11. Fragile Patientinnen/Geriatrisches Assessment – Endometriumkarzinom

Auch wenn die Evidenzlage für ältere Patientinnen mit EC limitiert ist, liegen zunehmend viele, teils interventionelle Studienergebnisse älterer Patientinnen mit onkologischen Erkrankungen vor. Diese haben zwischenzeitlich Eingang in nationale und internationale evidenzbasierte onkologische Leitlinien gefunden [823][824][780][829].

Die Identifikation der fragilen Patientin gelingt mithilfe des umfassenden geriatrischen Assessments (GA) oder mit einem vorgeschalteten validiertem Screeningtool. Das GA ist ein multidimensionaler diagnostischer Prozess, der versucht, relevante Aspekte der älteren Patientin mit validierten Tools zu erfassen, die für die Therapie der älteren Patientin relevant sind. Die einzelnen zur Verfügung stehenden Tests inkl. derer Testgrößen sind der S1 Leitlinie „Geriatrisches Assessment der Stufe 2“ zu entnehmen [829]. Gemäß der SIOG (International Society of Geriatric Oncology) ersetzen Screeningtools kein umfängliches GA, sind allerdings im Alltag geeignet, um ältere Patienten zu identifizieren, die von einem GA profitieren  [824]. Gut an onkologischen Patienten untersuchte Screeningtools sind bspw. der G8, der VES-13, der Groningen Frailty Indicator (GFI) [824].

Bourgin et al. publizierten ein Review über das operative Vorgehen der älteren Patientin mit EC 2016 [826]. Die Schlussfolgerungen der Autoren fußen auf 16 operativen Studien mit älteren Patientinnen. Die Untergrenze des Alters zum Einschluss der Patientin variierte zwischen 63 und 80 Jahren. Die Studien haben zwischen 115 und 1682 Patientinnen eingeschlossen. 2 Studien waren prospektiv randomisiert, 2 retrospektive Studien fußten auf prospektiven Datenbanken, 7 Studien waren prospektive Kohortenstudien und 5 retrospektive Kohortenstudien. 8 Studien haben verschiedene operative Zugänge miteinander verglichen, während die übrigen 8 Studien verschiedene Alterssubgruppen miteinander verglichen. In 8 Studien wurde der laparoskopische, in 4 Studien der robotische, in 2 Studien offene und 2 Studien der vaginale Zugang untersucht. Die Autoren kommen zu folgenden Schlussfolgerungen. Die ältere Patientin mit EC leidet an einem biologisch aggressiveren Malignom und wird oft unterbehandelt. Der aggressivere Tumortyp verlangt eine optimale, vom onkologischen Befund ausgehende, operative Versorgung, welche ggf. auch eine Lymphadenektomie einschließt. Der operative Zugang sollte laparoskopisch sein und ein GA zur Determinierung der Fragilität beinhalten [826].

Ahmed et al. veröffentlichten 2018 erste Ergebnisse einer prospektiven, multizentrischen Kohortenstudie mit insgesamt 189 Patientinnen älter 70 Jahre mit der präoperativen Verdachtsdiagnose eines fortgeschrittenen EC oder Ovarialkarzinoms [828]. Die Patientinnen erhielten eine Kurzform eines GA, welcher das Ausmaß der Fragilität mit einem Punktwert von 0-10 quantifiziert. Als primärer Endpunkt der Studie wurde eine Assoziation zwischen auffälligem GA und der postoperativen Komplikationsrate gewählt. In der Gesamtkohorte aller Patientinnen war das verkürzte GA mit dieser nicht assoziiert (p=0,134). Aufgrund eines relativen großen Anteils an Patientinnen mit benigner Erkrankung (21,4%) wurden zwei ungeplante Subgruppenanalysen durchgeführt. In der Kohorte gynäkologische Malignome aller Stadien zeigte sich keine statistisch bedeutsame Assoziation zwischen GA und Komplikationsrate (HR: 1.195; 95%-CI: 0.963 – 1.488; p= 0,089 pro steigenden Punkt im GA). In der Kohorte fortgeschrittene gynäkologische Malignome im Stadium III/IV konnte ein statistisch bedeutsamer Zusammenhang ermittelt werden (HR: 1.290; 95% CI: 1.006 – 1.674; p=0,0456 pro steigenden Punkt im GA) [828].

Driver et al. publizierten 2017 die Ergebnisse einer retrospektiven Kohortenstudie mit 88 Patientinnen mit EC älter als 60 Jahre [827]. In dieser Kohorte war das Vorliegen wenigstens eines Markers für Fragilität (Hypoalbuminämie, Anämie, BMI ≤  20kg/m2, ungewollter Gewichtsverlust, ECOG 2 und größer, Osteopenie oder Osteoporose und Charlson Comorbidity Score) mit einer verschlechterten Prognose (Rezidiv, erkrankungsspezifisches Überleben, Gesamtüberleben) vergesellschaftet [827].

Die American Society of Clinical Oncology (ASCO) publizierten 2018 eine Leitlinie zur Versorgung älterer Patienten, die eine Chemotherapie erhalten sollen [823]. Zusammenfassend sollen Patienten mit 65 Jahren und älter einem GA zugeführt werden, um nicht onkologische Probleme zu identifizieren. Das GA sollte dabei wenigstens die Bewertung der Funktion, Nebenerkrankungen, Stürze, Depression, Kognition und Nutrition umfassen. Zur Abschätzung des Risikos unerwünschte Nebenwirkungen der intendierten Systemtherapie zu erleiden, sollen entweder das Tool der Cancer and Aging Research Group (CARG) oder die Chemotherapy Risk Assessment Scale for High-Age Patients (CRASH) verwendet werden. Der G8 Screeningtest oder der Vulnerable Elders Survey-13 (VES-13) kann zur Abschätzung des Einflusses der Fragilität auf die Mortalität herangezogen werden (2). Ferner soll ein Tool verwendet werden, um die Lebenserwartung ohne Betrachtung der onkologischen Prognose abzuschätzen. Zusammenfassend sollen diese Maßnahmen gebündelt mit der onkologischen Situation zu einer individuellen Indikationsstellung der Systemtherapie führen und ferner sollen nicht-onkologische Probleme interdisziplinär gelöst werden [823].

Nadaraja et al. publizierten 2020 eine unizentrische, randomisierte Studie mit 114 Patienten älter als 70 Jahren mit gynäkologischen, urologischen Malignomen und nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom [825]. Im Standardarm erhielten die Patienten die Systemtherapie nach Vorgabe des Prüfarztes. Im experimentellen Prüfarm erhielten die Teilnehmer zunächst den G8 Screeningtest und wurden bei Auffälligkeiten einem geriatrischen Assessment (GA) unterzogen, um im Anschluss die Systemtherapie durchzuführen. Hinsichtlich des primären Endpunktes, protokollgerechtes Durchführen der indizierten Systemtherapie, zeigte sich kein Unterschied. Patienten im Interventionsarm zeigten eine klinisch aber nicht statisch bedeutsame niedrigere Rate an Grad 3 und Grad 4 Nebenwirkungen (p=0,055). Die Durchführung des GA führte bei 75% der Patienten zu einer Intervention wie die Veränderung der Begleitmedikation, das Einleiten von Rehabilitationsmaßnahmen und Ernährungsberatung  4 Patienten (8%) erhielten aufgrund des GA die Systemtherapie in der dosisreduzierten Dosierung [825].

Van Walree et al. publizierten 2020 die Ergebnisse einer prospektiven, nicht interventionellen Kohortenstudie zur Erfassung von Einflussfaktoren auf die Lebensqualität während der ersten zwei Jahre der onkologischen Nachsorge an 296 Patientinnen mit EC [830]. Die eingeschlossenen Patientinnen wurden mit dem QLQ-C30 Fragebogen der European Organisation for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) hinsichtlich fünf funktioneller Subskalen zu vier Zeitpunkten (Abschluss der adjuvanten Therapie, 6, 12 und 24 Monate nach Therapieende) untersucht. Diese Ergebnisse wurden in einem weiteren Schritt mit den Befunden einer nicht onkologischen Kontrollgruppe aus dem niederländischen EntERpanel verglichen. Schlussendlich zeigte sich, dass die Lebensqualität hinsichtlich physical and role functioning der Patientinnen mit EC zu Beginn höher war als in der Kontrollgruppe, sich aber nach 24 Monaten wieder anglich. Als ungünstige Einflussfaktoren auf eine eingeschränkte Lebensqualität wurde das Vorliegen von Nebenerkrankungen, nicht, aber des kalendarischen Alters ermittelt. Die Autoren schließen aus den Befunden, dass den Patientinnen mit EC und weiteren Erkrankungen einer sorgfältigen Nachsorge zugeführt werden sollen.