2. Einführung – Mundhöhlenkarzinom

Es ist Ziel dieser aktualisierten Leitlinie, durch Implementierung der in den letzten Jahren möglich gewordenen Fortschritte in Diagnostik und Therapie, etwa bei der Bildgebung, der molekularen Diagnostik oder den rekonstruktiven Verfahren, die Perspektive der Patienten zu optimieren. Ein adäquates interdisziplinäres Vorgehen ist entscheidend, um eine Prognoseverbesserung und auch eine verbesserte posttherapeutische Lebensqualität erreichen zu können. Mit der vorliegenden Leitlinie steht ein Instrument zur Verfügung, das die Grundlagen für klare, behandlungsrelevante Entscheidungsprozesse liefert. Sie soll dazu beitragen, dass die Therapie von Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom auf wissenschaftlich gesichertem, hohem Niveau und flächendeckend in der breiten Bevölkerung umgesetzt wird.

Die vorliegende Leitlinie wurde nach dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Literatur und Ergebnissen internationaler Studien erarbeitet. Neben der systematischen Recherche und Bewertung von Primärstudien wurde in der Erstversion, die diesem Update zugrunde liegt, mit der SIGN 90 Leitlinie des National Health Service (NHS) Schottland eine evidenzbasierte Quell-Leitlinie identifiziert, deren Empfehlungen eingearbeitet wurden [13]. Konkrete Fragestellungen, die durch eine de novo - Recherche mit dem neuesten Stand der aktuellen Literatur beantwortet werden sollten, betrafen folgende Themenkomplexe:

1. Spielt der Wächterlymphknoten (SLN) beim Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle eine Rolle?

2. Ist die modifizierte radikale Neck Dissection plus adjuvanter Radiotherapie bei nachgewiesenem LK-Befall in Level IIb oder III der selektiven Neck Dissection mit adjuvanter Radiotherapie überlegen?

   o    i. Vergleich der Neck Dissection von Level I-III mit der Neck Dissection Level I-V mit N1-Subgruppenanalyse oder >50% N1 in der Patientenpopulation

   o    ii. Ist eine zusätzliche Ausräumung von Level IV und V bei LK Befall in Level III oder IIb gegenüber der Ausräumung nur bis Level III vorzuziehen?

3. Besteht beim cT1/cT2 - Karzinom des Oberkiefers eine Indikation zur Neck Dissection, auch wenn gleichzeitig ein cN0-Hals nach Bildgebung vorliegt? (Neck Dissection versus „wait and see“ unter Bildgebung)

 4. Welche Indikationen bestehen für die neoadjuvante Therapie bei der Behandlung des Mundhöhlenkarzinoms Stadium T3/4 Nx M0?

   o    i. Ist die neoadjuvante Radiochemotherapie der adjuvanten Radiochemotherapie überlegen?

5. Besteht beim pT1/2 pN1 Plattenepithelkarzinom die Indikation zur adjuvanten Radiochemotherapie?

Darüber hinaus wurden weitere Schlüsselfragen formuliert, die sich aufgrund der Erfahrungen mit der Leitlinienerstversion als bedeutsam herausgestellt haben. Diese Fragen wurden nach einer Vorbereitung in Arbeitsgruppen durch Expertenkonsens beantwortet und es wurden entsprechende Statements oder Empfehlungen formuliert. Anhand von in Hintergrundtexten angefügten Erläuterungen wird es auch fachfremden Kollegen möglich gemacht, den Patienten über das Vorgehen der Spezialisten aufzuklären und sie über Begleiterscheinungen oder Risiken der Therapie zu beraten. Somit liegt mit dieser Leitlinie eine wissenschaftlich abgesicherte Behandlungsempfehlung für das Mundhöhlenkarzinom vor, die nach Auffassung der Autoren bei konsequenter Anwendung zu einer Prognoseverbesserung der betroffenen Patienten führen wird.

Die Empfehlungen dieser Leitlinie richten sich vorrangig an alle diejenigen, welche in der Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mundhöhlenkarzinoms im ambulanten und stationären Sektor tätig sind. Die Adressaten sind somit hauptsächlich Ärzte für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Strahlentherapie, Onkologie aber auch besonders Zahnärzte und Fachzahnärzte für Oralchirurgie sowie Hautärzte. Die Leitlinie soll entsprechend der allgemeinen Definition Entscheidungshilfen geben, jedoch keine Richtlinie sein. Der behandelnde Arzt oder Zahnarzt ist weiterhin verpflichtet, unter Würdigung der Gesamtsituation des Patienten und mit diesem gemeinsam eine der individuellen Situation angemessene Vorgehensweise zu finden. Es wird dennoch empfohlen, Abweichungen von der Leitlinie zu begründen und festzuhalten.

Die Leitlinie soll außerdem Ärzten und Ärztinnen der Allgemeinmedizin sowie übergeordnete Organisationen (z. B. Krankenkassen oder Einrichtungen der ärztlichen Selbstverwaltung) sowie der interessierte Fachöffentlichkeit zur Information dienen.

Die S3-Leitlinie soll kontinuierlich aktualisiert werden. Die Gültigkeitsdauer wird auf 5 Jahre geschätzt. Spätestens 2024 wird eine Überarbeitung erfolgen. Sollte in der Zwischenzeit ein dringender Änderungsbedarf bestehen, so werden Aktualisierungen als neue Versionen publiziert.

Kommentare und Hinweise für den Aktualisierungsprozess aus der Praxis sind ausdrücklich erwünscht und können an die folgende Adresse gesendet werden:
mundhoehlenkarzinom@leitlinienprogramm-onkologie.de

Schema der Evidenzgraduierung nach SIGN

Grad	Beschreibung
1++	Qualitativ hochwertige Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit sehr geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)
1+	Gut durchgeführte Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs, oder RCTs mit geringem Risiko systematischer Fehler (Bias)
1-	Metaanalysen, Systematische Übersichten von RCTs oder RCTs mit hohem Risiko systematischer Fehler (Bias)
1- -	Alle-oder-Keiner
2++	Qualitativ hochwertige systematische Übersichten von Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien oder Qualitativ hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien mit sehr niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, „Chance“) und hoher Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist
2+	Gut durchgeführte Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit niedrigem Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, „Chance“) und moderater Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist
2-	Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit einem hohen Risiko systematischer Verzerrungen (Confounding, Bias, „Chance“) und signifikantem Risiko, dass die Beziehung nicht ursächlich ist
3	Nicht-analytische Studien, z.B. Fallberichte, Fallserien
4	Expertenmeinung

Die Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie sieht eine Vergabe von Empfehlungsgraden (siehe nachfolgende Tabelle Schema der Empfehlungsgraduierung) durch die Leitlinienautoren im Rahmen eines formalen Konsensusverfahrens vor. Dementsprechend wurden von AWMF-zertifizierten Leitlinienberatern moderierte, nominale Gruppenprozesse bzw. strukturierte Konsensuskonferenzen durchgeführt [14]. Im Rahmen dieser Prozesse wurden die Empfehlungen von den stimmberechtigten Mandatsträgern (siehe oben) formal abgestimmt. Die Ergebnisse der jeweiligen Abstimmungen (Konsensstärke) sind entsprechend den Kategorien in Tabelle Konsensstärke den Empfehlungen zugeordnet.

Tabelle Schema der Empfehlungsgraduierung

Empfehlungsgrad	Beschreibung	Ausdrucksweise
A	Starke Empfehlung	soll/soll nicht
B	Empfehlung	sollte/ sollte nicht
0	Empfehlung offen	kann

 

Tabelle Konsensstärke

Konsenstärke	Prozentuale Zustimmung
Starker Konsens	> 95 % der Stimmberechtigten
Konsens	> 75 – 95 % der Stimmberechtigten
Mehrheitliche Zustimmung	> 50 – 75 % der Stimmberechtigten
Dissens	< 50 % der Stimmberechtigten

 

Die Entscheidungskriterien für die Festlegung der Empfehlungsgrade werden im Leitlinienreport zu dieser Leitlinie erläutert.

Die Deutsche Krebshilfe stellte über das Leitlinienprogramm Onkologie (OL) die finanziellen Mittel für die Erstellung und Aktualisierung der vorliegenden Leitlinie zur Verfügung. Die Leitlinienerstellung erfolgte in redaktioneller Unabhängigkeit von den finanzierenden Trägern, zusätzliche Sponsoren gab es nicht.

Die finanziellen Mittel wurden ausschließlich für Personalkosten, Beauftragung der externen Evidenzaufarbeitung, Büromaterial, Literaturbeschaffung sowie für die AG-Meetings und Konsensuskonferenzen (Miete, Technik, Verpflegung, Moderatorenhonorare, Reise- und Hotelkosten) eingesetzt.

Eine standardisierte Erklärung (AWMF-Formblatt, Version 2.2 Stand 06/2016) zu Sachverhalten und Beziehungen, die auf Interessenkonflikte hinweisen können, wurde von allen Mitgliedern der Leitliniengruppe eingeholt. Die Angaben zu Interessenkonflikten wurden durch eine Arbeistgruppe hinsichtlich ihrer Relevanz für den Leitlinienprozess bewertet und ein Management bei vorliegenden Interessenkofnlikten festgelegt. Alle Details zum Interessenkonfliktmanagement können dem Leitlinienreport entnommen werden.

Für ihre ausschließlich ehrenamtliche Arbeit, ohne die diese S3- Leitlinie nicht zu realisieren gewesen wäre, ist allen Teilnehmern sehr herzlich zu danken.