10. Psychoonkologische Aspekte, Patientinnenaufklärung, Palliativversorgung, Rehabilitation, Physiotherapeutische Behandlung im Rahmen der Rehabilitation – Endometriumkarzinom
10.1 Psychoonkologische Aspekte
Dieses Kapitel wurde in Anlehnung an die bereits bestehenden S3-Leitlinien „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“, Version 2.1, August 2023, AWMF-Registernummer: 032/051OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/psychoonkologie/ sowie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom“, Version 2.2, März 2022, AWMF-Registernummer: 032/033OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/zervixkarzinom/ erstellt.
Patientinnen mit Endometriumkarzinom und ihre Angehörigen können mit vielfältigen körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen/religiösen Belastungen konfrontiert sein
- Konsens
- Konsens
Hintergrund
Aufgrund ihrer Tumorerkrankung werden Patientinnen mit einem EC und ihre Angehörigen mit einer großen Bandbreite von unterschiedlichen körperlichen, psychischen, beruflichen, sozialen und spirituellen Belastungen konfrontiert, die sich auf alle Lebensbereiche auswirken können [734], [735], [736], [737], [738], [739]. Bei sinkender Mortalität steigt auch die Zahl der Langzeitüberlebenden, die sich mit dem damit verbundenen Risiko der Zunahme an chronischer Morbidität [740], [741] und möglichen Einschränkungen ihrer Lebensqualität auseinandersetzen [740], [741], [742].
Während und nach der Behandlung eines EC stehen körperliche Beschwerden überwiegend als Folge der durchgeführten Therapien [743], [744], [745], [746] im Vordergrund: residuelle Funktionsstörungen im kleinen Becken, wie Harn- und Stuhlinkontinenz [743], Schmerzen [743], [747], Scheidentrockenheit, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr (Dyspareunie) [748], [749], aber auch klimakterische Beschwerden bedingt durch die Ovarektomie (und ggf. durch antihormonelle Therapien, die jedoch nur in Fällen von weit fortgeschrittenen EC eingesetzt werden). Persistierende postoperative Schmerzen führen bei den davon betroffenen Frauen zu einer hohen subjektiven Belastung mit einer starken Einschränkung der Lebensqualität.
Zu den häufig auftretenden psychischen Belastungsfaktoren zählen u. a. emotionale Veränderungen, Einschränkungen der bisherigen Rollenfunktion, der Kontakt- und Interaktionsfähigkeit, der Problembewältigung und des Umgangs mit der Erkrankung sowie die mangelnde Fähigkeit, soziale Ressourcen zu mobilisieren. Ihre Auswirkungen zeigen sich vor allem als Beeinträchtigungen im Alltag, im beruflichen und im sozialen Kontext [750]. In der Untersuchung zur Vierwochenprävalenz psychischer Störungen bei unterschiedlichen Tumorerkrankungen von Mehnert et al. [736] lagen die Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren an fünfter Stelle.
Über alle Tumorentitäten hinweg, erhielten im Mittel 32,6 % aller Patienten die Diagnose einer komorbiden psychischen Störung. Bei Patientinnen mit einer gynäkologischen Tumorerkrankung fand sich eine Vierwochenprävalenz für irgendeine psychische Störung von 36 %, also etwas höher im direkten Vergleich mit anderen Tumorerkrankungen sowie deutlich erhöht im Vergleich mit der deutschen Allgemeinbevölkerung (20 %). Führend waren Anpassungsstörungen mit etwa 13 %, gefolgt von Angststörungen (ICD-10 F41.– [751]) mit 12 % und depressive Störungen (ICD-10 F32.– [751]) mit 7,5 %. Es gibt Hinweise darauf, dass das Auftreten von Angststörungen oder Depressionen zur Verschlechterung einer Schmerzsymptomatik führen kann. Verbesserungen der psychischen Symptomatik, z. B. durch (psycho-) therapeutische Interventionen können zu einer Verbesserung der subjektiv wahrgenommenen Schmerzintensität führen [747]. Eine Längsschnitt-Studie bei Patientinnen mit EC im Frühstadium konnte aufzeigen, dass die Prävalenz für Angst oder Depression (HADS Werte ≥ 11) um den Zeitpunkt der Operation bei ca. 16% liegt [752]. Auch im Längsschnittverlauf zeigten die Langzeitüberlebenden noch erhöhte Angst- sowie Depressivitätswerte im Vergleich zu altersadjustierten Normvergleichsgruppe [753].
In einigen Studien erwies sich das Auftreten von psychischen Symptomen wie Angst oder Depression als unabhängig vom Stadium der Erkrankung, jedoch abhängig vom Ausmaß der durchgeführten Therapie. Positiv im Langzeitverlauf zeigte sich im Hinblick auf die Entwicklung von Depressionen oder Angststörungen eine ausschließlich operative Therapie ohne zusätzliche Bestrahlung [754], [755].
Obwohl das EC bei Frauen im gebärfähigen Alter selten vorkommt, gewinnen fertilitätserhaltende Maßnahmen bei dieser Gruppe von Patientinnen zunehmend an Bedeutung, da immer mehr Frauen die erste Schwangerschaft hinauszögern. In der Zukunft kann es daher auch zu einer Zunahme der Inzidenz dieses Krankheitsbildes bei Patientinnen mit noch nicht abgeschlossener Familienplanung kommen [735], [756]. Nicht allen Patientinnen mit Kinderwunsch und EC können jedoch fertilitätserhaltende Maßnahmen angeboten werden [756]. Daher empfiehlt es sich, das Kinderwunschthema vor Behandlungsbeginn aufzugreifen, um den Patientinnen und ihren Partnern eine zeitgerechte und realistische Beschäftigung mit ihrer Familienplanung zu ermöglichen.
Ältere Krebspatientinnen sind hingegen besonders anfällig für die Entwicklung von körperlichen, aber auch von psychischen Belastungen, Ängsten und depressiven Symptomen. Die zunehmende Gebrechlichkeit, Funktionseinschränkungen wie Inkontinenz, Behinderungen bei der Alltagsbewältigung und kognitive Defizite sind hier zu nennen [757], [758], ebenso der Verlust sozialer Unterstützung aufgrund eines ebenfalls älter werdenden Umfelds. Andererseits kann sich ein höheres Lebensalter aufgrund der damit verbundenen Lebens-, Krankheits- und Krisenbewältigungserfahrung auch positiv auf Krankheitsbewältigung und Copingstrategien auswirken [757], .
Kornblith et al.[759] führten telefonische Katamnesen bei amerikanischen Patientinnen mit Mamma- oder EC ein Jahr nach der Diagnosestellung ihrer Tumorerkrankung durch. Es zeigte sich, dass jüngere Patientinnen hinsichtlich der Lebensqualität signifikant schlechtere Ergebnisse hatten als ältere, insbesondere im Umgang mit psychischen Belastungen, der Tumorbehandlung und ihren körperlichen Folgen, sexuellen Problemen und der Bewältigung von schwierigen Alltagssituationen.
Soziale Funktionsstörungen zeigen sich als Beeinträchtigungen im Alltag (z. B. reale oder befürchtete Einschränkungen der Mobilität durch Inkontinenz), in beruflichen Einschränkungen (Leistungsfähigkeit, Art und Umfang der Beschäftigung, Kontaktfähigkeit) oder in der familiären und sozialen Interaktion [760], [755].
10.1.1 Psychosoziale Unterstützung
Krebspatientinnen und ihren Angehörigen sollen möglichst frühzeitig in allen Phasen der Erkrankung über psychosoziale Unterstützungs-, Beratungs- und Behandlungsangebote informiert werden und entsprechend ihrem individuellen Bedarf Zugang zu diesen Angeboten erhalten.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund
Die psychosoziale Beratung und psychoonkologische Behandlung von Patientinnen mit EC ist integraler Bestandteil der onkologischen Behandlungs-Diagnostik. Sie ist eine multiprofessionelle Aufgabe, die zu jedem Zeitpunkt der Behandlung, bei Diagnosestellung, während der Behandlungsphasen, in der Nachsorge sowie während der Rehabilitation von den betroffenen Frauen, wie auch von ihren Angehörigen, benötigt und realisiert werden kann [761], [762], [735] [737],. Die psychoonkologische Versorgung der Patientinnen wird auf der Basis eines interdisziplinären Ansatzes zwischen allen an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen realisiert [761].
Psychosoziale Hilfen umfassen eine patientengerechte Information (auch niederschwellig durch Visitenkarten und Plakate der anbietenden Dienste), Beratung, eine qualifizierte psychosoziale Diagnostik sowie eine gezielte psychosoziale Unterstützung und bei Bedarf auch Behandlung. Sie schließt die Verarbeitung der Erkrankung, der Behandlung und der auftretenden Nebenwirkungen und Folgeprobleme sowie den Umgang mit fortbestehenden Funktionsstörungen und weiteren krankheits- oder behandlungsassoziierten Einschränkungen wie wirtschaftlichen Schwierigkeiten und Fragen zur Rückkehr ins Erwerbsleben ein.
Konkret können diese Maßnahmen also im Sinne von psychologischen/psychoonkologischen Interventionen, Beratung durch Sozialarbeiter, im Rahmen der onkologischen Rehabilitation oder durch weitere professionelle Einrichtungen (z.B. Krebsberatungsstellen) erbracht werden. Diese Hilfen richten sich an Betroffene und Angehörige des Umfeldes und betreffen die gesamte Krankheitsphase von Diagnose, Aufklärung, Therapie, supportiver Behandlung, Rehabilitation, Nachsorge und ggf. palliativmedizinischer Versorgung [761].
Rowlands et al.[754] führten eine Katamnesestudie bei EC-Patientinnen durch, deren Tumordiagnose 3–5 Jahre zurücklag und fragten nach bestehenden Bedürfnissen und möglichem Bedarf an psychosozialer Unterstützung. Als Hauptthemen wurden von etwa einem Viertel der befragten Frauen eine bestmögliche medizinische Behandlung, die Gesprächsbereitschaft der behandelnden Ärzte und des professionellen Teams und die gute Erreichbarkeit der medizinischen Einrichtungen genannt. Etwa 16 % wünschten sich emotionale Unterstützung und Hilfe im Umgang mit Rezidiv- oder Progredienzangst, mit persistierenden Therapiefolgen oder beim alltäglichen Stressmanagement. 12 % wünschten sich von ihrer Umgebung mehr Verständnis für die Bedeutung und die anhaltenden Auswirkungen der in den Augen Nichtbetroffener vermeintlich überstandenen Tumorerkrankung auf die gegenwärtige Lebenseinstellung und -gestaltung der betroffenen Frauen. Insbesondere wurde von etwa 10 % der Befragten der Wunsch nach Unterstützung im besseren Umgang mit der Verunsicherung, nach der Erkrankung Lebensentscheidungen zu treffen, geäußert. Ferner wünschten sie sich Hilfe im besseren Umgang mit ihren eigenen Ansprüchen oder den Erwartungen, insbesondere von Außenstehenden, nach vermeintlich überstandener Tumorerkrankung (Langzeitüberleben) [760]. Survivorship-Pläne sind nach ersten Studienergebnissen vor allem sinnvoll, für Patientinnen mit aktiven informationssuchenden Verarbeitungsstrategien, während Patientinnen mit sich ablenkendem Vermeidungsverhalten weniger davon profitieren [763]. Survivorship-Programme sollten daher auf die individuellen Bedürfnisse der verschiedenen Patientinnengruppen zugeschnitten werden.
Bezüglich psychosozialer Aspekte, unabhängig der zugrundeliegenden Diagnose, wird auf die S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“, Version 1.1, Januar 2014, AWMF-Registernummer: 032/051OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/psychoonkologie/ verwiesen [761].
Bedeutsam für die Einschätzung des subjektiven Bedarfs an psychosozialer Beratung, Begleitung oder Behandlung sind, dass der körperliche Zustand der Patientinnen und das subjektive Befinden nur wenig korrelieren [741], , [764], [765]. Daher ist es wichtig, potenziell belastende Kontextfaktoren, wie z. B. die familiäre, finanzielle, berufliche oder partnerschaftliche Situation, im (Arzt-Patienten-) Gespräch aktiv zu erfragen und auf weiterführende psychosoziale Angebote hinzuweisen.
Die Empfehlungen wurden aus der S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“, Version 1.1, Januar 2014, AWMF-Registernummer: 032/051OL, http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/psychoonkologie/[761] adaptiert.
Zur Feststellung der psychosozialen Belastungen sowie des psychoonkologischen Behandlungsbedarfs sollen standardisierte und validierte Screeningverfahren eingesetzt werden [766]. Der Einsatz eines psychoonkologischen Screeninginstrumentes sollte frühestmöglich erfolgen und in angemessenen Abständen, wenn klinisch indiziert oder bei Veränderung des Erkrankungsstatus der Patientin (z. B. Wiederauftreten oder Fortschreiten der Erkrankung), wiederholt durchgeführt werden.
Entsprechend den Vorgaben in der o. g. S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“ [761] werden folgende Verfahren empfohlen (LoE 1b): Das Distress-Thermometers, die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), der Fragebogen zur Belastung von Krebspatienten*innen (FBK), das Depressionsmodul des Patienten Health Questionnaire (PHQ-9) oder die Generalizied Anxiety Disorder Scale-7 (GAD-7) empfohlen [740]. Im Falle eines positiven Ergebnisses eines Screenings soll ein diagnostisches Gespräch zur weiteren diagnostischen Abklärung erfolgen. Die weiterführende diagnostische Abklärung sollte anschließend entsprechend der im Gespräch festgestellten individuellen Probleme im psychischen/sozialen/somatischen Bereich erfolgen.
Tabelle 19: Empfehlungen der S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“, Version 2.1, August 2023
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Empfehlungsnummer |
Empfehlungstext |
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7.1 |
Die Erfassung der psychosozialen Belastung und des individuellen psychoonkologischen Unterstützungs- und Behandlungsbedarfes sollte so früh wie möglich und dann wiederholt im Krankheitsverlauf erfolgen. |
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7.2 |
Alle Krebspatient*innen sollen ein Screening auf psychosoziale Belastungen erhalten. |
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7.4 |
Zur Erfassung der psychosozialen Belastung sollen validierte und standardisierte Screeninginstrumente eingesetzt werden. |
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7.5 |
Zusätzlich zum Belastungsscreening soll der subjektive psychosoziale Unterstützungsbedarf erfragt werden. |
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7.6 |
Bei positivem Screening und/oder subjektivem Unterstützungsbedarf soll ein diagnostisches Gespräch zur Abklärung psychosozialer Belastungen, psychischer Komorbidität sowie dem Unterstützungs- und Behandlungsbedarf angeboten werden. |
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7.7 |
Eine weiterführende diagnostische Abklärung sollte entsprechend der im Gespräch festgestellten individuellen Probleme im psychischen/sozialen/somatischen Bereich erfolgen. |
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Quelle: S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten |
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10.1.2 Indikationsstellung für psychoonkologische Interventionen
Die Indikationsstellung für psychoonkologische Interventionen soll entsprechend dem festgestellten individuellen Bedarf, dem Setting sowie der Krankheitsphase der Patientin (Erstdiagnose, Operation, adjuvante Therapie, rezidivfreie Phase, Rezidivphase, palliative Phase, Langzeitüberleben) erfolgen und den Wunsch der Patientin berücksichtigen.
- Konsens
- Konsens
Hintergrund
Die Empfehlung wurde aus der bereits genannten S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“ [761] adaptiert.
Bei der Mehrzahl der Patientinnen liegen keine psychischen Störungen im engeren Sinne vor, sondern starke Belastungen infolge einer neuen und häufig unerwartet aufgetretenen (objektiv oder subjektiv) lebensbedrohlichen Situation. Ziele psychoonkologischer Interventionen sind daher die Vermittlung von Informationen, Aufklärung, die Verringerung psychischer Belastungen, der Erhalt der psychischen Funktionsfähigkeit und somit die Verbesserung der Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehörigen. Zugeschnitten auf die jeweiligen individuellen Bedürfnisse [761], [767] erfolgen Beratung, Begleitung und bei Bedarf auch die (psychotherapeutische) Behandlung der betroffenen Frauen sowie ihrer Partner und Angehörigen [758]. In einem multiprofessionellen Netzwerk [761][735], [741] geht es darum, die Betroffenen bei der Krankheitsbewältigung und -verarbeitung zu unterstützen und dabei den Alltag mit den Einschränkungen und der realen Bedrohung durch die Tumorerkrankung zu strukturieren und zu gestalten [740].
Psychoonkologische Interventionen sind entsprechend der S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“ [761] definiert als eine nicht-pharmakologische Intervention, in welcher psychologische Methoden, wie z. B. Psychoedukation, Stressbewältigungstraining, Psychotherapie, Entspannungsverfahren allein oder in Kombination, von einem professionellen Therapeuten in einer persönlichen Interaktion mit Krebspatienten durchgeführt werden, um deren psychische und soziale Belastungen zu vermindern und die Lebensqualität zu erhöhen. Zu den psychoonkologischen Interventionen gehören:
- Entspannungsverfahren,
- Psychoedukation,
- Psychotherapie (Einzel-, Gruppen-, Paartherapie),
- psychosoziale Beratung,
- künstlerische Therapie.
Die genannten psychoonkologischen Interventionen sind sowohl bei schweren psychischen Belastungen, Paarkonflikten sowie bei psychischen Störungen, insbesondere depressive Störungen und Angststörungen, indiziert [761], [768]. In einem systematischen Review mit Meta-Analyse konnte gezeigt werden, dass psychoonkologische Interventionen bei Krebspatienten mit unterschiedlichen Diagnosen wirksam sind, wobei nur wenige Interventionsstudien bei Patientinnen mit EC vorlagen [769]. Eine randomisierte Interventionsstudie für Patientinnen mit gynäkologischen Erkrankungen (psychoedukativen Intervention zur gezielten Verbesserung der Krankheitsverarbeitung und Kommunikation) unter Einschluss von Patientinnen mit EC zeigte signifikante Effekte in Bezug auf eine Verbesserung der Depression, des Distress und des allgemeinen seelischen Wohlbefindens im Vergleich zu einer allgemeinen Beratungsintervention und der Kontrollbedingung (care as usual) [770].
Eine systematische Literaturanalyse zu nicht-pharmakologischen Interventionen bei Patientinnen mit EC [771] untersuchte die Wirksamkeit spezifischer Interventionen zu Lebensstilveränderungen (Ernährung, Gewichtsreduktion, Bewegung) (n = 10 Studien) mit verschiedenen Zielkriterien (Lebensqualität, Selbstwirksamkeit, Einstellungsveränderungen, Angst, Depressivität). Neun Studien untersuchten die Lebensqualität als primären Endpunkt und sechs Studien als sekundären Endpunkt. Signifikante Verbesserungen für die globale Lebensqualität wurden in zwei Studien und für bereichsspezifische Lebensqualität in drei Studien mit kleinen bis mittleren Effektstärken gefunden. Nur sehr wenige Studien untersuchen psychoonkologische Interventionen oder spezifische Interventionen zur Verbesserung der sexuellen Funktion, sozialen Funktion oder psychischen Funktion. Die Autoren sehen einen hohen Bedarf an qualitativ hochwertigen Studien im Bereich der psychologischen Interventionen für diese Zielgruppe.
Die diagnostische Abklärung sowie Indikationsstellung für psychoonkologische Interventionen sollten entsprechend der S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“ [761] erfolgen. In der S3-Leitlinie Psychoonkologie wird ein abgestufter klinischer Versorgungsalgorithmus formuliert für die psychosoziale Versorgung von Patienten und ihren Angehörigen, basierend auf den Ergebnissen des psychosozialen Screenings, des festgestellten Interventionsbedarfs, der diagnostischen Abklärung, der klinischen Evidenz, des Settings, der Krankheitsphase sowie der Patientenpräferenz [761].
10.1.3 Sexualität und Endometriumkarzinom
Das Thema Sexualität soll in den unterschiedlichen Phasen des Behandlungsprozesses und der Nachsorge bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom aktiv angesprochen werden, um den Unterstützungsbedarf zu erfassen und entsprechende Hilfestellungen einleiten zu können.
- Konsens
- Konsens
Hintergrund
Die Empfehlung wurde aus der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom“ adaptiert.
(Version 2.1, September 2021, AWMF-Registernummer: 032/033OL, http://www.leitlinienprogrammonkologie.de/leitlinien/zervixkarzinom/)[762]
Nicht durch die Diagnose des EC selbst, aber durch die Behandlung und deren Folgen verändern sich Körperwahrnehmung, Körperbild, Genussfähigkeit sowie das körperbezogene psychische Erleben der betroffenen Frauen [755], [764]. Darüber hinaus beeinträchtigen ausgedehnte operative Eingriffe die Libido der Patientinnen. Ängste und Depressionen wirken sich ebenfalls auf das Selbstwertgefühl sowie die subjektiv wahrgenommene sexuelle Attraktivität aus [740], [741]. Auch Symptome wie z. B. postoperative Schmerzen [750] Stuhl- oder Harninkontinenz [743], Fatigue und Schamgefühle können die Libido und sexuelle Aktivität beeinträchtigen [742], [772][773]. Sexuelle Schwierigkeiten sind verbunden mit einer niedrigeren Lebensqualität und einer höheren emotionalen Belastung [742].
Fragen nach Libidoveränderungen, Beeinträchtigungen beim Geschlechtsverkehr sowie Probleme der sexuellen Identität werden in unterschiedlichen Studien immer wieder als bedeutsam benannt, jedoch im Versorgungsalltag – in der Praxis oder im Krankenhaus – auch heute noch zu wenig aktiv angesprochen [735], [741], [742]. In einer Untersuchung von Sporn et al. [742] mit 800 befragten männlichen und weiblichen Tumorpatienten, wünschten sich 59 % der befragten Frauen, unter ihnen auch EC-Patientinnen, mit den behandelnden Ärztinnen und Ärzten über sexuelle Themen sprechen zu können.
Behandelnde selber berichten, dass sie nur sehr selten sexuelle Sorgen oder Schwierigkeiten ihrer Patientinnen erfragen [744], [749]. Als mögliche Hindernisse wurden benannt: Zeitdruck während der Patientinnenkontakte, mangelndes Wissen über und nicht ausreichendes Training in der Diagnostik und Behandlung sexueller Störungen sowie Unsicherheit, subjektives Unbehagen und fehlende Informationen über sexuelle Wünsche und Aktivitäten ihrer Patientinnen [742], [749]. Als weitere Barriere wurde identifiziert, dass nur etwa 63 % eine Möglichkeit sahen, betroffene Patientinnen nach einem solchen Gespräch erfolgreich an weiterführende Beratungsangebote verweisen oder Behandlungsoptionen anbieten zu können [749].
Patientinnen und ihre Angehörigen thematisieren von sich aus ihre Fragen oder Schwierigkeiten mit dem Thema Sexualität selten. Umso wichtiger ist es, dass der Impuls, diese Themen aktiv anzusprechen oder entsprechende Signale ermutigend aufzugreifen, vom professionellen Team ausgeht [741].
Bezüglich des „richtigen Zeitpunktes“ spielen unterschiedliche und sehr individuelle Aspekte und Phasen der Krankheitsverarbeitung eine Rolle. Professionelle Hilfestellungen zum Zeitpunkt der Diagnosestellung oder während der Primärtherapie haben für einen Teil der Patientinnen zunächst informierenden Charakter [735], [741]. Nebenwirkungen oder Folgeprobleme, z. B. für die Sexualität, können zunächst nachrangiger erscheinen, jedoch dann nach Abschluss der Behandlung oder während der Nachsorge an Wichtigkeit gewinnen [742], [754], [774]. Die Berücksichtigung der sexuellen Gesundheit ist auch ein wichtiger Teil in Programmen für Langzeitüberlebende (Survivor) [775].
Es gibt Hinweise darauf, dass alleinstehende Frauen in einem früheren Stadium der Behandlung, z. B. unmittelbar nach der Operation, öfter über Intimität und Sexualität sprechen wollen als Frauen, die verheiratet sind oder in einer festen Partnerschaft leben [741]. Nach Abschluss der Behandlung, während der Nachsorgephase und auch langfristig sind psychische, soziodemographische Faktoren wie Alter, Schulbildung, soziale Unterstützung und Beziehungen sowie die Art der durchgeführten Behandlung (Operation, Bestrahlung, Chemotherapie, antihormonelle Behandlung) im Hinblick auf das psychische wie auch sexuelle Wohlbefinden von Bedeutung [744], [754].
Je selbstverständlicher und offener mögliche Probleme im Gespräch zwischen der Patientin und der Ärztin/dem Arzt proaktiv angesprochen werden, desto leichter wird es für die Patientin, ihre Schwierigkeiten oder Ängste zu verbalisieren [735], [774]. Der fortwährende Austausch zwischen Patientinnen, Angehörigen und dem Behandlungsteam ist wichtig, um herauszufinden, wer welche und wer mehr oder andere Informationen oder Unterstützung benötigt [735].
Für die Diagnostik sexueller Probleme bei EC-Patientinnen liegen eine Reihe von Instrumenten vor, die zur Identifikation der Problematik und Vorbereitung für das ärztliche Gespräch eingesetzt werden können [776]. Wenngleich für diesen Themenbereich kein Goldstandard vorliegt, kann der Female Sexual Function Index (FSFI) als Verfahren empfohlen werden [777], [778]. Der Fragebogen liegt auch in einer deutschsprachig validierten Version vor [779].
10.2 Patientenaufklärung
Dieses Kapitel wurde erstellt in enger Anlehnung an die folgenden nationalen und internationalen Leitlinien:
- „Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mammakarzinoms“ [780]
- „Diagnostik, Therapie und Nachsorge maligner Ovarialtumoren“ [528], „Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom“ [762]
- „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten“ [761]
- „Früherkennung, Diagnose und Therapie der verschiedenen Stadien des Prostatakarzinoms“ [781]
- "American Society of Clinical Oncology Consensus Guideline 2017" [782]
10.2.1 Patientinneninformation und Aufklärungsinhalte
10.2.1.1 Informationsmaterialien
Qualifizierte und sachdienliche Informationsmaterialien (Print- oder Internetmedien, z.B. die Patientenleitlinie Gebärmutterkrebs), die nach definierten Qualitätskriterien für Gesundheitsinformationen erstellt wurden, sollen Patientinnen zur Verfügung gestellt werden, um sie durch eine allgemeinverständliche Risikokommunikation (z. B. Angabe von absoluten Risikoreduktionen) in ihrer selbstbestimmten Entscheidung für oder gegen medizinische Maßnahmen zu unterstützen.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund
Durch die Nutzung neuer Informationstechnologien, wie beispielsweise das Internet, und dem zunehmenden Bedürfnis von Patientinnen nach Information und Mitbestimmung bei der Behandlung ihrer Erkrankung kommt der verständlichen Informationsvermittlung und differenzierten Aufklärung der Patientin eine zunehmende Bedeutung zu. Ihre Bedeutung für die Arzt-Patienten-Beziehung, den Krankheitsverlauf und die Erreichung des Therapiezieles ist durch zahlreiche Studien belegt [783], [784], [785]. Eine ergebnisoffene Patientinnen-Aufklärung in Kombination mit einer gemeinsamen (partizipativen) Entscheidungsfindung ermöglicht eine vertrauensvolle Zusammenarbeit. Nach dem etablierten Modell nach Beauchamp und Childress wirken bei diesen Interaktionen vier ethische Prinzipien:
1. Respekt vor der Patientenautonomie
2. Nicht-Schaden (Non-Maleffizienz)
3. Fürsorge (Benefizienz)
4. Gleichheit und Gerechtigkeit [785].
Zwei dieser Prinzipien stehen dabei zueinander häufig in einem Spannungsverhältnis: die Selbstbestimmung (Autonomie) der Patientin und die ärztliche Fürsorge [Horton]. Ziel ist die weitmöglichste Achtung der Autonomie der Patientin, begründet sie doch die Grundsätze im „informed consent“. Patientinnen können sich für oder gegen medizinische Maßnahmen in Diagnostik und Therapie aussprechen oder sich auch für ein „Nicht-Wissen-Wollen“ entscheiden.
Damit Patientinnen eine Entscheidung im Sinne einer wirksamen Einwilligung („informed consent“) treffen können, sind potenzielle Informationsdefizite durch Ärztinnen und Ärzte zu evaluieren und auszugleichen. Dem persönlichen Gespräch zwischen Patientin und Ärztinnen und Ärzten kommt als Grundlage für eine vertrauensvolle und respektvolle Verständigung eine besondere Bedeutung zu.
10.2.1.2 Diagnoseübermittlung
Der Patientin soll angeboten werden, zur Diagnoseübermittlung und in weiterführenden Gesprächen während der Therapie und zur Nachsorge, den Partner/die Partnerin oder Angehörige/Vertrauenspersonen in das Gespräch bzw. die Gespräche einzubeziehen.
- Konsens
- Konsens
Im ärztlichen Gespräch sollen die individuellen Präferenzen, Bedürfnisse, Sorgen und Ängste der Patientin eruiert und berücksichtigt werden. Wenn eine Patientin dafür mehrere Gespräche benötigt, soll das Angebot zu weiteren Gesprächen gemacht werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund
Die Informations- und Aufklärungspflichten gegenüber den Patientinnen und Patienten sind seit 2013 im neuen „Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ (PatRechte G (in Kraft getreten am 26.02.2013) geregelt [786]. Folgende Aspekte sind Gegenstand des Gesetzes:
- Informationspflichten zwischen Behandler und Patient,
- Einwilligung,
- Aufklärungspflichten,
- Dokumentation der Behandlung,
- Einsichtnahme in die Patientenakte,
- Beweislast der Haftung bei Behandlungs- und Aufklärungsfehlern.
Mit dieser gesetzlichen Regelung verbunden sind Verpflichtungen mit Gesetzescharakter, die über den Rahmen von Empfehlungen einer Leitlinie hinausgehen [786].
Die partizipative Entscheidungsfindung hat dabei einen hohen Stellenwert („shared decision making“) [780]. Voraussetzung hierfür ist das patientinnenzentrierte Gespräch. Die Aufklärung durch die Ärztin/den Arzt sollte umfassend, wahrheitsgemäß, vollständig hinsichtlich Art der Maßnahme, Zweck, Nutzen und Risiken und insbesondere verständlich erfolgen (u. a. Angaben von Häufigkeiten statt Relativprozenten) [787], [788]. Die individuelle somatische, psychische und soziale Situation, das Alter und die Komorbiditäten der Patientin sind im Rahmen der Gesprächsführung zu berücksichtigen. Dabei sind die Ängste und Sorgen, die spezifischen Belastungen, insbesondere jedoch auch der Informationsbedarf der Patientin, ihre Behandlungserwartungen und ihre Präferenzen vom Arzt/von der Ärztin direkt anzusprechen [780], [789], [790], [791], [792].
Die ärztliche Aufklärung der Patientin sollte die folgenden Aspekte umfassen: Informationen über die Krankheit, erhobene Untersuchungsergebnisse, den bisherigen Behandlungsverlauf, Diagnose- und Therapieoptionen einschließlich der zu erwartenden Nebenwirkungen sowie die Einschätzungen über die damit verbundenen Prognosen und der Einfluss auf die Lebensplanung der Patientin [780], [793], [794]. Flankierend, unterstützend und hilfreich für eine Entscheidungsfindung der Patientin sind die Bereitstellung und der Zugang zu schriftlichen Informationen [793], [795]. Hierzu zählen fach- und sachkompetente, verständlich aufbereitete und qualitätsgesicherte Informationsmaterialien [780], [793], [794].
10.2.1.3 Informationsvermittlung und Aufklärung
Die Vermittlung von Informationen und die Aufklärung der Patientin sollen frühzeitig und nach den Grundprinzipien einer patientinnenzentrierten Kommunikation, die eine partizipative Entscheidungsfindung ermöglicht, erfolgen.
Diese sollte folgende Aspekte umfassen:
- Ausdruck von Empathie und aktives Zuhören,
- direktes und einfühlsames Ansprechen schwieriger Themen,
- Vermeidung von medizinischem Fachvokabular, ggf. Erklärung von Fachbegriffen,
- Strategien, um das Verständnis zu verbessern (Wiederholung, Zusammenfassung wichtiger Informationen, Nutzung von Grafiken u. a.),
- Ermutigung, Fragen zu stellen,
- Erlaubnis und Ermutigung, Gefühle auszudrücken,
- weiterführende Hilfe anbieten.
- Konsens
- Konsens
Änderungshinweis
Die Vermittlung von Informationen und die Aufklärung der Patientin sollen frühzeitig und nach den Grundprinzipien einer patientinnenzentrierten Kommunikation, die eine partizipative Entscheidungsfindung ermöglicht, erfolgen.Evidenztabellen (1)
Test123Zur Verbesserung der Patientinnenaufklärung sollten Ärzt*innen qualitätsgesicherte Fortbildungen zur Kommunikation mit den Patientinnen absolvieren.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund
Die Übermittlung einer Krebsdiagnose löst bei der Patientin und ihren Angehörigen Angst und Hilflosigkeit aus. Auch die komplexe Behandlung ist für sie schwer zu verstehen. Mit diesen Gefühlen müssen die behandelnden Ärztinnen und Ärzte umgehen können, um ein für beide Seiten erfolgreiches Gespräch führen zu können [782].
10.2.1.4 Information über Selbsthilfeorganisationen
Die Patientin soll auf die Möglichkeit von Selbsthilfeangeboten hingewiesen werden und Kontaktinformationen zu Selbsthilfeorganisationen erhalten.
- Konsens
- Konsens
Hintergrund
Sobald die histopathologische Diagnose EC gesichert ist, soll die Patientin durch ihre/n behandelnde/n Arzt/Ärztin nach den beschriebenen Kriterien aufgeklärt werden [780]. Eine grundlegende Patientinnenaufklärung erfolgt normalerweise bereits bei der niedergelassenen Ärztin /dem niedergelassenen Arzt oder der Ärztin/dem Arzt, der die Erstdiagnose gestellt hat oder bei dem ein Rezidiv oder eine Metastasierung festgestellt wurde. Da der Zeitraum zwischen und während der Diagnosestellung und dem Therapiebeginn für die Patientinnen oft sehr schwierig ist, sollte bereits zu diesem frühen Zeitpunkt situationsabhängig auf die Möglichkeiten der Selbsthilfe, der psychoonkologischen Betreuung oder der psychosozialen Krebsberatung hingewiesen werden (s. [761]). Kontaktdaten zu Selbsthilfeorganisationen können bei der Nationalen Kontakt- und Informationsstelle zur Anregung und Unterstützung von Selbsthilfegruppen (NAKOS) erfragt werden, E-Mail: selbsthilfe@nakos.de, Internet: www.nakos.de.
Kontaktdaten zu Beratungsangeboten und Anlaufstellen für Patientinnen mit EC werden auch in der begleitenden Patientinnenleitlinie zur Verfügung stehen. Diese wird nach Publikation im Internet, z. B. auf den Seiten des Leitlinienprogramms Onkologie (http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/home/) und den Seiten der AWMF (https://register.awmf.org/de/patienteninformationen), frei verfügbar sein. Über die letztendliche Therapieempfehlung, deren Alternativen und die jeweiligen Auswirkungen wird dann ggf. in einem erneuten Gespräch bei den letztendlich behandelnden Ärzt*innen gesprochen (z. B. Behandlung im Rahmen von Studien, ist eine OP möglich etc.), denn häufig liegen bei Erstdiagnose noch nicht alle Informationen über die Erkrankung (Staging etc.) vor. Es liegt im Ermessen der Patientin, ob der Partner oder Angehörige bzw. Personen ihres Vertrauens in das Gespräch bzw. die Gespräche einbezogen werden sollen. Das Gespräch sollte in für die Patientin verständlicher und angemessener Form und in angemessenem Rahmen stattfinden [796].
Die Ärztin/der Arzt muss die Patientin wahrheitsgemäß informieren, ohne Inhalte zu verharmlosen. Dabei soll der Patientin die Hoffnung auf Heilung oder Linderung in Abhängigkeit vom Stadium der Erkrankung nicht genommen werden. Die aufklärende Ärztin/der aufklärende Arzt hat darauf zu achten, dass die Aufklärung den aktuellen Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigt [780]. Der Patientin sollte stets Bedenkzeit für die Entscheidung über die Art der Therapie gegeben werden. Erst dann erfolgt die Unterschrift unter die Aufklärung.
10.2.1.5 Information über Therapieoptionen
Patientinnen mit Endometriumkarzinom sollen über die in dieser Leitlinie beschriebenen für sie relevanten Therapieoptionen, deren Erfolgsaussichten und deren mögliche Auswirkungen informiert werden. Insbesondere soll auf die Auswirkungen auf ihr körperliches Erscheinungsbild, ihr Sexualleben, ihre Harn- und Stuhlkontrolle (Inkontinenz) und Aspekte des weiblichen Selbstverständnisses (Selbstbild, Fertilität, klimakterische Beschwerden) eingegangen werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund
Der behandelnde Arzt/die behandelnde Ärztin ist neben seiner Informationspflicht (§ 630c) nach § 630d des „Gesetz[es] zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten“ (PatRechte G) [797] verpflichtet, mündlich, persönlich und rechtzeitig „[…] den Patienten über sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären. Dazu gehören insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im Hinblick auf die Diagnose oder die Therapie. Bei der Aufklärung ist auch auf Alternativen zur Maßnahme hinzuweisen, wenn mehrere medizinisch gleichermaßen indizierte und übliche Methoden zu wesentlich unterschiedlichen Belastungen, Risiken oder Heilungschancen führen können.“ https://www.bundesaerztekammer.de/fileadmin/user_upload/downloads/Patientenrechtegesetz_BGBl.pdf.
Im Speziellen ist das eine Aufklärung über die Behandlungsempfehlungen, insbesondere wenn sie in einer fallbezogenen, interdisziplinären Konferenz konsentiert sind. Die Prinzipien der Behandlung und potenziell erwartbare(r) Nutzen bzw. Risiken sind darzustellen. Alternative Behandlungsformen, die z. B. im Rahmen einer Teilnahme an einer klinischen Studie für die Patientin infrage kommen, sind zu erklären. Im Gespräch sind Auswirkungen auf die Lebensführung der Patientin und ihre Lebensqualität zu erörtern.
10.3 Palliativversorgung
Weitergehende Ausführungen zu diesem Thema sind in der S3-Leitlinie Palliativmedizin zu finden (S3-Leitlinie Palliativmedizin).
Selektierte Schlüsselempfehlungen aus der S3-Leitlinie Palliativmedizin
Allen Patientinnen soll nach der Diagnose eines nicht heilbaren Endometriumkarzinoms Palliativversorgung (APV oder SPV) angeboten werden, unabhängig davon, ob eine tumorspezifische Therapie durchgeführt wird.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 1-
LoE aus S3-Palliativmedizin
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Allen Patientinnen soll nach der Diagnose einer nicht heilbaren Krebserkrankung Palliativversorgung angeboten werden, unabhängig davon, ob eine tumorspezifische Therapie durchgeführt wird.Bei Patientinnen mit einem nicht-heilbaren Endometriumkarzinom soll die Komplexität der Palliativsituation wiederholt eingeschätzt werden; dies schließt ein: die Patientinnen- und Angehörigenbedürfnisse, den Funktionsstatus des Patienten und die Krankheitsphase.
- Konsens
- Starker Konsens
Patientinnen mit einem nicht heilbaren Endometriumkarzinom und einer hohen Komplexität ihrer Situation sollen eine spezialisierte Palliativversorgung erhalten.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 3
LoE aus S3-Palliativmedizin
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [656]
Hintergrund (Stand 2021)
Palliativmedizin oder Palliativversorgung (Synonym: Palliative Care) ist definiert als eine multiprofessionelle Vorgehensweise zur Verbesserung der Lebensqualität von Patientinnen und Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art (Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Langversion 2.2 – September 2020 AWMF-Registernummer: 128/001OL, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin/, S3-Leitlinie Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom Langversion 2.1 – Mai 2021 AWMF-Registernummer: 032/033OL, https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/zervixkarzinom/.
Aus der WHO-Definition von Palliativversorgung leitet sich eine ganzheitliche Herangehensweise unter Berücksichtigung aller vier Dimensionen des Menschen ab. Hierin ist auch die Einbeziehung der Familie in die therapeutischen Bemühungen begründet, die nicht mit dem Versterben des Patienten endet, sondern die Trauerphase einbezieht. Palliativversorgung erfordert einen multiprofessionellen und interdisziplinären Teamansatz. Die frühe Integration (Prinzip der möglichst systematischen Hinzuziehung von (spezialisierter) Palliativversorgung parallel zur tumormodifizierenden Behandlung) hat sich als relevant für die Lebensqualität und in Einzelfällen auch für die Überlebenszeit erwiesen und gilt heute als Behandlungsstandard. Palliativversorgung bejaht das Leben und erkennt Sterben als normalen Prozess an und hat somit weder die Hinauszögerung noch die Beschleunigung des Sterbens zum Ziel.
Bei Patientinnen, die weder durch eine Operation, Radiochemotherapie oder postoperativen adjuvanten Radiochemotherapie kurativ behandelbar sind und ein fortgeschrittenes EC mit oder ohne Fernmetastasen (M1b, c) aufweisen, kann in der Regel von einer nicht heilbaren Erkrankung ausgegangen werden.
Bedürfnisse der Patientinnen
Das wichtigste / übergeordnete palliativmedizinische Therapieziel – die individuelle Lebensqualität – kann nur gemeinsam mit der Patientin bewertet und definiert werden. Belastungen der Patientin können körperlicher, psychosozialer, spiritueller und existentieller Art sein. Der Unterstützungsbedarf soll regelmäßig mittels geeigneter, validierter und multidimensionaler Instrumente mit der Patientin gemeinsam festgestellt werden.
Voraussetzung der Behandlung der Patientinnen und Bestandteil palliativmedizinischer Grundwerte ist die hohe Wertschätzung von Patientinnen-Autonomie und -Partizipation (Patientenleitlinie S3-Leitlinie Palliativmedizin). Diese beinhaltet neben der oben genannten routinemäßigen Erfassung der Selbsteinschätzung von Lebensqualität und Symptomlast der Patientin auch die Begleitung von Therapieentscheidungen unter Beachtung der medizinethischen Prinzipien von Nutzen, Schaden, Patientenautonomie und Angemessenheit (Gerechtigkeit). Im Gespräch über mögliche Therapieoptionen sollte auch über die palliativmedizinischen Angebote erfolgen. Die Patientenleitline Palliativversorgung enthält wertvolle Anregungen zur Vorbereitung auf Arztgespräche, die Patientinnen als Checkliste nutzen können. Angehörige oder andere von der Patientin benannte Vertrauenspersonen sollten in die Gespräche mit einbezogen werden. Um der Patientin zu ermöglichen, dass ihre Vertrauenspersonen auch im Falle von im Laufe der Krankheit möglicherweise auftretenden Bewusstseinsstörungen den Willen der Patientin möglichst gut vertreten können, sollten diese bei Interesse bei der Festlegung der Behandlungswünsche und –ziele ggf. Erstellung einer Vorsorgevollmacht und einer Patientenverfügung einbezogen werden. Die Patientenverfügung sollte so konkret wie möglich abgefasst werden und Pläne für wahrscheinliche oder mögliche Notfallsituationen im Krankheitsverlauf enthalten (S3-Leitlinie Palliativmedizin), [798].
Versorgungsstrukturen
Palliativversorgung umfasst medizinische Symptomkontrolle, Palliativpflege und psychosoziale Begleitung vom Beginn einer nicht-heilbaren Tumorerkrankung bis zum Tod. In der Palliativsituation werden alle erforderlichen Maßnahmen an den individuellen Therapie- und Lebenszielen der Patientin orientiert. Die S3-Leitlinie stellt ein zweistufiges Konzept der Palliativversorgung vor: Patientinnen mit niedrig- bis mittelgradigen und wenig komplexen Symptomen werden durch die primär behandelnden Teams, (Gynäkologen [m/w/d], Hausärzte [m/w/d], Sozialstation) palliativ versorgt (Allgemeine Palliativversorgung, APV). Bei Patientinnen, bei denen eine hohe körperliche, psychosoziale oder spirituelle Belastung trotz qualifizierter palliativmedizinischer Maßnahmen fortbesteht, ist eine spezialisierte palliativmedizinische (Mit)behandlung sinnvoll (SPV). Diese erfolgt im ambulanten Bereich durch die Palliative Care Teams der SAPV und durch Hospizangebote; im Krankenhaus wird die Behandlung durch den Palliativdienst oder auf spezialisierten Palliativstationen durchgeführt [799].
Durch die Gesetzgebung sind folgende Möglichkeiten der ambulanten Palliativversorgung und der Palliativversorgung in Einrichtungen geregelt und refinanziert:
1. ambulante Versorgung durch besonders qualifizierte Vertragsärzte möglich, Abrechnung von palliativmedizinischer Betreuung mit Einführung von Gebührenordnungsziffern in den EBM:
Dies schließt die „Koordinierung der palliativmedizinischen und -pflegerischen Versorgung in Zusammenarbeit mit anderen spezialisierten Leistungserbringern wie z. B. Vertragsärzten, Psychotherapeuten, Pflegediensten, psychosozialen Betreuungsdiensten, Hospizen, sowie die Anleitung und Beratung der Betreuungs- und Bezugspersonen“ ein.
[Quelle: § 87 Abs. 1b SGB V, Bundesmantelvertrag (BMV-Ä): Anlage 27 und 30, EBM Kap. 37 „besonders qualifizierte und koordinierte palliativmedizinische Versorgung“, EBM Kap. 33 allgemeine Versorgung durch Vertragsärztinnen und -ärzte ohne Zusatzbezeichnung Palliativmedizin]
2. Zusatzleistungen wie die einzelnen Maßnahmen zur Palliativbehandlung, die durch die häusliche Krankenpflege erbracht werden können wie z. B. Wundbehandlung und andere Einzelmaßnahmen sowie ein im Jahre 2017 eingeführter Komplexcode. Der Name der Komplexleistung 24a heißt „Symptomkontrolle bei Palliativpatientinnen oder Palliativpatienten“. Dies umfasst alle behandlungspflegerischen Leistungen, die im Bedarfsfalle bei einem komplexen Symptomgeschehen nötig werden und schließt auch die Krisenintervention in enger Absprache mit dem verordneten Vertragsarzt/Vertragsärztin ein.
3. SAPV als spezialisierte ambulante Palliativversorgung, die für die Patientinnen vorgesehen ist, die einer besonders aufwändigen Versorgung bedürfen, wenn Anhaltspunkte für ein komplexes Symptomgeschehen vorliegen, dessen Behandlung spezifische palliativmedizinische und/oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinär abgestimmtes Konzept voraussetzt. Die SAPV wird durch ein speziell dafür vorgesehenes SAPV-Team erbracht [Quellen: Rahmenempfehlungen SAPV für Erwachsene (Stand: 2021), SAPV-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, § 37b SGB V, § 132d SGB V)]
4. ambulante Hospizarbeit und stationäre Hospizversorgung [Qu. § 39a SGB V, Rahmenempfehlungen der Krankenkassen und der Leistungserbringer]
5. Spezielle Angebote für Patientinnen in zugelassenen Pflegeheimen und Einrichtungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen betreffen die „gesundheitliche Versorgungsplanung für die letzte Lebensphase“. Diese umfasst eine ausgiebige Beratung der Patientin und der Angehörigen in Bezug auf die medizinisch-pflegerische Versorgung und Betreuung in der letzten Lebensphase; Möglichkeiten der Hilfen und Angebote sollen im Rahmen einer oder mehrerer Fallbesprechungen aufgezeigt werden. Auch auf den Wunsch der Patientin nach einer Sterbebegleitung soll eingegangen und Notfallsituationen vorausschauend besprochen werden. Der behandelnde Arzt/behandelnde Ärztin ist miteinzubeziehen.
[Quelle: § 132 g SGB V, Hospiz- und Palliativgesetz].
Behandlung spezieller Symptome
Patientinnen mit Endometriumkarzinom haben oftmals bereits im lokal fortgeschrittenen Stadium eine hohe Symptomlast. Darmobstruktion / Obstipation, Harnstau, Fistelbildung, vaginaler Ausfluss und/oder genitale Blutung, Kloakenbildung sowie Depression und Fatigue sind häufig [800].
Obstipation und Maligne Intestinale Obstruktion (MIO)
Bezüglich der spezifischen Therapieverfahren sei auf den Artikel „Palliative Konzepte beim Ovarialkarzinom“ verwiesen [800] sowie auf die Kapitel 13 und 14 der erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (S3-Leitlinie Palliativmedizin).
Fistelbildung
Insbesondere zwischen Scheide und Darm (enterovaginale Fistel) sowie zwischen Scheide und Harnblase (vesikovaginale Fistel) können Fistelgänge entstehen. Sie sind entweder tumorbedingt aufgrund des invasiven Wachstums, können aber auch therapiebedingt z.B. postoperativ oder nach einer Strahlentherapie entstehen [800]. Fisteln zur Blase oder in den Darm sind wegen der dadurch bedingten Inkontinenz für Harn oder Stuhl für die Patientinnen besonders belastend. Eine operative Sanierung mittels chirurgischem Fistelverschluss ist in den meisten Fällen nicht möglich oder wegen des hohen Rezidivrisikos nicht sinnvoll. Bei Patientinnen mit einer Lebenserwartung von Tagen bis Wochen ist eine symptombezogene Pflege mit Vorlagen, Inkontinenzhosen oder Kathetern sinnvoll [800] Bei einer erwarteten längeren Lebenszeit von Monaten bis Jahren sollte mit den Patientinnen die permanente Ableitung durch einen Anus praeter oder eine Harnableitung diskutiert werden. Angesichts der absehbaren negativen Auswirkungen einer langfristigen Inkontinenz infolge der Fistel sollte den Patientinnen einfühlsam die Angst vor den erwartenden Einschränkungen der Lebensqualität durch eine künstliche Harn- oder Stuhlableitung genommen werden. Der Hinweis auf die modernen, geruchsfreien und fest konnektierbaren Systeme ist ausschlaggebend für die Akzeptanz.
Gefäßarosion
Blutungen durch Einwachsen des Tumors in benachbarte Gefäße sind potentiell lebensgefährlich für die Patientin. In der Akutsituation ist in der Regel nur die lokale Kompression mit umgehender gefäßchirurgischer Versorgung möglich. Bei schleichendem Beginn mit permanenten Sickerblutungen können sowohl eine lokale Bestrahlung als auch eine gezielte angiographische Embolisation in Erwägung gezogen werden. Beide Vorgehensweisen sind im Bezug auf die lokale Kontrolle gleichwertig, jedoch meist nur von kurzer Wirksamkeit ohne eine zusätzliche antineoplastische Therapie, die in der fortgeschrittenen Palliativsituation zumeist nicht indiziert ist [800]. Bei Patientinnen in gutem Allgemeinzustand mit ausreichend bewerteter Lebenserwartung ist auch eine gezielte operative Deckung zu erwägen.
Genitale Blutung
Genitale Blutungen können Ausdruck eines Lokalrezidivs, einer Metastase oder – seltener – durch Tumordurchbrüche in die Scheide entstehen. Kleine Blutungsherde lassen sich mit lokaler Applikation von Silbernitrat oder Monsel-Lösung kurzfristig gut kontrollieren. Eine straffe Tamponade kann auch sinnvoll sein, ebenso wie eine lokale Strahlentherapie als Brachytherapie, ggf. auch kleinvolumig perkutan. Unter Umständen kann auch der Einsatz eines Lasers zur Koagulation sinnvoll sein. Bei einer längeren Lebenserwartung ist auch eine palliative Hysterektomie bzw. Kolpektomie zur Blutungskontrolle anzubieten [800].
Vaginaler Ausfluss
Permanenter übelriechender Ausfluss aus der Scheide ist zumeist durch Tumornekrose und/oder Infektion bedingt und bedeutet eine immense Einschränkung der Lebensqualität der Patientinnen, Bereits geringer Ausfluss beeinträchtigt das Wohlbefinden und die Partnerschaft. Bei ausgeprägter Symptomatik kommen Scham, Ekel und auch geruchsbedingte Umweltreaktionen wie Ausgrenzung oder Ablehnung hinzu. Bei längerer Lebenserwartung ist – sofern nicht bereits erfolgt – die einfache Hysterektomie die Behandlung der Wahl. Die Bestrahlung ist eine gute Alternative zum rein symptomorientierten Vorgehen. Bei leichter Ausprägung sind auch lokale Sitzbäder mit antiseptischen Substanzen zur lokalen Reinigung hilfreich und möglich [800]. Da zumeist eine Besiedelung mit Anaerobiern für die Geruchsbildung verantwortlich ist, kann intermittierend auch niedrig dosiert Metronidazol zur Reduktion der Geruchsbelästigung eingesetzt werden [800], [656].
Die Studienlage ermöglicht keine Priorisierung bzgl. der lokalen oder systemischen Anwendung zu, Da auch in der Palliativsituation Resistenzen und Resistenzentwicklungen zu berücksichtigen sind, sollte die Antibiotikatherapie kalkuliert erfolgen, d.h. die Auswahl des Antibiotikums richtet sich nach den wahrscheinlichsten Erregern. Eine systemische Antibiotikagabe, z. B. mit Metronidazol (* Off-Label-Use), reduziert die Zahl anaerober Keime insbesondere in den tieferen Wundschichten, die mit keimreduzierenden Produkten nicht erreicht werden können. Empfohlen werden dreimal täglich 400 mg oral oder 500 mg i. v. (über 14 Tage). Ggf. kann die Behandlung auch länger erfolgen („Low-dose-Antibiotikatherapie“ 200 mg 2 mal täglich), je nach aktueller Situation des Patienten, verbleibender Lebenszeit und Belastung des Patienten und seiner Zugehörigen durch den Geruch [656].
Harnstau
Die Kompression eines oder beider Ureteren bis hin zum kompletten Verschluss ist auch beim Endometriumkarzinom ein häufig anzutreffendes Symptom [800]. Durch die abflussbehindernde Kompression treten gehäuft Infektionen der Harnwege auf. Im Verlauf kommt es zum Anstieg der Retentionsparameter bis hin zur Urämie beim kompletten Verschluss. Das Versterben an einer Urämie ist schmerzfrei und bedeutet in den allermeisten Fällen ein friedliches Einschlafen. Bei Patientinnen mit sehr kurzer Prognose sollte deshalb die Indikation zur Harnableitung sehr streng gestellt werden, bedeutet das Versterben an einer Kloake doch zumeist einen deutlich symptombelasteteren Sterbeverlauf. Bei längerer Lebenserwartung ist eine Harnableitung eine hocheffektive und wirksame Maßnahme. Bei bestehender Durchgängigkeit der Ureteren steht der Doppel-J-Katheter zur Verfügung, Außer gelegentlichem Druck oder Fremdkörpergefühl und der Notwendigkeit regelmäßiger Kontrollen und Wechsel mit entsprechenden Arztbesuchen sind keine Einschränkungen zu erwarten. Das Infektionsrisiko ist nur marginal erhöht, eine Indikation zur antibiotischen Prophylaxe besteht nicht.
Bei einem kompletten Verschluss der Ureteren oder tumorbedingtem lokal-erhöhtem Blutungsrisiko ist die perkutane Nephrostomie eine gute Option. Diese kann sowohl ein-als auch beidseitig durchgeführt werden. Ähnlich wie bei der Fistelbehandlung ist eine empathische Aufklärung und Führung essentiell für die Akzeptanz. Die modernen geruchsdichten und festanhaltenden Ableitungsbeutel bedeuten bei gutem Handling in der Regel kaum Einschränkungen der Lebensqualität [800]
Tumorbedingte Kloakenbildung
Die Kloake ist das schwerwiegendste spezifische palliative Versorgungsproblem. Durch tumorbedingte Infiltration der Blase und Rektum entsteht ein gemeinsamer Ausführungstrakt ohne Möglichkeit der willkürlichen Kontrolle der Ausscheidung. Ständige Harn-und Stuhlinkontinenz sowie zusätzlicher infektiös oder nekrotisch bedingter foetider Ausfluss schränken die Lebensqualität massiv ein. Die Patientinnen erleiden neben den körperlichen auch massiven psychischen Probleme, da diese Situation in vielen Fällen eine komplette Ausgrenzung aus dem persönlichen wie pflegerischen Umfeld bedingen. Frühe Phasen der Kloakenbildung sind analog der Fistelbehandlung zu therapieren. Künstliche Stuhl- und Harnableitung ggfs. in Kombination mit einer palliativen Strahlentherapie können Erleichterung schaffen. Diese Maßnahmen sind auch bei Vorliegen von Fernmetastasen häufig geeignet, um die belastenden Auswirkungen der Kloakenbildung zu lindern und kurzfristig eine deutliche Verbesserung der Lebensqualität für die Patientinnen zu erreichen. Pflegerische Maßnahmen wie Vorlagen, Inkontinenzhosen oder Katheter geraten unweigerlich rasch an ihre Grenzen. Hilfreiche Hinweise finden sich im Kapitel 15 „Wundversorgung“ der erweiterten S3-Leitlinie „Palliativmedizin mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung“ des Leitlinienprogramms Onkologie (AWMF-Registernummer 128/001OL, Version 2.1 - Januar 2020 (S3-Leitlinie Palliativmedizin).
In Abhängigkeit der Gesamtsituation kann auch eine Exenteration in palliativer Intention zur Symptomkontrolle sinnvoll sein. Die Sinnhaftigkeit und Machbarkeit einer solchen Maßnahme sollten gerade in der palliativen Situation mit der Patientin sorgfältig besprochen und abgewogen werden. In Einzelfällen können solche Operationen sogar zu einer Lebensverlängerung führen und für andere palliativ intendierte Therapieoptionen eine bessere Ausgangssituation ermöglichen. In der Diskussion ist v.a. der Leidensdruck der Patientinnen ausschlaggebend und eine individuelle Abwägung zwischen Operationsletalität und der massiven Belastung durch eine Kloakenbildung notwendig [800]
10.4 Rehabilitation
10.4.1 Allgemeine Empfehlungen zur Rehabilitation
Die medizinisch-onkologische Rehabilitation dient der spezifischen Behandlung von Krankheits- und Therapiefolgestörungen. Alle Patientinnen mit Endometriumkarzinom sollen über die gesetzlichen Möglichkeiten zur Beantragung und Inanspruchnahme von Rehabilitationsleistungen informiert und beraten werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Therapiebedingte Störungen, beispielsweise Bauchdecken- und Adhäsionsbeschwerden, sexuelle Funktionsstörungen, Schmerzen beim Geschlechtsverkehr, Scheidentrockenheit, Harnblasen- und Darmstörungen, sollen nicht nur in der Primärtherapie, sondern auch im Rahmen der Rehabilitation und in der Nachsorge erfragt und behandelt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Vor der Rehabilitation
Alle Patientinnen sind über die gesetzlichen Möglichkeiten zu Anschlussrehabilitation (AHB), Heilbehandlung und ambulanten Rehabilitationsangeboten eingehend zu informieren und zu beraten. Hierzu sollen die jeweils behandelnde Ärztin (m/w/d) und Sozialarbeiterin (m/w/d) zusammenarbeiten. Die Rehabilitationsfähigkeit ergibt sich aus einer positiven Motivation der Patientin und der körperlichen und psychischen Fähigkeit, die angebotenen Reha-Programme zielorientiert zu nutzen.
Der Rehabilitationsbedarf im somatischen und psychosozialen Bereich ergibt sich aus der Feststellung der Krankheits- und Behandlungsfolgestörungen in Orientierung an Einteilungsprinzipien der ICF-Klassifikation der WHO (2001). Diese lassen sich in Funktionsstörungen, Fähigkeitsstörungen, Beeinträchtigungen sowie Kontext- und Risikofaktoren detaillierter unterscheiden und auch kodiert erfassen.
Entsprechend erfordert die Beurteilung von Rehabilitationsbedürftigkeit (z. B. im Rahmen des Antragsverfahrens) neben Betrachtung der bio-medizinischen Gesundheitsprobleme die Berücksichtigung bio-psycho-sozialer Beeinträchtigungen.
Die Rehabilitation erfolgt stationär oder ambulant, gegebenenfalls als Mischform, jedoch immer interdisziplinär und multimodal.
Ziele der Rehabilitation
Die Onkologische Rehabilitation ist bei Patientinnen mit Endometriumkarzinom nach Abschluss der Primärtherapie der nächste Therapieschritt, um in die alltägliche familiäre, soziale und berufliche Normalität zurückzufinden.
Die Onkologische Rehabilitation hat als globales Gesamtziel die Wiedererlangung eines körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens. Bei chronischen Krankheitsfolgeschäden soll durch Begleitung und Betreuung Hilfestellung gegeben werden, unvermeidliche Behinderungen und Beschwerden zu akzeptieren oder zu kompensieren und das Leben wieder zur eigenen Zufriedenheit eigengestalterisch zu führen.
Die Onkologische Rehabilitation hat das Ziel eine erheblich gefährdete oder bereits geminderte Erwerbsfähigkeit wesentlich zu bessern oder wiederherzustellen, zumindest aber eine Verschlechterung abzuwenden.
Die Onkologische Rehabilitation hat das Ziel Pflegebedürftigkeit zu vermeiden oder den Zeitpunkt einer Pflegebedürftigkeit nach hinten zu verschieben.
Überwindung körperlicher, seelischer und sozialer Folgen
In der Onkologischen Rehabilitation erfolgt in einem multidisziplinären Setting basierend auf ICF und bio-psycho-sozialem Model:
- Diagnostik der Folgestörungen von Krebserkrankung und –therapie
- Erstellung eines individuellen Rehabilitationsplanes
- Multidisziplinäre Behandlung der spezifischen Folgestörungen, z.B. lokale Folgestörungen aufgrund der Operation oder Strahlentherapie oder wegen Östrogenmangels, Dyspareunie, Störungen am unteren Harntrakt oder Darm, Lymphödeme oder chronisches tumorassoziiertes Fatigue Syndrom.
- Sport- und Physiotherapeutisches Trainingsprogramm zur Steigerung von Kraft und Kondition sowie zur Überwindung oder Kompensation spezifischer Folgestörungen
- Physikalische Therapie, Hilfsmittelversorgung
- Ergotherapie
- Psychoonkologisches Angebot mit Einzel- und Gruppenangeboten, Entspannungsverfahren, Kreativtherapien
- Soziale Beratung zur beruflichen, häuslichen, familiären oder sozialen Situation
- Informationsvermittlung zur Erkrankung und zu gesunder Lebensführung
- Motivation und Schulung zu gesunder Lebensführung sowie zum eigenverantwortlichen Umgang mit Erkrankung und Gesundheit
Berufliche Hilfestellungen
Folgestörungen durch das EC und die durchgeführten antitumoralen Therapien können eine Beeinträchtigung der beruflichen Leistungsfähigkeit mit sich bringen. Nach einer Krebserkrankung besteht ein höheres Risiko auf Arbeitslosigkeit, Arbeitsplatzwechsel, Reduzierung der Stundenzahl und geringere Entlohnung.
Eine wichtige Aufgabe der Onkologischen Rehabilitation ist es, zu helfen diese Nachteile und Risiken auszugleichen:
- Reicht die Leistungsfähigkeit der Rehabilitandinnen mittelfristig für die Anforderungen am Arbeitsplatz aus?
- Kann die Rehabilitandin ihre Tätigkeit weiterhin im bisherigen zeitlichen Umfang ausüben?
- Benötigt die Rehabilitandin eine leidensgerechte Ausstattung des Arbeitsplatzes?
- Ist ein innerbetrieblicher Arbeitsplatzwechsel nötig?
- Benötigt die Rehabilitandin Leistungen zur Teilhabe (zum Beispiel berufliche Weiterbildungsmaßnahmen)?
- Ist die Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben aufgehoben?
Die onkologische Rehabilitation ist geeignet, Patientinnen auf ihrem Weg zurück ins Erwerbsleben kompetent zu unterstützen. Dabei wird sie dem Auftrag aus dem Grundgesetz „Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden“ (Art. 3 Abs. 3 Satz 2 GG) und dem Sozialgesetzbuch lX „Recht auf Teilhabe“ gerecht.
Im ärztlichen Entlassbericht der Rehabilitationsklinik wird für die Patientinnen, die sich im erwerbsfähigen Alter befinden, eine sozialmedizinische Leistungsbeurteilung erstellt, die sich neben der Beurteilung des bisherigen Tätigkeitsprofiles auch auf die Leistungsfähigkeit für den allgemeinen Arbeitsmarkt bezieht.
Evidenzen
Viele therapeutische Maßnahmen in der Onkologischen Rehabilitation werden aufgrund wissenschaftlich nachgewiesener Wirksamkeit erbracht. Entsprechende Studien werden aus methodischen Gründen meist mit den häufigen Diagnosen Brustkrebs, Prostatakrebs und Darmkrebs durchgeführt. Für die im Folgenden beschriebenen Effekte sind Evidenzen beschrieben, wir halten den Analogschluss zu Patientinnen mit EC für angemessen:
- Bewegungstherapie: Verbesserung Fatigue-Symptomatik, Erhöhung Leistungsfähigkeit und physische Funktionalität, Verbesserung Körperbild, Abnahme Depression, Verbesserung Lebensqualität (a)
- Patientenschulung: Reduzierung körperlicher Beschwerden, Verbesserung Lebensqualität, Verbesserung Stimmung (b)
- Gesundheitsbildung: Verminderung Unsicherheit, Erhöhung Lebensqualität, Verbesserung Wohlbefinden (c)
- Ernährungsschulung praktisch: gewollte Gewichtsabnahme durch praktische Intervention (d)
- Psychologische Beratung und Therapie: Besserung Lebensqualität, Besserung Fatigue und Stress, Besserung Angst und Depression (f)
- Entspannungstraining: Schmerzreduktion, Erhöhung Lebensqualität, Reduktion Angst und Depression (e)
Kostenträger und gesetzliche Grundlage
Rehabilitationsleistungen sind Leistungen zur Teilhabe, die zulasten eines Rehabilitationsträgers erfolgen können (z. B. Deutsche Rentenversicherung, gesetzliche Krankenversicherung, gesetzliche Unfallversicherung). Im Bereich der Onkologischen Rehabilitation sind die Rentenversicherungen die Leistungsträger mit der häufigsten Zuständigkeit. Nach der deutschen Sozialgesetzgebung erhalten behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen Rehabilitationsleistungen, um ihre Selbstbestimmung und gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken. Die Leistungen werden durch den zuständigen Rehabilitationsträger nach dem Neunten Buch Sozialgesetzbuch (SGB) und nach den für den jeweiligen Rehabilitationsträger geltenden Leistungsgesetzen (beispielweise SGB V im Falle der GKV oder SGB VI im Falle der DRV) erbracht.
Bio-Psycho-Soziales Modell
Das bio-psycho-soziale Krankheitsverständnis ist in der medizinischen wie beruflichen Rehabilitation Voraussetzung für die Initiierung (inklusive Antrag/Befundbericht) ebenso wie für die (therapeutischen) Inhalte der Rehabilitation und Planung der individuellen Reha-Ziele. Die Träger der Rehabilitation setzen dabei die Empfehlung der WHO um, die internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF; International Classification of Functioning, Disability and Health) im Bereich des Gesundheitswesens anzuwenden.
ICF
Die ICF ergänzt die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, ICD) dort, wo nicht die Krankheiten (Diagnose und Befunde) selbst, sondern auch damit einhergehende Beeinträchtigungen unter anderem der Erwerbsfähigkeit, Mobilität, Kommunikation, Selbstversorgung, des häuslichen Lebens oder der Teilhabe am gesellschaftlichen Leben im Vordergrund der Betrachtung stehen.
10.4.2 Behandlung von Cancer-related-Fatigue
Endometriumkarzinompatientinnen sollten über tumorassoziierte Fatigue informiert und in den verschiedenen Behandlungsphasen systematisch und wiederholt gescreent werden. Empfohlen wird das Screening nach NCCN.
- Konsens
- Starker Konsens
Wenn im Screening ein Wert > 3 vorliegt, sollte ein diagnostisches Assessment zur weiteren Abklärung und eine spezifische Beratung zum Fatiguemanagement und bei Bedarf eine Behandlung erfolgen.
- Konsens
- Starker Konsens
Bei moderater oder schwerer Fatigue sollte ein auf das körperliche Leistungsniveau abgestimmtes moderates Kraft- und Ausdauertraining angeboten werden
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 2
Leitlinienadaptation S3-leitlinie Palliativmedizin
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [656]
Bei moderater oder schwerer Fatigue sollte Psychoedukation oder kognitive Verhaltenstherapie angeboten werden
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 2
Leitlinienadaptation S3-Leitlinie Palliativmedizin
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [656]
Bei moderater oder schwerer Fatigue kann achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR) und Yoga angeboten werden.
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
- 1
Leitlinienadaptation S3-Leitlinie Komplementärmedizin
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [801]
Yoga sollte zur Senkung von Fatigue bei diesen Patientinnen empfohlen werden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 1
Leitlinienadaptation S3-Leitlinie Komplementärmedizin
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [801]
Fatigue ist eine häufige Folge von Krebserkrankungen und Therapien, in der Behandlungsphase sind 70-90 % aller Patient*innen betroffen, bei einem Drittel besteht die Symptomatik noch nach Jahren ( Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung Langversion 2.2 – September 2020, AWMF-Registernummer: 128/001OL https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin/.
Die NCCN definiert tumorbedingte Fatigue als „besorgniserregendes, anhaltendes, subjektives Gefühl von körperlicher, emotionaler und /oder kognitiver Müdigkeit oder Erschöpfung mit Bezug zur Tumorerkrankung oder Tumorbehandlung, das nicht im Verhältnis zu aktuellen Aktivitäten steht und die übliche Funktionsfähigkeit beeinträchtigt“ [802].
Zu Identifikation der tumorassoziierten Fatigue wird nach NCCN [802] ein Screening vorgeschlagen, mit Hilfe dessen auf einer numerischen Skala von 0 (keine Fatigue) bis 10 (stärkste Fatigue) der subjektive Grad der erlebten Fatigue eingeschätzt wird. Für Patienten*innen älter als 12 Jahre gilt ein Wert zwischen 0 und 3 als keine bzw. milde ausgeprägte Fatigue, zwischen 4 und 6 als moderate Fatigue und ein Wert zwischen 7 und 10 als schwer Fatigue.
Es existieren ESMO Guidelines [803] sowie NCCN-Guidelines zur cancer-related fatigue (https://www.nccn.org/guidelines/guidelines-detail?category=3&id=1424), außerdem werden spezielle Aspekte der Fatigue in verschiedenen deutschsprachigen Leitlinien aufgegriffen, z. B. sehr ausführlich in der S3-Leitlinie Palliativmedizin (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin/) und in der Leitlinie Komplementärmedizin bei onkologischen Patienten (https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/komplementaermedizin/. Eine eigene Leitlinie oder ein umfassendes separates Kapitel z B. in der Leitlinie Supportive Therapie bei onkologischen Patientinnen, gibt es derzeit noch nicht.
In den verschiedenen Leitlinien zeigen sich übereinstimmend verschieden Behandlungselemente im Umgang mit Fatigue:
- Information und Aufklärung
- Systematisches und wiederholtes Screening (mit validierten Instrumenten)
- Diagnostisches Assessment (Fokussierte Anamnese, Identifikation anderer beeinflussbarer körperlicher, psychischer und sozialer Faktoren, die zu Erschöpfung führen können; Behandlung/Beeinflussung dieser Faktoren)
- Beratung und Behandlungsangebote zum Management der Fatigue
10.4.3 Physiotherapeutische Behandlung im Rahmen der Rehabilitation nach Endometriumkarzinom
Der physiotherapeutische Teil der Nachbehandlung fokussiert sich auf die Behandlung verschiedener Nebenwirkungen der Krebstherapie (Operation, Strahlen- oder Chemotherapie). Diese umfasst die Therapie einer Inkontinenz (ICD-10-Codes s. weiter unten), von Lymphödemen (hier: der unteren Extremitäten: ICD-10 I89.0– [1] bis hin zu Interventionen zur Linderung des Fatigue-Syndroms (ICD-10 G93.3 [1].
Bei der Behandlung gynäkologischer Tumore durch Operation oder Strahlentherapie kann es zu Funktionsstörungen im Becken kommen. Hier handelt es sich um Symptome der Harn- (Drang-, Belastungs- und Mischinkontinenz) (ICD-10 N39.42, N39.3, N39.48 [1] und Stuhlinkontinenz (ICD-10 R15 [1], Schmerzen, Dyspareunie (N94.1 [1] (z.B. durch verkürzte oder vernarbte Scheide), kreislaufbedingte Veränderungen bzw. mangelnde Elastizität von Narbengewebe.
Verschiedene physiotherapeutische passive (Narbenmobilisation, Dehnung von Scheidengewebe, Lagerungen, komplexe physikalische Entstauungstherapie usw.) und aktive Techniken (Anleitung zu schmerzarmem Alltagsverhalten, Kreislaufgymnastik, entstauende Übungen, Maßnahmen der Bewegungstherapie und Trainingsformen) können diese Störungen reduzieren.
10.4.4 Therapie von Inkontinenz
10.4.4.1 Harninkontinenz
Bei Belastungsharninkontinenz und/oder Stuhlinkontinenz sollte den Patientinnen nach Endometriumkarzinom ein Beckenbodentraining angeboten werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Hintergrund
Spezifische Daten zur Behandlung von Inkontinenz für Patientinnen nach einem EC liegen nicht vor, deshalb kann hier nur von einer indirekten Evidenz gesprochen werden. Bei den hier aufgeführten systematischen Übersichtsarbeiten und RCTs handelt es sich um Forschungsarbeiten, die die Inkontinenz bei Frauen im Allgemeinen betrachten.In Bezug auf die Stressinkontinenz ist Beckenbodentraining nach wie vor die Therapie der Wahl [808], [809], [810]. Das Beckenbodentraining ist besonders bei Belastungs- und Mischinkontinenz und vor allem auch bei Frauen unter 60 Jahre effektiv [811]. Darüber hinaus gibt es Hinweise dafür, dass supervidiertes Training erfolgreicher ist, als wenn das Training eigenverantwortlich durchgeführt wird [809]. Werden zusätzlich zum Beckenbodentraining unterstützende Therapieformen nach entsprechender Diagnostik eingesetzt, wie beispielsweise apparatives Biofeedback oder Elektrostimulation, können diese das Beckenbodentraining verstärken [812], [813].
10.4.5 Therapie von Lymphödemen
Bei manifestem Lymphödem sollte den Patientinnen nach Endometriumkarzinom eine Therapie gemäß der „S2k Leitlinie Diagnostik und Therapie der Lymphödeme (AWMF Reg.-Nr. 058-001) Mai 2017“ angeboten werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund
Evidenztabellen
Test123
| Clement, N. S. et al. Metformin for endometrial hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 10. Cd012214. 2017 | ||||
|---|---|---|---|---|
| Evidence level/Study Types | P - I - C | Outcomes/Results | Literature References | |
| Evidence level: 1 Study type: Systematic review and meta-analysis (3 studies) To determine the effectiveness and safety of metformin in treating women with endometrial hyperplasia. Databases: Cochrane Gynaecology and Fertility Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, Embase, the Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PubMed, Google Scholar, OpenGrey, Latin American Caribbean Health Sciences Literature (LILACS), and two trials registers . We searched the bibliographies of all included studies and reviews on this topic. We also handsearched the conference abstracts of the European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) 2015 and the American Society for Reproductive Medicine (ASRM) 2015. Search period: Inception to 01/2017. Inclusion Criteria: Randomised controlled trials (RCTs) and cross-over trials comparing metformin (used alone or in combination with other medical therapies) versus placebo or no treatment, any conventional medical treatment, or any other active intervention for women with histologically confirmed endometrial hyperplasia of any type. Exclusion Criteria: Not meeting inclusion criteria. |
Population: We included women with histologically confirmed endometrial hyperplasia of any type. Intervention: Metformin. We also included trials that provided co-interventions (e.g. metformin plus progesterone vs progesterone), but we planned to analyse results of these studies separately. Comparison: with placebo or no treatment, conventional medical treatment (typically progestogens, e.g. oral or intrauterine), or any other active intervention |
Primary: 1. Regression of endometrial hyperplasia histology (with or without atypia) towards normal histology Secondary: 2. Recurrence of endometrial hyperplasia 3. Progression of endometrial hyperplasia to endometrial cancer 4. Hysterectomy rate 5. Abnormal uterine bleeding 6.Health-related quality of life, as reported in the included studies 7. Adverse effects during treatment, as reported in the included studies. Results: Only summary results described here, due to length. Study overview: 3 RCTs were included in which a total of 77 women took part. We rated the quality of the evidence as very low for all outcomes owing to very serious risk of bias (associated with poor reporting, attrition, and limitations in study design) and imprecision. Results: We performed a meta-analysis of two trials with 59 participants. Whenmetformin was compared with megestrol acetate in women with endometrial hyperplasia, we found insufficient evidence to determine whether there were differences between groups for the following outcomes: regression of endometrial hyperplasia histology towards normal histology (odds ratio (OR) 3.34, 95% confidence interval (CI) 0.97 to 11.57, two RCTs, n = 59, very low-quality evidence), hysterectomy rates (OR 0.91, 95% CI 0.05 to 15.52, two RCTs, n = 59, very low-quality evidence), and rates of abnormal uterine bleeding (OR 0.91, 95% CI 0.05 to 15.52, two RCTs, n = 44 , very lowquality evidence). We found no data for recurrence of endometrial hyperplasia or health-related quality of life. Both studies (n = 59) provided data on progression of endometrial hyperplasia to endometrial cancer as well as one (n = 16) reporting some adverse effects in the metformin arm, notably nausea, thrombosis, lactic acidosis, abnormal liver and renal function among others. Another trial including 16 participants compared metformin plus megestrol acetate versus megestrol acetate alone in women with endometrial hyperplasia.We found insufficient evidence to determine whether there were differences between groups for the following outcomes: regression of endometrial hyperplasia histology towards normal histology (OR 9.00, 95% CI 0.94 to 86.52, one RCT, n = 16, very low-quality evidence), recurrence of endometrial hyperplasia among women who achieve regression (OR not estimable, no events recorded, one RCT, n = 8, very low-quality evidence), progression of endometrial hyperplasia to endometrial cancer (OR not estimable, no events recorded, one RCT, n = 13, very low-quality evidence), or hysterectomy rates (OR 0.29, 95% CI 0.01 to 8.37, one RCT, n = 16, very low-quality evidence). Investigators provided no data on abnormal uterine bleeding or health-related quality of life. In terms of adverse effects, three of eight participants (37.5%) in the metformin plus megestrol acetate study arm reported nausea. Authors’ conclusions Author's Conclusion: Implications for practice: Review authors found insufficient evidence to support or refute the use ofmetformin given alone or in combination with standard therapy, specifically megestrol acetate, for treatment of women with endometrial hyperplasia. |
3 studies included: Shan 2014, Sharifzadeh 2016, Tabiriz 2014. |
|
| Methodical Notes | ||||
| Funding Sources: Internal sources • No sources of support, UK. External sources • No sources of support, UK. COI: Declared, see article. Study Quality: Study quality was evaluated by Cochrane risk of bias tool and the overall quality of evidence was evaluated using GRADE. "Using GRADE, review authors determined that the evidence was of very low quality both for the main comparison of metformin versus megestrol acetate and for the additional comparison of metformin plus megestrol acetate versus megestrol acetate alone. For both comparisons, we downgraded the quality of evidence owing to very serious risk of bias (associated with poor reporting, attrition, and limitations in study design) and imprecision as major factors. All studies had very small sample sizes, especially when assessing relatively rare events such as progression of endometrial hyperplasia to endometrial cancer. Confidence intervals were compatible with a large effect in one or both groups, or with a null effect." Heterogeneity: We assessed statistical heterogeneity using themeasure of I². We considered an I² greater than 50% to indicate substantial heterogeneity. No significant heterogeneity present in the analyses. Publication Bias: Planned but not executed due to feasibility, due to n<10. "We planned that if we included 10 ormore studies in a single analysis, we would use a funnel plot to explore the possibility of small-study effects" Notes: |
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