4. Therapie – Speicheldrüsentumoren

Hintergrund

Beim Vorliegen einer Raumforderung in der Glandula parotidea ist nach entsprechender Diagnostik die chirurgische Resektion indiziert. Handelt es sich um einen primär benigne imponierenden Befund ist die Radikalität der Resektion und das Erzielen einer R0-Resektion möglichen Komplikationen, wie der Verletzung des N. facialis mit konsekutiver transienter oder permanenter Parese, einer Verletzung des N. auricularis magnus mit folgendem Sensibilitätsverlust der Haut, dem Frey-Syndrom, Narben oder dem Weichgewebedefizit gegenüberzustellen. Während die konservative totale oder laterale Parotidektomie mit Nervendarstellung über viele Jahrzehnte die Therapie der Wahl darstellte, zeigte sich in den letzten zwei Jahrzehnten ein Trend zu limitierteren Resektionstechniken. Grundsätzlich sind folgende Techniken in aufsteigender Radikalität zu nennen: Die Enukleation (intrakapsuläre Dissektion) bezeichnet eine Technik, bei der zur Prävention einer Läsion des Nervus facialis nach Aufsuchen der Tumorkapsel diese eröffnet und der darin befindliche Tumor herausgeschält wird. Bei diesem Vorgehen ist die Rezidivhäufigkeit mit ca.40% entsprechend hoch, weshalb die Enukleation heute als obsolet gilt [36][37]. Die extrakapsuläre Dissektion (ED) strebt an, dass die den Tumor umgebene Kapsel intakt belassen wird, welcher zusätzlich eine Manschette an gesundem Speicheldrüsengewebe von 2-3 mm (wenn möglich) aufliegt. Bei dieser Technik wird der N. facialis nicht absichtlich dargestellt. Ein Fazialis-Nerv-Monitoring ist unerlässlich, da bei diesem chirurgischen Verfahren die Präparation um den Tumor ohne anatomische Landmarken erfolgt und in der Tiefe häufig periphere Nerväste in unmittelbarer Nähe zum Tumor zur Darstellung kommen [38][39]. Die extrakapsuläre Dissektion ist vor allem für Raumforderungen im oberflächlichen Blatt der Glandula parotidea geeignet, die gut in zwei Ebenen verschieblich sind (d.h. diese sind mit dem umgebenden Parotisparenchym nicht fixiert). Anders als bei der extrakapsulären Dissektion orientiert sich die Präparation bei einer Parotidektomie nicht am Tumor, sondern primär am Verlauf des N. facialis. Dabei beginnt die Präparation am Fazialisstamm und wird nach peripher fortgeführt (anterograde Präparation). Wird das gesamte Parotisgewebe lateral der Ebene des N. facialis entfernt, spricht man von einer lateralen (Synonym: superfiziellen) Parotidektomie (LP), bleiben Anteile des lateralen Parotispols kranial oder kaudal erhalten, wird dies als partielle laterale (superfizielle) Parotidektomie (PLP) bezeichnet. Wird auch das innere Blatt, also das Parotisgewebe medial des N. facialis entfernt, spricht man von einer totalen Parotidektomie (TP) [40].

Neben der genannten klassischen OP-Techniken wurde von der Europäischen Gesellschaft für Speicheldrüsen eine neue Klassifikation der Operationstechniken an der Gl. Parotidea ausgearbeitet [41]. Dabei wird prinzipiell nur noch zwischen Extrakapsulärer Dissektion und Parotidektomie unterschieden (Abbildung). Die Gl. parotidea selbst wird in fünf Level unterteilt, so dass die Level, die entfernt werden, mit angegeben werden. Daneben werden Strukturen wie der N. facialis oder N. auricularis magnus angegeben, die zusätzlich entfernt werden müssen. Inwieweit sich diese Klassifikation die nächsten Jahre verbreiten wird, bleibt abzuwarten.

Die Evidenz für das geeignete Verfahren zur operativen Therapie eines gutartigen Tumors in der Glandula parotidea beruht auf systematischen Reviews mit Metaanalysen [33][34][35]. Es gibt keine prospektiven, randomisierten, kontrollierten Studien. Die wesentlichen Zielparameter der Reviews sind Rezidivrisiko, Fazialisschädigung und das Risiko eines Frey-Syndroms. Verglichen wird die extrakapsuläre Dissektion gegen die laterale (superfizielle) Parotidektomie. Die Metaanalyse von Lin et al. vergleicht die extrakapsuläre Dissektion (ED) gegen die partielle superfizielle Parotidektomie [35]. Ausgewertet wurden in jeder Metaanalyse die Daten von mehr als 1.600 Patienten. Als Evidenz zeigt sich, dass die extrakapsuläre Dissektion zu einer geringeren Rate an temporären Nervschädigungen und Frey-Syndromen gegenüber der lateralen Parotidektomie führt. In der Metaanalyse von Albergotti et al. zeigte sich das Risiko einer temporären Fazialisparese mit 8% (59/741) bei ED signifikant niedriger (OR 0.256) im Vergleich zur lateralen Parotidektomie (81/397; 20.4%) [34]. Das Risiko für eine permanente Fazialisschädigung ist zwischen den beiden Operationstechniken vergleichbar. Ebenfalls ist die Rezidivrate für beide Verfahren gleich. [33][34]. Die Metaanalyse von Lin et al. zum Vergleich extrakapsuläre Dissektion vs. partielle superfizielle Parotidektomie erbrachte für die ED eine geringere Rate an temporären Fazialisparesen (OR 0.28) sowie ein geringeres Risiko für ein Frey-Syndrom (OR 0.28), während die Rate an permanenten Fazialisparesen, das Rezidivrisiko und das Risiko für eine Infektion oder Speichelfistel sich nicht signifikant unterschieden [35]. Die totale Parotidektomie weist das größte Risiko für eine sowohl temporäre (OR 4.27 vs. LP und 4.78 vs. PLP) als auch permanente (OR 4.29 vs. LP und 2,27 vs. PLP) Fazialisschädigung auf [37]. In dieser zuletzt genannten systemischen Metaanalyse, welche 44 Studien und 7841 Patienten einschließt, jedoch nach der systematischen Literaturrecherche dieser Leitlinie erschienen ist, werden die extrakapsuläre Dissektion und die partielle superfizielle Parotidektomie als Therapie der Wahl für gutartige Tumoren der Gl. parotidea aufgrund ihrer akzeptablen Balance zwischen Risiko eines Tumorrezidivs einerseits und Risiko einer Fazialisschädigung andererseits, empfohlen.

Das intraoperative Rupturrisiko ist bei der extrakapsulären Dissektion und der lateralen Parotidektomie vergleichbar. Die Verletzung der Kapsel ist zu vermeiden, da sie mit einem nachweislich erhöhten Rezidivrisiko einhergeht [33][34][35][42]. Mit Blick auf die Vermeidung von Lokalrezidiven macht es einen großen Unterschied, ob es sich um ein pleomorphes Adenom handelt, oder etwa um einen Warthin-Tumor, der regelhaft eine relativ derbe und weniger vulnerable Tumorkapsel besitzt.

Die Evidenz zur Verwendung eines Neuromonitoring bei der Primäroperation ist nicht eindeutig. Experten-gestützt wurde eine Metaanalyse hinzugefügt, die unter Einschluss von 7 Studien mit 546 Patienten eine signifikant geringere Inzidenz einer unmittelbar postoperativen Fazialisschwäche in der Gruppe mit Fazialismonitoring gegenüber der Gruppe ohne Monitoring (22,5% vs. 34,9%, p=0,001) zeigen konnte. Dagegen war die Inzidenz der permanenten Fazialisschwäche in der Gruppe mit Fazialismonitoring zwar ebenfalls geringer, jedoch ohne statistische Signifikanz (3,9% vs. 7,1%, p=0,18) [43]. In einer weiteren, ebenfalls Experten-gestützt hinzugefügten Metaanalyse unter Einschluss von 10 Studien und 1069 Patienten zeigte sich die Inzidenz sowohl für die unmittelbar postoperative (23,4% vs. 38,4%; p = 0,001) als auch permanente Fazialisschwäche (5,7% vs. 13,6%; p = 0,001) in der Gruppe mit Fazialismonitoring (n=554) niedriger verglichen mit der Gruppe ohne Monitoring (n=515). Bei Auswertung der vorhandenen prospektiven Studien ergab sich für die Monitoring-Gruppe (n=102) im Vergleich zur Nicht-Monitoring-Gruppe (n=104) zwar ebenfalls eine niedrigere Rate an unmittelbar postoperativen (38,2% vs. 48%, p=0,60) und permanenten Fazialisschwächen (2,9% vs. 4,8%, p=0,74), jedoch ohne statistische Signifikanz [44].

Hintergrund

In einer Experten-gestützt hinzugefügten Metaanalyse zur Schnellschnittdiagnostik bei Speicheldrüsenläsionen an 1880 Fällen (13 Studien) ergaben sich bezüglich der Unterscheidung zwischen benignen und malignen Tumoren eine Sensitivität von 0,90 (95% CI, 0,81–0,94) sowie eine Spezifität von 0,99 (95% CI, 0,98–1,00) [45]. Beim Vergleich mit den Ergebnissen der Metaanalyse zur Genauigkeit der Feinnadelaspirationszytologie durch die gleiche Arbeitsgruppe (64 Studien, 6.169 Fälle) [28] ergab sich für die Schnellschnittdiagnostik eine höhere diagnostische Genauigkeit (0,99; 95% CI, 0,98–1,00 vs. 0,96; 95% CI, 0,94–0,97 für FNAC). Auch die Sensitivität der FNAC ist niedriger als die der Schnellschnittanalyse. So wurde für die FNAC eine Sensitivität von 0,80 (95% CI, 0,75–0,83) ermittelt. Die Spezifität lag mit 0,97 (95% CI, 0,96–0,98) etwa im Bereich der Schnellschnittdiagnostik [30].

Sollte sich im Schnellschnitt ein Karzinom herausstellen, sollte im besten Falle unmittelbar eine totale Parotidektomie - wie im Kapitel Chirurgische Therapie des Primärtumors beschrieben - durchgeführt werden. Eine Experten-gestützt hinzugefügte retrospektive Studie zeigte, dass das Vorhandensein von Residualtumor und eine Verzögerung der Therapie die Prognose verschlechtern [46]. Diese erfolgt, wenn möglich, unter Erhalt des N. facialis. Bei kleinen (T1,T2), lateral gelegenen low-grade Karzinomen kann eine laterale Parotidektomie ausreichen (siehe Kapitel zu chirurgischen Therapie des Primärtumors). Ebenfalls wird, falls indiziert, unmittelbar die ipsilaterale Neck dissection angeschlossen (Indikationen siehe Abschnitt zur Therapie von Malignomen der Gl. submandibularis). Voraussetzung für dieses Procedere ist, dass der Patient von vornherein über die Möglichkeit eines malignen Geschehens und das dann notwendige Vorgehen aufgeklärt wurde.

Hintergrund

In der Unterkieferspeicheldrüse finden sich etwa 10 % der speicheldrüsenassoziierten Raumforderungen, die überwiegend einer benignen Entität zuzuordnen sind [47]. Die Drüse ist paarig angelegt und liegt im Trigonum submandibulare. Der Ramus marginalis mandibulae nervi facialis, der Nervus lingualis und der Nervus hypoglossus stehen mit ihr in einer engen anatomischen Lagebeziehung. Es handelt sich trotz der anatomischen Besonderheiten um einen insgesamt risikoarmen Eingriff.

Hintergrund

Neubildungen der Glandula sublingualis machen lediglich 1% der speicheldrüsenassoziierten Raumforderungen aus, die kleinen Speicheldrüsen sind in etwa 20% betroffen. Während letztere zu 50% maligne sind, sind die Tumoren der Glandula sublingualis nahezu ausschließlich einem malignen Geschehen zuzuordnen [47].

Gutartige Neubildungen der kleinen Speicheldrüsen werden aufgrund ihrer Seltenheit häufig von Studien ausgeschlossen und sind in der aktuellen Literatur lediglich vereinzelt systematisch untersucht worden. Die histomorphologische Klassifizierung, welche einen wesentlichen Einfluss auf die Therapieentscheidung hat, erscheint ebenfalls stark erschwert zu sein. In Abhängigkeit von der Größe der Neoplasie ist zunächst häufig eine Inzisions- bzw. Probeexzision zur Planung des weiteren Procederes und des Resektionsausmaßes sinnvoll. Bei kleinen Läsionen kommt primär eine Exzisionsbiopsie in Betracht, sonst kann eine potenzielle Stromainvasion nicht nachgewiesen und damit eine histologische Sicherung einer malignen Entität nicht ermöglicht werden.

Hintergrund

Primär ist auch die Therapie des Rezidivs chirurgisch. Rezidive nach Enukleation, extrakapsulärer Dissektion oder partiell lateraler Parotidektomie werden je nach Lokalisation und Konfiguration in Form einer lateralen oder totalen Parotidektomie therapiert. Es wird empfohlen, die Narbe der Vor-OP mit zu exzidieren.

Das Risiko eines Re-Rezidivs ist aufgrund des häufig multinodulären und damit multilokulären Wachstums trotz Durchführens einer totalen Parotidektomie hoch, steigt mit zunehmender Zeit und wird in Experten-gestützt hinzugefügter Literatur nach 15 Jahren mit bis zu 43-75% angegeben [48][49]. Die Durchführung einer radikalen Parotidektomie mit Nervresektion verringert das Risiko eines Rezidivs. In einer Experten-gestützt hinzugefügten retrospektiven Analyse an insgesamt 42 rezidivierten pleomorphen Adenomen der Gl. parotidea wurden 12 Rezidivtumoren in Form einer radikalen Parotidektomie operiert. Bei einem mittleren Follow-Up von 7,2 Jahren lag die lokale Tumorkontrollrate bei den 12 Patienten mit radikaler Parotidektomie bei 100%, während die Tumoren mit Nerverhalt in 18% rezidivierten [50]. Die Therapie des rezidivierten pleomorphen Adenoms ist nicht ausschließlich von der Lokalisation der Rezidive, sondern auch von der persönlichen Situation des Patienten abhängig. Somit wird im Rahmen des ärztlichen Aufklärungsgesprächs mit dem Pateinten das Vorgehen (wait and scan, node picking, laterale - komplette - radikale Parotidektomie) für die individuelle Situation besprochen und im Einzelfall entschieden.

Hintergrund

Allgemein ist nach der erfolgten Ausbreitungsdiagnostik und zytologischen oder histologischen Sicherung des Primärtumors die Intention einer möglichen Therapie zu definieren. Hier ist zwischen einem kurativen und palliativen Therapieansatz zu unterscheiden.

In der vorliegenden Literatur gibt es nachweislich keine eindeutige Evidenz zugunsten eines chirurgischen oder nicht-chirurgischen Vorgehens, so dass eine evidenzbasierte Empfehlung an dieser Stelle nur eingeschränkt möglich ist. Prinzipiell stehen die chirurgische Resektion des Tumors mit/ohne lokaler (zervikaler) Lymphknotenausräumung (analog zum Mundhöhlenkarzinom) oder die Bestrahlung, ggf. in Kombination mit einer Chemotherapie oder die alleinige Chemo- bzw. Systemtherapie zur Verfügung. Eine Antikörpertherapie, z. B. mit Immunonkologika ist derzeit nur klinischen Studien vorbehalten. Aktuell gilt für resektable Tumore die operative Tumorentfernung als Therapie der ersten Wahl. Häufig schließt sich an die Operation abhängig vom Tumorstadium eine adjuvante Radio- oder Radiochemotherapie an. Die definitive Radio(chemo)therapie kommt bei nicht-operablen Tumoren zur Anwendung. Die alleinige Chemotherapie wird derzeit im palliativen Setting angewandt.

Hintergrund

Bemerkenswerterweise gibt es keine Evidenz in der Literatur für die Überlegenheit der chirurgischen Resektion als Primärtherapie eines Karzinoms der Gl. parotidea, z.B. gegenüber der primären Radiotherapie. Internationale Leitlinien im Expertenkonsens verdeutlichen aber, dass dieses Vorgehen weitgehend empfohlen wird [54][55].

Für die chirurgische Therapie stehen generell die Entfernung von Teilen oder des gesamten tumortragenden Organs mit entsprechenden Sicherheitsabständen sowie die lokale Entfernung der drainierenden Lymphknotenstationen zur Verfügung.

Eine anatomische Besonderheit bei der Operationsplanung stellt die Lagebeziehung des Nervus facialis zwischen dem oberflächlichen und tiefen Anteil der Ohrspeicheldrüse dar. Die Resektion des Hauptstammes führt zu einer vollständigen peripheren Fazialisparese, die Resektion von Ästen zu entsprechenden Paresen der motorischen Funktionseinheit. Hieraus können massive funktionelle und ästhetische Beeinträchtigungen für die betroffenen PatientInnen resultieren, so dass dieser Umstand in den vorausgehenden präoperativen Gesprächen zu thematisieren ist. Besteht bereits präoperativ eine Fazialisparese, so ist von einer Tumorinfiltration und der Notwendigkeit der Entfernung der infiltrierten Anteile auszugehen. Über die notwendige Radikalität der Resektion und der einzuhaltenden Sicherheitsabstände von gesundem den Tumor umgebenen Gewebe bei Malignomen der Glandula parotidea wird anhaltend kontrovers diskutiert.

Hintergrund

Die Evidenz zum Ausmaß der Parotidektomie bei Karzinomen der Gl. parotidea ist gering. In zwei retrospektiven Kohortenstudien (Experten-beigesteuerte Literatur) an 43 und 256 Patienten mit Parotiskarzinomen wurde für T1,T2-Karzinome im superfiziellen Parotispol die konservative laterale Parotidektomie als onkologisch ausreichend beschrieben [57][58]. Dagegen spricht, dass in anderen Kohortenstudien in bis zu 25% der Fälle von einer intraparotidealen Tumoraussaat in Lymphknoten sowohl des oberflächlichen als auch tiefen Parotisanteils berichtet wird, weshalb die Autoren in allen Fällen eine totale Parotidektomie empfehlen, vor allem aber bei high-grade Varianten [59][60]. Bei fortgeschrittenen Parotiskarzinomen, einem hohen Grading oder bei Lokalisation im tiefen Pol ist immer eine totale Parotidektomie durchzuführen.

Die Evidenz zum Umgang mit dem N. facialis bei operativer Entfernung eines Karzinoms der Gl. parotidea ist ebenfalls niedrig. Die derzeitige Literatur empfiehlt bei gegebener präoperativer Funktion und fehlender offensichtlicher intraoperativer Tumorinfiltration, den Erhalt des N. facialis immer anzustreben [55][61][62]. Gemäß Experten-gestützt hinzugefügter Literatur führt die radikale Resektion eines intakten Fazialisnervs zu keiner höheren Überlebenswahrscheinlichkeit [56], verschlechtert aber durch die eintretende Gesichtslähmung die Lebensqualität signifikant [63]. In der Literatur besteht weitgehend Konsens, dass mikroskopischer Residualtumor an präparierten Fazialisästen durch eine adjuvante Radiotherapie gut kontrolliert werden kann [62].

Eine besondere therapeutische Bedeutung besitzt das adenoid-zystische Karzinom aufgrund seines perineuralen Wachstums. Eine aktuelle, nach der systematischen Literaturrecherche erschienene, retrospektive Kohortenstudie untersuchte anhand der SEERS-Datenbank das Langzeitüberleben von insgesamt 300 "early stage" (pT1/pT2), pN0, cM0) adenoid-zystischen Karzinomen [64]. Dabei wurden 40,7% per totaler Parotidektomie operiert, bei 59,3% wurde lediglich eine partielle Parotidektomie durchgeführt. Als Ergebnis führte weder die partielle Parotidektomie noch der Erhalt des N. facialis zu einer signifikanten Verschlechterung des Überlebens (DSS, OS), was das oben beschriebene konservative Vorgehen bekräftigt.

Auch bei einer prätherapeutisch vorliegenden Fazialisparese oder Paresen einzelner betroffenen Äste ist die Evidenz für den Umgang mit den betroffenen Nervästen nicht eindeutig. Für das adenoid-zystische Karzinom gibt es zwei retrospektive Kohortenstudien, die durch die Resektion des betroffenen Nervens einen Vorteil für die lokale Tumorkontrolle sehen [63][65]. Dabei wird in der retrospektiven Kohortenstudie von Iseli et al. an 52 Patienten lediglich von einem "Trend" zur besseren lokalen Tumorkontrolle durch die Nervresektion ohne statistische Signifikanz gesprochen [63]. In der Experten-gestützt hinzugefügten retrospektiven Studie von Casler et al. empfehlen die Autoren auch die radikale Parotidektomie zur verbesserten lokalen Tumorkontrolle. Bei näherer Betrachtung enthält die Studie 19 Patienten mit ACC, bei denen bei präoperativer Fazialisparese eine radikale Parotidektomie durchgeführt wurde. Von den insgesamt 75 ausgewerteten Patienten zeigte diese Subgruppe trotz des lokal radikalen Vorgehens das signifikant schlechteste Gesamtüberleben, da der Großteil dieser Subgruppe an der Fernmetastasierung verstarb [65].

Grundsätzlich und unabhängig vom operativen Nervmanagement ist die präoperative Fazialisparese prognostisch ungünstig. Eine retrospektive Auswertung von Krankenakten ergab, dass die präoperative Fazialisparese ein unabhängiger negativer prognostischer Faktor ist [66], während die intakte Funktion einen entsprechend positiven Faktor darstellt [67] und eine höhere Aussagekraft in Bezug auf das Gesamtüberleben und das krankheitsfreie Überleben besitzt als die perineurale Invasion [66]. Nach erfolgter Nervresektion ist eine sofortige Rekonstruktion mittels Primärnaht oder mit Hilfe eines autologen Interponats anzustreben, da dies die beste Prognose zur Funktionswiederherstellung besitzt. Wenn keine Sofortrekonstruktion möglich ist, ist eine frühe oder späte Rehabilitation des Nervens mittels verschiedener Techniken zur Nerv- und ggf. Muskelrekonstruktion sowie statischer und dynamischer Zügelungsplastiken durchführbar. Besondere Bedeutung besitzt der Schutz der Hornhaut durch Wiederherstellung des Lidschlusses. Hier ist die unmittelbare Implantation eines Oberlidgewichtes die Therapie der Wahl [61][62][68][69].

Hintergrund

Häufig stellt sich trotz präoperativer diagnostischer Methoden wie der Feinnadelpunktion und entsprechender Bildgebung und trotz intraoperativ durchgeführter Schnellschnittdiagnostik ein als benigne eingeschätzter Parotistumor in der pathohistologischen Begutachtung als maligne heraus [73][74][75][76][70]. Über diese Möglichkeit und die damit verbundenen therapeutischen Konsequenzen sollte der Patient/die Patientin idealerweise bereits initial aufgeklärt werden.

In einer retrospektiven Kohortenstudie mit 30 eingeschlossenen PatientInnen wurde bei sekundär diagnostiziertem Malignom der Ohrspeicheldrüse eine totale Parotidektomie durchgeführt. In 19 Resektaten zeigten sich dabei noch nachweisbare Tumorreste. Der vollständige Erhalt des Nervus facialis war in 25 Fällen (83%) möglich. Die lokale Tumorkontrolle war in der Kaplan-Meier-Analyse mit 87,2%, das rezidivfreie Überleben mit 88,1% je auf fünf Jahre und die 5-Jahres-Überlebensrate mit 81,7% in diesem Kollektiv angegeben [70]. Die Autoren schlussfolgern, dass die Prognose auch bei der Re-Operation mit der der Primäroperation eines Speicheldrüsenkarzinoms vergleichbar wäre.

In einer weiteren retrospektiven Analyse wurden von Mantsopoulos et al. 30 Karzinome der Gl. parotidea ausgewertet, welche in der abschließenden histopathologischen Untersuchung nach Durchführung einer initialen extrakapsulären Dissektion in Annahme eines benignen Befundes als maligne diagnostiziert wurden [73]. Bei 25 Tumoren wurde sekundär dann eine totale Parotidektomie mit Neck Dissection durchgeführt. Fünf Fälle wurden adjuvant bestrahlt. Fünf Fälle wurden nur beobachtet. 22 von 30 Fällen (73,3%) waren low-grade Histologien. Nur in 3 der 25 nachoperierten Fälle konnten histologisch noch Tumorzellen nachgewiesen werden. Das Tumor-spezifische 5-Jahres-Überleben lag bei 100%, die lokale Tumor-Kontrollrate bei 96,6%. Die Autoren folgern, dass die initiale Durchführung einer extrakapsulären Dissektion keine schlechtere Prognose nach sich zieht in Fällen, bei denen sich in der definitiven Histologie ein maligner Befund rausstellt [73]. Bei dieser Studie muss darauf hingewiesen, dass 73% der Befunde niedrig-maligne waren, was die doch sehr hohe Überlebensrate erklärt. 

Die bisher größte retrospektiv durchgeführte Studie zu diesem Thema stammt vom MD Anderson Cancer Center und wurde Experten-gestützt hinzugefügt [46]. Bei den 440 primär inkomplett resezierten Karzinomen (In Annahme eines Benignoms) der großen Speicheldrüsen wurden nach Überweisung sekundär folgende definitive onkologische Therapien durchgeführt: Adjuvante Radio(chemotherapie (54,1%); alleinige Revisionsoperation (6,8%); Operation und adjuvante Therapie (16,4%) und keine Therapie (22,7%). 228 (51,8%) Tumoren wurden als „low risk“ Histologien klassifiziert, 212 (48,2%) als „high-risk“ Tumoren. Das 5-Jahres-Überleben lag bei den low-risk Tumoren bei 90,3% bei den high-risk Histologien bei 80,9%. In der multivariaten Analyse zeigten sich die Größe des Residualtumors (HR 2,87) und die aggressive (high-risk) Histologie (HR 2,56) als stärkste Prädiktoren für eine Fernmetastasierung. Die Größe des Residualtumors (HR 2,55) und das Vorhandensein von Fernmetastasen (HR 9,53) waren die stärksten negativen Prädiktoren für das Gesamtüberleben. Die Autoren führen die fortgeschrittene Größe des Residualtumors unter anderem auf eine Verschleppung der Therapie zurück und empfehlen daher die möglichst schnelle Überweisung in ein onkologisches Zentrum zur Komplettierung der onkologischen Therapie. Idealerweise bedeutet dies die unmittelbare, onkologische Komplettierung der Parotidektomie, ggf. mit Neck Dissection in der Primäroperation. Für die Sekundärtherapie von primär inkomplett resezierten Karzinomen der großen Speicheldrüsen werden von den Autoren folgende Empfehlungen in Abhängigkeit des Residualtumors und der Histologie gegeben: Low-grade Histologien können bei initialer R0-Resektion ohne Nachweis von Tumor nachbeobachtet werden. Bei knappen/positiven mikroskopischen Rändern sollte die adjuvante Radiotherapie empfohlen werden. Bei größerem Residualtumor sollte die Nachresektion mit adjuvanter Radiotherapie erfolgen. Bei Hochrisiko-Histologien sollte bei R0- oder R1- Status eine adjuvante Radio(chemo)therapie durchgeführt werden. Bei ausgeprägtem Residualtumor sollte die Nachresektion mit adjuvanter Radio(chemo)therapie erfolgen [46].

Bezüglich der operativen Therapie des Lokalbefundes kann in seltenen Fällen bei fortgeschrittenen Karzinomen der Gl. parotidea mit perineuraler Ausbreitung entlang des N. facialis die Resektion angrenzender Strukturen wie dem Mastoid oder dem Os temporale zum Erreichen einer R0-Situation notwendig werden [76]. So empfehlen Carlson et al. in einer retrospektiven Kohortenstudie an Patienten mit okkulter perineuraler Tumorausbreitung im Temporalbereich bei positivem Resektionsrand im Bereich des Foramen stylomastoideum die proximale Nervdarstellung im Os temporale, um die lokoregionale Tumorkontrolle zu erhöhen [72].

Hintergrund

Umschriebene, intrakapsuläre Tumoren der Glandula submandibularis werden in der Regel in Form einer Submandibulektomie therapiert. Bei präoperativ bekannter Malignität wird zumeist eine ipsilaterale Neck Dissection der Level I-III durchgeführt. Es wird angestrebt, den Ramus marginalis des Nervus facialis, den Nervus lingualis und den Nervus hypoglossus zu schonen, sofern dies aus onkologischer Sicht vertretbar ist [77]. Fortgeschrittene Tumorgrößen sowie ein extraglanduläres Wachstum können neben der Resektion der genannten Nervstrukturen auch Kompositresektion mit Muskulatur, Haut und Kieferanteilen erforderlich machen [78].

Hintergrund

Die von den kleinen Speicheldrüsen und der Glandula sublingualis ausgehenden Raumforderungen stellen sich häufig als maligne heraus. Die chirurgische Resektion ist die primäre Therapie der Wahl und bezieht in der Regel umliegende Strukturen und Gewebe mit ein, die über die Grenzen der vom Tumor befallenen Speicheldrüsen hinausgehen. Lokaltherapie und rekonstruktive Maßnahmen sind mit der Therapie des Mundhöhlenkarzinoms vergleichbar [79]. Karzinome ausgehend von den kleinen Speicheldrüsen finden sich bevorzugt am Gaumen und der Gingiva (ca. 85%), gefolgt von Lippe und Zunge. Das Mukoepidermoidkarzinom und das adenoid-zystische Karzinom dominieren histologisch. Während beim oralen Mundhöhlenkarzinom ein Sicherheitsabstand von mehr als 5mm, gemessen am histologischen Präparat, erreicht werden soll, gibt es keine gesicherten Aussagen zum Sicherheitsabstand bei den oralen Speicheldrüsenkarzinomen. In einer vergleichenden Untersuchung wiesen orale Speicheldrüsenkarzinome trotz häufigeren knappen oder sogar positiven Resektionsgrenzen gegenüber oralen Plattenepithelkarzinomen weniger Lokalrezidive auf. Dabei lag der Anteil einer adjuvanten Bestrahlung bei den Speicheldrüsenkarzinomen mit 53% höher als bei den Plattenepithelkarzinomen, welche in 43% der Fälle eine Radio- oder Radiochemotherapie erhielten [80]. Die Häufigkeit von Fernmetastasen war dagegen bei den Speicheldrüsenkarzinomen höher als bei den Plattenepithelkarzinomen. Histologisch waren die Speicheldrüsenkarzinome im Gegensatz zu den meist infiltrativ wachsenden Plattenepithelkarzinomen häufiger durch ein breites eher verdrängendes Wachstumsmuster ("pushing border") charakterisiert. Aufgrund der hohen lokalen Tumorkontrollrate (Lokalrezidive 7,4%, Regionäre Rezidive 5,9%) und des besseren Gesamtüberlebens der Speicheldrüsenmalignome (10-Jahresüberleben 72,9% vs. 49,1% bei den Plattenepithelkarzinomen) sowie des histologisch weniger aggressiven Wachstums, scheint ein ausreichender Resektionsrand bei den oralen Speicheldrüsenmalignomen eine geringere Bedeutung zu haben als bei den Plattenepithelkarzinomen. Empfohlen wird zur lokalen Tumorkontrolle die adjuvante Radiotherapie.

Das Ziel der chirurgischen Therapie ist stets die vollständige Entfernung des Tumors mit Sicherheitsabstand. Manche Tumorlokalisationen erschweren allerdings diesen Vorsatz. Bei Tumoren der sinunasalen Speicheldrüsen besteht schnell eine enge anatomische Nachbarschaft zur Periorbita, Schädelbasis und zur Dura. Liegt ein adenoidzystisches Karzinom mit perineuralem Wachstum vor, ist eine vollständige Resektion häufig nicht realisierbar [81][82][83][84]. Hier ist in jedem Fall eine adjuvante oder additive Radiotherapie anzuschließen.

Hintergrund

Zervikale Lymphknotenmetastasen sind auch bei den malignen Speicheldrüsentumoren ein starker negativer prognostischer Faktor [94]. Die Evidenz der zervikalen Metastasierungsfrequenz bösartiger Speicheldrüsentumoren ist aufgrund ihrer Seltenheit verbunden mit ihrer Heterogenität nicht mit derer der häufigen Kopf-Hals-Plattenepithelkarzinome (Mundhöhle, Larynx, Pharynx) vergleichbar. Die Häufigkeit von Lymphknotenmetastasen wird je nach Lokalisation, histologischem Subtyp, Grading, extraparenchymaler Ausbreitung und Tumorgröße zwischen 10 und 40% angegeben [60][95][86]. Hochmaligne Varianten wie das Speichelgangkarzinom weisen Lymphknotenmetastasen in über 50% auf [96]. Bei bestehendem klinischen oder radiologischen Hinweis auf eine zervikale Metastasierung wird derzeit die modifiziert radikale Neck dissection der Level I-V empfohlen [85]. In einer retrospektiven Untersuchung des Memorial Sloan Kettering Centers zur Neck Dissection an 263 Patienten mit Karzinom der Gl. parotidea zeigten sich in der Gruppe mit therapeutischer Neck Dissection bei cN+ (n=31) die Metastasen folgendermaßen auf die Level verteilt: 51,6%, 77%, 73%, 53% und 40% für die jeweiligen Level I-V [86]. Die Indikation zur elektiven Neck dissection beim cN0-Hals ist nicht eindeutig. Okkulte zervikale Metastasen werden in etwa 20% der Fälle von Speicheldrüsenkarzinomen auffällig [97][98][99]. Eine elektive Neck Dissektion wird bei fortgeschrittenen Tumorgrößen (T3, T4) und high-grade Varianten empfohlen [88][87][86][91]. Hingegen ist bei T1/T2 low-grade Karzinomen auch eine "wait and see" -Strategie vertretbar, wobei es Empfehlungen gibt, auch hier eine Neck Dissektion durchzuführen [100].

Neben der Indikation ist auch die prognostische Bedeutung der elektiven Neck Dissection durchaus umstritten. Eine kürzlich erschienene retrospektive Multicenter-Kohortenstudie, basierend auf den Daten der US-amerikanischen National Cancer Database erbrachte bei high-grade Malignomen der Glandula parotidea nach Adjustierung von Störfaktoren keinen signifikanten Effekt der elektiven Neck Dissection auf das 3-Jahres Gesamtüberleben (n=222, 3JÜ 66,3%) gegenüber den Patienten, die nur eine Parotidektomie (n=76, 3JÜ 63%) oder eine Parotidektomie mit Adjuvanz (n=245, 3JÜ 69,6%) oder eine Parotidektomie mit END und Adjuvanz hatten (n=819, 3JÜ 70,8%) [90]. Die Autoren sehen einen Benefit der elektiven Neck Dissection als Prognosefaktor und therapeutisch, wenn die Patienten keine adjuvante Strahlentherapie erhalten können bzw. ablehnen oder sich einer klinischen Nachsorge entziehen.

Angaben zu Lymphknotenmetastasen bei adenoid-zystischen Karzinomen sind bisweilen widersprüchlich. Insgesamt metastasieren diese Tumoren eher seltener lymphogen (5-20%), insbesondere bei Lokalisation in der Glandula parotidea (ca. 10-15%) [101][94]. Allerdings werden für das ACC mit high-grade Transformation Lymphknotenmetastasen in 50% der Fälle beschrieben [102]. In einer Metaanalyse von Luksic und Suton wird für das ACC über alle Lokalisationen eine durchschnittliche Rate an okkulten Metastasen von 13,9% angegeben [92]. Betroffen sind überwiegend die Level I-III. Okkulte Metastasen dieser Tumorentität waren in der Übersichtsarbeit häufiger bei primärer Lokalisation in der Mundhöhle, im Oropharynx und der kleinen Speicheldrüsen. Bei sinunasaler Lokalisation lag die geringste Rate an zervikalen Lymphknotenmetastasen vor. Ein Grading der Tumoren wurde in der Studie nicht ausführlich betrachtet. Zum therapeutischen Wert einer elektiven Neck Dissection beim ACC ergab eine zusätzliche Auswertung der gleichen Metaanalyse von Luksic und Suton keinen Überlebens-Benefit der elektiven Neck Dissection nach Stratifizierung auf das T-Stadium. Entsprechend den Autoren scheint die Nachbeobachtung bei einem cN0 Status für das adenoid-zystische Karzinom vertretbar [103]. In einer weiteren großen retrospektiven Kohortenstudie zur Bedeutung der elektiven Neck Dissection an 2807 Patienten mit adenoid-zystischen Karzinomen ergab sich für Patienten mit T3/T4 Tumoren ein Überlebensvorteil für die Durchführung einer elektiven Neck Dissection (5 Jahresüberleben 78,1% vs. 70,4% für T1/T2, p=0,041) und für die Durchführung einer selektiven Neck Dissection mit adjuvanter Radiotherapie (HR 1,82, p=0.027). Zudem waren T4-ACCs mit der höchsten Rate an okkulten Metastasen (21%-25%) assoziiert [93].

Bezüglich der zu exstirpierenden Level bei selektiver Neck Dissection sollten bei Parotiskarzinomen zumindest die Level II-IV und bei den Karzinomen der Gl. Submandibularis sowie der Gl. sublingualis die Level I-III ausgeräumt werden [86].

Die Strahlentherapie stellt in der Behandlung von Speicheldrüsentumoren bei lokal fortgeschrittenen, inoperablen oder rezidivierten Tumoren eine wichtige Therapiesäule dar.

Hintergrund

In der definitiven Situation liegen zur kombinierten Radiochemotherapie lediglich retrospektive Fallserien vor. Prospektive Studien und vergleichende Fallserien sind ausstehend.

In den Experten-gesteuert hinzugefügten retrospektiven Fallserien zeigen sich v.a. bei Patienten mit nicht resektablen adenoidzystischen Karzinomen nach cisplatinhaltiger Radiochemotherapie hohe lokoregionäre Kontrollraten. In den größten Fallserien lag die lokoregionäre Kontrolle nach 5 Jahren bei 51% [131] bzw. die lokale Kontrolle bei 61% nach 5 Jahren [133].