8. Harnableitung – Harnblasenkarzinom

Hintergrund 

Obwohl die radikale Zystektomie und Harnableitung mittlerweile eine lange Tradition in der Therapie des Harnblasenkarzinoms besitzt, liegen keine kontrollierte, randomisierte Studien vor, um die Frage nach der idealen Harnableitung für spezifische Patientenkollektive einschließlich Geschlecht in Bezug auf Morbidität, Mortalität und Lebensqualität abschließend beurteilen zu können. In einer 2012 publizierten Cochrane Metaanalyse konnten insgesamt nur 355 Patienten aus 5 Studien analysiert werden, wobei die Aussagesicherheit aufgrund methodischer Mängel der zugrundeliegenden Studien äußerst limitiert ist [868].

Hintergrund zu 8.1 und 8.2

Nach der radikalen Zystektomie ist eine Form der Harnableitung notwendig. Zur Harnableitung kommen prinzipiell folgende Formen in Betracht:

• Inkontinente Harnableitung (Ureterokutaneostomie, Conduit)
• Kontinente Harnableitung (katheterisierbarer Pouch, orthotoper Harnblasenersatz, transrektale Harnableitung)

Die Daten, die zum Vergleich dieser unterschiedlichen Formen der Harnableitung vorliegen, sind begrenzt; es handelt sich um nichtrandomisierte, vergleichende Studien, wobei in den meisten Fällen retrospektive Auswertungen vorgenommen wurden [868].

Patientinnen und Patienten sollen vor geplanter radikaler Zystektomie und Harnableitung über die Möglichkeiten sowie über die Vor- und Nachteile der jeweiligen Harnableitung aufgeklärt werden (siehe Tabelle unten). Gespräche mit fachweitergebildeten Pflegekräften (Stomatherapeuten) unterstützen die präoperative Phase und Gespräche mit Betroffenen (Selbsthilfeorganisationen) sollen auf Wunsch ermöglicht werden.

Harnleiterhautfisteln:

Die Ureterokutaneostomie bzw. Transuretero-Ureterokutanostomie, durch Einnaht des Ureters in die Bauchwand, stellt die einfachste Form der Harnableitung dar. Obwohl einfach und sicher durchführbar, werden Stenosen an der Implantationsstelle in der Haut weitaus häufiger als bei anderen inkontinenten Harnableitungsformen beobachtet und bedürfen bei der relativ hohen Gefahr einer Ureterstenose häufig einer permanenten Schienung mit der Notwenigkeit der regelmäßigen Kontrolle und Wechsel [869]. Somit stellt die Harnleiterhautfistel eine Form der Harnableitung dar, die in fortgeschrittenen, palliativen Tumorstadien oder bei multimorbiden Patientinnen und Patienten zum Einsatz kommt.

Conduit:

Das Conduit zur Harnableitung kann sowohl aus Dünn- als auch Dickdarm gebildet werden. Zur Frage, ob ein Darmsegment dem anderen überlegen ist, liegt eine relevante Studie vor [868]. Hier wurden 18 Patienten mit einem Ileum-Conduit und 20 Patienten mit einem Kolon-Conduit gegenübergestellt. Allerdings wurden in dieser Studie nur zwei Endpunkte untersucht. Es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied in Bezug auf Infekte des oberen Harntraktes und Implantationsstenosen gezeigt werden [870]. Das Ileum-Conduit wird heute als Goldstandard der inkontinenten Harnableitung betrachtet. Es werden in Serien zu den Conduits allerdings Frühkomplikationsraten von bis zu 48% beschrieben; hierzu gehören Harnwegsinfekte, Pyelonephritiden, Leckagen und Stenosen an der Implantationsstelle der Ureteren [871]. Zu den Spätkomplikationen zählen Probleme am Stoma selbst in bis zu 24% der Fälle (z.B. parastomale Hernien) und morphologische bzw. funktionelle Veränderungen des oberen Harntraktes in bis zu 30% der Fälle [872].

Ureterosigmoideostomie:

Nach radikaler Zystektomie ist die Ureterosigmoideostomie die älteste Form der kontinenten Harnableitung und wurde durch modernere rektale Pouches mit niedrigerem Druck ersetzt. Aufgrund möglicher Verschlechterung der Nierenfunktion, rezidivierenden Infektionen der oberen Harnwege, metabolischer Probleme, Kontinenzprobleme im höheren Alter und dem Risiko sekundärer Malignome an der ureterointestinalen Anastomose weist diese Form der Harnableitung deutliche Limitationen auf [873].

Orthotoper Harnblasenersatz (Neoblase):

Der orthotope Harnblasenersatz mit Anschluss eines intestinalen Reservoirs an die Urethra wird mittlerweile sowohl bei Frauen als auch Männern routinemäßig durchgeführt. Eine systematische Übersichtsarbeit beschreibt die Langzeitergebnisse nach 20 Jahren in Bezug auf Sicherheit und Verlässlichkeit des orthotopen Harnblasenersatzes [460]. Eine absolute Altersgrenze für diese Form der Harnableitung kann aus der Literatur nicht extrahiert werden. Es zeigt sich allerdings, dass diese Form der Harnableitung bei älteren Patientinnen und Patienten äußerst selten eingesetzt wird und die Mehrzahl der Patientinnen und Patienten jünger als 70-75 Jahre war. Das Risiko für ein lokales Rezidiv nach orthotoper Harnableitung wird mit ca. 5-10% innerhalb der ersten 3 Jahre angegeben. Dies setzt allerdings einen negativen Absetzungsrand an der Urethra voraus [460]. Wenn es die onkologische Situation erlaubt, kann durch eine nervschonende Zystektomie die Kontinenzsituation nachhaltig verbessert werden [661]. Voraussetzung für einen orthotopen Blasenersatz ist ein Niederdruckreservoir mit einer entsprechenden Speicherkapazität. Dies wird durch eine sphärische Konfiguration des Reservoirs erreicht. Diese Voraussetzungen erfüllen die geläufigsten Formen des orthotopen Harnblasenersatzes, die Studer-Neoblase mit einem afferenten Schenkel und die W-förmige Ulmer-Neoblase [571], [874]. Für beide Formen wird eine Inkontinenzrate tagsüber von ca. 10% und nachts von 20-30% für Männer berichtet. Bei Frauen besteht ein Risiko für eine Neoblasenentleerungsstörung mit der Erfordernis des intermittierenden sterilen bzw. dann aseptischen (in der Häuslichkeit) Einmalkatheterismus in bis zu 50% der Fälle [460]. Weitere typische Komplikationen des orthotopen Harnblasenersatzes sind Stenosen an der ureterointestinalen Anastomose (3-18%), metabolische Veränderungen und ein möglicher Vitamin B12-Mangel sowie ein mögliches Gallensäureverlustsyndrom mit entsprechender Therapie [767], [4].

Kontinente kutane Harnableitung (Pouch):

Aus unterschiedlichen detubularisierten Darmanteilen (Dünndarm, Ileozökalpol, Sigma) können Niedrigdruckreservoire gebildet werden, die über einen intermittierenden Fremd- oder Selbstkatheterismus entleert werden [875], [876], [877]. Bei dieser Form der Harnableitung ist eine antirefluxive Implantation der Ureteren notwendig. Dazu sind unterschiedliche Techniken beschrieben worden. Bei den meisten Patientinnen und Patienten kann mit dieser Form der Harnableitung eine Kontinenzrate von bis zu 93% tagsüber und nachts erreicht werden [878]. In einer retrospektiven Serie mit mehr als 800 Patienten wurden Stomastenosen von 23,5% bei der Verwendung eines Appendixstomas und von 15 % bei der Verwendung von Dünndarmnippeln berichtet. Typisch ist auch eine Steinbildung im Pouch in bis zu 10 % der Fälle [878].

Patientinnen und Patienten, die nach radikaler Zystektomie für einen orthotopen Harnblasenersatz in Frage kommen, sollten die notwendige Motivation und Compliance im Umgang mit dieser Harnableitungsform mitbringen ebenso wie die Fähigkeit zu einem möglichen sterilen/aseptischen intermittierenden Einmalkatheterismus. Eine Anleitung durch weitergebildete Stomatherapeuten (Pflegeexperten Stoma, Kontinenz, Wunde) ist in der Klinik und bei Bedarf auch bei Veränderungen in der häuslichen Versorgung sicherzustellen [879], [880]. 

Mögliche Kontraindikationen für einen orthotopen Harnblasenersatz sind [460], [881]:

• Karzinomnachweis in der Schnellschnittdiagnostik an der Urethra oder anderen chirurgischen Absetzungsrändern
• Eingeschränkte Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance < 35-40 ml/min)
• Limitierte Lebenserwartung
• Fehlende Compliance für die Harnableitungssituation bei intakter Neoblase oder bei Harnabflussstörungen 
• Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen und bestrahlter Darm
• Belastungsinkontinenz
• Komplexe urethrale Strikturen
• ECOG 2

Die Nierenfunktion stellt einen wichtigen Gesichtspunkt bei der Harnableitung dar, da der Kontakt von Urin mit der Darmmukosa zu einer Azidose führen kann. Je größer diese Kontaktfläche ist, desto höher ist die Absorption von sauren Valenzen. Patientinnen und Patienten mit einer normalen Nierenfunktion können bei kontinenten Harnableitungen diese metabolische Azidose kompensieren. Es gibt keinen exakten Cut-off-Wert für die Nierenfunktion, ab welcher keine Form der kontinenten Harnableitung durchgeführt werden sollte. Im allgemeinen sollte eine kontinente Harnableitung ab einer glomerulären Filtrationsrate < 50 ml/min vermieden werden [882].

Ursachen für Komplikationen der Harnableitung nach pelviner Bestrahlung werden in Strahlenschäden am Ureter und Darmsegmenten gesehen. Sie sind mit einer gesteigerten Rate an Komplikationen wie Anastomosenproblemen, Obstruktion des oberen Harntraktes und Infektionen vergesellschaftet [460].

Daten zur refluxiven vs. antirefluxiven Harnleiterimplantationstechnik bei der Zystektomie

Im Rahmen einer randomisierten unizentrischen Studie wurde zwei Neoblasenformen (Studer-Pouch, N=247 vs. T-Pouch, N=237) im Hinblick auf ihre Auswirkungen bezüglich Langzeitnierenfunktion untersucht. Als primärer Endpunkt galt eine Änderung der glomerulären Filtrationsrate (GFR) mittels CKD-EPI Formel nach einem postoperativen Zeitraum von drei Jahren. Die Basischarakteristika waren zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich, wobei anzumerken ist, dass in der Gruppe der Patienten mit T-Pouch ein Trend hin zu einer geringeren präoperativen Nierenfunktion zu verzeichnen war (p=0.08). Der Abfall der GFR lag in der Gruppe der Patienten mit Studer-Pouch bei 6.4ml/min pro Jahr und bei 6.6 ml/min pro Jahr bei Patienten mit T-Pouch (p=0.35). Das kumulative Risiko für Harnwegsinfekte und die Gesamtrate an Spätkomplikationen war zwischen beiden Gruppen nicht unterschiedlich. Jedoch war die Anlage eines T-Pouches selbst mit einem erhöhten Risiko für sekundäre neoblasenspezifische Komplikationen assoziiert [883]. Diesbezüglich ist allerdings anzumerken, dass die publizierte Rate T-Pouch assoziierter Komplikationen (z.B. ureterointestinale Strikturen/steriler intermittierender Einmalkatheterismus/Reflux) deutlich erhöht ist (10%/25%/10%) im Vergleich zu anderen Neoblasenformen mit reiner subseröser, antimuraler, antirefluxiver Ureterimplantationstechnik (z.B. „Mansoura-Pouch“ (2%/3.8%/3%[884]) bzw. „I-Pouch“ (2.1%, 2.1%, 1%) [608], [884], [885], [886]. Die diesbezüglich publizierten Daten zum Studer-Pouch sind vergleichbar zu den oben berichteten Raten (2.7%/7%/nicht berichtet) [887]. Ferner wurden in der oben aufgeführten randomisierten Studie keine Daten zu ureterointestinalen Strikturraten und konsekutiver Nierenfunktionsminderungen zwischen beiden Neoblasenformen publiziert. 

Zur Frage ob eine antirefluxive Harnleiterimplantation einer refluxiven Implantationstechnik überlegen ist, kann daher für die Harnableitung mittels Conduit nur indirekt Stellung genommen werden [868]. Kristjansson et al. (N=38) verglichen beide Implantationsformen beim Ileum- bzw. Kolon-Conduit, allerdings wurde nur die Variable „Inzidenz einer renalen Narbe“ berichtet. Es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den beiden Implantationstechniken gefunden werden [888]. Im klinischen Alltag wird daher der einfacheren refluxiven Implantationstechnik der Vorzug gegeben. 

Eine Studie von Studer et al. untersuchte eine antirefluxive Harnleiterimplantation mit einem antirefluxiven afferenten Ileumsegment und antirefluxiven Ureternippel beim orthotopen Harnblasenersatz [889]. Es konnte kein statistisch signifikanter Unterschied bei folgenden Parametern gefunden werden: Infektionsrate des oberen Harntraktes, Kontinenzrate am Tag und in der Nacht sowie Anastomosenstrikturrate an der Implantationsstelle. Zu verzeichnen war ein marginaler, statistisch signifikanter Unterschied im Hinblick auf das Auftreten von Dilatationen des oberen Harntraktes in der Gruppe der antirefluxiv implantierten Harnleiter. Eine weitere Studie konnte einen Unterschied zwischen refluxiv und antirefluxiv implantierten Harnleitern bei orthotopen Harnblasenersatz zeigen [890]. In der Gruppe der antirefluxiv implantierten Ureteren traten häufiger Strikturen an der Implantationsstelle mit konsekutiver Obstruktion des oberen Harntraktes auf. Hingegen zeigte sich in 83% der Fälle ein Reflux in der Gruppe der refluxiv implantierten Harnleiter und in 11% der antirefluxiv implantierten Ureteren (6/53). Jedoch konnte in dieser Studie über eine mögliche Minderung der Nierenfunktion in der Gruppe der antirefluxiv implantierten Ureteren keine direkte Aussage gemacht werden. 

Hintergrund zu 8.3 und 8.4

Die präoperativen Informationen zur Stomaanlage sollten vom behandelnden Arzt und einer entsprechend weitergebildeten Pflegekraft (Stomatherapeuten/in, Pflegeexpert/in FgSKW) gegeben werden. Die Markierung des Stomas kann durch eine geschulte Pflegekraft/Stomatherapeuten/in erfolgen, die Verantwortung für die korrekte Stomamarkierung und damit auch korrekte Anlage des Stomas liegt aber beim Arzt [891]. Durch die präoperative Stomamarkierung und Einsatz von Stomatherapeuten konnte in einzelnen Studien eine Senkung der postoperativen Stoma-Komplikationsraten gezeigt werden [892], [893], [894], [895]. Des Weiteren konnte in einer prospektiven Studie gezeigt werden, dass dieses Vorgehen die präoperative Stomaberatung, die postoperative Versorgung und Anleitung vereinfacht [891], [895], [896].

Die Markierung erfolgt nach der ärztlichen Aufklärung im Rahmen des präoperativen Gespräches unter Zuhilfenahme von Informationsmaterialien, Stomaprodukten (post-OP-Produkten und für den Alltag) und Ratgebern [895], [896], [897], [898]. Der Patient wird dabei auch über den erwarteten Verlauf nach Operation aufgeklärt und somit in den Genesungsprozess aktiv involviert [897].

Die Markierung erfolgt aufgrund der anatomischen Gegebenheiten und der vorgesehenen Harnableitung; beim Ileumconduit zum Beispiel im rechten Unterbauch. Für die Ureterocutaneostomie werden im Ober- und Unterbauch mögliche Positionen markiert, um anatomische Gegebenheiten, hier die Harnleiterlänge, zu berücksichtigen. Zur Refluxprophylaxe sollte die Position unterhalb des unteren Nierenpols durchgeführt werden. Sollte das Operationsvorgehen oder die Stomaposition noch nicht sicher festgelegt werden können (z.B. palliative Situation), wird empfohlen, mehrere mögliche Stomapositionen zu markieren [898].

Für eine optimale Lage und die angestrebte selbständige Versorgung des Urinstomas ist es erforderlich, dass die Stomaposition unter folgenden Kriterien angelegt wird [895], [898], [899]. Die Markierung auf der Bauchdecke wird mit einem desinfektionsmittelfesten Hautmarker durchgeführt und anschließend das Vorgehen dokumentiert (siehe folgende Tabelle).

Kommentar

Die Literatur zur extrakorporalen oder intrakorporalen Harnableitung nach laparoskopischer oder roboterassistierter Zystektomie beschränkt sich auf wenige retrospektive, häufig monozentrische Untersuchungen, die sich nur selten auf größere Patientenzahlen stützen.

Hintergrund

Die Morbidität bzw. Komplikationsrate der offen chirurgischen Harnableitung ist unabhängig davon, ob die Zystekomie laparoskopisch-roboterassistiert oder offen durchgeführt wird. Zu diesem Ergebnis kommt eine Arbeit von Nazmy [903]. Hier wurden retrospektiv die Komplikationsrate und die Mortalität innerhalb von 90 Tagen nach roboterassistierter radikaler Zystektomie (RARC) mit offen- chirurgischer Harnableitung untersucht. Es zeigte sich bei 209 Patienten nach extrakorporaler Harnableitung mit Conduit, Indiana-Pouch und Neoblase eine 90-Tages-Morbidität von 77 %. Dabei hatte ein hoher Anteil der Patienten (72,5 %) einen präoperativen ASA-Score von ≥ 3, d. h. es handelte sich dabei um ein Kollektiv mit hoher vorbestehender Morbidität. 34 % dieser Patienten erlitten postoperativ eine Komplikation Grad III-V nach der Clavien-Klassifikation, d. h. es war zumindest eine postoperative operative Intervention notwendig. Die häufigsten Komplikationen waren dabei blutungsassoziiert oder Infektionen und Darmmotilitätsstörungen. Auch eine retrospektive Serie mit 175 Patienten, die nach einer RARC eine offene Harnableitung mit Conduit (62 %), kontinentem Pouch (15 %) oder Neoblase (23 %) erhalten haben, zeigte Komplikationsraten, wie sie auch bei der offenen Zystektomie beschrieben sind [650]. Der Anteil von ASA ≥ 3 Patienten war hier 52 %. Die Gesamtkomplikationsrate nach 90 Tagen lag bei 45 %, wobei Infektionen und Darmmotilitätsstörung im Vordergrund standen. Auch bei der offen chirurgischen Konstruktion eines katheterisierbaren Pouches (Indiana-Pouch) nach RARC wurden in einer retrospektiven Untersuchung von 34 Patienten dem offenen Vorgehen vergleichbare funktionelle Ergebnisse und Komplikationsraten – gemessen an dem Clavien-System – beobachtet [904]. 91 % der Patienten erlitten innerhalb von 90 Tagen nach der Operation eine Komplikation, wobei nur 14 % dieser Komplikationen eine Intervention erforderlich machten (Clavien Grad III). 

Erste Daten zu Ergebnissen der intrakorporalen Harnableitung (Conduit bzw. Neoblase) zeigten in einer retrospektiven Kohortenanalyse eine im Vergleich zur offenen Technik längere Operationszeit bei vergleichbaren funktionellen Ergebnissen und postoperativen Komplikationen [905]. Bei 12 Patienten mit intrakorporaler Harnableitung lag die Operationszeit signifikant höher als in der Vergleichsgruppe (n=20) mit extrakorporaler Harnableitung (5,3 vs. 4,2 Stunden). 

Die verlängerte Operationszeit ist auch in anderen Studien ein wesentlicher Punkt der intrakorporalen Harnableitung. In einem retrospektiven direkten Vergleich von laparoskopischer und offener/laparoskopisch assistierter Harnableitung mit Ileum Conduit oder Neoblase nach laparoskopischer Zystektomie zeigte sich eine signifikant längere Operationszeit für den rein laparoskopischen Eingriff (9,4 vs. 6,3 Stunden). Auch der Blutverlust lag in der laparoskopischen Gruppe höher (788 ml vs. 378 ml). Diese Unterschiede zeigten sich auch bei einer Stratifizierung nach der Art der Harnableitung. Die Komplikationsrate, die zu einer operativen Revision führte (Insuffizienz der Darm- oder Ureteranastomose), war in der intrakorporalen Gruppe höher (29 % vs. 11 %) [906].

Auch Guru et al. beschrieb in einer retrospektiven Kohortenanayse die verlängerte Operationszeit. Es wurden die perioperativen Daten von extrakorporal (n=13) und intrakorporal (n=13) angefertigten Ileum-Conduits bei Patienten nach RARC verglichen. Die Operationszeit (nur für die Harnableitung) für das intrakorporale Vorgehen war mit 159 Min länger als beim extrakorporalen Vorgehen (120 min). Der Blutverlust war vergleichbar, es ergab sich kein Unterschied bezüglich der Krankenhausaufenthaltsdauer und der Komplikationsrate innerhalb von 3 Monaten [907].

Bezüglich der Operationszeit ist allerdings von Bedeutung, dass die intrakorporale Harnableitung einer signifikanten Lernkurve unterliegt. Azzouni et al. untersuchte retrospektiv die Serie der ersten 100 Patienten, die in einem Zentrum eine intrakorporale Conduitanlage erhalten haben. Dabei wurden vier einzelne Gruppen mit den jeweils aufeinanderfolgenden 25 Patienten getrennt untersucht. Bei diesen Gruppen sank die Operationszeit für die Harnableitung von 140 Min. in der ersten auf 103 Minuten bei der letzten Gruppe. Die Komplikationsrate innerhalb der ersten 90 Tage nach dem Eingriff war in den Gruppen statistisch nicht signifikant unterschiedlich, sie lag bei 15 % für die Clavien-Grade III-V [908]. In einer vergleichbaren Studie zur intrakorporalen Anlage einer Neoblase oder Conduit konnten diese Befunde bestätigt werden. Hier wurden 45 Patienten in drei konsekutiven Gruppen betrachtet. Dabei zeigte sich eine sinkende Operationszeit über diese drei Gruppen von 532 Min. auf 434 Min. für den gesamten Eingriff. Außerdem wurde hier eine Verkürzung der Klinikaufenthaltsdauer von 12 auf 8 Tage beschrieben. Es gab aber keinen Unterschied in diesen Gruppen in den Komplikationen innerhalb der ersten 30 Tage nach dem Eingriff [909].

Eine Analyse der funktionellen Langzeitergebnisse nach intrakorporaler Harnableitung mit Neoblase zeigte nach 12 Monaten Kontinenzraten, die denen offener Harnableitungen entspricht [910]. In dieser retrospektiven Erhebung bei 36 Patienten lag die Kontinenzrate tagsüber bei 97 % und in der Nacht bei 83 %. Auch eine Analyse der postoperativen Ergebnisse bei 70 Patienten nach intrakorporaler Anlage einer Neoblase ergab Kontinenzraten von 70 % - 90 %. Auch in dieser Serie zeigten sich - gemessen anhand der Clavien-Klassifikation - Komplikationsraten, die der offenen Harnableitung entsprechen (31 % Clavien III-V) [911]. 

In der derzeit größten retrospektiven Erhebung gingen im Rahmen einer Multicenterstudie die präoperativen und postoperativen Daten von 817 Patienten ein. Hier ergaben sich nach einer RARC mindestens 90 Tagen postoperativ keine Unterschiede bezüglich der Operationszeit und dem intraoperativen Blutverlust zwischen dem intrakorporalen und dem extrakorporalen Vorgehen. Die Transfusionsrate war dennoch signifikant niedriger in der intrakorporalen Gruppe (7 % vs. 16 %). Das ist die einzige Arbeit, die die stationäre Wiederaufnahmerate nach 30 und 90 Tagen untersucht hat. Sie war höher in der extrakorporalen Gruppe (15 % vs. 5 % bzw. 19 % vs. 12 %, p jeweils < 0.05) [912].

Die Lebensqualität von Patienten, die eine extrakorporale oder intrakorporale Harnableitung nach RARC erhalten hatten, war in einer retrospektiven Analyse von 82 Patienten vergleichbar. Sie wurde mit dem validierten Bladder Cancer Index (BCI) und dem EORTC Cancer Body Image Scale (BIS) ermittelt. Als zusätzliche Vergleichsgruppe wurden Patienten mit offener Zystektomie und Harnableitung herangezogen. Es ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den präoperativ und postoperativ erhobenen Scores [913].