3. Diagnostik – Speicheldrüsentumoren

Hintergrund

In der ambulanten Versorgungsstruktur findet der primäre Kontakt des Patienten/der Patientin zumeist über die fachärztliche Praxis für Allgemeinmedizin oder die hauszahnärztliche Praxis statt. Da sich die Raumforderung in der Kopf-/Halsregion befindet, ist demzufolge eine Überweisung des Patienten zur weiteren fachärztlichen Abklärung durch die Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie oder Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde angezeigt. Dabei steht zunächst eine klinische Untersuchung im Mittelpunkt des Erstkontaktes mit dem Patienten. Dieses Vorgehen ist durch die ambulante Versorgungsstruktur und der fachärztlichen Spezialisierungsgrade vorgegeben. Der primäre ärztliche Kontakt ist dabei maßgeblich zur differentialdiagnostischen Abwägung und Entscheidung zur weiteren Überweisung des Patienten/der Patientin. Im Vordergrund steht die zeitnahe, effiziente Diagnosestellung. Eine belastbare Evidenz ist für dieses Vorgehen nicht gegeben.

Während der Erfassung der allgemeinen und sozialen Anamnese ergibt sich für den Behandler die Möglichkeit einer initialen Inspektion des Befundes und der Beurteilung der Funktion des N. facialis. Der Grund für die Vorstellung ist häufig eine schmerzlose Schwellung im Bereich der großen Speicheldrüsen oder eine Schleimhautveränderung in der Mundhöhle mit oder ohne Schwellungskomponente. Der Charakter der Raumforderung und die differentialdiagnostischen Erwägungen zur Abgrenzung anderer Ursachen (z.B. Entzündung) gelingt zumeist über weitergehende Befragung und die extraorale Palpation des Befundes. Die Konsistenz, Abgrenzbarkeit und Verschieblichkeit zum übrigen Gewebe weisen auf eine vermeintlich infiltrative Komponente der Raumforderung hin.

Bei einer geschwächten oder ausgefallenen Funktion des N. facialis ist die Verdachtsdiagnose eines Malignoms naheliegend. Schmerzen können ein Hinweis für ein malignes Geschehen sein. Ist das Malignom nachgewiesen, stellt der Schmerz als Symptom einen wichtigen negativen Prädiktor für das Gesamtüberleben dar.

Hintergrund

Ansprüche, die an eine suffiziente Bildgebung zur Beurteilung von Neubildungen der großen und kleinen Kopfspeicheldrüsen zu stellen sind, umfassen neben der Lokalisation, die Beziehung zu Landmarken, die Ausdehnung und Abgrenzung zu Nachbarstrukturen, wie z.B. dem Gehörgang, dem Ober- und Unterkiefer oder der Schädelbasis, auch die Abschätzung der Dignität.

Die Sonografie stellt als zweidimensionale Methode aufgrund ihres geringen Apparateaufwandes, der schnellen Durchführbarkeit ohne Strahlenbelastung und guten Verfügbarkeit über alle Altersgruppen hinweg eine gute Methode zur initialen Abschätzung vor allem bei Raumforderungen der großen Kopfspeicheldrüsen dar. Mittels Sonografie kann in der Regel ein Tumor der großen Speicheldrüsen bestätigt werden und obstruktive oder entzündliche Speicheldrüsenerkrankungen, die differentialdiagnostisch in Frage kommen können, ausgeschlossen werden. In einer retrospektiven Studie aus der systematischen Literaturrecherche ist geschlussfolgert worden, dass die Sonographie in Kombination mit der FNAC die Untersuchungsmethoden der Wahl für die meisten Speicheldrüsentumoren ist. CT und MRT sollten für die wenigen Läsionen reserviert sein, die nicht komplett in der Sonographie dargestellt werden können [12]. In einer Experten-gestützt hinzugefügten Studie, die die Sonographie in Kombination mit FNAC und auch GNS evaluierten, konnte gezeigt werden, dass weitere präoperative Untersuchungen nicht notwendig waren [12][14]. In einer weiteren Experten-gestützt hinzugefügten Arbeit wurden nach Auswertung von 310 Patienten US-Kriterien aufgezeigt, welche eine bessere Unterscheidung von gutartigen Tumoren und low-grade Malignomen in der Glandula ermöglichen. Hierbei wurden signifikante Unterschiede hinsichtlich der Form, der Darstellung der Tumorränder, der Echogenität und- textur des Tumorgewebes beschrieben. Insbesondere war das Vorliegen von echoleeren Arealen in Tumoren ein Hinweis auf low-grade Karzinome in der Glandula [15].

In Bezug auf Sensitivität und Spezifität der zervikalen Lymphknotendiagnostik hat die Sonografie gegenüber den Schnittbildverfahren nicht an Bedeutung eingebüßt. In einem systematischen Review zeigten die Autor*innen, dass die Sonographie der Halslymphknoten bei Patient*innen mit Hautkarzinomen eine ähnliche Sensitivität, Spezifität und negativen prädiktiven Wert hat wie die CT oder PET-CT hat. Schwächen der Studie sind, dass keine Metaanalyse durchgeführt wurde und dass es keine Studien gibt, die diese Ergebnisse direkt auf Speicheldrüsenkarzinome übertragen lassen [13].

Die Elastografie ist ein vergleichsweise neues Verfahren, welches sich die visko-elastischen Unterschiede des zu untersuchenden Gewebes bei Kompression zunutze und letztendlich sichtbar macht. Die Methode ist ergänzend zu einer Ultraschalluntersuchung oder einer Magnetresonanztomografie anwendbar. In zwei Meta-Analysen zeigte sich jedoch, dass die Sonoelastografie einen nur eingeschränkten Mehrwert in der Abgrenzung von benignen und malignen Läsionen in der Gl. parotidea aufwies und daher als ergänzende Methode anzusehen ist [16][17].

Auch der kontrastverstärkte Ultraschall (CEUS) ist ein vergleichsweise neues Verfahren, welches durch intravenöse Gabe eines Kontrastverstärkers die Mikrovaskularisation des Gewebes darstellt. Die Wertigkeit kann noch nicht abschließend beurteilt werden. Eine Experten-gestützt hinzugefügte Arbeit sieht CEUS in Kombination mit anderen sonografischen Parametern in der Zukunft als hilfreich an, eine aktuelle Empfehlung kann aber nicht ausgesprochen werden [18].

Die Computertomografie ist als dreidimensionales Schnittbildverfahren mittlerweile weit verbreitet, schnell durchführbar und weist eine relativ geringe Anfälligkeit gegenüber Bewegungsartefakten auf. Durch die Verwendung jodhaltiger Kontrastmittellösungen gelingt eine gute Abgrenzung von röntgendichtem Knochen und dem Weichgewebe, wobei Raumforderungen durch ihr Aufnahmeverhalten von Kontrastmittel und deren Lagebezug zu knöchernen Strukturen oder deren Infiltration beurteilt werden können. Zur differentialdiagnostischen Betrachtung anderer Ursachen einer Schwellung der großen Kopfspeicheldrüsen, wie z.B. der Sialadenitis bei Sialolithiasis, können aufgrund des hohen Anteils röntgendichter Bestandteile von Speichelsteinen diese in der Computertomografie gut dargestellt werden.

Bei bösartigen Veränderungen hat sich darüber hinaus die Computertomografie des Thorax und des Abdomens zur initialen Ausbreitungsdiagnostik in Bezug auf Fernmetastasen oder Ausschluss synchroner Zweittumoren bewährt.
Die Magnetresonanztomografie eignet sich aufgrund des guten Weichteilkontrasts ebenfalls gut zur Darstellung von Raumforderungen der kleinen und großen Speicheldrüsen. Dem Vorteil der Vermeidung von Röntgenstrahlen stehen die vergleichsweise längere Untersuchungszeit und die erhöhte Anfälligkeit gegenüber metallischen Artefakten beim Vorhandensein dentaler Restaurationen entgegen. Die hohe Ortsauflösung ermöglicht bei gleichzeitiger Kontrastmittelapplikation und der Erstellung spezieller Sequenzen (Diffusionswichtung, dynamische Kontrastverstärkung) eine gute Einschätzung der Ausdehnung von Raumforderungen und die Darstellung einer potentiellen perineuralen Ausbreitung maligner Tumoren. Ein systematischer Review und eine Metaanalyse haben ergeben, dass aufgrund der Heterogenität von Läsionen besonders in den großen Speicheldrüsen eine sichere Abschätzung der Dignität oder der Herkunft eines vermeintlichen Primarius mittels MRT nicht immer möglich ist [19][20]. In einer prospektiven Studie mit magnetresonanztomografischer Untersuchung mit Diffusionswichtung und Errechnung des scheinbaren Diffusionskoeffizienten (ADC) vor histologischer Sicherung konnte bei 46 Patienten eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 90% erzielt werden (positiv prädiktiver Wert 91,3% ; negativ prädiktiver Wert 100%) [21].

Es ist möglich, die Positronen-Emissions-Tomografie (PET) mit dreidimensionalen schnittbildgebenden Verfahren, wie der Computertomografie und der Magnetresonanztomografie zu kombinieren. Die Verteilung bzw. Speicherung eines applizierten Tracers, z.B. Fluorodesoxyglucose (FDG) ermöglicht neben einer Beurteilung des Kontrastmittelverhaltens von Raumforderungen eine Evaluation des Stoffwechsels innerhalb der Läsionen und liefert entsprechende Hinweise zur möglichen Dignität, wobei bei stärker aviden Veränderungen eine grundsätzliche Abgrenzung einer primär entzündlichen von einer malignen Genese nicht eindeutig möglich ist. Auch zeigt sich in der primärdiagnostischen Beurteilung von Tumoren der Speicheldrüsen die PET-CT als nicht geeignet, aufgrund der Avidität zwischen benignen Prozessen unterscheiden zu können. Auch sind falsch negative Befunde bei zu geringem Tumordurchmesser oder geringem Stoffwechselumsatz beschrieben worden [22]. Durch den zunehmenden Einsatz der PET vor allem im Staging und in der Nachsorge diverser Tumorentitäten, werden zunehmend zufällig im PET Raumforderungen in der Gl. parotidea detektiert und Metastasen vermutet. Zumeist handelt es sich um zufällig detektierte Warthin-Tumore [23].

Hintergrund

Besteht nach der initialen Diagnostik der Verdacht auf eine solide Raumforderung, so ist die zytologische und/oder histologische Sicherung anzustreben.

Bei Tumoren ohne präoperativen Anhalt für Malignität ist die vollständige Exzision der Läsion anzustreben (Exzisionsbiopsie), so dass auf eine präoperative histologische oder zytologische Diagnosesicherung verzichtet wird. Das Verfahren bietet die Möglichkeit der vollständigen histologischen Aufarbeitung und erfüllt in den meisten Fällen bereits die Kriterien zur Therapie der Wahl. Bei Tumoren, die in der präoperativen Diagnostik Malignitätskriterien erfüllen, sollte eine zytologische oder histologische Sicherung zur besseren Therapieplanung erfolgen. Hier stehen grundsätzlich zwei Verfahren zur Verfügung: die Feinnadelbiopsie und die Hohlnadelbiopsie.

Eine Meta-Analyse im Vergleich von ultraschallgesteuerter Hohl- und Feinnadelbiopsie war nicht signifikant in Bezug auf die Sensitivität des resultierenden histopathologischen Ergebnisses [29]. Zwei weitere Meta-Analysen, welche die diagnostische Präzision beider Methoden vergleichen, kommen ebenfalls zu dem Ergebnis, dass keine Methode der anderen signifikant überlegen zu sein scheint [28][30]. Die Durchführung einer Hohlnadelbiospie zeigte sich darüber hinaus in einer anderen Betrachtung als komplikationsarm und akkurat unabhängig vom durchführenden Zentrum [31].

In Bezug auf die sichere Abgrenzung einer malignen Erkrankung konnte ein systematisches Review zeigen, dass die Feinnadelaspirationszytologie in 94% der Fälle ein exaktes Ergebnis zu erzielen vermag [27].

Hintergrund

Insbesondere kleine Speicheldrüsentumoren der Mundhöhle lassen sich in den meisten Fällen komplett resezieren, so dass eine präoperative bioptische oder zytologische Abklärung nicht erforderlich ist. Bei Läsionen, die benachbarte Strukturen (z.B. Kieferknochen) infiltrieren, ist eine (Inzisions-)Biopsie zur Bestimmung der Tumorentität hilfreich, die korrekte Diagnosestellung an nur kleinen Biopsaten kann aber schwierig sein. In einer Experten-gestützt hinzugefügten Übersichtsarbeit werden mögliche Gründe für die erschwerte histopathologische Diagnosestellung bei Tumoren der kleinen Speicheldrüsen systematisch untersucht. Sie stellen insgesamt 22% aller Speicheldrüsentumore dar und sind in 54% der Fälle als maligne zu klassifizieren. Die spezifische Diagnose ist häufig dadurch erschwert, dass viele mögliche Differentialdiagnosen, darunter auch extrem seltene Entitäten in Erwägung gezogen werden müssen. Im Vergleich zu Tumoren der großen Speicheldrüsen, welche häufiger in toto exzidiert werden, erfassen die eingesandten Inzisionsbiopsate von Tumoren der kleinen Speicheldrüsen meist lediglich Anteile der Raumforderung, so dass bei Tumoren, deren Dignität am Vorliegen einer Stroma-/Gefäßinvasion oder Parenchyminfiltration bestimmt wird, eine korrekte Diagnose erschwert oder sogar unmöglich sein kann. Darüber hinaus können anatomischen Gegebenheiten, insbesondere in der Gaumenregion, zu einer Fehldiagnose in Bezug auf die Dignität führen [32].