.
Angesichts der möglichen klinischen Konsequenzen (u. a. unnötige Hysterektomie bei jüngeren Frauen versus unzureichende Würdigung einer potenziell lebensbedrohlichen Krebserkrankung) und den großen Schwierigkeiten in der pathologischen Differenzialdiagnose (EH ohne Atypien, EH mit Atypien, gut differenziertes endometrioides EC) ist es sinnvoll, die Zweitmeinung eines mit dieser Problematik besonders vertrauten Pathologen einzuholen.
Da eine durch Studien belegte konservative Behandlung für die AEH nicht existiert, können nur konsensbasierte Empfehlungen gegeben werden.
Da häufig ein nicht detektiertes synchrones invasives EC vorliegt, ist es ratsam, auch die AEH konservativ mit einer Dosierung zu behandeln, die beim manifesten EC Wirkung zeigt (Medroxyprogesteronacetat 200–250 mg/d oral; Megestrolacetat 160–200 mg/d).
Es werden histologische Kontrollen (Pipelle, Hysteroskopie, fraktionierte Abrasio) nach 6 Monaten empfohlen. Persistiert die AEH oder tritt ein Progress zum EC auf, ist die Hysterektomie indiziert. Angesichts der relevanten Rezidivrate nach zunächst erfolgreicher konservativer Behandlung der AEH sollte nach Erfüllung oder Aufgabe des Kinderwunsches die Hysterektomie durchgeführt werden [444]. Untersuchungen zur Lebensqualität unter konservativer Therapie der AEH liegen nicht vor.
5.2 Fertilitätserhalt und Adnexerhalt beim frühen Endometriumkarzinom
5.2.1 Vorgehen beim frühen Endometriumkarzinom
Hintergrund
Bei Vorliegen eines frühen EC (endometrioid pT1a, G1) führt die totale Hysterektomie mit beidseitiger Adnexexstirpation zu einem krankheitsspezifischen 5-Jahres-Überleben von 99 % [423].
5.2.2 Belassung der Adnexe bei prämenopausalen Frauen mit frühem Endometriumkarzinom
Bei Vorliegen eines Endometriumkarzinoms (low risk oder intermediate risk entsprechend ESGO/ESTRO-Kriterien) können im Rahmen der Durchführung einer Hysterektomie und beidseitiger Salpingektomie bei prämenopausalen Frauen die Ovarien bei ausdrücklichem Wunsch der Patientin belassen werden, sofern keine Anhaltspunkte für eine hereditäre Disposition für ein Ovarialkarzinom (z. B. BRCA-Mutation, bestimmte Formen des Lynch-Syndroms) vorliegen und die Patientin über das Risiko aufgeklärt ist.
- Konsens
- Konsens
Frauen <45 Jahren mit Endometriumkarzinom sollen über das hohe Risiko eines gleichzeitig bestehenden Ovarialkarzinoms bzw. einer Ovarialmetastasierung aufgeklärt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Hintergrund
Die Daten zur Belassung der Ovarien beim frühen EC sind im Hintergrundtext zur AEH aufgeführt. Zu beachten ist jedoch, dass auch bei jungen Frauen mit frühem EC G1 oder pT1a in bis zu 25% synchrone Ovarialkarzinome bzw. ovarielle Metastasen auftreten können [449]
Es ist zu beachten, dass in der präoperativen Bildgebung und selbst bei intraoperativer Beurteilung der Ovarien ein Teil dieser Tumoren nicht auffällt [449] (siehe auch Kapitel Synchrones Endometrium- und Ovarialkarzinom) .
In einer retrospektiven Kohortenstudie von 282 jungen Frauen (15–49 Jahre) mit EC hatten 27 ein Lynch-Syndrom (9,6 %), 151 (53,4 %) eine Östrogendominanz (Adipositas, PCOS usw.) und 104 (36,8 %) weder ein Lynch-Syndrom noch eine Östrogendominanz. Bei den Patientinnen mit Lynch-Syndrom fand sich in 23,1 % ein synchrones Ovarialkarzinom, bei den Frauen mit Östrogendominanz in 6,6 % und bei den EC-Patientinnen aus der „Weder-noch“-Gruppe in 21 % [337].
5.2.3 Synchrones Endometrium- und Ovarialkarzinom
Frauen mit EC haben in seltenen Fällen ein synchrones Ovarialkarzinom. In einer Analyse der US-amerikanischen Surveillance, Epidemiology, and End Results Program (SEER)-Datei fand sich unter 56.986 Patientinnen mit Ovarialkarzinom in 1709 (3 %) Fällen ein synchrones EC [450]. Junge Frauen mit EC haben allerdings ein deutlich erhöhtes Risiko für ein synchrones Ovarialkarzinom (SEOC), das in der Literatur zwischen 11 % bis 36 % angegeben wird [451], [452], [453], [449], [454]. Diese Tatsache hat wichtige Konsequenzen für die Beratung und die Therapie von jungen Frauen mit EC.
In > 70 % der Fälle handelt es sich bei SEOC um synchrone endometrioide Adenokarzinome sowohl im Endometrium als auch im Ovar. Basierend auf dieser histologischen Übereinstimmung und aufgrund von Klonalitätsanalysen wurde für SEOC eine gemeinsame, monoklonale Herkunft vorgeschlagen [455]. In den meisten Fällen von SEOC werden sowohl das EC als auch das Ovarialkarzinom in einem frühen Erkrankungsstadium diagnostiziert und die Prognose von Frauen mit SEOC ist vergleichsweise gut. So berichten z. B. Oranratanaphan et al. [451] über eine 5-Jahres-Überlebensrate von 64 % bei Frauen mit SEOC im Vergleich zu nur 48 % bei Frauen mit EC und Ovarialmetastasierung.
Die Unterscheidung zwischen SEOC und einem EC mit Ovarialmetastasierung ist mitunter schwierig und basiert sowohl auf klinikopathologischen Kriterien als auch auf immunhistochemischen Analysen wie z. B. PAX-8, das in primären Ovarialkarzinomen, nicht jedoch in EC-Metastasen exprimiert wird [456]. In der Literatur wird die Rate an Ovarialmetastasen sehr unterschiedlich angegeben und liegt zwischen 12 % [449] und 87 % [451], was auf eine schwierige histopathologische Zuordnung hinweist.
Eine exakte Diagnostik und Unterscheidung zwischen SEOC und EC mit Ovarialmetastasierung ist von großer klinischer Bedeutung, da Patientinnen mit EC und ovarieller Metastasierung eher Kandidatinnen für eine adjuvante Chemotherapie oder Strahlentherapie sind, nicht jedoch Patientinnen mit zwei Frühkarzinomen, wie dies bei der Diagnose SEOC der Fall wäre. Im Falle von Unklarheiten ist daher die Hinzuziehung einer Referenzpathologie empfehlenswert.
Junge Frauen mit SEOC haben ein erhöhtes Risiko für die Trägerschaft einer HNPCC-assoziierten Mutation. Während bei Frauen mit EC die Rate von Lynch-Syndromen etwa zwischen 4 und 11% liegt [457], weisen junge Frauen mit SEOC in etwa 40 % der Fälle ein Lynch-Syndrom auf [454]. Die Durchführung eines Lynch-Syndrom-Screenings soll daher bei jungen Frauen mit SEOC durchgeführt werden (siehe auch Kapitel „Hereditäre Endometriumkarzinome").
5.2.4 Fertilitätserhalt bei Frauen mit frühem Endometriumkarzinom
Bei Frauen mit nicht abgeschlossener Familienplanung und Endometriumkarzinom mit niedrigem Risiko (low risk entsprechend ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation) und Wunsch nach Fertilitätserhalt können Uterus und Adnexe belassen werden, wenn die Patientin darüber aufgeklärt wurde, dass die fast immer zur Heilung führende Standardbehandlung die totale Hysterektomie ist und die Patientin auf die kurative Behandlung eines Malignoms vorübergehend auf eigene Verantwortung verzichtet, in Kenntnis der möglicherweise fatalen Folgen (Progression der Erkrankung, Metastasierung), selbst wenn eine Schwangerschaft ausgetragen wird.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Bei Frauen mit nicht abgeschlossener Familienplanung und Endometriumkarzinom und Wunsch nach Fertilitätserhalt können Uterus und Adnexe belassen werden, wenn die Patientin darüber aufgeklärt wurde, dass die fast immer zur Heilung führende Standardbehandlung die totale Hysterektomie ist und die Patientin auf die kurative Behandlung eines Malignoms vorübergehend auf eigene Verantwortung verzichtet, in Kenntnis der möglicherweise fatalen Folgen (Progression der Erkrankung, Metastasierung), selbst wenn eine Schwangerschaft ausgetragen wird.Bei Wunsch nach Uteruserhalt können bei Vorliegen eines Endometriumkarzinoms mit niedrigem Risiko (low risk entsprechend ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation) Uterus und Adnexe erhalten werden, wenn der Patientin eine reproduktionsmedizinische Beratung zur Beurteilung der Chancen der Erfüllung eines Kinderwunsches empfohlen wurde.
- Konsens
- Starker Konsens (96,6%)
Änderungshinweis
Bei Wunsch nach Uteruserhalt können bei Vorliegen eines frühen Endometriumkarzinoms Uterus und Adnexe erhalten werden, wenn der Patientin eine Beratung durch einen Reproduktionsmediziner zur Beurteilung der Chancen der Erfüllung eines Kinderwunsches empfohlen wurde.Bei Wunsch nach Uteruserhalt und Vorliegen eines Endometriumkarzinoms mit niedrigem Risiko (low risk entsprechend ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation) können Uterus und Adnexe belassen werden, wenn die Patientin mit engmaschigen Kontrollen einverstanden ist und eine Aufklärung über die Notwendigkeit der Hysterektomie nach Erfüllung oder Aufgabe des Kinderwunsches erfolgt ist.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Bei Wunsch nach Uteruserhalt und frühem Endometriumkarzinom können Uterus und Adnexe belassen werden, wenn die Patientin mit engmaschiger Kontrolle einverstanden ist und die Aufklärung über die Notwendigkeit der Hysterektomie nach Erfüllung oder Aufgabe des Kinderwunsches erfolgt ist.Bei Endometriumkarzinom mit niedrigem Risiko (low risk entsprechend ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation) und Wunsch nach Erhalt der Fertilität können Uterus und Adnexe belassen werden, wenn durch eine Hysteroskopie mit gezielter Biopsie oder mit Abrasio und pathologischer Beurteilung die Diagnose eines low risk Endometriumkarzinoms (entsprechend ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation) gestellt wurde.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Bei frühem Endometriumkarzinom und Wunsch nach Erhalt der Fertilität können Uterus und Adnexe belassen werden, wenn durch eine Hysteroskopie mit gezielter Biopsie oder mit Abrasio und Beurteilung durch einen in gynäkologischer Pathologie erfahrenen Pathologen die Diagnose eines gut differenzierten (G1) endometrioiden EC, das Progesteronrezeptoren exprimiert, gestellt wurde.Bei Endometriumkarzinom mit niedrigem Risiko (low risk entsprechend ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation) und Wunsch nach Erhalt der Fertilität können Uterus und Adnexe belassen werden, wenn durch Laparoskopie mit vaginalem Ultraschall oder mit MRT ein Adnexbefall bzw. eine myometrane Infiltration so weit wie möglich ausgeschlossen wurde.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Bei frühem Endometriumkarzinom (pT1a, G1) und Wunsch nach Erhalt der Fertilität können Uterus und Adnexe belassen werden, wenn durch Laparoskopie mit vaginalem Ultraschall oder mit MRT ein Adnexbefall bzw. eine myometrane Infiltration soweit wie möglich ausgeschlossen wurde.Bei Endometriumkarzinom mit niedrigem Risiko (low risk entsprechend ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation) und Wunsch nach Fertilitätserhalt können Uterus und Adnexe belassen werden, wenn eine suffiziente medikamentöse Behandlung mit einem Levonorgestrel-IUP (52 mg) oder Medroxyprogesteronacetat 200-250 mg/d/p.o.) oder Megestrolacetat (160-200 mg/d/p.o.) erfolgt.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Bei frühem Endometriumkarzinom und Wunsch nach Fertilitätserhalt können Uterus und Adnexe belassen werden, wenn eine suffiziente medikamentöse Behandlung mit Medroxyprogesteronacetat oder Megestrolacetat oder einem Levonorgestrel-IUP erfolgt.Wenn nach zumindest sechsmonatiger konservativer Behandlung eine komplette Remission des Endometriumkarzinoms zu verzeichnen ist, sollte ggf. in Kooperation mit einem/r Reproduktionsmediziner/in die geplante Schwangerschaft angestrebt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Wenn nach sechsmonatiger konservativer Behandlung eine komplette Remission des Endometriumkarzinoms zu verzeichnen ist, sollte ggf. in Kooperation mit einem Reproduktionsmediziner (m/w/d) die geplante Schwangerschaft angestrebt werden.Bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom mit niedrigem Risiko (low risk entsprechend ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation) ohne aktuellen Kinderwunsch sollte eine Erhaltungstherapie (Levonorgestrel-IUP, orale Kontrazeptiva, zyklische Gestagene) erfolgen und alle 6 Monate eine Endometriumbiopsie durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Bei EC-Patientinnen (pT1a ohne Myometriuminfiltration, G1) ohne aktuellen Kinderwunsch sollte eine Erhaltungstherapie (Levonorgestrel-IUP, orale Kontrazeptiva, zyklische Gestagene) erfolgen und alle 6 Monate eine Endometriumbiopsie durchgeführt werden.Wenn nach sechs-bis neunmonatiger konservativer Behandlung kein Ansprechen des Karzinoms zu verzeichnen ist, sollte die Hysterektomie durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Bei Fertilitätserhalt im Fall eines Endometriumkarzinoms mit niedrigem Risiko (laut ESGO/ESTRO/ESP-Risikoklassifikation) kann eine L1CAM-Bestimmung am Tumorgewebe zur weiteren Differenzierung der Prognose durchgeführt werden.
- Konsens
- Konsens (91%)
Bei Wunsch nach Uteruserhalt können bei Vorliegen eines Endometriumkarzinoms mit niedrigem Risiko (low risk entsprechend ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation) Uterus und Adnexe belassen werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt werden:
- Information, dass die fast immer zur Heilung führende Standardbehandlung die totale Hysterektomie ist,
- Einverständnis mit engmaschiger Nachsorge,
- Aufklärung über Notwendigkeit der Hysterektomie nach Erfüllung oder Aufgabe des Kinderwunsches,
- zur Diagnosesicherung Hysteroskopie mit gezielter Biopsie oder Abrasio,
- Laparoskopie mit vaginalem Ultraschall oder MRT zum Ausschluss eines Adnexbefalls/einer myometranen Infiltration,
- Diagnose durch eine/n in der gynäkologischen Pathologie erfahrenen Pathologen/in gestellt oder bestätigt,
- Behandlung mit LNG-IUD (52 mg) oder MPA oder MGA,
- nach 6 bis 9 Monaten erneute Hysteroskopie mit Abrasio sowie Bildgebung. Wenn kein Ansprechen, Hysterektomie,
- bei kompletter Remission Anstreben der Schwangerschaft (Reproduktionsmediziner (m/w/d)),
- falls aktuell kein Kinderwunsch besteht: Erhaltungstherapie und alle 6 Monate Endometriumbiopsie,
- nach Erfüllung oder Aufgabe des Kinderwunsches: totale Hysterektomie und beidseitige Adnexexstirpation empfehlen.
- Konsens
- Konsens
Änderungshinweis
Bei Wunsch nach Uteruserhalt können bei Vorliegen eines endometrioiden Adenokarzinoms des Endometriums cT1A, G1 ohne Hinweis auf Myometriuminfiltration, mit Expression des Progesteronrezeptors Uterus und Adnexe belassen werden, wenn folgende Voraussetzungen erfüllt werden: Information, dass die fast immer zur Heilung führende Standardbehandlung die totale Hysterektomie ist, Einverständnis mit engmaschiger Nachsorge, Aufklärung über Notwendigkeit der Hysterektomie nach Erfüllung oder Aufgabe des Kinderwunsches, zur Diagnosesicherung Hysteroskopie mit gezielter Biopsie oder Abrasio, Laparoskopie mit vaginalem Ultraschall oder mit MRT zum Ausschluss eines Adnexbefalls/einer myometranen Infiltration, Diagnose durch einen in der gynäkologischen Pathologie erfahrenen Pathologen gestellt oder bestätigt, Behandlung mit MPA oder MGA oder LNG-IUD, nach 6 Monaten erneute Hysteroskopie mit Abrasio sowie Bildgebung. Wenn kein Ansprechen, Hysterektomie, bei kompletter Remission Anstreben der Schwangerschaft (Reproduktionsmediziner), falls aktuell kein Kinderwunsch besteht: Erhaltungstherapie und alle 6 Monate Endometriumbiopsie, nach Erfüllung oder Aufgabe des Kinderwunsches: totale Hysterektomie und beidseitige Adnexexstirpation empfehlen.Hintergrund
EC sind Malignome, die unbehandelt meistens zum Tod führen. Die Mehrzahl der EC in frühen Stadien mit guter Differenzierung werden hingegen in nahezu 100 % durch eine Hysterektomie geheilt. Ein Verzicht auf diese kurative Operation bedarf einer strengen Indikationsstellung. Es sollte ein konkreter Kinderwunsch und nicht nur ein abstrakter Wunsch nach Erhalt der Fertilität vorliegen. Der Patientin soll erläutert werden, dass sie auf eine kurative Behandlung eines Malignoms zumindest vorübergehend verzichtet, mit möglicherweise fatalen Folgen (Progression der Erkrankung, Metastasierung), selbst wenn eine Schwangerschaft ausgetragen wird [442].
Ruiz et al. analysierten die Daten von 23.231 Patientinnen mit EC Stadium I, die < 50 Jahre alt waren. 873 von ihnen wurden konservativ behandelt. In der multivariaten Analyse hatten Patientinnen im Stadium IA ein 5 Jahresüberleben von 97,5 % (Hysterektomie) bzw. 97,5% (konservative Therapie mit Gestagenen). Bei den Patientinnen im Stadium I B betrugen die Überlebensraten 97,5% (Hysterektomie) bzw. 75% (Gestagene) [458].
Gonthier et al. identifizierten aus der SEER-Datenbank 1106 Frauen mit auf das Endometrium beschränkten EC G2 oder G3, die jünger als 45 Jahre alt waren. Bei 49 Patientinnen wurde eine uteruserhaltende Therapie durchgeführt. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben betrug 94,8% (Hysterektomie) bzw. 78,2% (Uteruserhalt) (HR=6,6; 95% KI=3,3-13,4). Das krankheitsspezifische Überleben betrug 99,3 % (Hysterektomie) bzw. 86,2% (Uteruserhalt) (HR=15,8%; 95% KI=5,5-45,2) [459].
Greenwald et al. bestimmten das 15-Jahresüberleben von 6.339 Frauen mit EC Stadium I G1/G2 aus der SEER-Datenbank (1993-2012). Nach propensity score matching betrug die krebsspezifische Mortalität 9,2% (95% KI=3,4%-24%) bei den konservativ behandelten Frauen gegenüber 2,1 % (95% KI=1,5-2,8%) bei Patientinnen nach Hysterektomie. Durch Verwendung anderer Definitionen wurde dann jedoch kein signifikanter Unterschied in der Sterblichkeit gefunden [460].
Gunderson et al. [441] berichteten in ihrem systematischen Review von 48 % Remissionen von EC G1 unter konservativer Therapie. Die mediane Zeit bis zum Ansprechen betrug 6 Monate. 35 % der Frauen, deren EC ursprünglich angesprochen hatte, erlitten ein Rezidiv. 35 % der Patientinnen mit EC wurden schwanger.
Gallos et al. [442] berichteten von einer Remissionsrate von 76 %, einer Rezidivrate von 40 % und einer Lebendgeburtenrate von 28 %. 3,6 % der Frauen entwickelten ein Ovarialkarzinom, 2 % hatten einen Progress zu höheren Stadien, 2 von 408 konservativ behandelten EC-Patientinnen verstarben an ihrer Erkrankung.
Eine australische Analyse der Literatur fand eine komplette Remission unter oraler Gestagentherapie bei 72 % der EC-Patientinnen und eine Rezidivrate von 20 %. 3 % der Frauen hatten unter Gestagentherapie einen Progress des EC [443].
Die französische Analyse, die die Daten für AEH und EC poolte, fand eine Remissionsrate von 81 % und eine Rezidivrate (nach initialem Ansprechen) von 30 %, die Schwangerschaftsrate betrug 32 %, bei 15% der Patientinnen mit EC trat eine Progression auf [444]. Die französische Analyse zeigt, dass nach neunmonatiger konservativer Behandlung nicht mehr mit weiteren Remissionen zu rechnen ist. Die Rezidivwahrscheinlichkeit nach initial erfolgreicher konservativer Behandlung nimmt hingegen mit Fortdauer der Therapie kontinuierlich zu [444].
Eine weitere Metaanalyse dieser Gruppe fand, dass die Remissionsrate bei konservativer Therapie höher war, wenn die Probengewinnung zur Diagnosestellung durch operative Hysteroskopie durchgeführt worden war (OR für Remission 0 2,31; 95% KI=1,10-4,84) [461].
Zur Abhängigkeit der Erfolgsrate einer konservativen Therapie des frühen EC bei Kinderwunsch von der p53 und L1CAM –Expression liegen keine Daten vor. Es ist aber ratsam, bei Frauen mit frühem EC, das eine p53-Mutation oder eine L1CAM –Überexpression aufweist, angesichts der ungünstigen Prognose von einem fertilitätserhaltenden Vorgehen abzuraten. Die immunhistochemische Bestimmung von L1CAM kann zusätzlich durchgeführt werden, wenn eine fertilitätserhaltende Therapie geplant ist.
In einer aktuellen Metaanalyse hatten die Expression des Estrogen- und /oder Progesteronrezeptors keine prädiktive Aussagekraft bezüglich des Ansprechens von Endometriumhyperplasien mit Atypien oder frühen EC auf eine konservative Therapie mit oralen Gestagenen. Bei der Therapie mit einem Levonorgestrel-IUP hatten ER- und oder PR-Expression jedoch eine signifikante prädiktive Aussagekraft. Die Genauigkeit war aber zu gering, um einen klinischen Einsatz zu empfehlen [462]. Auch die schon genannte Metaanalyse von Guillon et al. fand keinen signifikanten prädiktiven Wert für die Expression der beiden Steroidrezeptoren [461].
In den Studien, die analysiert wurden, fanden stark variierende Gestagendosen Anwendung. Eine eindeutige Dosisempfehlung kann deshalb nicht gemacht werden. Es erscheint der Leitliniengruppe logisch, hier Dosen anzuwenden, die auch in der Therapie des fortgeschrittenen EC wirksam sind (Medroxyprogesteronacetat 200–250 mg/d oral; Megestrolacetat 160–200 mg/d oral) [463], [464].
Die Statements, Empfehlungen und Hintergrundtexte zum Fertilitätserhalt beim Endometriumkarzinom sind eins zu eins in die S2k-Leitlinie "Fertilitätserhaltung bei onkologischen Erkrankungen" (AWMF-Registernummer: 015-082, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/015-082.html übernommen worden, nachdem die Konsensuskonferenz dieser Leitlinie sie nochmals abgestimmt hatte. Hierbei ergab sich eine 100%-ige Übereinstimmung zwischen den Experten/Innen der S3-Leitlinie "Endometriumkarzinom" und der S2k-Leitlinie "Fertilitätserhaltung bei onkologischen Erkrankungen".
Evidenztabellen
5.1.1 EvT 5.1
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Referenz |
Studientyp/ |
Untersuchte Population |
Intervention |
Kontrolle |
Untersuchte Endpunkte |
Hauptergebnisse |
Methodische Bemerkungen |
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Zaino 2014
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Keine Studie: Buchkapitel; methodologische Einordnung: S1-Empfehlung auf höchstem Niveau (WHO). |
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5.1.2.1 EvT 5.2
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Referenz |
Studientyp/ |
Untersuchte Population |
Intervention |
Kontrolle |
Untersuchte Endpunkte |
Hauptergebnisse |
Methodische Bemerkungen |
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Zaino 2014
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Keine Studie: Buchkapitel; methodologische Einordnung: S1-Empfehlung auf höchstem Niveau (WHO). |
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Antonsen 2012 |
Retrospektive Kohortenstudie (Datenbankanalyse aller Fälle mit AEH in Dänemark = Vollerhebung) LoE 1 |
778 Frauen mit präoperativer Diagnose atypische Endometrium-hyperplasie (AEH). |
Präoperative endometriale Histologie, gewonnen per Pipelle, Dilatation und Kürettage oder Hysteroskopie: bewertet und eingestuft (Staging) von einem lokalen Pathologen. |
Die postoperative Diagnose wurde aufgrund der histologischen Befunde der Hysterektomien, durchgeführt von den Pathologen verschiedener Kliniken, gestellt.
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1. Outcome: Übereinstimmung prä- und postoperative Diagnose atypische endometriale Hyperplasie. 2. Outcome: Korrelation der o.g. Endpunkte mit Alter, BMI und Menopause. |
In 59 % der Fälle liegt bei präoperativer Diagnose atypische endometriale Hyperplasie ein invasives Endometrium-karzinom vor. 60 % der Frauen mit Diagnose atypische endometriale Hyperplasie hatten ein Endometrium-karzinom, 20 % davon sogar FIGO IB; da bei IB die Lymphadenek-tomie erfolgen sollte, ist die Therapie besser in onkologischen Zentren aufgehoben. Effektschätzer: Krebs korreliert signifikant mit Alter (p < 0,0001) und Menopause (p < 0,001). 80 % der postmenopausalen Frauen hatten ein höheres postoperatives Krebsrisiko, verglichen mit der prämenopausalen Gruppe (OR 2,8). Kein signifikanter Unterschied bestand in Korrelation zu BMI (p = 0,25). |
Die Aussage „besser in Zentren aufgehoben“ ist nicht evidenz-basiert. |
5.1.2.3 EvT 5.9
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Referenz |
Studientyp/ |
Untersuchte Population |
Intervention |
Kontrolle |
Untersuchte Endpunkte |
Hauptergebnisse |
Methodische Bemerkungen |
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Gunderson 2012 |
Systematischer Review (Literatur-Review von 45 Studien: 5 prospektive Serien, 20 retrospektive Fallserien, 20 Fallberichte) LoE 4
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391 Frauen mit atypischer endometrialer Hyperplasie (AEH) oder Endometrium-karzinom (EC) G1 und endokriner Therapie. |
Systematische Literatursuche in MEDLINE 2004 bis 2011. Intervention: Endokrine Therapie: 49 % Medroxypro-gesteron (MPA); 25 % Megestrolacetat (MGA); 19 % Levonor-gestrel-Intrauterinpessar; Rest: weitere, nicht näher definierte Gestagene (u. a. Hydroxypro-gesteroncaproat). |
n.a. |
Responserate, Rezidivrate, Schwangerschaftsrate unter Gestagen-Therapie. |
Atypische endometriale Hyperplasien sprechen besser auf die Gestagen-Therapie an als Endometrium-karzinome. Effektschätzer: 65,8 % versus 48,2 % (p = 0,002). 78 % Responserate (n = 344); dauerhafter Response in 53 %; durchschnittliche Zeit bis zum kompletten Ansprechen: 6 Monate (Range von 1–18 Monaten); Rezidivraten nach ursprünglichem Response: 23 % (AEH) und 35 % (EC) (p = 0,03); anhaltende Erkrankung wurde beobachtet in 14 % (AEH) und 25 % (EC) (p = 0,02); Schwanger-schaftsrate: 41 % (AEH) und 35 % (EC) (p = 0,39): 117 Lebendgeburten. |
Einschluss fast nur von retrospektiven Fallserien und Fallberichten, nur 1 Studie als „high quality“ eingestuft. Angaben zu Publication Bias vorhanden (Reporting Bias). Analyse durch renommierte gynäkologische Onkologen. |
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Luo 2013 |
Systematischer Review (Cochrane Review) LoE 1 |
[Einschluss-kriterium] Frauen mit atypischer endometrialer Hyperplasie oder mit einem frühen Endometrium-karzinom. |
[Einschluss-kriterium] Levonorgestrel-Intrauterinpessar. |
[Einschluss-kriterium] Orale Anwendung von Gestagenen. |
[zu untersuchende Endpunkte/Outcomes] Effektivität und Sicherheit von intrauterin angewendeten Gestagenen bei atypischer endometrialer Hyperplasie. 1. Outcome: Regressionsrate; direkte Nebenwirkungen der endokrinen Therapie. 2. Outcome: Rezidivrate; Rate an Hysterektomien; weitere Nebenwirkungen; Behandlungszufriedenheit; Lebensqualität. |
Keine Aussage auf Basis von randomisiert-kontrollierten Studien möglich, da keine geeigneten Studien gefunden wurden. |
Systematische Literatursuche Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 8); Menstrual Disorders and Subfertility Specialised Register; MEDLINE (1948 bis 2012/November); EMBASE (1986 bis 2012 November); Chinese National Knowledge Infrastructure (CNKI) (1977 bis 2012/November); CBM (China Biomedicine Database) (1995 bis 2012 November); PsycINFO (1988 bis 2012/November). Weitere Suchen in: National Research Register; Meta-Register of Controlled Trials; Chinese Clinical Trial Registry; World Health Orga-nization (WHO) International; Clinical Trials Registry Platform; Clinical Trials gov.; graue Literatur. |
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Koskas 2014 |
Systematischer Review und Metaanalyse (Register-Nummer: CRD42013004557) LoE 4 |
370 Frauen mit atypischer endometrialer Hyperplasie (AEH) oder Endometrium-karzinom (EC) mit fertilitäts-erhaltender Therapie. |
Systematische Literatursuche in MEDLINE 1950 bis 2011. Intervention: Diverse Gestagene ohne Dosisangabe; Tamoxifen, Bromocriptin, Metformin, GnRH-Agonisten, Levonorgestrel-Intrauterinpessar. |
n.a. |
Remissionsrate, Rezidivrate, Progressions-rate Schwangerschaftsrate unter fertilitätserhaltender Therapie. |
Fertilitätserhaltende Therapien können auch bei älteren Patientinnen mit vorhergehender Infertilität und Adipositas ange-wandt werden. Effektschätzer: Remissionsrate AEH und EC gepoolt: 78 % (12 Mo.), 81 % (24 Mo.). Remissionsrate am höchsten (multiva-riate Analyse) nach vorhergegangener Schwangerschaft (OR 2,70; 95 % CI: 1,23–5,89), Unfruchtbarkeit (OR 2,26; 95 % CI: 1,05– 4,87), Megestrolacetat (OR 2,70; 95 % CI: 1,20–6,02). Rezidivrate nach 24 Mon.: 30 %; Schwangerschafts-rate: 32 %; Progressionsrate: 15 %; Remissionsrate erreicht nach 9 Mon. Plateau; Rezidivrate steigt kontinuierlich an. |
Einschluss von Fallserien mit schwacher Qualität. Keine Angaben zu Publication Bias. |
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Baker 2012 |
Metaanalyse und systematischer Literatur-Review
LoE 4 |
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Systematische Literatursuche von 1950 bis 2011 in MEDLINE, Cochrane Library, ScienceDirect, Dynamed und MD Consult Australia.
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Verschiedene Dosen Medroxypro-gesteronacetat (MPA) oder Megestrolacetat (MGA) oral in Fallserien (prospektiv oder retrospektiv). |
Pathologische Remissionsrate, Progressionsrate, Rezidivrate. |
Es fehlt an belastbarer Evidenz für die Effektivität von Progesteron bei komplexen atypischen endometrialen Hyperplasien oder frühen Endometrium-karzinomen. Die zur Verfügung stehende Evidenz zeigt, dass eine Behandlung mit oralen Progesteronen genauso effektiv zu sein scheint wie die intrauterine. Effektschätzer: Orale Gestagene: pathologische Komplettremission (pCR) 74 % (AEH) (CI: 95 % 65–81 %), 72 % (Endometrium-karzinome) (95 % CI: 62–80 %); Progression unter Therapie 2,7 %; n = 6/219); Rezidiv nach initialem Ansprechen: 20 %; n = 32/159). Intrauterine Gestagene: pCR 68 % (n = 22 Endometrium-karzinome) (95 % CI: 45–86 %). |
Eingeschlossene Fallserien von niedriger Qualität; unterschiedliche Medikamente und Dosierungen in den einzelnen Studien. Angaben zu Publication Bias vorhanden. |
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1 prospektive, 1 retrospektive Fallserie mit Levonorgestrel-Intrauterin-pessaren. |
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Gallos 2012 |
Systematischer Review und Metaanalyse LoE 4
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559 Frauen mit atypischer endometrialer Hyperplasie (AEH) oder frühem Endometrium-karzinom und fertilitätserhalten-der Therapie. |
Systematische Literatursuche in MEDLINE 1950 bis 2011, EMBASE 1980 bis 2011, im Cochrane Register of Controlled Trials und in ISI Proceedings 1990 bis 2001. |
n.a. |
Remissionsrate, Rezidivrate und Lebendgeburt-Rate unter fertilitätserhaltenden Maßnahmen. |
Fertilitätserhaltende Behandlungen sind machbar: 451 Frauen mit fertilitätserhaltender Therapie; 142 Frauen erhielten assistierte Reproduktions-maßnahmen (56 Schwangerschaften, mind. 1 Lebendgeburt) = Lebendgeburt-Rate: 39,4 %. Spontane Schwangerschaften (aus 309 Frauen; 36 Schwangerschaften, mind. 1 Lebendgeburt) = Lebendgeburt-Rate: 14,9 %. Unterschied statistisch signifikant (p = 0,001). Effektschätzer: Für Endometrium-karzinom: Remissionsrate 76 % (95 % CI: 68– 85,3); Rezidivrate 40 % (95 % CI: 33,1–49,8); Lebendgeburt-Rate: 28 % (95 % CI: 21,6–36,3). Für atypische endometriale Hyperplasien: Remissionsrate 86 % (95 % CI: 72–100); Rezidivrate 26 % (95 % CI: 18–37,6); Lebendgeburt-Rate 26 % (95 % CI: 18,5–37,4). 20 Frauen hatten während Follow-up ein Ovarialkarzinom (3,6 %), 10 hatten einen Progress des Endometrium-karzinoms und 2 verstarben daran. |
Einschluss kleiner, meist retrospek-tiver Fallserien. Angaben zu Publication Bias vorhanden. Random-effects-Modell wurde verwendet. |
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Diverse endokrine Therapien: Gestagene in unterschiedlicher Dosierung, Levonorgestrel-Intrauterinpessar, Gnrh-Analoga, Aromatase-hemmer. |
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Literaturhinweise
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