Leitlinienprogramm OnkologieSupportive Therapie

14. Kardiotoxizität – Supportive Therapie

Version 2.1 · Mai 2026 · AWMF 032-054OL
Leitlinienprogramm Onkologie · Deutsche Krebsgesellschaft · Deutsche Krebshilfe · AWMF

Autor*innen: Dipl.-Med. Gerhard Faber, Dr. Annette Freidank, Prof. Dr. Andreas Daniel Hartkopf, Prof. Dr. Guido Hildebrandt, PD Dr. Karin Hohloch, Prof. Dr. Jens Huober, PD Dr. Gudrun Kreye, Prof. Dr. Toralf Reimer, Prof. Dr. Tienush Rassaf, Prof. Dr. Hanno Riess, Prof. Dr. Matthias Totzeck, PD Dr. Ulrich Wedding,

14.1 Risikofaktoren

Das Risiko im Verlauf einer Tumortherapie eine Kardiotoxizität zu entwickeln hängt von den applizierten Arzneimitteln und den Vorerkrankungen der Patientin/ des Patienten ab. Im Folgenden werden die therapie- und die patient*innenbezogenen Risiken aufgeführt.

14.1.1 Tumortherapie-spezifische Risikofaktoren

Tumortherapien mit einem erhöhten Risiko einer Kardiotoxizität sind zum Beispiel:

Nachfolgend werden die Risiken verschiedener Tumortherapeutika detaillierter beschrieben, die Einteilung basiert auf der der European Society of Cardiology (ESC) [2767]. Zur besseren Lesbarkeit wurden Arzneimittel mit ähnlichen Angriffspunkten und vergleichbarem Toxizitätsprofil zusammengefasst und um Angaben aus den aktuellen Fachinformationen (Stand bis 09/2022) ergänzt. Die Angaben beziehen sich auf die Monotherapie, im Rahmen einer Kombinationstherapie muss das Risiko neu bewertet werden.

14.1.1.1 Anthrazykline und Anthracendione

Die Therapie mit Anthrazyklinen ist mit einem erheblichen Risiko für eine myokardiale Schädigung verbunden. Ursachen sind wahrscheinlich reaktive Sauerstoffspezies, eine Hemmung der Topoisomease II und eine Wechselwirkung mit Calciumkanälen. Dies kann zu einer linksventrikulären Dysfunktion mit manifester Herzinsuffizienz führen. Die Kardiotoxizität ist kumulativ und steigt ab einer substanzabhängigen Kumulativdosis exponentiell an. So steigt das Risiko bei einer kumulativen Doxorubicindosis von 400 mg/m2 von 5 % auf 26 % bei einer Dosis von 550 mg/m2 an.

Die Angaben der kumulativen Dosis sind nicht einheitlich, die Äquivalenzdosen der ESC-Leitlinie beruhen auf Untersuchungen pädiatrischer Patient*innen, die über eine längere Zeit beobachtet wurden und sind daher nur eingeschränkt auf erwachsene Patient*innen übertragbar.

Dabei ist die kardiale Toxizität eine Langzeit-Toxizität, noch Jahrzehnte später ist eine erhöhte kardiale Morbidität nach Anthrazyklinbehandlung nachzuweisen. Bei besseren Therapieoptionen der onkologischen Grunderkrankung mit höheren Raten einer Complete Response und niedrigeren Rezidivraten nimmt die Folge-/ und Spätfolge Kardiotoxizität an Bedeutung zu, so ist die spätere Kardiotoxizität auch eine zunehmende Ursache für Herztransplantationen [2796][2797].

Pixantron ist nur ein schwacher Inhibitor der Topoisomerase und hat weniger Potential reaktive Sauerstoffspezies zu bilden. Im Gegensatz zu den sonstigen Anthrazyklinen erzeugt Pixantron daher nur eine minimale Kardiotoxizität, eine Kumulationsdosis muss nicht beachtet werden.

Tabelle 136: Anthrazykline und Anthracendione

Name

pa

po

Gru

HF

MI

T

Br

BL

Pl-E

kum. Dosis

mg/m2

Quelle

Daunorubicin

X

 

Anthr

 

 

 

 

 

 

550

x

Doxorubicin

X

 

Anthr

 

 

 

 

 

 

500

x

Doxorubicin, liposomal

X

 

Anthr

 

 

 

 

 

 

> 1.000

x

Epirubicin

X

 

Anthr

 

 

 

 

 

 

900

x

Idarubicin

X

X

Anthr

 

 

 

 

 

 

pa: 120

po: > 400

x

Mitoxantron

X

 

Anthr

 

 

 

 

 

 

140

FI

Pixantron

X

 

Anthr

 

 

 

 

 

 

--

FI

BL – Blutungen; Br – Bradykardie; Gru – Gruppe, HF – Herzinsuffizienz; MI – Myokardinfarkt; pa – parenteral, Pl-E – Pleura-Erguss; po – per os; T – Tachykardie

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)

rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: x – [2767]; FI – Fachinformation

 

14.1.1.2 HER2-Inhibitoren

Der Signalweg des epidermalen Wachstumsfaktors (EGF)-Rezeptors-2 spielt bei der Kompensation von Stress- oder Schädigungsreizen eine wichtige Rolle, indem kardioprotektive subzelluläre Mechanismen aktiviert werden. Weiter verursacht eine Inhibition des HER2-abhängigen Signalwegs tierexperimentell eine kardiomyozytäre Apoptose. Die Inzidenz der Kardiotoxizität wird durch eine sequentielle Gabe von Anthrazyklinen und HER2-Inhibitoren gesenkt.

Tabelle 137: HER2-Inhibitoren

Name

pa

po

Ziel

Gru

HT

HF

T

Br

BL

Quelle

Lapatinib

 

X

HER2

 

 

 

 

 

 

FI

Neratinib

 

X

HER2

 

 

 

 

 

 

FI

Pertuzumab/Trastuzumab

X

 

HER2

 

 

 

 

 

 

FI

Pertuzumab

X

 

HER2

 

 

 

 

 

 

FI

Trastuzumab

X

 

HER2

 

 

 

 

 

 

FI

Tucatinib

 

X

HER2

 

 

 

 

 

 

FI

Trastuzumab-Deruxtecan

X

 

HER2

ADC

 

 

 

 

 

FI

Trastuzumab-Emtasin

X

 

HER2

ADC

 

 

 

 

 

FI

ADC – Antikörper-Drug-Konjugat; BL – Blutungen; Br – Bradykardie; Gru – Gruppe, HER2 – human epidermal growth factor receptor 2; HF – Herzinsuffizienz; HT – Hypertonie; pa – parenteral; po – per os; T – Tachykardie

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)

rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: FI – Fachinformation

 

14.1.1.3 VEGFR-Inhibitoren

Eine Inhibition des Signaltransduktionwegs des vaskulären endothelialen Wachstumsfaktors (VEGFR) wirkt über eine Angiogenesehemmung antitumorös, dies kann antikörpervermittelt auf Basis des Wachstumsfaktors oder des Rezeptors oder über Inhibition nachgeschalteter Tyrosinkinasen erfolgen. Die bedeutendste kardiovaskuläre Nebenwirkung aller VEGFR-Inhibitoren ist die Blutdrucksteigerung bei bis zu 80 % der Patient*innen. Folgen der raschen Blutdrucksteigerung ist das Risiko weitere kardiovaskulärer Ereignisse wie Schlafanfall oder Myokardinfarkt.

Tabelle 138: VEGFR-Inhibitoren

Name

pa

po

Ziel

HT

­QT

HF

MI

ATE

VTE

T

BL

Quelle

Aflibercept

X

 

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

x

FI

Axitinib

 

X

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

x

FI

Bevacizumab

X

 

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

x

FI

Cabozantinib

 

X

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

x

FI

Lenvatinib

 

X

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

x

FI

Nintedanib

 

X

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Pazopanib

 

X

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

x

FI

Ramucirumab

X

 

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

x

FI

Regorafenib

 

X

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

x

FI

Sorafenib

 

X

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

x

FI

Sunitinib

 

X

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

x

FI

Tivozanib

 

X

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

FI

Vandetanib

 

X

VEGFR

 

 

 

 

 

 

 

x

FI

ATE – arterielle Thromboembolie; BL – Blutungen; Gru – Gruppe; HF – Herzinsuffizienz; HT – Hypertonie; MI – Myokardinfarkt; pa – parenteral; po – per os; QT – QT-Verlängerung; T – Tachykardie; VEGFR – vascular endothelial growth factor receptor; VTE – venöse Thromboembolie

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)

rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: x – [2767]; FI – Fachinformation

 

14.1.1.4 BCR-ABL-Inhibitoren

Hierzu gehören Kinase-Inhibitoren, die selektiv auf die BCR-ABL-Translokation wirken und vorwiegend zur Behandlung der CML eingesetzt werden. Während der erste Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib kaum kardiovaskuläre Toxizitäten aufweist, sind die BCR-ABL-Inhibitoren effektiver, haben aber eine Reihe kardiovaskulärer Nebenwirkungen, die auf off-target-Effekte zurückzuführen sind.

Tabelle 139: BCR-ABL-Inhibitoren

Name

pa

po

Ziel

HT

­QT

AF

HF

VT

HG

DM

DL

PH

Pe-E

Pl-E

Quelle

Asciminib

 

X

BCR-ABL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Bosutinib

 

X

BCR-ABL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Dasatinib

 

X

BCR-ABL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Imatinib

 

X

BCR-ABL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Nilotinib

 

X

BCR-ABL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Ponatinib

 

X

BCR-ABL

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

AF – Vorhofflimmern; BCR-ABL – BCR-ABL-Fusionsprotein; DL - Dyslipidämie; Gru – Gruppe; HF – Herzinsuffizienz; HG/DM – Hyperglykämie/Diabetes mellitus; HT – Hypertonie; pa – parenteral; Pe-E – Perikarderguss; PH – pulmonale Hypertonie; Pl-E – Pleura-Erguss; po – per os; QT – QT-Verlängerung; VT – vaskuläre Toxizität

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)

rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: x – [2767]; FI – Fachinformation

 

14.1.1.5 Tumortherapeutika, die beim Multiplen Myelom eingesetzt werden

Zur Behandlung des Multiplen Myeloms (MM) werden verschiedene Tumortherapeutika, häufig in einer Kombination, eingesetzt, die sich in ihren kardiovaskulären Risiken unterscheiden. Zudem haben Patient*innen mit einem MM häufig ein erhöhtes Risiko eine kardiovaskuläre Erkrankung zu entwickeln.

Tabelle 140: Therapeutika beim Multiplen Myelom

Name

pa

po

Ziel

Gru

HT

AF

HF

MI

ATE

VTE

HG

DM

PH

Quelle

Cyclophosphamid

X

X

 

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Melphalan

X

X

 

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Lenalidomid

 

X

 

IMM

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Pomalidomid

 

X

 

IMM

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Thalidomid

 

X

 

IMM

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Bortezomib

X

 

 

Pro-Inh

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Carfilzomib

X

 

 

Pro-Inh

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Ixazomib

 

X

 

Pro-Inh

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Daratumumab

X

 

CD38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Elotuzumab

X

 

SLAMF

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Isatuximab

X

 

CD38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

AF – Vorhofflimmern; Alky – Alkylantien; ATE – arterielle Thromboembolie; Gru – Gruppe; HF – Herzinsuffizienz; HG/DM – Hyperglykämie/Diabetes mellitus; HT – Hypertonie; IMM – Immunmodelatoren; MI – Myokardinfarkt; pa – parenteral; PH – pulmonale Hypertonie; po – per os; Pto-Inh – Proteasomen-Inhibitoren; SLAMF – signaling lymphocyte activation molecule family member; VTE – venöse Thromboembolie

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)

rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: x – [2767]; FI – Fachinformation

 

14.1.1.6 MEK- und RAF-Inhibitoren

Die Hemmung des Ras-Raf-MEK1/ERK1/2-Signalweges kann zu einer Einschränkung der LV-Funktion, zum Blutdruckanstieg und zu einer Verlängerung der QT-Zeit führen. Vor allem in der Kombinationstherapie mit RAF-Inhibitoren kommt es häufiger zu einer Hypertonie oder dem Abfall der linksventrikulären Ejektionsfraktion (LEVF).

Tabelle 141: MEK und RAF-Inhibitoren

Name

po

Ziel

HT

­QT

HF

VTE

T

Br

HG

DM

BL

Quelle

Binimetinib

X

MEK

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Cobimetinib

X

MEK

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Selumetinib

X

MEK

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Trametinib

X

MEK

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Dabrafenib

X

RAF

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Encorafenib

X

RAF

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Vemurafenib

X

RAF

 

 

 

 

 

 

 

 

x

BL – Blutungen; Br – Bradykardie; Gru – Gruppe; HF – Herzinsuffizienz; HG/DM – Hyperglykämie/Diabetes mellitus; HT – Hypertonie; MEK – mitogen-activated protein kinase; po – per os; QT -QT-Verlängerung; RAF rapidly accelerated fibrosarcoma; T – Tachykardie; VTE – venöse Thromboembolie

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)

rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: x – [2767]; FI – Fachinformation

 

14.1.1.7 EGFR-Inhibitoren

Das kardiale Risiko der EGFR-Inhibitoren ist im Gegensatz zu den HER2-Inhibitoren eher gering.

Tabelle 142: EGFR-Inhibitoren

Name

pa

po

Ziel

HT

HF

VTE

T

HG

DM

BL

Quelle

Afatinib

 

X

EGFR

 

 

 

 

 

 

FI

Cetuximab

X

 

EGFR

 

 

 

 

 

 

FI

Dacomitinib

 

X

EGFR

 

 

 

 

 

 

FI

Erlotinib

 

X

EGFR

 

 

 

 

 

 

FI

Gefitinib

 

X

EGFR

 

 

 

 

 

 

FI

Osimertinib

 

X

EGFR

 

 

 

 

 

 

x

Panitumumab

X

 

EGFR

 

 

 

 

 

 

FI

Pemigatinib

 

X

EGFR

 

 

 

 

 

 

FI

BL – Blutungen; EGFR – epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor; Gru – Gruppe; HF – Herzinsuffizienz; HG/DM – Hyperglykämie/ Diabetes mellitus; HT – Hypertonie; pa – parenteral; po – per os; T –Tachykardie; VTE – venöse Thromboembolie

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)

rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: x – [2767]; FI – Fachinformation

 

14.1.1.8 ALK- und BTK-Inhibitoren

Die Reduktion der Herzfrequenz durch ALK-Inhibitoren ist auf den direkten Effekt auf multiple kardiomyozytäre Ionenkanäle zurückzuführen. Die maximale Reduktion tritt nach mehreren Wochen auf und ist nach einer Dosisreduktion rückläufig. Für Ibrutinib, den ersten BTK-Inhibitor, wurde in Tiermodellen ein strukturelles Remodelling und Störung der Calciumhomöostase am Vorhofmyokard beschrieben, was die erhöhte Inzidenz für Vorhofflimmern erklären kann. Durch den Einfluss auf verschiedene Thrombozytensignalwege wird das Blutungsrisiko deutlich erhöht.

Tabelle 143: ALK- und BTK-Inhibitoren

Name

po

Ziel

HT

­QT

AF

HF

T

Br

HG

DM

DL

BL

Quelle

Alectinib

X

ALK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X

Brigatinib

X

ALK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X

Ceritinib

X

ALK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X

Crizotinib

X

ALK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

X

Lorlatinib

X

ALK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

x

Acalabrutinib

X

BTK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Ibrutinib

X

BTK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Zanubrutinib

X

BTK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

AF – Vorhofflimmern; ALK – anaplastische Lymphomkinase; BL – Blutungen; Br – Bradykardie; BTK – Bruton-Tyrosinkinase; DL – Dyslipidämie; HF – Herzinsuffizienz; HG/DM – Hyperglykämie/ Diabetes mellitus; HT – Hypertonie; po – per os; QT – QT-Verlängerung; T – Tachykardie

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)

rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: x – [2767]; FI – Fachinformation

 

14.1.1.9 Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI)

Die Myokarditis, die bei der Therapie mit Immuncheckpoint-Inhibitoren auftreten kann, wird in dem entsprechenden Kapitel der Leitlinie aufgeführt.

Tabelle 144: Immuncheckpoint-Inhibitoren

Name

pa

Gru

HT

AF

T

HD

BL

Pl-E

Quelle

Atezolizumab

X

ICI

 

 

 

 

 

 

FI

Avelumab

X

ICI

 

 

 

 

 

 

FI

Cemiplimab

X

ICI

 

 

 

 

 

 

FI

Dostarlimab

X

ICI

 

 

 

 

 

 

FI

Durvalumab

X

ICI

 

 

 

 

 

 

FI

Ipilimumab

X

ICI

 

 

 

 

 

 

FI

Nivolumab

X

ICI

 

 

 

 

 

 

FI

Pembrolizumab

X

ICI

 

 

 

 

 

 

FI

Tremelimumab

X

ICI

 

 

 

 

 

 

FI

AF – Vorhofflimmern; BL – Blutungen; Gru – Gruppe; H/D – Hyperglykämie/Diabetes mellitus; HT – Hypertonie; pa – parenteral; Pl-E – Pleura-Erguss; T –Tachykardie

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)

rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: FI – Fachinformation

 

14.1.1.10 Zielgerichtete Tumortherapeutika

Im Folgenden sind die häufigen und sehr häufigen kardialen Nebenwirkungen weiterer zielgerichteter Tumortherapeutika beschrieben. Da gerade bei neuen Arzneimitteln die Daten zum Teil nur auf Studien mit wenigen Patient*innen (< 500) beruhen, sind die Risiken nicht abschließend zu beurteilen.

Tabelle 145: Weitere zielgerichtete Tumortherapeutika

Name

iv

po

Ziel

Gru

HT

↑QT

AF

HF

MI

VTE

T

Br

H

D

DL

BL

Pe-E

Pl-E

Qu

Venetoclax

 

X

BCL-2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Belantamab-Mafodotin

X

 

BCMA

ADC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Mogamulizumab

X

 

CCR4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Elranatamab

X

 

CD3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Talquetamab

X

 

CD3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Teclistamab

X

 

CD3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Epcoritamab

X

 

CD3/CD20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Glofitamab

X

 

CD3/CD20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Blinatumomab

X

 

CD19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Loncastuximab

X

 

CD19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Tafasitamab

X

 

CD19

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Obinutuzumab

X

 

CD20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Ofatumumab

X

 

CD20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Rituximab

X

 

CD20

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Mosunetuzumab

X

 

CD20/CD3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Inotuzumab-Ozogamicin

X

 

CD22

ADC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Brentuximab-Vedotin

X

 

CD30

ADC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Gemtuzumab ozogamicin

X

 

CD33

ADC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Polatuzumab-Vedotin

X

 

CD79b

ADC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Abemaciclib

 

X

CDK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Palbociclib

 

X

CDK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Ribociclib

 

X

CDK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Midostaurin

 

X

divTK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Futibatinib

 

X

FGFR2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Gilteritinib

 

X

FLT3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Quizartinib

 

X

FLT3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Dinutuximab beta

X

 

GD2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Panobinostat

 

X

HDACi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Glasdegib

 

X

Hh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Sonidegib

 

X

Hh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Vismodegib

 

X

Hh

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Ivosidenib

 

X

IDH1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Fedratinib

 

X

JAK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Ruxolitinib

 

X

JAK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Momelotinib

 

X

JAK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Avapritinib

 

X

KIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Ripretinib

 

X

KIT

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Sotorasib

 

X

KRAS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Capmatinib

 

X

MET

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Tepotinib

 

X

MET

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Everolimus

 

X

mTOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Temsirolimus

X

 

mTOR

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Enfortumab-Vedotin

X

 

Nectin

ADC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Entrectinib

 

X

NTRK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Larotrectinib

 

X

NTRK

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Niraparib

 

X

PARP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Olaparib

 

X

PARP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Rucaparib

 

X

PARP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Talazoparib

 

X

PARP

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Alpelisib

 

x

PI3K

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Idelalisib

 

X

PI3K

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Pralsetinib

 

X

RET

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Selpercatinib

 

X

RET

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Sacituzumab-Govitecan

X

 

Trop-2

ADC

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

ADC – Antikörper-Drug-Conjugat; AF – Vorhofflimmern; ATE – arterielle Thromboembolie; BL – Blutungen; Br – Bradykardie; CDK – cyclin dependent kinase; divTK – diverse Tyrosinkinasen; DL – Dyslipidämie; FGFR2 – fibroblast growth factor receptor 2; FLT3 – fms like tyrosine kinase 3; Gru – Gruppe; H/D – Hyperglykämie/Diabetes mellitus; HF – Herzinsuffizienz; Hh – Hedgehog-Signalweg; HT – Hypertonie; IDH1 – Isocitrat-Dehydrogenase-1; KRAS – Kirsten rat sarcoma viral oncogene homologue; MI – Myokardinfarkt; iv – intravenös; JAK – janus kinase; KIT – KIT-Protoonkogen-Rezeptor-Tyrosinkinase; MET – MET receptor tyrosine kinase; mTOR – mTOR-Kinase; Pe-E – Perikarderguss; PH – pulmonale Hypertonie; PI3K – Phophatidylinosetol-3 kinase; Pl-E – Pleura-Erguss; po – per os; QT – QT-Verlängerung; RET – rearrenged during transfection receptor tyrosine kinase; T – Tachykardie; TRK – Tropomyosin-Rezeptor-Tyrosinkinasen; VT – vaskuläre Toxizität; VTE – venöse Thromboembolie

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)

rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: x – [2767]; FI – Fachinformation

 

14.1.1.11 Antihormonelle Therapie

Das Toxizitätsprofil der antihormonellen Therapie ist abhängig vom Angriffspunkt der antihormonellen Therapie. Die häufigsten kardiovaskulären Risiken der Antiandrogene sind auf die Hypertonie und den Diabetes mellitus zurückzuführen. Das Risiko der GnRH-Agonisten oder Antagonisten scheint geringer zu sein.

Tabelle 146: antihormonelle Therapie

Name

pa

po

Ziel

HT

AF

HF

MI

VTE

HG

DM

DL

Quelle

Abirateron

 

X

And

 

 

 

 

 

 

 

X

Apalutamid

 

X

And

 

 

 

 

 

 

 

X

Bicalutamid

 

X

And

 

 

 

 

 

 

 

X

Darolutamid

 

X

And

 

 

 

 

 

 

 

X

Enzalutamid

 

X

And

 

 

 

 

 

 

 

X

Flutamid

 

X

And

 

 

 

 

 

 

 

X

Anastrozol

 

X

Est

 

 

 

 

 

 

 

FI

Elacestrant

 

X

Est

 

 

 

 

 

 

 

FI

Exemestan

 

X

Est

 

 

 

 

 

 

 

FI

Fulvestrant

X

 

Est

 

 

 

 

 

 

 

FI

Letrozol

 

X

Est

 

 

 

 

 

 

 

FI

Tamoxifen

 

X

Est

 

 

 

 

 

 

 

FI

Degarelix

X

 

GnRH

 

 

 

 

 

 

 

X

Goserelin

X

 

GnRH

 

 

 

 

 

 

 

X

Histrelin

X

 

GnRH

 

 

 

 

 

 

 

X

Leuprorelin

X

 

GnRH

 

 

 

 

 

 

 

X

Relugolix

 

X

GnRH

 

 

 

 

 

 

 

X

Triptorelin

X

 

GnRH

 

 

 

 

 

 

 

X

AF – Vorhofflimmern; And – Androgen-Rezeptor; DL -Dyslipidämie; Est – Estrogen-Rezeptor; GnRH – Gondatropin-Releasing-Hormon; HF – Herzinsuffizienz; HG/DM – Hyperglykämie/Diabetes mellitus; HT – Hypertonie; MI – Myokardinfarkt; pa- parenteral; po- per os; VTE – venöse Thromboembolie

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)
rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: x – [2767]; FI – Fachinformation

 

14.1.1.12 „Klassische“ Tumortherapeutika

Die folgenden klassischen Tumortherapeutika haben ein eher geringes kardiovaskuläres Risiko.

Tabelle 147: „Klassische“ Tumortherapeutika

Name

pa

po

Gru

HT

­ QT

AF

HF

MI

ATE

VTE

T

Br

HD

DL

PH

BL

Pe-E

Pl-E

Qu

Bendamustin

X

 

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Busulfan

X

X

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Chlorambucil

 

X

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Dacarbacin

X

 

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Ifosfamid

X

 

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Lomustin

 

X

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Mitomycin

X

 

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Nelarabin

X

 

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Procarbacin

 

X

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Streptozocin

X

 

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Temozolomid

X

X

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Thiotepa

X

 

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Thioguanin

 

X

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Treosulfan

 

X

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Trofosfamid

 

X

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Cytarabin/ Daunorubicin liposomal

X

 

An/An

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Azacitidin

X

X

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Capecitabin

 

X

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Cladribin

X

 

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Clofarabin

X

 

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Cytarabin

X

 

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Decitabin

X

 

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Fludarabin

X

 

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Fluorouracil

X

 

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Gemcitabin

X

 

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Mercaptopurin

 

X

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Methotrexat

X

X

AntiM

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Pemetrexed

X

 

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Carboplatin

X

 

Pt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Cisplatin

X

 

Pt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Oxaliplatin

X

 

Pt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Cabazitaxel

X

 

Tax

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Docetaxel

X

 

Tax

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Paclitaxel

X

 

Tax

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Paclitaxel-nab

X

 

Tax

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Vinblastin

X

 

Vin

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

VIncristin

X

 

Vin

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Vindesin

X

 

Vin

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Vinflunin

X

 

Vin

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Vinorelbin

X

X

Vin

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Arsentrioxid

X

 

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Asparaginase

X

 

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Bexaroten

X

 

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Bleomycin

X

 

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Carmustin

X

 

Alky

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Dactinomycin

X

 

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Eribulin

X

 

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Etoposid

X

X

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Hydroxycarbamid

 

X

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Irinotecan

X

 

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Irinotecan, pegyliert

X

 

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Mitotan

 

X

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Pentostatin

X

 

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Topotecan

 

X

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Trabectedin

X

 

Zyt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FI

Gruppen (Gru): Alky – Alkylantien; Anthr – Anthrazykline; AntiM – Antimetabolite; ICI – Immuncheckpoint-Inhibitoren; Pt – Platinderivate; Tax – Taxane; Vin – Vincaalkaloide; Zyt – Zytostatika, weitere „klassische“ (zusammengefasst aus Gründen der Übersichtlichkeit)

AF – Vorhofflimmern; ATE – arterielle Thromboembolie; BL – Blutungen; Br – Bradykardie; DL -Dyslipidämie; Gru – Gruppe; H/D – Hyperglykämie/Diabetes mellitus; HF – Herzinsuffizienz; HT – Hypertonie; MI – Myokardinfarkt; pa- parenteral; Pe-E – Perikarderguss; PH – pulmonale Hypertonie; Pl-E – Pleura-Erguss; po- per os; QT -QT-Verlängerung; T –Tachykardie; VTE – venöse Thromboembolie

orange: häufig (≥ 1/100 bis < 1/10 oder ≥ 1 % bis < 10 %)

rot: sehr häufig (≥ 1/10 oder ≥ 10 %)

Quelle: FI – Fachinformation

 

14.1.2 Patient*innenindividuelle Risikofaktoren

Zu den patient*innenindividuellen Risikofaktoren zur Entwicklung einer Kardiotoxizität gehören insbesondere bereits bestehende kardiale Veränderungen, Erkrankungen oder allgemeine kardiovaskuläre Risikofaktoren wie [2767][2765]:

  • myokardiale Dysfunktion und Herzinsuffizienz
  • koronare Herzerkrankung
  • Herzklappenfehler
  • Arhythmien und QT-Zeit-Veränderungen
  • arterielle Hypertonie
  • thromboembolische Ereignisse
  • periphere vaskuläre Erkrankungen und Schlaganfälle
  • pulmonaler Hochdruck
  • Diabetes mellitus
  • chronisch obstruktive Lungenerkrankungen
  • Adipositas
  • Alter über 65 Jahre

14.2 Prophylaxe

14.1 · Evidenzbasierte Empfehlung · neu 2025

Kardiovaskuläre Risikofaktoren sollten bei Patient*innen mit potentiell kardiotoxischer medikamentöser Therapie zur Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen mit folgenden Maßnahmen reduziert werden.

  • Rauchen beenden
  • Alkoholkonsum maximal 100 g pro Woche
  • regelmäßige körperliche Aktivität
  • Optimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Dyslipoproteinämie
Empfehlungsgrad
B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
Evidenzlevel
5
Konsens
Starker Konsens

Primärprävention bei primär herzgesunden Patient*innen mit kardiotoxischer Therapie hat die Verhinderung oder die Verminderung der Entwicklung eines kardiovaskulären Schadens während einer potentiell kardiotoxischen Therapie zum Ziel.

Selbstverständlich ist auch für Patient*innen mit bestehender kardiovaskulärer Erkrankung eine Information, Beratung und Unterstützung bezüglich eines gesunden Lebensstils während der Tumortherapie, sowie ein optimales, leitliniengerechtes Management von im Vorfeld bestehenden kardiovaskulären Risikofaktoren oder kardiovaskulärer Erkrankungen wichtig.

14.3 Diagnostik und Risikostratifizierung vor Therapiestart

Kardiovaskuläre Erkrankungen beeinflussen die Durchführbarkeit einer effektiven Tumortherapie, sowie die Lebensqualität und das Überleben der Tumorpatient*innen. Es ist daher von hoher Relevanz, bereits vor Beginn einer Tumortherapie Strategien zum Erkennen und zur Prävention von kardiovaskulären Erkrankungen festzulegen [2798][2799].

14.2 · Evidenzbasierte Empfehlung · neu 2025

Vor Beginn einer potentiell kardiotoxischen Tumortherapie soll eine Basis-Risikobewertung erfolgen, die eine Stratifizierung der Patient*innen in geringes, mäßiges oder hohes/sehr hohes kardiovaskulärem Risiko ermöglicht.

Empfehlungsgrad
A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel
4
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[2800] [2767] [2801]
Evidenztabellen (1)Battisti_2021

Die Risikostratifizierung vor Beginn der Tumortherapie dient der Festlegung eines Therapieplans sowie der Empfehlung, in welchem Maß eine onko-kardiologische Mitbetreuung notwendig ist und welche Follow-up-Strategien während der Therapie indiziert sind. Hierbei spielt das individuelle, vorbestehende kardiovaskuläre Risiko ebenso wie die Art der geplanten Tumortherapie und die Tumorerkrankung selbst eine Rolle [2802].

14.3.1 Basis-Diagnostik

14.3 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Zur Basisdiagnostik in Bezug auf kardiovaskuläre Risiken sollen neben ausführlicher Anamnese und klinischer Untersuchung erfolgen:

  • 12-Kanal Elektrokardiogramm (EKG)
  • Labor mit Nierenfunktion, glykiertem Hämoglobin (HbA1c)*, Lipidprofil

*nicht bei Patient*innen < 40 Jahren und ohne Risikoprofil

Konsens
Konsens
14.4 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen mit bekanntem kardiovaskulären Risiko und/ oder geplanter kardiotoxischer Tumortherapie sollte zusätzlich erfolgen:

  • Labor mit kardialen Biomarkern als Ausgangswert: kardiales Troponin (cTn) I oder T sowie natriuretische Peptide (B-type natriuretic peptide [BNP] oder N-terminal pro-BNP [NT-proBNP])
  • transthorakale Echokardiographie (TTE)
Konsens
Starker Konsens

Hierbei gelten die Biomarker als Ausgangswert, um während der Therapie die Diagnose einer Krebstherapie-assoziierten kardiovaskulären Toxizität (engl. cancer-therapy related cardiovascular toxicity, CTRCVT) stellen zu können.

14.5 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen mit bekanntem kardiovaskulären Risiko und/ oder geplanter kardiotoxischer Tumortherapie, bei denen eine transthorakale Echokardiographie (TTE) nicht durchführbar oder nicht aussagefähig ist, kann eine kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden.

Konsens
Starker Konsens
14.6 · Evidenzbasierte Empfehlung · neu 2025

Zur Risikostratifizierung der kardiovaskulären Toxizität bei Tumorpatient*innen, die für eine kardiotoxische Krebstherapie vorgesehen sind, kann der European Heart Failure Association – International Cardio-Oncology Society (HFA-ICOS)-Risikoscore angewendet werden.

Empfehlungsgrad
0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
Evidenzlevel
4
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[2800]
Evidenztabellen (1)Battisti_2021

Zur Diagnostik gehört bei jeder Patientin/ jedem Patienten:

  • ausführliche Anamnese: vor allem in Bezug auf typische kardiale Symptome (u.a. Brustschmerz, Dyspnoe, Palpitationen und periphere Ödeme), Lebensstil, familiäre Vorbelastung, vorbestehende kardiovaskuläre Risikofaktoren und Erkrankungen, aber auch vorangegangene Tumorerkrankungen und -therapien.
  • klinische Untersuchung: Evaluation der Vitalparameter sowie möglicher Indikatoren für eine bestehende kardiovaskuläre Erkrankung wie Herzinsuffizienz, Perikarderkrankungen, Herzklappenerkrankungen oder Arrhythmie [2803][2804][2805][2806].
  • 12-Kanal-EKG: Neben weiterer Pathologien, welche sich dadurch demaskieren können, ist eine Verlängerung der QTc-Zeit bei vielen Tumortherapien eine mögliche und zu beachtende Nebenwirkung [2807][2808][2809][2810][2811][2812].
  • Laboruntersuchung mit Bestimmung von:
    • Nierenfunktion (eGFR)
    • HbA1c (verzichtbar bei Patient*innen < 40 Jahren ohne Risikoprofil)
    • Lipidprofil

Bei Tumortherapien mit bekannter Kardiotoxizität, vorliegendem kardiovaskulären Risiko oder bestehender kardiovaskulärer Erkrankung zudem:

  • kardiale Biomarker: Kardiales Troponin I oder T sowie natriuretische Peptide (B-type natriuretic peptide [BNP] oder N-terminal pro-BNP [NT-proBNP]) zeigen in der aktuellen Studienlage einen Benefit in der Risikostratifizierung von Patient*innen vor geplanter Tumortherapie mit Anthrazyklinen, human epidermal receptor 2 (HER2)-Antikörpern, vascular endothelial growth factor (VEGF)-Inhibitoren, Proteasom-Inhibitoren (PI), Immuncheckpoint-Inhibitoren (ICI), chimeric antigen receptor T cell (CAR-T) und tumour-infiltrating lymphocytes (TIL) Therapien [2801][2813][2799][2814][2815].
  • transthorakale Echokardiographie (TTE) zur Beurteilung der kardialen Funktion. Anzustreben ist eine 3D-Echokardiographie, um die linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) und den global longitudinal strain (GLS) zu messen. Wichtig sind außerdem echokardiographische Parameter zur links- und rechtsventrikulären Funktion, zu einer möglichen Dilatation der Herzkammern, Hypertrophiezeichen, regionale Wandbewegungsstörungen, diastolische Dysfunktion, Herzklappenerkrankungen, Perikarderkrankungen und der pulmonalarterielle Druck, da Auffälligkeiten therapeutische Entscheidungen beeinflussen können [2767][2816][2817].
  • kardiale MRT: wenn ein TTE nicht durchführbar oder nicht aussagefähig ist.
  • insbesondere bei Patient*innen mit bestehenden kardiovaskulären Erkrankungen ggf. zusätzliche Untersuchungen wie Stress-Echokardiographie, nukleare myokardialen Perfusionsbildgebung oder Koronar-Computertomographie (CT)
  • HFA-ICOS-Risikoscore:

In den HFA-ICOS-Risikoscore gehen unter anderem das Alter der Patientin/ des Patienten, bestehende kardiovaskuläre Erkrankungen und Risiken sowie das geplante Tumorregime ein. Der Score ist z.B. unter https://www.cancercalc.com/hfa-icos_cardio_oncology_risk_assessment.php zu finden.

Laut HFA-ICOS-Risikostratifizierung gelten beispielweise Patient*innen mit vorbekannter Herzinsuffizienz und geplanter BCR- ABL- Inhibitor Gabe als Patient*innen mit einem) hohen Risiko einer CTRCVT. Patient*innen mit vorbekannter Herzinsuffizienz und geplanter Therapie mit Anthrazyklinen, HER2-Therapien, VEGF-Inhibitoren, Therapien des Multiplen Myeloms sowie RAF- und MEK-Inhibitoren wird ein sehr hohes Risiko für die Entstehung einer CTRCVT [2801] zugeschreiben.

Auch Patient*innen mit vorbekannter koronarer Herzerkrankung (KHK) und Zustand nach (Z.n.) perkutaner Koronarintervention (PCI) oder Z.n. Bypassoperation gelten laut HFA-ICOS Risikostratifizierung in Abhängigkeit vom geplanten Therapieregimen als Patient*innen mit hohem (Anthrazykline, HER2-Therapien, RAF- und MEK-Inhibitoren) oder sehr hohem Risiko (VEGF-Inhibitoren) für die Entstehung einer CTRCVT [2801].

Wünschenswert wäre die Vorstellung von Patient*innen mit einem hohen/sehr hohen CTRCVT-Risiko in einem Kardio-Onko Programm oder bei einem in diesem Gebiet erfahrenen Kardiologin/ Kardiologen vor Beginn der Tumortherapie, um Strategien zur Risikoreduktion festzulegen [2818].

siehe auch:

https://www.escardio.org/guidelines/practice-tools/cvd-prevention-toolbox/esc-cvd-risk-calculation-app/

https://www.cancercalc.com/terms.html

14.3.2 Diagnostik in Abhängigkeit des Therapieregimes

Tabelle 148: Diagnostik in Abhängigkeit des Therapieregimes für Patient*innen mit hohem/ sehr hohem Risiko nach HFA-ICOS-Risikoscore in Anlehnung an die ESC-Leitlinie 2022

 

TTE*

NP

cTn

Anthrazykline

++

++

++

HER2-Therapien

++

++

++

Fluoropyrimidine

++

 

 

VEGF-Inhibitoren

++

+

 

BCR-ABL TKI (2./3. Generation)

Dasatinib

+

++

 

 

BTK-Inhibitoren

+

 

 

Proteasomen-Inhibitoren

++

++

 

BRAF- und MEK-Inhibitoren

++

 

 

Immuncheckpoint-Inhibitoren

++

++

++

Osimertinib

++

 

 

CAR-T und TIL-Therapie

++

++

++

Radiotherapie

+

 

 

HSZT

++

+

 

++ - hohe Relevanz; + - mittlere Relevanz

*TTE: First-Line-Modalität zur Beurteilung der Herzfunktion; 3D-Echokardiographie (sofern verfügbar): zur Messung der LVEF der GLS; Echokardiographie nicht verfügbar oder aussagefähig: CMR

BCR-ABL TKI: breakpoint cluster region-Abelson oncogene locus Tyrosinkinaseinhibitoren; BRAF: B-Raf proto-oncogene, serine/threonine kinase; BTK-Inhibitoren: Bruton-Tyrosinkinase-Inhibitoren; CAR-T: chimeric antigen receptor; cTn: kardiales Troponin; HSZT: hämatopoetischen Stammzelltransplantation; MEK: mitogen-activated extracellular signal-regulated kinase ; NP: natriuretische Peptide inkl. BNP und NT-proBNP; TIL: Tumor-infiltrierende Lymphozyten; TTE: Transthorakale Echokardiographie

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

 

Die HFA-ICOS-Risikostratifizierung bewertet Patient*innen mit bekannter KHK und Z.n. perkutane Koronarintervention (PCI) oder aorto-koronare Venen-Bypass-Operation (ACVB-OP) in Abhängigkeit von dem geplanten Therapieregime als Patient*innen mit hohem oder sehr hohem Risiko. Für die einzelnen Therapieregime bestehen je nach Toxizität der eingesetzten Substanz unterschiedliche Indikation für die Diagnostik vor Beginn der Therapie [2767]. In Tabelle Diagnostik in Abhängigkeit des Therapieregimes für Patient*innen mit hohem/ sehr hohem Risiko nach HFA-ICOS-Risikoscore in Anlehnung an die ESC-Leitlinie 2022 sind die Therapieregime mit hohem und sehr hohem kardiovaskulären Risiko nach HFA-ICOS-Risikoscore zusammengestellt. Weitere Informationen zu einem Monitoring vor und während Therapie folgen in Kapitel 14.5.2.

14.3.3 Risikostratifizierung

14.3.3.1 Asymptomatische Patient*innen mit normaler kardialer Funktion

14.7 · Konsensbasiertes Statement · neu 2025

Primär herzgesunde Patient*innen mit kardiotoxischer medikamentöser Therapie haben ein geringes Risiko für die Entwicklung von einer Krebstherapie-assoziierten kardiovaskulären Toxizität (engl. cancer-therapy related cardiovascular toxicity, CTRCVT) und sollten ohne Verzögerung mit der Tumortherapie beginnen.

Konsens
Starker Konsens

14.3.3.2 Patient*innen mit mäßigem Risiko für Krebstherapie-assoziierten kardiovaskulären Toxizität

14.8 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen mit mäßigem Risiko für die Entwicklung einer Krebstherapie-assoziierten kardiovaskulären Toxizität (engl. cancer-therapy related cardiovascular toxicity, CTRCVT) kann eine kardiologische Mitbetreuung vor Beginn einer kardiotoxischen Krebstherapie erwogen werden.

Konsens
Starker Konsens

14.3.3.3 Patient*innen mit hohem oder sehr hohem Risiko für Krebstherapie-assoziierten kardiovaskulären Toxizität

14.9 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen mit hohem und sehr hohem Risiko für die Entwicklung einer Krebstherapie-assoziierten kardiovaskulären Toxizität (engl. cancer-therapy related cardiovascular toxicity, CTRCVT) sollte eine kardiologische Mitbetreuung vor Beginn einer kardiotoxischen Krebstherapie erfolgen, um das kardiovaskuläre Risiko vor und während der Behandlung zu minimieren.

Konsens
Starker Konsens

14.3.3.4 Patient*innen mit kardiovaskulärer Erkrankung

14.10 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen mit vorbestehender manifester kardiovaskulärer Erkrankung sollte eine kardiologische oder kardioonkologische Mitbetreuung vor Beginn einer kardiotoxischen Krebstherapie erfolgen, um das kardiovaskuläre Risiko vor und während der Behandlung zu minimieren.

Risiko-Nutzen-Diskussionen sollten die Patientin/ den Patienten, die Onkologin/ den Onkologen oder die Hämatologin/ den Hämatologen und – sofern verfügbar – einen spezialisierten kardioonkologischen Dienst einbeziehen.

Konsens
Starker Konsens

14.3.3.5 Kardiovaskuläre Risikoevaluation vor einer Tumor-Operation

14.11 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen mit bekannten kardiovaskulären Erkrankungen oder kardiovaskulären Risikofaktoren (einschließlich Alter ≥ 65 Jahre) oder Symptomen, die auf eine kardiovaskuläre Erkrankung hindeuten, sollte vor einer nicht-kardialen Operation mit mäßigem und hohem Risiko ein präoperatives 12-Kanal-Elektrokardiogramm (EKG) erstellt werden.

Konsens
Starker Konsens
14.12 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung, kardiovaskulären Risikofaktoren (einschließlich Alter ≥ 65 Jahre) oder Symptomen, die auf eine kardiovaskuläre Erkrankung hindeuten, sollte hochsensibles kardiales Troponin (hs-cTn) T oder hs-cTn I vor einer nicht-kardialen Operation sowie 24 und 48 Stunden nach der Tumoroperation gemessen werden.

Konsens
Starker Konsens

Auch bei tumorchirurgischen Eingriffen ist eine präoperative kardiovaskuläre Risikostratifizierung notwendig, um eine angemessene Behandlung und Überwachung der potenziellen Risikofaktoren zu identifizieren und bereitzustellen [2798], da Patient*innen mit vorbekannten kardiovaskulären Erkrankungen wie z.B. einer KHK und/oder Herzinsuffizienz zum Hochrisikokollektiv hinsichtlich des 30-Tagerisikos für kardiovaskulären Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall zählen [2819].

 

Weitere Informationen finden Sie unter:

14.4 Krebstherapie-assoziierte kardiovaskulären Toxizität (CTRCVT) und Krebstherapie-induzierte kardiovaskuläre Dysfunktion (CTRCD)-Definition

Definitionsgemäß umfasst die Krebstherapie-assoziierte kardiovaskuläre Toxizität (CTRCVT) neben der Krebstherapie-induzierte kardiovaskulären Dysfunktion (CTRCD) auch andere kardiovaskuläre Nebenwirkungen wie arterielle und venöse Thromboembolien, Herzrhythmusstörungen und inflammatorische Komplikationen wie Myokarditis und Perikarditis.

Die detaillierte Differenzierung einer asymptomatischen Krebstherapie-induzierte kardiovaskulären Dysfunktion („cancer therapy-related cardiovascular dysfunction“, CTRCD) in der onkologischen Kardiologie nach Schweregraden ist in der Tabelle Definition der Krebstherapie-induzierten kardiovaskulären Dysfunktion dargestellt [2820].

Tabelle 149: Definition der symptomatischen Krebstherapie-induzierten kardiovaskulären Dysfunktion

symptomatische Krebstherapie-induzierte kardiovaskuläre Dysfunktion (CTRCD)

Klinik

Schweregrad a

Intervention

Herzinsuffizienz:

klinisches Syndrom aus Kardinalsymptomen (z. B. Atemnot, Schwellung der Knöchel und Müdigkeit) ggf. begleitet von Anzeichen (z. B. erhöhter Jugularvenendruck, Knistern in der Lunge und peripheren Ödemen) traditionell unterteilt in: unterschiedliche Phänotypen basierend auf der Messung von LVEF: ≤ 40 % = HFrEF; 41 – 49 % = HFmrEF; ≥ 50 % = HFpEF.

 

sehr hochgradig

Behandlung der Herzinsuffizienz medikamentös durch inotrop wirkende Medikamente, mechanische Kreislaufunterstützung oder eine Transplantation

hochgradig

Monitoring stationär erforderlich

mäßig

Intensivierung der antidiuretischen und Herzinsuffizienz-Therapie

mild

milde Symptome, keine Intensivierung der Therapie erforderlich

modifiziert nach [2821][2767]

 

Tabelle 150: Definition der asymptomatischen Krebstherapie-induzierten kardiovaskulären Dysfunktion

 asypmtomatische Krebstherapie-induzierte kardiovaskuläre Dysfunktion (CTRCD)

Klinik

Schweregrad

diagnostische Marker

typische Symptome der Herzinsuffizienz bestehen (noch) nicht

hochgradig

neu aufgetretene LVEF-Reduktion < 40 %

mäßig

neu aufgetretene LVEF-Reduktion von > 10 % auf einen Wert von 40 - 49 %

ODER

neu aufgetretene LVEF-Reduktion von < 10 % auf einen Wert von 40 - 49 % UND

entweder eine neu aufgetretene Reduktion des GLS > 15 % vom Ausgangswert ODER

eine neu aufgetretene Erhöhung von kardialen Biomarkernc

mild

LVEF > 50 %

UND

neu aufgetretene relative Reduktion des GLS von > 15 % vom Ausgangswert

UND/ ODER

eine neu aufgetretene Erhöhung von kardialen Biomarkernc

ccTnI/cTnT > 99. Perzentil, BNP ≥ 35pg/ml, NT-proBNP ≥ 125 pg/ml oder neuer signifikanter Anstieg gegenüber dem Ausgangswert über die biologische und analytische Variation des verwendeten Assays hinaus

modifiziert nach [2821][2767]

 

Das frühzeitige Erkennen asymptomatischer CTRCD erlaubt Kliniker*innen, kardioprotektive Maßnahmen zu ergreifen bevor es zu einem signifikanten Abfall der LVEF, die möglicherweise nicht mehr reversibel ist, kommt und reduziert zudem das Risiko von Unterbrechungen der Krebstherapie [2816][2817][2822][2823].

14.5 Kardiovaskuläres Monitoring unter Therapie

14.5.1 Allgemeine Prinzipien

14.13 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Zum frühzeitigen Erkennen einer Krebstherapie-assoziierten kardiovaskulären Toxizität (engl. cancer-therapy related cardiovascular toxicity, CTRCVT) sollen regelmäßig eine sorgfältige Anamnese und klinische Untersuchung erfolgen.

Konsens
Starker Konsens
14.14 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Elektrokardiogramm (EKG), transthorakale Echokardiographie (TTE) und natriuretische Peptide (NP) und kardiales Troponin werden für das kardiale Screening und die Diagnose einer Krebstherapie-induzierte kardiovaskulären Dysfunktion (CTRCD) eingesetzt.
Die Häufigkeit der kardialen Bildgebung und der Überwachung von Biomarkern während der Therapie sollte an das geschätzte Ausgangsrisiko und die erwartete Manifestation der Krebstherapie-assoziierten kardiovaskulären Toxizität (engl. Cancer-therapy related cardiovascular toxicity, CTRCVT) angepasst werden.

Konsens
Starker Konsens
14.15 · Evidenzbasiertes Statement · neu 2025

Zur Diagnose und zum Management der asymptomatischen Krebstherapie-induzierte kardiovaskulären Dysfunktion (CTRCD) sind die transthorakale Echokardiographie (TTE) inklusive 3D-LVEF (linksventrikuläre Ejektionsfraktion) und das GLS (global longitudinal strain)-Assessment maßgebend.

Evidenzlevel
2
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[2816] [2824] [2825] [2826]
Evidenztabellen (1)Houbois_2021
14.16 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen, bei denen eine transthorakale Echokardiographie (TTE) nicht durchführbar oder nicht aussagefähig ist, kann zur Diagnose und zum Management der Krebstherapie-induzierte kardiovaskulären Dysfunktion (CTRCD) eine kardiale Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt werden.

Konsens
Starker Konsens
Literatur
[2827] [2828] [2829] [2830]
14.17 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Beim Auftreten neuer kardialer Symptome sollte jederzeit eine umfassende Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems, einschließlich Elektrokardiogramm (EKG), transthorakaler Echokardiographie (TTE) und kardialer Biomarker durchgeführt werden.

Konsens
Starker Konsens

Eine sorgfältige klinische Beurteilung und körperliche Untersuchung wird während der Krebsbehandlung ist entscheidend, um frühe Anzeichen und Symptome einer CTRCVT zu erkennen [2767].

Kardiale Serumbiomarker

Während der Therapie eignen sich natriuretrische Peptid (NP) und kardiales Troponin (cTn) zum Screening und zur Diagnosestellung der CTRCD [2815][2831][2832][2833].

Da die Freisetzung von cTn und NP bei verschiedenen Krebstherapien differiert, ist ein Anstieg der Biomarkerlevel immer im klinischen Kontext der Patient*innen in Hinblick auf Timing der Krebstherapie und Komorbiditäten zu interpretieren, da für Patient*innen unter medikamentöser Tumortherapien keine generell akzeptierten Cut-offs und Referenzwerte für kardiovaskuläre Biomarker bestehen. Zusätzlich variieren die Serumlevel für NP und cTn unterschiedlicher Labore und werden durch viele Faktoren wie Alter, Geschlecht, Nierenfunktion, Übergewicht, Infektionen und Komorbiditäten wie Vorhofflimmern und Pulmonalembolie verändert/beeinflusst [2814].

Kardiale Bildgebung

Bildgebende Techniken – vor allem die Echokardiographie und die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) erleichtern die frühe Diagnose und das Management der CTRCVT [2817][2813][2823]. Günstigerweise wird während der gesamten Behandlung dieselbe Bildgebungsmodalität (z.B. 3D-TTE, 2D-TTE, CMR) verwendet, um technische Variabilität zu verringern [2823][2834][2835].

Zur Diagnose und zum Management der asymptomatischen CTRCD spielen das TTE inklusive 3D-LVEF und das GLS-Assessment [2816][2824][2825][2826] eine wichtige Rolle. Die Evaluation des GLS ist wegweisend bei Patient*innen mit niedrig-normaler LVEF, um einen asymptomatischen Herzmuskelschaden zu bestätigen oder auszuschließen [2836]. Bei Verwendung des gleichen Gerätes während der gesamten Krebsbehandlung zur GLS-Analyse ist die relative Veränderung in der GLS das ideale Tool zur Identifikation einer milden asymptomatischen CTRCD [2820][2799][2823]. In der Literatur wurden in den letzten Jahren unterschiedliche Schwellenwerte erwogen [2825][2837][2838]. Aktuell ist ein relativer Abfall der GLS von > 15 % verglichen mit der Ausgangsmessung der empfohlene Schwellenwert. [2825].

Für Patient*innen mit schlechter TTE-Bildqualität oder wenn das TTE nicht als diagnostisch gewertet werden kann, bietet das Kardio-MRT eine Alternative [2827][2828][2829][2830]. Mit der Herzbinnenraum-Szintigraphie oder MUGA (multigated acquisition nuclear imaging) steht ein weiteres bildgebendes Verfahren im Sinne einer Drittlinien-Modalität zur Option.

14.5.2 Risikoadaptiertes Monitoring, differenziert nach Art der Tumortherapie

Im Folgenden sind mögliche Vorgehensweisen zur Risikobewertung und Überwachung während verschiedener Krebstherapien dargestellt:

14.5.2.1 Kardiales Monitoring unter Anthrazyklin-basierten Schemata

Die Anthrazyklin-induzierte CTRCD ist ein dosisabhängiger und kumulativer Prozess mit variablem Beginn, der mit symptomatischer oder asymptomatischer CTRCD einhergehen kann [2799]. Das klinische Assessment wird mit kardialen Biomarkern (cTn und NP) plus TTE (inklusive 3D-LVEF und GLS, wenn verfügbar) kombiniert, um sowohl symptomatische als auch asymptomatische CTRCDs mit einem akzeptablen hoch negativen prädiktiven Wert zu identifizieren [2813][2814].

Tabelle 151: Mögliches Vorgehen zum Monitoring der kardiovaskulären Toxizität bei Patient*innen, die eine anthrazyklinhaltige Chemotherapie erhalten

 

 

Ablauf

Risikogruppe

z.B. HFA-ICOS- Risikoscore

Diagnostik

vor Therapie

C1

C2

C3

C4

C5

C6

3 M. post tx

12 M. post tx

 

geringes Risiko

EKG

++

 

 

 

 

 

 

 

 

[2839]

TTE

++

 

 

 

(+)*

 

 

 

++

 

cTn /NP

+**

 

(+)

 

(+)

 

(+)

(+)

 

[2840][2841][2842][2843][2815][2844]

mäßiges Risiko

EGK

++

 

 

 

 

 

 

 

 

[2839]

TTE

++

 

 

 

+*

 

 

 

++

 

cTn /NP

+**

 

+

 

+

 

+

+

 

[2841][2842][2843][2815][2844]

hohes & sehr hohes Risiko

EKG

++

 

 

 

 

 

 

 

 

[2801][2845][2846][2847][2817][2848]

TTE

++

 

++

 

++

 

++

++

++

 

cTn /NP

++**

++

++

++

++

++

++

++

++

[2840][2845][2815][2844]

C – Chemotherapiezyklus; cTn – kardiales Troponin; EKG – Elektrokardiogramm; M – Monate; NP – natriuretische Peptide; TTE – transthorakales Echokardiogramm; tx – Behandlung

++ - hohe Relevanz; + - mittlere Relevanz; (+) - optional

*nach einer kumulativen Dosis von ≥ 250 mg/m2 Doxorubicin oder Aquivalent

**Basismessung von NP und/oder cTn bei allen Krebspatient*innen, wenn diese Biomarker bei der Therapieüberwachung eingesetzt werden.

Biomarker- und TTE-Untersuchungen idealerweise vor dem entsprechenden Anthrazyklin-Zyklus (C1-C6)

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

 

14.5.2.2 Kardiales Monitoring unter Anti-HER2-basierten Schemata

Anti-HER2-Therapien können bei bis zu 15 – 20 % der Patient*innen zu linksventrikulärer Dysfunktion und bei Patient*innen mit hohem und sehr hohem Risiko zur manifesten Herzinsuffizienz führen [2849][2850][2851][2852].Siehe auch 14.1.1.2.

Der Überwachung der linksventrikilären Funktion basierend auf der LVEF und der GLS kommt daher eine wichtige Rolle zu. Die Aussagekraft von kardialen Biomarkern zur Identifizierung einer CTRCD während einer HER2-gerichteten Therapie ist weniger gut belegt [2849]. Bei HER2-Therapie nach Antrazyklingabe ist die Messung von cTn nach Anthrazyklin-basierter Chemotherapie, aber vor Trastuzumab, sinnvoll, da ein erhöhtes cTn Patient*innen mit einem höheren Risiko für eine Trastuzumab-induzierte CTRCD identifiziert.

Die Kombinationstherapien mit Anti-HER2-gerichteter Therapie erfordern eine Risiko-Nutzen-Bewertung in Hinblick auf die kardiale Toxizität. Wenn eine anthrazyklinhaltige Chemotherapie im (neo)-adjuvanten Setting erforderlich ist, zeigt sich, dass die sequenzielle Anwendung (Anthrazykline gefolgt von Taxanen und Anti-HER2-Wirkstoffen) die Inzidenz von CTRCD im Vergleich zur gleichzeitigen Anwendung in früheren Studien signifikant verringert [2852][2853][2854][2855][2856].

In Tabelle Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring unter HER2-spezifischen Therapie wird ein mögliches Assessement unter HER2-Therapie zusammengefasst. Es bezieht sich auf das Monitoring kardiovaskulärer Toxizität bei Patient*innen, die neoadjuvante oder adjuvante zielgerichtete HER2-Inhibitortherapien bei nicht metastasierter Erkrankung oder im ersten Jahr bei metastasierter Erkrankung erhalten.

Bei HER2+ EBC-Patientinnen mit geringem Risiko und ohne Symptome, bei denen der Befund nach drei Monaten normal ist, kann eine Reduzierung der TTE-Überwachung, bei metastasierter HER2+-Erkrankung mit hohem und sehr hohem Risiko kann je nach absolutem Risiko und lokaler Verfügbarkeit eine häufigere TTE-Überwachung sinnvoll sein.

Tabelle 152: Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring unter HER2-spezifischen Therapien

 

 

Ablauf

 

Risikogruppe

z.B. HFA-ICOS-Risikoscore

Diagnostik

vor Therapie

3 M

6 M

9 M

12 M

3 M. post tx

12 M. post tx

 

geringes & mäßiges Risiko

EKG

++

 

 

 

 

 

 

[2857][2858][2859]

TTE

++

++

++

++

++

 

++

cTn /NP

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

 

(+)

hohes & sehr hohes Risiko

EKG

++

 

 

 

 

 

 

TTE

++

++

++

++

++

++

++

cTn /NP

+

+

+

+

+

+

+

cTn – kardiales Troponin; CV  – kardiovaskulär; EBC – Brustkrebs im Frühstadium; EKG – Elektro-kardiogramm; HER2 – humaner epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor 2; M – Monate; NP – natriuretische Peptide; TTE – transthorakales Echokardiogramm; tx – Behandlung

 

++ - hohe Relevanz; + - mittlere Relevanz; (+) - optional

 

Biomarker-Bewertung idealerweise vor dem entsprechenden Trastuzumab-Zyklus; TTE in Woche 2 oder 3 eines 3-wöchigen Trastuzumab-Zyklus.

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

 

14.5.2.3 Kardiales Monitoring vor Fluoropyrimidin-basierten Schemata

Die häufigsten CTRCVTs bei Fluoropyrimidin wie 5-FU und seinem oralen Prodrug Capecitabin sind Angina pectoris, Ischämie-bedingte EKG-Anomalien, Bluthochdruck, Takotsubo-Syndrom (TTS) und Myokardinfarkt (selbst bei Patient*innen mit normalen Koronararterien). Seltener treten Myokarditis, Arrhythmien und peripherer arterieller Toxizität (Raynaud-Phänomen und ischämischer Schlaganfall) auf [2820][2860][2799][2822][2861][2862][2863].

Die Inzidenz einer Myokardischämie variiert je nach Dosis, Zeitplan und Verabreichungsweg und beträgt bis zu 10 % [2864]. Brustschmerzen und ischämische EKG-Veränderungen treten üblicherweise in Ruhe (weniger typisch bei Anstrengung) innerhalb von Tagen nach der ersten Einnahme auf und bleiben manchmal auch nach Absetzen der Therapie bestehen. Das CTRCVT-Risiko von Krebspatient*innen mit vorbestehender KHK ist erheblich höher, ein konsequentes Monitoring notwendig.

Tabelle 153: Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring vor Fluoropyrimidin-basierten Schemata


Risikogruppe

Diagnostik vor Therapie

alle Patient*innen vor Therapie mit Fluoropyrimidinen

Blutdruckmessungen, EKG, Lipidprofil, Bestimmung von HbA1c, und SCORE2/SCORE2-OP oder ein Äquivalent zur Bestimmung des Risikos einer KHK

symptomatische kardiovaskuläre Erkrankung in der Anamnese,

Hochrisikopatient*innen

zusätzlich TTE,

 

ggf. weitere Diagnostik/ Screening auf KHK

EKG – Elektrokardiogramm; HbA1c – glykiertes Hämoglobin; KHK – koronarer Herzerkrankung; SCORE2 – „Systematic COronary Risk Evaluation“, Alter 40 – 69 Jahre; SCORE2-OP – „Older Persons“, Alter 70 – 89 Jahre; TTE – transthorakale Echokardiographie

nach [2801][2865][2866]

 

14.5.2.4 Kardiales Monitoring bei „vascular endothelial growth factor inhibitors“ (VEGFi)-basierten Schemata

Die Anwendung von VEGF-basierten Schemata ist mit einer Vielzahl von kardiovaskulären Komplikationen verbunden, darunter Bluthochdruck, Herzinsuffizienz, QTc-Verlängerung und akuten vaskulären Ereignissen [2867][2868][2869][2870][2871][2872]. Siehe auch 14.1.1.3.

Bluthochdruck ist die am häufigsten berichtete Nebenwirkung unter der Behandlung mit VEGF-Inhibitoren. Er tritt innerhalb von Stunden oder Tagen auf, ist dosisabhängig und normalisiert sich häufig durch Absetzen der VEGF-Inhibitoren [2868][2873][2874][2869][2872]. Das Risiko ist höher bei Patient*innen mit vorbestehender Hypertonie oder kardiovaskulärer Erkrankung, früherer Behandlung mit Anthrazyklinen, fortgeschrittenem Alter, Rauchen in der Vorgeschichte, Hyperlipidämie und/oder Fettleibigkeit [2875][2799].

Linksventrikuläre Dysfunktion und Herzinsuffizienz treten seltener auf und sind häufig reversibel [2876].

Akute arterielle Ereignisse (Aortendissektion, Schlaganfall, arterielle Thrombose, akute koronare Ereignisse, Vasospasmus) und venöse Thromboembolien (VTE) können unter der Behandlung mit VEGF-Inhibitoren ebenfalls auftreten [2877]. Eine QTc-Verlängerung wurde unter Sunitinib, Sorafenib und Vandetanib beschrieben [2878], aber sie ist selten mit schweren arrhythmischen Ereignissen verbunden, außer bei Vandetanib [2879].

Einige niedermolekulare TKI (z. B. Sorafenib und Sunitinib) können Vorhofflimmern [2880] und Herzinsuffizienz verursachen [2762][2876][2822].

Tabelle 154: Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring unter VEGFi-Therapie

 

 

Ablauf

Risikogruppe

z.B. HFA-ICOS-Risikoscore

Diagnostik

vor Therapie

3 M

4 M

6 M

8 M

9 M

12 M

alle 6 - 12M post tx

alle Patient*innen unter Bevacizumab oder Ramucirumab

RR

++

RR-Messung bei jeder klinischen Untersuchung, ggf. tägliche Kontrolle des RR zu Hause während des ersten Zyklus und nach jeder Erhöhung der VEGFi-Dosis

++

optimierte antihypertensive Therapie

geringes Risiko

EKG*

++

 

 

 

 

 

 

 

TTE

+

 

 

 

 

 

 

 

--

 

 

 

 

 

 

 

 

mäßiges Risiko

EKG*

++

 

 

 

 

 

 

 

TTE

+

 

(+)

 

(+)

 

(+)

+

NP

(+)

 

(+)

 

(+)

 

(+)

 

hohes & sehr hohes Risiko

EKG*

++

 

 

 

 

 

 

 

TTE

++

+

 

+

 

+

+

+

NP

+

+

 

+

 

+

+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EKG - Elektrokardiogramm; M - Monate; NP - natriuretische Peptide; RR – Bludruck; TTE - transthorakale Echokardiographie; VEGF - vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor; VEGFi - VEGF-Inhibitor

++ - hohe Relevanz; + - mittlere Relevanz; (+) - optional

*Bei Patient*innen unter VEGFi und Risiko für eine QTc-Verlängerung monatliches EKG während der ersten 3 Monate und danach alle 3 – 6 Monate zur QTc-Kontrolle

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

 

14.5.2.5 Kardiales Monitoring bei „multitargeted kinase inhibitors targeting“ BCR-ABL- basierten Schemata

Während der erste Tyrosinkinase-Inhibitor Imatinib kaum kardiovaskuläre Toxizitäten aufweist, sind die BCR-ABL-Inhibitoren effektiver, haben aber eine Reihe kardiovaskulärer Nebenwirkungen, die auf off-target-Effekte zurückzuführen sind. Siehe dazu auch 14.1.1.4.

Tabelle 155: Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring unter BCR-ABL-Tyrosinkinase-Inhibitoren-Therapie

 

 

Ablauf

Risikogruppe

z.B. HFA-ICOS-Risikoscore

Diagnostik

vor Therapie

3 M

6 M

9 M

12 M

alle 6 – 12 M post tx

Bosutinib

körperliche Untersuchunga

++

++

++

++

++

++

RR

++

++

++

++

++

++

EKGb

++

 

 

 

 

 

Lipidprofil, HbA1c

++

 

 

 

 

 

ABI

 

 

 

 

 

 

TTE

+

 

 

 

 

 

Dasatinib

körperliche Untersuchunga

++

++

++

++

++

++

RR

++

++

++

++

++

++

EKGb

++

 

 

 

 

 

Lipidprofil, HbA1c

++

 

 

 

 

 

ABI

 

 

 

 

 

 

TTE

++

+*

+*

+*

+*

(+)

Nilotinib

körperliche Untersuchunga

++

++

++

++

++

++

RR

++

++

++

++

++

++

EKGb

++

++

++

++

++

++

Lipidprofil, HbA1c

++

++

++

++

++

++

ABI

(+)

 

(+)

 

(+)

(+)

TTE

+

 

 

 

 

 

Ponatinib

körperliche Untersuchunga

++

++

++

++

++

++

RR

++

++

++

++

++

++

EKGb

++

++

++

++

++

++

Lipidprofil, HbA1c

++

++

++

++

++

++

ABI

(+)

 

(+)

 

(+)

(+)

TTE

+

+*

+*

+*

+*

(+)

BCR-ABL - Breakpoint-Cluster-Region-Abelson-Onkogen-Locus; EKG - Elektrokardiogramm; HbA1c - glykiertes Hämoglobin; HFA - Heart Failure Association; ICOS – International Cardio-Oncology Society; QTc - frequenzkorrigiertes QT-Intervall; QTcF - frequenzkorrigiertes QT-Intervall unter Verwendung der Fridericia-Korrektur; RR - Blutdruck; TKI - Tyrosinkinase-Inhibitor

 

++ - hohe Relevanz; + - mittlere Relevanz; (+) - optional

 

*Patient*innen mit hohem und sehr hohem Risiko

akörperliche Untersuchung, RR-Messung, EKG, Lipidprofil und HbA1c-Messung; ggf. Koronarkalk Scoring bei Patient*innen mit geringem und mäßigem Risiko gemäß der HFA-ICOS-Risikobewertung zu Beginn der Untersuchung

bQTc-Intervall unter Verwendung der Fridericia-Korrektur (QTcF = QT/3√RR)

 

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

14.5.2.6 Kardiales Monitoring bei Toxizität von Brutonkinase-Inhibitor-basierten Schemata

Zu den möglichen kardiovaskulären Komplikationen siehe Tabelle 14.1.1.8.

Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring bei Brutonkinase-Inhibitor-basierten Schemata
Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring bei Brutonkinase-Inhibitor-basierten Schemata

AF - Vorhofflimmern; BTK - Bruton-Tyrosinkinase; DM - Diabetes mellitus; EKG - Elektrokardiogramm; HF - Herzinsuffizienz; QTc - frequenzkorrigiertes QT-Intervall; RR - Blutdruck; TTE - transthorakales Echokardiogramm; VHD - Herzklappenerkrankung

amännlich, Alter ≥ 65 Jahre, Vorgeschichte von Bluthochdruck, DM, QTc ≥ 480 ms, AF, HF, Kardiomyopathie oder hochgradiger VHD

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

14.5.2.7 Kardiales Monitoring bei Antitumortherapien gegen das Multiple Myelom

Zu den möglichen kardiovaskulären Komplikationen siehe Tabelle 14.1.1.5.

Tabelle 156: Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring bei Antitumortherapien gegen das Multiple Myelom

Risikogruppe

z.B. HFA-ICOS-Risikoscore

vor der Therapie

während der Therapie

geringes - mäßiges Risiko

klinische Bewertung

klinische Bewertung

RR + EKG

RR-Messung bei jeder klinischen Untersuchung

ggf. RR-Kontrolle zu Hause

ggf. NP

Carfilzomib oder Bortezomiba:

ggf. Messung des NP bei jedem Zyklus (1. - 6. Zyklus)

TTE

(Carfilzomib: ggf. TTE alle 3 Zyklen)

hohes & sehr hohes Risiko

klinische Bewertung

klinische Bewertung

RR + EKG

RR-Messung bei jeder klinischen Untersuchung

ggf. RR-Kontrolle zu Hause

NP

Carfilzomib oder Bortezomiba:

ggf. Messung des NP bei jedem Zyklus (1. - 6. Zyklus)

TTE

Carfilzomib: ggf. TTE alle 3 Zyklen

kardialer AL-Amyloidose

klinische Bewertung

klinische Bewertung

RR + EKG

RR-Messung bei jeder klinischen Untersuchung

ggf. RR-Kontrolle zu Hause

NP + cTnb

NP + cTn: alle 3 – 6 Monateb

TTE + CMR

ggf. TTE: alle 3 Zyklen

AL-Amyloidose - Amyloid-Leichtketten-Amyloidose; cTn - kardiales Troponin; HF - Herzinsuffizienz; LMWH - niedermolekulare Heparine; MM - Multiples Myelom; NP - natriuretische Peptide; RR - Blutdruck; TTE - transthorakales Echokardiogramm

aalle 2 Monate bei Patient*innen, die mit oralem Ixazomib behandelt werden.

babhängig vom Schweregrad der HF und der Behandlung

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

 

14.5.2.8 Kardiales Monitoring bei „rapidly accelerated fibrosarcoma" (RAF) and „mitogen-activated extracellular signal-regulated" (MEK)-Kinaseinhibitoren

Zu den möglichen kardiovaskulären Risiken siehe 14.1.1.6.

Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring bei RAF- and MEK-Kinaseinhibitoren
Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring bei RAF- and MEK-Kinaseinhibitoren

EKG - Elektrokardiogramm; MEK - Mitogen-aktivierte extrazelluläre Signalregulierte Kinase; RAF - Raf-Protein (rapidly accelerated fibrosarcoma); RR - Blutdruck

abei jeder Dosissteigerung: ggf. EKG und eine erneute Überwachung

bz.B. HFA-ICOS-Risikoscore

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

14.5.2.9 Kardiales Monitoring Immuncheckpoint-Inhibitor-basierten Schemata

siehe Kapitel 13.10

14.5.2.10 Kardiales Monitoring bei Androgendeprivationstherapien bei Prostatakrebs

Zu den möglichen kardiovaskulären Risiken siehe 14.1.1.11.

Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring bei Androgendeprivationstherapien bei Prostatakrebs
Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring bei Androgendeprivationstherapien bei Prostatakrebs

ACS - akutes Koronarsyndrom; ADT - Androgendeprivationstherapie; KHK - koronare Herzkrankheit; CCS - chronisches Koronarsyndrom; CV - kardiovaskulär; CVD - kardiovaskuläre Erkrankung; EKG - Elektrokardiogramm; GnRH - Gonadotropin-Releasing-Hormon; HbA1c - glykiertes Hämoglobin; QTc - frequenzkorrigiertes QT-Intervall; RR - Blutdruck; SCORE2 - systematische Koronarrisikoeinschätzung 2; SCORE2-OP - systematische Koronarrisikoeinschätzung 2 — ältere Personen.

aRR, Lipide, Nüchternglukose, HbA1c, EKG und Patient*innenaufklärung über einen gesunden Lebensstil und die Kontrolle von Risikofaktoren

bSCORE2 (< 70 Jahre) oder SCORE2-OP (≥ 70 Jahre) CV-Risikostratifizierung: < 50 Jahre: geringes Risiko < 2,5 %, mäßiges Risiko 2,5 bis < 7,5 %, hohes Risiko ≥ 7,5 %; 50–69 Jahre: geringes Risiko < 5 %; mäßiges Risiko 5 bis < 10 %; hohes Risiko ≥ 10 %; ≥ 70 Jahre: geringes Risiko < 7,5 %, mittleres Risiko 7,5 bis < 15 %, hohes Risiko ≥ 15 %.

cCCS und ACS

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

14.5.2.11 Kardiales Monitoring bei „cyclin-dependent kinase 4/6 Inhibitoren“-basierten Schemata

Zu den möglichen kardiovaskulären Risiken siehe 14.1.1.10.

Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring bei CDK4/6-Inhibitoren-basierten Schemata
Mögliches Vorgehen für kardiales Monitoring bei CDK4/6-Inhibitoren-basierten Schemata

QTc - frequenzkorrigiertes QT-Intervall; QTcF - frequenzkorrigiertes QT-Intervall unter Verwendung der Fridericia-Korrektur.

aQT-Intervall unter Verwendung der Fridericia-Korrektur (QTcF = QT/3√RR); Die obere 99 %-Grenze des Normalwerts für QTc-Werte in der Allgemeinbevölkerung beträgt 450 ms für Männer und 460 ms für Frauen.

bNach Angaben der EMA: (1) Ribociclib sollte bei einer QTcF > 480 ms unterbrochen werden; (2) wenn sich die QTcF-Verlängerung auf < 481 ms zurückbildet, ist die Behandlung mit derselben Dosis fortzusetzen; (3) bei einer erneuten QTcF ≥ 481 ms ist die Behandlung zu unterbrechen, bis die QTcF auf < 481 ms zurückgeht. Ribociclib ist dann mit der nächstniedrigeren Dosis wieder aufzunehmen.

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

14.5.2.12 Kardiales Monitoring bei „epidermal growth factor receptor inhibitors“- und „anaplastic lymphoma kinase inhibitors“-basierten Schemata

Zu den möglichen kardiovaskulären Risiken siehe 14.1.1.7 und 14.1.1.8.

Kardiales Monitoring bei EGFRi- und ALKi-basierten Schemata
Kardiales Monitoring bei EGFRi- und ALKi-basierten Schemata

ALK - anaplastische Lymphom-Kinase; CV-Risiko – kardiovaskuläres Risiko; EKG - Elektrokardiogramm; EGFR - epidermaler Wachstumsfaktorrezeptor; HbA1c - glykiertes Hämoglobin; RR - Blutdruck

akörperliche Untersuchung, RR-Messung, EKG, Lipidprofil und HbA1c-Messung.

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

14.5.2.13 Mögliches kardiales Monitoring bei hämatologischen Stammzelltransplantationen

Tabelle 157: Risikofaktoren und kardiovaskuläre Überwachung bei Patient*innen bei geplanter Stammzelltransplantation

 

 

Ablauf

Risikogruppe

Diagnostik

vor HSZT

3 M n. HSZT

12 M n. HSZT

> 12 M n. HSZT

geringes Risiko

CV-Beurteilunga

++

++

++

++

EKG

++

++

++

++

TTE

++

wenn zu einem Zeitpunkt neue kardiale Symptome auftreten

--

+

wenn zu einem Zeitpunkt neue kardiale Symptome auftreten

hohes Risiko

·        allogene HSZT

·        vorbestehende CVD

·        mehrere unkontrollierte

·        CVRF

·        Krebsbehandlung in der Vorgeschichte

·        Konditionierungsschemata

·        GVHD

CV-Beurteilunga

++

++

++

++

EKG

++

++

++

++

TTE

++

++

++

bei ausgewählten Patient*innen

NP

B+

++

++

++

CPET

bei ausgewählten Patient*innen

CPET - Cardio Pulmonary Exercise Testing; CV – kardiovaskulär; CVD - Cardiovascular Diseases; CVRF - cardiovaskuläre Risikofaktoren; EKG - Elektrokardiogramm; GVHD - Graft-versus-Host-Erkrankung; HSZT - hämatopoetische Stammzelltransplantation; M - Monate; NP - natriuretische Peptide; TTE - transthorakale Echokardiographie

akörperliche Untersuchung, RR-Messung, Lipidprofil und HbA1c-Messung

++ - hohe Relevanz; + - mittlere Relevanz; (+) - optional

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

 

14.6 Therapie der Krebstherapie-induzierten kardialen Dysfunktion (CTRCD)

14.6.1 Allgemeine Therapieempfehlungen

14.18 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei der Entscheidung über eine Behandlung der Krebstherapie-induzierten kardialen Dysfunktion (CTRCD) sollten die Symptome der Krebserkrankung, die kardiovaskulären Symptome, die Prognose der Krebserkrankung, die aktuelle Tumortherapie inklusive alternativer Behandlungsansätze, mögliche unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen, Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und der Patient*innenwunsch berücksichtigt werden.

Sie sollte im interdisziplinären Team erfolgen.

Konsens
Starker Konsens
14.19 · Konsensbasiertes Statement · neu 2025

Bei Patient*innen, die während einer Tumortherapie eine symptomatische Krebstherapie-induzierten kardialen Dysfunktion (CTRCD) oder eine moderate oder hochgradige asymptomatische CTRCD entwickeln, soll eine leitliniengestützte Therapie der Herzinsuffizienz erfolgen.

Konsens
Starker Konsens
14.20 · Evidenzbasierte Empfehlung · neu 2025

Die Therapie der Herzinsuffizienz bei Patient*innen mit milder asymptomatischer Krebstherapie-induzierten kardialen Dysfunktion (CTRCD) kann mit Angiotensin-Converting-Enzym-Inhibitoren (ACE-I), Angiotensin-Rezeptor-Blockern (ARB) und/ oder Betablockern (BB) erfolgen, unter Fortführung der medikamentösen Tumortherapie.

Empfehlungsgrad
0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
Evidenzlevel
2
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[2881]
Evidenztabellen (1)Dong_2020

Kommt es unter der medikamentösen Tumortherapie zu akuten oder subakute kardiovaskuläre Komplikationen, ist eine Behandlung durch ein interdisziplinäres Team empfehlenswert [2798]. Bei der Entscheidung über eine dezidierte Behandlung (z. B. Medikamente, Devices) müssen eine Reihe von Faktoren berücksichtigt werden. Darunter zählen die Symptome der Krebserkrankung, die kardiovaskulären Symptome, die Prognose der Krebserkrankung, die aktuelle Tumortherapie inklusive alternativer Behandlungsansätze, mögliche unerwünschte Arzneimittelnebenwirkungen, Wechselwirkungen zwischen Arzneimitteln und der Patient*innenwunsch. Ebenfalls ist eine Überweisung an eine spezialisierte Onko-Kardiologie für Krebspatient*innen, die sich unter oder nach der Therapie mit einer neu aufgetretenen Krebstherapie-assozierten kardiovaskulären Toxizität präsentieren, sinnvoll.

Im Folgenden werden beispielhaft die Vorgehensweise bei Anthrazyklin- und HER2-induzierter CTRCD beschrieben.

14.6.2 Krebstherapie-induzierte kardiale Dysfunktion durch Anthrazykline

Eine CTRCD während einer Anthrazyklin-Therapie kann sich entweder klinisch präsentieren oder bei asymptomatischen Patient*innen im Rahmen einer Kontrolluntersuchung festgestellt werden [2799]. Die Diagnose einer asymptomatischen Anthrazyklin-bedingten kardialen Dysfunktion umfasst neu aufgetretene LVEF-Reduktion in der kardialen Bildgebung, Reduktion des GLS und/oder eine neu aufgetretene Erhöhung der kardialen Biomarker.

14.21 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Vorliegen einer Anthrazyklin-Therapie-induzierten kardialen Dysfunktion sollte sich die Therapie an dem Algorithmus in Abbildung Behandlung von Anthrazyklin-assoziierten kardialen Dysfunktion orientieren.

Konsens
Starker Konsens
Mögliches Vorgehen bei Auftreten einer Anthrazyklin-assoziierten kardialen Dysfunktion (Lyon, López-Fernández et al. 2022)
Mögliches Vorgehen bei Auftreten einer Anthrazyklin-assoziierten kardialen Dysfunktion (Lyon, López-Fernández et al. 2022)

AC - Anthrazyklin-Chemotherapie, ACE-I - Angiotensin-konvertierendes Enzym Inhibitoren, ARB - Angiotensin-Rezeptor-Blocker, BB - Betablocker, cTn - kardiales Troponin, CTRCD - Tumortherapie-induzierte kardiale Dysfunktion, CV - kardiovaskulär, GLS - globaler longitudinaler Strain, HF - Herzinsuffizienz (Heart failure), LV - linksventrikulär, LVEF - linksventrikuläre Ejektionsfraktion, MDT - Multidisziplinäres Team, NP - natriuretisches Peptid.

aDefinition: siehe Kapitel 14.4

bAnthrazyklin-Chemotherapie nach Wiederherstellung der LV-Funktion mit optimaler HF-Therapie ggf. möglich – Diskussion dazu im MDT

Bei milder, asymptomatischer CTRCD sind ACE-Hemmer, ARB und/oder Betablocker eine mögliche Therapieoption, unter Fortsetzung der Anthrazyklin-Therapie (siehe Abbildung Mögliches Vorgehen bei Auftreten einer Anthrazyklin-assoziierten kardialen Dysfunktion (Lyon, López-Fernández et al. 2022)).
Bei Patient*innen mit einer moderaten oder hochgradiger asymptomatischen CTRCD: vorübergehende Unterbrechung der Anthrazyklin-Therapie.
Eine Entscheidung bezüglich Fortführung oder Abbruch der Anthrazyklin-Therapie bei Patient*innen mit einer milden, symptomatischen CTRCD wird möglichst im interdisziplinären Team getroffen [2767].
Zudem erfolgt für alle Schweregrade eine leitliniengestützte Therapie der Herzinsuffizienz [2802].
Moderate und hochgradige symptomatische CTRCD:
Nach Erholung der linksventrikulären Funktion unter der Herzinsuffizienz-Therapie bei zwingendem Grund zur Fortsetzung der Anthrazyklin-Therapie sind folgende Strategien zu diskutieren:

  1. Reduktion der Anthrazyklin-Dosis
  2. Umstellung auf ein liposomales Anthrazyklin
  3. Vorbehandlung mit Dexrazoxan vor jedem weiteren Therapiezyklus mit Anthrazyklinen [2882]; siehe Leitlinie Mammakarzinom
Die Wiederaufnahme der anthrazyklinhaltige Chemotherapie trotz CTRCD erfordert eine engmaschige Kontrolle der kardialen Funktion alle 1 - 2 Zyklen und ist auch bei Patient*innen mit milder asymptomatischer CTRCD unter fortgesetzter Anthrazyklin-Therapie, indiziert.

14.6.3 Chemotherapie-induzierte kardiale Dysfunktion durch human epidermal receptor-2-targeted (HER2)

Die Diagnose einer CTRCD im Zusammenhang mit einer HER2-Therapie wird anhand einer Kombination aus neu aufgetretenen kardiovaskulären Symptomen, Bildgebung und erhöhten Biomarkern gestellt. Die Patient*innen können eine symptomatische oder asymptomatische CTRCD aufweisen.

Bei Vorliegen einer HER2-Therapie-induzierten kardiovaskulären Dysfunktion orientiert sich die Therapie an dem Algorithmus in Abbildung Behandlung der humanen epidermalen Rezeptor-2-gerichteten therapiebedingten Herzfunktionsstörung (Lyon, López-Fernández et al. 2022).

Behandlung der humanen epidermalen Rezeptor-2-gerichteten therapiebedingten Herzfunktionsstörung (Lyon, López-Fernández et al. 2022)
Behandlung der humanen epidermalen Rezeptor-2-gerichteten therapiebedingten Herzfunktionsstörung (Lyon, López-Fernández et al. 2022)
ACE-I - Angiotensin-konvertierendes Enzym Inhibitoren, ARB - Angiotensin-Rezeptor-Blocker, BB - Betablocker, cTn - kardiales Troponin, CTRCD - tumortherapie-spezifische kardiale Dysfunktion, CV - kardiovaskulär, GLS - Globaler longitudinaler Strain, HER2 - menschlicher epidermaler Rezeptor 2, HF - Herzinsuffizienz (Heart failure), LVEF = linksventrikuläre Ejektionsfraktion, MDT - Multidisziplinäres Team, NP - natriuretisches Peptid
aDefinition:  siehe Kapitel 14.4
bbei Patient*innen, bei denen die HER2-gerichtete Therapie unterbrochen wurde, deren Anzeichen und Symptome der Herzinsuffizienz nicht abklingen und/oder die LVEF < 40 % bleibt: Wiederaufnahme der HER2-gerichteten Therapie bei fehlenden alternativen Therapieoptionen.
cbei Patient*innen, bei denen die HER2-gerichtete Therapie unterbrochen wurde und die wieder eine LVEF ≥ 40 % erreicht haben und jetzt asymptomatisch sind: erwägen der Wiederaufnahme der HER2-gerichteten Therapie, unterstützt durch eine HF-Therapie, Echokardiographie und Beurteilung der kardialen Biomarker alle zwei Zyklen für die ersten vier Zyklen nach dem Neustart
dPatient*innen mit einer asymptomatischen hochgradigen CTRCD: vorübergehende Unterbrechung der zielgerichteten HER2-Therapie und Beginn einer Herzinsuffizienz-Therapie
ePatient*innen mit asymptomatischer moderater CTRCD (LVEF 40 - 49 %): Fortführung der HER2-Therapie; kardioprotektive Therapie mit ACE-Hemmern/ARB und Betablockern in Kombination mit engmaschiger klinischer Kontrolle
fbei Patient*innen mit asymptomatischen milden CTRCD (LVEF ≥ 50 %) mit einer signifikanten neu aufgetretenen GLS-Reduktion und/ oder einem Anstieg kardialer Biomarkern: Fortsetzung der zielgerichteten Therapie mit HER2 mit gleichzeitiger kardioprotektiver Therapie (ACE-Hemmern/ ARB und/oder Betablockern)
gbei allen Patient*innen mit CTRCD und fortgesetzter HER2-Therapie: regelmäßige kardiale Kontrolluntersuchungen mittels einer Bildgebung und kardialer Serum-Biomarkern

14.7 Kardiologische Nachsorge im ersten Jahr nach Abschluss der kardiotoxischen Tumortherapie

Am Ende der kardiotoxischen, medikamentösen Therapie erfolgt erneut eine Risikostratifizierung, um Patient*innen mit hohem Risiko für die Entwicklung einer kardiovaskulären Erkrankung zu identifizieren, siehe Tabelle Hochrisiko-Patient*innen für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen.

Tabelle 158: Hochrisiko-Patient*innen für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen

 

Patient*innen mit einem hohen bis sehr hohen Risiko für eine kardiovaskuläre Toxizität gemäß der Risikobewertung der European Heart Failure Association – International Cardio-Oncology Society (HFA-ICOS) [2767].

kardiotoxische Tumortherapie mit hohem Risiko für langfristige kardiovaskuläre Komplikationen (z.B. Doxorubicina ≥ 250 mg/m2, oder die Kombination aus Doxorubicina ≥ 100 mg/m2 und Bestrahlung mit 5 – 15 Gy mittlerer Herzdosis) [2883]

Patient*innen mit moderater oder hochgradiger Tumortherapie-assoziierter kardiovaskulärer Toxizität während der Tumortherapie, Immuncheckpoint-induzierter Myokarditis, kardialen Arrhythmien oder schwerer vaskulärer Toxizität (akutes Koronarsyndrom, Apoplex, periphere vaskuläre Erkrankungen) [2884]

Patient*innen mit neuen kardiovaskulären Symptomen, Abnormalitäten in der Echokardiographie und/oder kardialer Serum-Biomarker im Ende der Behandlung [2884]

Abkürzungen: Gy, Gray

aoder Doxorubicin-Äquivalent

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

 

14.7.1 Nachsorge bei asymptomatischen Patient*innen mit normaler Herzfunktion

14.22 · Evidenzbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei asymptomatischen Hochrisikopatient*innen (gemäß HFA-ICOS-Risikostratifizierung, siehe Kapitel 14.3.1 Basis-Diagnostik) sollte die Durchführung einer Echokardiographie sowie die Bestimmung der kardialen Serumbiomarker drei und 12 Monate nach Beendigung der Tumortherapie erfolgen.

Empfehlungsgrad
B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
Evidenzlevel
2
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[2813] [2885] [2884] [2886] [2814] [2843] [2845]
Evidenztabellen (2)Cardinale_2015; Lopez-Sedon_2020
14.23 · Evidenzbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei asymptomatischen Patient*innen mit niedrigem und mäßigem Risiko (gemäß HFA-ICOS-Risikostratifizierung, siehe Kapitel 14.3.1 Basis-Diagnostik) sollte eine Echokardiographie und die Bestimmung der kardialen Serum-Biomarker innerhalb von 12 Monaten nach Abschluss der Behandlung erfolgen.

Empfehlungsgrad
B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
Evidenzlevel
3
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[2767] [2813] [2884] [2886] [2814] [2843] [2845]
Evidenztabellen (2)Cardinale_2015; Lopez-Sedon_2020
14.24 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Tumorpatient*innen sollen bezüglich eines gesunden Lebensstils informiert und beraten und über frühe Anzeichen und Symptome einer kardiovaskulären Erkrankung aufgeklärt werden.

Konsens
Starker Konsens

Informationen und Unterstützung zur Durchführung eines gesunden Lebensstils, inklusive optimaler Blutdruckkontrolle, Einstellung eines Diabetes mellitus, Kontrolle der Cholesterinwerte, Gewichtsabnahme und regelmäßige körperliche Aktivität sind Bestandteil der Nachsorge nach Abschluss der Tumortherapie.

Bei Patient*innen mit neu aufgetretenen kardialen Symptomen oder neu aufgetretenen, asymptomatischen Auffälligkeiten in der Echokardiographie oder den kardialen Serumbiomarkern in der Abschlussuntersuchung nach Beendigung der onkologischen Therapie folgt eine weitere kardiologische Abklärung und Diagnostik [2767][2802]. Eine gezielte, kardiale Rehabilitation ist bei Tumorpatient*innen mit hohem kardiovaskulären Risiko zu erwägen [2767][2887][2888].

14.7.2 Nachsorge und weiteres Vorgehen bei Patient*innen mit linksventrikulärer Dysfunktion oder Herzinsuffizienz

Patient*innen mit linksventrikulärer Dysfunktion, erhöhten kardialen Biomarkern oder neuen kardiovaskulären Symptomen in der Risikobewertung nach Beendigung der Tumortherapie benötigen eine kardiovaskuläre Langzeitbetreuung.

Der Zeitpunkt der ersten kardiologischen Vorstellung nach Ende der Chemotherapie ist abhängig von der initialen kardiovaskulären Risikoevaluation, der Art der Krebstherapie und davon, ob die CTRCVT bereits während der Therapie aufgetreten ist.

14.25 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen, die neue kardiale Symptome oder neue asymptomatische echokardiographische Veränderungen und/ oder einen Anstieg der kardialen Biomarker aufweisen, soll eine kardiologische Vorstellung erfolgen.

Konsens
Starker Konsens
14.26 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen, die während der Krebstherapie eine Krebstherapie-induzierte kardiovaskulären Dysfunktion (CTRCD) entwickelt und eine Herzinsuffizienztherapie erhalten haben, sollte bei hochgradiger und sehr hochgradiger Form der CTRCD die Herzinsuffizienztherapie fortgeführt werden.

Konsens
Starker Konsens
14.27 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen, die während der Krebstherapie eine Krebstherapie-induzierte kardiovaskulären Dysfunktion (CTRCD) entwickelt und eine Herzinsuffizienztherapie erhalten haben, sollte bei milder oder moderater Form der CTRCD ohne Erholung die Herzinsuffizienztherapie fortgeführt werden.

Konsens
Starker Konsens
14.28 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen, die während der Krebstherapie eine Krebstherapie-induzierte kardiovaskulären Dysfunktion (CTRCD) entwickelt und eine Herzinsuffizienztherapie erhalten haben, sollte bei milder oder moderater Form der CTRCD mit kompletter Erholung nach Entscheidung in einem multidisziplinären Team bei hohem Risiko* die Herzinsuffizienztherapie fortgeführt werden.

Konsens
Starker Konsens

*hohes Risiko: hohes und sehr hohes Risiko im HFA-ICOS Assessment, Krebstherapien mit hohem Langzeitrisiko für kardiovaskuläre Komplikationen (z.B. Doxorubicin ≥ 250 mg/m2, RT > 15 Gy MHD, Doxorubicin ≥ 100 mg/m2 und RT 5-15 Gy MHD, Hochrisiko-HSZT Patient*innen)

14.29 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Bei Patient*innen, die während der Krebstherapie eine Krebstherapie-induzierte kardiovaskulären Dysfunktion (CTRCD) entwickelt und eine Herzinsuffizienztherapie erhalten haben, sollte bei milder oder moderater Form der CTRCD mit kompletter Erholung nach Entscheidung in einem multidisziplinären Team bei geringem Risiko** ein Weaning der Herzinsuffizienztherapie in Betracht gezogen werden.

**geringes Risiko: geringes bis mäßiges kardiovaskuläres Toxizitätsrisiko in der HFA-ICOS-Risikobewertung, keine vorbestehenden Indikationen für kardiovaskuläre Medikation, Krebsbehandlung, die im Allgemeinen mit reversibler Myokardschädigung verbunden ist, asymptomatische milde CTRCD, frühe Erholung der Herzfunktion (3 – 6 Monate) unter HF-Therapie, keine Familiengeschichte von Kardiomyopathie.

14.30 · Konsensbasierte Empfehlung · neu 2025

Patient*innen, die aufgrund einer Krebstherapie-assoziierten kardiovaskulären Toxizität (CTRCVT) bereits eine kardiovaskuläre Therapie erhalten, sollen nach drei, sechs und 12 Monate eine klinische Untersuchung inklusive transthorakaler Echokardiographie (TTE), Elektrokardiogramm (EKG) und kardialen Biomarkern erhalten.

Konsens
Starker Konsens

Am Ende einer kardiotoxischen Chemotherapie steht eine Überprüfung der kardioprotektiven Medikamente, die während der Krebstherapie zur Behandlung von CTRCD eingeleitet wurden.

Eine weitere Beurteilung der Herzfunktion mittels TTE und kardialen Serum-Biomarkern wird dann nach dem Absetzen von CV-Medikamenten bei Patient*innen mit vorherigem CTRCD angeraten, um sicherzustellen, dass die Herzfunktion normal bleibt.

Bei Patient*innen, die am Ende ihrer Therapie keine normale LV-Funktion wiedererlangt haben oder die eine moderate oder hochgradige (a)symptomatische CTRCD haben, wird aufgrund der hohen Rezidivrate der Herzinsuffizienz eine kardiovaskuläre Langzeitmedikation fortgeführt. Die Therapie einer Herzinsuffizienz nach Ende einer kardiotoxischen Chemotherapie erfolgt gemäß der Herzinsuffizienz-Leitlinien der ESC erfolgen [2889][2890].

Neben der kardialen Situation ist das im Rahmen der Behandlung der Krebserkrankung erreichbare Therapieziel relevant, um über Art und Umfang der Nachsorge zu entscheiden. Ist zum Zeitpunkt des Endes der kardiotoxischen Chemotherapie die Krebserkrankung weiterhin vorhanden, ggf. progredient, so steht die symptomatische Therapie im Vordergrund.

14.8 Langzeit-Follow-up von Tumorpatient*innen

14.8.1 Nachsorge von Erwachsenen nach Therapie einer malignen Erkrankungen in der Kindheit

Die Überlebensrate von Kindern und Jugendlichen mit Tumorerkrankungen hat in den letzten Jahren erheblich zugenommen, mit einer aktuellen 5-Jahres-Überlebensrate über 80 % [2891]. Mit der zunehmenden Rate an Langzeitüberlebenden steigt jedoch auch die Rate an Therapie-assoziierten kardiotoxischen Nebenwirkungen [2892][2893]. Insbesondere eine Behandlung mit Anthrazyklinen, Mitoxantron und eine thorakale Bestrahlung können je nach Art der Behandlung eine kardiovaskuläre Dysfunktion, valvuläre Erkrankungen, koronare Herzerkrankung, Arrhythmien, autonome Dysfunktion, Perikarderkrankungen und vorzeitige, kardiovaskuläre Sterblichkeit bedingen [2892][2893][2894]. Eine Chemotherapie-induzierte kardiovaskuläre Dysfunktion ist eine relevante Spätfolge bei Langzeit-Überlebenden nach Tumortherapie in der Kindheit und trägt einen wesentlichen Teil zur Morbidität und Mortalität dieser Patient*innen bei [2845][2894].

Zur Einschätzung des individuellen Risikos gehört eine Risikostratifizierung auf der Grundlage der kumulativen Anthrazyklin-Dosis und der mittleren Herzdosis (Tabelle Risikostratifizierung von Erwachsenen nach Therapie einer maligner Erkrankung in Kinder- und Jugendalter) [2895]. Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer Kardiotoxizität zählen hohe Kumulativ- und Einzeldosen, kardiale Vorerkrankungen, zusätzliche Bestrahlung und ein junges Alter der Patient*innen [2765].

Neben einer jährlichen Überprüfung der kardiovaskulären Risikofaktoren und eine Aufklärung über eine gesunde Lebensweise werden, abhängig vom individuellen Risiko kardiologischer Folge-Untersuchungen mittels transthorakaler Echokardiographie empfohlen, siehe Tabelle Risikostratifizierung von Erwachsenen nach Therapie einer malignen Erkrankung in Kinder- und Jugendalter.

Tabelle 159: Risikostratifizierung von Erwachsenen nach Therapie einer malignen Erkrankung in Kinder- und Jugendalter

Risikokategorie

mittlere Herzdosis (Gy)a

kumulative Doxorubicin-Dosisb (mg/m2)

Kombinationstherapie

Diagnostik

 

 

 

mittlere Herzdosis (Gy)a

kumulative Doxorubicin-Dosisb (mg/m2)

 

sehr hohes Risiko

> 25c

≥ 400

> 15c

≥ 100

alle 2 Jahre

hohes Risiko

> 15 - 25c

250 - 399

5 - 15d

≥ 100

alle 2 Jahre

mäßiges Risiko

5 - 15d

100 - 249

< 5e

≥ 100

alle 5 Jahre

geringes Risiko

< 5e

< 100

 

 

bei auftretenden Symptomen

Abkürzungen: Gy, Gray

aRT-Risikokategorisierung auf der Grundlage der MHD

boder Doxorubicin-Äquivalent

coder Radiotherapie mit ≥ 35 Gy mit Exposition des Herzens, wenn die mittlere Herzdosis nicht verfügbar ist.

doder Radiotherapie mit 15 – 34 Gy mit Exposition des Herzens, wenn die mittlere Herzdosis nicht verfügbar ist.

eoder Radiotherapie mit >15 Gy mit Exposition des Herzens, wenn die mittlere Herzdosis nicht verfügbar ist.


 modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

 

Bei Tumor-Überlebenden mit einem hohen Risiko für die Entwicklung kardiovaskulärer Erkrankungen sind 2-jährliche kardiologische Kontrollen, für Tumor-Überlebende mit einem mäßigen Risiko Kontrollen alle fünf Jahre anzustreben [2767][2839].

Eine kardiologische Vorstellung wird zudem bei weiblichen Langzeit-Überlebenden einer Tumorerkrankung im Kindes- und Jugendalter vor geplanter Schwangerschaft oder im ersten Trimester empfohlen, da es Hinweise darauf gibt, dass bei diesen Patientinnen das Risiko einer peripartalen Kardiomyopathie erhöht ist [2767][2896].

14.8.2 Kardiologische Nachsorge nach Therapie von Tumorerkrankungen im Erwachsenenalter

Die Nachsorge von Langzeit-Überlebenden nach Tumortherapie ist komplex und Mittelpunkt eines wachsenden Forschungsgebietes [2765][2897]. Kardiotoxische Nebenwirkungen von Tumortherapien können sich nicht nur auf den körperlichen und psychosozialen Gesundheitszustand auswirken, sondern auch eine reduzierte Lebenserwartung und Lebensqualität der Tumor-Überlebenden bedingen [2898][2899][2900][2901]. Bei manchen soliden Tumorerkrankungen und Lymphomen ist das Risiko einer tödlichen Herzerkrankung doppelt so hoch wie in der allgemeinen Bevölkerung [2898][2899][2900][2901][2902]. Eine onko-kardiologische Mitbetreuung dieser Patient*innen dient der Verhinderung oder Reduktion von kardiovaskulären Folgen der Tumortherapie.

Eine kardiovaskuläre Risikobewertung am Ende der Therapie identifiziert die Tumor-Überlebenden, die eine langfristige, kardiologische Nachsorge, über die ersten 12 Monate hinaus, benötigen [2767]. Asymptomatische Tumor-Überlebende, die am Ende der kardiotoxischen Therapie neue oder anhaltende Anomalien in der kardiologischen Untersuchungen aufweisen, weisen ein deutlich erhöhtes Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse auf und benötigen eine Langzeit-Überwachung [2767]. Insbesondere eine Therapie mit Anthrazyklinen oder eine Bestrahlung des Thorax sind mit einem erhöhten Risiko für Therapie-bedingte Kardiotoxizität assoziiert [2903].

Bei Patient*innen, die eine potentiell kardiotoxische medikamentöse Therapie oder Bestrahlung erhalten haben, wäre eine jährliche Risikoerfassung zur Optimierung kardiovaskulärer Risikofaktoren und Etablierung eines gesunden Lebensstils sowie eine Evaluation kardialer Symptome wünschenswert [1188][2767][2904]. Hierzu gehören Kontrollen der Blutdruckwerte und des HbA1cs, Gewichtsreduktion und Nikotinverzicht. Zur jährlichen kardiovaskulären Risikoerfassung zählen körperliche Untersuchung, Elektrokardiogramm und Messung des natriuretischen Peptids [2767][2765].

Abhängig von der erhaltenden Tumortherapie gilt es fünf Jahre nach Beendigung der Therapie eine Einordnung in verschiedene Risikokategorien vorzunehmen, um das Langzeit-Follow-up zu organisieren (Tabelle Risikostratifizierung zur Nachsorge asymptomatischer Langzeit-Überlebender nach Tumorerkrankung im Erwachsenenalter).

Tabelle 160: Risikostratifizierung zur Nachsorge asymptomatischer Langzeit-Überlebender nach Tumorerkrankung im Erwachsenenalter

Risikokategorie

Patient*innencharakteristiken

Monitoring

sehr hohes Risiko

sehr hohes kardiovaskuläres Risiko vor Beginn der Chemotherapie

kumulative Doxorubicin-Dosisa ≥400 mg/m2

jährliche Erfassung, Aufklärung und Optimierung der kardiovaskulären Risikofaktoren

 

kardiologische Überweisung bei neuen kardiovaskulären Symptomen

 

TTE nach dem 1., 3. und 5. Jahr nach Beendigung der kardiotoxischen Therapie, anschließend alle 5 Jahre

hohes Risiko*

hohes kardiovaskuläres Risiko vor Beginn der Chemotherapie

kumulative Doxorubicin-Dosisa 250 – 399 mg/m2

hochrisiko-Stammzelltransplantation

mäßiges Risiko

mäßiges kardiovaskuläres Risiko vor Beginn der Chemotherapie

kumulative Doxorubicin-Dosisa 100 – 249 mg/m2

TTE alle 5 Jahre

geringes Risiko

mäßiges kardiovaskuläres Risiko vor Beginn der Chemotherapie und normale Abschlussuntersuchung nach Beendigung der Chemotherapie

Doxorubicina < 100 mg/m2

 

aoder Doxorubicin-Äquivalent

modifiziert nach ESC Guidelines on cardio-oncology 2022 [2767]

 

*Ein besonderes Augenmerk gilt Patient*innen, die ein spätes, hohes Risiko für Chemotherapie-assoziierte kardiovaskuläre Toxizität aufweisen (z. B. junge Erwachsene mit Hodgkin-Lymphom oder -Sarkome, die eine hohe kumulative Anthrazyklin-Gesamtdosis erhalten haben). Hier besteht nach abgeschlossener onkologischer Nachsorge ein zunehmendes Risiko für kardiovaskuläre Dysfunktion [2905][2906], daher ab dem 5. Jahr nach Beendigung der kardiotoxischen Chemotherapie jährliche kardiovaskuläre Beurteilung mit klinischer Untersuchung, EKG und Messung des natriuretischen Peptids, sowie zudem alle fünf Jahre die Durchführung einer transthorakalen Echokardiographie sowie ggf. nicht-invasives Screening auf eine koronare Herzerkrankung und Erkrankungen der Karotiden [2767][2907].

Evidenztabellen

Battisti_2021

Referenz

(Autor, Jahr, Journal)

Studientyp

Mono- vs. Multizentrisch, Verblindung, Randomisierung, Arme, Fallzahl n, Land, Zeitraum

 

Patienten-merkmale

Indikation, Alter, Geschlecht (m/w)

Intervention

Fallzahl n, Beschreibung der präventiven bzw. therapeutischen Maßnahme

Kontrolle

Fallzahl n, Beschreibung der präventiven Maßnahme bzw. therapeutischen Maßnahme

Zielgrößen

Primärer Endpunkt

Sekundäre(r) Endpunkt(e)

Primärer Endpunkt

Angaben für Intervention vs. Kontrolle

Sekundäre(r) Endpunkt(e)

Angaben für Intervention vs. Kontrolle

Finanzierung

Evidenzstufe

Bei Abwertung: Angabe von Gründen

Bewertung des Autors

Battisti

 

2021

 

Breast Cancer Research and Treatment

retrospective study

 

single centre

 

n = 931

 

UK

 

2011 - 2018

trastuzumab for HER2-positive early breast cancer (EBC)

 

neoadjuvant or adjuvant setting

 

female: 930

male:1

 

Age (years), Median: 54y (Range 24–83)

<65 years

N=736

≥65 years

N=195

 

Smokers: 228 (24.5%)

 

Anthracyclines: 608 (65.3%).

 

Median number of trastuzumab doses: 18 (1–18)

 

<65 years

N=736

≥65 years

N=195

cardiotoxicity rates [left ventricular ejection fraction (LVEF) decline, congestive heart failure (CHF), cardiac death or trastuzumab discontinuation]

Cardiac adverse events: 155 patients (16.6%)

 

LVEF decline ≥10%: 141 (15.1%)

<65 years vs. ≥65 years:

106 (14.4%) vs. 35 (17.95); p=0.218

 

LVEF decline below 50%: 55 (5.91%)

<65 years vs. ≥65 years:

43 (5.8%) vs. 12 (6.1%); p=0.865

 

HFA-ICOS cardiovascular risk

Low: 401 pts (43.1%)

Medium: 454 pts (48.8%)

High: 70 pts (7.5%)

Very high: 6 pts (0.6%)

 

CHF NYHA

class II: 42 (4.5%)

class III–IV: 5 (0.5%) and

 

discontinuation due to cardiac reasons: 35 (3.8%)

 

No deaths were observed

 

Cardiotoxicity rates increased with HFA-ICOS score (14.0% low, 16.7% medium, 30.3% high/very high; p=0.002)

 

cardio-oncology service: 117 (12.6%)

Beta-blockers (preferably carvedilol): 57 pts (6.1%)

ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers: 99 pts (10.6%)

mineralocorticoid receptor blockers (eplerenone): 5 pts (0.54%)

diuretics: 16 pts (1.7%)

statins: 17 pts (1.8%)

 

No significant differences were observed in the management of cardiac events based on age

Dr. Battisti is supported by a fellowship of The Cridlan Ross

Smith Charitable Trust. Dr. Battisti and Dr. Ring wish to acknowledge

the support of The Royal Marsden NIHR Biomedical Research Centre

for Cancer. Dr. Tripodaki is funded by a scholarship from the Hellenic

Society of Clinical Oncology (HESMO). The remaining authors have

no funding to report.

3

baseline cardiac assessments involved either MUGA scans or echocardiograms to measure LVEF which may have introduced bias

cardiac biomarkers such as troponin and natriuretic peptides included in the model

no blinding
no randomization

excluding patients who did not receive a full course of trastuzumab may have contributed to selection bias

 

"Cardiotoxicity was relatively common (16.6%), but symptomatic heart failure on trastuzumab was rare in our cohort. The HFA-ICOS score identifies patients at high risk of cardiotoxicity."

 

Houbois_2021

Referenz

(Autor, Jahr, Journal)

Studientyp

Mono- vs. Multizentrisch, Verblindung, Randomisierung, Arme, Fallzahl n, Land, Zeitraum

 

Patienten-merkmale

Indikation, Alter, Geschlecht (m/w)

Intervention

Fallzahl n, Beschreibung der präventiven bzw. therapeutischen Maßnahme

Kontrolle

Fallzahl n, Beschreibung der präventiven Maßnahme bzw. therapeutischen Maßnahme

Zielgrößen

Primärer Endpunkt

Sekundäre(r) Endpunkt(e)

Primärer Endpunkt

Angaben für Intervention vs. Kontrolle

Sekundäre(r) Endpunkt(e)

Angaben für Intervention vs. Kontrolle

Finanzierung

Evidenzstufe

Bei Abwertung: Angabe von Gründen

Bewertung des Autors

Houbois

 

2021

 

JACC: CARDIOVASCULAR IMAGING

prospective

cohort study

 

single centre

 

n = 125

 

Canada

 

03/2014 – 03/2018

women with HER2+ EBC (stage I-III) receiving sequential therapy with anthracyclines and trastuzumab with or without adjuvant radiotherapy

 

Age, yrs: 50.9 ± 9.0

 

Radiotherapy: 111 (89)

Mean heart dose, cGy: 170.7 ± 77.4

 

Chemotherapy

Epirubicin equivalent dose, mg/m2: 307.0 ± 18.3 Trastuzumab dose, mg:  7,023 ± 1,449

Baseline: before anthracycline treatment:  CMR + ECHO

 

 

w3 months: post-anthracycline but before first dose of trastuzumab: CMR + ECHO

 

6 and 9 months in relation to baseline respectively 3 and 6 months into trastuzumab: CMR + ECHO

 

12 months in relation to baseline respectively 9 months into trastuzumab: ECHO

 

15 months in relation to baseline: post-completion of trastuzumab: CMR + ECHO

-

Primary endpoint: Cancer therapy–related cardiac dysfunction (CTRCD)

 

Secondary endpoint:

 

Changes in CMR and 2DE strain, volumes, and ejection fraction

CTRCD by CMR: 28% of pts

 

CTRCD by 2DE: 22% of pts

 

 

Odds Increase for CTRCD:

 

15% relative reduction in 2DE-GLS increased CTRCD odds by 133%.

 

Tagged-CMR GLS/GCS reductions increased CTRCD odds by 47% and 50%, respectively.

 

FT-GCS reduction increased CTRCD odds by 87%.

 

 

CMR and 2DE-LVEF and indexed left ventricular end-systolic volume (LVESVi) were also associated with subsequent CTRCD.

 

The prognostic threshold change in CMR-left ventricular ejection fraction and FT strain for subsequent CTRCD was similar to the known minimum-detectable difference for these measures, whereas for tagged-CMR strain it was lower than the minimum-detectable difference; for 2DE, only the prognostic threshold for GLS was greater than the minimum-detectable difference.

 

Of all strain methods, 2DE-GLS provided the highest increase in discriminatory value over baseline clinical risk factors for subsequent CTRCD.

 

The combination of 2DE-left ventricular ejection fraction or LVESVi and strain provided greater increase in the area under the curve for subsequent CTRCD over clinical risk factors than CMR left ventricular ejection fraction or LVESVi and strain (18% to 22% vs. 9% to 14%).

-

3

no long-term follow-up
no randomization
no blinding
Circular reasoning in the definition and use of LVEF to determine prognosis: left ventricular ejection fraction as prognostic value of for CTRCD - CTRCD itself is defined by left ventricular ejection fraction

Different imaging methods with possible inconsistencies: only 35 (with CMR) and 26 (with 2DE) CTRCD events

 

"In women with HER2þ early stage breast cancer, changes in CMR and 2DE strain, left ventricular ejection fraction, and LVESVi were prognostic for subsequent CTRCD. When LVEF can be measured precisely by CMR, FT strain may function as an additional confirmatory prognostic measure, but with 2DE, GLS is the optimal prognostic measure. (Evaluation of Myocardial Changes During BReast Adenocarcinoma Therapy to Detect Cardiotoxicity Earlier With MRI [EMBRACE-MRI]; NCT02306538)."

 

Dong_2020

Referenz

(Autor, Jahr, Journal)

Studientyp

Mono- vs. Multizentrisch, Verblindung, Randomisierung, Arme, Fallzahl n, Land, Zeitraum

 

Patienten-merkmale

Indikation, Alter, Geschlecht (m/w)

Intervention

Fallzahl n, Beschreibung der präventiven bzw. therapeutischen Maßnahme

Kontrolle

Fallzahl n, Beschreibung der präventiven Maßnahme bzw. therapeutischen Maßnahme

Zielgrößen

Primärer Endpunkt

Sekundäre(r) Endpunkt(e)

Primärer Endpunkt

Angaben für Intervention vs. Kontrolle

Sekundäre(r) Endpunkt(e)

Angaben für Intervention vs. Kontrolle

Finanzierung

Evidenzstufe

Bei Abwertung: Angabe von Gründen

Bewertung des Autors

Dong

 

2020

 

Transl Cancer Res

 

Pituskin et al. 2017, Canada

Boekhout et al. 2016, Netherlands

Janbabai et al. 2017, Iran

Guglin et al. 2019, USA

Gulati et al. 2016, Norway

meta-analysis of randomized controlled trials

 

5 RCTs

 

2 arms

 

published through November 2019

 

N = 702

 

early-stage breast cancer patients

 

anthracycline-based chemotherapy with or without trastuzumab treatments

 

a minimal follow-up duration of 6 months from the initial therapy.

 

 

N = 355

 

receiving ACEI/ARB treatment

N = 347

 

 

left ventricular ejection fraction (LVEF)

 

measured with echocardiography or cardiac magnetic resonance imaging (MRI)

magnitude of the change of mean LVEF from baseline in patients receiving ACEI/ARB compared with controls: mean difference of 4.08% (95% CI: 0.8% to 7.35%, P=0.01)

 

no significant differences in LVEF status at baseline settings across the included studies

 

incidence of cardiac events in patients undergoing chemotherapy

ACEI/ARB therapy was not related to a significantly lower risk of cardiotoxicity compared to controls (OR 0.91, 95% CI: 0.62 to 1.34, P=0.64) with no significant heterogeneity (P for Cochrane’s Q test = 0.1, I2=56%) in a random-effect model

 

3 RCT (n = 581 pts)

incidence of adverse hypotension events during the study,

ACEI/ARB group: 14/ 294 pts

control group: 4/ 287 pts

ACEI/ARB treatment did not significantly improve the risk of hypotension events (OR 2.72, 95% CI: 0.69 to 10.73, P=0.15) with a low heterogeneity (P for Cochrane’s Q test =0.31, I2=16%)

 

 

This work was supported by National Natural Science Foundation of China (81773083), Scientific and Technological Innovation Leading Talent Project of Liaoning Province (XLYC1802108) and Support Project for Young and Technological Innovation Talents of Shenyang (RC190393)

1

significant heterogeneity between the results: limited amount of studies
Heterogeneity due to different cancer types, follow-up times, chemotherapy protocols, dosages and sample sizes.
Different preventive medication and inhomogeneous patient characteristics
No standardised method for LVEF measurement
Inconsistent assessment of additional cardiological parameters

 

"Our study suggests that ACEI/ARB significantly attenuate the cardiac dysfunction caused by anthracycline-based chemotherapy and/or trastuzumab. Further studies are required to confirm the effectiveness of this cardioprotective agent."

 

Cardinale_2015

Referenz

(Autor, Jahr, Journal)

Studientyp

Mono- vs. Multizentrisch, Verblindung, Randomisierung, Arme, Fallzahl n, Land, Zeitraum

 

Patienten-merkmale

Indikation, Alter, Geschlecht (m/w)

Intervention

Fallzahl n, Beschreibung der präventiven bzw. therapeutischen Maßnahme

Kontrolle

Fallzahl n, Beschreibung der präventiven Maßnahme bzw. therapeutischen Maßnahme

Zielgrößen

Primärer Endpunkt

Sekundäre(r) Endpunkt(e)

Primärer Endpunkt

Angaben für Intervention vs. Kontrolle

Sekundäre(r) Endpunkt(e)

Angaben für Intervention vs. Kontrolle

Finanzierung

Evidenzstufe

Bei Abwertung: Angabe von Gründen

Bewertung des Autors

Cardinale

 

2015

 

Circulation

prospective study

 

single centre

 

n = 2625 pts

 

Italy

 

06/1995 – 05/2014

chemotherapy-naive patients

 

anthracycline-containing therapy

 

n = 2625 pts

 

mean age: 50±13 years

 

women: 74%

 

breast cancer: 51% non-Hodgkin lymphoma: 28%

left ventricular ejection fraction (LVEF)

 

at baseline

every 3 months during CTX and for the following year

every 6 months over the following 4 years

yearly

 

primary end point:

time of occurrence of cardiotoxicity. (reduction in LVEF >10 percentage points from baseline and <50%)

 

secondary end point:

recovery from cardiotoxicity after the initiation of HF treatment partial recovery: LVEF increase >5 absolute points and >50%, with the absence of HF symptoms

full recovery: LVEF increase to the baseline value

 

cardiac events (cardiac death, acute coronary syndromes, acute pulmonary edema, overt HF, and life-threatening arrhythmias)

median follow-up: 5.2 (quartile 1 to quartile 3, 2.6–8.0) years

 

overall incidence of cardiotoxicity: 9% (n=226).

 

median time between the end of CTX and cardiotoxicity development: 3.5 (quartile 1 to quartile 3, 3–6) months

full recovery: 25 (11%) pts

partial recovery: 160 (71%) pts

 

multivariable analysis - correlates of cardiotoxicity

end-chemotherapy LVEF: hazard ratio, 1.37; 95% confidence interval, 1.33–1.42 for each percent unit decrement

cumulative doxorubicin dose: hazard ratio, 1.09; 95% confidence interval, 1.04–1.15 for each 50 mg/m2 increment

 

The study was funded by the European Institute of Oncology.

3

single centre
no randomisation
no blinding
patients with early and advanced cancer disease
incidences of cardiotoxicity and of recovery were underestimated and overestimated
lack of additional and more
sophisticated echocardiographic parameters, other than LVEF
high prevalence of women
patients with asymptomatic cardiotoxicity, when not treated, may have not developed overt HF
spontaneous
LVEF recovery could have occurred in some cases

 

"Most cardiotoxicity after anthracycline-containing therapy occurs within the first year and is associated with anthracycline dose and LVEF at the end of treatment. Early detection and prompt therapy of cardiotoxicity appear crucial for substantial recovery of cardiac function."

 

Lopez-Sedon_2020

Referenz

(Autor, Jahr, Journal)

Studientyp

Mono- vs. Multizentrisch, Verblindung, Randomisierung, Arme, Fallzahl n, Land, Zeitraum

 

Patienten-merkmale

Indikation, Alter, Geschlecht (m/w)

Intervention

Fallzahl n, Beschreibung der präventiven bzw. therapeutischen Maßnahme

Kontrolle

Fallzahl n, Beschreibung der präventiven Maßnahme bzw. therapeutischen Maßnahme

Zielgrößen

Primärer Endpunkt

Sekundäre(r) Endpunkt(e)

Primärer Endpunkt

Angaben für Intervention vs. Kontrolle

Sekundäre(r) Endpunkt(e)

Angaben für Intervention vs. Kontrolle

Finanzierung

Evidenzstufe

Bei Abwertung: Angabe von Gründen

Bewertung des Autors

López-Sendón

 

2020

 

European Heart Journal

 

prospective multicentre study

 

N = 1324

 

7 centre

 

04/2012 – 10/2017

cancer therapies previously associated with moderate/high risk for CV toxicity

 

Age, years, mean ± SD: 54.7 ±13.9

 

Men (row %): 138 (16)

 

Breast cancer: 65.7%

non-Hodgkin’s lymphoma: 15.4%

Hodgkin’s disease: 5.1%

 

Medical history, n (%)

Cancer: 70 (8.5)

Metastasis: 10 (1.2)

Chemotherapy: 42 (4.9)

Radiotherapy: 21 (2.5)

Smoking: 267 (32.5)

Hypertension: 192 (23.8)

Dyslipidaemia: 215 (26.6)

Diabetes: 77 (9.6)

Myocardial infarction: 11 (1.3)

AF: 14 (1.6)

Heart failure (HFrEF): 0 (0)

Peripheral vascular disease: 6 (0.7)

Previous cardiotoxicity: 4 (0.5)

 

4 groups

 

Normal: normal biomarkers (high-sensitivity troponin T and N-terminal natriuretic pro-peptide), and left ventricular (LV) function

Mild: abnormal biomarkers, and/or LV dysfunction (LVD) maintaining an LV ejection fraction (LVEF) >_50%

Moderate: LVD with LVEF 40–49%;

Severe: LVD with LVEF <_40% or symptomatic heart failure

 

HF morbidity/mortality (all-cause death, CV death, or HF hospitalization receiving intravenous diuretics or other intravenous HF therapies)

N = 865 pts

median follow-up: 24.1 months (CI 22.1-24.9 months)

 

Cardiotoxicity: 37.5% pts during follow-up [95% confidence interval (CI) 34.22–40.8%]

 

myocardial damage/dysfunction Mild: 31.6%

Moderate: 2.8%

Severe: 3.1%

mortality rate in the severe CTox group: 22.9 deaths per 100 patients-year vs. 2.3 deaths per 100 patients-year in the rest of groups, hazard ratio of 10.2 (95% CI 5.5–19.2) (P < 0.001).

This study was partially funded with a grant from the Instituto de Salud Carlos III (PI13/00559).

3

no randomization
no blinding

Bias due to patients with abnormal baseline values: Patients with abnormal biomarkers or ECHO values at baseline were included
Use of left atrial area instead of volume
Missing visits and incomplete data collection
Conflicting results with other studies

 

"The majority of patients present objective data of myocardial injury/dysfunction during or after cancer therapy. Nevertheless, severe CTox, with a strong prognostic relationship, was comparatively rare. This should be reflected in protocols for clinical and research practices."

 

Literaturhinweise

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