13. Übelkeit und Erbrechen (nicht Tumortherapie-induziert) – Palliativmedizin

Übelkeit und Erbrechen sind zwei eigenständige Symptome, die aber häufig miteinander einhergehen. 

In dieser Leitlinie verwenden wir Übelkeit synonym für das Gefühl, erbrechen zu müssen, und Erbrechen für den Prozess selbst, durch den es zu einem Auswurf von Magen- oder Darminhalt über den Mund kommt. Vor allem bei Erbrechen können Inappetenz, Malnutrition, Dehydratation, Elektrolytstörungen und Schleimhautschädigung somatische Folgen sein. Außerdem resultiert eine verminderte oder fehlende Möglichkeit, Medikamente oral aufzunehmen. Für Patient:innen haben Übelkeit und Erbrechen bedeutende Auswirkungen auf die Lebensqualität [1233], [1234].

In dieser Leitlinie werden nicht-tumortherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatient:innen mit einer onkologischen Erkrankung beschrieben.

Übelkeit und Erbrechen können desweiteren durch tumorspezifische Therapien, wie z. B. Chemotherapie, Immuntherapie und Strahlentherapie, hervorgerufen werden. Die Datenlage zu diesem in der Literatur als CINV (Chemotherapy induced nausea and vomiting) bezeichneten Symptomenkomplex ist gut, ebenso sind evidenzbasierte Leitlinien implementiert. Insbesondere verweisen wir hier auf die S3-Leitlinie Supportive Therapie [1235], in der tumortherapieinduzierte Übelkeit und Erbrechen spezifisch adressiert werden. Es ist in der Praxis zu berücksichtigen, dass eine klare Abgrenzung tumortherapieinduziert/nicht-tumortherapieinduziert oft nicht möglich ist. Parallel zu den therapie-assoziierten Auslösern werden z.T. krankheitsspezifische Auslöser gefunden. Manche Therapieansätze können in beiden Situationen zur Anwendung kommen und positive Effekte haben.

Die maligne intestinale Obstruktion als Sonderform der Funktionseinschränkung des Gastrointestinaltraktes geht meist auch mit Übelkeit und Erbrechen einher. Aufgrund der spezifischen Aspekte und der ätiologisch klar definierten Zuordnung gastrointestinaler Symptome zur malignen intestinalen Obstruktion wird deren Therapie in einem eigenständigen Kapitel dieser Leitlinie behandelt (siehe Kapitel Maligne intestinale Obstruktion). 

Ziel dieses Kapitels ist es, Empfehlungen auf Basis der Evidenzlage bezüglich der antiemetischen Therapie bei Patient:innen mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen mit palliativmedizinischem Versorgungsbedarf vorzustellen, die sich an der komplexen Situation des schwerkranken Menschen orientieren. Hierbei geht es um Linderung von Übelkeit und die Reduktion der Frequenz des Erbrechens durch nicht-pharmakologische und pharmakologische Interventionen. 

Epidemiologie und Pathogenese

Viele der Untersuchungen zu Übelkeit und Erbrechen erfassen die beiden Symptome gemeinsam, ohne präzise Differenzierung einzelner Prävalenzzahlen für Übelkeit oder Erbrechen. Werte von ca. 10–70 % für Übelkeit bei Krebspatient:innen in einem weit fortgeschrittenen Stadium und ca. 10–40 % für Erbrechen [4],[1236], [1237], [1238], [1239], [1240], [1241], [1242], [1243] zeigen die Bedeutung des Symptomenkomplexes.

Ursachen für die Entstehung des Symptomkomplex Übelkeit und Erbrechen sind vielfältig: toxische Substanzen, metabolische, gastrointestinale und zentrale Störungen, sowie eine psychische Genese sind plausibel belegt. Die multifaktorielle Ätiologie ist eher Regel als Ausnahme und eine eindeutige Zuordnung oft nicht möglich. 

In ca. 50 % der Fälle liegen als Ursache organische und funktionelle Veränderun-gen des Gastrointestinaltrakts vor [1244], [1245]. 

Häufig sind auch Medikamente oder Interaktionen von Medikamenten Ursache von Übelkeit und Erbrechen. So leiden beispielsweise zu Beginn einer Opioidmedikation bis zu 40 % der zuvor opioidnaiven Krebspatient:innen unter der Nebenwirkung Übelkeit und Erbrechen [1246]. Bezüglich der Behandlung von opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen verweisen wir auch auf das Kapitel Tumorschmerz.

Pathophysiologie

Verschiedene anatomische Strukturen spielen bei der Entstehung von Übelkeit und Erbrechen eine Rolle. Im zentralen Nervensystem sind es die Chemorezeptortriggerzone in der Area postrema am Boden des IV. Ventrikels, das Brechzentrum im Hirnstamm, der cerebrale Cortex und der Vestibularapparat, peripher vagale Afferenzen und der Gastrointestinaltrakt [1240], [1247], [1248]. Die Impulsübermittlung erfolgt über eine Vielzahl von Neurotransmittern und Rezeptoren wie muskarinische Acetycholinrezeptoren (mACh), Histamin- (H1-), Dopamin- (D2-), sowie die Serotonin-Rezeptoren (5HT2-, 5HT3-, 5HT4-Rezeptor) und Neurokinin (NK1)-Rezeptoren [1240]. 

Bewertung und Auswirkung der Symptome sowie Therapieansätze

Häufig unterscheiden sich die subjektive Wahrnehmung der Belastung durch die erkrankte Person und der Einschätzung des Umfeldes. Ein möglicher Grund dafür wird in der Unsichtbarkeit des Gefühls Übelkeit im Vergleich zur visuellen und olfaktorischen Präsenz des Erbrechens gesehen. In der Konsequenz wird Erbrechen in seiner Auswirkung auf den Erkrankten vom Umfeld eher über– und Übelkeit eher unterschätzt. Übelkeit kann durchaus einen stärkeren negativen Einfluss auf die Lebensqualität haben als Erbrechen [1249]. Erbrechen bzw. Erbrochenes lösen beim Umfeld aversive Reaktionen wie Ekel hervor. Das kann wiederum eine Distanzierung von den Patient:innen zur Folge haben. Nicht selten kommt es im sozialen Umfeld zu Gefühlen wie Hilflosigkeit oder Frustration. Diese soziale Dimension und deren Auswirkungen für die Versorgungsplanung und die emotionale Verbundenheit der Betroffenen muss bei der Therapiezielfindung berücksichtigt werden.

Verschiedene nicht-medikamentöse und medikamentöse Maßnahmen stehen zur Verfügung. Aufgrund der oft multifaktoriellen Ätiologie und der teilweise unterschiedlichen Bewertung der Symptome durch Patient:in, Angehörige und Therapeut:in kann es eine Herausforderung sein, im ersten Schritt ein realistisches Therapieziel zu konsentieren und eine dafür effektive Therapie anzusetzen. 

Die Literatur zur Therapie der beiden immer wieder miteinander assoziierten Symptome in der Palliativsituation unterscheidet nicht durchgängig zwischen der Erfassung des einen oder des anderen Symptoms. Somit ist eine spezifische Differenzierung in der Effektivität der Therapie der Einzelsymptome unter Berücksichtigung der Evidenzlage nur punktuell möglich.

Hintergrund

Eine systematische Recherche wurde zur Identifizierung von Studien durchgeführt, die die Validität bzw. Reliabilität von spezifischen (d.h. nicht mehrere Symptome umfassen) Instrumenten zu Screening, Erfassung und/oder Diagnose von Übelkeit und Erbrechen bei Patient:innen mit einer (nicht-heilbaren) Krebserkrankung untersuchen (s.u.). Die Empfehlungen zu weiteren Themen basieren auf der Expert:innenmeinung der Leitliniengruppe.

Anamnese

Die vollständige Erfassung der Relevanz der Symptome Übelkeit und Erbrechen basiert auf Erfassung der objektivierbaren Merkmale und klinischen Zeichen und auf der Erhebung der individuell empfundenen Belastung durch die Symptome.

Vor der Erfassung der objektiven klinischen Zeichen der Symptome Übelkeit und Erbrechen steht die Anamnese zu auslösenden und modulierenden Faktoren, Häufigkeit, Intensität und Dauer von Übelkeit und Erbrechen sowie Aussehen (verdaute oder unverdaute Nahrung, Blut, Hämatin, Schleim etc.), Volumen und Geruch (sauer, gallig, fäkulent, faulig, geruchslos) des Erbrochenen. Hierdurch kann die Ätiologie häufig eingegrenzt und ggf. schon spezifische therapeutische Maßnahmen ergriffen werden (siehe auch Abbildung Algorithmus zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen). Die Medikamentenanamnese und das gezielte Erfragen von Ernährungsgewohnheiten im Rahmen einer Ernährungsanamnese können weitere wichtige Informationen liefern, da bestimmte Medikamente und Ernährungsgewohnheiten ursächlich für Übelkeit und Erbrechen sein können. Der zeitliche Zusammenhang mit der Nahrungs- und Medikamentenaufnahme ist zu erfragen. Beispielsweise könnte ein Erbrechen direkt nach Nahrungsaufnahme darauf schließen lassen, dass eine Störung im oberen Gastrointestinaltrakt vorliegt. Ein schwallartiges Erbrechen von Mageninhalt mit direkter und eine gewisse Zeit anhaltender Symptomverbesserung kann für einen Retentionsmagen sprechen. Übelkeit nach Medikamenteneinnahme und entsprechender Zeitspanne zur Resorption wäre ein Hinweis auf eine medikamenteninduzierte Ursache. Gezielt sollte nach abdominellen, kardialen und neurologischen Erkrankungen sowie Stoffwechselerkrankungen gefragt werden. Begleitsymptome, wie Fieber, abdominelle Schmerzen, Diarrhoe, Schwindel, Kopfschmerzen, Bewusstseinsstörungen, fokale neurologische Ausfälle und Gewichtsabnahme können weitere wichtige Hinweise für die Ätiologie liefern. Des Weiteren ist die subjektive Belastung, die durch diese Symptome auftritt, präzise zu erfragen, und den erfassten objektiven Merkmalen eine entsprechende klinische Relevanz aus Sicht der Betroffenen zuzuordnen. Zudem sind ergänzend psychosoziale Belastungen wie z. B. Angst (gerichtet oder ungerichtet) oder Sorgen (die Sorge, anderen zur Last zu fallen, eventuelle finanzielle Sorgen etc.) zu erfragen, sowie die Belastung der Angehörigen. 

Auch die Fremdanamnese bringt wichtige Informationen, gerade bei kognitiv eingeschränkten Patient:innen.

Die Erfassung von Übelkeit beinhaltet folgende Fragen [1250]:

• Beginn: Seit wann haben Sie Übelkeit? 
• Intensität: Wie stark ist die Übelkeit? Für die Abstufung können unterschiedliche Skalen genutzt werden (z. B. Numerische Rating Skala (NRS), Visuelle Analogskala (VAS), Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS), Minimales Dokumentationssystem (MIDOS), Integrierte Palliative Outcome Scale (IPOS))
• Dauer: Haben Sie gleichbleibende Übelkeit oder Schwankungen in der Intensität?
• Grad der Belastung: Wie sehr sind Sie von der Übelkeit beeinträchtigt? Welche Bedeutung messen Sie der Übelkeit bei?
• Lindernde Einflussfaktoren: Was lindert Ihre Übelkeit?
• Verstärkende Einflussfaktoren: Gibt es auslösende oder verstärkende Faktoren? (Medikamente? Mahlzeiten? Gerüche? Situationen? Angst? Sorgen? Anspannung?) In welchem Zusammenhang tritt die Übelkeit auf? 
• Simultane Symptome: Gibt es andere Symptome, die mit der Übelkeit einhergehen?

Das Assessment von Erbrechen beinhaltet folgende Fragen [1250]:

• Häufigkeit: Wie häufig müssen Sie am Tag erbrechen?
• Qualität: Wie ist das Erbrechen (z. B. schwallartig, würgend, etc.)?
• Menge: Erbrechen Sie eine große oder kleine Menge?
• Übelkeit: Ist vor dem Erbrechen Übelkeit aufgetreten? Ist die Übelkeit im Anschluss gelindert?
• Zeitliches Auftreten: In welchen Intervallen tritt es auf? Ist es bewegungsabhängig?
• Beimengungen: Erbrechen Sie unverdaute Nahrung/ Schleim/ Blut/ Stuhlgang?
• Effekt: Empfinden Sie nach dem Erbrechen eine Erleichterung bezüglich der Übelkeit, die länger (Stunden) anhält oder nicht?

Die Frage nach einer eventuellen Linderung von Übelkeit nach erfolgtem Erbrechen ist eine der wichtigsten Fragen, um zwischen gastrointestinaler Stase und anderen Ursachen zu unterscheiden.

Körperliche Untersuchung 

Die Untersuchung richtet sich nach den benötigten Informationen für eine adäquate Therapie und nach dem Zustand bzw. der Lebensphase oder Krankheitsphase der Patient:in. Neben der Beurteilung von Haut- und Schleimhautveränderungen hat insbesondere die die abdominelle Untersuchung in der aktuellen Situation und in der Verlaufsbeurteilung eine wichtige Bedeutung. Die Untersuchung des Abdomens besteht aus Inspektion, Auskultation und Palpation. Hierdurch werden Störungen im Gastrointestinaltrakt erfaßt. Ergänzend kann die neurologische Untersuchung zur ZNS-Beurteilung indiziert sein.

Im Rahmen der Krankenbeobachtung können vegetative Symptome, wie z. B. verminderte Darmgeräusche, Blässe, verminderter Hauttur-gor, Kaltschweißigkeit, Tachykardie etc. auf Übelkeit hinweisen [1251].

Weitere Diagnostik

Laboruntersuchungen detektieren metabolische Störungen, Elektrolytverschie-bungen, Organinsuffizienzen, Infekte und Medikamentenspiegel, die im kausalen Zusammenhang mit Übelkeit und Erbrechen stehen können.

Unter anderem können folgende Laborwerte diagnostisch hilfreich sein, um die Ätiologie von Übelkeit und Erbrechen zu eruieren: kleines Blutbild, GOT, Blutzucker, Kalzium, Kalium, Natrium, Chlorid, CRP, Kreatinin. Im Einzelfall können bei entsprechender Anamnese bzw. klinischen Verdacht und therapeutischer Konsequenz eine Blutgasanalyse, Lipase, Troponin, LDH, GPT, yGT, Bilirubin, Laktat, TSH, FT3, FT4, Cortisol, ein Schwangerschaftstest, Serologien, Urin-, Stuhl- oder Liquordiagnostik sowie toxikologische Untersuchungen und bei entsprechender medikamentöser Therapie Medikamentenspiegel, wie z. B. Digoxin- oder Digitoxinspiegel, sinnvoll sein.

Als apparative Diagnostik stehen u. a. Sonographie, Endoskopie (z. B. Oesophago-gastroduodenoskopie), EKG und radiologische Verfahren (z. B. natives Röntgen oder CT/MRT- Abdomen, kraniales oder abdominelles CT/MRT) zu Verfügung. Die Sonographie ist die grundlegende apparative Untersuchungsmethode des Abdomens zur Diagnostik von Ileus, Obstipation, Aszites und Pathologien parenchymatöser Organe (z. B. Lebermetastasen, Cholestase). Bei weitergehendem Informationsbedarf und zur Therapieplanung ist ggf. radiologische bildgebende Diagnostik notwendig. Die Endoskopie hat den Vorteil, falls angemessen, dass im Rahmen der Untersuchung Material zur weiteren Diagnostik gewonnen werden kann (Sekret oder Gewebe) und dass (direkt) eine Intervention möglich ist (Entfernung einer Bolusobstruktion im Oesophagus, Blutstillung, Drainage/-Stentanlage etc.). Wird eine Hirndrucksymptomatik bzw. cerebrale Metastasierung als Ursache von Übelkeit und Erbrechen vermutet, hat die cerebrale Bildgebung in Form von CT oder MRT vor allem dann ihren Stellenwert, wenn durch den Erkenntnisgewinn eine entsprechende Konsequenz (Umstellung der medikamentösen Therapie, Hirnbestrahlung, Shuntanlage etc.) resultiert.

Das Ausmaß der Diagnostik sollte sich nach medizinischer Indikation, Therapieziel, Patient:innenwille, untersuchungsassoziierter Belastung und Lebensphase bzw. Krankheitsphase richten.

Erfassungsinstrumente

Multidimensionale Instrumente, wie der Index of Nausea, Vomiting and Retching (INV-R) [1252] sind umfassend, indem sie Daten über Häufigkeit, Menge, Dauer und die Belastung erheben, die durch ein Symptom hervorgerufen werden. Allerdings sind solche Instrumente für eine häufige und möglichst wenig belastende Erfassung im palliativen Setting aufgrund des Umfangs nur begrenzt geeignet.

In der klinischen Praxis werden zur häufigen Erfassung oft mehrere Symptome umfassende Instrumente eingesetzt, die für Palliativpatient:innen entwickelt und validiert wurden. Hierzu gehören u. a. die Edmonton Symptom Assessment Scale (E-SAS) [1253], das Minimale Dokumentationssystem (MIDOS) [1254] und die Integrierte Palliative Outcome Scale (IPOS) [1255]. Eindimensionale Instrumente, wie die Visuelle Analogskala (VAS), Numerische Ratingskala (NRS) und Verbale Kategorische Skala (VKS) sind prinzipiell von Vorteil, wenn nach erfolgtem Screening der allgemeinen Symptomlast ein einzelnes Symptom, wie Übelkeit oder Erbrechen, in der Folge mehrfach, z. B. täglich, in der Intensität erfasst werden soll und die Ergebnisse die Anpassung der symptomatischen Therapie bedingen. Die Belastung für die Patient:innen ist durch eine einzelne Frage niedriger als bei multidimensionalen Erfassungsinstrumenten (siehe auch [1256], [1257]). Deshalb werden im Rahmen dieser Leitlinie eindimensionale oder mehrere Symptome umfassende Erfassungsinstrumente auf Basis des Expert:innenkonsenses empfohlen (SIGN LoE 4).

Differentialdiagnosen

Aus Anamnese und Diagnostik ergibt sich eine klinisch relevante Arbeitshypothese als Grundlage der therapeutischen Entscheidungen. Hierbei ist zu eruieren, ob es sich um eine reversible oder um eine nicht reversible Ursache handelt, und in welcher Lebensphase sich die Patient:in befindet. Metabolische, gastrointestinale, zentrale, psychogene oder sonstige Prozesse (Tabelle Gründe für Übelkeit und Erbrechen (differentialdiagnostische Kategorien) können Auswirkungen auf mehrere Bereich des Körpers haben. So können Nahrungsmittel Unverträglichkeitsreaktionen auslösen, das Immunsystem als Allergen stimulieren oder auch über Toxine zu Übelkeit und Erbrechen führen. 

Hintergrund

Auch bei der Therapie von Übelkeit und Erbrechen gelten für die Therapieziele die Grundsätze der Palliativversorgung. Eine gute Aufklärung von Patient:innen und Angehörigen über die Erkrankung an sich und die Ursachen von Übelkeit und Erbrechen sind ebenso essenziell wie Beratung zur Prävention und Behandlung dieser Symptome. Zu den Allgemeinmaßnahmen gehören das Schaffen einer angenehmen Atmosphäre, das bewusste Gestalten von Mahlzeiten und die Vermeidung von unangenehmen Einflüssen (strenge Gerüche, unangenehmer Geschmack, belastende visuelle Eindrücke, Stress, Anstrengung) [1258], [1259]. Frischluft sowie manche Raumdüfte (Zitrone, Orange, Grapefruit, Minze) können individuell als angenehm empfunden werden [1260]. Angehörige sollten im Vermeiden von aggravierenden Einflüssen und der Förderung positiver Einflüsse einbezogen werden. Bestimmte pflegerische Maßnahmen, Entspannungstechniken, Verhaltenstherapeutische Methoden (z. B. systematische Desensibilisierung, kognitive Ablenkungstechniken), Hypnotherapie, Akupunktur, Akupressur etc. können neben der medikamentösen Therapie Übelkeit und Erbrechen lindern. Jedes pharmakolgische Therapiekonzept wird durch nicht-medikamentöse Therapien ergänzt. Oft ist die Kombination aus verschiedenen Maßnahmen sinnvoll.

Grundlegend ist, dass die Wirksamkeit der eingesetzten Maßnahmen mittels einer geeigneten Symptomerfassung evaluiert wird (siehe nachfolgende Abbildung Generierung und Reevaluation eines Behandlungsplans unter Berücksichtigung der Angemessenheit). 

Hintergrund

Für das Wohlbefinden der Patient:innen gibt es verschiedene Maßnahmen, wie konsequente Mundpflege bzw. Mundspülung insbesondere nach Erbrechen, Erbrochenes schnell entsorgen, bequeme Lagerung mit erhöhtem Oberkörper zur Vermeidung von Aspiration (bei vigilanzgeminderten Patient:innen mit Erbrechen stabile Seitenlage), Wäsche wechseln, Gesicht und Hals kalt abwaschen, Schalen/Beutel/Tücher außer Sichtweise bereitstellen, eventuell Magenablaufsonde bei häufigem Erbrechen anbieten und vieles mehr [1]. Das Wahren der Intimsphäre hat ebenfalls einen hohen Stellenwert [1250]. 

Für die Effektivität nicht-medikamentöser Maßnahmen in der Behandlung von Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatient:innen ohne aktive onkologische Therapie gibt es wenig Evidenz. 

Bezüglich diätetischer Maßnahmen zeigt die Erfahrung, dass Wunschkost, fünf bis sechs kleine Mahlzeiten und appetitliche Portionen, kalte oder lauwarme und geruchsarme Speisen, trinken in kleinen Schlucken, langsames Essen und gutes Kauen, trockene und leichte Kost (z. B. Zwieback, Kartoffeln, Salzstangen), das Lutschen von Bonbons (z. B. Zitrone oder Pfefferminz) oder Eiswürfeln sowie Ingwerprodukte (z. B. Ingwertee) zur Beschwerdelinderung führen können [1] . Bei anhaltendem Erbrechen oder Verdacht auf eine maligne intestinale Obstruktion ist eine Nahrungskarenz teilweise sinnvoll. Risiko und Nutzen bezüglich chirurgischer Maßnahmen bei einer malignen intestinalen Obstruktion sollten individuell abgewogen werden. Genauere Erläuterungen hierzu finden sich im Kapitel zur malignen intestinalen Obstruktion (siehe Kapitel Maligne intestinale Obstruktion).

Bei deutlich reduzierter oraler Flüssigkeits- und Nahrungsaufnahme mit drohender oder vorliegender Exsikkose sowie Nährstoffmangel ist abhängig von der Lebensphase zu prüfen, ob eine parenterale Substitution erfolgen soll. Hierbei sind die Wünsche der Patient:innen sowie die medizinische Indikation (Therapieziel) zu berücksichtigen. Eine Volumensubstitution kann jedoch auch eine Erhöhung der gastrointestinalen Sekretion zur Folge haben, und somit gerade bei Stase im Gastrointestinaltrakt Übelkeit und Erbrechen verstärken.

Komplementäre Maßnahmen werden spezifisch in der „S3-Leitlinie Komplementärmedizin in der Behandlung von onkologischen PatientInnen“ adressiert [1261]. Die Empfehlungen spezifisch zu Übelkeit und Erbrechen finden sich hier im Kapitel „Übelkeit und Erbrechen“ (Kap. 3.2.32), wobei die meisten benannten Verfahren hinsichtlich ihrer Wirksamkeit auf tumortherapieinduzierte Übelkeit untersucht wurden.

Komplementäre Maßnahmen, wie Wickel und Auflagen mit Kamille, Melisse, Pfefferminz oder Schafgarbe sind weitere Möglichkeiten zur Symptomlinderung [1262]. Fuß- oder Baucheinreibungen mit Pfefferminz-, Zitronen- oder Kümmelöl können zur Linderung von Übelkeit und Antiemese beitragen. Individuelle Vorlieben und Aversionen der Patient:innen sind hierbei zu beachten. Entspannungstechniken und Verhaltenstherapie (v. a. systematische Desensibilisierung und Ablenkungsstrategien) können möglicherweise in Einzelfällen Linderung bewirken [1263]. Darüber hinaus haben sich in Einzelfallberichten auch hypnotherapeutische Interventionen ergänzend zu anderen Interventionen als hilfreich erwiesen [1264], [1265].  

Die Stimulation des Punktes Neiguan P6 durch Akupressur oder Akupunktur kann unter Umständen Übelkeit und Erbrechen verringern. Diese Therapie ist allerdings nicht unumstritten. Akupressur bietet sich primär an, da sie atraumatisch ist und auch von Patient:innen selbst oder von Angehörigen durchgeführt werden kann.

Kann Erbrechen nicht anderweitig durch nicht-medikamentöse oder medikamentöse Verfahren beherrscht werden (siehe auch Abschnitt Medikamentöse Therapien), so bieten eine nasogastrale Ablaufsonde kurzfristig oder längerfristig eine perkutane Gastrostomie (z. B. endoskopisch angelegt) gerade im Falle einer (malignen) intestinalen Obstruktion eine Entlastung [1266], [1267], [1268], [1269], [1270]. Bei einer malignen intestinalen Obstruktion kann auch eine Stentanlage, eine endoskopische Gastroenterostomie oder eine Operation (z. B. Exzision oder Umgehung einer Stenose, Anus praeter) ein sinnvoller Eingriff sein. Genauer wird im Kapitel zur malignen intestinalen Obstruktion auf das Thema endoskopische und chirurgische Interventionen eingegangen (siehe Kapitel Maligne intestinale Obstruktion).

Sollte bei Patient:innen in Folge der Symptomatik in subjektiv belastender Weise Ekel vor sich selbst und damit einhergehend Verlust des Selbstwertgefühls einstellen, bedarf dies psychologischer Unterstützung zur Krankheitsverarbeitung und Stärkung des Selbstwertgefühls und Stärkung der Würde [1271] (siehe dazu auch „ABCD der Würde“, Abschnitt Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen im Kapitel Angst).

Angehörige sind im Umgang mit Übelkeit und Erbrechen anzuleiten [1250]:

• Angehörige empfinden oft Ekel und Hilflosigkeit. Es ist wichtig, Angehörigen die Möglichkeit zu geben, ihre eigenen Gefühle, Ängste und Sorgen zu kommunizieren sowie ihre eigenen Grenzen aufzuzeigen. 
• Angehörige können, nach Möglichkeit, bei der Mundhygiene unterstützen.
• Es ist wichtig, den Angehörigen zu vermitteln, dass sie dem Ruhebedürfnis der Patient:innen nachkommen.
• Mit Routine und Ritualen können Angehörige von der Übelkeit ablenken, sie sollten dazu angehalten werden, diese beizubehalten und durchzuführen.
• Angehörige sind darin zu begleiten und zu stärken, nicht änderbare Zustände zu akzeptieren und mit auszuhalten.
• Zum Umgang mit Angehörigen wird auf das entsprechende Kapitel dieser Leitlinie verwiesen (siehe Kapitel Angehörige)

Hintergrund

Für dieses Kapitel wurde eine systematische Recherche zur Identifizierung von Studien in der medikamentösen Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei Patient:innen mit einer (nicht-heilbaren) Krebserkrankung durchgeführt. Eine Aktualisierung der Recherchen mit Suche nach RCTs/CCTs wurde 2025 für Olanzapin sowie für die Substanzklassen Cannabinoide, 5-HT3-Antagonisten und NK1-Rezeptor-Antagonisten durchgeführt aufgrund von möglichen neuen Forschungsergebnissen hierzu.

Falls medizinisch möglich und der Lebensphase sowie den Wünschen der Patient:innen angemessen, sollte die zugrundeliegende Ursache von Übelkeit und Erbrechen behandelt werden. Die Auswahl des pharmakologischen Antiemetikums erfolgt ätiologiebasiert [1280]. Begleitend sowie bei fehlender Möglichkeit und/oder Angemessenheit einer kausalen Therapie ist eine symptomatische Therapie wichtig. Medikamente, die Übelkeit und Erbrechen auslösen (z. B. Opioide, Antibiotika, Antiarrhythmika, Antidiabetika, Antirheumatika, Antikonvulsiva, Levodopa und Zytostatika), sind nach Möglichkeit abzusetzen, auszutauschen oder zu reduzieren. Auf Opioide und deren Modifikation in Dosis, Applikationsroute und Substanz wird an anderer Stelle eingegangen. Bei den anderen genannten Substanzen und Stoffklassen ist kritisch zu prüfen, ob deren Gabe an sich, die Dosis oder die Applikationsart angesichts von dadurch ausgelöster Übelkeit und/ oder Erbrechen in Abwägung von Nutzen und Nebenwirkung weiterhin zielführend ist.

Für die medikamentöse Therapie stehen Prokinetika, Antipsychotika, Antihistaminika, Anticholinergika, 5HT3-Antagonisten, Kortikosteroide, Somatostatinanaloga, Cannabinoide, NK1-Rezeptor-Antagonisten und Phytotherapeutika zur Verfügung.

Die genannten Medikamente wirken an unterschiedlichen Rezeptoren, so dass es sinnvoll ist, sich bei der Auswahl der Medikation die Ätiologie und die wahrscheinlich involvierten Rezeptoren vor Augen zu führen. Die zugrundeliegende Ursache (Ätiologie) für Übelkeit und Erbrechen (z. B. medikamentös induziert, metabolisch, gastrointestinal, zentral, psychogen und psychosozial) erlaubt Rückschlüsse auf wahrscheinlich in diesen Fällen wirksame Medikamente (siehe auch Algorithmus zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen). Bezüglich der Rezeptoraffinität unterscheiden sich die Antiemetika (siehe nachfolgende Tabelle Rezeptoraffinität von Antiemetika).

Bei unzureichendem Ansprechen einer Monotherapie von Übelkeit und Erbrechen ist möglicherweise ein multimodaler Ansatz notwendig, um die Symptome zu lindern. Dabei können Antiemetika mit unterschiedlicher Rezeptoraffinität miteinander kombiniert werden, um eine ausreichende Wirkung zu erzielen.

Bei unzureichender Einnahme der oralen Medikation bei massiver Übelkeit, häufigem Erbrechen oder auch bei Schluckstörungen kann ein Wechsel der Applikationsform sinnvoll sein. Hier stehen prinzipiell die mukosale (oral und rektal), subkutane und intravenöse Gabe sowie transdermale Systeme zur Verfügung. Allerdings gibt es für diese alternativen Applikationsformen nur eine begrenzte Medikamentenauswahl. Bei der mukosalen Form ist zu bedenken, dass eventuell erhöhter Speichelfluss oder trockene Mundschleimhäute die Applikation erschweren bzw. die Resorption zu unsicher ist. Auch wird eventuell die mukosale Form nicht von allen Patient:innen toleriert. 

Da sowohl Obstipation als auch eine maligne intestinale Obstruktion mit Übelkeit und Erbrechen einhergehen können, wird diesbezüglich auf die entsprechenden Kapitel der S3-Leitlinie verwiesen (siehe Kapitel Obstipation und Maligne intestinale Obstruktion). 

Opioidbedingte/s Übelkeit und Erbrechen

Besteht der Verdacht, dass Übelkeit und Erbrechen opioidbedingt sind, ist zunächst eine Therapie mit Antiemetika, wie Metoclopramid oder Haloperidol sinnvoll, wenn die Opioiddosis an sich für die Kontrolle von Schmerzen oder Luftnot passend erscheint [687]. 

Falls hierdurch keine Linderung von Übelkeit und Erbrechen erreicht werden kann, sind auch eine Opioidrotation oder eine Dosisreduktion in Erwägung zu ziehen. Dazu wurde im Rahmen der systematischen Recherchen ein Systematic Review von Sande et al. identifiziert, das einen Opioidwechsel zur Reduktion von Übelkeit und Erbrechen auf der Grundlage von schwacher Evidenz empfiehlt [1272] (Update des Reviews von Laugsand et al. [874]). Diese besteht aus acht RCTs (n=20 bis 289) mit einem hohen Risiko für Bias (SIGN body of evidence 1-), die Übelkeit und/oder Erbrechen als sekundäres Outcomes untersuchten. Vier RCTs zeigten eine signifikante Besserung von Übelkeit und Erbrechen beim Wechsel von Morphin zu Oxycodon, von Tramadol zu Codein oder Hydromorphon und von Morphin/Oxycodon zu Methadon (SIGN body of evidence 1-). Auch die Frage der Änderung der Applikationsform wurde im Hinblick auf die Linderung von Übelkeit und Erbrechen untersucht, wobei die Autoren keine Empfehlung aufgrund der schwachen Evidenz formulieren. Im älteren Systematic Review von Laugsand et al. (durch das o. g. Update von Sande et al. ersetzt) empfahlen die Autor:innen den Wechsel von oralem zu subkutanem Morphin auf der Grundlage von Beobachtungsstudien [874]. Zudem gibt es keinen Hinweis dafür, dass transdermal applizierte Opioide wie Fentanyl und Buprenorphin weniger emetogene Eigenschaften haben als orale Opioide ([1282] in [874]). 

Die Erfahrung aus der Praxis zeigt, dass sowohl Haloperidol in Einzeldosen von 0,3-1 mg oral und Metoclopramid in einer Einzeldosis von 10 mg p. o./i. v./s. c./rektal Linderung bringen. Da es Hinweise dafür gibt, dass phenolische Opioide, wie Morphin und Hydromorphon, spezifische Interaktionen mit 5HT3-Rezeptoren haben [1283], wäre der Einsatz von 5HT3-Antagonisten zur Linderung von opioidinduzierter Übelkeit und Erbrechen denkbar, wenn Metoclopramid und Haloperidol nicht wirksam sind.

Pharmakologische Substanzen

Prokinetika

Metoclopramid (MCP) hat einen direkten Effekt auf die Motilität des oberen Gastrointestinaltrakts [1240]. Die antiemetische Aktivität beruht auf dem peripheren und in hohen Dosen auch auf dem zentralen D2-Rezeptor-Antagonismus sowie dem peripheren 5HT4-Rezeptor-Agonismus [1284]. In hohen Dosen, die allerdings nicht mehr zugelassenen sind, kann Metoclopramid auch 5HT3-Rezeptoren blockieren. 

Die Studienlage zeigt eine moderate Evidenz für MCP bei Patient:innen mit einer Krebserkrankung in der Palliativsituation (SIGN LoE 1-). Das Systematic Review von Benze et al. fand 13 Publikationen, die die Wirksamkeit bzw. den Effekt von Metoclopramid (MCP) bei Palliativpatient:innen (die meisten davon mit einer Krebserkrankung) untersuchten, darunter zwei systematische Reviews, sieben RCTs (SIGN LoE 1-), zwei retrospektive Studien und zwei Fallserien [1274]. U.a. zeigte ein RCT eine signifikante Reduktion von Übelkeit (p=0.04). Vier weitere RCTs zeigten einen nicht-signifikanten Trend zur Symptomverbesserung, u. a. ein RCT bei Patient:innen mit opioidinduzierter Übelkeit und Erbrechen (MCP vs. Ondansetron vs. Placebo). Auch die unkontrollierten Studien resümierten einen positiven Effekt von MCP bei der Reduktion von Übelkeit und Erbrechen (SIGN LoE 3).  

Aufgrund einer neuen Risikobewertung sind Konzentrationen von mehr als 1 mg/ml bei Tropfen und mehr als 5 mg/ml bei parenteralen Zubereitungen seit 2014 in Deutschland nicht mehr auf dem Markt und die Anwendungsbestimmungen sind strenger geworden [1285]. Die Tageshöchstdosis beträgt 30 mg bei einer maximalen Einzeldosis von 10 mg. Die Therapiedauer sollte nach den neuen Bestimmungen fünf Tage nicht überschreiten. MCP ist beispielsweise nicht mehr zugelassen bei gastrointestinalen Motilitätsstörungen. Die klinische Praxis zeigt, dass MCP in der Palliativmedizin weiterhin bei gastrointestinal bedingter Übelkeit und Erbrechen eingesetzt wird und das z.T. auch über fünf Tage hinaus. Insofern kann MCP nach Nutzen-Risiko-Abwägung weiter im Sinne eines Off-Label-Use auch in dieser Indikation und ggf. auch länger als fünf Tage verwendet werden. Als Nebenwirkungen können u. a. extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen auftreten. 

Domperidon ist ein Prokinetikum, das an den peripheren Dopaminrezeptoren wirkt und die Blut-Hirn-Schranke nicht überwindet. Daher hat es bei intakter Blut-Hirn-Schranke keine zentralnervösen Nebenwirkungen, sonst aber eine ähnliche Wirkung wie Metoclopramid. Es ist daher auch für den Einsatz als Antiemetikum und Prokinetikum bei Patient:innen mit M. Parkinson geeignet. Allerdings ist nur die orale (und nicht die parenterale) Applikationsform verfügbar. Es gibt zudem Bedenken hinsichtlich der Wirkung auf die QT-Zeit. Die Studienlage erlaubt aktuell keine evidenzbasierte Empfehlung zur Anwendung bei Krebspatient:innen außerhalb einer antitumorösen Therapie.

Prokinetika sollten bei kompletter intestinaler Obstruktion bzw. kolikartigen Schmerzen bei Darmobstruktion nicht angewendet werden, da sie zu einer Verschlechterung der Symptomatik führen können (siehe Kapitel Maligne intestinale Obstruktion, Medikamentöse Therapie).

Antipsychotika 

Haloperidol wird als D2-Rezeptor-Blocker in der Palliativmedizin häufig gegen Übelkeit und Erbrechen metabolischer oder toxischer Ätiologie sowie bei Darmobstruktion genutzt. Substanzspezifische beschriebene Nebenwirkungen sind extrapyramidal-motorische Störungen, das maligne neuroleptische Syndrom und eine Verlängerung des QT-Intervalls, weshalb die i. v.-Gabe nur unter EKG-Monitoring zugelassen ist. Die Beobachtung dieser Nebenwirkungen bezieht sich aber in der Regel auf den Einsatz im psychiatrischen Behandlungskontext, in dem deutlich höhere Dosierungen angewendet werden. Der Einfluss vom Applikationsweg und damit von einem unterschiedlich schnellem Anfluten ist nicht vollständig geklärt; neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Gabe geringer Haloperidol-Dosierungen i. v. keinen Effekt auf die QT-Zeit hat [1286], [1287]. Spezifische Untersuchungen zum Nebenwirkungsspektrum, wenn als Antiemetikum im Niedrigdosisbereich eingesetzt, liegen nicht vor. Randomisierte kontrollierte Studien, die die klinische Praxis in der Palliativmedizin untermauern, gibt es nicht [1288]. Fallserien und Fallberichte, die vom Systematic Review von Benze et al. identifiziert wurden, lassen darauf schließen, dass Haloperidol bei Patient:innen mit einer Krebserkrankung und mit Übelkeit und Erbrechen außerhalb antitumoröser Therapie effektiv sein kann [1234], [1240], [1274], [1289], [1290], [1291]. Allerdings lässt die Qualität dieser Studien keine auf guter Evidenz basierte Empfehlung zu (SIGN LoE 3). Eine orale Einzeldosis von 0,3-1 mg wird in der Praxis angewendet.

Droperidol, auch Dehydrobenzperidol (DHB) genannt, hat eine starke Affinität zum D2-Rezeptor in der Area postrema sowie geringere Affinität zu 5HT2-Rezeptoren. Da es die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert, macht es keine zentralnervösen Nebenwirkungen. Es wird zur Prophylaxe und Therapie von Übelkeit und Erbrechen perioperativ eingesetzt. Storrar et al. führten 2014 ein Cochrane Review durch, um nach Evidenz für die Effektivität dieses Medikamentes bei Palliativpatient:innen zu suchen [1292]. Sie konnten keine randomisierte kontrollierte Studie hierzu finden.

Levosulpirid inhibiert selektiv D2-Rezeptoren in der CTZ und im Gastrointestinaltrakt. Die Datenlage bezüglich Palliativpatient:innen ist unzureichend. In einer doppelblinden randomisierten Crossover-Studie mit 30 Patient:innen zeigte Levosulpirid eine signifikante Überlegenheit gegenüber Metoclopramid (beide intramuskulär) (SIGN LoE 1-; [1293] in [1274]). Angesichts der unzureichenden Evidenz - eine einzelne Studie mit geringer Patient:innenzahl und einer kurzen Therapiedauer (insgesamt 14 Tage, cross-over nach 7 Tagen) -lässt sich keine Empfehlung ableiten. Zudem ist die dreimal tägliche intramuskuläre Gabe bei Palliativpatient:innen (im fortgeschrittenen Krankheitsstadium) nicht zuzumuten.

Olanzapin blockiert multiple Rezeptoren (D1–D4, 5HT2A, 5HT2C, 5HT3, 5HT6, α1, AChm, H1). Wegen 5-fach höherer Affinität zu 5HT2- als zu D2-Rezeptoren hat es weniger extrapyramidale Nebenwirkungen als andere Antipsychotika, allerdings besteht eine sedierende Wirkung, die nicht zu unterschätzen ist. 

Im Jahr 2025 wurde eine systematische Literaturrecherche nach randomisiert-kontrollierten Studien und kontrollierten klinischen Studien zur Wirksamkeit von Olanzapin bei Übelkeit, die nicht durch Chemo- oder Radiotherapie bedingt war, durchgeführt. Dabei konnte eine randomisierte kontrollierte Studie identifiziert werden.

In dieser doppelblinden, placebokontrollierten Pilotstudie [1275] wurde der Einsatz von Olanzapin (5 mg/Tag p.o.) zur Behandlung chronischer Übelkeit bei ambulanten Patient:innen mit fortgeschrittener, unheilbarer Krebserkrankung untersucht. Eingeschlossen wurden 30 Patient:innen (Alter im Mittelwert 63 Jahre), die innerhalb der letzten 14 Tage keine Chemo- oder Radiotherapie erhalten hatten und über mindestens eine Woche unter persistierender Übelkeit (NRS > 3) litten.

Die Behandlung mit Olanzapin über 7 Tage führte im Vergleich zur Placebogruppe zu einer signifikanten Reduktion der Übelkeit (mediane Veränderungen  –8  Punkte auf der NRS-Skala im Gegensatz zur Placebogruppe; p < .001). Auch die Zahl der täglichen Erbrechensepisoden war in der Olanzapin-Gruppe deutlich geringer (–2 vs. –1 Episoden; p = .001), ebenso wie der Bedarf an zusätzlichen Antiemetika. Darüber hinaus zeigten sich signifikante Verbesserungen in Bezug auf Appetit (+5 Punkte; p < .001), Fatigue (–3 Punkte; p = .004) und subjektives Wohlbefinden (+4 Punkte; p < .001). Es wurden keine relevanten Nebenwirkungen beobachtet, insbesondere kam es nicht zu einer übermäßigen Sedierung.

Nach Entblindung erhielten alle Patient:innen der Placebogruppe auf Wunsch ebenfalls Olanzapin. Auch bei diesen zeigte sich eine anhaltende Wirksamkeit über einen Zeitraum von 3 bis 12 Wochen ohne relevante unerwünschte Ereignisse. Die Studienergebnisse legen nahe, dass Olanzapin bei Patient:innen mit fortgeschrittener Krebserkrankung eine wirksame und gut verträgliche Option zur Behandlung von chronischer Übelkeit darstellt – auch unabhängig von Chemo- oder Radiotherapie. Da es sich um eine Pilotstudie handelt und die Anzahl der in die Untersuchung eingeschlossenen Proband:innen begrenzt ist, wird das Evidenzniveau entsprechend als Stufe 3 klassifiziert (Oxford 2011: 3).

Bei chemotherapieinduzierter Übelkeit oder Erbrechen empfiehlt die S3-Leitlinie Supportive Therapie Olanzapin als Reservemittel in Kombination mit anderen Antiemetika [1294]. Mit Blick auf das Interaktionspotential der Polypharmazie, die potenzielle QT-Zeitverlängerung durch Olanzapin und das Off-Label-Use wurde hierzu eine offene Empfehlung formuliert („kann“). Zudem fand ein Cochrane-Review auf der Grundlage von 14 RCTs eine moderate Evidenzqualität, wonach Olanzapine als zusätzliche Gabe zu Standardtherapie zu einer Besserung von chemotherapieinduzierter Übelkeit oder Erbrechen führt [1295].

Levomepromazin, ein Phenothiazin, ist als H1-, 5HT2-, D2- und α1-Rezeptor-Antagonist mit zusätzlicher muskarinerg-anticholinerger Wirkung ein Antiemetikum mit breitem Spektrum. Cox et al. fanden in ihrem Cochrane Review keine randomisierten kontrollierten Studien zur Therapie von Übelkeit und Erbrechen bei Palliativpatient:innen [1296]. Dietz et al. sowie Benze et al. machten bezüglich des Studiendesigns bei ihren Systematic Reviews keine Einschränkungen [1273],[1274]. Sie fanden keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Levomepromazin-Dosis und dem Behandlungserfolg, aber Tendenzen für den Effekt des Medikamentes. Expert:innen räumen diesem Reservemedikament oral oder subkutan appliziert durchaus einen Stellenwert ein [1297],[1298]. Diese Sicht basiert nicht nur auf Erfahrungswissen, sondern auch auf den prospektiven, nicht kontrollierten Beobachtungsstudien, die in den oben genannten Reviews eingeschlossen wurden (Oxford 2011: 3) [1299], [1300], [1301], [1302], [1303]. Die in der Literatur genannten Dosierungen haben eine sehr hohe Spannbreite. Aus der klinischen Praxis heraus scheint eine Einzeldosis von 1 bis 5 mg oral oder 1 bis 2,5 mg parenteral sinnvoll zu sein. Ggf. kann die Einzeldosis erhöht werden. Bei einer relativ langen Halbwertszeit von 15-30 Stunden ist eine Einmalgabe häufig ausreichend. Zentralnervöse (Vigilanzminderung, malignes neuroleptisches Syndrom, Parkinsonoid, Senken der Krampfschwelle etc.) und kardio-vaskuläre Nebenwirkungen sowie weitere unerwünschte Effekte sind jedoch möglich.

Promethazin, ein Phenothiazin, bindet an H1-, 5HT2-, D2- und α1-Rezeptoren sowie an den muskarinischen Acetylcholinrezeptor. Es gibt keine Studien mit Palliativpatient:innen, die eine evidenzbasierte Empfehlung ermöglichen [1274].

Mirtazapin blockiert 5HT2-, 5HT3-Rezeptoren und α2-Rezeptoren, außerdem stimuliert es 5HT1-Rezeptoren [1304]. Mangels Studien mit Palliativpatient:innen kann keine evidenzbasierte Empfehlung erfolgen.

5HT3-Rezeptorantagonisten

5HT3-Rezeptorantagonisten blockieren 5HT3-Rezeptoren vagaler Nervenfasern, im Gastrointestinaltrakt, in der Chemorezeptortriggerzone und in der Medulla oblongata. Chemische oder mechanische Stimulation des Darmes ruft eine vermehrte Ausschüttung von Serotonin aus den enterochromaffinen Zellen hervor [1305], [1306], [1307] und Opioide interagieren teilweise mit dem Serotoninsystem über Serotoninrezeptoren und über eine Hemmung des Serotonintransporters [1283]. Von daher ist eine Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Krebspatient:innen auch außerhalb von Chemotherapie und Radiatio bekannt, insbesondere bei einer malignen intestinalen Obstruktion. Es gibt mittlerweile zahlreiche 5HT3-Rezeptorantagonisten, die sich hinsichtlich Wirkdauer und Rezeptoraffinität unterscheiden. In drei Systematic Reviews ergab sich ein heterogenes Bild bezüglich der Wirksamkeit von 5HT3-Rezeptorantagonisten außerhalb von Tumortherapie ([1278],[1279] in [1276]). Bei opioidbedingter Übelkeit und Erbrechen gab es in den eingeschlossenen Studien keinen signifikanten Unterschied zu Metoclopramid (SIGN LoE 1-). Bei Übelkeit und Erbrechen anderer, nicht Tumortherapiebedingter Genese, weisen die Studienergebnisse darauf hin, dass der Einsatz von 5HT3-Antagonisten dann sinnvoll sein kann, wenn Patienten auf Dopaminantagonisten nicht ausreichend ansprechen bzw. bei Kontraindikation dieser Pharmaka. In den Studien wurde Ondansetron in Dosierungen von 8 bis 24 mg pro Tag oral oder intravenös verwendet. Aufgrund des dosisabhängig steigenden Risikos einer QT-Verlängerung darf eine Einzeldosis bei Menschen unter 75 Jahren 16 mg und bei Menschen von 75 Jahren oder älter 8 mg nicht überschreiten [1308]. Als Nebenwirkung von 5HT3-Antagonisten sollte u. a. eine mögliche Obstipation beachtet werden  [1309], [1310]. 

Die akualisierte Recherche in 2025 hat keine weiteren Ergebnisse für aktuelle RCT/CCT Studien zu 5HT3 und nicht Tumortherapie-induzierte Übelkeiten bei Patient:innen mit einer Krebserkrankung ergeben. Es wurde lediglich eine RCT identifiziert, die allerdings Palonosetron nur in Kombination mit Netupitant untersuchte (siehe Beschreibung der Studie weiter unten, [1311]).

Kortikosteroide

Steroide finden in der Palliativmedizin unspezifisch bei Inappetenz, Übelkeit, Schmerz und Antriebslosigkeit ihren Einsatz. Der genaue Wirkmechanismus von Steroiden bei Übelkeit und Erbrechen ist nicht bekannt. Es wird vermutet, dass die antiinflammatorische Aktivität ein peritumoröses Ödem reduziert und so z. B. dazu führt, dass bei Hirnmetastasen, metastasenbedingter Leberkapselspannung und bei maligner intestinaler Obstruktion eine Symptomverbesserung erreicht wird. Darüber hinaus wirken sie antisekretorisch, indem sie die Wasser- und Salzsekretion in das Darmlumen vermindern. Möglicherweise reduzieren sie die Permeabilität der Area postrema und der Blut-Hirn-Schranke für emetogene Substanzen, den neuronalen Gehalt an γ-Amino-Buttersäure im Hirnstamm, die Leu-Enkephalin-Ausschüttung aus dem Hirnstamm sowie die Synthese und Ausschüttung von Prostaglandin und Serotonin [1240], [1284], [1312].

In einem aktuellen Cochrane-Review erfüllten drei RCTs (n=451) mit hohem Risiko für Bias die Einschlusskriterien [1277]. Zwei der Studien verglichen Dexamethason mit Placebo [743], [1313], die dritte verglich verschiedene Medikamente (Dexamethason, Metoclopramid, Chlorpromazin, Tropisetron) in unterschiedlichen Kombinationen [1314]. In allen Studien wurden keine signifikanten Ergebnisse zugunsten von Dexamethason berichtet. Eine Metaanalyse der zwei RCTs (n=127), die Dexamethason und Placebo verglichen, konnte nur einen nicht signifikanten Trend zur Reduktion der Intensität von Übelkeit zeigen (mittlere Differenz: -0.48; 95 % CI: -1.53 bis 0.57) (SIGN LoE 1-; [1277]).

In einem anderen Review wird die Rolle von Steroiden bei Hirnmetastasen untersucht [1315]. Auch wenn die Evidenz gering ist und keine direkten Ergebnisse zu Übelkeit und/oder Erbrechen vorliegen, kommen die Autor:innen zu der Empfehlung, Kortikosteroide bei symptomatischen Hirnmetastasen, die einen erhöhten intrakraniellen Druck hervorrufen bzw. zur umgebenden Ödembildung führen, einzusetzen. Bei milden Symptomen wird eine Startdosis von 2-4 mg pro Tag, bei mittleren bis schweren Symptomen eine Startdosis von 8 mg empfohlen. Dexamethason ist wegen der geringeren mineralokortikoiden Nebenwirkungen das Kortikoid der ersten Wahl. 

Generell sind bei der Anwendung von Kortikoiden die Nebenwirkungen, wie z. B. höhere Infektanfälligkeit, Wundheilungsstörungen, Hyperglykämie, Myopathie und andere zu bedenken. Das Risiko für Infektanfälligkeit, Wundheilungsstörungen und Myopathie nimmt abhängig von der Therapiedauer und der Dosis zu.

Antihistaminika

Antihistaminika blockieren H1-Rezeptoren und sind als Antiemetika insbesondere sinnvoll, wenn eine vestibuläre oder eine zerebrale Komponente der Übelkeit vorhanden ist. Es liegt keine ausreichende Datenlage für eine evidenzbasierte Empfehlung vor (Fallbericht, n= 2) [1276].

Dimenhydrinat ist zur Prophylaxe und symptomatischen Therapie von Reisekrankheit, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen zugelassen. Es wirkt über den H1-Rezeptor und zudem anticholinerg. Als häufigste Nebenwirkungen tritt Müdigkeit auf.

Für Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung existieren keine evidenzbasierten Daten, weder für Patient:innen mit, noch für solche ohne tumorspezifische Therapie.

Anticholinergika

Anticholinergika, wie Butylscopolamin reduzieren die Motilität der Darmmuskulatur durch kompetitive Hemmung von muskarinergen Rezeptoren auf Ebene der Muskelzellen und der ganglionären neuralen Transmission in der Darmwand. Außerdem reduzieren sie die intestinale Sekretion. Butylscopolamin ist nicht antiemetisch wirksam, da es aufgrund der Butylstruktur die Blut-Hirn-Schranke nicht passiert und daher nicht zentral wirksam ist. Die Studien, die Anticholinergika zur Linderung von Übelkeit und Erbrechen bei Patient:innen in der Palliativversorgung untersuchen, schließen Patient:innen mit maligner gastrointestinaler Obstruktion ein. Deshalb verweisen wir hierzu auf das Kapitel Maligne intestinale Obstruktion. 

Cannabinoide

Delta-9-Tetrahydrocannabinol (THC) bewirkt eine G-Proteingekoppelte Aktivierung von Cannabinoid (CB)-Rezeptoren im Gehirn und in peripheren Geweben. Über zentrale CB1-Rezeptoren werden Antiemese, Appetitsteigerung, Verlust der Merkfähigkeit sowie Analgesie hervorgerufen. Für die Palliativbehandlung stehen derzeit als Rezepturarzneimittel das Tetrahydrocannabinol (Dronabinol) und das synthetische THC-Analogon Nabilon zur Verfügung. Beide sind als Reserveantiemetika anzusehen. Die Studienlage zeigt einen Effekt von Cannabinoiden zur Kontrolle von chemoinduzierter Übelkeit und Erbrechen [1316], erlaubt aber keine evidenz-basierte Empfehlung für Palliativpatient:innen außerhalb antitumoraler Therapien. In einer systematischen Literaturübersicht von RCTs konnten nur drei Studien mit moderatem Risiko für Bias eingeschlossen werden, die die antiemetische Wirkung von Cannabinoiden bei Patient:innen mit fortgeschrittener Krebserkrankung überprüften [1014]. Es zeigte sich keine signifikante Überlegenheit gegenüber Placebo (SIGN LoE 1+). Die Studienlage ist unzureichend, um die Nutzung von Cannabis bzw. Cannabinoiden bei Palliativpatient:innen mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung zu empfehlen. Nicht zu unterschätzen sind die zentralnervösen Nebenwirkungen, wie Vigilanzminderung, kognitive Einschränkungen, Schwindel, Dysphorie, Halluzinationen und Paranoia sowie Blutdruckabfälle [1316]. Aufgrund dieser potenziellen Nebenwirkungen ist Vorsicht bei der gleichzeitigen Behandlung mit anderen zentral wirksamen Substanzen geboten. Bei opioidbedingter Übelkeit sind Cannabinoide daher nicht Mittel der Wahl.

NK1-Rezeptorantagonisten

Die Neurokinin (NK1)-Rezeptoren befinden sich im Hirnstamm. Die NK1-Rezeptorantagonisten, wie z. B. Aprepitant, sind nur zur Prophylaxe chemotherapieinduzierter Übelkeit zugelassen. 

In einer randomisiert Placebo-kontrollierten Studie von Hui et al. mit 53 Patient:innen mit chronischer Übelkeit kam es durch den Einsatz von NEPA (Netupitant/Palonosetron) zu einer signifikanten Verbesserung der Sympotmatik in 38% in der Verumgruppe gegenüber beachtlichen 20% in der Placebogruppe [1311]. In dieser kleinen Pilotstudie zeigte sich eine gute Verträglichkeit der NEPA-Medikation, so dass der Einsatz des Medikamentes erwogen werden kann. Weitere Studien, die ausschließlich NK1-Rezeptorantagonisten (d.h. nicht in Kombination mit anderen Präparaten) untersuchen könnten nicht identifiziert werden.

Ausreichend Evidenz für die Behandlung außerhalb von Chemotherapie und Strahlentherapie gibt es nicht. 

Sonstige

Benzodiazepine sind keine Antiemetika, werden aber bei antizipatorischer Übelkeit eingesetzt. Antizipatorische Übelkeit ist im Sinne einer Konditionierung bedingt durch eine erlernte Aversion gegen einen spezifischen Stimulus (z. B. Infusionsflasche mit Chemotherapie), der zuvor die unangenehmen Symptome Übelkeit und Erbrechen hervorgerufen hat [1317]. Es existieren keine evidenzbasierten Daten für Palliativpatient:innen. Es gibt Daten, dass Benzodiazepine antizipatorische Übelkeit und Erbrechen im Rahmen von Chemotherapie reduzieren können [1318].

Erythromycin ist ein Antibiotikum und wird wegen seines propulsiven Nebeneffektes zur raschen Entleerung des Magens z. B. vor Notfallgastroskopien genutzt [1319]. Es existieren keine evidenzbasierten Empfehlungen für Palliativpatient:innen außerhalb dieser Indikation. Bei Gastroparese ist ein Therapieversuch möglich, falls andere Propulsiva wie Metoclopramid nicht effektiv sind.