15. Maligne intestinale Obstruktion (MIO) – Palliativmedizin

Hintergrund

Grundlage für die Behandlung der MIO ist eine umfassende Beurteilung und Bewertung der Symptome, der bereits vorliegenden Befunde und der Gesamtsituation mit Formulierung entsprechender Therapieziele durch das behandelnde Team gemeinsam mit den Patient:innen. Abhängig von dieser Einschätzung sollte eine weiterführende Diagnostik durchgeführt werden bzw. parallel veranlasst werden, wenn die Diagnose bzw. Abschätzung der möglichen Therapieoptionen dafür notwendig ist. Wenn eine Intervention oder OP nicht prinzipiell abgelehnt wird und als zumutbar erscheint, ist zur sicheren Diagnosestellung und daraus folgenden Entscheidungsfindung eine CT des Abdomens und Beckens unverzichtbar (siehe auch Abschnitt Diagnostik).

Bei einer anzunehmenden Lebenserwartung von mehreren Wochen wird zusätzlich zur ausführlichen Anamnese eine Risikoeinschätzung bezüglich der Interventionen inklusive Operation empfohlen (siehe auch Abschnitt Erfolgsaussichten einer operativen Maßnahme: prognostische Faktoren und Prädiktionsabschätzungen). 

Zur Anamnese gehören alle Vor-OPs (aktuelle gastrointestinale anatomische Situation/Rekonstruktion sowie R1/R2-Situationen) und vorangegangenen Bestrahlungen. Weiterhin ist eine genaue Problembeschreibung vor allem in Bezug auf aktuelle Änderungen der Diät/oralen Nahrungszufuhr (plötzliches Ereignis bzw. akute Verschlechterung oder langsame, schrittweises Entstehen des Problems) erforderlich. Zur differentialdiagnostischen Beurteilung der beschriebenen Symptome sowie zur weiteren Diagnostik und Therapie ist eine Erfassung aller aktuellen Medikamente und Ernährungsgewohnheiten notwendig. Eine neu aufgetretene Obstipation oder Minderung der Darmmotilität kann z. B. unabhängig von der tumorbedingten Obstruktion eine Wirkung bzw. Nebenwirkung der aktuellen Medikation sein. Eine paraneoplastische, intestinale Pseudoobstruktion ist klinisch häufig nicht abgrenzbar. Die Stuhlanamnese erfolgt insbesondere auf Volumen, Beschaffenheit, Beimengungen, Farbe, Konsistenz und Häufigkeit.

In einem Systematic Review von Bravington et al zur Identifikation von Outcomes zur Einschätzung einer palliativen Behandlung bei inoperabler MIO werden zur Beurteilung der subjektiven Belastung der Patient:innen v.a. die Schwere von Schmerzen und Übelkeit und die Schwere und Häufigkeit von Erbrechen beschrieben [1389]. Gleichzeitig wird betont, dass die Überlebenszeit aus Perspektive der Patient:innen und Kliniker:innen nicht immer der wichtigste Aspekt ist, sondern vielmehr ein gutes Outcome unter ungünstigen Voraussetzungen.

Hintergrund

Bei der körperlichen Untersuchung ist besonders auf Mundsoor, Darmgeräusche, Meteorismus, Aszites und abdominelle Resistenzen zu achten. Die klinische Untersuchung des Abdomens ist durch eine digitale rektale Untersuchung zu ergänzen, wenn diese für die Patient:innen zumutbar ist. Die weiterführende apparative Diagnostik der Wahl ist eine CT-Untersuchung.

Eine CT des Abdomens und Beckens mit i. v. Kontrastmittel ist der Goldstandard für die Diagnose einer MIO [1390], da sie eine Spezifität und Sensitivität von über 90 % hat [1385] [1391]. Die CT sollte nur durchgeführt werden, wenn eine Intervention oder Operation nicht prinzipiell abgelehnt wird und zumutbar erscheint. Bei bestehender Übelkeit und/oder Erbrechen sowie dem Verdacht auf eine hochgradige Obstruktion oral des Kolons sollte kein orales KM verabreicht werden [1390]. Die Strahlenbelastung durch CT-Untersuchungen spielt in der Palliativsituation eine untergeordnete Rolle.  

Eine Ultraschalluntersuchung des Abdomens durch einen erfahrenen Untersucher ist bettseitig sinnvoll, wenn eine CT-Untersuchung nicht erfolgte oder im Rahmen der Verlaufsbeurteilung unter Therapie.

Die Aussagekraft einer Röntgen Abdomen-Übersicht ist limitiert und kann u. a. weder die konkrete Lokalisation noch das Ausmaß der MIO darstellen. Dadurch ist eine Abdomen-Übersicht für die Beurteilung der MIO und die weitere Therapieentscheidung nicht hilfreich.

Wird eine operative oder interventionelle Maßnahme zur Behandlung der MIO erwogen, kann eine Blutuntersuchung sowohl zur Risikoabschätzung beitragen [1392] als auch Hinweise für eine prä-operative bzw. prä-interventionelle Optimierung geben. Hierzu gehören insbesondere das Erkennen und Behandeln einer Anämie sowie einer Mangelernährung.

Das Vorliegen einer malignen gastrointestinalen Obstruktion, besonders im Rahmen einer schon bekannten und fortgeschrittenen Krebserkrankung, ist für Patient:innen und Angehörige mit einer großen Belastung verbunden. Daher ist die Information über die Symptome, Therapieoptionen und auch Prognose wesentlich in der Kommunikation mit den Patient:innen. Zur Abwägung der Wünsche der Patient:innen in Bezug auf weitere Therapien und auch Komplikationen bzw. für Phasen der Nicht-Einwilligungsfähigkeit soll ein Gespräch über Vorausschauende Versorgungsplanung durchgeführt werden (siehe auch den Abschnitt Vorausschauende Versorgungsplanung  im Kapitel Kommunikation). Dieses Vorgehen entspricht den internationalen Empfehlungen der MASCC MBO study group ([1393].

Für die Symptome der MIO wie Erbrechen, Meteorismus, krampfartige Schmerzen und Mundtrockenheit können pflegerische Maßnahmen eine besondere Bedeutung haben. 

Als besonders belastend wird von MIO-Patient:innen die Mundtrockenheit beschrieben. Regelmäßige Mundbefeuchtung ist besonders wichtig [767]. Dazu eignen sich alle vom Patient:innen gewünschten Flüssigkeiten von reinem Wasser über säuerliche Tees, blaue Malvenblütentee bis zu Bier und Wein. Eine alleinige Befeuchtung der Lippen wird von den Patient:innen oft bevorzugt. Zur Befeuchtung der Mundhöhle eignen sich besonders Sprühfläschchen (z. B. in der Apotheke erhältlich) zum Sprühen der verwendeten Flüssigkeit in die Mundhöhle. Befeuchten der Mundhöhle mit Mundstäbchen wird immer wieder von den Patient:innen als unangenehm beschrieben. Eisgekühlte Flüssigkeiten oder Fruchtstücke (insbesondere Ananas, die durch die enthaltene Ananase (Syn. Bromelain) eine reinigende Wirkung besitzt) können ebenfalls symptomlindernd sein. Glycerinhaltige Fertigprodukte zur Mundpflege sind zu vermeiden, da Glycerin die Mundschleimhaut sekundär austrocknet und die Geschmacksmischung von vielen Patient:innen als unangenehm empfunden wird. 

Patient:innen, die wiederholt erbrechen, sollten entsprechende Auffangschalen, Beutel und Tücher in Reichweite haben, damit das Erbrochene schnell entsorgt werden kann. Wenn Patient:nnen an Übelkeit und Erbrechen leiden sind belastende Gerüche, u. a. von Speisen oder Blumen, zu vermeiden. Dagegen können manche Raumdüfte zum Wohlbefinden von Patient:innen als positiv empfunden werden. Hier ist auf die Wünsche und Vorlieben der Patient:innen einzugehen. Das Sorgen für gute Raumluft durch regelmäßiges Lüften ist von zentraler Bedeutung. Nach dem Erbrechen sollte eine ausgiebige Mundpflege erfolgen, Erbrochenes schnell entsorgt sowie beschmutzte Wäsche umgehend gewechselt werden (siehe dazu auch Kapitel Übelkeit und Erbrechen). Vor einer möglichen Mundspülung sollten Zahnprothesen entfernt und gesäubert werden. 

Bei krampfartigen Schmerzen können feuchtwarme Wickel eine zusätzliche Linderung bringen, ggf. können Darmgase abgehen und somit für weitere Entlastung sorgen [1394], [1395].   

Soll bei inkompletter MIO versucht werden, die Passage wiederherzustellen oder aufrechtzuerhalten, können Hebe-Senk-Einläufe  für die Betroffenen eine schonende Anregung der Darmperistaltik, eine Aufweichung des Stuhls und somit auch eine Förderung der eingeschränkten Darmpassage bewirken [1396], [1397]. In einigen Zentren bestehen gute Erfahrungen z. B. mit Milch-Honig- [848], [1398] bzw. ACC-Einläufen [1399], [1400]). Eine Perforation durch Heber-Schwenk-Einläufe* ist bei behutsamer Anwendung und initial geringem Volumen nahezu auszuschließen. Ursache der sehr selten auftretenden Perforation ist zumeist eine Verletzung der Darm- bzw. Rektumwand durch das eingeführte oder über lange Zeit einliegende Darmrohr, nicht die Spülung oder Volumenbelastung. 

Neben den therapeutischen Effekten dieser pflegerischen Maßnahmen spielt die menschliche Zuwendung ebenso eine große Rolle.

*  Die Begriffe „Heber-Schwenk-Einlauf“, „Schwenkeinlauf“ oder auch „hoher Einlauf“ werden hier als Synonyme verwendet.

Hintergrund

Diese Empfehlung basiert sowohl auf der Expert:innenmeinung der Leitliniengruppe als auch auf den Empfehlungen der MASCC MBO study group [[1393].

Solange Patient:innen unter Übelkeit und Erbrechen leiden, ist die orale Applikation der Medikamente – z. B. Antiemetika, Analgetika, sekretionshemmende Medikamenten, Hormonsubstitution, Antihypertensiva – zu vermeiden, da die Medikamente nicht ausreichend resorbiert werden und daher nicht wirken können [1386]. Die parenterale Medikamentengabe ist daher zu bevorzugen. Dies kann subkutan, intravenös oder transdermal erfolgen. In Einzelfällen kann die Medikamentengabe auch transmukosal (intranasal oder sublingual, solange die Resorption bei dem durch Übelkeit vermehrten Speichelfluss gesichert ist)*  oder rektal als Suppositorium erfolgen. Opioide können bei stabiler Schmerzsituation auch transdermal appliziert werden (siehe Kapitel Tumorschmerz). Im ambulanten Setting ist die subkutane leichter als die intravenöse Gabe durchführbar. Die meisten Medikamente, die zur Symptomlinderung bei gastrointestinaler Obstruktion notwendig sind, können subkutan verabreicht und auch in einer Medikamentenpumpe als Dauerinfusion gemischt werden (siehe Abschnitt Medikamentöse Therapie); meistens handelt es sich hierbei jedoch um einen Off-Label-Use. Wenn Übelkeit und Erbrechen gut kontrolliert sind und für drei Tage sistieren, können die Medikamente versuchsweise auf die orale Gabe umgestellt werden.

 

* Es gibt bestimmte Darreichungsformen, die nicht unbedingt mit einem einzigen Resorptionsort des Wirkstoffes verbunden sind. Dies trifft vor allem auf Schmelztabletten zu.

Hintergrund

Die Empfehlungen zu oraler und parenteraler Gabe von Flüssigkeit sowie zu oraler Ernährung basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe. Für die Empfehlungen zu parenteraler Ernährung wurde eine systematische Literaturrecherche durchgeführt. 

Wenn Patient:innen mit gastrointestinaler Obstruktion Flüssigkeit oral zu sich nehmen, ist der Wunsch der Patient:innen für die Wahl des Getränks entscheidend. Bevorzugt werden kühle Getränke, Tee oder Cola; auch lutschen die Patient:innen gerne Eiswürfel (eingefrorene Fruchtsäfte, Ananas- oder andere Obststückchen) oder Crushed Ice. Entsprechend des Patient:innenwunsches ist es möglich, den Patient:innen mit einer MIO oral Kost anzubieten, wenn sie ein ggf. dadurch induziertes Erbrechen in Kauf nehmen wollen. Sollte ein operatives Verfahren bevorstehen bzw. die Entscheidung dazu noch ausstehen, sind die Patient:innen entsprechend vorzubereiten und ggf. nüchtern zu lassen. 

Die Gabe von parenteraler Flüssigkeit bei gastrointestinaler Obstruktion wird kontrovers diskutiert. Bei profusem Erbrechen aufgrund von hohen gastroduodenalen Verschlüssen kann eine parenterale Flüssigkeitsgabe indiziert sein. Zur Therapie von Mundtrockenheit und Durstgefühl hilft parenterale Flüssigkeit in der Regel wenig, da beides v.a. durch die zur Symptomlinderung notwendigen Medikamente verursacht ist und nicht vom Flüssigkeitsstatus abhängt. Größere parenterale Flüssigkeitsmengen können verstärkte gastrointestinale Sekretionen und damit mehr Erbrechen verursachen und müssen daher zwischen Nutzen und Belastung abgewogen werden [1388]. Parenterale Flüssigkeit kann sowohl intravenös als auch subkutan verabreicht werden. Die Nahrungsaufnahme sollte sich wiederum an den Wünschen der Patient:innen orientieren. Eine grundsätzliche Nahrungskarenz ist bei gastrointestinaler Obstruktion nicht notwendig. Viele Patient:innen nehmen das Erbrechen nach Nahrungsaufnahme in Kauf, da sie auf den Genuss des Essens nicht verzichten wollen. Gutes Kauen oder passierte Kost (auch in Form von Babynahrung) sowie häufiger kleine Mengen sind hilfreich. Viele Patient:innen bevorzugen Eis (v.a. säuerliches, Sorbet), säuerliche Speisen oder auch Suppen.

Die Rolle der parenteralen Ernährung wird bei Patient:innen mit einer inoperablen gastrointestinalen Obstruktion kontrovers diskutiert [1386]. 

Eine systematische Recherche wurde zur Frage der Wirksamkeit/Wirkung von parenteraler Ernährung durchgeführt. Zwei systematische Übersichtsarbeiten (ein Cochrane Review und eine Metaanalyse) liegen vor, die insgesamt 16 Primärstudien zu parenteraler Ernährung im häuslichen Kontext bei Patient:innen mit nicht operabler MIO eingeschlossen haben [1405], [1407]. Fünf weitere Primärstudien wurden zudem identifiziert, die parenterale Ernährung im Krankenhaus untersuchen*. Von den insgesamt 21 Studien sind nur drei kontrollierte Beobachtungsstudien – eine retrospektive [1408] und zwei prospektive mit hohem Risiko für Bias [1404], [1409]. Die meisten Studien sind deskriptive Fallserien.

Überlebenszeit: Das Cochrane Review von Sowerbutts et al. verzichtete auf die Durchführung einer Metaanalyse auf Grund der Datenheterogenität. Die mediane Überlebenszeit beträgt 15 bis 155 Tage (Range: 3 bis 1278 Tage) [1407]. In der Metaanalyse von Naghibi et al. mit 244 Patient:innen aus sieben Studien beträgt die mediane Überlebenszeit 83 Tage (95 % CI: 67 bis 100 Tage) und die mittlere Überlebenszeit 116 Tage [1405]. Die 3-Monats-Mortalität beträgt 55 %. Subgruppenanalysen aus begrenzten Patientenkollektiven geben eine Assoziation zwischen einer erhöhten Überlebenszeit und einem Karnofsky Index > 50 (Log-Rank-Test: p= 0,01) bzw. der zugrundeliegenden Tumorerkrankung (Log-Rank-Test: p= 0,012 für gastrointestinale versus gynäkologische Karzinome) an. Es gibt dagegen keine Assoziation zwischen Radio-Chemotherapie parallel zur parenteralen Ernährung und der Überlebenszeit, d.h. dass die Daten der Übersichtsarbeit keinen Vorteil des Einsatzes einer Radio-Chemotherapie in Kombination mit parenteraler Ernährung zeigen. Manche Ergebnisse der Studien, die nach der Metaanalyse erschienen, sind mit den Ergebnissen von Naghibi et al. konsistent, andere dagegen nicht: Guerra et al. stellt in einer prospektiven Fallserie deskriptiv eine Assoziation zwischen erhöhter Überlebenszeit und Chemotherapie in Kombination mit parenteraler Ernährung fest, dagegen keine Assoziation mit dem Performance-Status [1401]. Chouhan et al. empfiehlt keine Kombination von parenteraler Ernährung und Chemotherapie aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiken-Verhältnisses aus retrospektiven deskriptiven Daten [1402]. 

Lebensqualität: Vier Studien mit hohem Risiko für Bias (SIGN LoE 3) im Systematic Review von Naghibi et al. [1405] untersuchen die Lebensqualität von Patient:innen mit MIO unter parenteraler Ernährung – nur eine davon mit einem validierten Instrument [1410]. Letztere führte als Einzige einen Prä-Post-Vergleich über einen längeren Zeitraum durch und zeigte eine Besserung der Symptome unter Ernährung, die bis 2-4 Monate vor dem Tod anhielt. Naghibi et al. hebt die Limitierungen dieser Studie hervor [1405]. Sowerbutts et al. heben die widersprüchlichen Ergebnissen aus drei Studien hervor, in denen die Lebensqualität mit einem validierten Instrument gemessen wurde und die sowohl eine Besserung als auch eine Verschlechterung der Lebensqualität beschreiben [1407].

Die aktuelle Evidenzlage zur parenteralen Ernährung bei MIO ist somit begrenzt (LoE SIGN 3). Sie liefert einige Anhaltspunkte zur Prädiktion der Überlebenszeit bzw. der Lebensqualität für den effektiven Einsatz von parenteraler Ernährung bei Patient:innen mit einer MIO (Karnofsky Index > 50, gastrointestinales Karzinom, Prognose > 1-3 Monate), erlaubt dennoch nur Empfehlungen mit einem sehr niedrigen Evidenzniveau. 

Bei Patient:innen mit einer Prognose von mehr als 1-3 Monaten [1411], [1412], mangelnder enteraler Nahrungsaufnahme, langsam wachsenden Tumoren und fehlender Organmetastasierung, die eher am Energiemangel sterben würden, kann eine langfristige parenterale Ernährung den Funktionsstatus der Patient:innen stabilisieren oder verbessern [1412], [1413]. Das Dilemma besteht im Spannungsfeld zwischen der Belastung der Patient:innen durch die komplexe Maßnahme mit dem Risiko für Komplikationen und stationären Behandlungen um extra Zeit und eine geringe Verbesserung der Lebensqualität zu gewinnen oder die Patient:innen eher versterben zu lassen, möglicherweise mit mehr Würde [1414]. 

Bei kürzerer Prognose (wenige Wochen Überlebenszeit) ist eine parenterale Ernährung also kritisch zu hinterfragen. Die Frage, ob Patient:innen an der Tumorerkrankung oder der mangelnden Energiezufuhr stirbt, kann bei der Entscheidung helfen, genauso wie ein mögliches Hungergefühl. Wenn eine parenterale Ernährung in Erwägung gezogen wird, sind Nutzen und Risiko gut abzuwägen.

Die Empfehlungen zur parenteralen Ernährung bei Patient:innen mit fortgeschrittener Krebserkrankung stimmten mit denen der European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN)-Leitlinie [1415] und denen der Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC)-Leitlinie [1393] für Patient:innen mit MIO überein.

*   Die bisher größte durchgeführte prospektive Fallserie mit 414 Patient:innen wurde in das Update von Naghibi nicht eingeschlossen, da sie den Einschlusskriterien bzgl. des prozentualen Anteils an MIO-Patient:innen im gesamten Patient:innenkollektiv nicht entsprach [1416].  Die Ergebnisse dieser Studie zur Überlebenszeit stimmen dennoch mit denen der Metaanalyse von Naghibi et al. überein.

Diese Empfehlungen basieren sowohl auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe. Sie stimmen mit  den Empfehlungen der MASCC MBO study group überein [1393].

Nasogastrale Sonde und perkutane/endoskopische Magensonden sind etablierte Techniken zur enteralen Ernährung. Im Falle einer MIO werden sie aber primär als Dekompressionsverfahren eingesetzt [1393]. Allerdings werden nasogastrale Sonden nicht zur längerfristigen Verwendung empfohlen, da sie leicht verstopfen. Nebenwirkungen können außerdem eine Erosion der Nasenscheidewand, Otitis media, Aspirationspneumonie, Ösophagitis und Blutungen sein.

Patient:innen, die anhaltend Erbrechen haben ein erhöhtes Aspirationsrisiko. Zudem ist das Erbrechen, besonders wenn mehrmals täglich, für viele Patient:innen sehr belastend. Durch die Distension aufgrund der Flüssigkeitsmenge kann sich der Magen außerdem nicht mehr entleeren [1417]. Die vorübergehende Dekompression durch eine nasogastrale Sonde kann durch die Entleerung von Magen- und Dünndarmsekret zur Verbesserung der Symptome Übelkeit und Erbrechen, aber auch der abdominellen Schmerzen beitragen [1418] . Allerdings wird die Sonde von vielen Patient:innen nicht gut oder überhaupt nicht toleriert, insbesondere, wenn sie länger liegt (> 2-3 Tage). [1417] Bei einer Langzeitbehandlung mit einer nasogastralen Sonde steigt zudem die Gefahr von unerwünschten Nebenwirkungen bzw. Komplikationen wie z. B. Pneumonie, Erosionen/Ulzerationen der Nasen- und/oder Magenschleimhaut, Pharyngitis, Ösophagitis oder Sinusitis [1417]. Da die Distension der Darmwand eine kritische pathophysiologische Größe darstellt und aufgrund der erhöhten Wandspannung mit konsekutiver Mikrozirkulationsstörung und Hypoxie über zahlreiche Regulationsmechanismen zu einem Kreislauf der Verstärkung der Ileus-Symptome mit Hypovolämie und bakterieller Durchwanderung führt, ist eine initiale Entlastung durch Anlage einer nasogastralen Sonde sinnvoll [1419]. Es gibt allerdings keine wissenschaftliche Evidenz, die eine routinemäßige Anlage einer Magensonde bei Patient:innen mit einer Dünndarmobstruktion fordert [1420].

Insbesondere vor einer Operation oder Intervention sollte bei Patient:innen mit distendiertem Magen und/oder einer Obstruktion im Dünndarm die Anlage einer Magensonde erwogen werden. Wenn möglich, sollte die frühzeitige präoperative Anlage einer nasogastralen Sonde erfolgen, um durch eine Dekompression bzw. Entlastung von Magen und Dünndarm das perioperative Risiko zu minimieren. Die Anlage der Magensonde hat hier u. a. das Ziel, eine Aspiration bei der Narkoseeinleitung zu vermeiden und verbessert durch Ableitung und Dekompression das intraoperative oder endoskopische Vorgehen.

Hintergrund

Diese Empfehlungen basieren sowohl auf der Expert:innenmeinung der Leitliniengruppe als auch auf den Empfehlungen der MASCC MBO study group [1393].

Eine dauerhaftere Dekompression und Ableitung des Magens kann durch das Legen einer endoskopischen bzw. endoskopisch-perkutanen Gastrostomie-Sonde erreicht werden, die auch als Ablauf-PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) bezeichnet wird. Die Literatur, die den Empfehlungen der MASCC-Leitlinie zugrunde liegt, weist darauf hin, dass durch die Gastrostomie Übelkeit und Erbrechen deutlich reduziert werden können [1393]). Die meisten Komplikationen sind kleinere Wundinfektionen oder Flüssigkeitsaustritt um die Sonde. Das Vorhandensein von Aszites ist keine absolute Kontraindikation für die Anlage einer Ablauf-PEG bei Patient:innen mit MIO [1421][1422][1267] es ist jedoch sinnvoll, eine Aszitesdrainage mit Parazentese oder das Legen eines intraperitonealen Katheters in Erwägung zu ziehen, um mögliche Komplikationen zu vermeiden.

Falls auf eine nasogastrale Sonde trotz medikamentöser Sekretionshemmung (s.u.) nicht verzichtet werden kann, ist eine Ablauf-PEG (perkutane endoskopische Gastrostomie) als Alternative zeitnah zu erwägen.

Studien zur Anlage einer Ablauf-PEG sind retrospektiv ([1423]; [1424][1425] [1426][1427] [1406]; [1267] [1428]) – mit einer Ausnahme ([1429]). Besonders Patient:innen mit einer hohen MIO im Magen oder Duodenum und unstillbarem Erbrechen können von einer Ablauf-PEG profitieren ([1417]). Eine eher frühzeitige Anlage der Ablauf-PEG scheint von Vorteil zu sein, um eine schnellere Symptomlinderung zu erreichen ([1430]; [1426]). Nach Anlage einer Ablauf-PEG können Patient:innen in der Regel Flüssigkeit und unter Umständen auch kleinere Mengen Nahrung zu sich nehmen. Allerdings muss darauf geachtet werden, dass die Sonde nicht verstopft. Die Anlage der Ablauf-PEG erfolgt in der Regel endoskopisch. Aszites sollte vorher drainiert werden ([1431]). Kontraindikationen sind infragastrale Tumormassen bzw. perigastrale Peritonealkarzinose.

Eine sorgfältige Indikationsstellung, möglichst unter Berücksichtigung bekannter Risikoscores, sowie eine patientenzentrierte, partizipative Entscheidungsfindung („shared decision making“) sind notwendige Voraussetzungen für die Entscheidung zu einer Operation. Die partizipative Entscheidungsfindung sollte ein konkretes Therapieziel, welches durch die operative oder interventionelle Maßnahme erreicht werden kann, definieren. Im Vordergrund stehen klar begrenzte Ziele wie Vermeiden von Erbrechen, die Wiederaufnahme der oralen Nahrungszufuhr oder Verbessern bzw. Ausschalten einer enteralen Fistel oder Verhindern bzw. Sanieren eines septischen Fokus bei drohender Perforation oder Peritonitis durch die MIO ([1434], [1455]). Allgemeine bzw. unspezifische Zielsetzungen wie eine Lebensverlängerung oder Verbesserung der globalen Lebensqualität sollten vermieden werden.

Eine MIO ist nur sehr selten ein Notfall. Daher sollte eine Entscheidung für oder gegen eine OP bzw. eine Intervention nicht unter Zeitdruck getroffen werden. Den Patient:innen und Angehörigen ist eine angemessene Zeit zur Verfügung zu stellen, um die vielen Aspekte zu bedenken und so die für die Patient:innen individuell beste Therapieentscheidung zu treffen ([1456]).

In mehreren retrospektiven Studien und anhand von Registerdaten wurden negative prognostische Faktoren bei Patient:innen mit MIO identifiziert. Insbesondere Aszites und tastbare Tumormassen, fortgeschrittenes Lebensalter sowie vorangegangene abdominelle oder pelvine Bestrahlung, aber auch Hypalbuminämie und Leukozytose wurden als prognostisch ungünstige Faktoren in Bezug auf eine erfolgreiche chirurgische Intervention beschrieben [[1432], [1457],[1417],[1458],[1459]. Da bei diesen Patient:innen ein rein symptomatisches Vorgehen im Vordergrund steht und die Lebenserwartung oft nur wenige Wochen bis Tage beträgt, sollte spätestens diese Situation zum Anlass genommen werden, Fragen der vorausschauenden Versorgungsplanung anzusprechen und zu klären. 

Wurde die letzte Operation in kurativer Intention durchgeführt bzw. bei der zuletzt durchgeführten Operation eine vollständige Tumorreduktion (R0/R1 oder CCR0/CCR1) erreicht, ist eine operative Exploration abzuwägen bzw. mit einer höheren Wahrscheinlichkeit der Beseitigung der Obstruktion verbunden.

Datenbankbasierte Risikokalkulatoren sowie publizierte Nomogramme (einfache graphische Darstellung multivariabler Regressionsmodelle zur individuellen Abschätzung der Wahrscheinlichkeit eines Ereignisses) können eine Entscheidungshilfe für Chirurg:innen und den Patient:innen darstellen, um die Risiken der Operation bzw. der Morbidität und Mortalität aufgrund empirischer Daten abzuschätzen [1417], [1460]. Diese Risikokalkulatoren und Nomogramme ermöglichen zum einem den Chirurg:innen eine Objektivierung der vermuteten Chancen und Risiken und können zum anderen den Patient:innen helfen, ihre Erwartungen mit realistischen Wahrscheinlichkeiten abzugleichen. Spezielle Nomogramme für Patient:innen mit disseminierter Tumorerkrankung werden in den Arbeiten von Henry et al. und Tseng et al. zur Verfügung gestellt [1457], [1458]. Online abrufbar ist der Risikokalkulator des American College of Surgeons, der „ACS NSQIP surgicalriskcalculator“ (http://riskcalculator.facs.org/RiskCalculator/). 

Diese Empfehlung basiert sowohl auf der Expert:innenmeinung der Leitliniengruppe als auch auf den Empfehlungen der MASCC MBO study group [[1393].

Es gibt verschiedene Optionen der operativen Palliation einer intestinalen Obstruktion, die durchführende Chirurg:innen entsprechend der individuellen Situation anwenden können. Grundlage für die Entscheidung sind dabei die präoperative Bildgebung (CT-Abdomen+Becken) sowie der intraoperative Befund. Nach der Exploration, meist durch Laparotomie, sollten sich die Chirurg:innen für das sicherste Verfahren entscheiden. In der Mehrzahl der Fälle, vor allem bei disseminierter Peritonealkarzinose und/oder Konglomerattumor im kleinen Becken, ist die alleinige Stomaanlage (doppelläufiges Stoma oral der Stenosen) ein Verfahren mit geringer Morbidität und rascher Verbesserung der Lebensqualität (siehe auch Empfehlung 14.14 zur präoperativen Stomamarkierung). Eine Resektion des obstruktiven Darmanteils kann mit oder ohne Kontinuitätswiederherstellung erfolgen (Anastomose oder Stoma). Erscheint eine Resektion nicht sinnvoll bzw. nicht risikoarm durchführbar, kann bei unilokulären Stenosen auch eine Umgehungsanastomose (Bypass) durchgeführt werden. Eine Resektion mit Kontinuitätswiederherstellung oder eine Umgehungsanastomose sollte nur durchgeführt werden, wenn mit hinreichender Sicherheit im weiteren (aboralen) Verlauf andere Stenosen bzw. Passagehindernisse ausgeschlossen wurden. Bei entsprechender Indikation (Passagehindernis aboral und freie Bauchdecke) kann zur enteralen Stuhl- und Luftableitung auch die Anlage einer Kolonfistel (Zoekumfistel/Zökostoma oder Transversostoma) als risikoarme Maßnahme ohne Notwendigkeit der Laparotomie durchgeführt werden. In einzelnen Fällen kann auch nur die alleinige Gastrostomie/PEG sinnvoll sein ([1417], [1434]). Die PEG-Anlage erfolgt allerdings vorzugsweise endoskopisch.

Je nach Vor-OP und Distension (Überdehnung bzw. Aufblähung) des Darmes kann die Operation in erfahrenden Händen auch laparoskopisch (minimal-invasiv) durchgeführt werden. Insbesondere zur Symptomreduzierung erwogene Stoma-Anlagen können bei begrenzten Adhäsionen und nicht-disseminierter Peritonealkarzinose laparoskopisch ausgeführt werden.

Hintergrund

Aufgrund der MIO mit u. a. abdomineller Distension mit massiver, intraluminaler Flüssigkeitsansammlung sowie mangelnder enteraler Nahrungsaufnahme bzw. –resorption sind die Patient:innen oft mangelernährt und/oder dehydriert. Wenn möglich, sollte die frühzeitige präoperative Anlage einer nasogastralen Sonde erfolgen, um durch eine Dekompression bzw. Entlastung von Magen und Dünndarm das perioperative Risiko zu minimieren (siehe Empfehlung [15.9]). Nach Entscheidung für eine operative Maßnahme sollte eine präoperative Optimierung, ggf. durch zusätzlich parenterale Ernährung, Elektrolytausgleich und/oder Substitution von Blut- oder Gerinnungsprodukten, durchgeführt werden.

Vor jeder Operation sollte die Markierung möglicher Stomapositionen im Bereich der Bauchdecke erfolgen. Diese präoperative Markierung bildet, in Kombination mit der ärztlichen Aufklärung und einem ersten präoperativen Gespräch mit dem Stomatherapeut:innen, eine wichtige Voraussetzung für eine sichere Stomaversorgung, bessere Lebensqualität und weniger Stomabezogene Komplikationen [1461], [1462]. Für Patient:innen mit einem Stoma ist die Verfügbarkeit der Stomatherapeut:innen eine Voraussetzung für eine operative Versorgung der MIO siehe auch S3-Leitline kolorektales Karzinom.

Hintergrund

Im Rahmen der partizipativen Entscheidungsfindung sollen mit der Entscheidung für eine operative Maßnahme zugleich konkrete Vorkehrungen für den post-operativen Verlauf bzw. eintretende Komplikationen getroffen werden. Entsprechend des Prinzips der Vorausschauenden Versorgungsplanung (Advance Care Planning) sollten die Betroffenen und Therapeuten (insbesondere Chirurg:innen, Intensivmediziner und Palliativmediziner:in) bereits vor der operativen Maßnahme über mögliche Therapiebegrenzungen bzw. einen Verzicht auf weitere Eskalationen im post-operativen Verlauf sprechen (u. a. Frage der Langzeitbeatmung und post-operative Tracheotomie, Nierenersatzverfahren o.ä.).

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf einer systematischen Literaturrecherche zur Wirksamkeit bzw. Wirkung von Antiemetika, Sekretionsinhibitoren und Steroiden zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patient:innen mit einer MIO. Sie stimmen mit den Empfehlungen der internationalen Leitlinie (MASCC) zur Behandlung von MIO überein [1393], [1467]

Obwohl Übelkeit und Erbrechen bei Patient:innen mit gastrointestinaler Obstruktion häufig gleichzeitig auftreten, sind es zwei unterschiedliche Symptome, die beide so weit wie möglich reduziert werden sollten. Für Patient:innen sind eine Verringerung der Übelkeit und die Reduzierung der Brechfrequenz auf 1–2 ×/d und des Volumens häufig schon eine deutliche Erleichterung und ein realistischeres Ziel als die komplette Symptomfreiheit. Patient:innen mit hohen gastroduodenalen Verschlüssen leiden manchmal unter profusem Erbrechen, das allein mit medikamentöser Therapie schwer zu kontrollieren ist. Bei tieferliegenden Verschlüssen kann mit medikamentöser Therapie in vielen Fällen eine deutliche Symptomlinderung ohne die Notwendigkeit einer nasogastralen Sonde erreicht werden [1468]. 

Gegen Übelkeit und Erbrechen werden sowohl Antiemetika als auch sekretionshemmende Medikamente, die aber selbst nicht antiemetisch wirken, eingesetzt (siehe Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei gastrointestinaler Obstruktion).

Antiemetika 

Zur Therapie stehen Antiemetika mit unterschiedlichen Ansatzpunkten zur Verfügung, die ggf. auch kombiniert werden können. 

Prokinetika wie Metoclopramid, Domperidon und Prucaloprid wirken auf die Magen-Darm-Peristaltik, d.h. sie sind motilitätsfördernd. Daher sollten sie nicht bei Hinweis auf eine komplette Obstruktion oder krampfartigen abdominellen Schmerzen eingesetzt werden. Falls es unter Gabe von Prokinetika zu einer Zunahme von (krampfartigen) abdominellen Schmerzen oder vermehrtem Erbrechen kommt, sollten Prokinetika abgesetzt werden. 

Metoclopramid ist ein peripher und zentral wirksamer D2-Antagonist, ein peripherer 5HT4-Agonist und in höheren Dosierungen ein 5HT3-Antagonist [1469]. Da Prokinetika Acetylcholinrezeptoren stimulieren, sollten sie nicht mit Anticholinergika kombiniert werden [1464], [1468] (siehe unten Sekretionshemmung). Wegen der zentralen Dopaminantagonisierung besteht die Gefahr extrapyramidal-motorischer Nebenwirkungen. Domperidon hat eine ähnliche Wirkweise wie Metoclopramid, passiert aber die Blut-Hirn-Schranke nicht, so dass es keine extrapyramidal-motorischen Nebenwirkungen verursacht [1469]. Da Domperidon aber nur in oraler Applikationsform zur Verfügung steht, spielt es bei der Therapie der gastrointestinalen Obstruktion nur eine untergeordnete Rolle. Prucaloprid ist als Agonist an serotonergen 5-HT4-Rezeptoren prokinetisch wirksam. Durch Freisetzung von Acetylcholin werden Darmbewegungen gefördert und die Passage im Kolon beschleunigt [1346]. Zugelassen ist Prucaloprid für die symptomatische Behandlung chronischer Verstopfung bei Erwachsenen, bei denen Laxantien keine ausreichende Wirkung erzielen [1337]]. Da es nur in oraler Form verfügbar ist, ist der Einsatz bei der inkompletten MIO eingeschränkt. Dimenhydrinat ist ein antihistaminisch-antimuskarinisches Antiemetikum mit sedierender Nebenwirkung. Als Antipsychotika werden Haloperidol*, Levomepromazin* und Olanzapin* in der Therapie von Übelkeit und Erbrechen verwendet (* Off-Label-Use). Sie haben unterschiedliche Wirkansätze mit Haloperidol als hochpotenten und alleinigem Dopaminantagonist, Levomepromazin und Olanzapin mit einer breiten Rezeptorwirkung an zentralen Dopamin-, Histamin-, Acetycholin- und 5HT2-Rezeptoren. Setrone wie Ondanseton und Granisetron blockieren die verstärkende Wirkung von überschüssigem Serotonin (5HT) auf vagale Nervenfasen, die u. a. bei geschädigter Darmschleimhaut oder bei Darmdistension aus enterochromaffinen Zellen entsteht [1352].

Die Studienlage für Antiemetika bei MIO ist sehr begrenzt. Es konnte eine einzige, retrospektive und unkontrollierte Prä-Post-Studie eingeschlossen werden (d.h. ohne Aussagekraft zur Wirksamkeit), die Olanzapin bei 20 Patient:innen mit inkompletter intestinaler Obstruktion untersucht (SIGN LoE 3) [1345]. Die Intensität von Übelkeit und die Häufigkeit an Brechepisoden pro Tag nahmen signifikant ab (p < 0.001 bzw. < 0.01). 

Es konnten keine Studien zu 5HT3-Antagonisten, H1-Antagonisten, Prokinetika oder weiteren Antipsychotika identifiziert werden. Die Studien, die ein Antiemetikum in Kombination mit anderen Wirkstoffen untersuchen, werden weiter unten beschrieben.

Bei der Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei MIO gibt es keine Hinweise, welches Antiemetikum gegenüber den anderen bevorzugt werden soll [1417]. Bei inkompletter Obstruktion wird üblicherweise Metoclopramid (* Off-Label-Use) als Antiemetikum der ersten Wahl verordnet (SIGN LoE 4) [1417]. Die langjährige, gute klinische Erfahrung rechtfertigt einen B-Empfehlungsgrad. Bei kompletter MIO sind Prokinetika kontraindiziert. Die negative, abgeschwächte B-Empfehlung gegen die Verabreichung von Prokinetika bei kompletter MIO ist damit begründet, dass eine scharfe diagnostische Abgrenzung zwischen kompletter und inkompletter Obstruktion oft nicht möglich ist. Antipsychotika und/oder Antihistaminika, die in der Praxis häufig Anwendung finden, sind im Fall einer kompletten MIO zunächst zu empfehlen (SIGN LoE 3 bzw. LoE 4; Empfehlungsgrad B). 5HT3-Antagonisten können ergänzend in Kombination verabreicht werden, da es bei MIO immer auch zu einer Serotonin-Ausschüttung im Darm kommt [1468]. 

Zwei neuere MASCC-Leitlinien, die für die Aktualisierung dieser Leitlinie (2025) vorliegen, bestätigen die begrenzte Evidenzlage [1393][1467].

Davis et al. (MASCC 2021) identifizierten einen neuen, kleinen Pilot-RCT (n=16) [1470]: Patient:innen mit einer inkompletten malignen intestinalen Obstruktion und einem durchschnittlichen Übelkeitsscore von mehr als 4 auf einer numerischen Ratingskala wurden randomisiert entweder mit 5 mg Olanzapin täglich oder mit 20–30 mg Metoclopramid täglich über 3 Tage behandelt. Der primäre Endpunkt war der mittlere Übelkeitsscore über 3 Tage. Die Veränderung des Übelkeitsscores betrug −3,17 in der Olanzapin-Gruppe und −2,38 in der Metoclopramid-Gruppe. Dieser Unterschied war statistisch nicht signifikant. Auch die Rate einer 30%igen Reduktion des NRS unterschied sich nicht zwischen den Behandlungen. Bei dieser Studie handelte es sich um eine kleine Pilotstudie, die weder verblindet war noch ausreichend statistische Power für belastbare Endpunktaussagen hatte [1467].

Madariaga et al. (MASCC 2022) identifizierten einige kleinen Fallserien, die meistens eine Kombination von Medikamenten untersuchten [1393], die allerdings als Evidenzgrundlage für Empfehlungen unzureichend sind.

Sekretionsinhibitoren (Somatostatin-Analoga, Butylscopolamin, Antihistaminika, und Protonenpumpeninhibitoren)

Antisekretorische Medikamente, die bei der gastrointestinalen Obstruktion zum Einsatz kommen, sind Butylscopolamin* und Somatostatinanaloga wie Octreotid* und Lanreotid* (* Off-Label-Use). Ziel ist es, durch Minderung der gastrointestinalen Sekretion eine Linderung des Erbrechens zu erreichen. 

Butylscopolamin hat sowohl antisekretorische als auch spasmolytische Wirkung. Es ist ein Anticholinergikum, das aufgrund seiner quartären Struktur die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert. Damit verursacht es keine zentralnervösen Nebenwirkungen, hat aber auch keine eigene antiemetische Wirkung. Da Anticholinergika die Acetylcholinrezeptoren blockieren, während Prokinetika diese stimulieren, sollen die beiden Substanzklassen nicht miteinander kombiniert werden [1469], [1471]]. 

Somatostatin-Analoga hemmen u. a. die Sekretion verschiedener Hormone des gastroenteropankreatischen Systems und der Magensäuresekretion, der GI-Motilität (verzögerte Magenentleerung und Dünndarmpassage) und der Gallenblasenentleerung. Es kommt außerdem zu einer verminderten Resorption von Kohlenhydraten, erhöhter Resorption von Elektrolyten und Wasser, zu einer verringerten Durchblutung im Splanchnikusgebiet und einer Minderung des erhöhten Drucks des unteren Ösophagussphinkters [1320].

Zwei systematische Übersichtsarbeiten ohne Metaanalyse zu Somatostatin-Analoga wurden identifiziert. Das aktuelle und methodisch gut durchgeführte Systematic Review von Obita et al. untersucht in sieben RCTs die Effektivität von Somatostatin-Analoga bei insgesamt 427 Patient:innen mit inoperabler MIO [1465]. Das etwas ältere Review von Klein et al. zu Sekretionsinhibitoren gibt keine zusätzlichen Informationen zur Wirksamkeit von Somatostatin-Analoga. Es wurden zudem keine zusätzlichen, neuen RCTs oder CCTs nach Publikation von Obita et al. durch eine systematische Recherche (Update von Obita) identifiziert. 

Somatostatin-Analoga zur Symptomlinderung bei MIO scheinen in Studien im Vergleich zu Anticholigernika überlegen zu sein [1465]. Allerdings bleibt die Evidenz begrenzt. Einerseits konnten vier RCTs mit hohen bzw. unklaren Bias-Risiken und ohne bzw. unklarer Powerkalkulation eine Überlegenheit von Octreotid über Butylscopolamin zur Sekretionsminderung, zur Reduktion von Erbrechen und/oder Übelkeit und zum Teil für die Linderung von kontinuierlichen abdominalen Schmerzen zeigen, die allerdings meistens nur wenige Tage (ca. drei) anhielt (SIGN LoE 1- bis 1+) [1465]. Andererseits fanden zwei gepowerte RCTs guter Qualität (SIGN LoE 1++) keinen signifikanten Unterschied zwischen Octreotid bzw. Lanreotid und Placebo für diese Outcomes [1472], [1473] (in [1465]). Für die Linderung von kolikartigen Schmerzen waren die Ergebnisse nicht signifikant. Obita et al. hebt zudem den mangelnden Konsensus hervor, den es bezüglich der klinischen Relevanz von Outcomes bei MIO gibt und deshalb den Studienvergleich erschwert. Somatostatin-Analoga zeigten generell eine gute Verträglichkeit.  Die MASCC-Leitlinien empfehlen Octreotid als Erstlinie-Therapie für die Behandlung von MIO [1393][1467], wobei keine weiteren Studien zur Untermauerung der Aussagen benannt werden, als jene, die für diese Kapitel identifiziert wurden.
 

Als interventionelle Studien zur Frage der Effektivität von Butylscopolamin wurden nur die o.g. vier nicht oder unklar gepowerten RCTs identifiziert, die Butylscopolamin als Kontrolle gegen Octreotid testen [1474][1475][1476][1477]. Butylscopolamin war unterlegen (s.o.). Der Prä-Post-Vergleich innerhalb des Studienarmes Butylscopolamin konnte in drei der bereits genannten RCTs gesondert bewertet werden (SIGN LoE 3) [1474], [1476], [1477]. Butylscopolamin wurde in vergleichbarer Weise subkutan mit einer Dosierung von 60 (bis 80) mg/d kontinuierlich über drei Tage verabreicht. Die Episoden von Erbrechen [1474], [1476], das Volumen an gastrointestinalen Sekretionen [1476] sowie kontinuierliche oder kolikartige Schmerzen [1477] nahmen in einem Teil der Studien signifikant ab, Übelkeit wurde dagegen nicht signifikant gelindert [1474], [1476] (SIGN LoE 3). In den anderen Studien sind die Daten zu diesen Outcomes unzureichend dargestellt. Nur in Peng et al. war das Patient:innenkollektiv im Butylscopolamin-Arm etwas größer (n=49), in den anderen zwei Studien war es unter zehn [1476]. Eine kleine Fallserie mit drei Patient:innen berichtet zudem über eine signifikante Reduktion der gastrointestinalen Flüssigkeiten über die nasogastrale Sonde und der kolikartigen Schmerzen [1478] (SIGN LoE 3). Damit ist die Evidenzlage für Anticholinergika sehr begrenzt, wobei nur eine offene Empfehlung (0) formuliert wurde. 

Antihistaminika (H2-Antagonisten) und Protonenpumpeninhibitoren (PPI) haben einen dosisabhängigen Effekt auf die gastrointestinale Sekretion. H2-Antagonisten blockieren H2-Rezeptoren der Parietalzellen im Magen und hemmen dadurch den stimulierenden Effekt von Histamin auf die Menge der gastrointestinalen Sekretion [1479]. PPIs blockieren die Hydrogen/Kalium-Adenosin-Triphosphatase (H+/K+ ATPAse), die „Protonenpumpe“ der Parietalzellen im Magen mit Inhibition der stimulierenden Effekte von Histamin, Gastrin und Acetylcholin [1479]. Zu dieser Medikamentenklasse wurde keine systematische Recherche durchgeführt. Literatur liegt als indirekte Evidenz vor: In einer systematischen Literaturübersicht wurden sieben Studien im perioperativen Setting bei elektiven Operationen identifiziert, die Ranitidin mit PPI (Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol und Rabeprazol) mit einander verglichen haben [1479]. Insgesamt ist die Sekretionshemmung bei Ranitidin ausgeprägter als bei PPI (0,16 ml/kg vs. 0,41 ml/ kg [1479].  Die MASCC-Leitlinien empfehlen Ranitidin für die Behandlung von MIO ([1393][1467]) auf der Grundlagen der o.g. indirekten Evidenz sowie eines RCTs, in dem Ranitidine zusammen mit Dexamethason allen randomisierten Patient:innen als Standard-Therapie verabreicht wurde. In diesemr RCT wurde Octreotid gegen Placebo getestet, wobei die signifikante Reduktion der Episoden von Erbrechen in beiden Gruppen auf die mögliche Effektivität von Ranitidin/Dexamethason zurückgeführt wurde ([1472]).

Glukokortikoide

Glukokortikoide reduzieren das peritumoröse Ödem, wodurch die gastrointestinale Motilität verbessert werden soll. Zudem haben sie möglicherweise eine zentrale antiemetische Wirkung (siehe auch Kapitel Übelkeit und Erbrechen (nicht Tumortherapie-induziert)). Ein systematisches Cochrane Review mit Metaanalyse von drei nicht-gepowerten RCTs mit einem gesamten Kollektiv von 89 Patient:innen und mit niedrigem Risiko für Bias (SIGN LoE 1+) wurde identifiziert [1466]. Das für die Zwecke dieser Leitlinie durchgeführte Update dieses Cochrane Review konnte keine weiteren interventionellen Studien zur Frage der Effektivität von Steroiden einschließen. In diesen drei RCTs wurden Dexamethason oder Methylprednisolon i. v. gegen Placebo getestet. Für das Outcome der klinischen Besserung der MIO („clinical resolution of bowel obstruction“) innerhalb von zehn Tagen konnte kein signifikanter Unterschied zwischen den Studienarmen trotz eines positiven Trends zugunsten der Steroide erreicht werden (Random effect model: OR=0.51; 95 % CI 0.19, 1.43; NNT=6). Die Mortalität änderte sich nicht signifikant zwischen beiden Armen (OR=0.91; 95 % CI 0.37, 2,23). Statistische Ergebnisse zu Symptomlinderung oder Lebensqualität sind nicht verfügbar. Steroide wurden generell gut vertragen.

Die MASCC-Leitlinien empfehlen ebenfalls Kortikosteroide bei Patient:innen mit MIO [1393][1467].

Kombination aus verschiedenen Wirkstoffklassen 

a) Analytische Studien

Eine multizentrische, gut durchgeführte, unkontrollierte Phase-II-Studie testete Granisetron (3 mg/d iv) bei 24 Patient:innen (SIGN LoE 3). Das Antiemetikum wurde mit Dexamethason (4 mg/12h iv) , da dieses zum klinischen Therapiestandard der MIO gehört. In der statistischen Prä-Post-Analyse nahmen die Episoden an Erbrechen, die Übelkeit, die kontinuierlichen und kolikartigen Schmerzen schon nach 24 Stunden (p < 0.001 bis p < 0.05) – mit anhaltenden Ergebnissen nach 4 Tagen (p < 0.001) – signifikant ab. Asthenie und Anorexie wurden dagegen nicht signifikant gelindert [1480]. 

In einer älteren, prospektiven, unkontrollierten Prä-Post-Studie untersuchte Ventafridda et al. die Wirkung von Scopolamin, Morphin und/oder Haloperidol auf die Symptome von MIO bei 22 Patient:innen [1481]. Da die Substanzen je nach Symptomlast unterschiedlich kombiniert wurden, ist die Aussagekraft begrenzt. Im gesamten Patient:innenkollektiv wurde eine signifikante Linderung von Schmerzen erreicht. Das Erbrechen konnte bis in drei Fällen gut kontrolliert werden (SIGN LoE 3).

b) Deskriptive Studien

Sechs Fallserien (n=4 bis 75) mit dem den deskriptiven Studien eigens hohen Risiko für Bias beschreiben die Kombination von verschiedenen Substanzen für die symptomatische Behandlung von MIO. 

Laval et al. untersuchte bei 75 Patient:innen mit insgesamt 80 MIO-Episoden und einer medianen Überlebenszeit von 31 Tagen (7-521 Tage) eine dreistufige Therapie [1430]: 1) Antiemetikum (Haloperidol oder Chlorpromazin), Scopolamin, Kortikosteroid und Analgetikum (nach WHO-Schema) während fünf Tagen; 2) bei Nicht-Besserung der MIO (klinisch und radiologisch): Octreotid s. c. oder i. v. für drei Tage (Scopolamin abgesetzt; Steroid abgesetzt oder reduziert); 3) bei refraktären Symptomen (Übelkeit und Erbrechen), Legen einer Ablauf-PEG. Nach Behandlung mit der zweiten Stufe konnten die Symptome bei 76 % der Patient:innen erfolgreich kontrolliert werden, nach Stufe 3 waren es 90 %. Bei 10 % musste eine nasogastrale Sonde dauerhaft gelegt werden. Eine Besserung der MIO fand bei insgesamt 36 % der MIO-Episoden statt (SIGN LoE 3).

Vier Fallserien (insgesamt n=42) – davon zwei prospektive mit konsekutiver Rekrutierung [1482], [1483] – beschreiben eine therapeutische Kombination aus Octreotid, einem Steroid und einem Antiemetikum (Metoclopramid: n=39; Ondansetron: n=3) [1482][1483][1484][1485]. Die meisten Patient:innen wurden zudem mit Opioiden behandelt. In einer Studie wurde außerdem ein Kontrastmittel als oraler Bolus (Amidotrizoat) zu Therapiebeginn verabreicht um die Passage wieder herzustellen [1482]. Bei den meisten Patient:innen konnte in wenigen Tagen die Durchgängigkeit wiederherstellt und eine gute Symptomlinderung erreicht werden (Übelkeit, Erbrechen, Schmerz) (SIGN LoE 3). 

Eine weitere, ältere Fallserie (n=24) beschreibt die Kombination von Metoclopramid und Morphin mit positiven Ergebnissen auf die Symptomlast [1486]. Zwei Fallberichte fanden ebenso eine Linderung der Symptome unter Kombination von Octreotid, Butylscopolamin und Opioiden [1487] und von Octreotid, Metcoclopramid, Dexamethason und Morphin [1488].

Neuere retrospektiven Studien liegen vor, die nach der Durchführung der systematischen Recherchen erschienen sind und somit nicht Teil der Evidenzgrundlage dieses Kapitels sind., Eine retrospektive Kohortenstudie verglich 20 Patient:innen unter der Kombination von Octreotid, Metroclopramid und Dexamethason mit 29 Patient:innen ohne diese Therapie. Es gab einen Trend zur Besserung unter der Therapie, der aber nicht signifikant war [1489]. Eine große japanische Registerstudie schloss 3.090 Patient:innen unter ≥0,3 mg/d Octreotid und mit einem intraabdominalen Tumor ein – woraus die Diagnose MIO abgeleitet wurde ([1490]). Von den 1.595 Patient:innen, bei denen eine nasogastrale Sonde gelegt wurde, hatten diejenigen, die Kortikosteroide zusätzlich zu Octreotid erhielten, eine höhere Odds Ratio (OR) für die Entfernung der nasogastralen Sonde innerhalb von vier Tagen im Vergleich zu denjenigen, die Octreotid allein erhielten (OR 1,16; 95 % Konfidenzintervall [CI] 1,08-1,23). Dagegen war die Kombination aus H2-Blockern/PPIs und Octreotid im Vergleich zu Octreotid allein mit einer verlängerten Liegedauer der nasogastrale Sonde assoziiert.

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expertenmeinung der Leitliniengruppe. Sie stimmen mit den Empfehlungen von internationalen Leitlinien (MASCC) zur Behandlung von MIO überein [1393][1467].

Patient:innen mit gastrointestinaler Obstruktion leiden sowohl an kontinuierlichen als auch kolikartigen abdominellen Schmerzen aufgrund ihrer Tumorerkrankung. Kolikartige Schmerzen können ein Hinweis auf das Vorliegen einer kompletten Obstruktion sein. Kolikartige Schmerzen sprechen in der Regel gut auf Spasmolytika wie Butylscopolamin an. Auch Metamizol hat spasmolytische Eigenschaften und ist daher als Nicht-Opioid besonders geeignet (siehe Tabelle Medikamentöse Therapie intestinaler Koliken (nach Bausewein 2015)). NSAR finden als Nicht-Opioide bei MIO keine Anwendung, da sie sowohl aufgrund des Nebenwirkungsspektrums (gastrointestinale Blutung) und auch wegen eingeschränkter parenteraler Verabreichung nicht geeignet sind.

Darüber hinaus unterscheidet sich die Schmerztherapie bei Patient:innen mit gastrointestinaler Obstruktion nicht von anderen Tumorschmerzen, d.h. dass das WHO-Stufenschema genauso zum Einsatz kommt. Aus diesem Grund werden die Schlüsselempfehlungen zur analgetischen Therapie analog zu den Empfehlungen im Kapitel Tumorschmerz verwendet. Auch wenn keine Evidenz für die Anwendung von Opioiden vorliegt, werden diese dennoch von der MASCC-Leitlinie für Patient:innen mit MIO empfohlen [1393]  Lediglich bei der oralen Verabreichung der Medikamente sollte die parenterale Gabe bei anhaltender Übelkeit und wiederholtem Erbrechen vorgezogen werden. Daher wird auf das entsprechende Kapitel verwiesen (siehe Kapitel Tumorschmerz).

Das Systematic Review von Obita et al. ([1465]), das in der MASCC-Leitlinie zitiert wird, berichtet über drei RCTs, in denen Octreotid mit Anticholinergika für das Outcome Schmerz verglichen wurde: In keiner RCT konnte ein signifikanter Unterschied für die Linderung von kolikartigen Schmerzen gezeigt werden. Dagegen zeigten zwei von drei RCTs eine Überlegenheit von Octreotid für die Linderung von kontinuierlichen Schmerzen [1393].

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf der Expert:innenmeinung der Leitliniengruppe. Sie stimmen mit den Empfehlungen einer internationalen Leitlinie (MASCC) zur Behandlung von MIO überein [1393]

Eine Obstipation ist nicht zwingend für die Diagnose einer gastrointestinalen Obstruktion, d.h. Patient:innen können auch trotz einer Obstruktion Stuhlgang haben. Daher sind weitere Abführmaßnahmen bei einer inkompletten gastrointestinalen Obstruktion durchaus indiziert. Stimulierende Laxantien können zu einer Zunahme der Obstruktion und kolikartigen Schmerzen führen. Deshalb sollten stimulierende Laxantien nur unter engmaschiger Überwachung bei einer inkompletten MIO verabreicht werden – bei kompletter MIO sind diese kontraindiziert. Weichmachende Laxantien bzw. Gleitmittel wie flüssiges Paraffin benetzen die Stuhloberfläche und bewirken so eine bessere Gleitfähigkeit des Stuhls [1469]. Für weitere Informationen zu Laxantien, siehe Kapitel Obstipation; zu pflegerischen Maßnahmen.