8. Sekundäre Prävention – Hautkrebsprävention

Die Sekundärprävention zielt auf die Früherkennung und Verhinderung der Progredienz einer Erkrankung. Sekundärprävention ist als Überbegriff zu bezeichnen, der inhaltlich zentral mit dem Begriff und den Möglichkeiten der Früherkennung verknüpft ist. Bei der Früherkennung von Krankheiten steht das rechtzeitige Erkennen einer Erkrankung, einer Störung bzw. Fehlbildung oder eines sonstigen Gesundheitsschadens im Vordergrund. Um für die Früherkennung geeignet zu sein, ist es daher notwendig, dass Krankheiten eine lange symptomfreie Phase haben, in der Vorstufen oder frühe Stadien der Erkrankung bereits nachweisbar sind. Durch die Erkennung von Krankheiten in einem frühen Stadium zielt die Sekundärprävention darauf ab, die Mortalität, Morbidität und dadurch beeinträchtigte Lebensqualität zu vermindern bzw. zu vermeiden.

Screening ist eine Schlüsselkomponente der Früherkennung. Der Begriff "Screening" kommt aus dem Englischen und bedeutet so viel wie "Filteruntersuchung". Ein Screening soll Vorstufen, Frühstadien und Risikofaktoren einer Erkrankung feststellen. Im Screening werden „unerkannte Krankheiten oder Defekte mithilfe schneller und in großem Maßstab durchgeführter Tests erkannt […]. Screening-Tests unterscheiden zwischen offensichtlich gesunden und möglicherweise erkrankten Menschen.“ [639]. Nicht jede Früherkennungsuntersuchung wird in Form eines systematischen Screenings durchgeführt. Ein Screening ist Teil eines übergeordneten Programms, welches die Zielpopulation, Untersuchungsmethode sowie Testverfahren in Bezug auf die Zielerkrankung vorab definiert. Ein solches Screeningprogramm zeichnet sich durch „die Ansprache aller Personen einer definierten Zielgruppe und Vorgaben zur Qualitätssicherung von der ersten Einladung bis zur Bewertung der Endpunkte aus“ [640]. Es entspricht festgelegten und überprüfbaren Qualitätsstandards, indem die durchführenden Ärzte nicht nur eine standardisierte Untersuchungsmethode anwenden, sondern auch ihre Unter-suchungsergebnisse dokumentieren und das Screening somit evaluierbar machen.

HKS schließt die Rekrutierung von offenbar gesunden Teilnehmern, Erhebung der Anamnese und die visuelle Ganzkörperinspektion (Screening-Test) zur Früherkennung von malignen Hauttumoren ein. In der Regel soll in diesem Zusammenhang auch zu Risikofaktoren und Prävention von Hautkrebs beraten werden.

Der Begriff Vorsorge, welcher ebenfalls häufig im Rahmen der sekundären Prävention verwendet wird, ist ein Begriff, der im juristischen Sinne der Absicherung eines Risikos durch z.B. eine Versicherung Verwendung findet. Allerdings ist dieser Begriff missverständlich, da der Eindruck entstehen könnte, regelmäßige Teilnahme verhindere das Auftreten einer Krebserkrankung. Im Rahmen der sekundären Prävention ist daher der Begriff Früherkennung zu verwenden, so wie diese auch in der Krebsfrüherkennungsrichtlinie des G-BA umgesetzt ist.

Das Kernkonzept von Screening ist die Annahme, dass durch die Diagnose einer Erkrankung (z.B. Krebs) in einem frühen Stadium eine Behandlung eher erfolgreich ist und das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko sinkt. Diese Annahme setzt implizit voraus, dass sich bei unbehandelten Krankheiten die Prognose im weiteren Verlauf verschlechtert. Im Fall von MM und PEK ist eine geringere Tumordicke (d.h. eine Hautläsion in einem weniger fortgeschrittenen Stadium) der wichtigste prognostische Faktor für verbessertes Überleben (siehe z.B. für das Plattenepithelkarzinom [641]). Für Patienten mit einem BZK bedeutet die Entdeckung der Krankheit im Frühstadium eine verbesserte Lebensqualität aufgrund geringerer notwendiger therapeutischer Maßnahmen.

Damit eine Krebsentität für ein Screening in Frage kommt, ist eine (lange) „präklinische Phase“, in der eine Früherkennung möglich ist, eine essentielle Voraussetzung [642]. Die Krankheit beginnt zu einem bestimmten Zeitpunkt, ohne dass sie schon nachweisbar ist. Erst später lässt sich die Krankheit diagnostizieren, z.B. wenn ein solider Tumor eine minimale d.h. sichtbare Größe erreicht hat. Die Phase, bevor man eine Erkrankung auch ohne ein Screening diagnostizieren würde, ist als präklinische Phase oder auch „sojourn time“ bekannt [643]. Demzufolge kann ein Screening nur während dieser präklinischen Phase zu einer früheren Diagnose führen. Die Zeitspanne, um welche die Diagnose vorverlegt wird, nennt man „lead time“. Weder die „lead time“ noch die präklinische Phase lassen sich bei einzelnen Individuen feststellen. Die Verteilung dieser beiden Zeitspannen lässt sich allerdings für eine Bevölkerung, welche gescreent wurde, schätzen. Dabei erwartet man, dass in einer gescreenten Gruppe das Durchschnittsalter zum Diagnosezeitpunkt niedriger ist (um den Wert der jeweiligen „lead time“) als in einer Vergleichsgruppe ohne Screening (Spix & Blettner, 2012).

Seit der Einführung von Früherkennungsmaßnahmen befindet sich die Diskussion um die Endpunkte von Krebsfrüherkennungsprogrammen im Wandel. Schwartz und andere [644] definierten eine erhöhte Lebensqualität und eine verlängerte Lebensdauer als Maßstab für die Effektivität des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsuntersuchungsprogrammes (KFU). Heute wird die Senkung der Mortalität jedoch oft als übergeordnetes Ziel angesehen. Daher werden als Ziele die Reduktion ungünstiger Krankheitsstadien, Erhöhung der Lebenserwartung, Reduzierung der Morbidität, Vermeidung unnötiger Untersuchungen (Bsp. Biopsien), Reduktion von Kosten teurer Behandlungen von fortgeschrittenen Erkrankungen, die Verbesserung der Lebensqualität sowie die Informierung der Bevölkerung über die Screening-Maßnahmen formuliert. Diese Ziele sind gleichzeitig die Parameter für die ergebnisorientierte Evaluation von Screening-Maßnahmen.
Die Zielgruppe setzt sich aus Personen zusammen, die sich subjektiv gesund fühlen und auch überwiegend gesund sind. Nicht zur Zielgruppe gehören Personen, die wegen Beschwerden oder mit Symptomen zur Untersuchung kommen oder die sich in der Nachsorge befinden. Daher sind in einem Screening wenige positive Testergebnisse zu erwarten.

Nach Morrison [645] teilt ein Screening die Teilnehmer in „Personen mit einer niedrigen Wahrscheinlichkeit erkrankt zu sein“ und „Personen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit erkrankt zu sein“ ein, wobei die zweite Gruppe einer Anschlussdiagnostik (Verdachtsdiagnostik und/oder Bestätigungsdiagnostik, siehe Kapitel 8.5) zur Diagnosesicherung zuzuführen ist. Demnach bezieht sich ein Screening weder auf Diagnostik noch auf Behandlung. Wenn zur Diagnostik einer selbstentdeckten Hautläsion die Untersuchung auf den gesamten Körper ausgedehnt wird, kann man auch hier von einem „Screening“ sprechen.

Nach den Screening-Kriterien von Wilson und Jungner (1968) soll ein Screening auf Krebserkrankungen folgende Punkte abdecken [642]:

1. Die Zielerkrankung sollte ein wichtiges Gesundheitsproblem sein,
2. Der natürliche Verlauf der Erkrankung sollte hinreichend verstanden sein,
3. Ein erkennbares Frühstadium sollte vorhanden sein,
4. Die Behandlung sollte im Frühstadium wirksamer als im Spätstadium sein,
5. Ein wirksamer Test zur Erkennung von Frühstadien sollte vorhanden sein,
6. Der Test sollte akzeptabel sein,
7. Die Untersuchungsintervalle sollten bekannt sein/festgelegt sein,
8. Angemessene Ausstattung des Gesundheitswesens, um den aus dem Screening entstehenden Mehraufwand zu decken,
9. Sowohl die körperlichen als auch die psychischen Risiken sollten geringer als der Nutzen sein,
10. Die Kosten sollten in einem ausgewogenen Verhältnis zum Nutzen stehen.

Diese wurden von Andermann et al. [646] auf Basis aktuellerer Diskussion überarbeitet. Von ihnen werden folgende Kriterien genannt:

• Das Screening-Programm sollte auf einen erkannten Bedarf/ein gesellschaftliches Problem eingehen.
• Die Ziele des Screenings sollten zu Beginn festgelegt werden.
• Es sollte eine definierte Zielgruppe geben.
• Es sollte wissenschaftliche Belege für die Wirksamkeit des Screening-Programms geben.
• Das Programm sollte als Bestandteile Aussagen zu der Ausbildung der Kliniker, den verwendeten Tests, den klinische Abläufe und dem Programmmanagement beinhalten.
• Es sollte eine Qualitätssicherung mit einem Mechanismus zur Minimierung des potenziellen Screening-Risikos geben.
• Das Programm sollte eine informierte Entscheidung, Vertraulichkeit und Achtung der Autonomie des Individuums gewährleisten.
• Das Programm sollte die Gerechtigkeit sicherstellen und den Zugang zum Screening für die gesamte Zielgruppe ermöglichen.
• Die Programmevaluierung sollte von Anfang an geplant sein.
• Der Gesamtnutzen des Screenings sollte den Schaden überwiegen.

Hautkrebs erfüllt die meisten, wenn nicht sogar alle dieser Kriterien, und ist demnach für ein Screening geeignet. Es wird jedoch mehr Evidenz benötigt, um alle dieser 10 Kriterien zu bewerten, z.B. die Schäden durch ein HKS, Kosteneffektivität sowie die Frage nach dem angemessenen Untersuchungsintervall.

In einem Screening-Programm wird ein Screening normalerweise von speziell geschulten Ärzten durchgeführt. Ein Screening lässt sich zum einen in einer gesamten Bevölkerung durchführen (bevölkerungsbezogenes oder auch Massenscreening), ohne diese in Untergruppen einzuteilen. Eine andere Möglichkeit ist ein Risikogruppenscreening nur in bestimmten Bevölkerungsgruppen, z.B. bei Personen, die eine höhere Erkrankungswahrscheinlichkeit für z.B. Hautkrebs haben [642]. In Anbetracht der Abhängigkeit des Positiv-Prädiktiven-Wertes (PPV, siehe unten) von der Prävalenz einer Erkrankung in einer bestimmten Bevölkerung und weil die Prävalenz in Risikogruppen definitionsgemäß höher ist, wird ein Screening-Programm normalerweise die höchste Produktivität und Wirksamkeit entfalten, wenn es sich an Hochrisikopersonen richtet (besserer PPV in Risikogruppen im Vergleich zum PPV in Nichtrisikogruppen).

Ein Screening-Programm kann systematisch durchgeführt werden, womit ein hochgradig organisiertes Programm mit einer standardisierten und qualitätsgesicherten Screening-Untersuchung gemeint ist. Im Gegensatz dazu wird ein dezentrales unsystematisches Screening auch als „opportunistisches“ oder „graues“ Screening bezeichnet [642]. Wegen des Fehlens einer standardisierten Screening-Prozedur lassen sich Evaluationen opportunistischer Screenings nur unter Schwierigkeit durchführen.

Ein systematisches Screening-Programm sollte die folgenden Bestandteile beinhalten [647]; [643]:

• Eine Zielpopulation.
• Eine Rekrutierungsstrategie. Strategien beinhalten oft Kampagnen über Massenmedien mit Informationen, die speziell für die Zielgruppe zugeschnitten sind, sowie Einladungs- oder Erinnerungsschreiben, die sich persönlich an die Teilnahmeberechtigten richten.
• Ein Screening-Test.
• Ein standardisiertes Trainingsprogramm für die ausführenden Ärzte.
• Ein Screening-Intervall.
• Nachverfolgung der Patienten.
• Evaluation. Zur Generierung von Evidenz bezüglich der Effektivität jedes Screening-Programms ist die Entwicklung einer umfassenden Evaluierungsstrategie unverzichtbar. Dies schließt sowohl eine Ergebnisevaluation hinsichtlich der Mortalität, Inzidenz der Stadien, Morbidität und Lebensqualität mit ein, als auch Prozessevaluation, Evaluation der Schulung und Evaluation der Kampagnen und der allgemeinen Rekrutierungsstrategie.

Ein Screening-Test dient ausschließlich dazu, innerhalb einer bestimmten Zielgruppe verdächtige Befunde zu identifizieren. Dabei bilden sich vier Gruppen: die Richtig-Positiven (Erkrankte und als solche erkannt), die Falsch-Positiven (nicht Erkrankte, jedoch als krank diagnostiziert), die Falsch-Negativen (Erkrankte, jedoch für gesund befunden) sowie die Richtig-Negativen (Gesunde und als solche erkannt).

Die Sensitivität eines diagnostischen Testverfahrens gibt an, bei welchem Prozentsatz erkrankter Patienten die jeweilige Krankheit durch die Anwendung des Tests tatsächlich erkannt wird.

Die Spezifität eines diagnostischen Testverfahrens gibt die Wahrscheinlichkeit an, dass tatsächlich Gesunde, die nicht an der betreffenden Erkrankung leiden, im Test auch als gesund erkannt werden.

Der positive prädiktive Wert (PPV) oder positive Vorhersagewert gibt an, wie viele Personen, bei denen eine bestimmte Krankheit mittels eines Testverfahrens festgestellt wurde, auch tatsächlich krank sind. Der PPV wird von der Prävalenz der Erkrankung in der Bevölkerung beeinflusst. Je höher die Prävalenz, desto höher ist auch der PPV [648]

Der negative prädiktive Wert (NPV) oder negative Vorhersagewert gibt an, wie viele Personen, bei denen eine bestimmte Krankheit mittels eines Testverfahrens nicht festgestellt wurde, auch tatsächlich gesund sind.

Krebs ist eine fortschreitende Erkrankung und ein Screening zielt allgemeinhin darauf ab, eine Krebserkrankung zu einem früheren Zeitpunkt zu entdecken als man sie in der Regelversorgung diagnostizieren würde - insbesondere, bevor der Tumor ein invasives Stadium erreicht hat.

Ein Screening-Test ist wie fast jeder diagnostische Test selten 100 % sensitiv (d.h. alle Individuen, welche die Erkrankung haben, werden als „richtig-positive“ entdeckt), weil es sich eben nicht um einen diagnostischen Test handelt. Normalerweise existiert kein „Goldstandard“ für den Vergleich des Krankheitsstatus. Bei den meisten Teilnehmern des HKS handelt es sich um „richtig-negative“ (negatives Testergebnis und frei von der Krankheit) oder um „falsch-positive“, d.h. ein positives Testergebnis, obwohl die Krankheit nicht vorhanden ist. Nur bei einem Bruchteil der gescreenten Personen handelt es sich um „richtig-positive“, d. h. sie haben einen positiven Test und sind von der Erkrankung betroffen.

Gesetzliche Grundlagen der Krebsfrüherkennungsuntersuchungen sind:

• Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten (Patientenrechtegesetz), in Kraft getreten Februar 2013. Im Mittelpunkt des Gesetzes stehen die Normierung des Behandlungsvertrags und der damit verbundenen Pflichten der Behandelnden (z.B. die Ausgestaltung der Informations- bzw. Aufklärungspflichten und Regelungen zur Dokumentation der Behandlung), die Stärkung der Rechte der Patienten gegenüber den Leistungsträgern und bei Behandlungsfehlern im sozialversicherungsrechtlichen Kontext sowie die Stärkung der Patientenbeteiligung in der Selbstverwaltung.
• Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz - PrävG), in Kraft getreten Juli 2015. Änderung des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V), §20. Im Mittelpunkt des Gesetzes steht die Verbesserung der Grundlagen für die Zusammenarbeit von Sozialversicherungsträger, Länder und Kommunen in den Bereichen Prävention und Gesundheitsförderung. Außerdem werden die Früherkennungsuntersuchungen in allen Altersstufen ausgebaut und wichtige Maßnahmen zum Impfschutz geregelt.
• Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz [KFRG]), in Kraft getreten April 2013. Mittelpunkt des Gesetzes ist die Schaffung der rechtlichen und finanziellen Rahmenbedingungen für die Errichtung und den Betrieb flächendeckender klinischer Krebsregister.
• Empfehlungen des Rates der EU zu Krebsfrüherkennungsuntersuchungen, Dezember 2003. Fördert und unterstützt die Krebsfrüherkennung in allen Staaten der Europäischen Gemeinschaft und gibt Empfehlungen zu deren Umsetzung.
• Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschuss über die Früherkennung von Krebserkrankungen (Krebsfrüherkennungs-Richtlinie/ KFE-RL). In Kraft getreten Juni 2009, zuletzt geändert im April 2019. Die Richtlinie regelt die ärztlichen Maßnahmen zur Früherkennung von Krebserkrankungen, insbesondere zum Leistungsumfang und -zeitpunkt, zur Dokumentation sowie zur Auswertung.
• Richtlinie für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL). In Kraft getreten 01.01.2020. Die Richtlinie bestimmt Näheres über die Durchführung von organisierten Krebsfrüherkennungsprogrammen. Wesentliche Strukturelemente sind eine regelmäßige Einladung, verbunden mit begleitenden Informationen für die Versicherten über die jeweilige Untersuchung, Datenschutz, Widerspruchsrechte, sowie die Durchführung der Untersuchung und die Programmbeurteilung.

Obwohl Screening-Maßnahmen das Potenzial besitzen, die Mortalität einer Erkrankung zu reduzieren und Leben zu retten, wird sich der Tod als „Outcome“ nicht immer vermeiden lassen. Manche Personen werden trotz der Teilnahme an einem Screening an einer Krebserkrankung versterben, weil der Tumor nicht im Screening erkannt wurde, der diagnostizierte Tumor nicht auf die Behandlung anspricht, oder weil er sich zum Diagnosezeitpunkt bereits in einem fortgeschrittenen Stadium befindet.

Bei Patienten mit einem falsch-negativen Testergebnis (diese haben trotz Erkrankung ein negatives Testergebnis) kann die trügerische Sicherheit zu einer verspäteten Diagnose führen. In diesem Fall bleibt der Tumor solange unentdeckt, bis er zu Symptomen führt oder während der nächsten Screening-Untersuchung entdeckt wird.

Bei Patienten mit falsch-positivem Testergebnis (diese haben ein positives Testergebnis, obwohl keine Erkrankung vorliegt) kann es zu unnötigen, multiplen Exzisionen kommen, außerdem wird die Zeit bis zum Eintreffen des harmlosen / gutartigen histopathologischen Befundes von vielen Patienten als große psychische Belastung erlebt.

Intervallkarzinome, also Tumoren, welche zwischen zwei Screening-Untersuchungen entdeckt werden [649], können auch trotz eines wirksamen Screening-Programms auftreten. Hierbei handelt es sich nicht um falsch-negative Ergebnisse. Intervallkarzinome treten entweder auf, weil das Screening-Intervall zu lang ist oder weil der Patient von einem besonders schnell wachsenden Tumor betroffen ist. Auch die übersehenen Tumoren (falsch-negativer Test) werden zu den Intervallkarzinomen gezählt. Eine Unterscheidung zwischen den zwischenzeitlich entstandenen und den übersehenen Tumoren ist beim HKS nicht möglich.

Schließlich wird man während eines Screenings auch sehr langsam wachsende Tumoren entdecken, bei denen es, theoretisch / statistisch gesehen, unwahrscheinlich ist, dass sie jemals den Patienten geschädigt hätten oder zu irgendeinem Zeitpunkt für den Patienten lebensbedrohlich geworden wären, die sogenannte Überdiagnose. In diesen Fällen könnten die weiterführende Diagnostik oder eine Behandlung diese Individuen eher schädigen, als dass sie davon profitieren.

Bei der Thematik Überdiagnose muss folgendes beachtet werden: Die momentane wissenschaftliche Definition beschreibt die Überdiagnose als die Erkennung des Frühstadiums einer Erkrankung, welche die Lebenszeit und die Lebensqualität des Nutzers an sich nicht verändern würde. Die Diagnostik und Behandlung haben daher einen höheren Einfuss auf die Lebensqualität des Patienten und erzeugen höhere Kosten als es die eigentliche Erkrankung ohne die frühzeitige Diagnose jemals getan hätte.

Ärzte sind aus medizin-ethischer Sicht dazu verpflichtet, nach dem Prinzip der Schadensvermeidung und Prinzip der Fürsorge zu handeln. Aus Sicht der Definition der Überdiagnosen würde die chirurgische Entfernung eines Karzinoms einem Schaden entsprechen. Da es das Ziel eines Screenings ist Tumore bereits in einem frühzeitigen und damit symptomfreien Stadium zu entdecken, ist unklar, inwiefern sich der Tumor im weiteren Verlauf auf die Gesundheit des Patienten ausgewirkt hätte. Es besteht daher insofern das Dilemma, dass Ärzte im Sinne der Fürsorge und des Patientenwohls handeln aber auch im Sinne eines hochqualitativen Screeningprogramms, wenn Tumoren in diesem frühen Stadium entfernt werden, um möglichen weiteren Schaden von den Patienten abzuwenden, auch wenn sie aus epidemiologischer Sicht als Überdiagnose zu bezeichnen sind.

Mit dem potenziellen Nutzen eines HKS für einzelne Personen als auch für die Allgemeinheit (z.B. Reduktion von Mortalität, Morbidität und Anstieg der Lebensqualität) haben sich zahlreiche Studien befasst. Weil ein Screening aber auf Untersuchungen und Tests an gesunden Menschen abzielt, müssen mögliche Schäden und Risiken, welche diese Prozeduren mit sich bringen, noch sorgfältiger untersucht werden.

Trotz der weltweit ansteigenden Inzidenzraten von MM, BZK und PEK ist Deutschland das einzige Land mit einem bundesweiten bevölkerungsbezogenen Hautkrebs-Screening-Programm. Viele Länder mit einer höheren Belastung durch Hautkrebs zögern nach wie vor, solch ein Programm einzuführen. Um ein Screening-Programm einzuführen, muss der mögliche Nutzen die möglichen Risiken und Schäden überwiegen. Nur dann ist die Untersuchung von offensichtlich gesunden Bevölkerungen zu rechtfertigen. Weil Studien fehlen über die Belastungen durch ein Screening-Programm für Individuen und das Gesundheitssystem fehlen und weil die Effektivität bisher nicht abschließend nachgewiesen wurde, empfehlen viele Organisationen, einschließlich der United States Prevention Services Task Force (USPSTF, [653]; [654] und des Australian Cancer Council (veröffentlicht September 2019) mit der New Zealand Guidelines Group [655] ein routinemäßiges HKS nicht.

Viele Belastungen werden durch Screening-Tests hervorgerufen, weil diese Tests auch „falsch-positive“  und „falsch-negative“ Ergebnisse produzieren.

Die folgenden potenziellen Risiken und Schäden sind mit falsch-positiven Testergebnissen assoziiert:

• Viele Studien zeigten, dass sich verdächtige Hautläsionen als benigne Läsionen herausstellen. Der Anteil von histopathologisch bestätigten gutartigen Läsionen reicht von 70 % bis fast 90 % [205]; [651]; [652]; [650]. Nur ein geringer Anteil der Patienten erhält ein „richtig-positives“ Screening-Ergebnis. Eine Weitergabe dieses Wissens durch die Ärzte an ihre Patienten könnte den Druck und die Angst der Patienten mit möglicherweise „falsch-positiven“ Testergebnissen verringern.
• Überflüssige weiterführende Tests und/oder Untersuchungen können zu Komplikationen führen und den Patienten schädigen. Im Fall des Hautkrebs-Screenings können unnötige Biopsien Komplikationen verursachen und zusätzlich zu unansehnlichen und zahlreichen Narben führen. Wenn diese Narben an sichtbaren Körperteilen, wie z.B. im Gesicht auftreten, kann das dem Patienten psychologischen Stress verursachen. Zu der Anzahl der benötigten Exzisionen (NNE), um einen malignen Hauttumor zu finden, werden unterschiedliche Angaben gemacht. Beispielsweise zeigte eine Studie zu einem Hautkrebs-Screening eine Exzisionsrate pro neudiagnostiziertem MM von 179:1, was auf eine geringe diagnostische Spezifität hinweist [650]. Im Gegensatz dazu mussten im deutschen SCREEN-Projekt nur 27 Exzisionen durchgeführt werden, um ein MM zu entdecken, während die NNE für BZK bei 8:1 und PEK bei 41:1 lag [205]. Im SCREEN-Projekt erhielten die Dermatologen und andere qualifizierte Ärzte ein zusätzliches Training zur Früherkennung [205], was in der Studie von Schmitt et al. nicht der Fall war [650]. Das mag zu der niedrigeren NNE geführt haben und unterstreicht die Wichtigkeit von speziellen Schulungsmaßnahmen und Fortbildungen für Ärzte, die am Hautkrebs-Screening teilnehmen.
• Teure überflüssige Exzisionen können ebenso wie Überdiagnosen und unnötige Behandlungen eine Belastung für das Gesundheitssystem sein.
• Die Lebensqualität kann durch Sorge und Stress in der Wartezeit auf das endgültige (negative) Untersuchungsergebnis beeinträchtigt sein. Diese negativen psychologischen Effekte hängen hauptsächlich von dem Umfang der Informationen ab, welche dem Screening-Teilnehmer zur Verfügung stehen und ebenso von der Kommunikationsfähigkeit des Arztes.
• Gerichtliche Schritte können von solchen Personen eingeleitet werden, die von Komplikationen während der nachfolgenden Prozeduren betroffen waren. Das kann das Vertrauen der Öffentlichkeit in ein Screening vermindern.

Die folgenden potenziellen Risiken und Schäden sind mit falsch-negativen Testergebnissen assoziiert:

• Falsch-negative Ergebnisse können zu einer trügerischen Sicherheit führen; so sagt der Patient möglicherweise Arzttermine ab, weil das frühere Screening nahegelegt hat, dass alles in Ordnung sei. In diesem Fall bleibt der Tumor so lange unentdeckt, bis er sich von selbst bemerkbar macht oder in der nächsten Screening-Runde entdeckt wird. Dann ist es möglicherweise für eine Behandlung zu spät oder der Tumor ist in einem weiter fortgeschrittenen Stadium, als es eventuell bei einer klinischen Diagnose ohne Screeningangebot der Fall gewesen wäre. Das kann zu einer erhöhten Morbidität, teuren Therapien und reduzierter Lebensqualität durch die verspätete Diagnose führen. In dem extremen Fall von MM, welches mit einer potenziell hohen Metastasierungswahrscheinlichkeit einhergeht, kann ein falsch-negatives Testergebnis möglicherweise zum Tod führen. Osborne et al. (2003) berichten über die Treffsicherheit zur Diagnose von „falsch-negativen“ in unterschiedlichen Kliniken. Sie fanden heraus, dass die Anzahl der „falsch-negativen“ in spezialisierten Hautkliniken („pigmented lesion clinics“) am niedrigsten war. Sie schließen daraus, dass die Erfahrung von Dermatologen, die in solch spezialisierten Kliniken tätig sind, für die verbesserte diagnostische Präzision verantwortlich sein mag [656].
• Gerichtliche Schritte können von solchen Personen eingeleitet werden, die von späten Hautkrebsstadien betroffen sind, obwohl sie an einem HKS teilgenommen haben. Auch das kann das Vertrauen der Öffentlichkeit in Screening-Maßnahmen vermindern.

Die meisten Teilnehmer von HKS haben ein „richtig-negatives“ Testergebnis und profitieren vom HKS, weil die ärztliche Bestätigung, dass sie gesund sind, als positiv aufgenommen wird. Patienten mit „richtig-positiven“ Ergebnissen können durch die Diagnose unter Druck gesetzt werden, weil ihre Krankheitsphase durch die frühere Diagnose aufgrund des Screenings verlängert wird und erst abgewartet werden muss, ob sie von der umgehenden Behandlung profitieren [651]; [643]. Des Weiteren können Verspätungen in der Überweisung verdächtiger Läsionen (durch eine Konsultation beim Dermatologen oder weiterführende Prozeduren) potenzielle Schäden erhöhen, z. B. durch Zunahme der Tumordicke von MM und einem Rückgang der Überlebensraten an MM [657].

Die Ganzkörperuntersuchung wird ohne technische Hilfsmittel durchgeführt. Es handelt sich um einen sicheren, kostengünstigen und nicht-invasiven Screening-Test. Zusätzlich ist er weder für die Patienten schmerzhaft oder für die Ärzte übermäßig zeitaufwendig. Bisher sind keine Nachteile bekannt, die direkt durch eine Ganzkörperuntersuchung direkt entstehen, abgesehen davon, dass es dem Teilnehmer unangenehm sein kann, sich für ein Screening komplett zu entkleiden.

Ein Hauttumor, der während eines Screenings nicht entdeckt wurde, kann ein symptomatisches Stadium erreichen, bevor die nächste Screening-Untersuchung ansteht. Diese Tumoren werden „Intervallkarzinome“ genannt. Demzufolge können „falsch-negative“ Testergebnisse genutzt werden, um das angemessene Screening-Intervall für das HKS festzulegen. Das würde die potenziellen negativen Konsequenzen „falsch-negativer“ Ergebnisse reduzieren, jedoch die „falsch-positiven“ erhöhen. Ein Screening-Intervall, welches zu kurz ist, z.B. alle drei Monate für Hochrisikopersonen, könnte langfristigen psychologischen Stress verursachen und die Lebensqualität einer Person nachteilig beeinflussen.

Die aufgeführten möglichen Schäden werden in folgender Tabelle zusammengefasst und möglichen Nutzen gegenübergestellt:

Forschungsbedarf

Die meisten Studien zu negativen Konsequenzen von HKS konzentrieren sich auf unnötige Biopsien und die NNE. Weitere Forschung zu anderen Faktoren, welche einen Einfluss auf potenzielle Schäden haben, ist notwendig.

Die folgenden Punkte sollten berücksichtigt werden:

• Untersuchung von Risikofaktoren für „falsch-positive“ und „falsch-negative“ Ergebnisse sowohl in Risikogruppen als auch bei Personen ohne Risikomerkmale,
• Überdiagnosen im HKS müssen untersucht werden,
• Studien zu Intervallkarzinomen, um das optimale Screening-Intervall festzulegen und „falsch-negative“ Ergebnisse zu reduzieren,
• die NNE von geschulten vs. ungeschulten Ärzten und die daraus resultierenden Konsequenzen für die Patienten,
• die kommunikativen Fähigkeiten von Ärzten und medizinischem Assistenzpersonal, um die Teilnehmer über potenziellen Nutzen und Risiken des HKS aufzuklären,
• die negativen psychologischen Effekte, welche mit der Unsicherheit von möglichen „falsch-negativen“ und „falsch-positiven“ Ergebnissen eines HKS assoziiert sind,
• negative Auswirkungen von Screenings für die Ärzte (Zeitaufwand usw.).

Überarbeitung von G. Mehlhorn

Wie in Kapitel 4.3 beschrieben, variiert das individuelle Risiko an Hautkrebs zu erkranken stark. Es hängt von umweltbedingten, genetischen und erworbenen Risikofaktoren ab (z. B. Immunsuppression bei Organtransplantierten). In diesem Kapitel werden Personen mit erhöhtem Hautkrebsrisiko betrachtet und wissenschaftliche Evidenz zum Screening dieser Personen aufgearbeitet.

Risikopersonen und Hautkrebs-Screening

• Ein gezieltes HKS von Risikopersonen scheint im Vergleich zum bevölkerungsbezogenen Screening effizienter zu sein. Allerdings ist die Anwendbarkeit auf Bevölkerungsebene bisher unklar.

In dem systematischen Review von Watts et al. [681] wurden insgesamt 34 Leitlinien eingeschlossen, mit dem Ziel der Identifizierung von Stärken und Schwächen in der Evidenz für das Erkennen, das Screening und die Folgeuntersuchungen von Hochrisikogruppen für das kutane Melanom. 32% der Studien geben Empfehlungen zum Screening von Risikogruppen, wobei Langzeit-Screening notwendig sei für Patienten mit hohem Risiko, besonders bei genetischer Prädisposition und gehäuftem Auftreten von Melanomen in der familiären Anamnese. Ein Screening sollte für Patienten mit dysplastischen Nävi laut 32% der Leitlinien erfolgen sowie bei positiver Familienanamnese bei 26% der Leitlinien.

Guther et al. [652] versuchten ein Modell zur Identifikation von Personen mit einem erhöhten Hautkrebsrisiko zu entwickeln, welche von einem regelmäßigen HKS profitieren würden. Sie verwendeten eine offene prospektive Punktprävalenzstudie von aufeinanderfolgenden Patienten (open prospective point-prevalence study of consecutive patients), die sich für eine komplette Untersuchung der Haut bei Dermatologen vorstellten. Demographische Merkmale und Risikofaktoren für Hautkrebs wurden dokumentiert, ebenso wie die Histologie der Hautläsionen. Die Ergebnisse wurden univariat und multivariat analysiert und ein Risikogruppenmodell zur Identifikation von Patienten wurde entwickelt, die am ehesten ein MM oder NMSC entwickeln würden [652]. Die Sensitivität des Risikomodells im Gegensatz zum gegenwärtigen Massenscreening in Deutschland lässt sich wie folgt beschreiben: Bei einer festgelegten Sensitivität von >92% für Melanom und Plattenepithelkarzinom wird ein Drittel der Studienpopulation als Risikogruppe identifiziert und für ein regelmäßiges HKS vorgeschlagen. Die Gesamtspezifität für das Modell (MM, PEK, BZK) liegt bei 67,24% versus 40,0%, die Sensitivität für das Melanom liegt bei 92,3% versus 75,2%, die Sensitivität für das Plattenepithelkarzinom liegt bei 92,4% versus 99,0% und die Sensitivität für das BZK bei 61,8% versus 96,1%. Eine praktische Umsetzung auf Bevölkerungsebene wurde von Autoren nicht geliefert.

In der Kohortenstudie von Rat et al. (2015) erfolgte die Rekrutierung der Teilnehmer durch 78 Allgemeinmediziner in Frankreich. Teilnehmer sind die Patienten mit erhöhtem Hautkrebsrisiko, ermittelt mit einem Score unabhängig vom Grund des Arztbesuchs erhoben, ohne Melanomvorerkrankung (n=3.923). Bei Rath et al. 2015 wurde der SAM-Score verwendet (Self-assessment of melanoma riskScore). Im Score werden Fragen zum Hauttyp, Vorhandensein von Sommersprossen, Nävianzahl >20 an beiden Unterarmen, Aufenthalt von einem Jahr in einem Land mit erhöhter Sonneneinstrahlung, Melanomanamnese, familiäre Melanomanamnese berücksichtigt. Es erfolgte ein klinisches HKS der Patienten durch den Allgemeinmediziner, mit anschließender Entscheidung zur Überweisung an einen Dermatologen. Beim Dermatologen erfolgte dann eine Klassifizierung der verdächtigen Läsion mit eventuell folgender Entfernung. Danach erfolgte eine telefonische Befragung der Patienten über den Behandlungsablauf vom 5. September 2012 bis 14. Oktober 2012 hinweg. Der Follow-Up-Zeitraum für jeden Patienten war ein Jahr. Die kumulative Melanominzidenz betrug 229,4/ 100.000 für die definierte Hochrisikogruppe. Melanome traten bei neun von 3.923 Patienten auf, alle mit dem Breslow-Index <1. Bei der Patienten-Compliance gab es einen signifikanten Zusammenhang mit dem Alter (OR=1,02 pro Jahr, 95% CI 1,02-1,03, p<0,001), der dermatologischen Ärztedichte hoch versus niedrig (OR=2,28, 95% CI 1,78-2,92, p<0,001), der Benennung eines Dermatologen durch den Allgemeinmediziner (OR=2,15, 95% CI 1,51-3,09, p<0,001) sowie der 4,2-mal höheren Wahrscheinlichkeit einen Dermatologen aufzusuchen für 65-jährige Patienten im Vergleich zu 20-jährigen Patienten.

Eine weiterführende Kohortenstudie der eben beschriebenen Studie erfolgte von Rat et al. (2015) noch im selben Jahr. Es erfolgte eine Einladung per E-Mail zur erneuten Vorstellung beim Allgemeinmediziner ein Jahr nach Einschluss in die oben beschriebene Kohorte. Ausgeschlossen wurden Patienten, die innerhalb eines Jahres nach Beginn der ursprünglichen Teilnahme ein Melanom entwickelt haben (n=9) oder verstorben waren (n=11). Die Melanom-Inzidenz der Teilnehmer lag nun bei 160/ 100.000. Bei 83 Teilnehmern wurde eine Läsion entfernt, sechs Patienten wurden mit einem Melanom diagnostiziert, 5 mit einem Plattenepithelkarzinom und 15 mit einem BZK. Die Melanom-Inzidenz lag bei Männern bei 183,7/ 100.000 und bei Frauen bei 98,7/ 100.000. Männer im Alter über 50 wiesen einen erhöhten Anteil von entfernten Läsionen auf (21% versus 11,6%, p=0,029) sowie einen höheren Anteil an identifizierten malignen Läsionen nach Entfernung (66,7% versus 21,5%, p<0,001). Patienten über 60 Jahre hatten einen höheren Anteil an identifizierten malignen Läsionen nach Entfernung (66,7% versus 19,4%, p<0,001). Die Patienten-Compliance wird im Folgenden beschrieben. Nach schriftlicher Wiedervorstellung konsultierten 54% der Teilnehmer den Allgemeinmediziner, 7% direkt den Dermatologen und 31% der Teilnehmer hatten kein HKS. Der Anteil der Patienten, die an einen Dermatologen überwiesen wurden und diesen aufsuchten ist gestiegen (68,8% versus 59,1%, p<0,001). Der Anteil der Patienten, die insgesamt einen Dermatologen konsultierten, ist gesunken (15,8% versus 23,9%, p<0,001). Dies ist damit zu erklären, dass der Anteil der Patienten, die an einen Dermatologen überwiesen wurden, gesunken ist (12,2% versus 38,8%, p<0,001).

Risikopatienten und Verdachts- und Bestätigungsdiagnostik

In der Kohortenstudie von Moloney et al. (2014) wurden insgesamt 311 Teilnehmer, rekrutiert über die Ambulanz des Sydney Melanoma Diagnostic Centre und des Melanoma Institute Australia von 2006 bis 2009, einer oder mehrerer der folgenden Gruppen zugeteilt. Gruppe 1 (n=219) schließt alle Patienten ein mit persönlicher Vorerkrankung an mindestens einem invasiven Melanom und Syndrom der dysplastischen Nävi (mindestens 100 Nävi, wovon wenigstens sechs atypische Veränderungen aufweisen und mindestens ein Nävi größer als 8mm ist). Gruppe 2 (n=52) wurden Patienten zugeteilt mit persönlicher Vorgeschichte von mindestens einem invasiven Melanom und familiärer Vorgeschichte vom Malignen Melanom bei wenigstens drei erst- und zweitgradig Verwandten. Gruppe 3 (n=146) umfasst Patienten mit persönlicher Vorgeschichte von mindestens zwei primär invasiven Melanomen. Bei Patienten mit nur zwei Melanomen muss eines davon in den zehn Jahren vor der Rekrutierung des Patienten aufgetreten sein. Die letzte Gruppe, Gruppe 4 (n=17), schließt alle Patienten mit bestätigter Genmutation CDKN2A (OMIM 600160) oder CDK4 (OMIM 123829) ein. Zum Zeitpunkt der Baseline wurden alle Nävi erfasst, es erfolgte ein Ganzkörper-Hautscreening und verdächtige Nävi wurden untersucht. Eine dermatologische Untersuchung der Patienten erfolgte alle sechs Monate mit einer mittleren Follow-Up-Dauer von 3,5 Jahren (2,4-4,2 Jahre). Zum Zeitpunkt der Baseline wurden 14 Melanome diagnostiziert, insgesamt waren es im Verlauf der Studie 75. Das Risiko ein neues Melanom zu entwickeln liegt nach zwei Jahren bei 12,7% und nach vier Jahren bei 18,2%. Ein Vergleich der Inzidenz von neuen Primärmelanomen in den letzten drei Studienjahren zu den ersten zwei Studienjahren ergab folgendes: Incidence density ratio = 0,43 (95 CI 0,25-0,74, p=0,002). Der Effekt diagnostischer Hilfsmittel bei der Identifikation neuer Melanome ergab folgendes: 16% der Melanome wurden entdeckt durch dermatoskopische Untersuchung der Dermatologen ohne Veränderung der Ganzkörperübersichtsphotographie (TBP)/ Sequenziellen digitalen Dermatoskopie SDDI. 8% der Melanome wurden durch den Patienten selbst entdeckt ohne TBP und 91% der postbaseline entdeckten Melanome hatten eine Tumordicke nach Breslow von <1mm. Durch die Sequenzielle digitale Dermatoskopie (SDD/SDDI) wurden 39% der postbaseline aufgetretenen Melanome entdeckt (16% durch Kurzzeit-SDDI, 23% durch Langzeit-SDDI). Durch die TBP wurden 38% (n=23) der postbaseline aufgetretenen Melanome entdeckt (20 mit Hilfe der TBP, 3 ausschließlich durch TBP). Keines der diagnostizierten Melanome wurde ausschließlich durch Veränderungen in der TBP durch den Patienten selbst erkannt.

Im systematischen Review von Watts [681] empfehlen 70% der Leitlinien eine spezielle Schulung für Anwender der Dermatoskopie, der Ganzkörperfotographie (für Patienten mit hoher Anzahl an Nävi, zur Früherkennung von Läsionen) und der Sequenziellen digitalen Dermatoskopie (zur Verbesserung der diagnostischen Genauigkeit). Eine fotografische Dokumentation von Veränderungen wird von zehn Leitlinien empfohlen. Eine prophylaktische Entfernung von Nävi wird in keiner Leitlinie empfohlen. Die Evidenzgrundlage für das gezielte Screening mit Dermatoskopie und SDDI zur Verbesserung der Diagnosegenauigkeit ist als sehr gut einzuschätzen. Die Evidenzgrundlage für die Ganzkörperfotographie ist geringer.

Untersuchungsintervalle von Risikopatienten

Eine Leitlinie aus Australien und Neuseeland (Clinical Practice Guidelines for the Management of Melanoma in Australia and New Zealand) führt aus, dass eine regelmäßige Surveillance die durchschnittliche Dicke von MM reduziert. Für Hochrisikopersonen empfiehlt diese Leitlinie eine Kombination aus Selbstuntersuchung und Screening und rät zu einem Screening-Intervall von sechs Monaten. Es sind jedoch keine Studien vorhanden, welche systematisch alternative Methoden vergleichen; diese Empfehlungen basieren nur auf Expertenmeinung. Die individuelle Häufigkeit von Hautuntersuchungen bei Risikopersonen sollte von den individuellen Risikofaktoren abhängig gemacht werden, d. h. die Häufigkeit sollte so festgelegt werden, dass eine Reduktion von Mortalität und Morbidität ebenso wie eine Stadienverschiebung erreicht wird.

In dem bereits oben aufgeführten systematischen Review von Watts [681] empfehlen 35% der eingeschlossenem Leitlinien ein Screening basierend auf vorheriger Risikoeinschätzung mit Intervallen von sechs Monaten bis jährlich in regelmäßigen Abständen beziehungsweise lebenslänglich. Empfehlungen für Screeningintervalle und –dauer für Hochrisikogruppen basieren auf EK.

In Summe gibt es nur unzureichende Evidenz in Bezug auf optimale Screening-Intervalle für Personen mit einem erhöhten Hautkrebsrisiko.

Risikopersonen und Hautselbstuntersuchung

Es gibt unterschiedliche Ergebnisse in Bezug auf den Nutzen der Selbstuntersuchung der Haut. Weil die Wirksamkeit der Selbstuntersuchung der Haut bereits hinreichend detailliert in Kapitel 8.1.6.1 diskutiert wurde, wird sie hier nur kurz im Kontext der Empfehlung von SSE für Personen mit einem erhöhten Hautkrebsrisiko angerissen.

Oliveria et al. [682] zeigten, dass regelmäßige Selbstuntersuchungen einen Nutzen zur Entdeckung dünner Läsionen haben. Die Identifizierung von Faktoren, welche mit der Durchführung der Selbstuntersuchung der Haut assoziiert sind (Geschlecht, Alter, Bildung, Familienstand, „skin awareness“, frühere gutartige Biopsie, Vorhandensein von atypischen Muttermalen), wird es Gesundheitsdienstleistern ermöglichen, sich auf die Personen zu konzentrieren, welche trotz eines erhöhten Melanomrisikos keine Selbstuntersuchung der Haut durchführen. Sie betonen die Wichtigkeit der Identifikation von Faktoren, welche die Wahrscheinlichkeit erhöhen, dass eine Person ihre Haut selbst untersucht, da Früherkennung und Exzision von Läsionen das Potential zur Morbiditäts- und Mortalitätsreduktion durch MM hat [682].

Das Review von Watts [681] zeigte, dass im Rahmen der Patientenschulung ein Selbst-Screening der Haut in 76% der Leitlinien eingeschlossen und spezifisch für den Umgang mit Hochrisikogruppen in 38% der Leitlinien benannt ist. Die Intervalle für die Selbstuntersuchung schwanken von monatlich, drei-, sechsmonatlich bis ohne Angabe. Diese Empfehlungen basieren auf EK.

Forschungsbedarf

Es sollten Studien durchgeführt werden, welche die Effektivität von Massenscreenings mit Risikogruppenscreenings für Personen mit erhöhtem Hautkrebsrisiko vergleichen und in Bezug auf Mortalität, Morbidität und Stadienverschiebung bewerten. In diesem Kontext sollten auch ökonomische Aspekte in Betracht gezogen werden.

Seit dem 01. Juli 2008 ist das HKS Bestandteil der gesetzlichen Krebsfrüherkennung (Geregelt durch die Krebsfrüherkennungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses). Gesetzlich Versicherte ab 35 Jahren haben alle zwei Jahre Anspruch auf die Teilnahme. Eine erneute Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs ist jeweils erst nach Ablauf des auf die vorangegangene Untersuchung folgenden Kalenderjahres möglich. Das HKS ist als zweistufiges Massenscreening konzipiert. Entweder wird der Teilnehmer von einem Hausarzt untersucht und bei Hautkrebsverdacht an einen Dermatologen überwiesen, der die standardisierte visuelle Ganzkörperuntersuchung noch einmal durchführt, oder der Dermatologe führt das HKS direkt durch.

Die folgende Abbildung veranschaulicht den Ablauf des Screenings:

J. Hübner

In diesem Kapitel werden Studien betrachtet und bewertet, die sich mit dem bevölkerungsbezogenen deutschen HKS und der zeitlich vorgeschalteten Machbarkeitsstudie „SCREEN“ (Skin Cancer Research to Provide Evidence for Effectiveness of Screening in Northern Germany) auseinandersetzen. Internationale Studien, die allgemein auf Screeningmaßnahmen eingehen, sind in Kapitel 8.1.6.2 zu finden. Diese Trennung begründet sich damit, dass Deutschland das einzige Land mit einem populationsbezogenen Screeningprogramm ist und die Vergleichbarkeit mit anderen, kleineren und kuzzeitigeren Screeninginterventionen eingeschränkt ist. Zudem weisen das bundesweite Screening und das SCREEN-Projekt trotz einiger Unterschiede im Detail konzeptionelle Ähnlichkeit auf, so dass letzteres indirekte Evidenz für das primär interessierende, aktuelle bundesweite HKS liefert.

Im einjährigen Pilotprojekt wurden 360.288 gesetzlich versicherte Frauen und Männer (ca. 19% der eligiblen Bevölkerung) mittels visueller Ganzkörperuntersuchung gescreent. Vorgeschaltet waren mehrjährige vorbereitende Aktivitäten, die insbesondere öffentlichkeitswirksame Maßnahmen und Schulungen für teilnahmewillige Ärzte beinhalteten. Im Unterschied zum bundesweiten Screening waren neben Dermatologen und hausärztlich tätigen Allgemeinmedizinern und Internisten auch Gynäkologen, Urologen und Chirurgen zur Teilnahme berechtigt. Eine weitere Abweichung zum laufenden Screening besteht darin, dass sich die Intervention an Versicherte bereits ab einem Alter von 20 Jahren richtete. Ferner waren primärscreenende Nicht-Dermatologen nicht nur im Falle eines krebsverdächtigen Befundes, sondern auch bei Vorliegen eines der definierten Risikofaktoren verpflichtet, zur erneuten Untersuchung an einen Facharzt für Dermatologie zu überweisen.

Ziel der Früherkennungsuntersuchung auf Hautkrebs ist die frühzeitige Entdeckung des MM, des BZK sowie des PEK. Die maßgebliche Formulierung in § 28 Satz 1 KFE-RL weicht insoweit von der normativen Zielsetzung der Brustkrebsfrüherkennung ab, die ausschließlich die Senkung der Brustkrebssterblichkeit nennt (§ 9 Abs.1 Satz 1 KFE-RL). Für die Evaluation bedeutet dies, dass eine einseitige Fokussierung auf die Mortalität der Intention des Normgebers nicht gerecht wird. Andererseits ist die frühe Erkennung kein Selbstzweck. Im Gegenteil: Durch die Vorverlegung der Diagnose werden Gesunde zu Kranken gemacht, was zunächst einen Schaden darstellt. Intendiert ist vielmehr, dass die frühe Diagnose wirksamere Behandlungsmöglichkeiten eröffnet, was nicht nur die Sterblichkeit reduzieren, sondern insgesamt die mit Hautkrebs verbundenen Belastungen senken soll (vgl. § 2 Satz 2 oKFE-RL). Dazu kann auch die Vermeidung von invasiven, möglicherweise entstellenden Therapien gehören sowie die Erkennung von Krebsvorstufen (z.B. aktinische Keratosen), was zur Vermeidung von Krebserkrankungen führen kann.

Folgeevaluationen des SCREEN-Projekts

Im zeitlichen Zusammenhang mit dem SCREEN-Projekt und den vorbereitenden Aktivitäten wurden in Schleswig-Holstein epidemiologischen Trendänderungen beobachtet, die im Falle einer wirksamen bevölkerungsbezogenen Früherkennung zu erwarten sind.

Initial kam es zu einem ausgeprägten Anstieg der Hautkrebsinzidenz. Im Vergleich zu 1999 lag die altersstandardisierte Inzidenz des invasiven Melanoms (ICD-10: C43) 2003/2004 um ca. 20% höher [197], um danach unter das Niveau vor dem Screening zurückzufallen [687]; [206]. Im Saarland als Vergleichsregion ohne systematische Hautkrebsfrüherkennung zeigten sich in demselben Zeitraum kaum Änderungen bei der C43-Inzidenz [205]; [206]. Besonders starke Inzidenzzuwächse waren im SCREEN-Projekt beim in situ-Melanom zu verzeichnen (+46% (Frauen und Männer gesamt, Vergleich Juli 2003-Juni 2004 mit Juli 2001-Juni 2003) [205] und +133% (Frauen) bzw. +108% (Männer) (Vergleich Juli 2003-Juni 2004 mit 1998-2000) [206]). Beim invasiven nicht-melanozytären Hautkrebs (C44) war die Neuerkrankungsrate im Zeitraum Juli 2003-Juni 2004 um 47% (Frauen) bzw. 34% (Männer) höher als 1998-2000 [686]. Es folgte ein verzögerter leichter Rückgang, der allerdings nicht auf das Niveau vor dem Screening zurückführte. Dies könnte Ausdruck eines langjährig steigenden screeningunabhängigen Trends der Zunahme beim nicht-melanozytären Hautkrebs sein, wie er etwa für Saarland beschrieben ist [686].

Ein Inzidenzanstieg der Zielerkrankung in der Anfangsphase eines Screeningprogramms ist – soweit er nicht durch säkulare Trends erklärbar ist – typische Folge der Maßnahme. Er zeigt an, dass im Screening Erkrankungen entdeckt wurden, die sonst nicht oder zu einem späteren Zeitpunkt entdeckt worden wären. Dazu tragen auch solche Erkrankungen bei, die unter der hypothetischen Annahme eines schon länger bestehenden Programms in einer früheren Screeningrunde entdeckt worden wären („prävalente“ Fälle). Der initiale Prävalenzpeak ist ebenso wie ein anhaltender, programmbegleitender Inzidenzüberschuss als solcher kein geeigneter Indikator für den intendierten Erfolg des Programms. Ein verbleibender Inzidenzüberschuss deutet auf Erkrankungen hin, die ohne Früherkennung zu Lebzeiten des Betroffenen nie in Erscheinung getreten wären. Solche Überdiagnosen stellen einen prinzipiell unvermeidbaren Schaden dar, der allerdings im Fall des einjährigen SCREEN-Projekts kaum zu quantifizieren ist.

Die entscheidenden Indikatoren zur Beurteilung eines Screeningprogrammes sind Inzidenz und Mortalität, in Abwesenheit sonstiger Einflussfaktoren sollten die altersstandardisierte Rate der fortgeschrittenen Tumoren und die Mortalitätsrate zurückgehen.

Tatsächlich wurde in der Folgezeit des SCREEN-Projekts ein signifikanter Rückgang der Melanominzidenzraten im Stadium T2 und T3, bei Frauen auch T4 beobachtet (Eisemann et al. 2014b). Bei Zusammenfassung dieser Stadien ergibt sich im Vergleich 2006/07 zu 1999/2000 ein Rückgang der standardisierten Rate um 43% (Frauen) bzw. 40% (Männer). Fehlende Stadienangaben sind in dieser Analyse durch multiple Imputation ersetzt worden. Zu dem bevölkerungsbezogenen Rückgang trug, wie sich aus einer anderen Studie ergibt, insbesondere die reduzierte Krankheitslast bei Teilnehmern des SCREEN-Projekts bei [690]. In dieser Studie wurde die Häufigkeit von Intervallkarzinomen untersucht. Darunter werden Karzinome verstanden, die nach unauffälliger Teilnahme am Screening außerhalb des Programms innerhalb des (hier mit 24 Monaten angenommenen) turnusgemäßen Screeningintervalls auftreten. Invasive Intervallmelanome wurden bei 150 von 350.307 unauffällig gescreenten Personen registriert, was insgesamt weniger ist, als auf Basis der Inzidenzraten in der Vor-SCREEN-Ära (1999-2002) zu erwarten gewesen wäre (altersadjustierte relative Inzidenz: 0,71 (95% CI: 0,60-0,84). Darunter wiederum war der Anteil der T2-T4-Melanome mit 16,7% deutlich kleiner als im Referenzzeitraum (28,8%). Zusätzlich ist zu berücksichtigen, dass einerseits vor Projektstart der Anteil der invasiven Melanome mit unbekanntem Stadium (Tx) höher war (42,4% vs. 36,0%), und dass andererseits bei 21,5% der SCREEN-Teilnehmer die Empfehlung zu einer Follow-up-Untersuchung ausgesprochen wurde, was die Zahl der Intervallmelanome gegenüber einer screeningfreien Situation erhöht. Beide Umstände lassen vermuten, dass die Studie zu den Intervallkarzinomen den Einfluss des Screenings auf die Inzidenz fortgeschrittener Melanome in einer Screeningkohorte unterschätzt. Nicht auszuschließen ist in beiden Studien allerdings, dass eine Änderung der T-Klassifikation ab dem Jahr 2004 die Zahl ungünstiger Stadien künstlich vermindert hat [687].

Im zeitlichen Zusammenhang mit dem SCREEN-Projekt kam es in Schleswig-Holstein zu einem deutlichen Rückgang der Melanommortalität [691]; [205]; [197]; [692]. Gegenüber 1998/99 lag die altersstandardisierte Sterblichkeitsrate 2008/09 bei Frauen um 51% und bei Männern um 47% niedriger, während in angrenzenden Vergleichsregionen (Dänemark, Mecklenburg-Vorpommern, Hamburg, Niedersachsen und Deutschland ohne Schleswig-Holstein) die Raten stabil waren oder zunahmen [198]. Die Plausibilität des Befundes wurde mit unterschiedlichen Überlegungen in Frage gestellt. Zum einen ist der deutliche Mortalitätsrückgang bei einer SCREEN-Teilnahmerate von nur 19% unerwartet hoch. Zum anderen scheint der Rückgang bereits vor 2003 einzusetzen, wobei allerdings eine belastbare Bestimmung des Zeitpunkts der Trendänderung aufgrund des statistischen Rauschens in den Daten problematisch ist. Zu der unerwartet günstigen Entwicklung können die vorbereitenden Aktivitäten beigetragen haben, die bei Ärzten und in der Bevölkerung das Bewusstsein für Hautkrebsfrüherkennung gestärkt und entsprechende Untersuchungen bereits vor dem eigentlichen Projektstart gefördert haben mögen. Diese bleiben in der Teilnahmerate von 19% unberücksichtigt. Die Stärke des Rückgangs könnte ferner dadurch beeinflusst sein, dass Personen mit überdurchschnittlich hohem Risiko, an Hautkrebs zu sterben, unter den Projektteilnehmern überrepräsentiert waren [197]; [692]. Unklar ist, ob und inwieweit fehlerhafte Codierungen der Todesursache zu dem beobachteten transienten Rückgang der Melanommortalität beigetragen haben. In demselben Zeitraum, in dem das stärkste Minus bei der Melanomsterblichkeit registriert wurde (2008-2010), wurde ein deutliches Plus bei der Sterblichkeit infolge Bösartige Neubildungen ungenau bezeichneter, sekundärer und nicht näher bezeichneter Lokalisationen (C76-C80) verzeichnet [692].

Evaluationsergebnisse für das bundesweite Hautkrebs-Screening

Auch nach Start des bundesweiten HKS im Juli 2008 kam es zu einem deutlichen Anstieg der Hautkrebsinzidenz bei einer Beteiligung der Anspruchsberechtigten von ca. 30 Prozent. Für das invasive Melanom wurde ein Zuwachs der altersstandardisierten Inzidenz um 24% (2006-2010) [691] bzw. 28% (2003/04-2010/11) [197] berichtet. Eine auf Nordrhein-Westfalen beschränke Auswertung von Krebsregisterdaten ergab für das invasive Melanom von 2007 bis 2014 bei beiden Geschlechtern einen jährlichen prozentualen Zuwachs (annual percentage change, APC) von 3,8% (95% CI: 0,4%-7,3% (Frauen) bzw. 0,1%-7,7% (Männer)) und einen ähnlich starken Zuwachs für nicht-melanozytären Hautkrebs (APC Frauen: 5,2% (95% CI: 2,1%-8,3%,); APC Männer: 3,6% (95% CI: 0,6%-6,7%) [688]. Bei den in situ-Tumoren der Haut fiel der Anstieg kräftiger aus (in situ-Melanom: APC Frauen: 11,2% (95% CI: 5,2%-17,6%,); APC Männer: 12,0% (95% CI: 5,8%-18,5%); in situ-PEK: APC Frauen: 14,3% (95% CI: 8,0%-20,9%,); APC Männer: 15,1% (95% CI: 8,4%-22,3%) (Stang et al. 2018). Parallel dazu zeigte sich in Nordrhein-Westfalen ein Anstieg von melanomassoziierten Arbeitsunfähigkeitsfällen sowie von Arbeitsunfähigkeitsfällen und Hospitalisierungen bei nicht-melanozytärem Hautkrebs. Ein positiver Zusammenhang zwischen dem bundesweiten HKS und der Häufigkeit einschlägiger Krankenhausentlassdiagnosen (als Surrogat für die Inzidenz; C43 und C44 zusammengefasst) wurde auch in einer Studie mit Paneldaten aus 22 europäischen Ländern über den Zeitraum 2000-2013 gefunden [685]. Nur eine der identifizierten und entsprechend angelegten Studien fand keinen Inzidenzanstieg für Hautkrebs. Dabei handelt es sich um eine Analyse von Krankenkassendaten aus Sachsen, die 6-Monats-Inzidenzen des ersten und zweiten Halbjahres 2008 miteinander verglich [689]. Das negative Ergebnis ist aufgrund der sehr kurzen Beobachtungszeit, den geringen Teilnahmeraten zu Beginn des Programms und der relativ kleinen Studienpopulation wenig aussagekräftig.

In derselben Studie wurde über den Zeitraum 2008 bis 2012 die jeweilige Krankheitsschwere der in den Krankenkassendaten enthaltenen Fälle untersucht. Schwere Verläufe (definiert als Fälle mit LK und/oder Fernmetastasen und/oder Interferon-Behandlung) waren bei Nicht-Screeningteilnehmern häufiger als bei Screeningteilnehmern, wobei die Unterschiede jeweils nicht signifikant waren. Bevölkerungsbezogene Änderungen bei der stadienspezifischen Inzidenz des Melanoms nach Einführung des bundesweiten Screenings wurden in der erwähnten Studie aus Nordrhein-Westfalen untersucht [688]. Während die Inzidenz der T1-Melanome von 2007 bis 2014 altersstandardisiert um jährlich 14,6% (95% CI 8,4%-21,2%) bei Frauen und um 14,3 % (95% CI 7,0%-22,2%) bei Männern zunahmen, betrug der jährliche Zuwachs bei den fortgeschrittenen Melanomen (T2-T4) zwischen 2,9% (95% CI 0,5%-5,4%) (T3 Frauen) und 6,6% (95% CI 2.3%-11.1%) (T4 Männer). Allerdings ist damit zu rechnen, dass den berichteten geringen Zuwächsen bei den fortgeschrittenen Tumoren tatsächlich schwächer steigende oder sogar rückläufige Neuerkrankungsraten zugrunde liegen, da parallel die erhebliche Anzahl von unbekannten Stadien (zu Beginn des Beobachtungszeitraums 49% der invasiven Melanome bei Frauen und 50% bei Männern) auf jeweils 20% sank. Bemerkenswert ist, dass in den nicht modellierten jährlichen Raten trotz weiter zunehmender Vollständigkeit der Stadienangaben am Ende des Beobachtungszeitraums (2014 vs. 2013) bei Männern und Frauen bei allen fortgeschrittenen Stadien ein Rückgang sichtbar wird.

Belastbare Evidenz für die Häufigkeit von Überdiagnosen und Intervallkarzinomen liegt für das bundesweite HKS bislang nicht vor. Keine der identifizierten Studien konnte einen Rückgang der Melanommortalität infolge des Programms feststellen. Die Beobachtungszeiträume reichen bis 2012 [685], 2013 [691]; [197]; [692] bzw. 2015 [688]. Die Diskrepanz zu den beschriebenen Mortalitätstrends infolge des SCREEN-Projekts hat zu kontroverse Deutungen geführt, die sich neben der erwähnten Möglichkeit von fehlkodierten Todesursachen und Änderungen der Populationsdatenbasis (Zensus 2011) auch auf Detailunterschiede bei der Konzeption, Durchführungsqualität, Akzeptanz und Awareness-Effekte der beiden Interventionen beziehen (Beteiligung von Fachärzten unterschiedlicher Disziplinen, Schulungsmaßnahmen, Motivation der Untersucher, Alter der Anspruchsberechtigten, Teilnahmeraten, Selbstselektion von Risikopersonen, Überweisung von Risikopersonen an Fachärzte und Öffentlichkeitsarbeit) [692]). Im Ergebnis wird teilweise das SCREEN-Projekt [197], teilweise das bundesweite Screening [691] als fraglich intensiver gewertet. Stellt man auf die initiale Inzidenzsteigerung ab, lässt sich weder die eine noch die andere Deutung sicher belegen. Letztere Wertung würde das Ausbleiben eines beobachteten Rückgangs der Mortalität umso enttäuschender erscheinen lassen. Allerdings ist möglich, dass die bislang ausgewerteten Zeitreihen zu kurz sind, um Effekte des bundesweiten Screenings auf die Sterblichkeit festzustellen [692]. Allgemein wird davon ausgegangen, dass mortalitätssenkende Effekte eines Krebsscreenings nicht vor Ablauf von 5 Jahren sichtbar werden [691]. Mit etwa dieser Latenz setzte auch der im Falle des SCREEN-Projekts die zweite, im Ausmaß bedeutendere Mortalitätsreduktion ein [197]. Für das bundesweite HKS würde dies bedeuten, dass Änderungen des Mortalitätstrends erst ab etwa 2013 sichtbar werden.

Forschungsbedarf

Die aktuell verfügbare Evidenz zur Wirksamkeit des bundesweiten HKS ist unzureichend. Vielversprechende Ergebnisse des SCREEN-Projekts konnten für das laufende Programm bislang nicht reproduziert werden. Schäden, die dem anzunehmenden Nutzen gegenüberstehen, sind nicht hinreichend untersucht. Die gemäß § 35 KFE-RL in Auftrag gegebenen Evaluationsberichte [694] fokussieren auf Kennzahlen der Struktur- und Prozessqualität und weisen auch insoweit Schwächen auf, die zu einem wesentlichen Teil auf Unzulänglichkeiten der Datenbasis beruhen.

Als wesentliche Inkonsistenzen des letzten Berichts [694] sind hervorzuheben [251]:

• Bei den ärztlichen Teilnahmeraten unter den Dermatologen wurden für einige KV-Bezirke Werte von >100% genannt.
• Wegen Fehlens eines Versichertenpseudonyms war es nicht möglich, hausärztliche und dermatologische Screeningdokumentationen auf individueller Ebene eindeutig miteinander zu verknüpfen. Daher werden in den berichteten Teilnahmeraten alle Versicherten, die zweistufig untersucht. wurden, doppelt erfasst, was zu einer Überschätzung der Inanspruchnahme führt.
• Biopsien wurden nur in 71,5 % aller Fälle eines fachärztlich dokumentierten Krebsverdachts dokumentiert. Andererseits wurden fast 60.000 Fälle dokumentiert, in denen ohne Verdacht auf eine Krebserkrankung Biopsien veranlasst wurden. Die Autoren gehen von Artefakten aus, die in Einzelfällen auch durch unvollständige Antwortmöglichkeiten provoziert wurden.

Die seit dem 01.01.2019 geltenden Anforderungen an die Dokumentation lassen hinsichtlich der Auswertbarkeit zwar gewisse Verbesserungen erwarten, die dringlichste Frage, ob das HKS den Teilnehmern im Hinblick auf Mortalität, Morbidität und Lebensqualität einen Nettonutzen bietet, werden die Dokumentationsdaten auch weiterhin nicht valide beantworten können.

Randomisiert kontrolliert Studien, die dazu am besten geeignet wären, sind wegen der (in Deutschland) zu erwartenden Kontamination im Kontrollarm nicht aussagekräftig und würden – zumindest bei den Outcomes Mortalität und Auftreten fortgeschrittener Tumoren – Teilnehmerzahlen und Beobachtungszeiten erfordern, die realistisch nicht erreichbar sind.

Naheliegend erscheint die Durchführung einer Kohortenstudie, die wegen der notwendigen Zahl zu beobachtender Personenjahre am ehesten als retrospektive Kohortenstudie mit Krankenkassendaten zu realisieren wäre. Hauptschwierigkeit ist dabei das Problem die a-priori-Definition und Erhebung möglicher Confounder, also solcher Faktoren, die sowohl mit der Screeningteilnahme als auch mit dem Outcome assoziiert sind.

Daher wird sich hier für eine Fall-Kontoll-Studie mit der Möglichkeit der Primärdatenerhebung ausgesprochen. Bei einer solchen Studie würden Fälle, z.B. Personen mit metastasiertem Hautkrebs, im Hinblick auf die Exposition Screeningteilnahme mit Kontrollpersonen aus der Allgemeinbevölkerung verglichen. Auch Tod infolge Hautkrebs könnte den Fallstatus begründen, wobei relevante Confounder und die Exposition noch zu Lebzeiten erhoben werden könnten.

Hohe Priorität hat weiterhin die Durchführung ökologischer Analysen, also solcher Studien, die Effekte des HKS gruppenbezogen und losgelöst von der individuellen Inanspruchnahme des Screeningangebots untersuchen. Aktuelle Zahlen der Todesursachenstatistik zeigen, dass der Mortalitätsrückgang, der in den zitierten Studien noch nicht auszumachen war, 2013 eingesetzt hat. Seitdem ist die altersstandardisierte Hautkrebssterblichkeit deutlich und kontinuierlich rückläufig. Eine Latenz von fünf bis sieben Jahren entspricht dem, was im Falle eines Krebsscreenings allgemein zu erwarten ist [691]. Anzunehmen ist aber, dass zu dieser Entwicklung zumindest auch verbesserte Behandlungsoptionen beim Melanom (Immuncheckpoint-Inhibitoren und BRAF-Inhibitoren, zugelassen ab 2011) beigetragen haben könnten [207]. Daher ist weiterhin wichtig, die Inzidenz fortgeschrittener, insbesondere metastasierter Tumoren zu beobachten. Rückläufige Inzidenzen bei den fortgeschrittenen Stadien, die nicht mit einem Rückgang der „natürlichen“ Inzidenz erklärt werden können, weisen zuverlässig auf erfolgreiche Früherkennung hin. Methodischen Schwierigkeiten im Hinblick auf mangelnde Vollständigkeit bei den Stadienangaben kann durch geeignete Imputationsverfahren begegnet werden. Bei Fokussierung auf die Mortalität sind jedenfalls Möglichkeiten in Betracht zu ziehen, die unterschiedlichen Einflüsse von Früherkennung und Therapie zu kontrollieren. Dies kann etwa dadurch geschehen, dass regionale Trends in Abhängigkeit von Screeningteilnahmeraten analysiert werden oder Vergleiche mit anderen, nicht screenenden Ländern durchgeführt werden. Elaborierte epidemiologische Methoden (z.B. age period cohort models) können zum vertieften Verständnis der Daten beitragen. Bei allen gruppenbezogenen Analysen ist die Möglichkeit des ökologischen Trugschlusses (cross-level bias) zu bedenken.

Nicht zuletzt sollte das bundesweite HKS einer eingehenden gesundheitsökonomischen Analyse unterzogen werden, die auch Schäden (einschließlich Überdiagnosen) und mögliche Modifikationen, z.B. in Richtung eines risikoadaptierten Screenings, einschließt.

E. Grossmann, I.-M. Hübner

• Bei erwachsenen, gesetzlich versicherten Personen ist eine hohe allgemeine Relevanzeinschätzung eines kostenlosen gesetzlichen Hautkrebs-Screenings zu (gHKS) erkennen. Jedoch weiß höchstens die Hälfte der Berechtigten über die Möglichkeit der Inanspruchnahme Bescheid.

Die für Deutschland repräsentative Querschnittsstudie von Augustin et al. [718] untersucht die Wahrnehmung des gHKS in der Öffentlichkeit. Das gHKS wurde im Juli 2008 als Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung in Deutschland ab dem 35. Lebensjahr eingeführt und dient der Früherkennung von Hautkrebs. Bei der Studie handelt es sich um eine standardisierte telefonische Befragung von 1.014 gesetzlich versicherten, erwachsenen Personen mit deutscher Staatsangehörigkeit. Insgesamt wissen 44% der Befragten von der Möglichkeit des kostenlosen gHKS, wobei eine höhere Kenntnis im Osten Deutschlands, bei Frauen und im höheren Alter zu erkennen ist. 56% der Befragten erachten die Möglichkeit eines kostenlosen HKS als persönlich sehr wichtig, 32% finden diese etwas wichtig. Als wichtigste Treiber der Inanspruchnahme werden die Hoffnung auf frühzeitige Erkennung und gute Behandlungsmöglichkeiten, Arztempfehlung, Informationsinteresse über Hautkrebs und das eigene Risiko genannt. Für mehr als die Hälfte der Teilnehmer gibt es keinen Grund, nicht zum gHKS zu gehen.

Eissing et al. [719] führten eine repräsentative Querschnittsbefragung zum Wissen und der Wahrnehmung des gHKS in der Öffentlichkeit durch. Dazu wurden 1.004 erwachsene Personen mit deutscher Staatsangehörigkeit in standardisierten Telefoninterviews befragt. Das Screening wird insgesamt positiv bewertet. Personen, die teilgenommen haben, schätzen die Vorteile des gHKS höher als die Nachteile ein. Im Allgemeinen wissen 50% der Befragten von ihrem Anspruch auf das gHKS, wobei der Anteil der Frauen dabei höher als der der Männer ist. Dies stellt eine Stagnation im Vergleich zu den vorherigen Jahren dar.

Eine amerikanische bevölkerungsrepräsentative Querschnittsstudie (Rutten et al., 2009) setzt die erhobenen Daten bezüglich der Vorstellungen zur Früherkennung in Relation zur Evidenz, wobei die Evidenzlage hier als unklar betrachtet wird. Dennoch sind 88% der Befragten der Meinung, dass regelmäßige Checks die Chance erhöhen, Hautkrebs im frühen Stadium zu diagnostizieren. Diese Einschätzung könne daran liegen, dass trotz der vermeintlich unklaren Evidenzlage viele Organisationen das HKS empfehlen.

Sullivan et al. [720], die sich auf die die gleiche bevölkerungsrepräsentative Querschnittsstudie wie Rutten et al. [424] beziehen, verglichen das Wissen über Screeningmöglichkeiten verschiedener Krebsarten. Bei Hautkrebs ist die Möglichkeit des Screenings weniger bekannt als bei Darm- und Lungenkrebs. Bei allen drei Krebsarten besteht jedoch die Annahme, dass ein Screening zu einer erfolgreichen Früherkennung führt (87-90% der Befragten), weshalb der Wert des Screenings geschätzt wird. 

• In der (Bereitschaft zur) Teilnahme am HKS ist ein deutlicher Geschlechterunterschied zu erkennen. Männer nehmen die Früherkennungsuntersuchung weniger in Anspruch und zeigen auch eine geringere Bereitschaft zur Teilnahme.

Davis et al. [721] untersuchten die Einstellung zur Hautkrebsfrüherkennung und dessen Inanspruchnahme von erwachsenen US-Amerikanern. Dazu wurden 1.148 Personen in standardisierten Telefoninterviews befragt. Generell wird das HKS von Männern und Frauen als wirksam wahrgenommen, jedoch sind in der (Bereitschaft zur) Teilnahme starke geschlechtsspezifische Unterschiede zu erkennen. Männer zeigen eine geringere Bereitschaft zur Teilnahme am HKS als Frauen. Die Bereitschaft ist höher, wenn spezifische Informationen zum Screening vermittelt werden. Der Geschlechterunterschied ist auch in der Inanspruchnahme des Screenings zu erkennen: 41% der Männer haben die Früherkennungsuntersuchung noch nie in Anspruch genommen, während es bei den Frauen nur 5% waren.

• Die Kenntnis des gHKS sowie die Besorgnis über Hautkrebs führen insgesamt zu einer vermehrten Inanspruchnahme.

Eissing et al. [719] führten eine für Deutschland repräsentative Querschnittbefragung zum Wissen und zur Wahrnehmung des gHKS in der Öffentlichkeit durch. Es konnte festgestellt werden, dass die Hälfte der Befragten vom gHKS wissen. 39% haben mindestens einmal am Screening teilgenommen. In West-Deutschland und bei Frauen ist die Inanspruchnahme höher als bei Männern und in Ost-Deutschland. Im Allgemeinen ist die Inanspruchnahme positiv mit der Kenntnis des Screenings und der Besorgnis über Hautkrebs assoziiert.

Eine Arbeitsgruppe des Nationalen Krebsplans (NKP) beschäftigte sich mit der Inanspruchnahme der Krebsfrüherkennungsmaßnahmen (Ziel 1 aus Handlungsfeld 1). Im Rahmen dieser Entwicklung wurde ein Richtungswechsel vollzogen, der die informierte Entscheidung für oder gegen eine Krebsfrüherkennungsmaßnahme über eine möglichst hohe Teilnahmequote stellt [724]. Im Folgenden war es notwendig, sich mit dem Konzept der „Informierten Entscheidung“ auseinanderzusetzten. In diesem Zusammenhang haben sich die Mitglieder dieser Arbeitsgruppe in Anlehnung an Rimer et al. [725] auf folgende Definition verständigt [726]:

Eine „Informierte Entscheidung“ liegt dann vor, wenn ein Individuum:

• die angesprochene Krankheit versteht und erfasst, was die ärztliche Leistung umfasst, einschließlich der Nutzen, Risiken, Einschränkungen, Alternativen und Unsicherheiten,
• seine Präferenzen bedacht hat und
• die Entscheidung im Einklang mit diesen fällt,
• der Meinung ist, im gewünschten Maß an der Entscheidung beteiligt gewesen zu sein und
• die Entscheidung freiwillig und mit dem höchsten Maß an persönlicher Autonomie getroffen hat.

Eine partizipative Entscheidungsfindung liegt bei einer gemeinsamen Entscheidung von Gesundheitsversorger/Health Professional und Patient vor und impliziert die konstruktive Unterstützung des Ablaufs auf allen Ebenen durch den Health Professional. Insgesamt wird von einem dreistufigen Prozess ausgegangen: 

1) Gespräch über Entscheidungsnotwendigkeit und Gemeinschaftlichkeit (Choice/Team Talk):

• Mitteilen, dass Entscheidung ansteht
• Gleichberechtigung der Partner formulieren

2) Gespräch über Möglichkeiten (Option Talk):

• Vor- und Nachteile der Option erörtern
• evtl. Einsatz Entscheidungshilfe (Decision Aid)

3) Gespräch zur Entscheidung (Decision Talk): 

• Präferenzen des Nutzers ermitteln
• Entscheidung aushandeln
• gemeinsame Entscheidung herbeiführen
• Vereinbarungen zur Umsetzung der Entscheidung treffen

Im Rahmen von Screeningsmaßnahmen ist vor allem die informierte Entscheidung für oder gegen die Teilnahme am Screening relevant. Falls das Screeningsergebnis als auffällig eingestuft wird und weitere diagnostische Schritte notwendig werden, setzt zusätzlich der Prozess der partizipativen Entscheidungsfindung ein.

Gemeinsam mit Vertretern der Deutschen Krebsgesellschaft e. V., der Deutschen Krebshilfe e. V. und der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e. V. hat die Bundesregierung 2008 den Nationalen Krebsplan ins Leben gerufen, um die Aktivitäten aller an der Krebsbekämpfung Beteiligten wirksamer aufeinander abzustimmen und die Versorgungssituation für Krebspatienten in Deutschland zu optimieren. Ziele des NKP sind vor allem die Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und der Versorgungsstrukturen sowie mehr Qualitätssicherung in der Onkologie, die Sicherstellung effizienter Arzneimittel zur Behandlung und die Patientenorientierung. Hierzu gehört auch die Verbesserung der kommunikativen Fähigkeiten von Ärzten sowie der Informations-, Beratungs- und Hilfsangebote [726].

In diesem Zusammenhang beschäftigt sich das Ziel 1 (Verbesserung der Information und Teilnahme an der Krebsfrüherkennung) aus Handlungsfeld 1 (Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung) mit der Entwicklung von Kriterien, die hinsichtlich der formalen und inhaltlichen Gestaltung von Informationsangeboten notwendig sind, um den Bürgern eine „Informierte Entscheidung“ zu ermöglichen. Da sich Krebsfrüherkennungsuntersuchungen an beschwerdefreie Personen richten und neben Nutzen auch Risiken mit sich bringen, ist eine „Informierte und partizipative Entscheidung“ für oder gegen die Teilnahme besonders wichtig. Den Bürgern müssen daher objektive, verständliche und umfassende Informationen über potenzielle Vor- und Nachteile zur Verfügung stehen. Um diesem Umstand gerecht zu werden, wurde die folgend dargestellte Checkliste für Empfohlene Inhalte einer Information über Früherkennungsmaßnahmen von den Mitgliedern des Ziele-Papiers 1 formuliert. Sie stellt eine konsentierte Grundlage für die Erstellung von Gesundheitsinformationen dar, die im Weiteren innerhalb von Forschungsprojekten geprüft werden soll [724].

Checkliste: Empfohlene Inhalte einer Information über Früherkennungsmaßnahmen (modifiziert) [724]

1. Einleitung,
2. Zielgruppen,
3. Ziele der Information,
4. Erklärung der Krankheit, für die die Maßnahme eingesetzt wird,
1. Beschreibung der Erkrankung und ihres Verlaufs (ohne Früherkennungsmaßnahmen),
2. gesundheitliche Bedeutung/Beeinträchtigungen,
3. Epidemiologie (Erkrankungshäufigkeit, Sterblichkeit; es kann hilfreich sein, diese Risiken im Vergleich zu anderen Krankheiten zu präsentieren; Darstellung der Risiken in natürlichen Zahlen und möglichst auch grafisch),
4. Therapieoptionen,
5. Prävention,
5. Beschreibung der Früherkennungsmaßnahme,
1. Ziel der Maßnahme (Senkung der Inzidenz/Morbidität/Mortalität),
2. Erklärung der Methode/Beschreibung des Ablaufs der Untersuchung,
3. Beschreibung weiterer Abklärungsuntersuchungen nach Befund,
4. Treffsicherheit der Methode (Häufigkeit falsch-positiver und falsch-negativer Befunde; positiver Vorhersagewert eines Befundes),
5. Beschreibung des Nutzens und Quantifizierung (vergleichend mit und ohne Früherkennungsmaßnahme),
6. Evidenzlevel (bzw. mit welcher Sicherheit der wissenschaftliche Nachweis erbracht ist, dass die Maßnahme Ziele wirklich erreicht),
7. Beschreibung von Risiken und Nachteilen,
8. direkte Risiken, die mit der Untersuchung verbunden sind (z. B. Strahlung, Komplikationen),
9. indirekte Risiken, die sich durch einen Befund ergeben,
1.  … durch falsch-positive Befunde,
2.  … durch falsch-negative Befunde,
3.  … durch Vorverlegung der Diagnose,
4.  … durch Überdiagnosen/Übertherapie,
6. Zugang zur Früherkennung,
7. Angaben zu anfallenden Kosten bzw. zur Kostenübernahme,
8. Angaben zur Qualität der Früherkennungsmaßnahme,
9. Beschreibung der Maßnahmen der Qualitätssicherung (z. B. Zertifizierung der Leistungserbringer, Fortbildungsprogramm, Doppelbegutachtung) und Überprüfbarkeit (Qualitätsindikatoren, die der Teilnehmer überprüfen kann, wie z. B. Beratung über mögliche Befunde, Entkleidungsnotwendigkeit bei HKS),
10. Weiterführende Informationen,
1. Hinweis auf ergänzende Informationen, die aus Platzgründen fehlen,
2. Hinweis darauf, dass andere Personen, die diese Informationen kannten, zu unterschiedlichen Entscheidungen gekommen sind,
3. Hinweis darauf, dass es keinen inhaltlichen oder terminlichen Druck gibt,
4. Hinweis auf Patientenleitlinien oder spezifische weiterführende Information,
5. Entscheidungshilfen (Sofern validierte Hilfestellungen für die individuelle Entscheidung zur Verfügung stehen),
6. Hinweis auf Datenschutz bzw. Datennutzung oder Einverständniserklärung zur Datenweitergabe,
7. Selbstuntersuchung,
8. Hinweis auf Symptomfreiheit (d. h. Symptome sollen und werden unabhängig von der Anspruchsberechtigung auf die Früherkennungsuntersuchung abgeklärt),
9. Eigenverantwortung (Jede Person ist selber dafür verantwortlich, auf sich zu achten und Entscheidungen für oder gegen präventive Maßnahmen zu ergreifen. Das Wissen um das eigene Risiko über Wirksamkeit, Nutzen, Risiken und Grenzen von Methoden und Folgen – auch bei Nichtinanspruchnahme – sind Grundlage, Eigenverantwortung zu übernehmen),
10. Risikogruppen,
11. Impressum/Quellenangabe/Stand der Information,
12. Finanzierung des Informationsmediums, der Informationsquelle, etc.,
13. Angabe zu Interessenkonflikten,
14. Ablaufdatum der Information.

Forschungsbedarf

Die vorliegenden Studien zu den Determinanten einer sekundären Hautkrebsprävention geben kaum Auskunft über die Wirkung der Kommunikationsmaßnahmen auf eine Informierte und partizipative Entscheidung. Im Vordergrund der Analysen stehen die Teilnahme am Screening und das Wissen über die Risiken der Sonne bzw. des Hautkrebses, die Früherkennung von Melanomen nicht aber das Wissen über die Risiken und Chancen der Inanspruchnahme des HKS.

Forschungsbedarf besteht daher weiterhin bezüglich der Identifikation und Beschreibung von Prädiktoren, Moderatoren und Mediatoren, die auf die „Informierte Entscheidung“ in Bezug auf die sekundäre Prävention von Hautkrebs wirken, auch wenn Studien bereits Hinweise hierfür liefern. In diesem Zusammenhang sind die Bereiche Information, Kontext und Medium zu beachten. Weiter ist, wie beschrieben, die Checkliste (empirisch) zu prüfen und weiterzuentwickeln, bspw. durch Kriterienkataloge oder andere Messinstrumente.

Für allgemeinere Hinweise zur Darstellung von Risiken und Chancen einer Früherkennungsuntersuchung verweisen wir auf die Leitlinie evidenzbasierte Gesundheitsinformationen [727]. Zwar beinhaltet die Leitlinie evidenzbasierter Gesundheitsinformationen nur eine Studie über die Darstellung von Risiken in Informationen zum Mammographiescreening [728]. Ein Cochrane Review stellt die Effekte der verschiedenen Formate der Risikodarstellungen (wie natürliche Häufigkeiten, Prozentangaben, absolute Risikoreduktion, relative Risikoreduktion, Number Needed to Treat / Screen / Harm) zu verschiedenen Gesundheitsthemen zusammen [729]; [728]. Diese Befunde lassen sich aber möglicherweise auf das HKS übertragen bzw. zeigen weiteren Forschungsbedarf zu diesem Thema auf.

Dazu gehört auch die Identifikation relevanter Multiplikatoren (z. B. Familienmitglieder, Lebenspartner, Ärzte, Apotheker, Lehrer, Arbeitgeber, Peers), die zur Erreichung der eigentlichen Zielgruppe(n) essenziell sein können.

Im ersten Schritt ist es dazu erforderlich (bspw. im Rahmen der formativen Evaluation, siehe Kapitel 5.4.6), die unterschiedlichen Zielgruppen zu identifizieren (Segmentierung), um diese anschließend beschreiben und jeweils in einem zweiten Schritt geeignete Strategien und Maßnahmen auswählen, entwickeln und zusammenstellen zu können (Targeting). Die Funktion der Segmentierung ist es, aus der heterogenen Gesamtgruppe homogenere Untergruppen abzugrenzen, um diese wirkungsvoller und zielgenauer ansprechen und bedienen zu können [731]; [732]. Dies ist insbesondere durch digitale Formen der Kommunikation möglich bei denen die Inhalte spezifisch auf die Nutzergruppen abgestimmt werden können.

Dabei ist es günstig, wenn sich die Segmentierung an gesundheitspsychologischen und verhaltenswissenschaftlichen Konstrukten orientiert, wie Lebensstil, gesundheitsrelevante Einstellungen und Motive, Risikowahrnehmung und -verhalten sowie Selbstwirksamkeitserleben. Diese Faktoren sind ihrerseits mit Informations- und Kommunikationsbedürfnissen, –präferenzen und –barrieren, mit der Art und Intensität der gesundheitsbezogenen Informationssuche und Mediennutzung sowie der Themenwahrnehmung und -verarbeitung verbunden. Mit Blick auf die Gesundheitskommunikation bedeutet dies, dass die Informations- und Kommunikationsziele, die Kommunikationswege und Botschaftsstrategien auf dieser Grundlage zielgruppenspezifisch entwickelt werden sollen [733]; [504]; [730]. Zudem ist es notwendig, die Gesundheitskompetenz (Health Literacy) und Medienkompetenz (Media Literacy), den Risikostatus der Personen (z.B. Hauttyp oder typische Sonnenaufenthaltsdauer) sowie lebensnahe Settings (z.B. Arbeitsplatz im Freien) der einzelnen Zielgruppen zu erfassen, um die Verortung und Abgrenzung der einzelnen Segmente vornehmen zu können und die Inhalte der Kommunikationsmaßnahmen anpassen zu können. Da solche umfassenden Informationen nur durch entsprechende Risikoscreenings oder bei der Nutzung entsprechender digitaler Anwendungen zur Verfügung stehen, wird die Segmentierung in vielen Fällen auf der Basis von leichter verfügbaren Determinanten der genannten Merkmale vorgenommen.

Hier spielen vor allem soziodemographische, sozioökonomische, soziologische und psychografische Kriterien sowie der Gesundheitszustand, das Gesundheitsbewusstsein und das Risikoprofil eine wichtige Rolle. Häufig ist auch die Kombination mehrerer Kriterien (hybride Segmentierung) möglich und notwendig. Außerdem soll die Segmentierung prozessorientiert sein, d. h. da eine Entscheidung häufig Bestandteil eines Verhaltensänderungsprozesses ist, der aus mehreren Stufen besteht (vgl. Transtheoretisches Modell), soll die Zielgruppendifferenzierung auch berücksichtigen, dass die Zielpersonen auf verschiedenen Stufen der Gesundheitsverhaltensänderung zu verorten sind und damit unterschiedliche Informationsbedarfe aufweisen. Zudem soll sich die Zielgruppensegmentierung immer wieder auf Veränderungen der Zielgruppenmerkmale einstellen (dynamische Segmentierung) [732].

Forschungsbedarf

Forschungsbedarf besteht allerdings weiterhin bei der Überprüfung, wie sich die Wirksamkeit zielgruppensegmentierter Maßnahmen von solchen unterscheidet, die die gesamte Bevölkerung adressieren. Dies gilt insbesondere für Möglichkeiten digitaler Kommunikationsmaßnahmen und Anleitungen zur Selbstuntersuchung, z.B. innerhalb von Apps. Zudem ist empirisch zu belegen, welche im Rahmen einer Segmentierungs- oder Personalisierungsstrategie angewendeten Kriterien eine höhere Effizienz und Effektivität haben als andere. Zudem sind Strategien und Maßnahmen der Dissemination von Botschaften und Informationen im Zielgruppenvergleich hinsichtlich ihrer Strategie zu evaluieren. Dabei ist es notwendig Maßnahmen im Vergleich zueinander und ihre Eignung für spezifische Zielgruppen zu prüfen.

Die systematische Übersichtsarbeit von Austoker et al. [469] beschäftigt sich mit Interventionen, die das Bewusstsein für Krebserkrankungen und die frühzeitige ärztliche Konsultation im Verdachtsfall fördern. In die Analyse wurden fünf Studien eingeschlossen, welche Interventionen untersuchen, die sich an Individuen richten und (personalisierte) Informationen postalisch oder webbasiert verteilen. Zudem wurden weitere zehn Studien analysiert, die teilweise öffentliche Aufklärungskampagnen, aber auch settingbezogene (d. h. auf das Lebensumfeld, z. B. den Arbeitsplatz bezogene) Interventionen beschreiben. Die meisten Studien fokussierten eine bestimmte Krebsart. Insgesamt vier Studien beschäftigen sich ausschließlich mit dem malignen Melanom. Die Mittel der Interventionen reichten von Informationsbroschüren, Telefonaufklärung über computerbasierte Lernprogramme bis hin zu massenmedialen Aufklärungskampagnen, Aufklärungsseminare, -vorträge und Informationsstände. Als Ergebnis zeigte sich, dass das Krebsbewusstsein, die Aufmerksamkeit gegenüber möglichen Krebssymptomen, die aktive Suche nach Hilfe bei verdächtigen Symptomen oder das Wissen über die Melanom-Risikoreduktion durch die jeweiligen Interventionen gesteigert werden konnte. Von der Studie kann abgeleitet werden, dass auf das Individuum zugeschnittene Interventionen (Tailoring) die höchste Effektivität aufweisen. Die Einbettung oder Anpassung einer Informierungsmaßnahme in bzw. an das soziale Setting/die unmittelbare Lebenswelt ist eine Möglichkeit der Zielgruppensegmentierung [469].

Die vorliegende Fragestellung wird in der Übersichtsarbeit nur indirekt untersucht, also kann das Evidenzlevel nur sehr eingeschränkt auf die Aussage der Empfehlung bezogen werden. Aufgrund dessen wurde im Statement 8.32. die Formulierung „kann“ gewählt.

Forschungsbedarf

Wie die Studienlage zeigt, gibt es bislang kaum Untersuchungen, die settingbezogene Interventionen (z B. am Arbeitsplatz oder in der Arztpraxis) gegen Interventionen evaluieren, die ohne Settingbezug arbeiten. Dabei wäre es wichtig einen Nachweis für die Vorteile einer settingbezogenen Intervention zu erbringen und detaillierte Forschungsergebnisse zu generieren, um Interventionen auf das jeweilige Setting anzupassen zu können. Denn gerade über derartige Interventionen lassen sich auch schwer zugängliche Zielgruppen erreichen.

Im Rahmen der Informierung zu Früherkennungsmaßnahmen gibt es Erkenntnisse darüber, dass eine Einbindung von Familienmitgliedern, wie z.B. die Schulung des Partners das Selbstvertrauen in die Selbstuntersuchung verbessern [734] und die Ansprache von Hochrisikopatienten über die von Hautkrebs betroffene Familienmitglieder (z.B. Geschwister) die Bereitschaft zur und die Teilnahme am HKS erhöhen kann [735]; [736]. Robinson et al. [734] zeigen in ihrer Studie, dass die Schulung des Partners kann bei Melanompatienten das Selbstvertrauen in die Selbstuntersuchung verbessern.

Über Hausärzte und Apotheker können Lehrvideos mit Informationen über Risikogruppen oder Internetschulungen angeboten werden. Es besteht jedoch keine ausreichende Evidenz für den Effekt solcher Lehrvideos über spezifische Hautkrebsrisikogruppen oder von Internetschulungen bei Hausärzten [704]; [706] und Apothekern [737].

Das Wissen über Melanome und die Durchführung der Selbstuntersuchung der Haut kann durch die mehrfache sowie multimediale Ansprache von Erwachsenen gesteigert werden. Diese Effekte waren signifikant unterschiedlich zu den Ergebnissen der jeweiligen Kontrollgruppe [450]; [460].

Mehrfache Kommunikation erzielt bei der Förderung von Hautselbstuntersuchungen bessere Effekte als das einmalige Überreichen einer Standardbroschüre [450]. Die wiederholte multimediale Gesundheitsschulung mit Animationen, Fotos und kurzen Informationen in klinischen Einrichtungen führt bei Risikopersonen zu besseren Kenntnissen über Melanome und zur Steigerung der Kontrolle von Muttermalen [459].

Die multimediale Kommunikation (z. B. Videos) scheint rein textbasierter Kommunikation in ihrer Effektivität überlegen zu sein [461]. Hinweise auf die Überlegenheit multimedialer Formen der Darbietung (Video) gegenüber konventionellen Wegen über Broschüren finden sich bei Idriss et al. und Janda et al. [461]; [463]. Gruppenbezogene Interventionen können zu einem besseren Risikobewusstsein führen. Austoker et al. [469] beschreiben einen Anstieg der Arztkonsultationen innerhalb von 3 Monaten nach Erkennen von Melanomsymptomen von 16 % auf 67 % [469].

Schließlich scheinen Frauen und Männer unabhängig vom Bildungslevel gleichermaßen zu motivieren zu sein, Screening-Einrichtungen aufzusuchen [457]. Dies wird auf gut gestaltete Werbematerialien zurückgeführt [738]. Insgesamt ist darauf hinzuweisen, dass die Effekte in einigen Studien nicht eindeutig auf die Attribute mehrfach bzw. multimedial bezogen werden können, da beides zusammen angewendet wurden und daher eine differenzierte Betrachtung nicht möglich ist.

Die positive Wirkung solcher Präventionsprogramme kann auf Grundlage der vorhandenen Studien jedoch nur für komplexe Schulungsprogramme angenommen werden, die verschiedene textliche, visuelle und audiovisuelle Elemente integrieren. In der Studie von Glazebrook et al. [459] wurden die Programme nicht gegen die Wirkung anderer Programmprofile (andere Vermittlungskanäle oder andere Formen oder Kombinationen der Informationsdarbietung und -aufbereitung) getestet, sodass auf dieser Grundlage – trotz des teilweise hohen Levels of Evidence der Studien – keine Aussagen darüber möglich sind, welche Maßnahmen bzw. welche Bestandteile eines Schulungsprogramms genau eine Wirkung entfalten und welche nicht zu einer Verbesserung des Wissens, der Einstellungs- und Verhaltensparameter beitragen. Bei Studien, in denen zwar unterschiedliche Formen und Wege der Informationsdarbietung miteinander verglichen werden, z. B. [461]; [463], könnten wiederum andere Verzerrungsfaktoren gewirkt haben. Zudem liefern auch diese Studien nur Hinweise auf die Wirkung eines komplexen und mehrteiligen Maßnahmenbündels, sodass keine Aussage über den potenziellen präventiven Einfluss einzelner Bestandteile möglich ist.

Vor diesem Hintergrund muss die Evidenz des Einsatzes multimedialer interaktiver Schulungsmaterialien für die Optimierung der für eine „Informierte Entscheidung“ zur Teilnahme an einem Screening erforderlichen kognitiven Voraussetzungen als begrenzt angesehen werden.

Forschungsbedarf

Forschungsbedarf besteht dementsprechend dahingehend, die kurz-, mittel- und langfristige Vermittlungsleistung unterschiedlicher Schulungsprogramme vergleichend zu testen. Dabei sind Rückschlüsse auf Vermittlungspotenziale einzelner Darbietungsformen oder Programmprofile nur möglich, wenn die Darstellungs- und Vermittlungsparameter systematisch variieren, sonstige Parameter (z. B. Zielgruppe, Kommunikationsinhalte) konstant gehalten und Störgrößen kontrolliert bzw. ausgeschaltet werden. Vor allem ist dabei sicherzustellen, dass der Informationsgehalt der eingesetzten unterschiedlichen Vermittlungswege vergleichbar ist. Zudem sollten Vergleichsstudien die Übertragbarkeit von Befunden zur Wirkung unterschiedlicher Schulungsprogramme in Ländern und Regionen mit überdurchschnittlich hohem Gefährdungspotenzial durch Sonneneinstrahlung (z. B. Australien [678]; [463] und zu spezifischen Zielgruppen (z. B. Männer höheren Alters [460]; [463] überprüfen.

Überdies ist im Kontext der inhaltlichen und gestalterischen Planung und Umsetzung von Präventions- und Interventionsprogrammen Forschungsbedarf in der formativen , prozessbegleitenden und summativen Evaluation gegeben (siehe hierzu auch folgendes Kapitel 5.4.6). Für die strategische Planung und Konzeption von Kampagnen gilt es vor allem zu eruieren, auf welchem Kommunikationsweg welche Risikogruppen erreicht werden können und wie diese medial gestaltet sein sollten, um auch in den natürlichen Settings der Zielgruppen aufmerksamkeitslenkend zu wirken. In Kombination mit formalen Gestaltungselementen sollten zudem verschiedene Botschaftsstrategien („Message-Frames“) auf ihre Wirksamkeit für die Aufklärung über das HKS hin geprüft werden.

Eine systematische Literaturreview [740] von 25 englischsprachigen Studien zum Selbstuntersuchung und Melanomerkennung, kam zu dem Schluss, dass visuelle Darstellungen das Wissen, die Einstellungen und die Selbstwirksamkeit in Bezug auf die Selbstuntersuchung der Haut verbessern, die Häufigkeit und Genauigkeit der Untersuchung erhöhen und die Erkennung von Melanomen bei Patienten verbessern. Textbeschreibungen alleine erweisen sich als ineffektiv. Effektive Bilder beinhalten dabei Kennzeichnungen von auffälligen Körperstellen in Form von Diagrammen oder Körperskizzen, klinische Beispielbilder von gutartigen und bösartigen Hautläsionen, Dermoskopiebilder und Fotos der eigenen Haut und Muttermale des Patienten als Vergleichsbasis. Die Autoren schlussfolgern, dass Patienten jederzeit Zugang zu Bildern und einer großen Anzahl von Fallbeispielen haben sollten, um ihr visuelles Gedächtnis und die Mustererkennung der Melanome zu fördern.

Allerdings sollte das Wirkungspotenzial solcher Informationsmaterialien als einzelne Maßnahme nicht überschätzt werden. Auch wenn sich bei entsprechend gut gestalteten Materialien Lerneffekte auf der Wissensebene nachweisen lassen, lässt sich dies nur bedingt auf die Fähigkeit zur Unterscheidung gut- und bösartiger Läsionen in der Realität übertragen [460]). Hier scheint eine mediale Kommunikations-maßnahme alleine – vor allem bei Risikogruppen mit unterdurchschnittlicher Gesundheitskompetenz – keine hinreichende Wirkung zu entfalten, sodass es vermutlich einer Kombination solcher Maßnahmen mit interpersonalen Beratungs- und Unterstützungsangeboten bedarf. Auf die Möglichkeit von nicht intendierten Effekten durch visuelle Darstellungen von Fallbeispielen weist auch King [739] hin. Er konnte zeigen, dass die visuellen Darstellungen die wahrgenommene Informiertheit über die Erkennung von atypischen Melanomen erhöhten, aber die Bereitschaft zur Überprüfung durch einen Arzt unterschiedlich ausfiel.

Forschungsbedarf

Forschungsbedarf besteht dementsprechend darin herauszufinden, welche Informationstiefe und welche Art der Informationsdarstellung für welche Zielgruppe angemessen ist, also leicht verstanden und in handlungsrelevantes Wissen übertragen werden kann, und inwiefern sich jeweils eine Kombination medialer und interpersonaler Schulungsmaßnahmen anbietet. In diesem Zusammenhang sollte – unter Berücksichtigung der ziel- und risikogruppenspezifischen Ressourcen und Barrieren der Informationsverarbeitung – vor allem der Prozess der Aufmerksamkeitslenkung und des Lernens differenziert analysiert werden.

Auf persönliche Eigenschaften, Verhaltensmuster, Bedürfnisse und Überzeugungen zugeschnittenen Gesundheitsinformationen werden mit höherer Wahrscheinlichkeit als persönlich relevant wahrgenommen und haben dadurch einen stärker motivierenden Charakter als solche, die allgemeine Informationen und Hinweise beinhalten. Dieses sogenannte Tailoring sollte z. B. in Form von personalisiertem Feedback zum Risikostatus, darauf abgestimmten Verhaltensempfehlungen und in Form von Erinnerungshilfen erfolgen. Dies ist insbesondere in digitalen Kommunikationsformaten (z.B. Entscheidungshilfen oder Risikoberechner) möglich, die sich interaktiv auf die Personenangaben einstellen können.

Für Präventions- und Interventionsprogramme, die – über den persönlichen Kontakt zu einem Gesundheitsexperten oder auch in Form von Direktmedien – einzelne Individuen adressieren, liegt eine stärkere Evidenz ihrer Wirkung auf die Wahrnehmung eines Krebsrisikos vor, als es bei Interventionen der Fall ist, die auf kollektiver Ebene ansetzen, also nicht einzelne Individuen gezielt ansprechen [469]. Der systematische Studienüberblick liefert überdies Hinweise darauf, dass eine individualisierte Ansprache bzw. auf den individuellen Risikostatus zugeschnittene Informationen („Tailoring“) wirksamer sind als allgemeine Informationen.

Evidenz für die Wirksamkeit des „Tailorings“ liefern auch Glanz et al. (2010). Die Autoren konnten für Erwachsene mit mittlerem bis hohem Hautkrebsrisiko einen positiven Einfluss eines personalisierten Feedbacks im Rahmen eines dreimaligen, postalisch zugestellen Informationspaketes im Zwei-Wochen-Abstand im Vergleich zu einer nicht-personalisierten Intervention in Form von allgemeinem Schulungsmaterial zur Hautkrebsprävention und Selbstuntersuchung sowie einer Broschüre über Sonnenschutzmaßnahmen und Verhaltenstipps nachweisen. Dabei wurde die Personalisierung des Feedbacks anhand des individuellen Risikostatus und der persönlichen Risikofaktoren sowie auf Grundlage des praktizierten Sonnenschutz- und Selbstuntersuchungsverhaltens, der Verhaltensänderungsbereitschaft und der wahrgenommenen Hindernisse einer Verhaltensänderung vorgenommen. Als mediatisierende Variablen wurden die Konstrukte „Risikowahrnehmung“, „Kosten- und Nutzen-Abwägungen der Verhaltensänderung“, „handlungsrelevantes Wissen und Kompetenzen“ sowie „soziale Normen“ einbezogen [450].

In einen systematischen Übersicht zur Personalisierung von Risikoinformationen zur informierten Entscheidung über die Screeningteilnahme [741] sind drei Studien zum Hautkrebs-Screening [735]; [459]; [736] enthalten. In zwei Studien eignet sich die personalisierte Risikokommunikation bei Hochrisikogruppen in Form einer personalisierten Liste von Risikofaktoren [736] und in Form eines numerischen Risikowertes [459] besser als die generalisierte Risikokommunikation, um die Teilnahme am Screening zu erhöhen. Bei einer Studie [735] fand sich dieser Zusammenhang allerdings nicht, sondern nur ein Vorteil der personalisierten Liste von Risikofaktoren auf die Intention zur Teilnahme am Screening. Auf die Effektivität einer personalisierten Risikoinformation deutet auch der erfolgreiche Einsatz eines Tools, bei dem Personen ihr Risiko im Rahmen einer Selbstuntersuchung selbst einschätzen sollten [495]. Allerdings wurde dieses Tool in Kombination mit einer ärztlichen Beratung eingesetzt, so dass keine Aussagen über dessen Wirksamkeit unabhängig davon möglich sind.

Glazebrook et al. (2006) arbeiteten im Rahmen ihrer interaktiven PC-Schulung für Risikopersonen mit einem individualisierten Feedback zum Risikostatus, das als Furchtappell auf die Erhöhung der wahrgenommenen Bedrohung abzielte und im Hinblick auf die Ausübung des Schutzverhaltens gleichzeitig Informationen zur Senkung der Barrieren und zur Verstärkung des wahrgenommenen Nutzens lieferte. Es trug vor allem bei Personen mit höherem Risikostatus zu einem Wissenszuwachs bei [459]. Auch hier wurde jedoch das Programm nicht gegen eine nicht-personalisierte Schulung getestet, sodass die Hinweise auf die Evidenz individualisierter Informationen und Feedbackelemente in dieser Hinsicht begrenzt bleibt.

Über die Notwendigkeit einer individualisierten Ansprache hinaus liefern die Studien eindeutige Hinweise darauf, dass eine theoretische Fundierung der Programmkonzepte wichtig und sinnvoll ist. Die Elemente des Health-Belief-Models liefern für die Personalisierung einen kohärenten und vielen Interventionen [735]; [459] zugrundeliegenden theoretischen Rahmen, aus dem die individuell zu vermittelnden Informationen über das HKS abgeleitet werden können und der Erklärungsansätze für die zielgruppenspezifische Wirksamkeit von Programmen zur Prävention von Hautkrebs sowie Ansatzpunkte für die Gestaltung der Botschaften und Ebenen des individualisierten Feedbacks und der Evaluation liefert [449]. Auch Glanz et al. (2010) bezogen zur Messung der Wirksamkeit des personalisierten Feedbacks die obengenannten Konstrukte als mediatisierende Variablen ein, die aus dem Health-Belief-Model und der sozialkognitiven Theorie abgeleitet wurden [450]. Darüber hinaus werden auch das Transtheoretische Modell und die Theorie des geplanten Verhaltens als theoretische Grundlage verwendet [742]; [735]; [736].

Forschungsbedarf

Forschungsbedarf besteht entsprechend darin, die kurz-, mittel- und langfristige Wirksamkeit von individualisierten Schulungsprogrammen und Feedbackelementen in Interventionsmaßnahmen gegenüber solchen Programmen empirisch zu untermauern, die keine Elemente eines Tailoring und Feedbackmöglichkeiten vorsehen. Dabei sollten die Programme auf etablierte theoretische Ansätze zur Modellierung der Programme und zur Erklärung der Veränderung von Gesundheitsverhalten zurückgreifen. Entsprechend sollte die Konzeption solcher Programme auf einer theoretischen Grundlage erfolgen und systematisch gegen solche Maßnahmen getestet werden, die kein Tailoring beinhalten. Hierbei sollten insbesondere die technischen Möglichkeiten digitaler und mobiler Kommunikationsmaßnahmen stärker in den Blick genommen werden.

Um kommunikative Interventionen im Rahmen der sekundären Hautkrebsprävention zielgerichtet zu entwickeln und zu planen, ist eine Datensammlung noch vor der eigentlichen Implementierung der Intervention erforderlich (formative Evaluation). Dabei werden zwei Ziele verfolgt: Sammlung von Informationen zur evidenz- und theoriebasierten Konzeptualisierung und Umsetzung der Intervention (Preproduction Research) sowie eine Vorab-Prüfung der fertig gestellten Interventionsmaßnahme und deren Instrumente und Materialien (Product-Testing). Messungen und Monitoring des gesamten Prozesses sind ebenfalls von Vorteil, um externe und interne Störgrößen im Zeitverlauf berücksichtigen zu können (Prozessevaluation). Zur Prozessevaluation gehört neben der Erhebung von inhaltlichen Aspekten auch die Einbeziehung von Größen, welche die Qualität der Interventionsorganisation (Controlling) beschreiben (bspw. organisatorische Abläufe). Die summative Evaluation ermöglicht es, die festgelegten Interventionsziele einer kommunikativen Intervention zu prüfen und die Effekte, die Effektivität und die Effizienz der Maßnahme zu erfassen. Dabei ist der gesamte Zeitraum während und nach der Intervention zu beachten. Die summative Evaluation stellt Informationen bereit, die notwendig sind, um mögliche Veränderungen, die durch die Intervention hervorgerufen werden, zu identifizieren und ggf. zu quantifizieren. Dazu ist es mindestens notwendig, die relevanten Größen jeweils vor (kann bereits innerhalb der formativen Evaluation (Preproduction Research) erfolgen) und nach der Intervention zu erheben. Für ein Beispiel siehe die Studie von Anders et al. [742] zum Hautkrebs-Screeningprojekt SCREEN. Weiter ist es wichtig, innerhalb der Evaluation nicht nur Größen zu untersuchen, die direkt mit der Kommunikation in Zusammenhang stehen, sondern dazu die betreffenden Gesundheitsindikatoren und deren Veränderung im Zeitverlauf mit einzubeziehen [504]; [505]; [506]; [507]; [743]; [509].

Die innerhalb einer Evaluation verwendeten Evaluationsparameter sollten aus einem theoretisch bewährten Modell abgeleitet werden. Nach dem Transtheoretischen Modell werden unterschiedliche Stufen der Informationsverarbeitung durchlaufen bevor eine Intervention verhaltensrelevant wird. Auch Kontinuumsmodelle, wie das Health Belief Model und die Theory of Planned Behavior, modellieren den durch eine Präventions- bzw. Interventionsmaßnahme initiierten Prozess der Veränderung des Gesundheitsverhaltens differenziert. Auf welcher Stufe der Verhaltensänderung sich die Zielperson bzw. der Proband jeweils befindet bzw. welche Konstellationen individueller Prädispositionen bei den Mitgliedern einer Zielgruppe vorliegen, beeinflusst auch ihre Empfänglichkeit für unterschiedliche Informations- und Kommunikationsangebote, die Teil einer Intervention sind, sowie deren Bewertung und die hieraus resultierenden Vermittlungspotenziale. Welche Endgrößen auf Einstellungs- und Verhaltensebene gemessen und evaluiert werden, sollte daher aus dem theoretischen Modell abgeleitet sein, auf dessen Grundlage die Maßnahme konzipiert wurde [510]; [511]; [512]; [507].

Forschungsbedarf

Forschungsbedarf besteht bei der Prüfung von Evaluationsstrategien hinsichtlich ihrer Verlässlichkeit und bei der Entwicklung eines Kriterienkatalogs zur Qualitätsprüfung von Evaluationsmaßnahmen. Außerdem sollte die Erklärungsleistung und Prognosekraft unterschiedlicher theoretischer Modelle für unterschiedliche Zielstellungen und Maßnahmen zu identifizieren und die Modellparameter auf die sekundäre Prävention von Hautkrebs spezifizieren werden.

Die Evaluation sollte zu mehreren Messzeitpunkten erfolgen und kurz- sowie langfristige Effekte messen. Es sollte mit validierten und standardisierten Skalen zur Messung der unterschiedlichen Endpunkte gearbeitet werden. Sofern diese nicht verfügbar sind, sollten Evaluationsbefunde durch den Vergleich der durch unterschiedliche Erhebungs- und Analyseverfahren generierten Befunde empirisch abgesichert werden.

Austoker et al. (2009) kommen in ihrer systematischen Übersichtsarbeit von Präventionsmaßnahmen zur Steigerung der Aufmerksamkeit für Krebserkrankungen, die auch Studien zur Hautkrebsprävention einschließt, zu dem Schluss, dass eine höhere methodische Qualität und Vergleichbarkeit der Studiendesigns erforderlich ist: „Future research evaluating individual-level interventions to promote cancer awareness should attempt to use study designs that generate high-quality evidence, measure outcomes over a longer term (months/years) and attempt to measure behavioural and stage outcomes, as well as knowledge and attitudes. We also highlight the need for standardised and validated measures of cancer awareness […]” (S.38 in [469]).

Hieraus resultieren die in der Empfehlung formulierten Konsequenzen für die zu evaluierenden Parameter und die Art ihrer Messung. Dies betrifft auch die Wahl der Erhebungsinstrumente, die für die Messung von einstellungs- und verhaltensbezogenen Outcome-Variablen genutzt werden.

Um mögliche Wirkungen einer Intervention nicht dadurch zu unterschätzen, dass die gewählte Evaluationsmethode möglicherweise bestimmte Effekte durch die Art der Erhebung nicht erfasst, sollten unterschiedliche Methoden zur Messung der abhängigen Variablen herangezogen werden, die komplementär zueinander sind und in ihrer Kombination ein umfassenderes Bild ermöglichen [450].

Forschungsbedarf

Forschungsbedarf besteht in der Methodenforschung zur Optimierung von Studiendesigns hinsichtlich der Evaluation von Präventions- bzw. Interventionsmaßnahmen und der hierbei verwendeten Messverfahren. Ziel ist es, einen Kriterienkatalog zur Evaluation von Präventions- bzw. Interventionsmaßnahmen zu erarbeiten, um so empirisch besser abgesicherte und vergleichbare Evaluationsbefunde zu generieren, indem z. B. standardisierte und validierte Skalen erarbeitet werden.

Voraussetzung für die Entfaltung einer einstellungs- und verhaltensrelevanten präventiven Wirkung der Präventions- bzw. Interventionsmaßnahme ist, wie häufig und intensiv die einzelnen Kommunikationsangebote und Botschaften wahrgenommen werden, ob sie Aufmerksamkeit generieren, wie sie auf inhaltlicher und gestalterischer Ebene bewertet werden und ob sie verstanden, behalten und subjektiv als nützlich wahrgenommen werden. Um den unmittelbaren Kommunikationserfolg zu messen, der einer längerfristigen Wirkung auf Einstellungs- und Verhaltensebene vorausgeht, sind daher auch Evaluationsparameter erforderlich, die unmittelbar an der Wahrnehmung der Kampagnenbotschaft oder Schulungsmaßnahme ansetzen und die Dispositionen der Probanden differenziert auf der jeweiligen Stufe der Verhaltensänderung messen. Wirkungsvolle Interventionen müssten demzufolge auch auf die der Verhaltensänderung vorgelagerten Outcome-Variablen einen positiven Einfluss entfalten, wenn die Verhaltensänderung auf die Intervention zurückgeführt werden können soll. Auch liefert erst ein rezipientenseitiges Feedback zum eigentlichen Informations- oder Schulungsmaterial konkrete Hinweise darauf, wie Informations- und Schulungsangebote insgesamt bzw. wie einzelne Elemente sowie die inhaltliche und gestalterische Aufbereitung der Informationen in multimedialen Interventionen von verschiedenen Zielgruppen angenommen werden und welche Optimierungspotenziale hieraus resultieren.

Glanz et al. (2010a) haben die Bewertung von personalisiertem und nicht personalisiertem Stimulusmaterial durch die Probanden evaluiert, wenn auch nicht als Mediatorvariable statistisch in das Wirkungsmodell einbezogen. Es kann jedoch nachgewiesen werden, dass alle personalisierten Informationen über alle Items hinweg signifikant besser bewertet werden als die nicht personalisierten. Auch bei Glazebrook et al. (2006) könnten die positiv bewertete Art der Aufbereitung und der Darbietung der Informationen sowie die wahrgenommene Nutzerfreundlichkeit einer eingesetzten interaktiven PC-Schulung in der Risikogruppe einen Beitrag zum Lernerfolg geleistet haben [459].

Ein relevantes Konzept stellt darüber hinaus in diesem Zusammenhang auch die vom Decision-Making-Model von Janis und Mann abgeleitet Entscheidungsbalance dar, die die in der sich die Abwägung von positiven und negativen Konsequenzen einer Handlung bzw. eines Verhaltens der Zielperson ausdrückt. Sie spielt eine wesentliche Rolle im Zusammenhang mit (gesundheitlichen) Verhaltensänderungen nach dem Transtheoretischen Modell. Die empirische Sozialforschung hat zwei wesentliche Möglichkeiten entwickelt, das Konzept der Entscheidungsbalance zu erfassen. Eine Möglichkeit besteht darin, Vor- und Nachteile einer Handlung bspw. eines Verhaltens gegeneinander zu stellen, d. h. die Nachteile von den Vorteilen zu subtrahieren. Eine andere Möglichkeit die Entscheidungsbalance zu operationalisieren besteht darin, die Vorteile eines bestimmten Verhaltens den Vorteilen des gegenteiligen Verhaltens oder der nicht Aufnahme des empfohlenen Verhaltens gegenüber zustellen bzw. zu subtrahieren [744]; [745].

Entsprechend sollte bei der Evaluation von Interventionen der Prävention von Hautkrebs die Entscheidungsbalance als Mediator bzw. Surrogatparameter von sonnenschützendem Verhalten einbezogen werden.

Forschungsbedarf

Forschungsbedarf besteht darin, die Bedeutung der unmittelbar kommunikationsbezogenen Parameter (z. B. Reichweite und Aufmerksamkeitslenkung der Kommunikationsmittel, Verständlichkeit und Bewertung des Informationsangebotes oder Maßnahme) für die Wirkung der Präventions- bzw. Interventionsmaßnahme auf Einstellungs- und Verhaltensebene systematisch zu evaluieren. Dabei gilt es auch, die unterschiedlichen Varianten der Entscheidungsbalance empirisch zu modellieren und im Hinblick auf ihre mediatisierende Wirkung auf sonnenschützendes Verhalten zu überprüfen, um hieraus Rückschlüsse auf geeignete Formen der Ansprache in Präventionskampagnen zu ziehen.

Studien, in denen mediale Botschaften eingesetzt und mit einstellungs- und verhaltensbezogenen Outcomes in Verbindung gebracht werden, müssten die notwendigen Voraussetzungen für einen Rückschluss der Wirkung auf die Kampagne erfüllen und dürften nur dann als Beleg für Veränderungen auf Einstellungs- und Verhaltensebene interpretiert werden, wenn empirisch abgesichert ist, dass diese Veränderung aus dem Kontakt der Zielgruppen mit dem Kampagneninhalt (Reichweite) und der Verarbeitung dieser Botschaften resultiert. Bisherige Studien liefern dafür noch keine hinreichenden Belege. So zeigen bspw. Del Mar et al. keinen hinreichenden Nachweis dafür, dass die erhöhte Zahl von Exzisionen durch Ärzte während zweier TV-Kampagnen kausal eindeutig auf diese zurückgeführt werden kann, sodass die Annahmen zum Wirkungszusammenhang trotz eines statistischen Zusammenhangs zwischen Kampagnenzeitraum und Anzahl der Exzisionen eher spekulativer Art bleibt [513]. Auch bei Oivanen et al. können die Besuche zur Hautuntersuchung nicht kausal auf den Kontakt mit Kampagnenbotschaften zurückgeführt werden [514].

Bei der Evaluation solcher Maßnahmen sollten daher Detailinformationen zu den disseminierten Botschaften und Werbemitteln sowie eine Messung der Kontaktwahrscheinlichkeit mit der Kampagne und ihrer Reichweite bis hin zur Wahrnehmung und Bewertung derselben in der Zielpopulation gemessen bzw. sichergestellt werden, bevor von einem Beleg für die Wirksamkeit einer Kampagne ausgegangen werden kann.

Anhand der Definition lassen sich drei Dimensionen ableiten, die eine „Informierte Entscheidung“ beinhaltet: Verstehen, Präferenzen und Entscheidung. Mullen et al. beschreiben dazu noch eine vierte: Partizipation. Die einzelnen Dimensionen lassen sich auf unterschiedlichste Weise operationalisieren. Das Verstehen kann bspw. durch die Erfassung des Wissens und der Risikowahrnehmung abgebildet werden. Eigene Präferenzen sind mit Parametern wie wahrgenommener Nutzen bzw. Barrieren, Werte und Einstellungen zu erheben. Aspekte der Partizipation lassen sich mithilfe von Konzepten wie der Selbsteffizienz oder des Shared-Decision-Making abbilden. Die Dimension Entscheidung spiegelt sich schließlich in der Teilnahmeabsicht oder in der Teilnahme selbst wider [746]. Eine Zuordnung einzelner Parameter zu einer bestimmten Dimension ist nicht immer eindeutig, umfassend und/oder exklusiv möglich, d.h. teilweise erfasst ein Parameter auch Aspekte mehrerer Dimensionen bzw. nur Fragmente einer einzelnen Dimension.

Marteau et al. (2001) entwickelten zur Messung einer „Informierten Entscheidung“ ein mehrdimensionales Modell, das Wissen, Einstellung und Verhalten (Teilnahme) umfasst, d. h. Anteile der genannten Dimensionen Verstehen, Präferenzen und Entscheidung werden berücksichtigt. Alle drei Parameter werden im Modell dichotomisiert betrachtet: Wissen (hoch, niedrig), Einstellung (positiv, negativ), Verhalten (Teilnahme, Nicht-Teilnahme). Aus den sich ergebenden Kombinationen der drei Größen wird schließlich abgeleitet, ob eine Entscheidung informiert bzw. uniformiert getroffen wird. Wichtig für eine „Informierte Entscheidung“ ist dabei, dass eine Kongruenz zwischen Einstellung und Verhalten besteht, bei gleichzeitig hohem Wissensstand (Tabelle Algorithmus zur „Informierten Entscheidung“).

Gegenteilig sind Inkongruenzen zwischen Einstellung und Verhalten ein Zeichen für eine uniformierte Entscheidung (Tabelle Algorithmus zur „Informierten Entscheidung“). Seine theoretische Grundlage erhält das Model durch die Theory of Planned Behavior [510].

Forschungsbedarf

Forschungsbedarf besteht bezüglich der Entwicklung eines Erhebungsinstruments, das alle vier Dimensionen (Verstehen, Präferenzen, Partizipation, Entscheidung) der „Informierten Entscheidung“ abdeckt und damit eine exaktere Messung dieser ermöglicht. Zudem sind Prädiktoren, Moderatoren und Mediatoren zu identifizieren und zu beschreiben, die auf den Parameter „Informierte Entscheidung“ als Gesamtkonzept wirken. In diesem Zusammenhang sind die Bereiche Information, Kontext und Medium zu beachten. Ebenso sind nicht nur Entscheidungsprozesse im Rahmen der sekundären Prävention (von Hautkrebs), sondern auch der primären Prävention hinsichtlich einer informierten Entscheidungsfindung zu evaluieren. Außerdem gilt es zu prüfen, ob Personen, die sich informiert entschieden haben, tatsächlich bezüglich primär- und sekundärpräventiver Verhaltensweisen und deren Konsequenzen andere kurzfristige und langfristige Outcomes erzielen im Vergleich zu uniformiert Entschiedenen.

Die Arzt-Patienten-Kommunikation stellt einen psychosozialen Aspekt der Gesundheitsversorgung dar. Sie ist bedeutsam für die akkurate Vermittlung und das Verständnis gesundheitsbezogener Informationen, die Wahrnehmung und einen adäquaten Umgang mit emotionalem Stress, den Aufbau einer respekt- und vertrauensvollen Beziehung zwischen Arzt und Patient sowie die gemeinsame Entscheidungsfindung und die Beteiligung des Patienten an der Behandlung [747].

Patientenzentrierung bedeutet die Werte, Bedürfnisse, Einstellungen, Perspektiven, Präferenzen und Erfahrungen von Patienten zu berücksichtigen [747] und die Fähigkeiten und das Vorwissen der Patienten in den Arzt-Patienten-Gesprächen und der gewählten Form der Interaktion zu beachten.

Generell geht die patientenzentrierte Kommunikation mit einer Vielzahl positiver Kurz- und Langzeiteffekte für Patienten einher [748]; [749]. Mittels eines Randomized Controlled Trial (N = 80 Frauen, im Alter zwischen 18-30 Jahren) nehmen Bientzle, Fissler, Cress, und Kimmerle [748] einen Vergleich der Effekte eines arzt- mit einem patientenzentrierten Kommunikationsstils von Ärzten vor. Die Ergebnisse zeigen, dass Ärzte mit patientenzentriertem Kommunikationsstil als empathischer, sozial und fachlich kompetenter wahrgenommen werden. Einstellungsänderungen sind wahrscheinlicher und die Einflussnahme auf Entscheidungen fällt stärker aus. Lediglich für die Wissensvermittlung zeigen sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Kommunikationsstilen. Erkenntnisse von Fox, Heritage, Stockdale, Asch, Duan, und Reise [750] weisen zudem darauf hin, dass ein patientenzentriertes Verhältnis in Kombination mit einer Empfehlung des Arztes an Screenings teilzunehmen die Bereitschaft zur Teilnahme erhöht. Zudem zeigen Riedl und Schüßler [751] auf der Basis eines systematischen Reviews von 40 Studien, dass ein hoher Grad an Patientenzentrierung mit einer als besser wahrgenommenen emotionalen Gesundheit und dem Einsatz von weniger diagnostischen Tests assoziiert sind.

Als relevante Bestandteile einer patientenzentrierten Kommunikation, die einer Überprüfung unterzogen wurden, zählt die Aktivierung und aktive Einbindung des Patienten [752]; [753]. Speziell die Kommunikationsbereitschaft sollte gefördert werden. Sie beschreibt inwiefern sich der Patient in der Lage sieht und gewillt ist, sich in das Gespräch mit dem Arzt aktiv einzubringen und sein Anliegen vorzubringen [754]. Neben Erfahrungen und Kompetenzen des Patienten, wird die Bereitschaft durch den Kommunikationsstil des Arztes beeinflusst. Ärzte sollten den Patienten vermitteln, dass sie ihre Bedürfnisse ausdrücken, Einstellungen und Meinungen äußern können. Dies ist sowohl ein positiver Prädiktor der Zufriedenheit als auch der Einhaltung von Therapieempfehlungen.

Ebenso gehört dazu, dass der Arzt eine klare und laienverständliche Sprache einsetzt und Fachtermini entweder erklärt oder vermeidet. Laut einer Befragung kardiologischer Patienten (N = 119) von Thomas, Hariharan, Rana, Swain, & Andrew [755] führt eine schwerverständliche Sprache unter Verwendung vieler Fachbegriffe zu einer geringeren Zufriedenheit der Patienten sowie einer schlechteren Erinnerungsleistung an die Informationen und Empfehlungen des Arztes. Zudem ist es bedeutsam, dem Patienten jederzeit die Möglichkeit zu bieten, Verständnisfragen zu stellen und Antworten wie Erklärungen zu den relevanten Informationen zu erhalten [754].

Ein hoher Grad an Patientenzentrierung ist dann gegeben, wenn die Kommunikation kultursensibel gestaltet wird. Dies beschreibt, dass die Kommunikation für unterschiedliche Zielgruppen angepasst werden soll und individuelle Bedürfnisse und Merkmale der Situation wie Person aufgreifen soll (Betsch et al., 2015; Epstein & Street, 2007).

Für den der Grad der Patientenzentrierung wird auch die nonverbale Kommunikation (u.a. Augenkontakt, Gestik, Mimik, Zuhören) berücksichtigt. Vor allem Zuhören stellt eine relevante Verhaltensweise des Arztes dar, die laut einer Meta-Analyse auch die Zufriedenheit des Patienten erhöhen kann (Henry, Fuhrel-Frobis, Rogers, & Eggly, 2011). Ein weiterer Einflussfaktor der Zufriedenheit ist auch eine affekt-orientierte Kommunikation des Arztes, der Empathie zeigt (Schrooten, & de Jong, 2017; Verheul, Sanders, & Bensing, 2010).

Zu einer effektiven Kommunikation zwischen Arzt und Patient trägt eine Gesprächsagenda und -steuerung bei. Laut Jünger [756] sind dafür zwei Phasen zu unterscheiden. Zu Beginn eines Gesprächs gilt es das Patientenanliegen zu klären. Dazu sollten Ärzte ihren Patienten Zeit geben ihr Anliegen vorzubringen, ihre Kommunikationsbereitschaft fördern und zur Aktivierung der Patienten beitragen (z. B. in Form von offenen Fragen), die Ausführungen des Patienten nicht unterbrechen, stattdessen Pausen zulassen und dem Patienten zuhören [756]. Jünger beschreibt dies auch als die patientenzentrierte Phase.

Die zweite Phase (Arztagenda) sollte sich damit befassen, welche Informationen, welche Untersuchungen und Therapien notwendig sind. Damit geht es um präzise Informationen für die Entscheidungsfindung. Im Zuge dessen kann es notwendig erscheinen gezielte Nachfragen zu stellen, um das Problem zu verstehen und Informationen darüber zu sammeln (v.a. in Form von geschlossenen Fragen). Zudem werden die Informationen bewertet und Informationen über Untersuchungen, Therapien gegeben. Die zweite Phase kann somit auch als arztzentrierte Phase beschrieben werden [756].

Abschließend ist anzumerken, dass kommunikative Grundkenntnisse und Techniken zur ärztlichen Gesprächsführung, wie sie bspw. von Schweickhardt und Fritzsche oder Jünger (2018) beschrieben werden, im Kontext des Arzt-Patienten-Gesprächs hilfreich sind um eine erfolgreiche Kommunikation zu gestalten [757]. Jünger beschreibt beispielsweise die „WWSZ“-Technik (warten, wiederholen, spiegeln, zusammenfassen) als zentrale Technik der patientenzentrierten Kommunikation.

Das Arzt-Patienten-Gespräch ist wichtig, um dem potenziellen Teilnehmer Informationen über primäre und sekundäre Maßnahmen der Hautkrebsprävention zu vermitteln. Dadurch können Wissensdefizite und Unsicherheiten seitens des potenziellen Teilnehmers hinsichtlich Verhaltensweisen und Maßnahmen (bspw. Ganzkörperuntersuchung) reduziert werden. Zudem sollte dem potenziellen Teilnehmer die Möglichkeit gegeben werden, die Vor- und Nachteile in Verbindung mit seinen eigenen Präferenzen, Einstellungen und Fähigkeiten abzuwägen und eine „Informierte Entscheidung“ für oder gegen eine Maßnahme/Verhaltensweise zu treffen [758]. Welche Informationsinhalte diesbezüglich notwendig sind, haben die Mitglieder des Ziele-Papiers 1 im Rahmen des Nationalen Krebsplans erarbeitet. Diese sind in einer Checkliste zusammengefasst. Sie dient als Grundlage für die Information von potenziellen Teilnehmern an Früherkennungsuntersuchungen. Es ist geplant, diese Checkliste in einem weiteren Schritt durch einen Kriterienkatalog zu ergänzen. Dieser Kriterienkatalog dient zur Überprüfung und Bewertung von Informierungskonzepten (bspw. Broschüren, Faltblätter, verbale Kommunikationsprozesse) [758].

Innerhalb des Arzt-Patienten-Gesprächs ist zudem eine erfolgreiche Risikokommunikation von Bedeutung, die dem potenziellen Teilnehmer sein individuelles Risiko sowie ggf. sein Risikoverhalten aufzeigt und beurteilen lässt. Die Erfassung der individuellen Risikofaktoren ist durch Eigen- und Familienanamnese sowie das klinisch erfassbare Bild zu bestimmen. In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass eine „positive“ Familienanamnese teilweise innerhalb der eigenen Familie und gegenüber Health Professionals ((Fach-)Berufe im Gesundheitswesen) nicht oder nur ungenügend kommuniziert wird. Das kann aus dem Grund geschehen, weil Health Professionals ihrerseits die Bedeutung dieses Risikofaktors nicht eindeutig und verständlich kommunizieren. Diese Ergebnisse legt eine qualitative Studie am Beispiel des malignen Melanoms dar, in der 22 Personen aus sieben Familien befragt wurden. In jeder Familie waren Personen an einem Melanom erkrankt (n=11). Sie wurden zur (Risiko-)Kommunikation innerhalb der Familie und gegenüber Health Professionals interviewt [759]; [760].

Lediglich eine Untersuchung beschäftigt sich mit dem Erinnerungsvermögen von Rezipienten an mögliche Risiken nach einem Aufklärungsgespräch am Beispiel einer dermatologischen Operationsmethode (Mikrographische Chirurgie nach Mohs). Die Untersuchung zeigt, dass sich die allgemeine Erinnerung an Risiken 20 Minuten und eine Woche nach der Aufklärung nicht signifikant voneinander unterscheidet (Arithmetische Mittel an erinnerten Risiken: 2,65 (20 Minuten) vs. 2,44 (eine Woche – Differenz: 0,21). Schlussfolgernd kann angenommen werden, dass innerhalb eines Zeitraums von einer Woche die Wissensgrundlage, die für eine Entscheidung relevant ist, relativ stabil bleibt [761]. Jedoch lassen sich diese Ergebnisse nur bedingt auf die Früherkennung übertragen, da in der Studie die Probanden bereits Patienten sind, d. h., dass bereits eine Erkrankung vorliegt. Das erhöht die Notwendigkeit einer Entscheidungsfindung und priorisiert im Vergleich zu Gesunden die Bedeutung von Informationen anders.
Forschungsbedarf

• Klärung der Bedeutung des Zeitfaktors im Informations- und Entscheidungsprozess hinsichtlich der Abwägung der vorliegenden Fakten und des Erinnerungsvermögens.
• Studien, die das Wissen und andere Entscheidungsfaktoren über einen längeren Zeitraum nach einer Informierung mehrfach erfassen.
• Identifikation und Beschreibung von Prädiktoren, Moderatoren und Mediatoren, die auf die „Informierte Entscheidung“ für oder gegen die Teilnahme am HKS wirken. In diesem Zusammenhang sind die Bereiche Kommunikation, Information, Kontext und Medium zu beachten. U. a. sind die Fragen zu klären, welche Kompetenzen und Inhalte notwendig sind, damit Health Professionals in die Lage versetzt werden, dem potenziellen Teilnehmer eine „Informierte Entscheidung“ zu ermöglichen und wie die beschriebenen Inhalte zu vermitteln sind:
• Studien zur Identifikation der ärztlichen Kommunikationsstrategien und –wege (inkl. des Vergleichs unterschiedlicher Kommunikationsstile und Vermittlungsarten), mit denen es am besten gelingt, verschiedene Ziel- und Patientengruppen zu einer informierten Entscheidung für oder gegen die Teilnahme am HKS zu befähigen. 
• Interventionsstudien, die untersuchen, welche unterschiedlichen Auswirkungen eine Informierungsintervention, die nach den Kriterien einer „Informierten Entscheidung“ entwickelt wurde, auf unterschiedliche Ziel-/Patientengruppen hat.
• Interventionsstudien, die untersuchen, welche Auswirkungen unterschiedliche Informationskanäle und Mediatoren bei der Übermittlung einer Informierungsintervention, die nach den Kriterien einer „Informierten Entscheidung“ entwickelt wurde, haben.
• Instrumentenentwicklungsstudie, die mögliche Dimensionen einer „Informierten Entscheidung“ erfasst und deren Validität hinsichtlich dieser beschreibt, um vorhandene bzw. neue Instrumente zur Quantifizierung einer „Informierten Entscheidung“ zu überprüfen bzw. zu entwickeln.
• Interventionsstudien, die Fortbildungen, welche die Kriterien der „Informierten Entscheidung“ bezüglich der Informierung von potenziellen Teilnehmern vermitteln sollen, an Health Professionals kontrolliert untersuchen.
• (Empirische) Überprüfung der Checkliste bspw. durch die Entwicklung von Kriterienkatalogen innerhalb von Validierungsstudien.
• Risikokommunikation innerhalb von (Hautkrebs-)Früherkennungsmaßnahmen. 
• Interventionsstudien, in denen verschiedene Arten der Risikokommunikation und deren Auswirkungen auf den Entscheidungsprozess bzw. auf eine informierte Entscheidungsfindung kontrolliert untersucht werden.

Das Überbringen einer schlechten Nachricht, wie die Diagnose Hautkrebs, löst bei vielen Patienten Angst aus. Aus diesem Grund soll das Mitteilen der Diagnose in einer ruhigen Umgebung, in einer verständlichen Ausdrucksweise und in einem angemessenen zeitlichen Rahmen erfolgen. Das Gespräch soll auf den Patienten und seine intellektuellen Fähigkeiten und Präferenzen zugeschnitten sein. Dabei wird die Erkenntnis berücksichtigt, dass meist nur wenige Informationen auf einmal aufgenommen werden können. Es werden nur so wenige Informationen gegeben, wie mit dem Informationsbedarf der Patienten vereinbar ist. Es wird sensibel darauf geachtet, dass nur so weit aufgeklärt wird, wie die Patienten signalisieren, dass sie dies aufnehmen und verarbeiten können [763]. Zudem ist die emotionale Unterstützung des Patienten sinnvoll. Im Vorfeld ist dem Patienten anzubieten, dass er eine vertraute Person mit in das Gespräch einbeziehen kann; dies wird insbesondere von verheirateten Personen gewünscht. Die Anwesenheit weiterer Angehöriger von Gesundheitsberufen wird weitgehend als unangenehm empfunden [764].

Je nach Präferenz oder Wunsch des Patienten und/oder des Angehörigen kann es sinnvoll sein, im Gespräch auch auf Fragen der weiteren diagnostischen und therapeutischen Schritte, der Auswirkungen der Erkrankung und der Behandlung auf den Alltag und evtl. auch auf Fragen nach der Prognose des weiteren Krankheitsverlaufs einzugehen. Für das Gespräch über die Prognose ist immer zu berücksichtigen, dass in der Allgemeinbevölkerung Krebs häufig mit Tod und Sterben assoziiert ist und dass es wichtig ist, auf diese Assoziation und die damit verbundenen Ängste einzugehen. Für die Prognose ist eine fundierte Informationsquelle zu wählen. Zudem präferieren Patienten ein kurzes Informationsblatt mit Antworten auf die wichtigsten und am häufigsten gestellten Fragen, sowie Hinweisen auf weitere Unterstützungsangebote.

Die oben genannten Empfehlungen für das Aufklärungsgespräch lehnen sich an eine Standardpublikation zur Überbringung von schwerwiegenden Diagnosen an [765].

Allgemeine Ziele des Aufklärungsgesprächs sind, den Patienten Informationen verständlich zu vermitteln, psychosoziale Unterstützung des Patienten zu gewährleisten und gemeinsam mit dem Patienten Handlungsstrategien zu entwerfen. Das Gespräch kann in sechs Schritte nach dem SPIKES-Modell von Baile et al. (2000) unterteilt werden:

Zu Beginn sind eine angemessene Atmosphäre zu schaffen und wichtige Personen zu involvieren (z. B. Partner). Anschließend erfolgt eine Eruierung der Patienteneinstellung und Abklärung des Informationsstandes über die bisherige Diagnostik. Nach der Einholung der Erlaubnis zur Befundmitteilung erfolgt diese in adäquater Sprache (keine Fachbegriffe) und indem nicht zu viele Informationen auf einmal mitgeteilt werden. Das Verständnis der Befund- und Informationsmitteilung wird regelmäßig im Gespräch überprüft. Nach der Mitteilung des Befundes ist es sinnvoll, auf die Gefühle des Patienten einzugehen, die Reaktionen zu identifizieren und diese anerkennend zu bestätigen. Am Ende wird die weitere Planung besprochen [765]. Die Patienten werden ermutigt, selbst weitere Fragen zu stellen [763]. Vor Allem wird am Ende des Gespräches nachgefragt, ob Fragen unbeantwortet geblieben sind. Auch wird dem Patienten die Möglichkeit angeboten, psychosoziale Unterstützung durch die Krebsberatungsstellen oder Selbsthilfegruppen in Anspruch zu nehmen [763].

Forschungsbedarf

Forschungsbedarf besteht dahingehend, wie lange Patienten durchschnittlich auf die Mitteilung einer gesicherten Diagnose warten. Dies kann durch die retrospektive Erhebung und Analyse von Daten aus Patientenakten, zusammengetragen durch Personal innerhalb der ärztlichen Praxis unter Beachtung des Datenschutzes, ermittelt werden. Die Qualität des Patientengesprächs sollte ebenfalls erfasst werden, was sich jedoch aufgrund der sensiblen Situation als schwierig erweisen dürfte. Qualitative und quantitative Interviews mit betroffenen Patienten können dabei eine Rolle spielen.