8. Grundlagen der Therapie – Zervixkarzinom
Wesentliche Neuerungen im Kapitel Grundlagen der Therapie
Dieses Kapitel wurde grundlegend überarbeitet. Es gibt einen zusammenfassenden Überblick über die unterschiedlichen therapeutischen Optionen mit jeweiligen Verweisen auf die spezifischen Kapitel, welche den einzelnen Therapieformen im Detail gewidmet sind. Die essentiellen Informationen dieses Kapitels sind in den Konsens-basierten Stadien-abhängigen Therapie-Empfehlungen kondensiert.
D. Denschlag, M.W. Beckmann, F.A. Stübs, P. Wimberger A. Sturdza, T. Fehm
Ziel der Therapie des primären Zervixkarzinoms soll eine individuelle Therapie sein.
Die Therapiewahl sollte unter Berücksichtigung folgender Faktoren erfolgen:
- des Allgemeinzustands (bei hoher Komorbidität),
- der Lebenssituation der Patientin,
- des klinisch/histologisch definierten Stadiums der Erkrankung,
- des Menopausenstatus,
- des potentiellen Kinderwunschs,
- der Kurz- und Langzeitfolgen der verschiedenen Therapiemöglichkeiten,
- etwaiger Risikofaktoren.
Über- bzw. Untertherapien sollten vermieden werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Ziel der Therapie des primären Zervixkarzinoms sollte eine individuelle Therapie sein. Die Therapiewahl sollte unter Berücksichtigung folgender Faktoren erfolgen: des Allgemeinzustands (bei hoher Komorbidität), der Lebenssituation der Patientin, des klinisch/histologisch definierten Stadiums der Erkrankung, des Menopausenstatus, des potentiellen Kinderwunschs, der Kurz- und Langzeitfolgen der verschiedenen Therapiemöglichkeiten, etwaiger Risikofaktoren. Über- bzw. Untertherapien sollten vermieden werden.Dieses Kapitel ist die übergeordnete Struktur, die detaillierte diagnostische Methoden und die Therapiemodalitäten und ihre Indikationen aus den entsprechenden Kapiteln (Diagnostik; Operative Therapie; Strahlentherapie; Medikamentöse Therapie; Lokalrezidiv; Metastasen) zusammenfasst und das Standardvorgehen beschreibt. Der Standard ist definiert als die derzeit bestmögliche, auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basierende und flächendeckend zur Verfügung stehende Behandlung.
Die Entscheidung über die adäquate Therapiemodalität ist interdisziplinär unter Einbeziehung der Gynäkologischen Onkologie, der Strahlentherapie, der Pathologie, der Radiologie und der Anästhesiologie, sowie ggf. der Nuklearmedizin zu treffen.
Entscheidungskriterien sind hierbei Faktoren wie die Kurz- und Langzeitfolgen der verschiedenen Therapiemöglichkeiten, der Allgemeinzustand mit individuellen Risikofaktoren und die jeweilige Lebenssituation der Patientin, das Stadium der Erkrankung, der Menopausenstatus und der Kinderwunsch. Die Therapieentscheidung ist individuell und in einer partizipativen Entscheidung gemeinsam mit der Patientin zu treffen.
Ziel der Therapie der Frau mit primärem Zervixkarzinom sollte sein, Über- bzw. Untertherapien zu vermeiden. Aufgrund der erhöhten Komorbidität bei der Kombination mehrerer Therapien ist möglichst nur ein primäres Therapieverfahren einzusetzen.
Die Einteilung des Zervixkarzinoms nach der FIGO-Klassifikation aus dem Jahr 2009 beruhte auf der bimanuellen klinischen Untersuchung des Gynäkologen. Dies begründet sich vor allem in der Tatsache, dass über 85% der Zervixkarzinome in Ländern mit eingeschränktem Zugang zur radiologischen Schnittbildgebung diagnostiziert werden [273]. Diese Herangehensweise ist in der aktuellen Klassifikation von 2018 verlassen worden und es wurden einige klinisch höchst sinnvolle Aspekte übernommen, die letztlich bereits in die Routineversorgung Eingang gefunden haben.
8.1 Primäre Therapie
Bei der Wahl einer primären Therapie muss initial unterschieden werden, ob es sich um eine prinzipiell kurative (FIGO Stadium 2009 I-IVA) oder palliative Situation (FIGO Stadium 2009 IVB) handelt.
Nach der aktuellen FIGO Klassifikation von 2018 ist die paraaortale Lymphknotenmetastasen als regionäre Lymphknotenmetastasen (FIGO Stadium IIIC2) definiert.
Im Gegensatz zur palliativen Situation, in welcher primär systemtherapeutisch behandelt wird [274], muss in der kurativen Situation je nach Stadium und weiteren Faktoren (wie bereits erwähnt z.B. Allgemeinzustand und Lebenssituation der Patientin, Menopausen Status und potentieller Kinderwunsch, Patientinnen-Präferenz, etc.) entschieden werden, ob eine operative Sanierung oder eine Strahlentherapie (häufig in Kombination mit einem Chemotherapie-Sensitizing) zur Anwendung kommen soll.
Aufgrund der erhöhten Morbidität ist eine Kombination aus Operation und Strahlentherapie möglichst zu vermeiden.
Das sich der unimodale Ansatz in Deutschland immer weiter durchsetzt, lässt sich mittlerweile anhand den QI der DKG-zertifizierten Gynäkologischen Krebszentren abbilden (S. Kapitel 24 Versorgungsstrukturen).
Prinzipiell bestehen bei einem lokal begrenzten Zervixkarzinom im Frühstadium (FIGO 2009 I-IIA) sowohl die Option der operativen Sanierung als auch einer kombinierten Radio-Chemotherapie.
Gemäß der vorliegenden Evidenz führen in einem solchen Frühstadium Operation und kombinierte Radio-Chemotherapie bei unterschiedlicher prätherapeutischer Indikationsstellung zu prinzipiell gleichwertigen Langzeitergebnissen bei unterschiedlichem Rezidivmuster und Nebenwirkungsprofil der jeweiligen Therapie [275].
In Deutschland kommt in solchen Frühstadien primär die operative Sanierung zur Anwendung. Die Gründe hierfür sind zum einen die Möglichkeit des Erhalts der ovariellen Funktion in prämenopausalen Patientinnen bzw. zum anderen ein Trend bzgl. einer höheren Langzeit-Morbidität (u.a. Inkontinenz, Urogenitale Symptomie, sexuelle Dysfunktion) einhergehend mit einer reduzierten Lebensqualität in Langzeit-Überlebenden nach Radiotherapie im Vergleich zum Zustand nach operativer Sanierung [276].
In den Fällen, bei denen entweder aufgrund mehrerer Risikofaktoren (z.B. Lymphknoten-Befall, keine Möglichkeit der Komplett-Resektion (R0), Kontraindikationen gegenüber einer operativen Sanierung, etc.) oder aber bei dezidiertem Patientinnen-Wunsch kommt die kombinierte Radio-Chemotherapie zur Anwendung (Erläuterung der Risikofaktoren im Detail s.u.).
Im Gegensatz zum Frühstadium kommt bei weiter fortgeschrittenen Tumoren (FIGO 2009 IIB-IVA) in aller Regel die primär kombinierte Radio-Chemotherapie zur Anwendung.
Diese primär kombinierte Radio-Chemotherapie erfolgt standardisiert zunächst mittels einer perkutanen Bestrahlung des Primärtumors und der Lymphabflusswege in Kombination mit einer cisplatinhaltigen Chemotherapie gefolgt von einer Brachytherapie.
Die näheren Details dieser einzelnen Therapie-Modalitäten werden in den entsprechenden Kapiteln ausführlich abgehandelt (Operative Therapie, Strahlentherapie bzw. Systemtherapie). Zudem werden dort ebenfalls sowohl Kombinationen dieser Therapieformen, als auch das Timing (neoadjuvant bzw. adjuvant) des Einsatzes dieser Therapien erläutert.
Im Kapitel operative Therapie werden dabei im Speziellen die Themen der Radikalität der Hysterektomie, der Lymphknoten-Exstirpation (einschließlich der Sentinel-Lymphknoten Detektion) und des Zugangsweges im Detail erläutert.
8.2 Stadienabhängige Therapie
8.2.1 Therapie der präinvasiven Läsionen
Die Diagnostik und Therapie der präinvasiven (bis CIN 3) Läsion wird in der S3-Leitlinie „Prävention des Zervixkarzinoms“ (AWMF-Registernummer 015/027OL) abgehandelt.
8.2.2 Standard-Therapie des invasiven Zervixkarzinoms
Die Empfehlungen dieses Kapitels beruhen größtenteils auf Expertenniveau der Leitliniengruppe. Zu vielen der Unterpunkte besteht keine ausreichende Datenlage für eine evidenzbasierte Empfehlung. Die Leitliniengruppe hat auf Basis Ihres Expertenwissens und in Anlehnung an internationale Leitlinien (SIGN 2008, ESGO-Guideline) einen möglichst genauen Behandlungskorridor der stadienabhängigen Therapie des Zervixkarzinoms entwickelt, der als Standard für die Versorgung in Deutschland gelten soll. Die Datenlage ist in den entsprechenden Kapiteln dargestellt.
Die im Folgenden Stadien- und Risikofaktor-abhängigen Empfehlungen bilden den Therapiestandard als Grundlage ab.
Hierbei beziehen sich die FIGO-Stadien in den folgenden Empfehlungen auf die FIGO-Klassifikation von 2009. Zum Zeitpunkt der Verfassung der Leitlinie lag den Autoren bereits die aktuelle FIGO-Klassifikation von 2018 vor. Allerdings sind die Studien, die Grundlage der Evidenz für diese Leitlinie sind, noch unter der FIGO-Klassifikation 2009 durchgeführt worden.
8.2.2.1 FIGO-Stadium IA
Histologisch gesichertes invasives Karzinom Stadium IA (Synonym: frühe Stromainvasion, Mikrokarzinom, Mikroinvasives Karzinom)
Im Stadium IA1 (FIGO 2009) ohne Risikofaktor soll folgendermaßen therapiert werden:
Operation:
- Lymphknotenentfernung ist nicht indiziert.
- nach abgeschlossener Familienplanung bzw. bei Sicherheitsbedürfnis der Patientin:
- einfache Hysterektomie.
- bei Kinderwunsch:
- Konisation (in sano) mit Zervixkürettage.
- bei positiven Rändern im Konisat (R1):
- Wiederholung der Konisation oder
- Durchführung einer Trachelektomie (in sano, mit prophylaktischer Permanentcerclage).
- nach erfolgreicher Schwangerschaft:
- sekundäre Hysterektomie möglich, v.a. bei HPV-Persistenz, Pap-Auffälligkeiten, Wunsch nach maximaler Sicherheit, eingeschränkter oder aufgehobener Beurteilbarkeit der Zervix.
Radio(chemo)therapie:
- nicht indiziert.
- Konsens
- Konsens
Änderungshinweis
Im Stadium IA1 mit bis zu einem Risikofaktor soll folgendermaßen therapiert werden: Operation: • Lymphknotenentfernung ist nicht indiziert. • nach abgeschlossener Familienplanung bzw. bei Sicherheitsbedürfnis der Patientin: o einfache Hysterektomie. • bei Kinderwunsch: o Konisation (in sano) mit Zervixkürettage. • bei positiven Rändern im Konisat (R1): o Wiederholung der Konisation oder o Durchführung einer Trachelektomie (in sano, mit prophylaktischer Permanentcerclage). • nach erfolgreicher Schwangerschaft: o sekundäre Hysterektomie möglich, v.a. bei HPV-Persistenz, Pap-Auffälligkeiten, Wunsch nach maximaler Sicherheit, eingeschränkter oder aufgehobener Beurteilbarkeit der Zervix. Radio(chemo)therapie: nicht indiziert.Im Stadium IA1 (FGIO 2009) mit Lymphgefäßinfiltration (L1)
soll folgendermaßen therapiert werden:
Operation:
- Sentinellymphonodektomie ist indiziert.
- nach abgeschlossener Familienplanung bzw. bei Sicherheitsbedürfnis der Patientin:
- einfache Hysterektomie.
- bei Kinderwunsch:
- Konisation (in sano) mit Zervixkürettage.
- bei positiven Rändern im Konisat (R1):
- Wiederholung der Konisation oder
- Durchführung einer einfachen Trachelektomie (in sano, mit prophylaktischer Permanentcerclage).
- nach erfolgreicher Schwangerschaft:
- sekundäre Hysterektomie möglich, v.a. bei HPV-Persistenz, Pap-Auffälligkeiten, Wunsch nach maximaler Sicherheit, eingeschränkter oder aufgehobener Beurteilbarkeit der Zervix.
Radio(chemo)therapie:
- nicht indiziert.
- Konsens
- Konsens
Hintergrund 8.3 und 8.4
Das Stadium pT1a1 ist in etwa 4,4 % (Invasionstiefe < 1 mm) bis 16,4 % (Invasionstiefe 1 – 3 mm) mit einer Lymphgefäßinfiltration (L1) assoziiert. Ohne Vorliegen dieses Risikofaktors finden sich in weniger als 1 % der Patientinnen befallene Lymphknoten; bei L1 steigt die Rate auf über 8 % [277]. Im Stadium pT1a1 ohne Vorliegen von L1 ist deshalb eine Lymphonodektomie bzw. Sentinellymphonodektomie nicht indiziert. Bei Patientinnen mit einem Zervixkarzinom pT1a1 und Lymphgefäßinfiltration (L1) empfiehlt die Leitliniengruppe die beidseitige Sentinelymphonodektomie (SNB) (s. Empfehlung 9.10).
Bei den operativen Verfahren sind der Patientin die Vor- und Nachteile der unterschiedlichen Therapieverfahren darzulegen (z. B. Konisation vs. einfacher Trachelektomie vs. einfache Hysterektomie). Daten zur Konisation liegen hauptsächlich zu den präinvasiven Läsionen vor. Die Leitliniengruppe erlaubt hier bei Wunsch nach Fertilitäts-Erhalt für das FIGO (2009) Stadium Ia1 den Analogieschluss. Eine Konisation ist bevorzugt als Hochfrequenzschlingenexzision (LEEP/LEETZ) oder als Laserkonisation durchzuführen. Die beiden Verfahren sind onkologisch vergleichbar und sind je nach örtlichen Gegebenheiten und Erfahrung des Operateurs anzuwenden [278][279][280][281]. Bereits die Vorgängerleitlinien lehnen die Messerkonisation und im speziellen die Sturmdorfnaht ab [282]. Die Sturmdorfnaht wird aufgrund der deutlich veränderten postoperativen Anatomie und der somit erschwerten bis nahezu unmöglichen suffizienten Nachsorge abgelehnt [279][281].
Bei der einfachen Hysterektomie bei fehlendem Kinderwunsch empfiehlt die LL-Gruppe die Laparatomie als Zugangsweg (s. Empfehlung 9.4).
Im Stadium IA1 (FIGO 2009) mit mindestens zwei Risikofaktoren und Stadium IA2 (FIGO 2009) mit bis zu einem Risikofaktor sollte folgendermaßen therapiert werden:
Operation:
- ·nach abgeschlossener Familienplanung bzw. bei besonderem Sicherheitsbedürfnis der Patientin und histologisch negativen Lymphknoten (pelvin) nach Operativem Staging mittels SNB:
- einfache Hysterektomie (ggf. mit Adnexektomie beidseits) ohne Resektion der Parametrien (Piver I).
- bei Kinderwunsch und histologisch negativen Lymphknoten nach Operativem Staging mittels SNB:
- Konisation mit Zervixkürettage oder
- Trachelektomie mit prophylaktischer Permanentcerclage.
- bei tumorbefallenen Sentinellymphknoten oder pelvinen Lymphknotenmetastasen:
- paraaortale Lymphonodektomie (Operatives Staging).
- bei prämenopausalen Patientinnen:
- Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion
- bei makroskopisch tumorbefallenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten:
- optionale operative Entfernung vor einer Radio(chemo)therapie
- nach erfolgreicher Schwangerschaft:
- sekundäre Hysterektomie, v.a. bei HPV-Persistenz, PAP-Auffälligkeiten, Wunsch nach Sicherheit, eingeschränkter oder aufgehobener Beurteilbarkeit der Zervix.
Radio(chemo)therapie:
- bei histologisch nachgewiesenen regionalen Lymphknotenmetastasen bzw. mehreren Risikofaktoren:
- R(CH)T im histologisch nachgewiesenen Ausbreitungsfeld
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Im Stadium IA1 mit mindestens zwei Risikofaktoren und Stadium IA2 mit bis zu einem Risikofaktor sollte folgendermaßen therapiert werden: Operation: • nach abgeschlossener Familienplanung bzw. bei besonderem Sicherheitsbedürfnis der Patientin und histologisch negativen Lymphknoten (pelvin) nach Operativem Staging: o Hysterektomie (ggf. mit Adnexektomie beidseits) ohne Resektion der Parametrien (Piver I). • bei Kinderwunsch und histologisch negativen Lymphknoten nach Operativem Staging: o Konisation mit Zervixkürettage oder o radikale Trachelektomie mit prophylaktischer Permanentcerclage. • bei tumorbefallenen Sentinellymphknoten oder pelvinen Lymphknotenmetastasen: o paraaortale Lymphonodektomie (Operatives Staging). • bei prämenopausalen Patientinnen: o Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion • bei makroskopisch tumorbefallenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten: o operative Entfernung vor einer Radio(chemo)therapie • nach erfolgreicher Schwangerschaft: o sekundäre Hysterektomie, v.a. bei HPV-Persistenz, Pap-Auffälligkeiten, Wunsch nach Sicherheit, eingeschränkter oder aufgehobener Beurteilbarkeit der Zervix. Radio(chemo)therapie: • bei histologisch nachgewiesenen pelvinen Lymphknotenmetastasen bzw. mehreren Risikofaktoren: o R(CH)T im histologisch nachgewiesenen Ausbreitungsfeld.Hintergrund 8.4
Bei histologisch negativen Sentinellymphknoten beidseits ist im Tumorstadium FIGO Stadium IA mit maximal 2 Risikofaktoren keine weitere systematische Lymphonodektomie indiziert.
Im Stadium IA2 (FIGO 2009) mit mindestens zwei Risikofaktoren
sollte folgendermaßen therapiert werden
Operation (kein Fertilitätserhalt möglich) mit SNB:
- bei negativen Lymphknoten (pelvin) nach Operativem Staging:
- einfache Hysterektomie (ggf. mit Adnexektomie beidseits) ohne Resektion der Parametrien (Piver I).
- bei tumorbefallenen Sentinellymphknoten oder pelvinen Lymphknoten-metastasen:
- zusätzlich paraaortale Lymphonodektomie (Operatives Staging).
- bei prämenopausalen Patientinnen:
- Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion.
- bei makroskopisch tumorbefallenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten:
- optional operative Entfernung derselben vor einer Radio(chemo)therapie.
Radio(chemo)therapie:
- bei histologisch nachgewiesenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknotenmetastasen bzw. mehreren Risikofaktoren:
- R(CH)T im histologisch nachgewiesenen Ausbreitungsfeld.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Im Stadium IA2 mit mindestens zwei Risikofaktoren sollte folgendermaßen therapiert werden Operation (kein Fertilitätserhalt möglich) mit SNB: bei negativen Lymphknoten (pelvin) nach Operativem Staging: radikale Hysterektomie (ggf. mit Adnexektomie beidseits) mit Resektion der medialen (Uterus-nahen) Hälfte der Parametrien (Piver II). bei tumorbefallenen Sentinellymphknoten oder pelvinen Lymphknoten-metastasen: zusätzlich paraaortale Lymphonodektomie (Operatives Staging). bei prämenopausalen Patientinnen: Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion. bei makroskopisch tumorbefallenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten: operative Entfernung derselben vor einer Radio(chemo)therapie. Radio(chemo)therapie: bei histologisch nachgewiesenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknotenmetastasen bzw. mehreren Risikofaktoren: R(CH)T im histologisch nachgewiesenen Ausbreitungsfeld.Hintergrund 8.5
Im Stadium pT1a2 (Invasionstiefe 3,1-5 mm) finden sich auch ohne Lymphgefäßinfiltration bereits in 8,3 % befallene Lymphknoten, so dass eine pelvine Lymphonodektomie bzw. ein pelvines Lymphknotenstaging (bilaterale Sentinellymphonodektomie) erfolgen sollte [277]. Ob beim Wunsch nach Fertilitäts-Erhalt eine radikale Trachelektomie, welche eine höhere Morbidität beinhaltet im Vergleich zur Konisation (mit freien Schnitträndern) oder einfachen Trachelektomie im Stadium pT1a2 ohne Lymphgefäßinfiltration eine höhere Sicherheit bietet, ist unklar. Ein parametraner Befall ist in diesem Stadium unwahrscheinlich [283][284][285][286].
In allen vorliegenden retrospektiven Studien ist bei einer Infiltrationstiefe von < 5 mm und zusätzlichem Vorliegen von einzelnen Risikofaktoren (L1, V1, evtl. G3) ein organerhaltendes Vorgehen gleichwertig gegenüber einer Hysterektomie [287][288]. Somit besteht auch bei abgeschlossener Familienplanung aus onkologischer Sicht keine zwingende Indikation zur Durchführung einer Hysterektomie [287][288]. Bei Wunsch nach maximaler Sicherheit kann dies allerdings als einfache Hysterektomie mit der Patientin diskutiert werden.
Die Patientinnen im Stadium pT1a1/pT1a2 mit mehreren Risikofaktoren und Organerhaltung müssen präoperativ informiert werden, dass bei postoperativ ≥ 3 Risikofaktoren eine adjuvante postoperative Radio(chemo)therapie empfohlen wird. Dies ist aber mit einer Fertilitätserhaltung nicht vereinbar.
8.2.2.2 FIGO-Stadium IB1 und IIA1
Histologisch gesichertes Zervixkarzinom Stadium IB1 und IIA1
Im Stadium IB1 und IIA1 (FIGO 2009) sollte folgendermaßen therapiert werden:
Operation:
- bei negativen Lymphknoten (pelvin) nach Operativem Staging :
- radikale Hysterektomie mit Resektion der medialen (Uterus-nahen) Hälfte der Parametrien mit ausreichendem Sicherheitsabstand und Resektion im Gesunden (Piver II)
- mit tumorfreiem Resektionsrand der Scheidenmanschette (IIA1).
- Bei Tumoren FIGO 2009 IB1 vor einer geplanten Hysterektomie sollte eine Konisation angeboten werden
- bei Tumoren < 2 cm Risikofaktorenund Vorliegen der SHAPE-Kriterien (zervikale Stromainfiltration unter 1 cm im Konus/LEEP oder unter 50% im MRT, keine Lymphknotenmetastasen):
- Operatives Staging mittels SNB und
- einfache Hysterektomie (ggf. mit Adenexektomie) beidseits) ohne Resektion der Parametrien (PIVER I)
- mit tumorfreiem Resektionsrand der Scheidenmanschette (IIA1).
-
Bei Tumoren, die die SHAPEhape-Kriterien nicht erfüllen
- Radikalen Hysterektomie mit Resektion der Parametrien mit ausreichendem Sicherheitsabstand und Resektion im Gesunden (PIVER II)
- bei Kinderwunsch und Tumoren < 2 cm ohne Risikofaktoren:
- Operatives Staging mittels SNB und
- einfacheTrachelektomie mit prophylaktischer Permanentcerclage.
- nach abgeschlossener Familienplanung:
- sekundäre Hysterektomie.
- bei pelvinen Lymphknotenmetastasen:
- zusätzlich paraaortale Lymphonodektomie (Operatives Staging).
- bei postmenopausalen Patientinnen
- Adnexektomie beidseits
- bei prämenopausalen Patientinnen:
- Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion.
- bei makroskopisch tumorbefallenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten:
- optional operative Entfernung derselben vor einer Radio(chemo)therapie.
Radio(chemo)therapie:
- bei histologisch nachgewiesenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknotenmetastasen bzw. mehreren nachgewiesenen Risikofaktoren:
- R(CH)T.
- bei Inoperabilität oder Wunsch der Patientin:
- R(CH)T.
- Das Bestrahlungsvolumen sollte sich nach der Anatomie und dem histologisch nachgewiesenen Lymphknotenbefall richten.
- Konsens
- Konsens
Änderungshinweis
Im Stadium IB1 und IIA1 sollte folgendermaßen therapiert werden: Operation: • bei negativen Lymphknoten (pelvin) nach Operativem Staging: o radikale Hysterektomie mit Resektion der Parametrien mit ausreichendem Sicherheitsabstand und Resektion im Gesunden (Piver II) o mit tumorfreiem Resektionsrand der Scheidenmanschette (IIA1). • bei Kinderwunsch und Tumoren < 2 cm ohne Risikofaktoren: o Operatives Staging und o radikale Trachelektomie mit prophylaktischer Permanentcerclage. • nach abgeschlossener Familienplanung: o sekundäre Hysterektomie. • bei pelvinen Lymphknotenmetastasen: o zusätzlich paraaortale Lymphonodektomie (Operatives Staging). • bei postmenopausalen Patientinnen o Adnexektomie beidseits • bei prämenopausalen Patientinnen: o Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion. • bei makroskopisch tumorbefallenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten: o operative Entfernung derselben vor einer Radio(chemo)therapie. Radio(chemo)therapie: • bei histologisch nachgewiesenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknotenmetastasen bzw. mehreren nachgewiesenen Risikofaktoren: o R(CH)T. • bei Inoperabilität oder Wunsch der Patientin: o R(CH)T. • Das Bestrahlungsvolumen sollte sich nach der Anatomie und dem histologisch nachgewiesenen Lymphknotenbefall richten.8.2.2.3 FIGO-Stadium IB2, IIA2 und IIB
Histologisch gesichertes invasives Zervixkarzinom Stadium IB2, IIA2 und IIB
Im Stadium IB2 (FIGO 2009), IIA2 (FIGO 2009) und IIB (FIGO 2009) mit maximal 2 Risikofaktoren sollte folgendermaßen therapiert werden:
Operation (bevorzugt im Stadium (2009) IB2 bzw. IIA2):
- bei negativen Lymphknoten (pelvin) nach Operativem Staging:
- radikale Hysterektomie (ggf. mit Adnexektomie beidseits) Typ Piver III
- mit tumorfreiem Resektionsrand der Scheidenmanschette.
- bei pelvinen Lymphknotenmetastasen:
- zusätzlich paraaortale Lymphonodektomie (Operatives Staging).
- bei makroskopisch tumorbefallenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten:
- optional operative Entfernung derselben vor einer Radio(chemo)therapie.
- bei Scheidenbefall:
- (partielle) radikale Kolpektomie mit tumorfreiem Resektionsrand.
- bei postmenopausalen Patientinnen:
- Adnexektomie beidseits
- bei prämenopausalen Patientinnen mit Adenokarzinom:
- Adnexektomie beidseits.
- bei prämenopausalen Patientinnen mit Plattenepithelkarzinom:
- Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion.
Radio(chemo)therapie:
- bei histologisch nachgewiesenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknotenmetastasen bzw. mehreren Risikofaktoren:
- R(CH)T(im Stadium IB/IIA mit pelvinem nodalem Befall (FIGO 2008; Lymphknoten bildgebend oder histologisch nachgewiesen; wird in FIGO 2018 als IIIC1 klassifiziert) und bei Patientinnen im Stadium IIB (FIGO 2018; also lokal II B UND N0) KANN zusätzlich zu der RCTH eine vorherige Induktionschemotherapie mit Carboplatin und Paclitaxel (entsprechend Schema der INTERLACE-Studie) durchgeführt werden) (s. Empfehlung 10.7).
- bei Inoperabilität oder Wunsch der Patientin:
- R(CH)T.
- Das Bestrahlungsvolumen sollte sich nach der Anatomie und dem histologisch nachgewiesenen Lymphknotenbefall richten.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Im Stadium IB2, IIA2 und IIB mit maximal 2 Risikofaktoren sollte folgendermaßen therapiert werden: Operation: bei negativen Lymphknoten (pelvin) nach Operativem Staging: radikale Hysterektomie (ggf. mit Adnexektomie beidseits) Typ Piver III mit tumorfreiem Resektionsrand der Scheidenmanschette. bei pelvinen Lymphknotenmetastasen: zusätzlich paraaortale Lymphonodektomie (Operatives Staging). bei makroskopisch tumorbefallenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten: operative Entfernung derselben vor einer Radio(chemo)therapie. bei Scheidenbefall: (partielle) radikale Kolpektomie mit tumorfreiem Resektionsrand. bei postmenopausalen Patientinnen: Adnexektomie beidseits bei prämenopausalen Patientinnen mit Adenokarzinom: Adnexektomie beidseits. bei prämenopausalen Patientinnen mit Plattenepithelkarzinom: prätherapeutische Ovariopexie zum Erhalt der intrinsischen Ovarialfunktion, sowohl vor geplanter R(CH)T als auch während der OP bei notwendiger adjuvanter Therapie. Radio(chemo)therapie: bei histologisch nachgewiesenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknotenmetastasen bzw. mehreren Risikofaktoren: R(CH)T. bei Inoperabilität oder Wunsch der Patientin: R(CH)T. Stadium IIB: R(CH)T bevorzugt. Das Bestrahlungsvolumen sollte sich nach der Anatomie und dem histologisch nachgewiesenen Lymphknotenbefall richten.Eine radikale Hysterektomie vor einer geplanten Radio(chemo)therapie hat keinen Vorteil für das krankheitsfreie Überleben oder das Gesamtüberleben der Patientin.
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Die radikale Hysterektomie vor der geplanten Radio(chemo)therapie hat keinen Vorteil für das krankheitsfreie Überleben oder das Gesamtüberleben der Patientin.Hintergrund 8.8
Sollten im Rahmen der Operation pelvine und/oder paraaortale Lymphknotenmetastasen nachgewiesen werden und somit eine kombinierte Radio-Chemotherapie indiziert sein, führt gemäß einer Metaanalyse aus dem Jahr 2024 die Durchführung der radikalen Hysterektomie nicht zu einem verbesserten krankheitsfreien- bzw. Gesamt-Überleben für die Patientinnen zu führen. Wie bereits erwähnt führt allerdings die Kombination aus Hysterektomie und Strahlentherapie zu einer signifikant höheren Toxizität bzw. Morbidität, weshalb mit den Patientinnen in einem solchen Fall das Belassen der Gebärmutter in situ präoperativ dringend empfohlen werden soll [289].
8.2.2.4 FIGO-Stadium III
Histologisch gesichertes invasives Zervixkarzinom Stadium III
Im Stadium III (FIGO 2009) sollte folgendermaßen therapiert werden:
Operation:
- histologische Verifizierung der Ausbreitung
- optional operatives Staging oder interventionelle Abklärung.
- bei makroskopisch tumorbefallenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten:
- operative Entfernung vor einer Radio(chemo)therapie.
Radio(chemo)therapie:
- R(CH)T nach Operativem Staging (Bei Patientinnen im Stadium III/IVA (FIGO 2014, das heißt Befall des unteren Vaginaldrittels und / oder Beckenwand und / oder Ureter (Hydronephrose) und / oder Rektum und / oder Blase und / oder Befall außerhalb des kleinen Beckens, unabhängig vom Nodalstatus) SOLL zusätzlich zur RCTH eine simultane Therapie und sequentielle Erhaltungstherapie mit Pembrolizumab (entsprechend Schema der KEYNOTE-A-18-Studie) durchgeführt werden (s. Empfehlung 10.8).
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Im Stadium III sollte folgendermaßen therapiert werden: Operation: histologische Verifizierung der Ausbreitung Operatives Staging oder interventionelle Abklärung. bei makroskopisch tumorbefallenen pelvinen und/oder paraaortalen Lymphknoten: operative Entfernung vor einer Radio(chemo)therapie. Radio(chemo)therapie: R(CH)T nach Operativem Staging.8.2.2.5 FIGO-Stadium IV
Histologisch gesichertes invasives Zervixkarzinom Stadium IVA und IVB
Im Stadium IVA (FIGO 2009) sollte folgendermaßen therapiert werden:
Operation:
- in ausgesuchten Fällen:
- primäre Exenteration;
Radio(chemo)therapie:
- R(CH)T ist Therapie der Wahl. (Bei Patientinnen im Stadium III/IVA (FIGO 2014, das heißt Befall des unteren Vaginaldrittels und / oder Beckenwand und / oder Ureter (Hydronephrose) und / oder Rektum und / oder Blase und / oder Befall außerhalb des kleinen Beckens, unabhängig vom Nodalstatus) SOLL zusätzlich zur RCTH eine simultane Therapie und sequentielle Erhaltungstherapie mit Pembrolizumab (entsprechend Schema der KEYNOTE-A-18-Studie) durchgeführt werden (s. Empfehlung 10.8).
- Die medikamentöse Systemtherapie ist eine mögliche Therapieoption
- Konsens
- Starker Konsens
Änderungshinweis
Im Stadium IVA sollte folgendermaßen therapiert werden: Operation: in ausgesuchten Fällen: primäre Exenteration; Radio(chemo)therapie: R(CH)T ist Therapie der Wahl.Hintergrund 8.10
Die Datenlage zu Exenterations-Empfehlung wird im Kapitel „Lokalrezidiv“ detailliert dargestellt. Hier werden auch die speziellen Situationen in denen eine Exenteration möglich ist dargestellt. Insgesamt ist die Evidenz hier aber auch sehr gering. So konnte ein Cochrane Review von 2014, das die Effektivität und Sicherheit exenterativer Verfahren bei gynäkologischen Malignomen (ohne Ovarialkarzinom) im Vergleich zu anderen Therapieoptionen untersuchte, kein RCT identifizieren, das den Einschlusskriterien entsprach [290].
Im Stadium IVB (FGIO 2009) sollte folgendermaßen therapiert werden:
Operation:
- Symptomorientierte Therapie;
Radiotherapie oder Radio(chemo)therapie:
- Symptomorientierte Therapie;
Medikamentöse Therapie:
- Die palliative Systemtherapie ist die Therapie der Wahl;
Weitere Maßnahmen:
- best supportive care;
Palliativmedizin:
- Palliativmedizinische Frühintervention.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund 8.12
Der Begriff „palliative Therapie“ umfasst in der vorliegenden S3-Leitlinie die komplette Behandlung der Patientinnen mit unheilbarer Erkrankung. „Palliative Therapie“ meint somit nicht ausschließlich die spezielle Palliativmedizin nach Abschluss einer onkologischen Therapie. Im Rahmen des interdisziplinären Tumorboards werden die Empfehlungen den individuellen Zielen bzw. Bedürfnissen der Patientinnen angepasst. Diese sind exemplarisch (1) die Verbesserung der Lebensqualität, (2) die Symptomkontrolle und (3) die Lebensverlängerung (s. Kapitel 19 Palliativmedizinische Begleitung).
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