7. Adjuvante Therapie des Endometriumkarzinoms – Endometriumkarzinom

Hintergrund

Angesichts der vergleichsweisen geringen Nebenwirkungen sind hoch dosierte Gestagene als adjuvante Therapie nach der operativen Behandlung und der adjuvanten Bestrahlung des EC intensiv untersucht worden. Es liegen 7 RCTs mit 4.556 EC-Patientinnen vor, die wiederholt von der Cochrane Collaboration analysiert wurden.

Diese Metaanalysen fanden keinen Unterschied für das Gesamtüberleben nach 4, 5 und 7 Jahren. Auch die Risiken, am EC, kardiovaskulären oder interkurrenten Erkrankungen zu versterben, wurden durch eine adjuvante Gestagentherapie nicht beeinflusst. Die Autoren kommen zu dem Ergebnis, dass eine adjuvante Gestagentherapie nach Primärtherapie des EC keinen Nutzen aufweist. Weitere Studien zu dieser Frage sind wahrscheinlich nicht gerechtfertigt.

Die Risikoklassifikation der European Society of Gynaecological Oncology (ESGO), der European Society for Radiotherapy and Oncology (ESTRO) und der European Society of Pathology (ESP) wurde 2021 publiziert. Diese Klassifikation dient als Grundlage für die Wahl der adjuvanten Therapie. Die Risikoklassifikation unterscheidet 5 Risikoklassen: EC mit niedrigem Risiko ("low risk"), EC mit intermediärem Risiko ("intermediate risk"), EC mit hoch-intermediärem Risiko ("high-intermediate risk") und EC mit hohem Risiko ("high risk") [203] (siehe Tabelle I). Die ESGO/ESTRO/ESP-Risikoklassifikation integriert molekulare und klassische Prognosemarker und hat sich seit ihrer Publikation international durchgesetzt. Die ESGO/ESTRO/ESP-Risikoklassifikation wird im Sinne eines molekular-basierten individualisierten Ansatzes zur Risikoabschätzung und Therapieplanung verwendet (siehe auch Kapitel: operative Therapie).

Es soll angemerkt werden, dass für die Empfehlungen zur adjuvanten Therapie in der vorliegenden Leitlinie ein operatives Lymphknotenstaging in den Risikoklassen intermediate risk, high-intermediate risk und high-risk vorausgesetzt wird. Im Falle, einer aus internistischen oder technischen Gründen fehlenden Evaluierung der lymphonodalen Metastasierung ("NX-Situation"), sollte eine Einordnung in die ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation anhand der vorliegenden Parameter erfolgen.

 

Relevante Studien zum Stellenwert der Strahlentherapie bei endometrioidem EC (Typ I) in den Stadien III bis IVA beziehen sich auf die Effektivität im Vergleich zu einer alleinigen Chemotherapie oder als Element einer kombinierten (sequenziellen oder simultanen) Radiochemotherapie.

In einer randomisierten italienischen Multicenterstudie [564] wurden von 1990 bis 1997 491 Patientinnen der Stadien IB G3 oder II mit > 50 % Myometriuminfiltration mit G3 oder Stadium III (etw 65 % der Fälle) postoperativ randomisiert in eine Beckenbestrahlung mit 45–50 Gy oder eine Chemotherapie mit fünf Zyklen Cisplatin 50/Doxorubicin 45/Cyclophosphamid 600. 5-Jahres-Gesamtüberleben (69 % vs. 66 %, p = 0,85) und 5-Jahres-progressionsfreies Überleben (63 % vs. 63 %, p = 0,64) (HR = 1,04 95 % CI 0,72–1,50) waren nahezu identisch für Strahlentherapie vs. Chemotherapie. Es wurden folgende Rezidivraten berichtet (jeweils Strahlentherapie vs. Chemotherapie): distant (extraabdominal oder Leber) 21 %/16 %, pelvin 7 %/11 %, distant und pelvin 5 %/5 %. Die Daten weisen auf eine verbesserte lokoregionäre Kontrolle im Strahlentherapiearm und eine verbesserte distante Tumorkontrolle im Chemotherapiearm hin, was auf den Nutzen einer Kombination beider Elemente nahelegt.

In der Studie GOG 122 [555], erfolgte bei 396 Patientinnen der Stadien III oder IV nach Hysterektomie mit chirurgischem Staging und Belassung von maximal 2 cm Resttumor eine Randomisierung auf eine Ganzabdomenbestrahlung mit 30 Gy (Einzeldosis 1,5 Gy) gefolgt von einer Dosisaufsättigung des Beckens bis 45 Gy vs. einer alleinigen Chemotherapie mit sieben Zyklen Doxorubicin 60/Cisplatin 50, gefolgt von einem Zyklus Cisplatin. 

Trotz Randomisierung war die Stadienverteilung zwischen den Armen ungleich, z. B. nodal positiv 45,1 % im Arm Strahlentherapie und 58,2 % im Arm Chemotherapie. Das 5-Jahres-progressionsfreie Überleben betrug 42 % mit Chemotherapie und 38 % mit Strahlentherapie, das 5-Jahres-Gesamtüberleben 53 % vs. 42 % (p-Werte nicht angegeben). Aufgrund der Dysbalance der Stadienverteilung führten die Autoren eine stadienadjustierte Analyse durch, welche für den Chemotherapiearm einen Vorteil im 5-Jahres-Gesamtüberleben (55 % vs. 42 %, HR = 0,68, 95 % CI 0,52–0,89; p = 0,004) sowie im progressionsfreien 5-Jahres-Überleben (50 % vs. 38 %, HR = 0,71, 95 % CI 0,55–0,91; p = 0,007) ergab. 

Die Studie weist methodische Mängel bezüglich der stadienadjustierten Auswertung nach Randomisierung sowie des Einsatzes der heute obsoleten Ganzabdomenbestrahlung auf.

Das Potenzial einer kombinierten, sequenziellen Radiochemotherapie wird durch die gepoolte Analyse zweier randomisierter Studien dokumentiert [565]. Dabei wurden 534 Patientinnen der Stadien I („mit Risikoprofil, das adjuvante Therapie erforderte“, nicht näher spezifiziert) sowie aufgrund von Amendments auch der Stadien II, IIIA (nur positive Peritonealzytologie) und IIIC (nur positive Lymphknoten, ohne makroskopischen Rest) randomisiert auf eine postoperative externe Beckenbestrahlung mit mindestens 44 Gy und optionaler vaginaler Brachytherapie (diese eingesetzt in 38 %, weitgehend balanciert in beiden Armen) vs. dieselbe Strahlentherapie gefolgt von einer Chemotherapie mit 4 Zyklen Doxorubicin 50/Cisplatin 50 (Amendment: auch Paclitaxel 175/Epirubicin 60, Doxorubicin 40/Carboplatin AUC5, Paclitaxel 175/Carboplatin AUC 5–6). Das behandelte Kollektiv bestand nach aktueller FIGO-Klassifikation aus Stadium IA (28 %), IB (36 %), II (14 %) bzw. III (20 %), in 29 % der Fälle lagen nicht endometrioide Histologien vor. Im primären Endpunkt progressionsfreies Überleben wurde nach fünf Jahren ein Vorteil für die sequenzielle Kombination mit 78 % vs. 69 % gesehen (HR = 0,63, 95 % CI 0,44–0,89; p = 0,009), beim Gesamtüberleben bestand ein Trend zugunsten der Kombination mit 82 % vs. 75 % (HR = 0,69, 95 % CI 0,46–1,03; p = 0,07). Dieser Vorteil beruhte überwiegend auf Effekten in der Subgruppe der endometrioiden Karzinome, mit 5-Jahres-Gesamtüberleben 84 % vs. 74 % (HR = 0,60, 95 %, CI 0,36–1,00; p = 0,05). In der Gruppe der serösen und klarzelligen Karzinome wurden keine signifikanten Vorteile der Kombination gesehen.

In der PORTEC-3-Studie wurden 660 Patientinnen der Stadien IA (mit myometraner Infiltration) G3 bis IIIC auf die Beckenbestrahlung mit 48,6 Gy (plus Brachytherapie bei Zervixbefall) vs. dieselbe Strahlentherapie mit simultaner Chemotherapie mit Cisplatin 50 mg/m2 in Woche 1 und 4 sowie sequentiell vier Zyklen Paclitaxel 175 / Carboplatin AUC5 randomisiert [566][566]. Formal wurde in dieser Studie also der Nutzen der zusätzlichen Chemotherapie in Relation zum Standard der externen Beckenbestrahlung getestet (Ergebnisse siehe oben).

In der Nachbeobachtung traten in der Bestrahlungs- plus Chemotherapiegruppe nach 3 und 5 Jahren signifikant häufiger sensorische Neuropathien Grad 2 und höher auf. Nach 3 Jahren hatten in der Chemo/Radiationgruppe 21% der Patientinnen Schwächen in den Extremitäten, während hierunter nur 5% in der Bestrahlungsgruppe litten. Bis zu 3 Jahren wurden in den physischen und Rollenfunktionsscores in der Chemo/Radiotherapiegruppe schlechtere Werte beobachtet. Die langfristigen globalen Gesundheits- und Lebensqualitätsscores unterschieden sich zwischen beiden Gruppen nicht.

Somit hat die PORTEC-3-Studie gegenüber dem Standardarm der Beckenbestrahlung (± Brachytherapie) die simultane Radiochemotherapie, gefolgt von sequentieller Chemotherapie als einen neuen Standard mit Überlebensvorteil insbesondere im Stadium III und in der Gruppe mit p53-Mutation definiert.

Die Studie GOG 258 verglich in den Stadien III bis IVA (mit < 2 cm Resttumor) jeglichen Typs sowie den Stadien I bis II serös-klarzellig die alleinige Chemotherapie mit 6 Zyklen Paclitaxel 175 / Carboplatin AUC 6 gegen eine Radiochemotherapie mit 2 Gaben Cisplatin 50 simultan gefolgt von 4 Zyklen Paclitaxel 175 / Carboplatin AUC 5 [546][546] (Ergebnisse siehe oben).

Ebenso wie bei der GOG 249 Studie ist bei nach den bisherigen Daten bestehender Gleichwertigkeit der beiden Therapiearme hinsichtlich des onkologischen Outcomes die akute und Spättoxizität von besonderer Bedeutung: Die Akut-Toxizität der Grade 3, 4 und 5 war mit 58% vs. 63% im Radiochemotherapie-Arm günstiger, insbesondere die Grad 4 Toxizität war mit 14% vs. 30% im Chemotherapie-Arm wesentlich ausgeprägter, Toxizität Grad 5 gab es nur im Chemotherapie-Arm. Auch die Lymphödem-Rate war im Radiochemotherapie-Arm mit 7 vs. 15 % (p< 0,05) günstiger, was möglicherweise mit der geringeren Rate an pelvinen und paraaortalen Rezidiven in Zusammenhang stehen könnte. In der Bewertung sollte auch die mitunter massive Symptomatik von pelvinen wie paraaortalen Tumorrezidiven mit in Betracht gezogen werden. Hier ist ein Therapieansatz, der die Radiotherapie inkludiert, auch unabhängig vom sonstigen onkologischen Outcome vorteilhafter. Es bleibt abzuwarten, ob die niedrigere Rate an Fernmetastasen nach alleiniger Chemotherapie zu einem verbesserten Überleben führt [546][Matei, D et al. 2019].

In Abwesenheit aktueller Daten aus randomisierten Studien zum Effekt der Strahlentherapie auf das Gesamtüberleben in den Stadien III bis IVA kann eine aktuelle Analyse der National Cancer Database aus 2004 bis 2016 mit 13.270 Patientinnen, die eine Polychemotherapie erhalten haben, betrachtet werden [567]. In der Cox-adjustierten Analyse des Gesamtüberlebens zeigte bei den endometrioiden Karzinomen die Hinzunahme der externen Strahlentherapie eine Verbesserung im Stadium III (HR 0,87, 95% CI 0,79-0,96, p=0,004), die bei Betrachtung der Subgruppen am deutlichsten im Stadium IIIC war (HR 0,84, 95% CI 0,75 – 0,95, p=0,003). Im Stadium IVA endometrioid war der Effekt bei kleiner Gruppengröße nicht signifikant (HR 0,38, 95% CI 0,10 – 1,41, p=0,15). Bei den nicht endometrioiden Karzinomen verbesserte die Hinzunahme der externen Strahlentherapie das Gesamtüberleben im Gesamtstadium III (HR 0,80, 95% CI 0,72-0,88, p<0,0001), insbesondere in den Untergruppen IIIB (HR 0,52 95% CI 0,32-0,86) und IIIC (HR 0,79, 95% CI 0,70 – 0,88, p<0,0001). Die Registerdaten sprechen somit für einen Überlebensvorteil der externen Strahlentherapie in Subgruppen des in GOG 258 betrachten Kollektivs (für das Überlebensdaten noch nicht vorliegen), insbesondere für das Stadium IIIC endometrioid.

Sofern bei Patientinnen im Stadium III bis IVA postoperativ eine sequentielle (nicht simultane) Durchführung von Chemotherapie und Strahlentherapie erfolgt, sprechen die Ergebnisse aktueller Registerstudien für die Sequenz Chemotherapie gefolgt von Strahlentherapie. Eine Analyse der National Cancer Database der USA (2004-2014, n=5795 Patientinnen der Stadien III-IVA) betrachtete das Gesamtüberleben nach Chemotherapie gefolgt von Radiotherapie vs. der umgekehrten Sequenz. Dieses war nach 5 Jahren signifikant besser für Beginn mit Chemotherapie (80.1%) als Beginn mit Radiotherapie (73.3%, p<0.001) [568].

Zur kombinierten Chemo-Immuntherapie mit Carboplatin und Paclitaxel in Kombination mit Pembrolizumab, Dostarlimab, Durvalumab/Olaparib und Atezolizumab (siehe Kapital Nachsorge/Rezidiv/Metastasen des Endometriumkarzinoms).

In der Studie GOG-258 führte die Kombination aus adjuvanter systemsicher Chemotherapie und sequenzieller Beckenbestrahlung zwar nicht zu einer Verbesserung der rezidivfreien Überlebensdauer, war aber erwartungsgemäß mit einer signifikanten Verbesserung der lokalen Kontrolle assoziiert (5-Jahresrate an Vaginalrezidiven 2% versus 7%; HR 0.36; 95 KI 0.16-0.82 und 5-Jahresrate an pelvinen und/oder paraaortalen Rezidiven 11% versus 20%; HR 0.43; 95% KI 0.28-0.66) [546][546]. Kurnit et al. untersuchten Patientinnen mit serösen EC (Stadium IA-II) und fanden einen positiven Effekt einer Brachytherapie und einer kombinierten systemischen Chemotherapie und Brachytherapie im Vergleich zu keiner adjuvanten Therapie bzgl. des rezidivfreien Überlebens und des Gesamtüberlebens [569].

Eine Metaanalyse von Ao et al. wertete 14 RCTs mit 5872 Patientinnen der Stadien I-III aus und konnte zeigen, dass die Kombination aus externer Beckenbestrahlung und Chemotherapie die größten Effekte auf das progressionsfreie Überleben, das Gesamtüberleben und das Auftreten von Fernmetastasen und Lokalrezidiven hat und dass die Toxizität dieser Behandlung tolerabel ist [570].

In Abwesenheit aktueller Daten aus randomisierten Studien zum Effekt der Strahlentherapie auf das Gesamtüberleben in den Stadien III bis IVA kann eine Analyse der National Cancer Database aus 2004 bis 2016 mit 13.270 Patientinnen, die eine Polychemotherapie erhalten haben, betrachtet werden [567]. In der Cox-adjustierten Analyse des Gesamtüberlebens zeigte bei den endometrioiden Karzinomen die Hinzunahme der externen Strahlentherapie eine Verbesserung im Stadium III (HR 0,87, 95% CI 0,79-0,96, p=0,004), die bei Betrachtung der Subgruppen am deutlichsten im Stadium IIIC war (HR 0,84, 95% CI 0,75 – 0,95, p=0,003). Im Stadium IVA endometrioid war der Effekt bei kleiner Gruppengröße nicht signifikant (HR 0,38, 95% CI 0,10 – 1,41, p=0,15). Bei den nicht endometrioiden Karzinomen verbesserte die Hinzunahme der externen Strahlentherapie das Gesamtüberleben im Gesamtstadium III (HR 0,80, 95% CI 0,72-0,88, p<0,0001), insbesondere in den Untergruppen IIIB (HR 0,52 95% CI 0,32-0,86) und IIIC (HR 0,79, 95% CI 0,70 – 0,88, p<0,0001). Die Registerdaten sprechen somit für einen Überlebensvorteil der externen Strahlentherapie in Subgruppen des in GOG 258 betrachten Kollektivs (für das Überlebensdaten noch nicht vorliegen), insbesondere für das Stadium IIIC endometrioid.

Sofern bei Patientinnen im Stadium III bis IVA postoperativ eine sequentielle, (nicht simultane) Durchführung von Chemotherapie und Strahlentherapie erfolgt, sprechen die Ergebnisse aktueller Registerstudien für die Sequenz Chemotherapie gefolgt von Strahlentherapie. Eine Analyse der National Cancer Database der USA (2004-2014, n=5795 Patientinnen der Stadien III-IVA) betrachtete das Gesamtüberleben nach Chemotherapie gefolgt von Radiotherapie vs. der umgekehrten Sequenz. Dieses war nach 5 Jahren signifikant besser für Beginn mit Chemotherapie (80.1%) als Beginn mit Radiotherapie (73.3%, p<0.001) [568].

 

Hintergrund

Bei Indikation zur externen Beckenbestrahlung soll nicht automatisch zusätzlich eine vaginale Brachytherapie durchgeführt werden. In der Studie PORTEC-1 wurde im Arm mit alleiniger externer Beckenbestrahlung (ohne zusätzliche vaginale Brachytherapie) eine vaginale Rezidivrate von nur 2,5 % nach 15 Jahren beobachtet [558]. 

In PORTEC-2 traten nach alleiniger Beckenbestrahlung nach 5 Jahren nur in 1,6 % vaginale Rezidive auf [559]. In Ermangelung randomisierter Studien zu Beckenbestrahlung ± vaginaler Brachytherapie wurden in einem aktuellen Review [571], retrospektive Studien zur Thematik betrachtet. Eine Empfehlung der Kombination Beckenbestrahlung und Brachytherapie wurde für Patientinnen der Stadien II und IIIB, jeweils mit knappen oder positiven Schnitträndern, ausgesprochen.

Hintergrund

Karzinosarkome (Stadien I bis IVA mit myomatraner Invasion, kein postoperativer Resttumor) werden in der neuen ESGO/ESTRO-Risikoklassifikation unter der Kategorie high-risk eingeordnet.

Zur adjuvanten Therapie in den Stadien I und II des Karzinosarkoms wurden nur wenige Studien publiziert, z.B. eine retrospektive multizentrische Fallserie von 111 Patientinnen. Von diesen hatten 44 (40 %) keine adjuvante Therapie, 23 (20 %) eine adjuvante Strahlentherapie, 29 (26 %) eine adjuvante Chemotherapie und 15 Frauen (14 %) eine Radiochemotherapie erhalten. Frauen, die eine Chemotherapie erhielten, hatten ein besseres PFS als diejenigen, die nur eine Radiotherapie erhielten oder lediglich beobachtet wurden (HR = 0,28; CI = 0,12–0,64 im multivariaten Cox-Modell). 16 Patientinnen hatten die Kombination aus Cisplatin/Ifosfamid, 18 die Kombination aus Carboplatin/Paclitaxel erhalten [572][Cantrell, L. A. et al. 2012]. Zur Frage des „Off-Label-Use“ s. oben.

In einer Metaanalyse der Cochrane Collaboration [573], verbesserte die Kombinationstherapie aus Ifosfamid und Cisplatin bzw. Paclitaxel im Vergleich zu einer Ifosfamid-Monotherapie signifikant das PFS (HR = 0,72; CI = 0,58–0,90) und das OS (HR = 0,75; CI = 0,60–0,94). Die Nebenwirkungen waren, bis auf Übelkeit und Erbrechen (HR = 3,53; CI = 1,33–9,37), in der Kombinationsgruppe nicht signifikant unterschiedlich zu denen in der Ifosfamid-Monotherapie-Gruppe.

In einer 2022 publizierten Phase III-Studie der GOG (GOG-0261) wurde bei 637 Frauen mit Chemotherapie-naivem Karzinosarkom des Uterus (n=536) oder Karzinosarkom des Ovars (n=101) Carboplatin (AUC 6; d1, q21) und Paclitaxel (175 mg/m2; d1, q21) für 6-10 Zyklen gegen Ifosfamid (1,6 g/m2; d1-3, q21 + orales Mesna) und Paclitaxel (135 mg/m2; d1, q21) mit G-CSF-Unterstützung in jedem Zyklus geprüft ([574]). Das mediane PFS betrug 16 vs. 12 Monate, das mediane OS betrug 37 vs. 29 Monate (mit Nachweis der Nicht-Unterlegenheit bzw. Überlegenheit von Carboplatin/Paclitaxel hinsichtlich PFS). Auch in den Subgruppen (ovarielles/uterines Karzinosarkom; Stadium III; vorhergehende Strahlentherapie) zeigte sich durchgehend die Nicht-Unterlegenheit bzw. Überlegenheit von Carboplatin/Paclitaxel).

 

Ein EC kann in sehr seltenen Fällen auch als Zufallsdiagnose im Rahmen einer Hysterektomie auftreten. So fanden sich z.B. in einer großen retrospektiven Analyse aus Tübingen mit 10756 Hysterektomien nur 45 Fälle von unerwarteten Malignomen (45/10756; 0.42%) [575]. 33 der 45 Fälle waren ECs, 12 waren uterine Sarkome. In 42/45 Fällen handelte es sich um Tumoren des Stadiums I, die Lethalität betrug 1/33 für EC und 3/12 für uterine Sarkome.

Falls in derartigen Fällen eine Morcellierung durchgeführt wurde, kann es zu einer Tumorzellverschleppung in den Abdominalraum kommen. In einer retrospektiven Kohortenstudie mit 41 777 Patientinnen nach Morcellement fanden White et al. 257 (0.67%) EC [576]. In einer retrospektiven Serie von 843 Fällen von okkulten ECs nach Morcellement fanden Xu et al. keinen negativen Einfluss auf das krankheitsfreie Überleben [577]. Auch von Bargen et al. fanden bei 5 Patientinnen mit EC nach Morcellement nach 42 Monaten kein Rezidiv [578]. Insgesamt kann daher bei schwacher Datenlage davon ausgegangen werden, dass ein Morcellement eines okkulten EC keinen kurzfristigen Effekt auf das Rezidivrisiko hat. Ob in derartigen Fällen eine systemische Chemotherapie, eine Strahlentherapie oder eine second-look-Laparoskopie sinnvoll sind, ist unklar und diese Interventionen können daher nicht evidenzbasiert empfohlen werden.

Hintergrund

In einer großen spanischen Kohortenstudie mit 892 EC-Fällen fanden sich Lymphknotenmetasen in 108 Fällen, davon waren 22% Mikrometastasen und 23% ITCs [579]. Patientinnen mit Mikrometastasen hatten ein geringgradig schlechteres, aber nicht signifikant reduziertes Gesamtüberleben und rezidivfreies Überleben. Ignatov et al. fanden in einer Kohortenstudie mit 428 EC-Patientinnen 126 (29.4%) Fälle von Mikrometasen [394]. Nach 84 Monaten mittlerem Follow-Up waren im Gegensatz zu den Daten von Cabrera et al. Mikrometastasen mit einem signifikant kürzeren rezidivfreien Überleben assoziiert (p=0.0001) und eine adjuvante Therapie war mit einem verbesserten rezidivfreien Überleben assoziiert (HR 0.29; 95% KI 0.13-0.65).

In der bisher größten Kohortenstudie zu ITCs mit 56 527 EC-Fällen aus der National Cancer Database fanden sich ITCs in 1462 (2.6%) der Fälle [580]. Patientinnen mit ITCs hatten eine grenzwertig schlechtere Prognose als nodal negative Patientinnen (24-Monate OS 96% versus 94%; p=0.06) und profitierten signifikant von einer adjuvanten Therapie (Radiotherapie und/oder Chemotherapie) (24-Monate OS 100% versus 96%; p=0.03).

Insgesamt deutet daher die aktuelle Datenlage darauf hin, dass Mikrometastasen mit hoher Wahrscheinlichkeit und möglicherweise auch ITCs die Prognose negativ beeinflussen und eine adjuvante Therapie möglicherweise einen positiven Effekt haben könnte. Eine Diskussion der Datenlage und eine individuelle Entscheidung hinsichtlich einer adjuvanten Therapie i.S. eines, shared decision making‘ erscheint gerechtfertigt.

Aufgrund des geringen prognostischen Einflusses von ITCs mit einer eventuell um 2% verschlechterten Prognose erscheint eine Therapieempfehlung nicht gerechtfertigt. Unter der Annahme eines 30%-igen Therapieeffekts einer Chemotherapie würden von einer adjuvanten Chemotherapie Fall lediglich 0.6% der Patientinnen profitieren und 99.4% der Patientinnen eine unnötige Chemotherapie erhalten.

 

Für Patientinnen mit Endometriumkarzinom, die aus internistischen Gründen inoperabel sind, stellt eine alleinige Strahlentherapie einen Behandlungsansatz mit kurativer Intention dar. 

In Abwesenheit randomisierter Studien erstellte die Gynecological Cancer Group der European Organisation for Research and Treatment of Cancer aktuell einen systematischen Review, der den Einsatz der Radiotherapie bei dieser Indikation sowie die Ergebnisse beschreibt [581]. 

Insgesamt konnten 2.694 Patientinnen aus 25 Fallserien betrachtet werden. Diese wurden mit alleiniger Brachytherapie (51 %) oder der Kombination Brachytherapie plus perkutane Bestrahlung (47 %) behandelt. Nach fünf Jahren betrug das krankheitsspezifische Überleben 78,5 %, die lokale Kontrolle 79,9 % und das Gesamtüberleben, welches die präexistenten Komorbiditäten reflektiert, 53,2 %. Das Risiko für Spätfolgen ≥ Grad 3 lag bei 2,8 % (nur Brachytherapie) bzw. 3,7 % (Kombination). Auf dieser Datenbasis wird bei internistischer Inoperabilität die alleinige Brachytherapie nur für Stadium I Grad 1 empfohlen, für das restliche Stadium I sowie für die Stadien II bis IV die Kombination aus Perkutanbestrahlung und Brachytherapie.

Bei der Durchführung von strahlentherapeutischen Maßnahmen sollen die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ [582], berücksichtigt werden.

Die Supportivtherapie ist ein integraler Bestandteil des Behandlungskonzeptes. Die Nebenwirkungen können als akute Veränderungen während bzw. direkt im Anschluss an die Therapie oder als Spätfolgen auftreten.