9. Gesundheitsökonomische Bewertung – Hautkrebsprävention

Inga-Marie Hübner und Jessica Achter

• Auf internationalen Daten basierende Modellrechnungen und eine retrospektive Krankheitskostenstudie weisen auf einen ökonomischen Nutzen/eine Kosteneffektivität der Reduktion der Solariennutzung

Die Studie von Guy et al. [846] untersuchte den Einfluss einer Reduktion von der Solariennutzung in den USA auf die Melanom Prävention sowie die Therapiekosten. Die Schätzungen wurden mithilfe eines Markov-Modells durchgeführt. Untersucht wurde in einem jährlichen Abstand eine Kohorte von 61,2 Millionen Individuen in einem Alter von 14 Jahren oder jünger über deren Lebenszeit hinweg. Fünf verschiedene Szenarien wurden untersucht: Einschränken der Solarienbenutzung bei Minderjährigen sowie eine Reduktion der Nutzung um 20 %, 50 %, 80 % und 100 %. Verglichen mit dem Fall, dass keine Altersbeschränkung gilt, wurde das Verbot von Solariennutzung für Minderjährige auf eine Verhinderung von 61.839 Melanom Fällen (4,9 % Reduktion) und 6.738 Melanom Todesfällen (4,7 % Reduktion) geschätzt. Dies würde mit einem Gewinn von 142.659 Lebensjahren und einem Wegfall von Therapiekosten über die Lebenszeit der 61,2 Millionen Jugendlichen im Alter von 14 Jahren oder jünger hinweg von rund 342,9 Millionen Dollar resultieren. Die geschätzten gesundheitlichen und ökonomischen Vorteile erhöhen sich laut des Modells bei stärkerer Reduktion der Prävalenz der Solariennutzung. Bei einer Reduktion der Prävalenz um 20 % im Vergleich zu 100 % nimmt die geschätzte Anzahl an verhinderten Melanom Fällen von 40.410 auf 202.662 sowie die geschätzte Anzahl an verhinderten Melanom Todesfällen von 4286 auf 23.266 zu. Zudem steigen die Anzahl der gewonnenen Lebensjahre von 91.229 auf 458.592 und die eingesparten Therapiekosten von 219 Millionen Dollar auf 1,1 Milliarden Dollar über die Lebenszeit der Kohorte hinweg.

Hirst et al. [847] liefern mit ihrer Studie eine Prognose über vermeidbare Hautkrebsfälle sowie damit einhergehenden Kosteneinsparungen für die Regierung assoziiert mit einer Regulation der Solarienindustrie in Australien. Hierfür wurde ein Markov-Modell aufgestellt, um die künftigen Kosten sowie die gesundheitlichen Effekte von Solariennutzung auf dem aktuellen Standard verglichen mit einem Durchsetzen von Regulierungen abbilden zu können. Unter Regulierungen wird hier ein Verbot der Solariennutzung für Minderjährige sowie für Menschen mit sehr heller Haut verstanden. Das verwendete Markov-Modell umfasst eine hypothetische Kohorte von 100.000 Individuen im Alter von 15 Jahren, welche verschiedene Zyklen durchlaufen, bis sie ein Alter von 85 Jahren erreichen. Die Gesundheitseffekte wurden mithilfe der Anzahl an neuen Melanom- und Plattenepithelkarzinom-Fällen sowie gewonnenen Lebensjahren gemessen. Mit strengeren Regulierungen könnten demnach schätzungsweise zwischen 18 und 31 Melanome, 200 bis 251 Plattenepithelkarzinome und damit assoziierte Kosten von 256.054 australischen Dollar pro 100.000 Personen verhindert werden. Dies würde in der Folge der Verhinderung von Melanom Todesfällen mit einem Gewinn von 31 Lebensjahren resultieren.

Waters und Adamson [848] haben die gesundheitlichen und ökonomischen Konsequenzen der Nutzung von Bräunungsgeräten untersucht. Dafür wurde die Anzahl von Gesundheitsproblemen, welche mit einer Exposition von Bräunungsgeräten in den USA assoziiert werden, geschätzt und die Kosten für die medizinische Versorgung in Form einer Therapie kalkuliert. Die wesentliche Einheit der Analyse der Studie stellte die Anzahl der Individuen dar, die in den USA leben und eine Therapie für BZK, PEK oder Melanome aufgesucht haben. Um den Prozentsatz dieser Fälle abschätzen zu können, der auf die Exposition von Bräunungsgeräten zurückzuführen ist, wurde ein populationsattribuiertes Risiko (PAR) für jede Krankheit kalkuliert. Mit Hilfe von YPLL (= years of potential life lost) wurden des Weiteren die jährlichen medizinischen Kosten auf einer Basis pro Fall sowie die indirekten Produktivitätskosten kalkuliert. Die Analyse zeigt, dass es im Jahr 2015 in den USA 8.947 inzidente Fälle eines Melanoms, darunter 5.176 invasive und 3.771 in situ, sowie mehr als 86.600 Fälle von PEK sowie 168.000 Fälle von BZK, zurückführbar auf die Exposition von Bräunungsgeräten, gab. Die Kosten für die indirekte medizinische Versorgung dieser Fälle belaufen sich auf 343,1 Millionen Dollar jährlich und werden zu einem ökonomischen Verlust von 127,3 Milliarden Dollar über die Lebenszeit der betroffenen Individuen hinweg führen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der Gebrauch von Bräunungsgeräten einen signifikanten Beitrag zu Krankheit und frühzeitiger Mortalität in den USA darstellt. Des Weiteren repräsentiert der Gebrauch eine bedeutende ökonomische Belastung bezüglich der Kosten für medizinische Versorgung und Produktivitätsverluste.

In einer retrospektiven Krankheitskostenstudie analysierten Pil et al. [849] mithilfe eines Markov-Modells die derzeitige sowie künftige ökonomische Belastung von Hautkrebs in Belgien sowie die Kosteneffektivität von Primärprävention von Hautkrebs. Die gesundheitsbezogene Belastung von Hautkrebs wurde basierend auf der registrierten Prävalenz von Hautkrebsläsionen in Therapie oder Follow-up abgeschätzt. Um die gesamte ökonomische Belastung von Hautkrebs auf die Bevölkerung abschätzen zu können, wurden retrospektive Daten in Form von durch Patienten ausgefüllte Fragebögen im Zeitraum zwischen März und Juni 2015 verwendet. Einbezogen wurden insgesamt 287 von Patienten vervollständigte Fragebögen. Das Medianalter der Teilnehmer belief sich auf ein Alter zwischen 61 und 70 Jahren. Auf Basis der Fragebögen wurden die Kosten pro Hautkrebs-Typ für je sechs Monate kalkuliert, separat für die Phasen Diagnose und Therapie, intensives Follow-up und langfristiges Follow-up. Um die künftigen gesundheitlichen und ökonomischen Kosten von Hautkrebs kalkulieren zu können, wurde ein Markov-Modell mit einem Zeithorizont von 20 Jahren aufgestellt. Die Kosten wurden dabei separat als Kosten für den Kostenträger des Gesundheitswesens ausgedrückt, Kosten für den Patienten und Kosten aufgrund von Produktivitätsverlusten. Die gesamten ökonomischen Kosten von Hautkrebs im Jahr 2014 in Belgien wurden auf 106 Millionen Euro geschätzt. Die gesamten kumulativen Kosten über einen Zeitraum von 20 Jahren wurden auf 3,2 Milliarden Euro und über 50 Jahre auf 8 Milliarden Euro geschätzt. Die Markov-Modell Simulation über 50 Jahre zeigte, dass von den 8 Milliarden Euro 238 Millionen Euro (2,9 %) durch ein vollständiges Verbot von Sonnenbänken eingespart werden könnten. Des Weiteren zeigte die Budget-Einfluss-Analyse, dass jeder Euro, der in eine Sensibilisierungskampagne investiert wird, dem Kostenträger des Gesundheitswesens langfristig 3,6 Euro einsparen würde. Nach einem Zeitraum von 50 Jahren würde ein Verbot von Sonnenbänken zu einer Reduktion der Prävalenz um 8,6 % (absolute Anzahl: 9.491 bei Männern und 11.335 bei Frauen) führen. Das Verbot der Nutzung von Sonnenbänken würde des Weiteren zu einer Reduktion der Prävalenz von Plattenepithelkarzinomen um 22,7 % (absolute Anzahl: 35.934 bei Männern und 52.565 bei Frauen) führen. Durch die Reduktion der Prävalenz von Plattenepithelkarzinomen und ma-lignen Melanomen würden sich in der Folge weniger Tumore zu späteren Stadien entwickeln, weshalb eine Reduktion in der Hautkrebsmortalität zu erwarten ist. In dem Modell wurde über einen Zeitraum von 50 Jahren hinweg prognostiziert, dass 3.927 Todesfälle (1.602 Männer und 2.329 Frauen) durch ein Verbot der Nutzung von öffentlichen Sonnenbänken verhindert werden.

Inga-Marie Hübner und Jessica Achter

• Ökonomische Evaluationen von internationalen bevölkerungsbezogenen Maßnahmen der primären Hautkrebsprävention weisen einen ökonomischen Nutzen/eine Kosteneffektivität auf.

Kyle et al. [850] liefern eine ökonomische Evaluation des sogenannten SunWise Programms der United States Environmental Protection Agency. Das SunWise Programm ist ein schulbasiertes Unterrichtprogramm für Kinder mit dem Ziel, den Kindern beizubringen, wie sie sich vor einer Überexposition der Sonne schützen können. Die Schüler erhalten je eine Art Test vor sowie eine Weile nach der Durchführung der Lehreinheiten, betreffend die Kenntnisse der Schüler, die Einstellung, Anwendung sowie angestrebte Anwendung. Inhalt der Studie war die Beurteilung des gesundheitlichen Nutzens des Programms mithilfe einer ökonomischen Analyse, um in einem nächsten Schritt den Nettonutzen sowie die Kosteneffektivität bestimmen zu können und diese Daten mit einer Kontrollgruppe vergleichen zu können. Die gesundheitlichen Outcomes wurden als Anzahl der Hautkrebsfälle sowie der Verhinderung frühzeitiger Mortalität und eingesparten QALYs über den 17-jährigen Ablauf des Programms hinweg gemessen. Verhinderte Kosten werden als direkte medizinische Kosten sowie verhinderte Kosten von Produktivitätsverlusten resultierend aus dem Programm SunWise gemessen. Der Nettonutzen ergibt sich aus der Differenz zwischen verhinderten Kosten und Kosten des Programms. Die ökonomische Analyse indiziert, dass das SunWise Programm bei Weiterführung der aktuellen finanziellen Förderung durch die US-Regierung mehr als 50 frühzeitige Tode, rund 11.000 Hautkrebsfälle sowie 960 QALYs (nicht diskontiert) unter den Teilnehmern verhindern sollte. Für jeden investierten Dollar in das Programm SunWise werden der Analyse zufolge zwischen 1,95 und 4,02 Dollar, betreffend die Kosten der medizinischen Versorgung sowie Produktivitätsverluste eingespart.

Shih et al. [851] liefern mit ihrer Studie eine ökonomische Evaluation von Hautkrebspräventionsmaßnahmen in Australien. Beurteilt wurde die Kosteneffektivität des Hautkrebspräventionsprogramms SunSmart seit dessen Einführung zusammen mit der potenziellen Kosteneffektivität als ein verbessertes und fortlaufendes nationales Programm. Als primärer Endpunkt wurde die Reduktion der Melanom Inzidenz zurückführbar auf das Programm SunSmart festgelegt. Eine Nutzwertanalyse wurde verwendet, in welcher Kosten als Dollar und Outcomes als DALYs (= disability-adjusted life-years) ausgedrückt werden. DALYs werden verwendet, um die Vergleichbarkeit mit den Ergebnissen aus einer größeren australischen Forschung bezüglich 100 verschiedener Präventionsprogramme zu gewährleisten. Die vorliegende Studie verwendet Daten aus den drei Staaten Victoria, New South Wales und Queensland, um die Effektivität des Programms beurteilen zu können. Diese drei Staaten sind repräsentativ für drei Breitengradzonen mit verschiedenen UV-Expositionen. Melanom Inzidenzraten aus den Staaten werden verwendet, um zentrale Gesundheitsoutcomes zu modellieren. Aufgrund des SunSmart Programms wurden in Victoria im Zeitraum zwischen 1988 und 2003 mehr als 103.000 Hautkrebsfälle verhindert, darunter 9.000 Melanome und 94.000 Fälle mit weißem Hautkrebs. Des Weiteren wurden mehr als 1.000 Todesfälle verhindert, welches 28.000 DALYs und 22.000 Lebensjahren entsprach. Die Investitionen in das SunSmart Programm in der Vergangenheit erbrachten 3,6 australische Dollar pro investiertem Dollar mit einer angenommenen Abbaurate von 10 % pro Jahr für weißen Hautkrebs. Ein nachgerüstetes nationales Programm wird für die nächsten 20 Jahre auf eine Verhinderung von 120.000 DALYs mit assoziierten Reduktionen in der Nutzung von Ressourcen des Gesundheitswesens geschätzt. Es verbleibt eine dominierende Intervention, bei welcher jeder in SunSmart investierte australische Dollar rund 2,3 Dollar einsparen würde.

Eine weitere Studie von Shih et al. [852], aufbauend auf der Studie aus dem Jahr 2009, befasste sich mit der ökonomischen Evaluation künftiger Hautkrebsprävention in Australien. Ziel der Studie war es, die ökonomischen Referenzen für die Hautkrebsprävention zu aktualisieren und zu erweitern. Ökonomische Evaluationen wurden 2015 mit verschiedenen angewandten Methoden durchgeführt, darunter eine Kosteneffektivitätsanalyse und eine Kosten-Nutzen-Analyse sowie verschiedenen Studienperspektiven und einer kontrafaktischen Analyse bezogen auf die Krebsinzidenz zwischen den Jahren 1982 und 2011. Modellierte Outcomes umfassen „verhinderte Fälle“, „verhinderte Todesfälle“ sowie „gesundheitskorrigierte Lebensjahre (HALY = health-adjusted life-years)“. Die Analyse ergibt, dass die Durchführung von Interventionen in Form von einer koordinierten Reihe von Maßnahmen zur Hautkrebsprävention über einen Zeitraum von 20 Jahren (2011 bis 2030) für die Regierung zusätzliche Programmkosten von 63 Millionen australischen Dollar anfallen würden, jedoch ebenfalls auch eine Reihe von gesundheitlichen, finanziellen und ökonomischen Gewinnen für Australien liefern würde. Die prognostizierten gesundheitlichen Gewinne umfassen 140.000 Fälle von verhindertem Hautkrebs bei einer zusätzlichen Investition pro Kopf in die künftige Hautkrebsprävention von 0,16 australischen Dollar, die Verhinderung von 6.200 frühzeitigen Todesfällen sowie 111.000 gewonnene Lebensjahre und 92.600 gesund-heitskorrigierte Lebensjahre. Die finanziellen Gewinne beinhalten Kosteneinsparungen im Gesundheitssektor von über 200 Millionen australischen Dollar und Produktivitätsgewinne in der Wirtschaft von 2.269 Millionen im Humankapitalansatz oder 221 Millionen australischen Dollar im Reibungskostenansatz. Abhängig von der Studienperspektive und –methode stellt sich das verbesserte Programm (siehe Studie Shih et al. 2009) entweder als dominant oder als höchst kosteneffektiv heraus. Unter dominant wird in diesem Sinne sowohl die Erzielung gesundheitlicher Gewinne als auch die Kosteneinsparungen verstanden. Das Programm gilt als kosteneffektiv, wenn gesundheitliche Gewinne bei mäßigen Nettokosten erreicht werden. Die Gesamtkapitalrentabilität (ROI = return on investment) beträgt laut der Analyse 3,2 australische Dollar pro durch die Regierung in das Programm investiertem Dollar (Barwert, 3 % Diskontsatz), mit einem gesellschaftlichen Nettonutzen von 1,43 Billionen australischen Dollar.

In der bereits erwähnten retrospektiven Krankheitskostenstudie von Pil et al. (2016) wurden zusätzliche Analysen bezogen auf eine Sensibilisierungskampagne durchgeführt. Die Markov-Modell Simulation über 50 Jahre zeigte, dass von den 8 Milliarden Euro 228 Millionen Euro (2,8 %) durch eine Sensibilisierungskampagne eingespart werden könnten. Des Weiteren zeigte die Budget-Einfluss-Analyse, dass jeder Euro, der in eine Sensibilisierungskampagne investiert wird, dem Kostenträger des Gesundheitswesens langfristig 3,6 Euro einsparen würde. Nach einem Zeitraum von 50 Jahren würde die Sensibilisierungskampagne laut der Analyse zu einer Reduktion in der Prävalenz von diagnostiziertem malignem Melanom Stadium I von 11,3 % (absolute Anzahl: 10.954 bei Männern und 15.053 bei Frauen) führen. In dem Modell wurde über einen Zeitraum von 50 Jahren hinweg prognostiziert, dass 3.991 Todesfälle (1.593 Männer und 2.398 Frauen) mittels einer jährlichen Sensibilisierungskampagne verhindert werden würden.

Das systematische Review von Gordon und Rowell [853] umfasst insgesamt 16 Studien, die über nationale Schätzungen der Kosten von Hautkrebs berichten sowie elf Studien, die über die Kosteneffektivität von Hautkrebsprävention oder Früherkennung berichten. Die Studien wurden bis August 2013 über die Programme Medline, Cochrane Library und der National Health Service Economic Evaluation Database eingeschlossen. Fokussiert wird sich hier auf Hautkrebs im Sinne eines MM, eines BZK und eines PEK. Abhängig von der Größe der betrachteten Population sind die jährlichen direkten Kosten des Gesundheitssystems für Hautkrebs in Australien, Neuseeland, Schweden und Dänemark am höchsten. Initiativen zur Hautkrebsprävention stellten sich als in hohem Maße kosteneffektiv heraus und könnten ebenfalls Kosten einsparen. Programme zur Früherkennung eines Melanoms bei Individuen mit einem hohen Risiko, dazu zählen beispielsweise ältere Männer oder Individuen mit einer familiären Vorgeschichte eines Melanoms, könnten ebenfalls kosteneffektiv sein. Weitere Analysen sind zur Bestätigung dieser Beobachtungen allerdings notwendig. Des Weiteren existiert eine signifikante Kostenbelastung durch Hautkrebs in vielen der analysierten Länder. Die Gesundheitsausgaben für Hautkrebs werden künftig als Folge einer Zunahme der Inzidenz von Hautkrebs steigen. Öffentliche Investitionen in die Hautkrebsprävention und Früherkennungsprogramme zeigen ein großes Potenzial für gesundheitlichen sowie ökonomischen Nutzen.

Inga-Marie Hübner und Jessica Achter

Gordon et al. [854] analysierten in ihrer Studie die Kosteneffektivität einer Intervention mit dem Ziel, Männer in einem Alter von über 50 Jahren zu einer Selbstuntersuchung der Haut zu ermutigen, um einen Hautkrebs früh erkennen zu können. Die Kosteneffektivitätsanalyse wurde durchgeführt auf Basis der Daten einer Studie zum Hautbewusstsein sowie gewonnenen Daten eines Reviews von Literatur. Um diese Daten kombinieren zu können, wurde ein lebenslängliches Markov-Modell konstruiert. Im Rahmen der Hautbewusstseinsstudie wurden insgesamt 929 Teil-nehmer entweder der Interventions- oder der Kontrollgruppe randomisiert zugeteilt. Die Interventionsgruppe erhielt eine DVD zum Thema Selbstuntersuchung der Haut und der Bedeutsamkeit, bei verdächtigen Läsionen einen Arzt aufzusuchen. Des Weiteren erhielten die Teilnehmer Erinnerungen, die DVD zu schauen, eine grafische Darstellung des Körpers, um mögliche Lokalisationen von Hautläsionen notieren zu können sowie eine Broschüre zu der Differenzierung zwischen benignen und malignen Hautläsionen. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe erhielten lediglich die Broschüre. Alle Teilnehmer vervollständigten eine Einschätzung zum Zeitpunkt der Baseline sowie jeweils nach sechs und zwölf Monaten. Die pri-mären Outcomes stellten Selbstuntersuchungen der Haut, klinische Untersuchungen der Haut durch einen Arzt, Selbstwirksamkeit sowie wahrgenommene soziale Unterstützung dar. Für eine Kohorte von älteren Männern über deren verbleibende Lebenszeit hinweg betrugen die durchschnittlichen Kosten pro Person für eine Früherkennungsintervention für Hautkrebs der Analyse zufolge 5.298 australische Dollar verglichen mit 4.684 australischen Dollar für eine gewöhnliche Versorgung. Die entsprechenden durchschnittlichen QALY betrugen 7,58 für die Interventionsgruppe und 7,77 für die Kontrollgruppe. Folglich, da die Intervention höhere Kosten und geringere gesundheitliche Gewinne bezüglich der QALYs verglichen mit einer gewöhnlichen Versorgung mit sich brachte, dominiert die gewöhnliche Versorgung in diesem Fall die Intervention. Bei Betrachtung der Gewinne bezüglich des Überlebens prognostizierte das Modell Kosten in Höhe von 1.059 australischen Dollar pro gerettetes Lebensjahr. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Intervention bei bis zu 50.000 gewonnenen australischen Dollar pro QALY kosteneffektiv war, belief sich auf 43,9 %. Schlussfolgernd lässt sich sagen, dass obwohl die Intervention das Verhalten der Teilnehmer bezüglich der Selbstuntersuchung der Haut verbessert hat, die Männer angespornt hat, bei auffälligen Läsionen einen Arzt aufzusuchen, die Gesamtkosten und Effekte von einer höheren Entdeckungsrate von PEK, BZK und benignen Läsionen die positiven gesundheitlichen Gewinne von der Erkennung von mehr dünnen Melanomen überwogen hat.

Hirst et al. [855] untersuchten die lebenslängliche Kosteneffektivität von Hautkrebsprävention durch die Förderung eines täglichen Gebrauchs von Sonnencreme. Ein Markov-Modell wurde herangezogen, um die Daten aus einer gemeindebasierten randomisierten kontrollierten Studie durchgeführt in Australien zu integrieren sowie anderen epidemiologischen und veröffentlichten Quellen. Bei der kontrollierten Studie wurden insgesamt 1.621 Einwohner aus Nambour in Queensland per Randomisierung entweder der Sonnencreme Interventionsgruppe oder einer Kontrollgruppe zugeteilt. Die Interventionsgruppe wurde dazu ermutigt, jeden Morgen Sonnencreme mit dem Lichtschutzfaktor 15+ auf Gesicht, Nacken, Arme und Hände aufzutragen. Des Weiteren erhielten sie nach Bedarf eine oder mehrere Flaschen Sonnencreme. Die Teilnehmer der Kontrollgruppe hingegen wurden dazu unterwiesen, Sonnencreme nach eigenem Ermessen zu verwenden. Der primäre Outcome der Studie stellten die inkrementellen Kosten pro QALY dar. Der diskontierte inkrementelle Nutzen pro gewonnenem QALY der Sonnencreme Intervention belief sich auf 40.890 australische Dollar. Über die prognostizierte Lebenszeit der Interventionskohorte hinweg würde dies insgesamt 33 Melanome, 168 Plattenepithelkarzinome sowie 4 Melanom Todesfälle bei anfallenden Kosten von rund 808.000 australischen Dollar verhindern. Die Wahrscheinlichkeit, dass die Sonnencreme Intervention kosteneffektiv war, belief sich auf 64 % bei einem Schwellenwert der Zahlungsbereitschaft von 50.000 australischen Dollar pro gewonnenem QALY.

Forschungsbedarf

Die hier dargestellten Studien belegen den hohen (ökonomischen) Nutzen von Maßnahmen der primären Prävention. Da es sich dabei ausschließlich um internationale Studien handelt, lässt sich ein deutlicher Forschungsbedarf für deutschlandspezifische Kosten-Nutzen-Analysen von Primärpräventionsmaßnahmen formulieren. Dabei besteht jedoch die Herausforderung, dass die derzeit implementierten Interventionen meist die Veränderung von kurzfristig messbaren Endpunkten anstreben (wie z.B. eine Verhaltensveränderung oder den Zuwachs von Wissen, vgl. hierzu Kapitel 5) und daher die Möglichkeiten des Einsatzes relevanter Effektmaße ökonomischer Bewertungen (siehe oben) beschränkt sind. Die Diskussion über die Integration gesundheitsökonomischer Fragestellungen in Praxisprojekte sollte daher künftig vorangetrieben werden.