3. Begrifflichkeiten der Prävention – Hautkrebsprävention

Prävention ist ein Oberbegriff für Maßnahmen, die darauf abzielen, das Auftreten und Verbreiten von Krankheiten sowie die damit verbundenen Auswirkungen auf Morbidität und Mortalität einer Gesellschaft zu vermindern [1]. Prävention steht in einem direkten Zusammenhang mit einer Zielerkrankung und impliziert, dass diese spezifische Ursachen hat, die durch spezifische Maßnahmen verhindert werden können [2]. Hauptansatzpunkt ist daher das Zurückdrängen oder Ausschalten von Krankheitsursachen bzw. die Verhinderung von gefährdenden Expositionen [3]. Der Begriff der Prävention (ursprünglich Krankheitsprävention) entwickelte sich im 19. Jahrhundert aus der Debatte um Hygiene und Volksgesundheit.

Der mit am häufigsten genutzten Begriff, neben der Prävention, ist die „Vorsorge“. Dabei handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff. Er ist nicht gesetzlich definiert, sondern nur durch Auslegung zu ermitteln. Der Begriff findet sich in der Bedarfsdeckung des täglichen Lebens („Daseinsvorsorge“: Dienste von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse, die der Staat als „Gewährleistender“ bereitstellt), der finanziellen Absicherung für das Alter („Altersvorsorge“, § 33 SGB XII; Beiträge für eine Kapital gerechtere Altersvorsorge, lebenslange Leibrente) sowie in der Versicherung gegen Risiken der Krankheit als Absicherung im Fall von Erkrankungen. Vorsorgeaufwand ist demnach der Aufwand für eine Absicherung gegen künftige Risiken (Versicherungsprinzip).

Auch im Bereich der medizinischen Versorgung finden sich präventive Maßnahmen vielfach unter dem Begriff der „Vorsorge“ wieder. Insbesondere in der Arbeitsmedizin/Betriebsmedizin ist dieser Begriff in der Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) gesetzlich verankert. In der ArbMedVV werden u.a. betriebsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen auch auf Krebs, als Umschreibung verschiedener Krebsfrüher-kennungsuntersuchungen genutzt.

Das 1971 bundesweit eingeführte Krebsfrüherkennungsuntersuchungsprogramm wurde zur damaligen Zeit als „Vorsorgeprogramm“ eingeführt, mit dem Ziel der Vorverlegung des Diagnosezeitpunktes und der hiermit verbundenen Lebensqualitätsverbesserung. Die Nutzer interpretierten diese Vorsorgeuntersuchungen häufig im Sinne des o.g. Versicherungsprinzips, so dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) seitdem in seinen Richtlinien nur noch von Prävention spricht.

Die maßgeblichen Ziele von Prävention umfassen nach Rosenbrock und Michel (2007) die Vermeidung, Abschwächung oder zeitliche Verschiebung von:

• Morbidität und Mortalität und den sich daraus ergebenden Einbußen an Lebensqualität und Einschränkungen der Teilhabe am sozialen Leben.
• Direkten Krankheitskosten der Kuration, Rehabilitation und Sozialversicherung.
• Indirekten Krankheitskosten durch reduzierte Produktivität, eingeschränktes bürgerschaftliches Engagement oder gesamtgesellschaftliche Wohlfahrtsverluste.

Die Voraussetzung für die gezielte Prävention einer Krankheit ist das Wissen um ihre pathogenetische Dynamik, also um die unterschiedlichen Entwicklungsstufen und Verlaufsstadien des Krankheitsgeschehens, sowohl populationsbezogen als auch auf individueller Ebene unter Berücksichtigung von Risikoprofilen [3].

Leistungserbringer im Bereich Prävention, ob im Gesundheitswesen oder in Kindergärten, Schulen oder anderen Lebenswelten von Kindern und Jugendlichen, am Arbeitsplatz und in anderen Bereichen, sollten sich über die Grundlagen präventiven Handelns bewusst sein. Voraussetzung hierfür ist die Definition des Begriffes „Gesundheit“. Gesundheit definiert sich in Anlehnung an die World Health Organization (WHO) 1946 und Hurrelmann [4] (Hurrelmann, 2003, S3. in [4]), Seite 8, als ein

„Zustand des objektiven und subjektiven Befindens einer Person, der gegeben ist, wenn diese Person sich in den physischen, psychischen und sozialen Bereichen ihrer Entwicklung im Einklang mit den eigenen Möglichkeiten und Zielvorstellungen und den jeweils gegebenen äußeren Lebensbedingungen befindet.“

Dies bezieht alle gesundheitsrelevanten Lebensbereiche, wie Bildung, Arbeit, Wohnen, Ernährung, Verkehr, Umwelt, Familie, Freizeit, etc. mit ein, wie sie auch u.a. im Präventionsgesetz beschrieben werden. Gesundheit und Krankheit sind dabei nicht als absolute und unveränderliche Stadien zu verstehen, sondern als kontinuierliche und dynamische Prozesse, in denen das Gleichgewichtsstadium von Risiko- und Schutzfaktoren zu jedem lebensgeschichtlichen Zeitpunkt immer erneut in Frage gestellt ist ([4], S. 147). Aus diesem Gesundheitsverständnis heraus resultiert, dass Patienten und Nutzer des Gesundheitssystems nicht als Objekte der Gesundheitsversorgung zu klassifizieren sind, sondern dass sie vor allem in ihrer Rolle als wahrnehmende und handelnde Subjekte bzw. als Experten ihrer selbst zu verstehen sind, deren individuelle Lebenskontexte und Bedürfnisse ihre gesundheitliche Vorstellung und Entscheidung prägen.

Diese Perspektive erfordert von den in der Präventionsarbeit verorteten Akteuren einen zielgruppen- und lebensweltorientierten Ansatz. Besonders in der persönlichen präventiven Beratungssituation bedeutet dies im Gespräch persönliche und soziale Ressourcen des Menschen zu erkennen und gemeinsam Wege zu präventiven Verhaltensweisen zu finden, um die Gesundheit zu erhalten oder Risikofaktoren zu minimieren.

In diesem patientenzentrierten Vorgehen obliegt es den Health Professionals eine echte wertschätzende Begegnung unter Berücksichtigung medizin-ethischer Prinzipien (Selbstbestimmungsrecht; Nicht Schaden; Fürsorge, Hilfeleistung; Gleichheit und Gerechtigkeit ([Beauchamp, C. et al. 2019]) aufzubauen, in der neutrale evidenzbasierte und verständliche Informationen über Präventionsinhalte und dazugehörige Informationsquellen vermittelt werden.

Im Zusammenhang mit Prävention wird vor allem im primärpräventiven Bereich oft auf die Gesundheitsförderung verwiesen. Der Begriff ist historisch jünger als der der Prävention und hat sich mit den gesundheitspolitischen Debatten der Weltgesundheitsorganisation (WHO, Ottawa-Charta) und unter dem Einfluss bevölkerungs- und sozialwissenschaftlicher Disziplinen entwickelt. Im Fokus steht der Erhalt der Gesundheit durch die Stärkung von Ressourcen [5]. Gesundheitsförderung zielt darauf ab, die individuellen Fähigkeiten der Lebensbewältigung zu verbessern und die ökonomischen, kulturellen, sozialen, und bildungsbezogenen Bedingungen zur Lebensgestaltung zu fördern [3]. Voraussetzung dafür ist das Wissen um salutogenetische Dynamiken, also die Entstehung und Aufrechterhaltung von Gesundheit (im Vergleich zu Vermeidung von Erkrankungen) auf individueller Ebene sowie im Kollektiv [1].

Gesundheitsförderung und Krankheitsprävention sind komplementäre Formen von Interventionen [6]. Beide Begriffe beschreiben Formen von Interventionen, also zielgerichtete Eingriffe oder Maßnahmen. Sie basieren jedoch auf unterschiedlichen theoretischen Grundlagen und historischen Kontexten. Ziel der Interventionen ist sowohl bei der Prävention als auch bei der Gesundheitsförderung die Erreichung eines Gesundheitszugewinns sowohl für das Individuum als auch für die Bevölkerung. Dabei geht es um die Beeinflussung von Verlaufsdynamiken, also zukünftigen Ereignissen. Unterschiede bestehen in den Interventionsformen und deren Wirkungsprinzipien [3]. So verfolgt die Prävention den Ansatz einer Vermeidungsstrategie, basierend auf dem Zurückdrängen von Risikofaktoren, während die Gesundheitsförderung dem Ansatz einer Promotionsstrategie, also der Stärkung von Ressourcen und Schutzfaktoren folgt [1]. Gesundheitsförderung ist der Prävention zeitlich vorgelagert, wobei eine eindeutige Trennung gesundheitsförderlicher und präventiver Maßnahmen nicht immer möglich ist und teilweise eine stärkere Integration beider Interventionsformen gefordert wird [1].

Je nach Ausgangssituation können Präventionsmaßnahmen entlang unterschiedlicher Dimensionen eingeteilt werden. Die verschiedenen Ansatzpunkte, Dimensionen sowie die Einteilung innerhalb dieser sind dabei fließend und als Komplementäre zu betrachten.

Prävention verfolgt gestufte Ziele, die entlang der Entwicklungsstufen einer Zielerkrankung in primordiale, primäre, sekundäre und tertiäre Prävention unterschieden werden können.

Primordiale Prävention

Die primordiale Prävention setzt noch vor der primären Prävention an und soll bereits die Entstehung von gesellschaftlichen Risikofaktoren verhindern, indem die gesunde Bevölkerung im Hinblick auf Lebensverhältnisse und Lebensweisen so beeinflusst wird, dass eine Gesunderhaltung möglich ist [4].

Primäre Prävention

Die primäre Prävention richtet sich an gesunde Menschen oder (Teil-)Populationen, bzw. an Personen ohne manifeste Symptomatik [3]; [7]. Sie zielt darauf, das Neuauftreten einer (chronischen) Erkrankung zu verhindern und die Inzidenz von Krankheiten bzw. Unfällen zu reduzieren [8]; [7]. Dabei können verschiedene Ebenen wie Individuen, Settings oder die Gesamtbevölkerung angesprochen und unterschiedliche Ansatzpunkte, wie das Hinwirken auf die Verhinderung bzw. Verminderung von Risikofaktoren durch individuelles Verhalten oder die Veränderung von Umweltfaktoren, die ursächlich an der Krankheitsentstehung beteiligt sind, gewählt werden.

Sekundäre Prävention

Die sekundäre Prävention zielt auf die Entdeckung des Anfangsstadiums einer Erkrankung ab, deren Fortschreiten durch diagnostische/therapeutische Maßnahmen vermieden bzw. abgemildert werden kann [3]; [7]. Gesundheitspolitisch hat die sekundäre Prävention das Ziel, die Inzidenz von manifesten oder fortgeschrittenen Erkrankungen zu senken [6]. Zeitlich setzt die sekundäre Prävention ein, noch bevor Symptome oder Beschwerden auftreten. Dazu werden unter anderem Gesundheitschecks, krankheitsspezifische Früherkennungsuntersuchungen oder Filteruntersuchungen (Screenings) bei definierten Bevölkerungsgruppen durchgeführt. Voraussetzung ist der klinisch bzw. epidemiologisch gesicherte Zusatznutzen einer Frühbehandlung (ebd.). Neben der Früherkennung und Frühbehandlung können auch Beratungen zur Lebensstilveränderung Teil sekundärer Prävention sein.

Eine Schlüsselkomponente von Sekundärprävention ist Screening. Screening schließt die Rekrutierung von offenbar gesunden Teilnehmern, Erhebung der Anamnese und Durchführung des Screening-Testes zur Früherkennung der jeweiligen Erkrankung ein. In der Regel kann in diesem Zusammenhang auch zu Risikofaktoren und Prävention beraten werden. Nach Morrison (1993) teilt ein Screening die Teilnehmer in „Personen mit einer niedrigen Wahrscheinlichkeit erkrankt zu sein“ und „Personen mit einer hohen Wahrscheinlichkeit erkrankt zu sein“ ein, wobei die zweite Gruppe einer Bestätigungsdiagnostik zur Diagnosesicherung zuzuführen ist.

Tertiäre Prävention

Die tertiäre Prävention richtet sich an Menschen mit manifestierter Krankheit oder Leiden und hat das Ziel der Vermeidung oder Linderung daraus resultierender Funktionseinbußen [7]. Entsprechende diagnostische und therapeutische Maßnahmen sollen Komplikationen und Folgeschäden verhindern und Rückfällen vorbeugen [9]; [3]. Die Abgrenzung zwischen der medizinisch-therapeutischen Behandlung und einer tertiär-präventiven Maßnahme ist selten klar zu ziehen. Es ist eine Frage der Zielrichtung der Intervention, ob eine Maßnahme als kurativer oder präventiver Eingriff verstanden wird [3]. In diesem Zusammenhang kann sowohl bei kurativer als auch präventiver Ausrichtung der Intervention zur Vermeidung von weiterhin krankmachendem Verhalten / Risikofaktoren etc. beraten werden.

Quartäre Prävention

Die quartäre Prävention (erstmalig beschrieben von Jamoulle,1968) ist die Vermeidung unnötiger medizinischer Interventionen oder die Verhinderung von Übermedikalisierung, kann aber auch die Verhinderung unnötiger Prävention bedeuten [10]. Sie richtet sich an Personen, die sich krank fühlen, jedoch würden Ärzte einen überwiegenden Teil dieser Beschwerden als nicht medizinisch erklärbare Symptome bezeichnen. In dem „Vier-Felder-Tafel“-Modell (Abbildung Vier-Felder-Tafel-Modell) steht die quartäre Prävention deshalb an der Stelle, an der eine Gesundheitsstörung aus Sicht des Patienten vorhanden ist, aber aus Sicht des Arztes keine Krankheit vorliegt. Unzweifelhaft ist die bewusste und begründete Entscheidung, auf weitere Diagnostik und Therapie zu verzichten, eine schwierige Aufgabe für beide Seiten. Dabei ist es besonders bedeutsam, den Patienten nicht mit seinem Kranksein alleine zu lassen, sondern anhand seiner Persönlichkeit oder Lebensgeschichte mit kommunikativen Mitteln in einer vertrauensvollen und wertschätzenden Atmosphäre gemeinsam Wege aus dem Kranksein zu finden [11]; [12].

Neben Formen der medizinischen Prävention (z.B. Früherkennungsmaßnahmen, Schutzimpfungen), können zwei weitere Ansatzpunkte für präventive Maßnahmen unterschieden werden, die den Kontext unterschiedlich einbeziehen: Die Verhaltens- und die Verhältnisprävention.

Verhaltensprävention

Bei der Verhaltensprävention geht es darum, individuelle Verhaltens- und Konsummuster so zu beeinflussen, dass gesundheitliche Risiken gemindert werden [7]. Dies geschieht durch Aufklärung und Information, aber auch durch Stärkung der Gesundheitskompetenz, so dass Menschen dazu befähigt und motiviert werden, potenzielle Risikofaktoren im persönlichen Lebensstil zu vermeiden bzw. positiv zu beeinflussen (von Kardorff, 1995; Graf, Starke und Nellen, 2008). Verhaltensprävention sollte mit Maßnahmen der Verhältnisprävention kombiniert werden, wenn sie populär und effektiv sein soll [8].

Verhältnisprävention

Durch die Verhältnisprävention wird Einfluss auf die Lebens-, Arbeits- und Umweltbedingungen der Menschen genommen, um dadurch die Rahmenbedingungen für die Risikovermeidung bzw. Gesunderhaltung zu verbessern [7]. Diese Einflussnahme geschieht zwar eher indirekt, hat aber oft nachhaltige Wirkungen [3]. Zahlreiche Maßnahmen des Gesundheitsschutzes zählen zur Verhältnisprävention, wie der gesundheitliche Verbraucherschutz oder der Arbeitsschutz in Betrieben [7]. Auch Stadtentwicklung, bei der die gesundheitlichen Bedürfnisse der Anwohner beachtet werden, wie z.B. das Einrichten von Beschattungsplätzen, gilt als Verhältnisprävention.

Eine andere Schwerpunktsetzung richtet sich nach dem Erkrankungsrisiko bzw. dem Maß der Gefährdung. Traditionell vor allem im Bereich der Gemeindepsychiatrie, Suchthilfe und Suchtprävention verankert, gewinnt das ‚Triadische Spezifitätsmodell‘ auch allgemein in der Prävention an Bedeutung. Dabei wird zwischen universeller, selektiver und indizierter Prävention unterschieden.

Triadisches Spezifitätsmodell

Die universelle Prävention zielt auf die Gesamtbevölkerung bzw. große Teilpopulationen ab mit Maßnahmen die allgemein als nützlich oder notwendig erachtet werden. Die zielgruppenspezifische oder selektive Prävention richtet sich an bestimmte Segmente der Bevölkerung mit vermuteten bzw. überdurchschnittlichem Erkrankungsrisiko, wobei die Selektion anhand unterschiedlicher Kriterien wie soziodemografische Merkmale, Kontextmerkmale oder die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe erfolgen kann [5]; [3]. Je höher das Krankheitsrisiko der betroffenen Personengruppe ist, desto erforderlicher wird der selektive Ansatz [5]. Haben die betroffenen Personen, mit denen eine Präventionsmaßnahme durchgeführt wird, schon die Vorstufe bzw. die Frühform einer Erkrankung, bzw. haben sie gesicherte und individuelle Risikofaktoren einer Erkrankung, nennt man dies die gezielte oder indizierte Prävention [5]; [3]. Es ist zum Teil schwierig, die indizierte Prävention von einer kurativen Maßnahme zu unterscheiden.

Die Durchführung von Präventionsmaßnahmen kann als Versorgung der Bevölkerung (oder einer Teilpopulation) mit Präventionsleistungen verstanden werden. Dabei können vier Elemente unterschieden werden (John et al. 2015):

• (Onkologisches) Ziel der Maßnahme
• Einbezogene Bevölkerung
• Leistung der Prävention
• Ergebnis (erfolgreiche Motivation und Umsetzung präventiven Verhaltens)

Um zu prüfen ob und welchen Effekt Präventionsmaßnahmen auf die Bevölkerung haben, können fünf Dimensionen erfasst werden.

• Reach (Teilnehmer*innengewinnung): Anteil der Personen der Zielbevölkerung, die durch Maßnahme erreicht wird
• Efficacy (Wirksamkeit): Wirksamkeit der Maßnahme unter den Studienbedingungen
• Adoption: Umsetzung der Maßnahme durch die Akteure der Prävention
• Implementation: Grad, bis zu dem die Maßnahme gemäß ihrer ursprünglichen Idee umgesetzt wird
• Maintenance: Aufrechterhaltung der Maßnahme unter routinierten Bedingungen

Vor diesem Hintergrund gilt es ineffektive und unnötige Maßnahmen zu vermeiden. Um dieses Ziel zu erreichen, hat die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) e.V. die, von der American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation, 2012 ins Leben gerufene „Choosing Wisely“-Kampagne zur Vermeidung unnötiger medizinischer Leistungen und einer verantwortungsvolleren Nutzung der vorhandenen Ressourcen im Gesundheitswesen, unter dem Motto „Gemeinsam klug entscheiden“ übernommen (https://www.awmf.org/fileadmin/user_upload/Medizinische_Versorgung/GKE/Manual_GKE_AWMF_V1-1.pdf) [15].

Die Abbildung Präventionsmatrix fasst die verschiedenen Dimensionen der Prävention zusammen. Die Planung von Präventionsmaßnahmen kann sich am Krankheitsverlauf, am Spezifikationsgrad oder an der Interventionsebene oder an mehreren dieser Dimensionen gleichzeitig orientieren. Zudem kann auf allen Ebenen zwischen medizinischer Verhaltens- und Verhältnisprävention (oder einer Mischung aus beidem) unterschieden werden. Essenziell ist die Beachtung der effektiven Umsetzung von und der Austausch mit Forschungsergebnissen (translationale Prozessentwicklung) sowie die Erfolgskontrolle von Präventionsmaßnahmen (Public Health Impact).

Begrifflichkeiten und Ansatzpunkte der Prävention werden durch ihre Umwelt geprägt und unterliegen einem ständigen Wandel. So wird im Bereich der Primärprävention oft auf das historisch jüngere und im soziologischen Kontext genutzte Konzept der Gesundheitsförderung verwiesen, die als komplementäre Interventionsform betrachtet werden kann. Gesundheitsförderung folgt einem ressourcenorientierten Ansatz und zielt darauf ab, die individuellen Fähigkeiten der Lebensbewältigung zu verbessern und die ökonomischen, kulturellen, sozialen, und bildungsmäßigen Bedingungen zur Lebensgestaltung zu fördern [3].

Die hier dargestellte begriffliche Einordnung und die aufgeführten Konzepte bilden das theoretische Gerüst für die in den folgenden Kapiteln ausgearbeiteten Inhalte. Die Leitlinie ist von ihrem grundsätzlichen Aufbau an die unterschiedlichen Präventionsarten angelehnt und orientiert sich entlang des Krankheitsverlaufs. Innerhalb der einzelnen Kapitel ist Fokus auf Spezifikation (siehe z.B. 5.1.2), die Kontextualisierung siehe z.B. 5.4.4) und Interventionsebenen gelegt. Lebenswelten wie das berufliche Setting (siehe Kapitel 7) , das ärztliche Setting (siehe z.B. Kapitel 5.4.2.3 sowie 8.4) und die Bildungseinrichtungen (siehe z.B. 5.4) werden dabei besonders hervorgehoben. Gleiches gilt für vulnerable Zielgruppe wie Risikopersonen und Kinder- und Jugendliche (siehe z.B. 5.1).

Um eine stärkere Patientenorientierung im Gesundheitssystem zu fördern und zu einer höheren Gesundheitskompetenz der Nutzer beizutragen, enthält die Leitlinie Empfehlungen zur Förderung der Arzt-Patient-Kommunikation im Rahmen der Beratung zur Hautkrebsprävention (siehe Kapitel 5.4.2.3), der Hautkrebsfrüherkennung sowie zur Informierung der Bevölkerung und zu kommunikativen Strategien und Kommunikationswegen im Bereich der primären und sekundären Prävention (siehe Kapitel 8.3).

Darüber hinaus lassen sich vor dem Hintergrund der aufgeführten Definitionen und Konzepte Leitthemen formulieren, die kontinuierlich in dieser Leitlinie Berücksichtigung finden und zukünftig von hoher Bedeutung sein werden. Dazu gehören:

• Grundlagenforschung
• Fokussierung der Wirksamkeit von Präventionsmaßnahmen
• Priorisierung von Maßnahmen/Interventionen mit Zielgruppenspezifität, Settingorientierung, Nachhaltigkeit und Kontextualisierung
• Projektentwicklung mit Zielgruppen und Verbesserung der Kommunikation mit Zielgruppen zur Förderung der Akzeptanz und Inanspruchnahme
• Förderung der Gesundheitskompetenz durch evidenzbasierte Informations- und Schulungsmaterialien sowie die Entwicklung ensprechender Curricula, eine Verbesserung der Arzt-Patient-Kommunikation und Schaffung von gesundheitskompetenten Organistationen/Verhältnissen. 
• Qualitätsgerichtete Förderung der digitalen Transformation und neuer Technologien.

Hierdurch soll der Umfang und die Qualität der Präventionsforschung und -praxis nachhaltig erhöht und ein deutlicher Impact in der Gesundheitsversorgung geleistet werden. Die Grenzen unterschiedlicher Fachdisziplinen sollen überwunden, Schnittstellen definiert und genutzt werden und interdisziplinär und integrativ unter Einbezug unterschiedlichster Expertise gearbeitet werden. Bedeutsam ist es dabei, sämtliche Aktivitäten in die in Deutschland existierende Präventionslandschaft einzuordnen und dem derzeit existierenden „Flickenteppich“ durch eine zunehmende Vernetzung und Netzwerkbildung entgegenzuwirken.