16. Nachsorge – Zervixkarzinom

Die Nachsorge wird in der Betreuungskette durchgeführt. Bei höheren Tumorstadien, bei fertilitätserhaltenden Operationen mit höherem Risikoprofil und unklaren Befunden oder Ergebnissen hat sich die Nachsorge im Wechsel zwischen Primärbehandler und betreuendem Facharzt/betreuender Fachärztin etabliert. Ein Nachsorgepass bzw. eine tumorspezifische Dokumentation wird vom Primärbehandler*in ausgestellt und optimalerweise von allen an der Nachsorge beteiligten Ärzten*Innen (Gynäkologen, Strahlentherapeuten, Hausärzte) zur fallbezogenen Kommunikation geführt.

Die folgenden drei Tabellen stellen detailliert die den Empfehlungen zugrundeliegenden Untersuchungen und Indikationen dar. Auf weitere Datenerhebung oder geänderte Vorstellungsintervalle sowie Zusatzuntersuchungen bei Studienpatientinnen ist zu achten.

Obsolete Maßnahmen sind regelmäßige bildgebende Verfahren (CT, MRT, PET-CT) bei asymptomatischen Patientinnen und kurzfristige Tumormarkerkontrollen.

Zur Erläuterung der Empfehlungen siehe auch die Kapitel 17.2, 17.3, 17.4 und 17.5.

Ab dem 6. Jahr gelten die Regelungen zu regelmäßigen Kontrollen im Rahmen des Gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms (GKFP).

Die ausführliche Anamnese ermöglicht Erkrankungs- oder Therapiefolgen bei den Patientinnen mit Zervixkarzinom zu eruieren. Es kann dann über spezifische Hilfs- und Therapieangebote informiert werden (siehe Kapitel 15 Rehabilitation und 12 Supportivtherapie). Bei der Inspektion des Genitals können neben Atrophieerscheinungen (Z.n. Radio(chemo)therapie, Hormonausfall), Ulzerationen und Rezidiven auch Lymphödeme der Beine schnell und einfach diagnostiziert werden. Die körperliche Untersuchung mittels Palpation ermöglicht eine Einschätzung der Beckenwände und der Lymphknotenstationen (Skalenus, inguinal). Entzündungen können mittels pH-Untersuchung, Nativpräparat und ggf. gezieltem mikrobiologischen Abstrich diagnostiziert und behandelt werden. Ein wichtiger Punkt der Anamnese ist auch die Sexualität (siehe Kapitel 15.5 Sexualität).

Im Gegensatz zur Diagnostik der primären CIN und des primären Zervixkarzinoms ist zu bedenken, dass ein Nutzen der Zytologie beim Zervixkarzinomrezidiv nur zu erwarten ist, wenn das Rezidiv als zentrales Rezidiv auftritt und die Vaginalschleimhaut infiltriert ist. Zudem ist die technische Auswertung des Pap-Abstrichs nach einer erfolgten Radio(chemo)therapie aufgrund von ausgeprägten atrophischen und radiogenen Veränderungen erschwert und oft nur bedingt aussagekräftig. Eine Publikation beschreibt, dass nach Abschluss des Kinderwunsches eine Hysterektomie bei Patientinnen nach einer fertilitätserhaltenden Operation in Betracht gezogen werden kann, wenn sie eine persistierende Infektion mit dem humanen Papillomavirus oder abnorme Papanicolaou-Tests vorliegen. Dies zeigt eine mögliche Indikation zur zytologischen Nachkontrolle nach Organerhalt auf [659].

Rimel et al. 2011 zeigten in einer retrospektiven Multicenterstudie mit 929 Patientinnen und 4167 Zytologien, dass es bei einem Drittel der Patientinnen nach Zervixkarzinomerkrankung in der Nachsorge zu einem abnormen Pap-Befund kommt (vor allem nach Strahlentherapie) [658]. Insgesamt kam es zu 147 Rezidiven, von denen nur 12 (8,1 %) mittels Zytologie detektiert wurden. Die Zytologie im Rahmen der Nachsorge ist ein mögliches Diagnostikum. Ohne weitere symptomorientierte klinische Untersuchung ist sie jedoch keinesfalls ausreichend [658]. Im Update von 2023 empfiehlt die ESGO eine Zytologie nach Radiotherapie nicht durchzuführen und auch in der Pocket-Guideline der ESMO wird die Zytologie als sehr kritisch betrachtet. Daher ist die Indikation einer Zytologie im individuellen Fall zu stellen[90].

Analog ist für die Kolposkopie zu bedenken, dass ein Nutzen ebenfalls nur beim zentralen Rezidiv mit Vaginalinfiltration oder bei Residualtumor nach primärer Radio(chemo)therapie zu erwarten ist. Für präinvasive Rezidivläsionen (CIN, VaIN) ist gegebenenfalls von einer früheren Erkennung durch die Kolposkopie auszugehen. Hierfür gibt es keine publizierten Daten. Die Dokumentation kolposkopischer Befunde erfolgt nach der RIO-Klassifikation von 2011 (https://ifcpc.org/Colposcopy-guidelines-and-Terminology) [187]

In Meta-Analysen zur Nachsorge von Frauen nach Exzision aufgrund einer CIN 2/3 zeigte sich beim HPV-Test eine signifikant bessere gepoolte Sensitivität von 93 % (95 % KI: 85–97 %) im Vergleich zur Zytologie mit 72 % (95 % KI: 66–78%) bei ähnlicher Spezifität [660]. Für präinvasive Rezidivläsionen nach invasivem Zervixkarzinom ist von einer früheren Erkennung durch den HPV-Test auszugehen, hierfür gibt es allerdings keine publizierten Daten. Pap-Abstriche nach Trachelektomie haben eine eingeschränkte diagnostische Wertigkeit [661]. In Abhängigkeit des HPV-Hochriskostatus sind bei positivem Befund auch nach den 5 Jahren der Nachsorge weiter Kontrollen im halbjährlichen Intervall zu diskutieren.

Die Ultraschalluntersuchung (vaginal, Nierenultraschall) ermöglicht Harnentleerungs-störungen, neue Ureterstenosen oder Gewebezunahme im kleinen Becken sowie neu aufgetretene freie Flüssigkeit im Douglasraum zu diagnostizieren.

Es gibt keinen Stellenwert von bildgebenden Verfahren bei asymptomatischen Patientinnen. Kurative Ansätze gibt es beim zentralen Rezidiv, das meist durch die vaginale Untersuchung bzw. den vaginalen Ultraschall oder die Zytologie diagnostiziert wird. Bei symptomatischer Patientin sollte die Art der Diagnostik erfolgen, die eine entsprechende Therapieplanung bzw. Monitoring von Therapien erlaubt und mit der die behandelnden Personen die meiste eigene Erfahrung haben. Hier sind das CT bzw. das MRT jeweils mit Kontrastmittelgabe die Standardverfahren. In der Beurteilung der Wertigkeit des PET-CT in der Onkologie durch das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) fehlt das Zervixkarzinom. Laut ESGO Guideline sollten geeignete bildgebende Verfahren (MRT, Ultraschall zur Beurteilung des Beckens, CT oder PET-CT zur systemischen Beurteilung) bei symptomatischen Frauen eingesetzt werden [90].

Zum Stellenwert und Nutzen des PET-CT im Rahmen der Nachsorge nach Zervixkarzinom kann aufgrund eingeschränkter Datenlage (wenige Studien, schlechte Methodik) weiterhin keine klare Aussage gemacht werden. Jedoch empfiehlt die ESGO den Einsatz des PET-CT nach einer Radiochemotherapie. Außerdem kann ggf. in der Rezidivsituation gerade vor exenterativen Therapieoptionen oder Radio(chemo)therapie, die PET-CT einen gewissen Stellenwert und Einfluss auf die Therapieplanung nehmen (s. Kapitel 6 Diagnostik).

Eine FDG-PET-Studie mit 42 Patientinnen ergab für das Lokalrezidiv des Zervixkarzinoms eine Sensitivität von 82 %, eine Spezifität von 97 % und eine Genauigkeit (accuracy) von 92 %. Für das distante Rezidiv lag die Sensitivität bei 100 %, die Spezifität bei 90 % und die Genauigkeit bei 94 % im Vergleich zur endgültigen Histologie [664].

Eine Metaanalyse von 2018 mit 707 eingeschlossenen Patientinnen aus 17 Studien untersuchte den klinischen Wert der PET und PET/CT bei Patientinnen mit vermutetem Zervixkarzinomrezidiv. Es wurde die diagnostische Güte sowohl personenbezogen als auch bezogen auf die Region ausgewertet. Die gepoolte Sensitivität für die PET und PET/CT betrug 0,97 (0,95 – 0,99). War der Tumormarker SCC erhöht betrug die gepoolte Sensitivität 0,99 (0,93 – 1,00). Hierbei wurden vergleichbar hohe Werte in der Lunge, dem Mediastinum, Leber, Milz, inguinalen, paraaortalen und supraklavikulären Lymphknoten gesehen. Zudem konnte gezeigt werden, dass es in 57 % der Fälle zu einer Änderung des Therapieplans kam. Daraus schlossen die Autoren, dass es sich bei der PET-CT um eine verlässliche Diagnostik bei Verdacht auf Zervixkarzinomrezidiv handelt und sie Einfluss auf das weitere Therapiemanagement hat [665].

Eine brasilianische Metaanalyse von 2019 untersuchte den Einsatz der PET und PET/CT zum Staging und Re-Staging bei Patientinnen mit Zervixkarzinom im Vergleich zum Einsatz von CT oder MRT. Es konnten 6 Studien mit 233 Patientinnen eingeschlossen werden die die Detektionsrate des Lokalrezidivs untersuchten. Hier zeigte die FDG-PET signifikant bessere Ergebnisse (AUC 0,9882 PET vs. AUC 0,606 Kontrolle; p < 0,000001). Es konnte keine Studie identifiziert werden, die die PET/CT mit anderen bildgebenden Verfahren bei der Suche nach Fernmetastasen untersuchte. Vier Studien mit 162 inkludierbaren Patientinnen untersuchten die Detektionsrate der FDG-PET im Vergleich zur CT und oder MRT beim Staging und Re-Staging. Diese vier Studien erfolgten durch die selbe Forschungsgruppe und es ist nicht ersichtlich, ob es ggf. Überschneidungen der Patientinnenkollektive gibt. Es zeigte sich auch hier ein positive Aspekt für die FDG-PET, allerdings bei hohem Verzerrungsrisiko [666].

Eine weitere Publikation von 2018 fasst die Literatur zum Einsatz der PET und PET/CT beim Zervixkarzinom zusammen. Auch diese kommt zu dem Schluss, dass die PET-CT international routinemäßig in der Primärsituation, zur Evaluation des Therapieansprechens und auch in der Nachsorge eingesetzt wird [667].

Die NCCN-Leitlinie von 2020 empfiehlt klar die PET-CT als primäres bildgebendes Diagnostikum bei Patientinnen mit Verdacht auf ein Zervixkarzinomrezidiv, bei den bekannten methodischen Schwächen dieser klinischen Leitlinie [612].

Bei Frauen mit klinischem oder bildgebendem Rezidivverdacht kann die PET-CT die Suche nach distanten Metastasen unterstützen [668]. Sie wird jedoch nur in solchen Fällen hilfreich sein, wo eine beherrschbare Krankheitssituation im Becken oder den lokoregionären Lymphknoten vorliegt, wobei der klinische Nutzen der PET-CT in dieser Situation unklar ist [669].

Die bildgebende Diagnostik bei symptomatischer Patientin mit Verdacht auf ein lokoregionäres Rezidiv oder Metastasen wird auch in den Kapiteln 17.2 Diagnostik des Lokalrezidivs und 18.2 Bildgebung abgehandelt. Besteht ein Verdacht auf ein lokoregionäres Rezidiv soll neben dem Ausschluss von Fernmetastasen die histologische Sicherung erfolgen, die bereits erfolgten Vortherapien erhoben werden und die lokoregionäre Therapierbarkeit geprüft werden. Die notwendige Diagnostik entspricht den präoperativen Voruntersuchungen (siehe auch Empfehlungen 17.1.und 17.2.).

Zur Einschätzung des Lokalbefunds eignen sich die gynäkologische Untersuchung (vaginale und rektale Palpation und Spekulumeinstellung), die Vaginalsonographie, die Nierensonographie, die MRT des Beckens (Beurteilung der Beziehung des Tumors zu anderen Organen) und bei Verdacht auf Tumorausdehnung in Nachbarorgane die Zysto- und Rektoskopie. Zudem sollte eine bioptische Sicherung des Rezidivs erfolgen.

Zum Ausschluss von Fernmetastasen eignen sich die CT-Thorax/Abdomen und in speziellen Situationen die PET-CT (Organmetastasen, Lymphknotenmetastasen) Der Skalenus-Ultraschall (Lymphknotenmetastasen) kann ergänzend einfach durchgeführt werden, wird aber bei initialen Re-Staging zugunsten einer Ganzkörperbildgebung immer mehr verlassen.