24. Versorgungsstrukturen – Zervixkarzinom

Die Versorgung der Patientin mit Verdacht auf Zervixkarzinom beziehungsweise der Diagnose Zervixkarzinom ist eine interdisziplinäre und sektorübergreifende Aufgabe. Damit für die Patientin ein optimales Behandlungsergebnis erreicht werden kann, ist es erforderlich, dass die verschiedenen Strukturen und handelnden Personen entlang der Versorgungskette aufeinander abgestimmt interdisziplinär und kooperativ zusammen arbeiten [913], [914]. Grundlage für diese Versorgung ist die im Rahmen des Nationalen Krebsplans aufgestellte Definition von Zentren: „Ein Netz von qualifizierten und gemeinsam zertifizierten, interdisziplinären und transsektoralen, ggf. standortüber-greifenden Einrichtungen (Krankenhäuser, Praxen, Rehabilitationseinrichtungen), die, sofern fachlich geboten, möglichst die gesamte Versorgungskette für Betroffene abbilden, bildet ein Zentrum“ [913]. Ergebnisse von Befragungen in zertifizierten Brust- und Darmkrebszentren konnten zeigen, dass die Umsetzung des beschriebenen Zentrumskonzepts aus Sicht der Leistungserbringer positive Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung der Patientinnen in den zertifizierten Netzwerken hat [915], [916] und zudem die Patientinnenzufriedenheit sehr hoch ist [917]. Darüber hinaus zeigen die Auswertungen der leitlinienbasierten Qualitätsindikatoren in zertifizierten Zentren, dass die Leitlinieninhalte gut umgesetzt werden und die Patientinnen entsprechend leitliniengetreu behandelt werden [918].

Dieses System ist die Grundvoraussetzung für eine hohe Qualität in der Prävention, Diagnostik und Therapie bis hin zur Rehabilitation und Palliation für Krebserkrankte. Die Abläufe und Strukturen innerhalb des Netzwerks werden stetig geprüft und optimiert. Das Dreistufenmodell der onkologischen Versorgung in Organkrebszentren, Onkologischen Zentren und Onkologischen Spitzenzentren (Comprehensive Cancer Center, CCC) wurde über zwei Jahrzehnte etabliert. Die hohe Qualität von Krebsforschung und -versorgung konnte durch eine Vielzahl von Studien belegt werden [913][919][912][920][921][922][923][924][925][926]. Die im Zuge der Krankenhausreform geplante Einführung spezifischer Leistungsgruppen für einzelne Tumorentitäten steht diesem bewährten und funktionierenden Versorgungskonzept zumindest teilweise entgegen. So wurde beispielsweise die Leistungsgruppe Ovarialkarzinom eingeführt und das Zervixkarzinom der Leistungsgruppe Allgemeine Gynäkologie zugeordnet. Dies widerspricht dem gut strukturierten und nachweislichen leistungsfähigen umfassenden Versorgungskonzept, wie es seit 2008 mit den Gynäkologischen Krebszentren, die von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) zertifiziert werden, umgesetzt wurde. Die Anforderungen werden regelmäßig in der interdisziplinär besetzten Zertifizierungskommission geprüft und ggf. modifiziert. Aufgrund der abnehmenden Inzidenz (2021: 4700; 2023: 4300) ist die interdisziplinäre qualitätsgesicherte Zusammenarbeit besonders wichtig (Abbildung 7) RKI 2023 [5].

Im Jahresbericht der zertifizierten Gynäkologischen Krebszentren (Auditjahr 2024, Kennzahlenjahr 2023) wurden zum 31.12.2024 193 zertifizierte Zentren registriert. In den 186 berücksichtigten Zentren wurden 17.833 Primärfälle behandelt, darunter 2.767 Zervixkarzinome bei einer deutschlandweiten Inzidenz von 4300 Fällen RKI 2023. Von diesen wurden 1.985 (71,74 %) operativ und 782 (28,26 %) nicht operativ behandelt. Der Anteil aller Patientinnen mit einer gynäkologischen Krebserkrankung, die in der Tumorkonferenz vorgestellt wurden, lag bei 98 %. Ein zytologisches/histologisches Lymphknoten-Staging wurde bei 76 % der Patientinnen mit Zervixkarzinom durchgeführt, die histologische Sicherung eines Lokalrezidivs bei 82 % (alle drei entsprechen Qualitätsindikatoren der S3-Leitlinie). Eine Brachytherapie als Bestandteil der primären Radio(chemo)therapie erfolgte bei 83 % der Patientinnen (Kennzahl). Diese Zahlen dokumentieren eine sehr hohe Behandlungsqualität Jahresbericht der DKG.

Die durch den Innovationsfonds geförderten Studie „Wirksamkeit der Versorgung in Onkologischen Zentren (WiZen)“ prüfte für 12 Tumorentitäten den Effekt der Erstbehandlung in Krankenhäusern mit und ohne DKG-zertifizierten Organkrebszentren auf das Überleben  [912]. In die Studie wurden 10.596 bei der AOK-versicherte Frauen mit einem Zervixkarzinom eingeschlossen. Es fand sich ein signifikant reduziertes Sterblichkeitsrisiko für Patientinnen, die in einem zertifizierten Zentrum behandelt wurden (HR 0,83; 95 KI, 0,76 – 0,92). Dies führte zu einer absoluten Risikoreduktion der Überlebenszeit für eine Nachbeobachtungszeit von 8 Jahren ab Erstbehandlung um 4,61 Monate. Für alle weiteren geprüften Tumorentitäten fanden sich in den zertifizierten Zentren ebenfalls Vorteile für das Gesamtüberleben bei Erstbehandlung in einer zertifizierten Einrichtung, die am deutlichsten beim Mammakarzinom mit einer HR von 0,77 (95 % KI, 074 – 0,81) war [912][920][921]Kemper M etl al. 2024[922]. Dieses Projekt veranschaulichte den eindeutigen Vorteil der Versorgung von Krebspatientinnen in zertifizierten Zentren [912]. Auch wenn es sich um eine retrospektive Studie mit zwei Kohorten handelt, die gewisse Limitationen hat, zeigt sie den Nutzen der Versorgung von Krebspatientinnen in DKG-zertifizierten Zentren. Aber auch andere Veröffentlichungen zeigten je nach Schwerpunkt der Auswertung eine Verbesserung des Gesamtüberlebens, eine Reduktion der postoperativen Mortalität und eine Verbesserung des funktionellen Outcomes nach Operationen, wenn die PatientInnen in zertifizierten Zentren behandelt wurden [927][928] Völkel V et al. 2019 [929][930] [931] [932][933][934].

Die interdisziplinäre Tumorkonferenz ist das zentrale Element der zertifizierten Gynäkologischen Krebszentren. Hier werden die Entscheidungen über die diagnostischen und therapeutischen Behandlungsabläufe der Patientinnen festgelegt. Es wird gewährleistet, dass Vertreter/innen der Gynäkologischen Onkologie, der Pathologie, der Radiologie sowie der Radioonkologie teilnehmen und ggf. weitere Disziplinen hinzugezogen werden.

Die im Rahmen dieser Konferenz erfolgende interdisziplinäre Festlegung  des Behandlungskonzeptes für Patientinnen mit Erstmanifestation, Rezidiv oder Metastasierung eines Zervixkarzinoms wird als wesentliche Voraussetzung für eine optimale onkologische Therapieentscheidung angesehen.

Das erste Glied in der Versorgungskette ist die niedergelassene Frauenärztin/der Frauenarzt. Hier wird die Patientin mit Zervixkarzinom entweder durch die Teilnahme an einer Krebsfrüherkennungsuntersuchung oder aufgrund ihrer Symptomatik identifiziert.

Am 03. April 2013 wurde das Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (Krebsfrüherkennungs- und –Registergesetz – KFRG) verabschiedet. In dessen Folge wurden die organisierten Screeningprogramme für Zervix- aber auch Kolorektalkarzinome etabliert. In der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses für organisierte Krebsfrüherkennungsprogramme (oKFE-RL), wird die Durchführung des Screenings reguliert Jahresbericht der DKG. Jahresbericht der DKG. Sie wird seit dem 01.01.2020 umgesetzt. Für die Zervixkarzinomfrüherkennung legt diese Richtlinie neben den Anspruchsvoraussetzungen auch das Einladungswesen, die Durchführung der Maßnahmen sowie Abklärungsalgorithmen bei auffälligen Testergebnissen fest.

Im Mai 2024 wurde der erste Evaluationsbericht des Zervixkarzinom-Screenings publiziert und umfasst die Jahre 2021 und 2022. Zwischen 20 und 34 Jahren haben ca. 3 Millionen Frauen am Vorsorgeprogramm teilgenommen. Dies entspricht einer Teilnahmerate von 45%. Ab dem 35. Lebensjahr nahmen in den entsprechenden Jahren 2,3 Millionen Frau teil. Da nur zwei Jahre des drei-Jahresintervalls ausgewertet wurden, war eine Bestimmung der Teilnahmerate nicht möglich. Der zytologische Nachweis von Dysplasien oder Karzinomen erfolgte in weniger als 0,1% der Abstriche. 8,56% der HPV-Abstriche war positiv (30% HPV 16/18) [21].

Ergibt die Krebsfrüherkennungsuntersuchung einen abklärungsbedürftigen Befund, erfolgt die Differenzialkolposkopie (Abklärungskolposkopie) in einer DKG-zertifizierten Gynäkologischen Dysplasiesprechstunde oder -einheit oder alternativ in einer Einrichtung mit Genehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung, mit vergleichbaren Anforderungen. Hier erfolgt die kolposkopisch kontrollierte Gewebeexzision zur histologischen Sicherung.

Zur Überprüfung der Qualität der gesamten Versorgungskette werden Daten aus den einzelnen Versorgungsbereichen erhoben und systematisch dokumentiert. Hierzu zählen insbesondere Angaben zur Diagnostik und Therapie im Rahmen der Anforderungen für die DKG-Zertifizierung, die in Jahresberichten publiziert werden [936].

Zur Verlaufsdokumentation erfolgt die gesetzliche klinische Krebsregistrierung in den Landeskrebsregistern. Hierzu wird der onkologische Basisdatensatz (oBDS) verwendet, der auch die erforderlichen Datenfelder für die Abbildung der Qualitätsindikatoren der S3-Leitlinie „Diagnostik, Therapie und Nachsorge der Patientin mit Zervixkarzinom“ (AWMF-Registernummer 032/033OL) und der S3-Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“ (AWMF-Registernummer 015/027OL) beinhaltet. Diese Daten können von den Versorgern nach Anforderungen bei der DKG und den Landeskrebsregistern zur Verfügung gestellt werden. Sie können auch für Versorgungsforschung oder registerbasierte klinische Krebsforschung genutzt werden. Dies geschieht beispielsweise im Rahmen der Bundesweiten onkologischen Qualitätskonferenz. Zuletzt konnten im Rahmen einer großen registerbasierten Analyse Daten, die auf Daten des Robert Koch Instituts beruhen, von 38.296 Patientinnen mit Zervixkarzinom ausgewertet werden, wodurch unter anderem aktuelle Erkenntnisse zu altersabhängiger Inzidenz, Überleben und Tumorcharakteristika gewonnen wurden. Die Inzidenz der Plattenepithelkarzinome ist im untersuchten Zeitraum zwischen 2003 und 2021 kontinuierlich gesunken, während die Inzidenz der Adenokarzinome stabil blieb. Das 5-Jahres-Gesamtüberleben zeigte im untersuchten Zeitraum zwischen 2003 und 2017 auch in Subgruppenanalysen keine Veränderung. Ebenso blieben die Tumorcharakteristika über den Beobachtungszeitraum hinweg konstant (siehe Kapitel 3) [5].

Der Qualitätszyklus Onkologie ist ein zentrales Element des Nationalen Krebsplans und verbindet die Ziele Leitlinien, Zentren und Dokumentation: Ausgangspunkt des Zyklus sind die evidenzbasierten Leitlinien mit der Ableitung von Qualitätsindikatoren (QI). Diese QI werden in die Anforderungskataloge zertifizierter Zentren, beispielsweise der Gynäkologischen Krebszentren, übernommen und die Rate der Umsetzungwird in Jahresberichten veröffentlicht Bericht der DKG. QI und weitere Kennzahlen, die in zertifizierten Zentren erhoben werden, bilden die Grundlage für die Weiterentwicklung der Gynäkologischen Krebszentren. Sie dienen der Zertifizierungskommission als Entscheidungsbasis für Anpassungen der Zentrenanforderungen. Darüber hinaus werden Ergebnisse der QI-Analysen an die Leitlinienkommissionen übermittelt, um Implementierung und klinische Wirksamkeit von Leitlinienempfehlungen zu evaluieren. So wird eine kontinuierliche Weiterentwicklung des Zertifizierungssystems und damit der Versorgungsqualität gewährleistet. Dies entspricht der Zielsetzung des Qualitätszyklus Onkologie.

Der Leitliniengruppe sind keine Metaanalysen, randomisierter Studien oder Beobachtungstudien zur Ausbildungssituation beim Zervixkarzinom in Deutschland bekannt. Es handelt sich somit um ein Kapitel auf Expertenkonsensniveau.

Da die Behandlung von Patientinnen mit Zervixkarzinom heute überwiegend in zertifizierten Netzwerken erfolgt, konzentriert sich auch die Ausbildung der behandelnden Ärztinnen und Ärzte zunehmend auf diese Strukturen [913], [937], [938]. Die für den Schwerpunkt Gynäkologische Onkologie der Landesärztekammern in der Weiterbildungsordnung festgelegten Anforderungen können außerhalb dieser Versorgungsstrukturen nur schwer erbracht werden. Der Einsatz der Brachytherapie beim Zervixkarzinom, die Durchführung von großen operativen Eingriffen im Rahmen der Schwerpunktweiterbildung Gynäkologische Onkologie oder die medikamentösen Tumortherapien können nur dort erfolgen, wo Patientinnen mit diesem Krankheitsbild von einem interdisziplinären Team aus Ärztinnen und Ärzten mit entsprechender Qualifikation und ausgewiesener onkologischer Erfahrung behandelt werden. Die derzeit hohe Zahl von Fachärzten und Schwerpunktinhabern in den verschiedenen Gebieten der Versorgungsbereiche macht gegenwärtig eine flächendeckende Versorgung möglich. Die Anzahl der Weiterbildungsberechtigungen stagniert jedoch oder ist leicht rückläufig über die letzten Jahre. Es zeichnet sich ab, dass zukünftig die Anzahl der Personen in der spezialisierten Weiterbildung geringer und damit die zukünftige Versorgung der Patientin mit Zervixkarzinom schwieriger wird  [937], [938].