5. Primäre Prävention – Hautkrebsprävention

Folgend wird auf die Empfehlung der Strahlenschutzkommission „Schutz des Menschen vor den Gefahren solarer UV-Strahlung und UV-Strahlung in Solarien“ Bezug genommen [Strahlenschutzkommission et al. 2016].

Die Vermeidung übermäßig starker Sonnenexposition ist die wichtigste Sonnenschutzmaßnahme und hat die höchste Priorität.
Die Höhe der möglichen UV-Strahlenexposition hängt u. a. ab von:

• Jahreszeit
• Tageszeit
• Wetterlage (Wolkendicke und –bedeckungsgrad)
• Höhenlage (Meeresspiegel, Gebirge)
• Reflexion durch den Untergrund (Erde, Sand, Schnee, Wasser)
• Schatten.

Die Stärke der Sonneneinstrahlung lässt sich in der Regel gut durch einen Blick zum Himmel einschätzen. Bei bewölktem Himmel kann man jedoch die UV-Exposition unterschätzen, da auch bei einer geschlossenen dünnen Wolkendecke UV-Strahlung durch die Wolken dringt und an den Wolken gestreut wird. In diesem Fall hilft zur Beurteilung der möglichen UV-Strahlenexposition der sogenannte UV-Index. Er wird durch Messungen und Berechnungen ermittelt und vom Wetterdienst und anderen Institutionen in den Medien (Internet, Zeitung, Fernsehen) veröffentlicht. In Abhängigkeit von der Höhe des UV-Index werden von der WHO verschiedene Sonnenschutzmaßnahmen empfohlen.

Ist der UV-Index nicht bekannt, lässt sich mit der sogenannten „Schattenregel“ feststellen, ob mit einer gefährdenden Sonnenexposition zu rechnen ist. Die Sonne steht höher als 45° über dem Horizont, wenn sich der Schatten kürzer als das schattengebende Objekt darstellt. In diesem Fall ist mit starker UV-Strahlung zu rechnen. Die Sonnenstrahlung kann jedoch bereits bei einem niedrigeren Sonnenstand (ca. 35° - 40°) hohe UV-Anteile enthalten.

Die stärkste Sonnenstrahlung tritt beim höchsten Sonnenstand zur Mittagszeit bei geringer Bewölkung auf. Etwa 50% der gesamten UV-Dosis eines Tages entfällt auf ein Zeitfenster von je 2 Stunden vor und nach dem Sonnenhöchststand. Daher gilt die Empfehlung, insbesondere bei sehr starker Sonneneinstrahlung längere Aufenthalte im Freien in der Zeit zwischen 11:00 und 16:00 Uhr nach Möglichkeit ganz zu vermeiden. Auch davor und danach kann bei klarem Himmel eine starke UV-Exposition auftreten, sodass auch dann bei längerem Aufenthalt in der Sonne geeignete Sonnenschutzmaßnahmen zu empfehlen sind. Sportliche und Freizeitaktivitäten sollten bei entsprechender Wetterlage nach Möglichkeit in die Morgen- und Abendstunden verlegt werden.

Zu beachten ist die Abhängigkeit des Sonnenhöchststandes innerhalb einer Zeitzone von der geographischen Länge. Im Osten Deutschlands steht die Sonne im Sommer um 13:00 Uhr (mitteleuropäische Sommerzeit) am höchsten, im Westen Deutschlands erst gegen 13:40 Uhr. Auf den gesamten Bereich der mitteleuropäischen Sommerzeit bezogen ergibt sich beispielsweise ein Zeitfenster des Sonnenhöchststandes zwischen 12:30 Uhr (Polen) und 14:30 Uhr (Spanien). Daher ist die Empfehlung der Meidung der Mittagssonne (+/- 2 Stunden um den Sonnenhöchststand herum) insbesondere bei Auslandsreisen den örtlichen Verhältnissen anzupassen.

Die Eigenschutzzeit der Haut hängt vom jeweiligen Hauttyp ab. Zur Vermeidung einer Überbelastung der Haut durch UV-Strahlungen und Sonnenbränden soll die Aufenthaltsdauer in der Sonne diese Eigenschutzzeit der Haut nicht übersteigen. Unter Eigenschutzzeit wir dabei die Zeitdauer verstanden, für die man im Laufe eines Tages die ungebräunte Haut der Sonne maximal aussetzen kann, ohne dass man einen (auch noch so leichten) Sonnenbrand bekommt

Findet ein längerer Aufenthalt im Freien bei starker Sonneneinstrahlung statt, dann ist zur Minimierung der UV-Strahlendosis die Dauer des ungeschützten Aufenthalts in der Sonne so kurz wie möglich zu halten. Bei der Schutzmaßnahme „Schatten aufsuchen“ ist zu beachten, dass nicht jede Art von Schatten die UV-Bestrahlungsstärke in gleichem Umfang reduziert. UV-Strahlung kommt nicht nur direkt aus Richtung der Sonne, sondern auch indirekt aus der Umgebung, da solare UV-Strahlung an den Wasser- und Luftmolekülen getstreut wird (Diffusstrahlung). Daher bedeutet die Abschattung der direkten Sonnenstrahlung (z.  B. durch einen Sonnenschirm) alleine nicht, dass UV-Strahlung Haut und Auge nun nicht mehr erreicht, da die diffus gestreute UV-Strahlung weiterhin auf den Körper trifft. Je nach Art und Umfang der Verschattung fällt eine Reduzierung der UV-Strahlung unterschiedlich aus. Dabei spielen Beschaffenheit und Ausrichtung der beschattenden Elemente eine Rolle. In diesem Fall sind zusätzliche Sonnenschutzmaßnahmen notwendig. Wird neben der direkten Sonnenstrahlung auch der Himmel großflächig abgeschattet (z.  B. in tiefen Häuserschluchten oder in einem dichten Wald) dann ist der gestreute Anteil der solaren UV-Strahlung geringer und der Schatten ausreichend.

Vermeidung von Sonnenbränden

Wie bereits in Kapitel 4.3.3 beschrieben wurde und Tabelle "Einfluss des UV-Expositionsmusters auf das relative Risiko für die Melanomentstehung", lässt sich ein Zusammenhang zwischen dem Auftreten von BZK (und vermutlich auch von PEK) sowie von Melanomen mit Sonnenbränden feststellen [33]; [352][353]. Darüber hinaus zeigte sich in der prospektiven Nambour Skin Cancer Studie (1992-1996, Follow-Up bis 2004) eine starke Assoziation zwischen BZK am Oberkörper und der Zahl berichteter Sonnenbrände. Studienteilnehmer, die mehr als 10 Sonnenbrände erlitten hatten, hatten, verglichen mit Personen ohne Sonnenbrände, ein mehr als verdoppeltes Risiko für BZK am Oberkörper (OR 2,49, 95 % CI 1,04-5,99). Auch die Inzidenz von BZK am Kopf stieg mit der Zahl der Sonnenbrände (OR 1,79, 95 % CI 0,93-3,45 bei > 10 Sonnenbränden) [354].

Langsame Gewöhnung an die Sonne

Grundsätzlich gilt es, die Haut immer langsam an die Sonne zu gewöhnen. Dieses ist besonders bei zunehmender Sonnenstrahlung im Frühjahr oder im Urlaub bei erhöhter UV-Exposition bedeutsam. Die Gewöhnung kann durch wiederholte kurze Aufenthalte in der Sonne erfolgen, die so kurz sind, dass keine Hautrötung auftritt.

Lässt sich ein Aufenthalt im Freien bei starker Sonneneinstrahlung nicht vermeiden, dann ist die UV-Exposition der Haut durch eine individuelle Abschirmung der Sonnenstrahlung so weit wie möglich zu verringern. Dies geschieht beispielsweise durch geeignete Bekleidung, welche die Haut weitestgehend bedeckt.

Geeignete Bekleidung ist als individueller Sonnenschutz der Anwendung von Sonnenschutzmitteln vorzuziehen. Bekleidung absorbiert UV-Strahlung. Maßeinheit der Absorption ist der UV-Schutzfaktor (UV-Protection-Factor, UPF), der mit dem Lichtschutzfaktor (LSF) von Sonnenschutzmitteln vergleichbar ist. Einfache T-Shirts können über einen UPF von 20 und mehr verfügen, welcher in der Regel für den individuellen Sonnenschutz ausreichend ist. Festere Kleidung und spezielle UV-Schutzkleidung kann auch einen UPF von 50, 80 und mehr aufweisen. Im Gegensatz zum LSF von Sonnenschutzmitteln (siehe weiter unten) liegt der UPF sofort und tatsächlich vor, solange das Kleidungsstück getragen wird. Bei sehr dünnen Stoffen (z. B. Hemden, Blusen, Netzhemden, manche Badebekleidung) liegt der UPF unter 20 und reicht eventuell nicht aus.

Neben dem Schutz der Haut ist der Schutz der Augen vor Sonnenstrahlung von großer Bedeutung, da UV-Strahlung auch am und im Auge akute und chronische Schädigungen hervorrufen kann (siehe Kapitel 4.3.3.1). Auch am Auge können Melanome, Basalzell- und Plattenepithelkarzinome entstehen. Daher wurde dieser in die Empfehlungen für die primäre Prävention von Hautkrebs aufgenommen. Zum Schutz der Augen dient bei starker Sonneneinstrahlung eine geeignete Sonnenbrille. Die Eignung ist gegeben, wenn die Sonnenbrille das Zeichen "UV400" aufweist, ausreichenden Schutz gegenüber seitlich einfallender UV-Strahlung bietet und der Norm DIN EN ISO 12312 für Sonnenbrillen entspricht. In dieser Norm werden fünf verschiedene Blendungskategorien (Grad der Abdunkelung) definiert. Für den Alltag reicht eine Sonnenbrille der Blendungskategorie 2 oder 3 aus. Sonnenbrillen der Blendungskategorie 4 werden für extreme Bedingungen, z. B. auf Gletschern, eingesetzt, sind aber nicht für den Straßenverkehr geeignet. Insgesamt ist auf ausreichenden Seitenschutz bei Sonnenbrillen zu achten.

Durch den direkten Blick in die hoch am Himmel stehende Sonne können schon in kürzester Zeit irreversible Schäden bis hin zur Erblindung auftreten. Dies gilt auch bei der Verwendung von Sonnenbrillen. Sonnenbrillen sind zur Beobachtung der Sonne nicht geeignet. Nur mit speziellen Sonnenschutzfiltern mit sehr hoher Strahlungsabsorption können z. B. Sonnenfinsternisse ungefährdet beobachtet werden. Lediglich bei Sonnenaufgang und bei Sonnenuntergang ist der Einsatz von Augenschutzfiltern nicht nötig.

Bezüglich des Sonnenbrillenschutzes wird auf die Empfehlung der WHO verwiesen [355]. In dieser ist die Sonnenbrillennutzung ab einem UV-Index Wert von UVI 3 oder mehr empfohlen. Ferner wird empfohlen, dass Sonnenbrillen insbesondere am Wasser sowie im Schnee und in den hohen Bergen getragen werden. Hintergrund ist neben dem UV-Schutz, um Bildungen von Hauttumoren an den Lidern zu vermeiden, der nachweisliche Zusammenhang von akuten Schädigungen durch UV-Strahlung, die akute Keratitis, akute Retinopathie sowie die chronischen Schädigungen wie Pterygien, Pinguecula, klimatische Tropfen-Keratopathie, Kataraktausbildung sowie Augenoberflächen-Karzinome (siehe Abschnitt 4.3.3.1). Ein Zusammenhang zwischen der Makuladegeneration und der UV-Strahlung ist zurzeit nicht aufzeigbar. Allerdings kann der Blauanteil des Sonnenlichtes hier evtl. eine Rolle spielen, der bei jungen Menschen mit klaren Linsen mehr durchschlägt. Eine schwache Datenlage liegt bzgl. der UV-Intensität vor, ab der die angesprochenen Schädigungen auftreten, so dass die WHO Empfehlung bei neuer Datenlage überdacht werden muss.

Die richtige Anwendung von Sonnenschutzmitteln ist von großer Bedeutung. Durch falsche Anwendung kann sich die Wirkung der Sonnenschutzmittel stark vermindern.

Sonnenschutzmittel sollen in einer ausreichend dicken Schicht aufgetragen werden. Bei der Bestimmung der Lichtschutzfaktoren von Sonnenschutzmitteln wird eine Auftragungsschicht von 2 mg/cm² zu Grunde gelegt (siehe z. B. [366]).

Zur Erreichung des für ein Sonnenschutzmittel angegebenen LSF muss ein Erwachsener (ca. 1,5 - 2 m² Haut) ungefähr 30 bis 40 ml für den gesamten Körper verwenden. Dies entspricht etwa 1/5 einer handelsüblichen 200ml Flasche.

Sonnencreme soll gleichmäßig und auf allen freien Hautflächen aufgetragen werden. Man schätzt, dass in der Praxis häufig nur 1/3 bis 1/5 des angegebenen LSFs tatsächlich erreicht wird, was zu einer Überschätzung der Schutzwirkung führt. Die Auftragung sollte vor Beginn der Sonnenexposition erfolgen und nicht erst während des Aufenthaltes in der Sonne. Durch Schwitzen und beim Baden löst sich die Sonnencreme nach einiger Zeit von der Haut. Daher ist wasserfeste Sonnencreme vorzuziehen und die Auftragung spätestens alle 2 Stunden zu wiederholen. Nach dem Baden muss das Sonnenschutzmittel erneut aufgetragen werden. Auch die Lippen sollten mit einem geeigneten Mittel geschützt werden.

Da die Aussagekraft des Lichtschutzfaktors für die praktische Anwendung eingeschränkt ist, beschreibt man mittlerweile die Wirksamkeit von Sonnenschutzmitteln nicht mehr mit Zahlenwerten, sondern gemäß Empfehlung 2006/647/EG der EU-Kommission verbal in vier Kategorien für unterschiedliche Schutzniveaus (niedrig, mittel, hoch, sehr hoch).

Sonnenschutzmittel wurden ursprünglich zum Schutz der Haut bei nicht vermeidbaren Aufenthalten in der Sonne zum Schutz vor größeren Schäden/Sonnenbränden entwickelt. Sie absorbieren, streuen und reflektieren UV-Strahlung zu großen Teilen, aber nicht vollständig. Sie lassen noch einen Teil der UV-Strahlung auf die Haut durch, so dass dort die UV-Dosis akkumulieren und zu Langzeitwirkungen, wie dem Entstehen von Hautkrebs, beitragen kann.

Systematische Reviews und Meta-Analysen von Beobachtungsstudien zeigten, dass keine signifikante Veränderung der Inzidenz maligner Melanome bei Anwendern von Sonnenschutzmitteln beobachtet werden können [363]; [367]. Andere Untersuchungen finden Hinweise darauf, dass die Benutzung von Sonnenschutzmitteln sogar mit einem erhöhten Melanomrisiko verbunden sein kann [358]. Es wird vermutet, dass dies auf ein falsches Sicherheitsgefühl aufgrund der Benutzung von Sonnenschutzmitteln und daraus resultierende längere Aufenthalte in der Sonne zurückgeht [356]. Personen, die Cremes mit einem höheren Lichtschutzfaktor verwendeten, nahmen längere Sonnenbäder [368].

Der Gebrauch von sogenannten „selbstbräunenden Sonnenschutzmittel“, die Psoralene enthalten (Bergamotte-Öl), scheint mit einem noch höheren Risiko für die Melanomentstehung einher zu gehen [358].

Gorham et al. [359] beschreiben, dass bei hellhäutigen Personen die Benutzung von Sonnenschutzmittel möglicherweise das Risiko für eine Melanomentstehung erhöht. Insgesamt finden die Autoren in ihrer systematischen Übersichtsarbeit keine signifikante Erhöhung des Melanomrisikos im Zusammenhang mit Sonnenschutzmitteln. Werden allerdings Untersuchungen, die auf der Nordhalbkugel oberhalb des 40. Breitengrades durchgeführt wurden, gepoolt, liegt das Odds Ratio bei 1,6 (95 % CI 1,3-1,9). Die Autoren schließen daraus, dass die Nutzung von Sonnenschutzmitteln, welche die UVB-Strahlung fast vollständig filtern aber einen Großteil der UVA-Strahlung durchlassen, bei Populationen, die oberhalb des 40. Breitengrades leben, zum Melanomrisiko beitragen könnte [359].

Lin et al. [361] berichteten im Rahmen einer systematischen Übersichtsarbeit, dass die regelmäßige Anwendung von Sonnenschutzmittel das Risiko für PEK senkt, aber nicht das Risiko für die Entstehung von BZK [361]. Nach einem Follow-Up von 10 Jahren wurde ein reduziertes Risiko für Melanome in der Interventionsgruppe gefunden [360]. In subtropischen Gebieten kann die Entstehung solarer Keratosen durch die Anwendung von Sonnenschutzmittel reduziert werden [362].

Eine prospektive Kohortenstudie im Rahmen der Norwegian Women and Cancer Study (NOWAC) analysierte die Anwendung von Sonnenschutzmittel der Teilnehmer in Breitengraden <45 Grad (d.h. näher am Nord-/Südpols als das arithmetische Mittel zwischen Äquator und Nord-/Südpol. In Europa gilt der nördliche 45. Breitengrad im Allgemeinen als Nordgrenze von Südfrankreich) [365]. Die Studie schloss Frauen im Alter zwischen 40 und 79 Jahren ein, die aussagten, wenigstens eine Woche Urlaub zum Sonnenbaden im Leben in den besagten Regionen gemacht zu haben (n=42.479). Endpunkte stellten die Anwendung von Sonnenschutzmitteln, Hautreaktionen sowie die Krebsinzidenz dar. Demnach haben Nutzerinnen von Sonnenschutzmitteln mit einer Vorgeschichte von Sonnenbränden im Vergleich zu Nicht-Nutzerinnen ein höheres Melanomrisiko, Anwender von Sonnenschutzmitteln ohne eine solche Vorgeschichte ein geringeres. Nicht-Nutzerinnen haben im Vergleich zu Nutzerinnen von Sonnenschutzmitteln mit SPF < 15 ein geringeres Melanomrisiko. Die Nutzung von Sonnenschutzmitteln mit SPF ≥ 15 führt jedoch zu einer Reduktion der Melanominzidenz über einen 10-Jahres Zeitraum um 18% im Vergleich mit Nutzerinnen von Sonnenschutzmitteln mit einem LSF < 15.

Eine Fall-Kontroll-Studie [364] kam zu dem Ergebnis, dass Melanompatienten Sonnenschutzmittel im Vergleich mit einer Kontrollgruppe seltener oder gar nicht verwendet haben (Anwendung von Sonnenschutzmitteln nie/ selten: OR 12,28 (95% CI: 5,56-27,14, p<0,001); Die Anwendung von Sonnenschutzmitteln immer und wiederholt: OR 2,19 (95% CI: 1,23-3,91, p=0,01)), was allerdings nicht den Umkehrschluss erlaubt, dass Sonnenschutzmittel das Melanomrisiko senken. Hauptsächlich unterscheiden sich gemäß dieser Studie Melanompatienten und Kontrollen in der Zahl der Sonnenbrände in der Kindheit (sechs bis zehn Sonnenbrände in Kindheit/ Jugend: OR 4,95 (95% CI: 2,29-10,71, p<0,001; >11 Sonnenbrände in Kindheit/ Jugend: OR 25,52 (95 CI%: 12,16-53,54, p<0,001).

Forschungsbedarf

Bezüglich der Verwendung von Sonnenschutzmitteln mit ausschließlich mineralischen Lichtschutzfaktoren (wie z.B. Zinkoxid oder Titandioxid) oder chemischen Lichtschutzfaktoren kann aufgrund des Mangels einer systematischen Literaturaufarbeitung keine Empfehlung ausgesprochen werden. Die Vor- und Nachteile der jeweiligen Sonnenschutzmittel insbesondere in Bezug auf die Resorption chemischer Mittel (siehe z.B. [369]) sowie die Frage nach ausreichendem Lichtschutzfaktor (und dies insbesondere für die Anwendung bei Kindern) müssen evidenzbasiert aufgearbeitet und bewertet werden, bevor eine Aussage hierzu möglich ist. Ferner ist es maßgeblich den Zusammenhang zwischen dem Melanomrisko und der Verwendung von Sonnenschutzmitteln weiter zu eruieren, um die Frage nach einem protektiven Effekt klären zu können. Darüber hinaus sollten Anwendungshilfen zu Umsetzung der Dosierungsempfehlungen erarbeitet werden.

Alle Publikationen berichten Daten bzw. gepoolte Daten aus Kohorten- oder Fall-Kontrollstudien, d.h. die hier berichteten Ratenverhältnisse sind Assoziationsmaße. Hinweise für einen möglichen kausalen Zusammenhang sind u.a.: korrekter zeitlicher Zusammenhang, dose-response Zusammenhang, Konsistenz und Spezifizität der Assoziation.

Insgesamt konnten drei systematische Reviews und eine Kohortenstudie, die in den systematischen Reviews noch nicht erfasst waren, eingeschlossen werden.

Die drei systematischen Reviews schlossen größtenteils die gleichen Studien ein. Es wurden fast ausschließlich Fall-Kontroll-Studien mit insgesamt über 11.000 Melanomfällen eingeschlossen.

Bezüglich des Auftretens des malignen Melanoms bei „Solariumnutzern“ im Vergleich zu „niemals Solariumnutzern“ berichtete der aktuellste Review von Burgard (2018) ein adjustiertes OR von 1,21 (95% CI: 1,08 – 1,36; 31 Studien), was ein erhöhtes Risiko des Auftretens von MM im Vergleich darstellt. Colantonio (2014) berichteten ein adjustiertes OR von 1,16 (95% CI: 1,05-1,28, 31 Studien) und Boniol (2012) ein relatives Risiko von 1,20 (95% CI: 1,08-1,34; 27 Studien; 25 bzw. 24 Studien bereits in Burgard bzw. Boniol eingeschlossen). Die Schwäche der Studie von Boniol (2012) liegt darin, dass die Studienqualität der eingeschlossenen Studien nicht bewertet wurde und es sich bei den eingeschlossenen Studien nur um Beobachtungsstudien (Fall-Kontroll-Studien und Kohortenstudien) handelt. Eine Subgruppenanalyse von Studien, die mit geringem Biasrisiko (Biasrisiko nach der Newcastle Ottawa Skala (NOS): 67,7% der 31 eingeschlossenen Studien erzielten weniger als vier Sterne) bewertet worden sind, wurde von Burgard (2018) durchgeführt, welche keine Assoziation fand (OR 1,15 95% CI: 0,94 – 1,41). Die Subgruppenanalyse erhielt eine Bewertung nach SIGN von 2++. Die Schwächen lagen in dem Mangel an interventionellen Studien sowie schwerwiegenden Einschränkungen in Form von unbeobachteten und nicht registrierten Störfaktoren. In der Folge sind weitere Studien mit höherer Qualität und Adjustierung für wichtige Störfaktoren erforderlich. Colantonio (2014) klassifizierten sechs der hier eingeschlossenen Studien mit unklarem Biasrisiko und drei mit hohem Biasrisiko. Boniol (2012) hatten keine Qualitäts-/Biasbewertung durchgeführt.

Es wurden zudem Analysen in allen drei systematischen Reviews zum Einfluss der Häufigkeit der Nutzung von Solarien sowie zum Alter beim ersten Solarienbesuch durchgeführt, siehe Tabelle "Studienergebnisse zum Zusammenhang von Solarienbenutzung und Hautkrebsrisiko". Boniol (2012) schloss wie bereits erwähnt insgesamt 27 Studien in das systematische Review mit ein, Colantanio (2014) 31 Studien und Burgard (2018) ebenfalls 31 Studien. Die Ergebnisse sind kongruent – eine statistisch signifikante Assoziation wurde bzgl. des Auftretens von MM und einer erhöhten Häufigkeit von Solarienbesuchen beschrieben. Eine nicht statistisch signifikante Assoziation fand sich bei seltenen Besuchen (z.B. < 10). Eine statistisch signifikante Assoziation bzgl. des Auftretens von MM und dem Anteil derer, die in jungen Jahren (25 bzw. 35 Jahre cut-off) das erste Mal im Solarium waren, wurde berichtet. Dies war nicht der Fall in der älteren Subgruppe. 

In einer weiteren prospektiven Kohortenstudie untersuchten Ghiasvand (2017) die Melanominzidenz bei Solariumnutzern und berichteten ein relatives Risiko von 1,24 (adj 95% CI: 1,05-1,46) gegenüber der Vergleichsgruppe. Dieses sowie das Ergebnis für die Gruppe junger Solariennutzer entsprechen den Ergebnissen der Reviews. Infolge des Studiendesigns und dem unklaren Verzerrungspotential ist die Aussagekraft der Ergebnisse eingeschränkt.

Die folgende Tabelle fasst die Studienergebnisse gesamt und nach Subgruppe je Review zusammen:

Wehner (2012) berichteten in ihrer Meta-Analyse mit 12 Studien (Kohortenstudien und Fall-Kontroll-Studien, n= 80.661) ein erhöhtes Risiko des Auftretens von epithelialen Tumoren im Vergleich von „Solariumnutzern“ vs. „niemals Solariumnutzern“ (Odds Ratio [OR] PEK: 1,67 (95% CI: 1,29-2,17) bzw. OR BZK: 1,29 (95% CI: 1,08-1,53)).

Eine Subgruppenanalyse für „intensive Solariennutzung“ ergab ein OR von 1,5 (95% CI: 0,81-2,77) für die Entwicklung von BZK, d.h. das Risiko ein BZK unter „intensivem Solariengebrauch“ entwickelt zu haben, ist nicht signifikant erhöht.

Für PEK lagen für eine Meta-Analyse nicht genug Daten vor. Eine Subgruppenanalyse für „Beginn des Solariengebrauchs im jungen Alter“ ergab ein OR von 1,40 (95% CI: 1,29 - 1,52) für die Entwicklung von BZK. Dies war aber nicht signifikant bei der Analyse der PEK (OR 2,02; 95% CI: 0,70 - 5,86).

Karagas et al. (2014) identifizierten über die Datenbank der New Hampshire Skin Cancer Study 657 Fälle von BZK, die zwischen dem 25. und 50. Lebensjahr aufgetreten sind. Es wurden alters- und geschlechtsentsprechende Kontrollen (n=452) über das New Hampshire Department of Transportation identifiziert. Die Autoren berichteten im Vergleich der Solariennutzer zur Kontrollgruppe ein adjustiertes OR von 1,6 (95% CI: 1,3-2,1). Eine Subgruppengruppenanalysen verdeutlicht, dass die Chance des „ersten Solariennutzens in jungen Jahren (<20)“ unter Erkrankten 2-mal größer (OR 95% CI: 1,4 – 3,0) als die Chance unter Kontrollen war.

Die Durchführung von gezielteren Studien für BZK und PEK ist notwendig.

Ähnliche Empfehlungen werde international ausgesprochen: Allgemein wird von WHO, ICNIRP, EUROSKIN, SSK, DKH und ADP die Nutzung von Solarien grundsätzlich nicht empfohlen. Die WHO kommt diesbezüglich zu folgenden Ergebnissen: Solariengebrauch ist mit einem erhöhten Hautkrebs-Risiko assoziiert. Dieses Risiko steigt durch die Anzahl der Solarienbesuche und erstmaliger Benutzung eines Solariums im jungen Alter. Bei einer erstmaligen Benutzung von Solarien vor dem 35. Lebensjahr erhöht sich das Melanom Risiko um 60% (basierend auf 13 Studien, RR 1,87 (95% CI: 1,41-2,48) [372]. Jeder zusätzliche Besuch eines Solariums im Jahr erhöht das Hautkrebsrisiko um 1,8% (basierend auf vier Studien, RR 1,018 (95% CI: 0,998-1,038)) [372]. Bei einer erstmaligen Solariennutzung vor dem 25. Lebensjahr steigt das Risiko für ein Plattenepithelkarzinom um 102% (RR 2,02; 95% CI: 0,70-5,86) und das Risiko für ein Basalzellkarzinom um 40% (RR: 1,40; 95% CI: 1,29-1,52) [375].

In Deutschland gibt es seit Juli 2009 ein Gesetz zum Schutz des Menschen vor nichtionisierender Strahlung (NiSG) und eine entsprechende UV-Schutz-Verordnung (UVSV), in welchen der Betrieb und die Nutzung von Solarien reguliert werden. Insbesondere wurde festgelegt, dass Jugendliche unter 18 Jahre Solarien nicht nutzen dürfen (§ 4, NiSG). Die Verordnung legt unter anderem fest, dass Menschen mit Hauttyp I und II Solarien von der Solariennutzung abgerateten werden soll und dass Fachpersonal für die Überprüfung der UV-Bestrahlungsgeräte sowie für den Kontakt mit den Nutzern zur Verfügung stehen muss, um die Beratungs- und Informationspflichten gemäß UVSV zu erfüllen. Gemäß UVSV dürfen seit August 2012 Altgeräte, die nicht der seit 2007 geltenden EU-Vorgabe einer Begrenzung der erythemwirksamen UV-Gesamtstrahungsstärke von 0,3 W/m² entsprechen, nicht mehr betrieben werden – ein Wert, der der erythemwirksamen UV-Bestrahlungsstärke am Äquator mittags bei wolkenlosen Himmel entspricht.

Eine Meta-Analyse randomisierter klinischer Studien zeigte, dass die Inzidenz von BZK und PEK der Haut durch die Einnahme von antioxidativen Ergänzungsstoffen (Selen, Beta-Karotin, Vitamin A) nicht reduziert werden konnte [377]. Ebenso wurde auch die Entstehung von AKs durch die Einnahme von Beta-Karotin nicht vermindert [362].

Aus Kohorten- oder Interventionsstudien liegen keine gesicherten Ergebnisse vor, die eine bestimmte Ernährungsform als Präventionsstrategie nahelegen.

In der Laienpresse wird verstärkt für die Einnahme von antioxidativen Stoffen wie Selen, Beta-Karotin und Vitamin A als zusätzliches Mittel zum UV-Schutz geworben. Beta-Karotine haben keine UV-schützende Wirkung [376]. Eine Meta-Analyse zeigte ebenfalls keine klinische Evidenz für den präventiven Effekt von antioxidativen Ergänzungsstoffen auf Hautkrebs [377].

Koffeinhaltige Stoffe

Es liegen Hinweise auf protektive Effekte koffeinhaltiger Lebensmittel auf die Entstehung von Hautkrebs vor. Primärstudien: [378]; [379], Metaanalyse : [380]. Eine Empfehlung für oder gegen bestimmt Verhaltensweisen lässt sich auf Basis der vorliegenden Daten jedoch nicht ableiten.

Eine Metaanalyse [380] kommt zu dem Schluss, dass der Konsum von koffeiniertem Kaffee mit einem verringerten Melanomrisiko assoziiert ist, zumindest für Personen aus der Gruppe mit dem höchsten Kaffeekonsum (RR = 0,81, 95% CI: 0,68-0,97). Der Effekt koffeinierten Kaffees war für Frauen signifikant (RR = 0,76, 95% CI = 0,61-0,95) aber nicht für Männer (RR = 1,11, 95% CI: 0,91-1,36). Auf die Dosis bezogen berechneten die Autoren ein um 4,5% reduziertes MM-Risiko (pooled RR = 0,955, 95% CI: 0,912-0,99) für eine Tasse Kaffee pro Tag im Vergleich zu Nicht-Konsumenten. Die Autoren weisen jedoch darauf hin, dass mögliche chemo-präventive Effekte koffeinierten Kaffees weiter untersucht werden müssen. Auch ist die Frage von Confoundern nicht ausreichend geklärt.

Aus der Norwegian Women and Cancer (NOWAC) Studie ergab sich verglichen mit dem geringen Konsum von koffeiniertem Kaffee ein statistisch signifikanter negativer Zusammenhang zwischen gering bis moderatem Konsum koffeinierten Kaffees (> 1-3 Tassen/Tag, HR=0,80; 95% CI: 0,66-0,98) und moderatem bis hohem Konsum (> 3 Tassen/Tag, HR=0,77; 95% CI: 0,61-0,97) und dem Risiko eines Malignen Melanoms [378].

Eine prospektive Kohortenstudie (1997-2007) [379] schloss Teilnehmer (n=1.325) einer 1986 durchgeführten und 1992 und 1996 erneut erhobenen Studie über Hautkrebs ein. Den Teilnehmern wurde halbjährlich ein Fragebogen über Verzehrshäufigkeiten von Koffein zugesendet (Einschlusskriterium: mindestens ein ausgefüllter Fragebogen). Berichtete Hautkrebse wurden durch histopathologische Befunde bestätigt. Ganzkörperuntersuchungen der Haut aller aktiven Teilnehmer erfolgten im Jahr 2007. Die Studie beschreibt einen negativen Zusammenhang zwischen täglichem Koffeinkonsum (Kaffee und andere koffeinhaltige Lebensmittel wie schwarzer Tee, Cola, Schokolade) und BZK (RR=0,96 (95% CI: 0,87-1,05, p trend=0,20)), allerdings nur bei Personen mit vorheriger Hautkrebserkrankung und vor allem für Personen mit hohem Koffeinkonsum (entsprechend durchschnittlich vier Tassen regulärem Kaffee) (RR=0,17 (95% CI: 0,57-0,97, p trend=0,025)). Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass Koffeinkonsum bei Personen mit Hautkrebsdiagnose eine effektive präventive Maßnahme darstellen könnte. Diese gilt vor allem für Personen mit hohem Koffeinkonsum (z.B. durchschnittlich täglich vier Tassen regulären Kaffees). Die Leitliniengruppe kann jedoch die möglicherweise mit starkem Kaffeekonsum verbundenen Risiken nicht beurteilen und enthält sich daher einer Empfehlung

Alkohol und Nikotin

Zu Alkohol und Nikotin können im Zusammenhang mit der Hautkrebsprävention keine sicheren Aussagen getroffen werden.

Eine Fall-Kontroll-Studie [381] untersuchte mögliche Zusammenhänge zwischen Zigarettenkonsum und dem Risiko für BZK und PEK. Ein Zusammenhang zeigte sich insbesondere zwischen Zigarettenkonsum und PEK (OR=1,97; 95% CI: 1.19-3,26). Insbesondere bei Frauen ist das Risiko mit der Zahl der Packungsjahre angestiegen (OR bei ≥ 20 Packungsjahren = 3.00, 95% CI: 1.02-8.80). Die Studie kommt zu dem Schluss, dass Zigarettenkonsum stärker mit PEK als mit BZK assoziiert ist, insbesondere bei Frauen.

Im Rahmen der Woman‘s Health Initiative Observational Study (WHI OS) [382] wird postuliert, dass höherer Alkoholkonsum bei post-menopausalen weißen Frauen in Zusammenhang mit einem erhöhten Risiko für NMSC und MM steht. Allerdings wurden Confounder nur zu Beginn der Studie erhoben (Baseline). Recall-Bias und Confounding sind möglich. Das Hochrisikoverhalten Alkoholkonsum könnte andere Verhaltensweisen z.B. mangelndes Sonnenschutzverhalten oder Solariennutzung beeinflussen.

Im Rahmen eines systematischen Reviews wurden zehn Studien zum Zusammenhang von Zigarettenkonsum, Melanomrisiko und Mortalität gefunden. Bei sieben Studien zeigte sich ein negativer Zusammenhang zwischen Zigarettenkonsum, Melanomrisiko und Mortalität. Zwei Studien wiesen einen positiven Zusammenhang besonders bei älteren Personen auf und bei zwei Studien wurde kein Zusammenhang festgestellt. Die Schwächen des Reviews liegen z.B. darin, dass der Zusammenhang zwischen sozioökonomischen Status und Lebensstilfaktoren nicht betrachtet werden, diese aber für zur Varianzaufklärung des Verhaltens bedeutsam sind [383].

Nicotinamid

In der S3-Leitlinie „Aktinische Keratose und Plattenepithelkarzinom der Haut“ [384] wird die Ansicht vertreten, dass Nicotinamid bei an NMSC vorerkrankten Patienten oder bei organtransplantierten Patienten zur Prävention von NMSC eingesetzt werden kann. Die S2k-Leitlinie Basalzellkarzinom [385] empfiehlt Nicotinamid bei an BZK vorerkrankten Patienten zur Sekundärprävention. Retinoide hingegen sollen der BKZ-Leitlinie zufolge nicht zur Prävention von BZK eingesetzt werden, bei COX2-Hemmern werden weitere großangelegte Studien als wünschenswert angesehen.

Eine Verwendung von Nicotinamid als Mittel der Primärprävention für die Allgemeinbevölkerung sieht die Leitliniengruppe auf Basis der Leitlinien zu PEK und BZK nicht. Es liegen keine Untersuchungen vor, die Aussagen über die Folgen einer andauernden Gabe von Nicotinamid in der Allgemeinbevölkerung (inklusive Kinder und Jugendliche) zulassen. Der Fokus der Primärprävention in der Allgemeinbevölkerung liegt auf den in der Leitlinie genannten Maßnahmen zur Risikominderung.

Die Haut von Kindern ist gegenüber der Einwirkung von Sonnenstrahlung sehr empfindlich. Dies gilt insbesondere, wenn sie eine helle Hautfarbe haben. Sonnenbrände in der Kindheit erhöhen das Risiko, später Hautkrebs zu entwickeln. Für Kinder ist daher ein sehr sorgfältiger Sonnenschutz notwendig. Dazu gehört, wie bei den Erwachsenen, als erstes die Vermeidung längerdauernder UV-Expositionen, dann das Tragen einer geeigneten, den Körper möglichst vollständig bedeckenden Kleidung, einer geeigneten Kopfbedeckung und eines Augenschutzes/Sonnenbrille und schließlich, als zusätzliche Maßnahme, die Anwendung von Sonnenschutzmitteln auf freibleibenden Hautflächen.

Gallagher et al. [390] zeigten in einer randomisierten kontrollierten Studie, dass die Anzahl der Nävi bei Kindern mit heller Haut (statistisch signifikant bei Kindern mit Sommersprossen), durch umfassenden Gebrauch von Sonnenschutzmittel vermindert werden kann.

Das systematische Review von de Maleissye et al. [391] zeigte auf, dass es bisher keine Evidenz gibt, die einen protektiven Effekt von Sonnenschutzmitteln für eine Entstehung von melanozytären Nävi bei Kindern belegt. Die eingeschlossenen epidemiologischen Studien waren nicht homogen in Bezug auf das Alter der Kinder und es wurden zudem verschiedene Methoden der Zählung von melanozytären Nävi verwendet. So kommt die Studie zu dem Schluss, dass die Beurteilung des Effekts von Sonnenschutzmitteln unter realen Bedingungen schwierig ist und weitere Studien mit einem einheitlichen, standardisierten Protokoll durchgeführt werden müssen, um eine Aussage treffen zu können.

Ulrich et al [392] führten eine prospektive Studie über zwei Jahre mit 120 organtransplantierten Patienten durch. Die Studiengruppe erhielt zusätzlich zur Information über Sonnenschutz eine Sonnencreme; die Kontrollgruppe erhielt nur Informationsmaterial. Es konnte gezeigt werden, dass bei immunsupprimierten Empfängern nach Organtransplantation die regelmäßige Anwendung von Sonnencreme – als Teil eines konsequenten Schutzes vor UV-Strahlung – vor der Entwicklung weiterer aktinischer Keratosen, invasiver PEK und in einem geringeren Grad auch vor BZK schützt.

Obige Empfehlung deckt sich mit den internationalen KDIGO-Leitlinien zur Betreuung von Nierentransplantatempfängern, die für alle Transplantatempfänger einen konsequenten, intensiven UV-Schutz, regelmäßige Selbstuntersuchungen und jährliche Untersuchungen des ganzen Körpers durch einen Dermatologen empfehlen [393].

Zum Risiko eines niedrigen Vitamin-D-Spiegels auf Grund des konsequenten UV-Schutzes bei Immunsupprimierten siehe folgendes Kapitel 5.1.3.

Vitamin D spielt eine wichtige Rolle im Calciumhaushalt bzw. beim Knochenstoffwechsel.

Sonnenschutzmaßnahmen reduzieren die kutane Vitamin D-Synthese. Ein konsequenter Sonnenschutz kann bei bestimmten Personengruppen einen Vitamin D-Mangel begünstigen [394].

Srikanth et al. [395] fanden eine inverse Assoziation zwischen Hautkrebs und Frakturen: ältere Personen mit einer Fraktur wiesen seltener NMSC auf, was als niedrigere kumulative Lebens-Sonnenexposition gedeutet wurde. Das Vermeiden von Sonnenexposition kann langfristig nachteilige Folgen für die zukünftige Knochengesundheit haben. In einer Übersichtsarbeit wird über eine uneinheitliche Studienlage zur Reduktion von Frakturen durch Gabe von Calcium und Vitamin D berichtet [394]. Die Analyse zeigte jedoch eine Reduktion von Stürzen bei älteren Menschen durch die Gabe von Vitamin D.

Ulrich et al. [392] konnten bei organtransplantierten Personen, die einen maximalen Sonnenschutz betrieben, nach 24 Monaten keine Unterschiede hinsichtlich des Vitamin D-Spiegels verglichen mit der Kontrollgruppe feststellen. Dennoch empfehlen sie, dass insbesondere bei Risikogruppen (Immunsupprimierte, Transplantierte, etc.), die einen intensiven Sonnenschutz betreiben, der Vitamin D-Spiegel überprüft und gegebenenfalls Vitamin D substituiert werden soll.

In einer prospektiven Kohortenstudie wurde festgestellt, dass der 25(OH)D-Level bei Kindern mit hellem Phänotyp (helle Haut, Sonnenbrandflecken, oft Sonnenbrand), höher ist bei Kindern mit dunklerem Phänotyp, obwohl erstere nach Angaben der Eltern häufiger Sonnenschutzmittel benutzen und Schutzkleidung tragen. Die Autoren schließen daraus, dass die Vitamin D-Synthese bei gering pigmentierter Haut in nördlichen Breitengraden durch Nutzung von Sonnenschutzmittel oder Kleidung nicht vollständig unterdrückt wird. Begrenzt wird die Aussagekraft der Studie dadurch, dass Kinder in den 1990er Jahren untersucht wurden, d.h. zu Zeiten, als das Bewusstsein über adäquaten Sonnenschutz – z.B. im Hinblick auf ausreichende Menge der Sonnenschutzmittel - möglicherweise weniger ausgeprägt war. Zudem wurden einige Variablen - z.B. der 25(OH)D-Level - nur einmal pro Kind bestimmt [396].

Lindquist et al. [397]; [398] untersuchen in einer Kohortenstudie Zusammenhänge zwischen Sonnenexpositionsverhalten und Gesamtmortalität. Sie kommen zu dem Schluss, dass die Vermeidung von Sonnenexposition (nie ein Sonnenbad, weder im Urlaub, noch im Sommer und nie Solariumnutzung) in Ländern mit niedriger UV-Intensität einen Risikofaktor für die Gesamtmortalität darstellt. Sie spekulieren, dass der Effekt auf Vitamin-D-Mangel zurückzuführen ist. Der Vitamin-D-Spiegel wurde allerdings nicht untersucht, auch das individuelle Sonnenschutzverhalten wurde nicht abgefragt. Rückschlüsse auf einen Kausalzusammenhang zwischen Sonnenexpositionsverhalten und Gesamtmortalität sind aufgrund der Analysen nicht möglich.

Im Rahmen eines von BfS und UV-Schutz-Bündnis initiierten fachübergreifenden wissenschaftlichen Diskurses zur Harmonisierung bis dato widersprüchlicher Empfehlungen bezüglich der UV-Exposition zur Bildung des körpereigenen Vitamin D wurde eine konsentierte Empfehlung zu UV-Strahlung und Vitamin D erarbeitet [399]. Insbesondere werden dort folgende Empfehlungen gegeben:

• Für eine ausreichende Vitamin-D-Synthese genügt es nach derzeitigen Erkenntnissen, Gesicht, Hände und Arme unbedeckt und ohne Sonnenschutz zwei- bis dreimal pro Woche der Hälfte der minimalen sonnenbrandwirksamen UV-Dosis (0,5 MED) auszusetzen, also der Hälfte der Zeit, in der man sonst ungeschützt einen Sonnenbrand bekommen würde. Beispielsweise bedeutet dies für Menschen mit Hauttyp II bei hohen sonnenbrandwirksamen UV- Bestrahlungsintensitäten (UV-Index 7) rein rechnerisch eine Bestrahlungszeit von circa 12 Minuten.
• Ein Sonnenbrand ist grundsätzlich zu vermeiden.
• Bei längeren Aufenthalten in der Sonne sind UV-Schutzmaßnahmen zu ergreifen.
• Als Orientierungshilfe über die herrschende sonnenbrandwirksame UV- Bestrahlungsstärke und ab wann welche UV-Schutzmaßnahmen zu ergreifen sind, wird der UV-Index (UVI) empfohlen. Der UV-Index ist ein weltweit einheitliches Maß für die an einem Tag mögliche höchste sonnenbrandwirksame UV-Bestrahlungsstärke. Den einzelnen UVI-Werten sind Empfehlungen für die hellhäutige Bevölkerung bezüglich der zu ergreifenden UV-Schutzmaßnahmen zugeordnet.
• Bei Kleinkindern, Kindern und Jugendlichen ist besonders darauf zu achten, hohe UV-Belastungen und Sonnenbrände zu vermeiden, denn besonders in der Kindheit und Jugendzeit erhöhen starke UV-Belastungen und Sonnenbrände das Risiko, später an Hautkrebs zu erkranken.
• Säuglinge sollen grundsätzlich nicht direkter Sonnenbestrahlung ausgesetzt werden.
• Von starken, nicht ärztlich kontrollierten UV-Bestrahlungen (Sonne oder Solarium) zum Zweck der Vitamin-D-Bildung, der Selbsttherapie eines Vitamin-D-Mangels oder der Bräunung wird dringend abgeraten.
• Ein Vitamin-D-Mangel kann nur von ärztlicher Seite diagnostiziert und behandelt werden. Eine Supplementierung beziehungsweise Medikation mit Vitamin-D-Präparaten sollte unter ärztlicher Überwachung erfolgen. Säuglinge und Kleinkinder bis zum zweiten erlebten Frühsommer sollen Vitamin-D-Präparate erhalten.

Moderate Exposition gegenüber UV-Strahlung und hohe Vitamin D-Spiegel haben möglicherweise einen protektiven Effekt auf die Entstehung und Entwicklung verschiedener Krebsarten, auch des malignen Melanoms. Die vorliegende Evidenz hinsichtlich eines Zusammenhangs zwischen dem Krebsrisiko insgesamt und der Vitamin D-Versorgung ist jedoch unzureichend.

Eine Übersichtsarbeit ging der Frage nach, ob Sonnenexposition einen schützenden Effekt auf die Entstehung anderer Krebsarten hat. Möglicherweise bestanden protektive Effekte der Sonnenbestrahlung auf die Entstehung von Brust- und Prostatakrebs. Die Studienlage war jedoch nicht eindeutig; bei den anderen Krebsarten ließ sich kein Zusammenhang feststellen [400].

Tuohimaa et al. [401] zeigten in einer historischen Kohortenstudie, dass Personen mit Hautkrebs (alle Typen) ein erhöhtes Risiko für eine weitere primäre Krebserkrankung hatten. Personen, die in sonnigeren Breitengraden lebten, hatten ein etwas geringeres Risiko für einen Zweittumor, was auf eine möglicherweise protektive Wirkung des Vitamin D zurückgeführt wurde.

Eine Übersichtsarbeit von Krause [402] stellte Studien zusammen, die auf eine protektive Wirkung der Sonnenbestrahlung auf Kolon- und Brustkrebs hinweisen. Die Autoren kommen zudem zu der Schlussfolgerung, dass ein hoher Level von Vitamin D ein protektiver Faktor für Krebs zu sein scheint. Die optimale UV-Exposition, der Soll-Level an zirkulierendem Vitamin D und ob Vitamin D der einzige Weg ist, ist nicht abschließend geklärt. Aufgrund von Studienmängeln besitzen die Ergebnisse nur eine eingeschränkte Aussagekraft.

Schwalfenberg [394] führte in einer Übersichtsarbeit Studien an, die auf einen protektiven Effekt des Vitamin D auf Herzerkrankungen und bestimmte Krebsarten hinweisen. Der Review war jedoch methodisch nicht einwandfrei.

Anhand diverser ökologischer Studien untersuchte die WHO [International Agency for Research on Cancer (IARC). et al. 2008], ob ein kausaler Zusammenhang zwischen dem Vitamin D-Spiegel und dem Krebsrisiko besteht. Die Ergebnisse deuten auf ein erhöhtes Risiko für Darmkrebs sowie kolorektales Adenom mit einem niedrigen Vitamin D-Spiegel. Weitere Studien stellten wiederrum keinen Einfluss auf die Inzidenz von Darm- und Brustkrebs fest. Dieser offensichtliche Widerspruch zwischen Beobachtungsstudien kann auf verschiedene Ursachen, wie beispielsweise auf die Verwendung niedriger Dosen oder eine zusätzliche Interaktion mit einer Hormontherapie innerhalb der Studie zurückgeführt werden. Epidemiologische Daten legen nahe, dass der Vitamin D-Spiegel Einfluss auf das Fortschreiten des Krebses und somit auf die Krebssterblichkeit nimmt und eher geringer die Krebsinzidenz beeinflusst.

Auch die DGE  [Linseisen, J. et al. 2011] konnte anhand diverser Meta-Analysen zum Zusammenhang zwischen der Vitamin D-Zufuhr und dem Risiko verschiedener Krebsarten keine einheitlichen und eindeutigen Ergebnisse feststellen. Eine Schlussfolgerung kann aufgrund der Widersprüchlichkeit der vorliegenden Ergebnisse nicht gezogen werden. Die Evidenz bezüglich des Zusammenhangs zwischen einzelnen Krebsarten bzw. dem Krebsrisiko insgesamt und der Vitamin D-Zufuhr ist unzureichend.

Lucas et al. [Lucas, Robyn M et al. 2007] stellten einen Zusammenhang zwischen einem Vitamin D-Mangel und dem erhöhten Erkrankungsrisiko fest. Beobachtungsstudien weisen auf ein erhöhtes Darmkrebsrisiko, das auf eine niedrige Vitamin D-Zufuhr zurückgeführt werden kann. Hinsichtlich anderer Krebsarten konnten keine weiteren Schlussfolgerungen gezogen werden, da entweder keine Ergebnisse vorlagen oder die bereits vorliegenden Ergebnisse inkonsistent waren.

Aufgrund dieser inkonsistenten Datenlage wird sich in dieser S3-Leitlinie an die konsentierte Empfehlung zur „UV-Exposition zur Bildung des körpereigenen Vitamin D“ der wissenschaftlichen Behörden, Fachgesellschaften und Fachverbände des Strahlenschutzes, der Gesundheit, der Risikobewertung, der Medizin und der Ernährungswissenschaften angeschlossen (https://www.bfs.de/DE/themen/opt/uv/wirkung/akut/empfehlung-vitamin-d.html).

Ein geschlechtsspezifischer Unterschied der Sonnenexposition wird in mehreren Studien aufgezeigt. Frauen suchen im Vergleich zu Männern häufiger den Schatten als Schutzmaßnahme auf. Zudem wird Sonnenschutzmittel mehr von Frauen verwendet, wobei eine norwegische Studie auf einen Rückgang der Benutzung von Sonnenschutzmittel durch Frauen hinweist.

• Männer und Frauen unterscheiden sich in ihrem Sonnenschutzverhalten, wobei Frauen sich häufiger vor einer starken UV-Exposition schützen. Die Ausprägung der geschlechtsspezifischen Unterschiede differiert dabei bei den verschiedenen sonnenschutzbezogenen Verhaltensweisen.

Ghiasvand et al. [406] untersuchten anhand der Daten aus der bevölkerungsbasierten Norwegian Woman and Cancer Study (NOWAC) die Veränderungen im Sonnenschutzverhalten norwegischer Frauen im Alter von 41 bis 75 Jahren über den Zeitraum von 1997 bis 2007. Es zeigte sich, dass die Benutzung von Sonnenschutzmitteln bei norwegischen Frauen über die Jahre zunimmt, was jedoch nicht mit einer Reduktion der Anzahl von Sonnenbränden einhergeht.

Die für die Bevölkerung Österreichs repräsentative Querschnittstudie von Haluza et al. [403] zeigte, dass sich Frauen im Vergleich zu Männern insgesamt stärker vor der Sonne schützen. Sie verwendeten häufiger Sonnenschutzmittel, vermieden die Mittagssonne, suchten den Schatten auf, und trugen Sonnenbrillen (jeweils p ≤ 0,001). Männer trugen im Vergleich zu Frauen häufiger Hüte, um sich vor der Sonne zu schützen.

Die Studie von Antonov et al. [404] zeigte einen statistischen Unterschied in der Benutzung von Sonnenschutzmittel. Von den Männern hatten 15% und von den Frauen 11% noch nie in ihrem Leben Sonnenschutzmittel verwendet (p=0,04).

Eine in Schweden durchgeführte Untersuchung des Sonnenschutzverhaltens von Hautkrebspatienten (als Interventionsgruppe) und Patienten mit seborrhoischer Keratose (als Kontrollgruppe) konnte geschlechtsspezifische Unterschiede herausstellen. Häufiges Sonnenbaden ist für Frauen üblicher (p<0,05), ebenso wie die Nutzung von Sonnenschutzmittel (p<0,001). Zusätzlich berichteten Frauen häufiger als Männer davon, den Schatten als Sonnenschutz aufzusuchen (p<0,001). Die Nutzung von Solarien war unter Frauen häufiger [407].

Die Studie von Blashill und Safren [408] untersuchte den Zusammenhang zwischen dem Sonnenschutzverhalten und der sexuellen Orientierung von Männern im Alter von 16 und 29 Jahren in den USA. Männer, die einer sexuellen Minderheit (bisexuell, homosexuell) angehören, nutzen mit 27% signifikant häufiger Solarien als heterosexuelle Männer (8,6%, p=0,002). Zudem bräunten sie sich häufiger in der Sonne (22,3% vs. 14,5%, p=0,26). Zwischen 70,5% und 75,9% der befragten Männer gaben an, keine Sonnenschutzmittel zu verwenden.

Kindheit und Jugend sind kritische Zeiträume, um das Risiko für Hautkrebs zu senken. Sonnenschutzmaßnahmen sind in diesem Lebensabschnitt von besonderer Bedeutung. Studien für die Allgemeinbevölkerung lieferten bereits Hinweise darauf, dass sich besonders jüngere Bevölkerungsgruppen intensiv der Sonne aussetzen.

• Obwohl besonders physikalische Sonnenschutzmaßnahmen (Expositionsvermeidung, Textilien) empfohlen werden, sind Sonnencremes bei Kindern und Jugendlichen das Sonnenschutzmittel erster Wahl, zusammen mit Hüten bei Kleinkindern.

Ackermann et al. [409] untersuchten das Sonnenschutzverhalten von Schülern der fünften, achten und elften Klasse im Durchschnittsalter von neun, elf und 15 Jahren. Insgesamt nahmen 1.154 Schüler an der Fragebogenerhebung teil. 60,2% der Schüler berichteten, wenigstens einen Sonnenbrand erlitten zu haben. Zwei Sonnenbrände gaben 30,1% der Schüler an, 11,2% mindestens drei Sonnenbrände. Im Vorjahr der Befragung hatten 43,2% der Schüler einen Sonnenbrand. Die Sonnenbrände traten im Zusammenhang mit Wassersportaktivitäten (50,3%), anderen Sportaktivitäten (23,8%) sowie nicht sportlichen Unternehmungen (25,9%) auf. Die Hälfte der Kinder berichteten, dass sie Sonnenschutzmittel genutzt hätten. Keinen Sonnenschutz verwendet zu haben, war die Ursache des Sonnenbrandes bei 26% der Kinder. Fünf Prozent hätten sich im Schatten aufgehalten. Allgemein berichteten 69,2% der Kinder, im Sommer regelmäßig Sonnenschutzmittel zu verwenden. Von diesen trugen zwei Drittel die Sonnenschutzmittel wiederholt während der Sonnenexposition auf. Explizit nach dem Schwimmen wurden die Sonnenschutzmittel von 55% erneut aufgetragen. Im Winter nutzten 39,5% der Kinder regelmäßig Sonnencreme für Sportaktivitäten. Zudem nutzten fast 90% der älteren Schüler einen Lichtschutzfaktor von 20 oder höher. Den Schatten suchen 32,8% der SchülerInnen auf, sofern dies möglich ist. Schüler der Klassenstufen acht und elf gaben zu 31,5% an, langärmlige Oberteile als Schutz vor der Sonne zu tragen.

In einer Beobachtungsstudie von McNoe und Reeder [410] wurde das Sonnenschutzverhalten von 1.225 13- bis 18-jährigen SchülerInnen während schulischer Sportaktivitäten untersucht. Die Beobachtungen fanden an Tagen mit einem UV-Index größer als sieben statt. Oberteile mit einer Armlänge, die über die Ellenbogen hinausgeht, wurden von 19% der Schüler getragen. Hosen, die länger als bis zum Knie reichten von 21,4%. Sonnenschutzhüte trugen 3,4% und Sonnenbrillen 1,7% der Schüler. Sonnencreme wurde an fünf von zehn Veranstaltungen zur Verfügung gestellt und in vier Fällen sorgfältig durch Schatten geschützt. Schatten war für die Schüler nicht generell verfügbar.

Basch et al. [411] untersuchten den Trendverlauf für den Gebrauch von Sonnencreme und Solarien unter High-School-Schülern in den USA von 2001 bis 2011. Hierzu wurden die Daten des Youth Risk Behavior Surveillance System (YRBSS) ausgewertet. Zu beobachten war eine Reduktion der Nutzung von Sonnencreme der befragten Schüler von 67,7% (2001) auf 56,1% (2011). Im Jahr 2009 gaben 15,6% der Befragten an, Solarien zu nutzen. Im Jahr 2011 waren es 13,3%. Hellhäutige Frauen machten dabei den größten Anteil aus (2009: 37,4%, 2011: 29,3%). Die Prävalenz der Nutzung von Solarien ist mit zunehmendem Alter der Befragten gestiegen.

Dobbinson et al. [412] führten Telefoninterviews mit 1.140 Eltern von Kindern im Alter von null bis elf Jahren, um deren Sonnenschutzverhalten zu erfassen. An dem Wochenende vor der Befragung hielten sich 73% der Kinder während der Zeit der höchsten UV-Strahlung draußen auf. Sonnencreme wurde bei 58% und Hüte bei 64% der Kinder als Sonnenschutzmaßnahme genutzt. 42% der der Kinder trugen einen Sonnenschutzhut. Ein Hut mit breiter Krempe wurde von 33% der Kinder und/ oder ein Hut mit Nackenbedeckung von 20% der Kinder getragen. Zwei Sonnenschutzmaßnahmen wurden für 61% der Kinder berichtet. Drei oder mehr Sonnenschutzmaßnahmen wurden bei 29% der Kinder angewendet.

Die prospektive Follow-Up-Studie von Dusza et al. [413] untersuchte das Sonnenschutzverhalten von 360 Kindern im Alter von zehn bis 14 Jahren. Zur Baseline geben 52,5% der Schüler an, mindestens einen Sonnenbrand im Sommer erlitten zu haben. Gebräunte Haut zu mögen, berichteten zur Baseline-Erhebung 53% der befragten Schüler. Nach drei Jahren stieg dieser Anteil auf 66% (p<0,001). Zudem verbrachten mehr Kinder Zeit in der Sonne, um sich zu bräunen (21,8% vs. 39,8%, p<0,001). Berichteten zur Baseline 50% der Kinder Sonnencreme zu nutzen, wenn sie sich für wenigstens sechs Stunden draußen aufhalten, lag dieser Wert bei der Follow-Up-Erhebung bei 25% (p<0,001). Das Odds Ratio für Mädchen Sonnencreme häufig oder immer zu nutzen lag bei 0,4, für Jungen bei 0,3.

In der Schweiz wurden 887 Schüler im Alter von acht bis 17 Jahren der Klassenstufen drei, sechs und neun zu ihrem Sonnenschutzverhalten befragt. Mehr als die Hälfte der Schüler (56,3%) gab an, im Vorjahr der Erhebung einen Sonnenbrand erfahren zu haben. Die meisten Schüler erlitten einen Sonnenbrand im Zusammenhang mit Wassersportaktivitäten (52,3%), 19,6% während des Sonnenbadens, 15,2% bei anderen Aktivitäten im Freien, 4,8% beim Wintersport und 1% beim Arbeiten im Freien. An sonnigen Sommertagen nutzten 36,3% der befragten Schüler fast immer Sonnencreme, 19,4% häufig, 24,9% manchmal und 18,2% selten bis nie. Jungen nutzten im Vergleich zu Mädchen seltener Sonnencreme. Dies betraf ebenfalls Sechst- und Neunt-Klässler im Vergleich zu Drittklässlern, dunkelhäutige Schüler im Vergleich zu hellhäutigen Schüler, sowie Schüler, deren Eltern eine Ausbildung oder keinen Berufsabschluss hatten im Vergleich zu SchülerInnen, deren Eltern einen höheren Bildungsabschluss aufwiesen. Nahezu die Hälfte (49,3%) der befragten Sechst- und Neunt-Klässler trug Sonnencreme einmalig am Morgen auf. Mehrfach täglich wurde die Sonnencreme von 34,9% der Schüler verwendet. Mädchen wiederholten die Anwendung von Sonnencreme signifikant häufiger als Jungen (44,2% vs. 24,3%; p<0,0001) und hellhäutige Kinder und Jugendliche häufiger als solche mit dunklerer Hautfarbe (50,5% vs. 23,8%, p=0,006). Nach dem Schwimmen trugen 43,7% der SchülerInnen die Sonnencreme erneut auf. Die Schüler verwendeten zu 56,3% Sonnencreme mit einem Lichtschutzfaktor größer/gleich 20. Schatten suchten 32,2% der Schülerwenn möglich auf. Bei unangenehm hohen Temperaturen begaben sich 66,1% in den Schatten. Ein Schulter-bedeckendes Oberteil trugen 49,9% der Befragten an sonnigen Sommertagen [414].

• Hautkrebsbetroffene zeigen ein besseres Sonnenschutzverhalten als Vergleichsgruppen.

In einer Fall-Kontroll-Studie untersuchten Falk et al. [407] Sonnenexpositions- und Schutzverhalten von 55- bis 69-jährigen Hautkrebspatienten im Vergleich zu Patienten mit seborrhoischer Keratose. Patienten mit einer Hautkrebsvorerkrankung gingen signifikant seltener in die Sonne, um braun zu werden (p<0,01). Zudem schützten sie sich in einem größeren Umfang vor der Sonne, indem sie Schatten aufsuchten (p<0,001) und Sonnencreme verwendeten (p<0,001). Sich in der Sonne vorsichtiger zu verhalten, gaben 77,9% der Hautkrebspatienten an. Im Vergleich hierzu hatten 20,5% der Patienten ihr Verhalten in der Sonne nach eigenen Angaben nicht verändert und 1,6% waren weniger vorsichtig.

• Das Wissen über ein erhöhtes Hautkrebsrisiko und die Umsetzung schützender Verhaltensweisen sind bei Organtransplantierten verbesserungswürdig.

Empfänger von Spenderorganen sind aufgrund der langzeitigen Einnahme von Immunsuppressiva besonders gefährdet für die Entwicklung von Hautkrebs. Im Rahmen der Studie von Vural et al. [415] wurden 70 Organtransplantierte in Interviews zu ihrem Wissen über das erhöhte Hautkrebsrisiko für Transplantierte sowie zu ihrem Verhalten in der Sonne befragt. 48 Organempfänger (68,6%) gaben an, über die Wichtigkeit der Vermeidung von Sonnenexposition informiert zu sein. Dass die Exposition gegenüber UV-Strahlung gefährliche Folgen haben kann, wussten 38 Patienten (54,3%). Den kausalen Zusammenhang zwischen Hautkrebs und UV-Strahlung kannten 28 der Befragten (40%). 44,3% der Organtransplantierten konnten sich nicht erinnern, durch klinisches Personal über Sonnenschutzmaßnahmen informiert worden zu sein. 55,7 % der Befragten wurden durch Dermatologen und/oder Krankenpfleger und –schwestern über Schutzmaßnahmen aufgeklärt. Bei 42,9% der Patienten wurde die Haut wenigstens einmal nach der Organtransplantation durch einen Dermatologen untersucht. 14,3 % der Transplantierten suchten regelmäßig einen Dermatologen auf (ein- bis zweimal jährlich). Vor der Organtransplantation hatten drei Patienten Sonnencreme unregelmäßig genutzt (nur bei Urlaub in sonnigen Gegenden). Nach der Transplantation haben 25 Patienten mit der Nutzung von Sonnencreme begonnen, sodass 28 Patienten von dem Gebrauch von Sonnencreme berichteten. 18 Patienten gaben an, Sonnencreme nur an sonnigen Tagen oder im Urlaub zu verwenden. Weitere Sonnenschutzmaßnahmen, wie Hüte, Sonnenbrillen oder langärmlige Oberteile, werden von 19 Patienten genutzt. Acht Patienten benutzen alle Typen von Sonnenschutzkleidung, wenn sie sich draußen aufhalten.

• Bei Strandnutzern konzentrieren sich Sonnenschutzmaßnahmen sehr stark auf die Nutzung von Sonnencreme. Andere mögliche Maßnahmen (Kleidung, Aufsuchen von Schatten) werden kaum genutzt.

Heerfordt, Philipsen und Wulf [416] untersuchten das Sonnenexpositionsverhalten von Strandnutzern in Dänemark mittels WebCam-Fotos. Im Zeitraum Juli 2015 bis Oktober 2015 wurden insgesamt elf Tage als Strandtage bezeichnet. Diese sind durch eine Tagesdurchschnittstemperatur von mindestens 20°C und wenigstens zehn Sonnenstunden charakterisiert. Insgesamt wurden 2.259 Strandnutzer an diesen elf Tagen beobachtet. Von diesen trugen 26% Kleidung, die mehr als 20% der Körperoberfläche bedeckte. 46% der Strandgänger waren in der Zeit von 12:00 bis 15:00 Uhr anwesend. Die Zahl der Strandbesucher erreichte an Wochenendtagen um 15 Uhr ihren Höhepunkt, an Arbeitstagen um 16:00 Uhr. Um 13:00 Uhr war das Minimum von 10% an Menschen zu beobachten, die Kleidung trugen, welche mehr als 20% der Körperoberfläche bedeckt. Die durchschnittliche Sonnenexpositionszeit betrug mittags 142 Minuten.

Die Interviewbefragung von Cercato et al. [417] untersuchte das Sonnenschutzverhalten Spanisch-sprechender Strandgänger. Insgesamt wurden 630 Personen befragt, die überwiegend weiblich waren (62%) und ein durchschnittliches Alter von 30 Jahren aufwiesen. Sich freiwillig häufig der Sonne auszusetzen gaben 80% der Strandgänger an. 76% gaben an, dies am Strand zu tun, 35% beim Sport, 29% in den Bergen und 22% im Pool. Sonnencreme wird von 79,1% der Strandgänger häufig (oft/immer) genutzt. Häufig eine Sonnencreme mit einem hohen Lichtschutzfaktor zu verwenden gaben 81,2% der Befragten an. Die Nutzung von Sonnencreme mit einem hohen Lichtschutzfaktor über den gesamten Tag erfolgt oft/ immer durch 62,3% der Befragten. 76,4% der Strandgänger cremen sich direkt zu Beginn der Sonnenexposition mit Sonnencreme ein, 17,7% cremen sich bereits 20 Minuten vor der Exposition ein, 5,8% erst während der Exposition. Das wiederholte Eincremen mit Sonnencreme erfolgt häufig durch 53,2% der Strandgänger. Mit Ausnahme von Sonnencreme werden andere Sonnenschutzmaßnahmen nur selten benutzt. 39,6% der Befragten suchen oft oder immer während der Mittagszeit den Schatten auf. Einen Hut tragen 21,6% der Strandgänger oft/ immer. T-Shirts werden von 18,7% der Interviewten häufig getragen. Sonnenbrillen nutzen 49,5% der Befragten oft/immer.

Buller und Borland [442] untersuchten 24 Sonnenschutzprogramme für Kinder unter 14 Jahren. Kurzzeit-Interventionen wie einzelne Unterrichtsstunden oder Besuche von Informationstagen („sun safety health fair“) waren zwar geeignet, das Wissen über Sonnenschutz zu verbessern, hatten jedoch geringen Einfluss auf Einstellung und Verhalten. Wirkungsvoller waren intensivere mehrtägige bis mehrwöchige Interventionen, in denen Vortragsreihen, Informationsmaterialien, Arbeitshefte u. a. kombiniert wurden [442].

Dietrich et al. [443] berichteten über ein zweijähriges Multikomponenten-Programm „SunSafe“, in dem in mehreren Kommunen Schulen, Kindergärten, Arztpraxen und Freizeiteinrichtungen einbezogen waren. Das Sonnenschutzverhalten von Kindern konnte erfolgreich gefördert werden. Dieser Effekt wurde durch eine zweite, weniger intensive Auffrischungskampagne verstärkt [443].

Im Hinblick auf Verhaltensbeeinflussung vergleichsweise erfolgreiche Programme wie „Kidskin“ [446] oder „SunSafe“ [443] sowie die auf Erzieherinnen und Erzieher in Vorschulen abgestellte zwei-jährige Intervention „Sun Protection Is Fun“ [437] sind längerfristig angelegt. Sie kombinieren unterschiedliche Komponenten, z. B. altersspezifische Lehrpläne, Trainingseinheiten für Lehrer und Bademeister am Strand, Informations- und Schulungsmaterial, Poster, computergestützte Unterrichtsmodule u. a. und binden Eltern und sonstige Aufsichtspersonen ein [444].

Weinstock et al. belegen moderate aber nachhaltig positive Wirkungen einer zweijährigen Multikomponenten-Intervention mit Informationsmaterial, Sonnencreme, persönlichem Test der Sonnenempfindlichkeit und einem schriftlichen und mündlichen Feedback bei Strandbesuchern. Das berichtete Sonnenschutzverhalten verbesserte sich in der Interventionsgruppe im Vergleich mit einer Kontrollgruppe, wobei der Effekt in der Altersgruppe der 16-24-Jährigen am stärksten ausgeprägt war [445].

Die einmalige Versorgung von Eltern kleiner Kinder mit Informationsmaterial reicht offenbar nicht aus, um das Sonnenschutzverhalten signifikant zu beeinflussen, auch nicht, wenn dies mit Bereitstellung kostenloser Sonnencreme verbunden ist [447]. Eine auf den Schwimmunterricht von Grundschulkindern beschränkte Intervention - bestehend aus drei bis fünf-minütigen Lektionen vor dem Schwimmunterricht in Kombination mit Informationsmaterial zur häuslichen Nutzung war ebenfalls nicht geeignet, Sonnenschutzverhalten und Bräunung zu beeinflussen [448].

Daher muss das besondere Augenmerk auf Strategien gelegt werden, die eine möglichst nachhaltige Verhaltensänderung bewirken. Aus den vorliegenden Studien lässt sich „die“ erfolgreiche Interventionsstrategie nicht ableiten. Dazu sind die Ansätze und Methoden zu vielfältig. Der Anteil einzelner Komponenten am Gesamterfolg von Multi-Komponenten-Kampagnen lässt sich nicht bestimmen. Auch fehlt es häufig an Evidenz zur Nachhaltigkeit beobachteter Effekte sowie zur Übertragbarkeit auf deutsche Verhältnisse. Dennoch lassen sich einige grundsätzliche Empfehlungen herausarbeiten.

Die Studien liefern Hinweise darauf, dass eine theoretische Fundierung der Programmkonzepte wichtig und sinnvoll ist. Laut Garside et al. [449], die ein systematisches Review qualitativer Studien durchführten, liefern vor allem die Elemente des Health-Belief-Modells einen kohärenten und vielen Interventionen zugrundeliegenden theoretischen Rahmen, aus dem die Barrieren der Informationsaufnahme über das Schutzverhalten zur Prävention von Hautkrebs abgeleitet werden können. Zudem liefert das Modell Ansatzpunkte für die Gestaltung der Botschaften. Zum Beispiel sind fehlendes Wissen, geringe Risikowahrnehmung oder die Wahrnehmung von Sonnenbräunung als gesund und attraktiv wichtige Barrieren des Sonnenschutzverhaltens, die in Kampagnen addressiert werden können [449]. Auch Glanz et al. [450] bezogen zur Messung der Wirksamkeit des personalisierten Feedbacks die Konstrukte wie Risikowahrnehmung, Kosten- und Nutzen-Abwägungen der Verhaltensänderung, handlungsrelevantes Wissen und Kompetenzen sowie soziale Normen als mediatisierende Variablen ein, die aus dem Health-Belief-Model und der sozialkognitiven Theorie abgeleitet wurden [450].

Kenntnisse über die Risiken von UV-Strahlung und Wissen darüber, wie man sich schützen kann, sind eine notwendige Voraussetzung für angemessenes Sonnenschutzverhalten, jedoch nicht ausreichend für eine konsequente Umsetzung in praktisches Handeln [442]; [449]; [387].

In einer webbasierten Intervention stellen White et al. [452] eine einmalige web- und theoriebasierte Intervention, die auf Änderungen psychosozialer Variablen sowie Informationen zum richtigen UV-Schutzverhalten enthält, vor, die sich vorteilhaft gegenüber einer Kontrollgruppe zeigt, in der lediglich Informationen zum UV-Schutz vermittelt wurden.
 
Kommunikationskanäle

Es gibt Hinweise in der Literatur, dass die mehrfache sowie multimediale Ansprache von Erwachsenen zu besseren Effekten führt. So wurde in mehreren Studien belegt, dass die mehrfache Vermittlung eine Erhöhung des Sonnenschutzwissens, der Selbstwirksamkeit beim Sonnenschutzgebrauch und der Sonnenvermeidung nach sich zieht. Diese Effekte waren signifikant unterschiedlich zu den Ergebnissen der jeweiligen Kontrollgruppe. [450]; [455]; [460]. Zudem scheint die multimediale Kommunikation (z. B. Videos) rein textbasierter Kommunikation in ihrer Effektivität überlegen zu sein [461]. Das Aufstellen eines Multimedia-Informationsstandes mit einem Touchscreen an zentralen Anlaufstellen (Stadtapotheke, Bibliothek, Gesundheitszentrum) erzielte allerdings keine Verbesserungen in Wissen, Einstellung und Verhalten [456]. Es gibt jedoch keine Evidenz für die generelle Überlegenheit von Bildern gegenüber Texten in der Kommunikation [462]. Boer et al. [457] zeigten, dass bei der Aufklärung über Hautkrebs durch Slogans und über Anzeigen sowohl zusätzliche Textbausteine als auch zusätzliche Bilder das Wissen über Sonnenschutzmaßnahmen erhöhten.

Bereits für einzelne Kommunikationsmittel wie (Werbe-)Anzeigen gilt, dass durch einen kombinierten Einsatz von Bildern und Textbausteinen bei jungen Erwachsenen im Vergleich zu solchen Anzeigen, in denen zusätzlich zu einem Slogan und Logo nur Bilder oder nur Textelemente verwendet werden, positive Interaktionseffekte nachgewiesen werden können. Hierdurch kann das Wissen über die Folgen einer übermäßigen Sonnenexposition erhöht und die Wahrnehmung der Vorteile eines Sonnenschutzverhaltens verbessert werden. Gleichzeitig werden solche Anzeigen mit Text-Bild-Kombinationen als attraktiver wahrgenommen und die Reflexion über die Anzeige wird intensiviert [457]. Bei der Bewertung dieser Befunde sollten jedoch angesichts der Laborsituation und der den Probanden zur Bewertung vorgelegten Vielzahl an Anzeigen die eingeschränkte externe Validität des Experiments sowie angesichts der ausgeprägten Wahrnehmung der Vorteile des Schutzverhaltens auch in der Kontrollgruppe Anzeichen für einen Sättigungs-Effekt („Ceiling-Effect“) bedacht werden.

Auch im Hinblick auf Bildungs- und Schulungsprogramme deuten die hier berücksichtigten Studien darauf hin, dass im Vergleich zur Informationsdarbietung nur über einen Sinneskanal ohne Möglichkeit zur Selektion und Rückkopplung durch den Rezipienten die kommunikative Ansprache über mehrere Sinneskanäle (Text, Grafik/Foto, bewegtes Bild/Animation) sowie zusätzlich die Mensch-Computer-Interaktion in der Schulungssituation die Wahrscheinlichkeit einer tiefergehenden Auseinandersetzung bzw. höheren Verarbeitungstiefe der Informationen und damit die Vermittlungsleistung steigern. Zudem sollten mediale und interpersonale Formen der Ansprache kombiniert werden, da dies die Kommunikationsleistung erhöht.

Die wiederholte multimediale Gesundheitsschulung mit Animationen, Fotos und kurzen Informationen in klinischen Einrichtungen führt bei Risikopersonen zu besseren Kenntnissen über Melanome und verbessertem Sonnenschutzverhalten [459]. Für Jugendliche konnte nachgewiesen werden, dass eine zweimalige interaktive PC-Schulung in klinischen Einrichtungen in Kombination mit vier Telefoninterviews mit Gesundheitsberatern in einem Zeitverlauf von 24 Monaten einen positiven Einfluss auf das Schutzverhalten hat, wobei die Entscheidungsbalance als Mediatorvariable wirkt [453]. Auch in anderen gesundheitsbezogenen Settings wie einer Apotheke wurden bereits multimediale interaktive Schulungs- bzw. Interventionsprogramme mit moderaten Ergebnissen realisiert [456].

Mehrfache Kommunikation erzielt bei der Veränderung von Risikoverhalten bessere Effekte als das einmalige Überreichen einer Standardbroschüre [450]; [455].

Multimediale interaktive Schulungsmaterialien ließen sich auch settingbezogen in der Primärprävention bei Kindern der dritten und vierten Klasse effektiv einsetzen. Hornung et al. [454] konnten zeigen, dass die Informationsvermittlung durch eine CD-ROM gegenüber lehrergeführten didaktischen Interventionen mit Broschüren einen positiven Effekt auf Wissens- und Einstellungsebene entfalten kann [454]. Hinweise auf die Überlegenheit multimedialer Formen der Darbietung (Video) gegenüber konventionellen Wegen über Broschüren finden sich auch bei Idriss et al. und Janda et al. [461]; [463].

Die positive Wirkung solcher Präventionsprogramme kann auf Grundlage der vorhandenen Studien jedoch nur für komplexe Schulungsprogramme angenommen werden, die verschiedene textliche, visuelle und audiovisuelle Elemente integrieren. In vielen Studien [453]; [459]; [456]; [458] wurden die Programme nicht gegen die Wirkung anderer Programmprofile (andere Vermittlungskanäle oder andere Formen oder Kombinationen der Informationsdarbietung und -aufbereitung) getestet, sodass auf dieser Grundlage – trotz des teilweise hohen Levels of Evidence der Studien – keine Aussagen darüber möglich sind, welche Maßnahmen bzw. welche Bestandteile eines Schulungsprogramms genau eine Wirkung entfalten und welche nicht zu einer Verbesserung des Wissens, der Einstellungs- und Verhaltensparameter beitragen. Bei Studien, in denen zwar unterschiedliche Formen und Wege der Informationsdarbietung miteinander verglichen werden, z. B. [454]; [461]; [463]; [456], könnten wiederum andere Verzerrungsfaktoren gewirkt haben, die sich auch in dem geringeren Level of Evidence niederschlagen. Zudem liefern auch diese Studien nur Hinweise auf die Wirkung eines komplexen und mehrteiligen Maßnahmenbündels, sodass keine Aussage über den potenziellen präventiven Einfluss einzelner Bestandteile möglich ist.

Gestaltung von Botschaften

Aus verschiedenen Studien zu Präventionskampagnen zum Sonnenschutzverhalten lassen sich Hinweise zu Auswahl effektiver Botschaftsstrategien ableiten. Die Wirkung der unterschiedlichen Gestaltung von Botschaften auf eine Verhaltensänderung ist nicht eindeutig belegt. Aus diesem Grund wird von einer Empfehlung abgesehen.

Gallagher et al. 2012 haben Botschaften in Bezug auf das Framing, d.h. die unterschiedlichen Formulierungen einer Botschaft bei gleichem Inhalt untersucht. Sie konnten in einer Meta-Analyse zu den Effekten von Gewinn- und Verlust-Framing zeigen, dass Gain-framed Botschaften effektiver sind, um präventives Verhalten insbesondere bezüglich Hautkrebs zu fördern. Dagegen waren in der Studie von Mays et al. 2016 Botschaften mit Verlustframes bei Solarien-Nutzerinnen im Alter zwischen 18 und 30 erfolgreicher darin, die Bräunungsintentionen zu senken oder sie ganz aufzugeben. Daher sind die Aussagen zum Framing zu widersprüchlich, um eine allgemeine Aussage abzuleiten.

Dillard und Hissler (2015) konnten zeigen, dass die Art der Botschaft (statistisch/narrativ) und die Art der Informationsverarbeitung (erfahrungsbasiert oder rational) die Risikowahrnehmung und Sorge beeinflussen. Die Risikowahrnehmung und Sorge der Teilnehmerinnen war höher, wenn sie die narrative Botschaft erfahrungsbasiert verarbeiteten. Es konnte kein Einfluss auf die Verhaltensintentionen nachgewiesen werden. Auch die Ergebnisse von Janssen et al. 2013 zeigen, dass bei narrativen Formaten bei Sonnenstudionutzern zu einer höheren Risikowahrnehmung führten. In einer weiteren Studie von Lemal et al. 2010 war die Wahrscheinlichkeit bei Personen, die die Botschaft mit Narrativ gelesen hatten, dass sie gesundheitsfördernde Aktionen durchführten 2-4mal so hoch, wie bei Personen der Kontrollgruppe.

Myrick et al. (2015) untersuchten in einem Experiment mit Personen aus den Vereinigten Staaten zwischen 18 und 69 Jahren, inwieweit verschiedene emotionale YouTube-Videos mit Präventionsappellen die Bereitschaft zur Verhaltensänderung beeinflussen. Sie konnten zeigen, dass Videos mit gemischten Gefühlen (Furcht und Humor) am besten geeignet sind, um Mitgefühl zu erzeugen, was wiederum die Bereitschaft zur Weiterleitung der Informationen und zur Verhaltensänderung erhöht.

Bei Ruppert, 2017 und Strekalova, 2017 handelt es sich jeweils um Analysen der Inhalte von YouTube Videos bzw. Facebookposts. Hieraus lässt sich ableiten, dass die Qualität entsprechender Videos mangelhaft ist, da sie falsche oder irreführende Informationen zu Solarien oder Sonnencreme enthalten. Die Analyse der Facebook-Posts zeigte, dass Bilder und Links die am meisten geteilten Inhalte waren. Posts mit Risiko-Bezug wurden häufiger geteilt, kommentiert und geliked als solche ohne Risiko-Bezug.
 
Personalisierte und maßgeschneiderte Botschaften

In der systematischen Übersichtsarbeit von Finch et al. [468] zeigten sich zahlreiche vielversprechende Effekte kurzer personalisierter Botschaften, die per SMS, Email oder über eine APP vermittelt wurden. Allerdings wurde in den betrachteten Studien der Einfluss auf das Sonnenschutzverhalten meist nur mit Hilfe subjektiver Variablen gemessen. Die Autoren bemängeln, dass zu selten objektive Faktoren wie etwa das Vorkommen eines Sonnenbrandes untersucht wurden.

Glanz et al. [465]; [466] zeigten in ihren Studien einen Effekt personalisierter Informationen (Ansprache Familien mit Kindern mit moderatem oder erhöhtem Hautkrebsrisiko) auf einige Sonnenschutzverhaltensweisen wie etwa das Tragen von Kleidung, Hüten, Sonnenbrille, die Nutzung von Sonnencreme und Aufenthalt im Schatten.

Eine webbasierte interaktive und individuell zugeschnittene Intervention konnte in der Studie von Heckman et al. [467] signifikant selbstberichtetes Sonnenschutzverhalten gegenüber den Kontrollgruppen verbessern.

Crane et al. [464] untersuchten den Effekt eines personalisierten Newsletters, der Eltern über drei Jahre hinweg zugeschickt wurde und Informationen zum Sonnenschutz enthielt. Im Vergleich zu einer Kontrollgruppe konnten Sonnenschutzverhaltensweisen geringfügig gesteigert werden. Die Autoren kommen zu dem Fazit, dass die Intervention allein nicht ausreicht, um das Hautkrebsrisiko zu senken, jedoch als eine Komponente in einer Multikomponenten-Intervention vielversprechend ist.

Auf persönliche Eigenschaften, Verhaltensmuster, Bedürfnisse und Überzeugungen zugeschnittene Gesundheitsinformationen werden mit höherer Wahrscheinlichkeit als persönlich relevant wahrgenommen und haben dadurch einen stärker motivierenden Charakter als solche, die allgemeine Informationen und Hinweise beinhalten. Dieses sogenannte Tailoring sollte z. B. in Form von personalisiertem Feedback zum Risikostatus, darauf abgestimmten Verhaltensempfehlungen und in Form von Erinnerungshilfen erfolgen.

Für Präventions- und Interventionsprogramme, die – über den persönlichen Kontakt zu einem Gesundheitsexperten oder auch in Form von Direktmedien – einzelne Individuen adressieren, liegt eine stärkere Evidenz ihrer Wirkung auf die Wahrnehmung eines Krebsrisikos vor, als es bei Interventionen der Fall ist, die auf kollektiver Ebene ansetzen, also nicht einzelne Individuen gezielt ansprechen [469]. Der systematische Studienüberblick liefert überdies Hinweise darauf, dass eine individualisierte Ansprache bzw. auf den individuellen Risikostatus zugeschnittene Informationen („Tailoring“) wirksamer sind als allgemeine Informationen.

Evidenz für die Wirksamkeit des „Tailorings“ liefern auch Glanz et al. [450]. Die Autoren konnten für Erwachsene mit mittlerem bis hohem Hautkrebsrisiko einen positiven Effekt bei individuellen Schutzmaßnahmen/ -selbstkontrollen sowie eine Veränderung des Mittelwerts des Sonnenschutzverhaltens im Rahmen eines dreimaligen, postalisch zugestellen Informationspaketes im Zwei-Wochen-Abstand im Vergleich zu einer nicht-personalisierten Intervention in Form von allgemeinem Schulungsmaterial zur Hautkrebsprävention und Selbstuntersuchung sowie einer Broschüre über Sonnenschutzmaßnahmen und Verhaltenstipps nachweisen. Dabei wurde die Personalisierung des Feedbacks anhand des individuellen Risikostatus und der persönlichen Risikofaktoren sowie auf Grundlage des praktizierten Sonnenschutzverhaltens, der Verhaltensänderungsbereitschaft und der wahrgenommenen Hindernisse einer Verhaltensänderung vorgenommen. Als mediatisierende Variablen wurden die Konstrukte „Risikowahrnehmung“, „Kosten- und Nutzen-Abwägungen der Verhaltensänderung“, „handlungsrelevantes Wissen und Kompetenzen“ sowie „soziale Normen“ einbezogen [450].

Auch Adams et al. [453] konnten für Jugendliche positive Einflüsse auf das Sonnenschutzverhalten mithilfe eines interaktiven PC-Schulungsprogramms mit personalisiertem Feedback und Telefoninterviews mit Gesundheitsberatern nachweisen. Hier wurde im Anschluss an die Interviews postalisch personalisiertes Feedback mit Tipps zu unterschiedlichen Arten des Sonnenschutzverhaltens und eine Flasche Sonnenschutzmittel verschickt [453].

Auch Glazebrook et al. [459] arbeiteten im Rahmen ihrer interaktiven PC-Schulung für Risikopersonen mit einem individualisierten Feedback zum Risikostatus, das als Furchtappell auf die Erhöhung der wahrgenommenen Bedrohung abzielte und im Hinblick auf die Ausübung des Schutzverhaltens gleichzeitig Informationen zur Senkung der Barrieren und zur Verstärkung des wahrgenommenen Nutzens lieferte. Es trug vor allem bei Personen mit höherem Risikostatus zu einem Wissenszuwachs bei [459]. Auch hier wurde jedoch das Programm nicht gegen eine nicht-personalisierte Schulung getestet, sodass die Hinweise auf die Evidenz individualisierter Informationen und Feedbackelemente trotz eines hohen Levels of Evidence der Studien in dieser Hinsicht begrenzt bleibt.

Einbezug von Peers und Multiplikatoren

Peers
Eine Einbindung der Peer-Kommunikation in Maßnahmen der Informierung über primäre und sekundäre Hautkrebsprävention ist deshalb vielversprechend, da Untersuchungen zeigen, dass die Peer-Kommunikation einen moderierenden Effekt auf den Zusammenhang zwischen deskriptiven Normen (was die Mehrheit tun bzw. als angemessen betrachten würde) und Verhalten hat. Dies lässt sich am Beispiel des Alkoholkonsums unter Studierenden verdeutlichen. Der Alkoholkonsum wird durch mehr als nur deskriptive Normen beeinflusst. Die Kommunikation zwischen den Peers hat hier ebenfalls einen entscheidenden Einfluss [470]. Deshalb ist die Peer-Kommunikation geeignet, Verhaltensänderungen zu unterstützen.

Sozialisationsagenten

Die Sozialisation, als eine der wichtigsten Prozesse der Internalisierung, bietet ebenfalls die Möglichkeit zur Informierung. Innerhalb des Sozialisationsprozesses nehmen bspw. Eltern, Erzieher, Lehrer etc. die Rolle von Sozialisationsagenten ein [471]. Durch Schulung, Informierung von Sozialisationsagenten können diese als gut informierte Multiplikatoren fungieren.

Daneben gilt auch die Kommunikation und das Vorbildverhalten der Eltern als wichtiger Einflussfaktor für das Sonnenschutzverhalten der Jugendlichen [472].

Andere Multiplikatoren

Ärzte und andere medizinische Akteure wie Apotheker gelten als wichtige Multiplikatoren für die primäre Prävention von Hautkrebs. Auf das ärztliche Setting wird daher in Abschnitt 5.4.2.3 genauer eingegangen.

Verwendung neuer Medien

Zahlreiche Interventionen verwenden als Kommunikationsstrategien neue Medien. Finch et al. [468] beziehen sich in ihrem systematischen Review auf fünf Interventionen (untersucht in Form von RCTs) , die mit Hilfe von regelmäßigen Kurznachrichten (SMS) auf das Mobiltelefon das Sonnenschutzverhalten positiv verändern. Allerdings erhielt in den meisten Fällen die Kontrollgruppe keine Intervention, so dass Aussagen über den Effekt der kommunikativen Strategie nicht möglich sind.

Die Effekte von Interventionen, die als Kommunikationsmedium Webseiten verwenden und hier mit Hilfe von modular aufgebauten und teilweise individuell zugeschnittenen Themenblöcken u.a. das Sonnenschutzverhalten fördern [467] oder die Benutzung von Solarien verringern wollen [473], zeigten positive Effekte auf das Verhalten. Aber auch hier lassen sich keine Aussagen über die tatsächliche Wirkung des webbasierten Vorgehens im Vergleich zu anderen Ansätzen treffen.

Falzone [474] leiten aus ihrem Review zu psychosozialen Einflussfaktoren auf das Bräunungsverhalten in Solarien unter Jugendlichen und jungen Erwachsenen wichtige Faktoren für die Gestaltung von Social Media Kampagnen ab. So benennen sie neben individuellen Faktoren (wie internalisierte Bräunungsnormen, Körperzufriedenheit und Komorbiditäten mit anderen psychischen Krankheiten wie Essstörungen) auch die Familie (e.g., die Kommunikation mit den Eltern und deren Vorbild), die Peers (wie deren Körperideal und Sonnenstudionutzung); sowie Faktoren auf der gesellschaftlichen Ebene (wie die Gesetzgebung, Werbung und dort vermittelte Schönheitsideale). Durch Social Media können nach ihrer Einschätzung in dieser Altersgruppe größere Reichweiten mit geringerem finanziellem Aufwand erzielt werden, die Normen und Ideale über Schönheit und Aussehen beeinflussen können. Zudem erhoffen sie sich davon eine höhere Unterstützung für staatliche Maßnahmen zum Verbot der Sonnenstudionutzung durch Jugendliche.

Hinsichtlich der Ansprache von Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen gibt es Hinweise in der Literatur, welche Medien geeignet sind, diese Zielgruppe zu erreichen. So fanden Adams et al. heraus, dass Kinder und Jugendliche im Alter von 10 bis 16 Jahren, die an einer Schulung per Computer teilnahmen, sich risikoärmer bezüglich ihrer Sonnenexposition verhalten als Personen aus der Kontrollgruppe [453]. Dieser Effekt ist vermutlich auf eine Änderung der Entscheidungsbalance (Subtraktion der Vorteile von Sonnenexposition von denen des Sonnenschutzes) durch die Intervention zurückzuführen.

Hornung et al. berichten über eine Intervention, welche an Schüler der dritten und vierten Klasse gerichtet war. Inhalt der Intervention war das Wissen über die Gefahren der UV-Strahlung, Einstellung gegenüber Sonnenbräune und Verhaltenspraktiken zum Schutz vor UV-Strahlung. Dabei wurden verschiedene Kommunikationskanäle verwendet. Zum einen wurden einer Gruppe die Inhalte per CD-ROM vermittelt (IG 1), anderen lehrergeführt didaktisch (IG 2) und eine dritte Gruppe erhielt keine Intervention (KG). In beiden Gruppen erhielten die Lehrer allgemeine Informationen und Informationen zur Durchführung der jeweiligen Maßnahme. Die Ergebnisse zeigen, dass in der IG 1 das Wissen am meisten gesteigert, die Einstellung am meisten verbessert und mögliches Verhalten häufiger gezeigt werden im Vergleich zur IG 2 und zur KG. Nach sieben Monaten schwächen sich die Effekte innerhalb der IG 1 ab und lassen sich nicht mehr von IG 2 statistisch signifikant unterscheiden, jedoch gibt es signifikante Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen und der KG im Wissen über die Gefahren von UV-Strahlung. Bei der Einstellung unterscheiden sich nur noch IG 1 und KG signifikant voneinander, während beim Verhalten keinerlei Unterschiede mehr zwischen den Gruppen existieren [454].

Idriss et al. [461] geben Hinweise darauf, dass bei internetaffinen jungen Erwachsenen (18 bis 39 Jahre) webbasierte Kommunikationsmittel (Online-Videos) rein text-basierten Medien (Printmedien) bei der Vermittlung von Wissen über das maligne Melanom in ihrer Effektivität überlegen sind (p<0,05). Die Effektivität wurde geschlussfolgert auf Basis der Veränderungen der Melanom-Kenntnisse der Teilnehmer zum Zeitpunkt der Baseline verglichen mit einem Monat nach Erhalt der edukativen Intervention (Fragebogenerhebung).

Ansprache über das äußere Erscheinungsbild

Da das äußere Erscheinungsbild ein wesentliches Motiv für die Sonnenbräunung/gebräunte Haut ist, vor allem bei Frauen [475], können entsprechende Botschaften/Appelle dieses Motiv adressieren und mögliche Attraktivitätsverluste durch gesundheitsschädliches Verhalten aufzeigen. So werden in Präventionskampagnen Konsequenzen wie Hautalterung und Flecken im Gesicht (durch übermäßige Hautbräunung) eingesetzt (Dodd / Forshaw 2010).

Insbesondere für Untersuchungen an Frauen zeigten diese Appelle eine hohe Wirksamkeit zur Vorbeugung von Hautkrebs. Appelle, die mit Attraktivitätsverlusten argumentieren, zeigten positive (d. h. gesellschaftlich erwünschte) Effekte auf Risikowahrnehmung, Selbstwirksamkeit, Einstellungen, Verhaltensintentionen und Verhalten. Das verdeutlichen neben den vielen Einzelstudien (Übersicht siehe [476]), die insbesondere von Mahler und Kollegen durchgeführt wurden, auch zwei Forschungsüberblicke zu aussehensbasierten Interventionen beim Sonnenschutz [477]. Die Studien zu Attraktivitätsappellen wurden allerdings oft ausschließlich (oder zumindest mehrheitlich) mit Frauen durchgeführt (Williams et al. 2013). Williams (2013) randomisierten insgesamt 70 Studentinnen der Staffordshire Universität in UK zu einer von zwei Interventionsgruppen. Bei der ersten Interventionsgruppe wurde das Gesichtsalterungsprogramm „Age Progression Software“ (APRIL) angewendet. Anschließend wurden je ein Bild mit UV-Schutzmaßnahmen und ein Bild ohne nebeneinander gelegt und die Frauen wurden zu ihren Gedanken diesbezüglich befragt. Die zweite Interventionsgruppe erhielt Informationsbroschüren vom National Health Service und Cancer Research UK und wurde anschließend ebenfalls befragt. Die jeweilige Interventionsgruppe gilt als jeweilige Kontrolle für die andere. Endpunkte stellten Einstellungen zu Vorteilen und Risiken der Sonnenexposition, zukünftige Sonnenschutzintention sowie wahrgenommene Sonnenschadenanfälligkeit dar.

Eine personalisierte Variante zur Darstellung der möglichen Attraktivitätsverluste sind Interventionen wie UV-Fotografie oder „facial morphing“ (z.B. „Alterungssoftware“).

Hier wird allerdings die meist unzureichende Abklärung der gesundheitlichen Relevanz der Visualisierungen, die als Mittel zum Zweck der Verhaltensbeeinflussung eingesetzt werden, kritisch gesehen. Deshalb wird, obwohl sich aus Untersuchungen positive Hinweise auf zumindest kurzzeitige Verhaltensänderungen ergeben, auf eine Empfehlung im Rahmen dieser Leitlinie verzichtet.

Eine auf das Aussehen gestützte webbasierte Intervention von Hillhouse et al. [473] konnte bei weiblichen Jugendlichen die Intention zur Solariennutzung reduzieren. Dabei kommt der Veränderung psychosozialer Variablen (Einstellungen, Vorstellungen, Erwartungen und Normen) eine besondere Bedeutung zu.

In der randomisiert kontrollierten Studie von Blashill et al. [481] reduzierte die Benutzung einer Hautalterungssoftware die Häufigkeit von Bräunung draußen und im Solarium bei jungen Erwachsenen im Vergleich zum Einsatz von Informationsbroschüren allein oder Broschüren in Kombination mit Achtsamkeitsübungen. Dieser Effekt verminderte sich im Laufe der Zeit. Auch Williams et al. [477] berichten von Vorteilen einer Intervention mit computergestützter Gesichtsalterungssimulation bei jungen Frauen in Bezug auf die positive Beeinflussung von Intentionen und Einstellungen zur UV-Exposition im Vergleich zur alleinigen Nutzung von Informationsbroschüren.

Ein UV-Foto, mit dem der Kontrast zwischen UV-geschädigter und gesunder Haut visualisiert werden sollte, kam in der Studie von Heckman et al. [480] zum Einsatz und zeigte sich signifikant effektiver in Bezug auf die positive Verhaltensänderung zum Sonnenschutz als standardisierte Informationsbroschüren zur Hautkrebsprävention. Die Teilnehmer waren zu 82% weiblich.

Hollands et al. [482] sehen nur geringe Evidenz dafür, dass der Einsatz von Bildern, die individuelle „UV-Schäden“ oder Zeichen der Hautalterung visualisieren, zur Verhaltensänderung beiträgt [482]. Andere Untersuchungen sprechen dafür, dass z. B. durch UV-Fotografien gestützte Hinweise auf negative Folgen übermäßiger UV-Strahlung auf das Aussehen zumindest in einigen Zielgruppen das Sonnenschutzverhalten positiv beeinflussen können [483], [484]; [485]; [486].

Selbstuntersuchungen

Es liegen keine systematischen Untersuchungen zur Frage vor, ob und inwieweit Risikoeinschätzung oder Sonnenschutzverhalten durch regelmäßige Selbstuntersuchungen der Haut beeinflusst werden. Hierin wird ein Defizit gesehen. Robinson et al. (2007) weisen darauf hin, dass in der von ihnen durchgeführten randomisierten kontrollierten Studie in einer Hochrisikogruppe in einer Interventionsgruppe die Besorgnis über UV-induzierte Hautschäden abnahm. In dieser Interventionsgruppe wurde die Selbstuntersuchung gemeinsam mit einem Partner durchgeführt (Definition der Hochrisikogruppe: Melanompatienten, Personen mit Melanomerkrankten innerhalb der Familie oder Personen mit > 50 Nävi bzw. > 2 atypischen Nävi). Als Erklärung schlagen die Autoren vor, dass möglicherweise das Vertrauen in die eigenen Fähigkeiten zur Kontrolle der Haut gestiegen war [487]. Ob und in welcher Weise das Sonnenschutzverhalten der Probanden durch die Intervention tatsächlich beeinflusst wurde, wurde nicht untersucht.

Forschungsbedarf

Bei der Evaluierung von Screenings und/oder Studien zur Selbstuntersuchung der Haut sollten die Auswirkungen auf Risikowahrnehmung und Sonnenschutzverhalten mit erhoben werden.

Wie bereits ausführlich in Abschnitt 5.2 beschrieben, unterscheiden sich das Sonnenschutz- und Expositionsverhalten sowie das Wissen über Hautkrebs und Risikofaktoren in unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen. Identifizierte Unterscheidungskriterien und Zielgruppen sind das Geschlecht [403], Alter (z.B. Kinder und Jugendliche [410], Hautkrebsbetroffene und Angehörige [407] und Empfänger von Organspenden [415]. Dem Public-Health-Action-Cycle folgend sind in der Konzipierung von Maßnahmen eine genaue Problemerfassung inkl. der zielgruppenspezifischen Bedarfe und Bedürfnisse für die erfolgreiche Umsetzung notwendig [488].

Zudem eignen sich zur Erreichung dieser unterschiedlichen Zielgruppen unterschiedliche Zugangswege. Der Settingansatz wurde in der Ottawa-Charta der WHO [489] erstmals aufgeführt und gilt als eine Kernstrategie der Gesundheitsförderung und beschreibt die Notwendigkeit, Menschen in ihrer direkten Lebenswelt zu erreichen und diese zu verändern (siehe Verhältnisprävention), um eine gesundheitliche Verbesserung zu bewirken.

Im Folgenden werden einige ausgewählte Zielgruppen fokussiert und Kenntnisse über bestehende Zugangswege und Besonderheiten aufgeführt. (Anmerkung: Berufsspezifische Aspekte und insbesondere die Zielgruppe der Beschäftigten im Freien wird in Kapitel 7 dezidiert aufgeführt).
 
Kinder und Jugendliche

Der größte Teil der vorliegenden Interventionen richtete sich entweder direkt oder indirekt über Eltern, Lehrkräfte, Erzieherinnen und Erzieher oder sonstige Betreuungspersonen an die Zielgruppe Kinder. Dies ist aus mehreren Gründen sinnvoll. Zum einen stellen Kindheit und Jugend eine für das spätere Hautkrebsrisiko wesentliche Lebensphase dar, zum anderen belegen mehrere Studien das Potential für zumindest kurz- und mittelfristige positive Beeinflussung des Sonnenschutzverhaltens bei 9-jährigen Grundschulkindern [438], 5- bis 6-jährigen Grundschulkindern („Kidskin“, [492]; [493]) und Vorschulkindern [437]. In Interventionsgruppen nahm im Vergleich zu Kontrollgruppen die Nutzung textilen Sonnenschutzes [438]; [437]; [492]; [493], die Verwendung von Sonnencreme [437], die Vermeidung von Aufenthalten im Freien während der sonnenintensivsten Tageszeit [438] bzw. das Aufsuchen von Schatten [437]; [492]; [493] zu. Darüber hinaus könnte über den Pfad „Schutz der Kinder“ auch das Verhalten der sie betreuenden Erwachsenen beeinflusst werden [437].

Bereits bei 4- bis 5-jährigen Kindern konnte mit Hilfe einer altersgerechten Intervention unter Verwendung von z. B. Spielen, Liedern und Bilderbüchern das Wissen über Sonnenschutz im Vergleich mit einer Kontrollgruppe verbessert werden. Der Effekt war in den Interventionsgruppen einer randomisiert kontrollierten Studie (Stichprobe von 12 Klassen mit Vorschulkindern im Alter von 4 – 5 Jahren) auch 7 Wochen nach Ende der Intervention noch signifikant. Zur Umsetzung des Wissens in praktisches Handeln ist in dieser Altersgruppe allerdings die Hilfe Erwachsener nötig. Aus diesem Grund heben die Autoren die Notwendigkeit hervor, die Eltern in die Intervention mit einzubeziehen [387].

Nur wenige Studien untersuchten Auswirkungen auf Endpunkte wie Bräunung der Haut oder Zahl der Nävi. Dass geeignete schulbasierte Kampagnen das Potential haben, auch diese Endpunkte zumindest in moderatem Umfang zu beeinflussen, zeigte die über 5 Jahre an 5- bis 6-jährigen Grundschulkindern durchgeführte Interventionsstudie „Kidskin“. Nach 2 Jahren wurde reduzierte Sonnenexposition und weniger Bräunung in den Interventionsgruppen im Vergleich zur Kontrollgruppe beschrieben. Nach 5 Jahren wurde eine geringfügig (allerdings statistisch nicht signifikant) geringere Zahl von Nävi in den Interventionsgruppen im Vergleich zur Kontrollgruppe beobachtet [491]; [493].

Demgegenüber zeigte das an italienischen Grundschulen durchgeführte Interventionsprogramm SoleSi SoleNo-GISED [494] ein Jahr nach der Intervention keinen Einfluss auf den Endpunkt „Zahl der Sonnenbrände“ oder die Zahl der Nävi. Als mögliche Erklärungen für das negative Ergebnis diskutieren die Autoren das bereits vor der Intervention hohe Sonnenschutzniveau in der Studienpopulation, das eher allgemein gehaltene Informationsmaterial und das im Hinblick auf die Zahl der Nävi zu kurze Follow-Up von nur einem Jahr.

Auf nachteilige Wirkungen von Interventionen an Schulen zur Verbesserung eines angemessenen Sonnenschutzverhaltens ergeben sich aus den vorliegenden Studien keine Hinweise. Insbesondere zeigte sich kein Unterschied zwischen Kindern aus Sonnenschutz-Interventionsgruppen und Kontrollgruppen im Hinblick auf den Body-Mass-Index oder auf selbst berichtete Aktivität im Freien [361].
 
Benutzer von Solarien

Wie in Abschnitt 5.1.1.5 ausführlich dargestellt, korreliert die Benutzung von Solarien direkt mit der Entstehung von Hautkrebs und soll daher vermieden werden. Wie die Daten der NCAM-Studie zeigen (siehe Abschnitt 5.2.2) ist die Benutzung altersspezifisch, wobei besonders zu betonen ist, dass Jugendlichen trotz des §4 des NiSG immer noch Sonnenstudios verwenden. Auch konnte eine vermehrte Nutzung von Personen mit Migrationshintergrund und mittlerem Bildungsniveau verzeichnet werden.

Empfänger von Organspenden und Hautkrebsbetroffene

Insbesondere bei Jugendlichen und Erwachsenen zeigt sich die Bedeutung der persönlichen Ansprache, z. B. im Rahmen eines Arzt-Patienten-Gesprächs, für eine wirksame Beeinflussung des Verhaltens. Aus mehreren Studien liegt Evidenz dafür vor, dass individualisierte Interventionen (individuelle Risikobewertung, persönliches Arzt-Patienten-Gespräch), die Chancen für eine Beeinflussung des Verhaltens erhöhen. Eine ärztliche Beratung mit individuell zugeschnittenen Feedback-Berichten zeigte bei 11- bis 15-Jährigen auch 24 Monate nach der Intervention signifikante Unterschiede bezüglich des Sonnenschutzverhaltens zwischen Interventionsgruppe und Kontrollgruppe [389]. Falk und Magnusson [496] zeigten, dass eine persönliche Beratung zum Sonnenschutzverhalten während einer ärztlichen Konsultation, verbunden mit einer Untersuchung vorhandener Nävi, bei Erwachsenen auch drei Jahre nach der Intervention noch zu einem verbesserten Sonnenschutzverhalten führte – allerdings signifikant verbessert nur im Hinblick auf die Nutzung von Sonnencreme. Eine briefliche Information allein hatte keinen Effekt. Eine auf die Zielgruppe Solariennutzer zugeschnittene, auf das Aussehen fokussierte Interventionsstrategie zeigte Wirkungen auf Einstellung und Verhalten (Zahl der Solarienbesuche) bei jungen Solariennutzerinnen [483], [484].

Rat et al. [495] untersuchten eine dichotome Risikobewertung in der Arztpraxis und konnten zeigen, dass die Sonnenexposition durch das gezielte Beraten von Risikopatienten reduziert werden konnte.

Forschungsbedarf

Es besteht Forschungsbedarf darüber, inwieweit es sinnvoll ist, andere Berufsgruppen in primärpräventive und sekundärpräventive Maßnahmen miteinzubeziehen. In einer randomisierten Studie mit 54 Apothekern konnte gezeigt werden, dass eine Schulung von Apothekenpersonal die Beratungsaktivitäten zur primären Prävention von Hautkrebs erhöht [497]. Jedoch ist weitere Forschung notwendig, um die Effektivität und Nachhaltigkeit solcher Aktivitäten nachzuweisen und Empfehlungen daraus abzuleiten.

In Deutschland stellen das seit Juli 2009 geltende NiSG sowie die seit Januar 2012 geltende UVSV wichtige Maßnahmen des Schutzes vor künstlicher UV-Strahlung und damit der Primärprävention dar.

Gemäß § 4 NiSG ist es nicht erlaubt, Minderjährigen die Benutzung von Solarien zu gestattet. Verstöße werden als Ordnungswidrigkeit geahndet. Durch das Verbot soll das Verhalten Minderjähriger im Hinblick auf die Nutzung künstlicher UV-Strahlung zu kosmetischen Zwecken per Gesetz beeinflusst werden. Es liegen jedoch keine Untersuchungen darüber vor, ob und inwieweit Einstellung oder Verhalten der Bevölkerung im Zusammenhang mit UV-Schutz durch diese verhältnispräventive Maßnahme verändert werden.

Die UVSV regelt unter anderem Anforderungen an den Betrieb von UV-Bestrahlungsgeräten. Alle Geräte (Altgeräte seit dem 1. August 2012) müssen eine maximale sonnenbrandwirksame UV-Gesamtbestrahlungsstärke von 0,3 W/m² Haut für UV-A- und UV-B-Strahlung einhalten. Seit dem 1. November 2012 muss qualifiziertes Fachpersonal zur Verfügung stehen, um die Informationspflichten gemäß UVSV – u. a. bezüglich der Wirkungen von UV-Strahlung und den mit der Solariennutzung verbundenen Risiken - erfüllen zu können. Es liegt keine Untersuchung darüber vor, ob und inwieweit Risikoeinschätzung und Verhalten der Bevölkerung durch diese verhältnispräventiven Maßnahmen beeinflusst werden.