4. Zytologie / Pathologie – Schilddrüsenkarzinom

Die WHO aktualisiert periodisch das System der histologischen Klassifikation von Schilddrüsentumoren. Für diese Leitlinienerstellung ist noch die 4. Auflage [252] maßgeblich, Änderungen zur 5. Auflage wurden erst 2022 verabschiedet [253] und somit liegen noch keine Studien oder klinische Erfahrungen mit ihr vor. In der folgenden Tabelle 12 wird die Einteilung der 4. Auflage der 5. Auflage bzgl. der wichtigsten Punkte zu den Schilddrüsenkarzinomen der Follikelepithelzellen gegenübergestellt.

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom wird in Kapitel 8 gesondert behandelt.

Der histologische Typ bzw. Subtyp eines Schilddrüsentumors beeinflusst die Prognose, das weitere therapeutische Vorgehen (z. B. Radioiod-Therapierbarkeit) und die Gestaltung der Tumornachsorge.

Benigne Neoplasien

Während in der 4. Auflage der WHO-Klassifikation nur das follikuläre Adenom und das onkozytäre Adenom (Hürthle-Zell-Adenom) der Schilddrüse aufgeführt wurden, führt die 5. Auflage nun zwei weitere Entitäten ein, das follikuläre Adenom mit papillärer Architektur und die follikulär noduläre Erkrankung (FND).

Das follikuläre Adenom mit papillärer Architektur repräsentiert eine benigne, gekapselte Neoplasie ohne PTC-artige Zellkerne mit einem charakteristischen zentripetalen Aufbau aus Pseudopapillen. Diese Adenome sind häufig assoziiert mit einer autonomen Hyperfunktion.

Eine Neuerung ist die Einordnung der Knotenstruma (Struma colloides nodosa, SCN) als echte Neoplasie. Dies trägt der Tatsache Rechnung, dass viele Knotenstrumen neben einer entzündlich-reaktiven hyperplastischen Knotenbildung auch echte neoplastische Anteile aufweisen. Diese zeigen häufig keine vollständige Kapsel, jedoch sind klassische Treibermutationen einer Neoplasie nachweisbar. Die Autoren der 5. Auflage der WHO-Klassifikation benennen diese Läsion als „thyroid follicular nodular disease, FND“, was zu der im Deutschen etwas sperrigen Benennung einer thyreoidalen follikulär-nodulären Erkrankung führt.

Low-risk Neoplasien

Sowohl in der 4. als auch in der 5. Auflage der WHO-Klassifikation werden in diese Gruppe die Schilddrüsenneoplasien mit unklarem malignem Potential, die nichtinvasive follikuläre Neoplasie mit PTC-ähnlichen Kernmerkmalen (NIFTP) und der hyalinisierende trabekuläre Tumor (HTT) eingeordnet. Die NIFTP war in der 4. Auflage neu eingeführt worden, um Patienten mit einer biologisch indolenten Subgruppe der follikulären Variante des papillären Karzinoms sowohl eine Übertherapie als auch eine psychologisch belastende Krebsdiagnose zu ersparen; die Etablierung der NIFTP machte eine Neudefinition der Diagnosekriterien des PTC notwendig und hat Auswirkungen auf die Bewertung der Feinnadelpunktion der Schilddrüse [254].

Maligne Neoplasien

Follikuläres Schilddrüsenkarzinom (FTC)

Die WHO-Klassifikation unterscheidet beim FTC drei klinisch relevante Subgruppen:

• Das minimal invasive FTC ist ein invasiv wachsender gekapselter Tumor, dessen Diagnose ausschließlich auf dem Nachweis eines oder mehrerer vollständiger Kapseldurchbrüche beruht. Angioinvasion muss beim minimal invasiven FTC explizit histologisch ausgeschlossen werden, da eine Angioinvasion im Gegensatz zu vereinzelten Kapseldurchbrüchen einen relevanten negativen prognostischen Marker darstellt. Ein alleiniger Kapseldurchbruch stellt einen prognostisch sehr geringen Risikofaktor dar [255][256][257][258][259][172].
• Das gekapselte angioinvasive FTC wird anhand der im Bereich der Tumorkapsel oder jenseits der Tumorkapsel nachweisbaren Gefäßeinbrüche diagnostiziert; Kapseldurchbrüche können vorkommen. Die Angioinvasion muss dabei von einer häufig auftretenden artifiziellen Verschleppung von Tumoranteilen im Rahmen der Operation und weiteren Prozessierung in der Pathologie sicher abgegrenzt werden. Die gekapselten angioinvasiven FTC werden in 2 Gruppen eingeteilt. Solche mit limitierter Angioinvasion von < 4 Angioinvasionen und Tumore mit ≥ 4 Angioinvasionen, Die Anzahl von ≥ 4 Gefäßeinbrüchen allein qualifiziert dabei nicht zur Diagnose eines breit invasiven FTC.
• Das breit invasive FTC ist durch unterschiedlich ausgeprägtes invasives Wachstum des Tumors ins angrenzende nicht-neoplastische Gewebe („normales“ Schilddrüsengewebe und/oder extrathyreoidales Weichgewebe) definiert. Gefäßeinbrüche sind häufig zusätzlich nachweisbar, sind für die Diagnosestellung aber grundsätzlich nicht notwendig

Gekapselte FTC müssen differenzialdiagnostisch gegenüber Adenomen (Gefäßein-, Kapseldurchbrüche), gekapselten (follikulär aufgebauten) PTC und der NIFTP (Kernkriterien), sowie gekapselten PDTC (Turin-Kriterien) abgegrenzt werden. Breit invasive FTC müssen in erster Linie von PDTC und differenzierten high-grade Schilddrüsenkarzinomen (DHGTC) unterschieden werden.

Zurzeit gibt es keine spezifischen molekularen Marker zur Diagnose eines FTC oder zur Abgrenzung zu Adenomen (siehe dazu auch den Abschnitt „FNP der Schilddrüse“).

Papilläres Schilddrüsenkarzinom (PTC)

Durch die 2017 erfolgte Einführung der NIFTP (nicht-invasive follikuläre Neoplasie mit PTC-äquivalenten Kernmerkmalen) in der WHO-Klassifikation musste die Definition des PTC geändert werden. Neben den obligat beim PTC nachzuweisenden charakteristischen Kernmerkmalen müssen nunmehr Invasion und/oder gut ausgebildete Papillen bzw. weitere Surrogatmarker wie echte Psammomkörperchen vorliegen [254].

PTC sind entweder ungekapselt und damit grundsätzlich invasiv wachsend, oder gekapselt. Bei den gekapselten PTC sind Invasion im Kapselbereich (oder darüber hinaus) und/oder Papillen zur Diagnose notwendig; gekapselte PTC mit vollständig oder überwiegend follikulärem Aufbau werden in der Regel anhand der Invasion im Kapselbereich und/oder des immunhistochemischen/molekularpathologischen Nachweises einer BRAF V600E-Mutation neben weiteren Surrogatmarkern wie echten Psammomkörperchen vom NIFTP unterschieden.

Vollständige gekapselte PTC vom follikulären Subtyp, die auf Grund von histomorphologischen Kriterien nicht als NIFTP eingeordnet werden können und keine BRAF V600E Mutation aufweisen, werden nach der WHO-Klassifikation (5. Auflage) als eigene Entität im Sinne einer infiltrativen bekapselte follikulare Variante des PTC eingeordnet (IEFVPTC). Diese Tumore verhalten sich nach heutiger Auffassung biologisch eher wie FTC und werden molekularbiologisch der Gruppe der RAS-like Schilddrüsentumoren zugeordnet [253].

Nach heutigem Verständnis können PTC anhand einer BRAF V600E-Mutation, RET-Fusion oder NTRK-Fusion molekulardiagnostisch diagnostiziert werden (sog. diagnostische Marker des PTC) wobei das Fehlen dieser Mutationen ein PTC nicht ausschließt. Diese genetischen Alterationen kommen nicht in Adenomen oder im FTC vor, sie können aber auch im gering differenzierten Karzinom (PDTC, oder auch als differentiated high-grade thyroid carcinoma DHGTC bezeichnet) und anaplastischem Karzinom (ATC) nachgewiesen werden. Daher ist insbesondere bei solidem/trabekulärem Wachstumsmuster, Nekrosen und/oder ≥3 Mitosen/2mm² (PDTC) bzw. bei klassischer Architektur mit ≥ 5 Mitosen/2mm², Ki67 10-30 %, Nekrosen (DHGTC) eine morphologische Abgrenzung des PTC als gut differenziertes Karzinom vom PDTC und DHGTC obligat.

PTC-Subtypen

Sowohl in der 4. als auch der 5. Auflage der WHO-Klassifikation werden zahlreiche Subtypen des PTC aufgeführt. Es bietet sich an, im pathologischen Befundbericht insbesondere die Subtypen mit prognostischer Bedeutung aufzuführen. Als aggressive Subtypen gelten die großzellige Variante (tall cell), kolumnarzellige Variante (columnar cell) und Hobnail Variante. Diese treten üblicherweise im fortgeschrittenen Lebensalter auf und sind häufig assoziiert mit Angioinvasion, erhöhter mitotischer Aktivität und fortgeschrittenem pathologischem Stadium. Differenzialdiagnostisch sollte hierbei an ein DHGTC gedacht werden. Die Angabe eines aggressiven Subtyps (insbesondere der Hobnail Variante) erfordert den Ausschluss von regressiven Prozessen im klassischen PTC, welche auch hobnailartige Veränderungen zeigen können. Auch die aggressiven Subtypen können als klinisch nicht aggressiv und insbesondere bei jüngeren Patienten auch bekapselt auftreten. In diesen Fällen fehlen die pathologischen Zeichen wie extrathyreoidale Extension, Lymph- und Veneninfiltration sowie Lymphknotenmetastasen [253][260].

Auch für den diffus sklerosierenden und soliden bzw. trabekulären Subtyp sind Fälle mit aggressiven klinischen Verläufen beschrieben. Ob eine prognostische Bedeutung nach Einführung der Entitäten des PDTC und des DHGTC als mögliche Differentialdiagnose in kommenden Studien bestätigt werden kann bleibt abzuwarten [253][260].

Das papilläre Schilddrüsenmikrokarzinom (PTMC) wird in der 5. Auflage der WHO-Klassifikation nicht weiter als Subtyp geführt werden, da es sich nicht um einen histomorphologischen Subtyp handelt und nur noch als PTC mit entsprechender Größenangabe (entspricht TNM-Stadium pT1a) benannt. Auch PTC mit einem Durchmesser ≤ 1 cm können primär mit Lymphknotenmetastasen klinisch auffällig werden [253][260]. Diese Tumoren unterscheiden sich somit offenbar biologisch von inzidentellen kleinen PTC ohne vorherigen klinischen Malignitätsverdacht. Es bietet sich somit an, die prognostische Aussagekraft von histologischen Subtypen des PTC im TNM-Stadium pT1a, insbesondere bei inzidentellen Tumoren, kritisch zu hinterfragen.

Onkozytäres Schilddrüsenkarzinom (OTC) / Hürthle-Zell-Karzinom

Tumoren mit einem Anteil von >75 % an oxyphil differenzierten Zellen werden dann als Hürthle-Zell-Neoplasien bezeichnet, wenn ihr Aufbau grundsätzlich einem Adenom oder einem FTC entspricht. In der WHO-Klassifikation (4. Auflage, 2017) werden Hürthle-Zell-Neoplasien als eigene Entität geführt, bis dahin wurden diese Tumoren als Adenom, oxyphile Variante, oder FTC, oxyphile Variante, klassifiziert. In der 5. Auflage der WHO-Klassifikation wurde der Name in onkozytäres Schilddrüsenkarzinom geändert.

Onkozytär differenzierte PTC, PDTC und MTC werden weiterhin als onkozytäre Varianten des jeweiligen Tumortyps klassifiziert.

Das onkozytäre Schilddrüsenkarzinom / Hürthle-Zell-Karzinom wird anhand der diagnostischen Kriterien des FTC von onkozytären Adenomen / Hürthle-Zell-Adenomen unterschieden; ebenso werden onkozytäre Karzinome / Hürthle-Zell-Karzinome in minimal invasiv, gekapselt angioinvasiv und breit invasiv subklassifiziert. Breit invasive onkozytäre Schilddrüsenkarzinome / Hürthle-Zell-Karzinome müssen von der onkozytären Variante des PDTC abgegrenzt werden.

Gering differenziertes Karzinom (PDTC)

Das PDTC ist morphologisch und biologisch zwischen dem differenzierten (FTC, PTC) und dem ATC angesiedelt. Die diagnostischen Kriterien wurden 2007 im sogenannten Turin-Proposal festgelegt [261].

PDTC zeigen einen soliden, trabekulären und/oder insulären Aufbau (sog. STI-Pattern), meist finden sich zwei oder auch alle drei Muster in unterschiedlicher Ausprägung nebeneinander. Dazu muss noch mindestens eines der drei Kriterien Nekrosen, Mitosen (≥3/2mm²) und kondensierte Zellkerne (convoluted nuclei) zur Diagnose PDTC nachweisbar sein. In der Mehrzahl der Fälle bestehen zusätzlich eindeutige Zeichen der Invasion (Gefäßeinbrüche, breit invasives Wachstum), in Einzelfällen erfolgt die Diagnose aber ausschließlich anhand des STI-Pattern und dem Nachweis von Tumornekrosen und/oder der Mitosen (≥3/2mm²).

Bisher sind keine für das PDTC spezifischen molekulargenetischen Alterationen bekannt.

Differenziertes high-grade Schilddrüsenkarzinom (DHGTC)

Trotz der klinisch oft indolent verlaufenden differenzierten Schilddrüsenkarzinome (PTC und FTC) kommt es bei einem Teil der Patienten zu Fernmetastasierung und Rezidiven und Versagen der Radioiodtherapie. Neben molekularen Risikofaktoren (siehe Kapitel 3.2) konnten in den letzten Jahren histomorphologische Kriterien für differenzierte Karzinome mit ungünstigem Krankheitsverlauf identifiziert und mit der 5. Auflage der WHO-Klassifikation die Tumorentität des differenzierten high-grade Schilddrüsenkarzinoms (DHGTC) eingeführt werden. Aufgrund der fehlenden insulären, soliden oder trabekulären Architektur konnten diese Tumoren nicht als schlecht differenzierte Schilddrüsenkarzinome (PDTC) eingeordnet werden. Ähnlich wie beim PDTC und beim high-grade MTC ist auch hier ein wichtiges Kriterium die Teilungsaktivität der Tumorzellen. Der Nachweis von fünf oder mehr Mitosen auf 2 mm² stützen die Diagnose eines DHGTC. Ein alternatives/additives Kriterium ist der Nachweis von echten Tumornekrosen, welche von fokalen ischämisch bedingten Nekrosen abgegrenzt werden müssen.

Als zusätzliches Kriterium kommt beim PDTC nach Maßgabe der Turin-Kriterien noch die kondensierten Zellkerne (convoluted nuclei) zum Tragen. Diese sind in der Praxis jedoch aufgrund der hohen Interobserver-Variabilität ein eher unsicheres Kriterium. Für die Diagnose des DHGTC spielen diese Kernveränderungen keine Rolle [261].

Anaplastisches Schilddrüsenkarzinom (ATC)

Das anaplastische Schilddrüsenkarzinom (ATC) - oder früher auch undifferenziertes Schilddrüsenkarzinom (UTC) - ist im Vergleich zu den differenzierten Schilddrüsenkarzinomen selten, trägt aber aufgrund der oft extrem schlechten Prognose wesentlich zur Letalität von Schilddrüsenkarzinomen bei. Bei Diagnosestellung liegt aufgrund des rasanten Wachstums häufig ein fortgeschrittenes Tumorstadium vor. Mikroskopisch ist das ATC durch ein weitgehendes Fehlen von für Schilddrüsenkarzinome typischen histomorphologischen und immunhistochemischen Charakteristika definiert, so dass es sich in erster Linie um eine Ausschlussdiagnose in Zusammenschau der klinisch-radiologischen Befunde sowie der Anamnese des Patienten handelt. In vielen Fällen kann eine Pan-Zytokeratin sowie eine PAX8-Positivität nachgewiesen werden. Marker wie TTF1 und Thyreoglobulin sind in der Regel negativ. Immunhistochemisch abzugrenzen ist das ATC in jedem Fall von einem Angiosarkom, Lymphomen und einem medullärem Schilddrüsenkarzinom. Die paucizelluläre Variante des ATC kann aufgrund seiner Klinik und seiner extremen Zellarmut insbesondere bei Biopsien differentialdiagnostisch schwer von einer Riedel-Struma abzugrenzen sein. In einigen Fällen können differenziertere Anteile (FTC, PTC, PDTC, DHGTC) im ATC vorliegen. Entsprechend der Entdifferenzierung lassen sich beim ATC zahlreiche molekulare Aberrationen nachweisen. Dabei können auch sämtliche für die differenzierten Schilddrüsenkarzinome typischen Mutationen auftreten. In speziellen Fällen (z. B. BRAF V600E, RET-Fusion, NTRK-Fusion) ergibt sich daraus eine Therapieoption mittels für das ATC zugelassener molekular zielgerichteter Therapeutika oder auch die Möglichkeit eines individuellen Heilversuchs. Somit ist je nach klinischem Kontext eine genomweite Parallelsequenzierung mittels eines großen Genpanels und anschließender Diskussion im interdisziplinären molekularen Tumorboard anzuraten.

Häufigkeit der verschiedenen Entitäten

Es gibt nur wenig aktuellere, belastbare Daten hinsichtlich der Verteilung der histologischen Typen von Schilddrüsenkarzinomen in Deutschland. In einer repräsentativen Populationsstudie aus Unterfranken, in der die Veränderungen von 1981-2015 in 5-Jahresintervallen analysiert wurden [10], fand sich eine Zunahme der Schilddrüsenkarzinom-Inzidenz von insgesamt 4,5 auf 8,7/100.000/Jahr bei Frauen und von 1,7 auf 4,1/100.000/Jahr bei Männern, die überwiegend den papillären Schilddrüsenkarzinomen zuzuschreiben ist, während die Inzidenz von anaplastischen Schilddrüsenkarzinomen abnahm bei weitgehend konstantem Anteil von follikulären Schilddrüsenkarzinomen. Im letzten analysierten 5-Jahresintervall 2011-2015 fand sich eine Inzidenz von papillären bzw. follikulären und anaplastischen Schilddrüsenkarzinomen von 7,60 bzw. 1,06 und 0,08/100.000/Jahr bei Frauen und von 3,41 bzw. 0,63 und 0,04 /100.000/Jahr bei Männern. Eine ähnliche Entwicklung wurde auch in einer Populations-basierten Studie aus 25 Ländern beschrieben [20].

Was das TNM-Stadium betrifft, zeigte sich in der Studie aus Unterfranken im analysierten Zeitraum 1981 bis 2015 eine signifikante Zunahme der T1-Stadien bei gleichzeitiger Abnahme der T4- und M1-Stadien, andererseits aber auch eine signifikante Zunahme der T3-Stadien und des Lymphknotenbefalls, was gegen eine Überdiagnostik als alleinige Ursache der beobachteten Inzidenzzunahme von Schilddrüsenkarzinomen spricht [10].

Die TNM-Klassifikation und die hierauf – unter Einbeziehung des Lebensalters – fußende Stadieneinteilung ist das weltweit gebräuchlichste Kriterium zur Risikostratifizierung bzw. Abschätzung der Prognose bei Schilddrüsenmalignomen [262][263][264][265] [266][267][268][269][270][271][272][273]. Die in der 8. Auflage umgesetzten Änderungen im Vergleich zur 7. Auflage führen insgesamt zu einem „Down-Staging“, welche eine ungerechtfertigte Übertherapie vermeiden soll [274]. Allerdings wurde auch Kritik an der 8. Auflage geäußert [275], beispielsweise an der Tatsache, dass die minimale extrathyroidale Tumorausdehnung – hinsichtlich deren prognostischer Bedeutung kein Konsens besteht - in der 8. Auflage nicht mehr erfasst wird; gleichzeitig wurden Ergänzungsvorschläge zur Kompensation der kritisierten Defizite unterbreitet.

Die aktuelle 8. Auflage der TNM-Klassifikation verzichtet im Vergleich zu den vorherigen Auflagen auf die prognostische Einordnung (Höhergruppierung) des mikroskopischen und somit initial organkapselüberschreitenden Wachstums. Grund dafür ist die oft unklare Kapselsituation in den dorsalen Schilddrüsenanteilen mit teils schwer abgrenzbarer Organkapsel und einziehenden Fett-/Bindegewebsanteilen mit einer hohen interindividuellen Schwankung der Bewertung durch den einzelnen Pathologen [276].

Bei Anwendung strikter histomorphologischer Kriterien für eine mikroskopische extrathyreoidale Ausbreitung konnte gezeigt werden, dass dies eine klare Auswirkung auf das postoperative Management der Patienten hat [258]. Auch die extranodale Ausbreitung von lokalen Lymphknotenmetastasen wird als signifikanter prognostische Marker beschrieben [277][278][279], weswegen dies in der TNM-Klassifikation als extrakapsuläre Ausbreitung („extracapsular extension, ece+) in der pN-Kategorie mit angegeben werden sollte.

Um eine Vergleichbarkeit zu früheren TNM-Klassifikationen herzustellen, kann es sinnvoll sein, auch die ältere TNM-Klassifikation (7. Auflage) im Befund mit zu berichten. Alternativ sieht die TNM-Klassifikation grundsätzlich die Möglichkeit vor, eine erweiterte Klassifikation für das jeweilige Organsystem mit anzugeben. Für die Stadien T1 bis T3 wurde dies unter Einbeziehung der mikroskopischen extrathyreoidalen und nodalen extrakapsulären Ausbreitung (N1a und b) in einer Publikation von Schmid und Wittekind et al. [280] in einem Vorschlag zur Erweiterung publiziert (Tab. 3.3).

Allgemeine prognostische histomorphologische Marker wie Infiltration von Lymph- (L) und Blutgefäßen (V) sowie Perineuralscheiden (Pn) sind im Bereich des Tumors häufig nur bei fortgeschrittenen Tumoren mit extrathyreoidaler Ausdehnung zu sehen. Ausnahmen stellen angioinvasive follikuläre Schilddrüsenkarzinome sowie einige histomorphologische Subtypen des PTC dar. Eine immunhistochemische Aufarbeitung zur Sicherung einer Infiltration von Lymphgefäßen und/oder Venen kann im Einzelfall helfen, ist im Allgemeinen jedoch nicht hilfreich, da die Schilddrüse stark vaskularisiert ist und die Interpretation der Antikörperfärbung somit schwerfällt.

Der synchrone Nachweis von lokalen Lymphknotenmetastasen auch in möglicherweise parallel eingesandtem Material aus zentralen oder lateralen Kompartimenten ist als Zeichen einer Infiltration der afferenten/efferenten Lymphbahnen und somit als L1 zu werten (siehe TNM-Klassifikation, Supplement).

Eine Angabe zum Grading ist beim Schilddrüsenkarzinom nicht vorgesehen, da in der Artdiagnose des Malignoms inkludiert.

Eine Aussage zur Entfernung im Gesunden / nicht im Gesunden des Primärtumors (R-Klassifikation) ist bei Schilddrüsenresektaten, Hemithyreoidektomien sowie Thyreoidektomien obligat. Bei fragmentierter Einsendung der Präparate ist die R-Klassifikation naturgemäß oft nicht bestimmbar. Die R-Klassifikation (R0/1/2) ist kein integraler Bestandteil der TNM-Klassifikation, sollte aber sowohl im Befundtext als auch strukturiert in Assoziation zur TNM-Formel aufgeführt werden.

Ab der 6. TNM-Auflage (UICC 2002) fließt in das N-Stadium auch in genauerem Maße als zuvor die Lokalisation etwaiger Lymphknotenmetastasen ein.

Für die Klassifikation pN0 wurde ab der 6. Auflage (UICC 2002) nicht mehr zwingend die Tumorfreiheit bei mindestens 6 begutachteten resezierten Lymphknoten gefordert. In den chirurgischen Leitlinien zur operativen Therapie maligner Schilddrüsenerkrankungen der DGAV seit 2012 [ AWMF 088/002; 2012] ist eine prophylaktische kompartmentbezogene Lymphknotenresektion ohne klinische Hinweise auf Lymphknotenfiliae beim primären chirurgischen Eingriff in Abwägung von Nutzen und Risken nicht mehr zwingend gefordert. Eine Konsequenz hieraus ist, dass zum einen im pathologischen Befund häufiger„pNX“ klassifiziert wird, zum anderen auch bereits bei einer nur geringen Zahl begutachteter Lymphknoten im Falle einer Tumorfreiheit „pN0“ klassifiziert wird mit im Verlauf dann häufiger erforderlicher Korrektur der N-Stadiums.

Das M-Stadium lässt sich im Rahmen der primären chirurgischen Therapie im Regelfall nicht angeben, sondern erst im Verlauf feststellen, vornehmlich aufgrund der zur Anwendung kommenden bildgebenden Diagnostik, insbesondere der Radioiodszintigraphie. Nur in den seltenen Fällen einer zyto- oder histopathologisch gesicherten Fernmetastasierung wird das Stadium mit dem Suffix „p“ als pM1 angegeben.

Das pTNM-Stadium kann nur in einem engen Zeitfenster von 3-6 Monaten nach der OP mit dem Suffix „c“ ergänzt werden (z. B. von pNX MX zu cN1b cM1). Bei erst nach 3-6 Monaten detektierten Änderungen wird das zusätzliche Suffix „r“ verwendet (z. B. rpT4a oder rcT4a).

Einige Tumoren, insbesondere histologische Subtypen, sind mitunter in der pathologischen Beurteilung schwierig einzuordnen (z. B. minimal-invasives follikuläres Karzinom, breit-invasives follikuläres Karzinom, oder das „Non-invasive follicular thyroid neoplasm with papillary-like nuclear features (NIFTP)“, Differenzierung von Tumoren mit „uncertain malignant potential (UMP)“). Der tatsächlich vorliegende histologische (Sub-)Typ hat aber häufig grundlegenden Einfluss auf die Prognose und das therapeutische Vorgehen. In Zweifelsfällen sollte hier deshalb auf die Expertise einer Referenzpathologie zugegriffen werden.

In den vergangenen Jahrzenten entwickelten sich die pathologischen Befundberichte durch verschiedene Einflüsse wie Zertifizierungen, Leitlinien und Fortschritte in der Datenverarbeitung von einer eher formlos-narrativen, individuell geprägten Form hin zu Dokumenten mit strukturierten, synoptischen Anteilen. Dies ermöglicht es, wichtige Informationen nicht nur für die Stadien-orientierte Therapieplanung, sondern auch für die personalisierte Therapie zur Verfügung zu stellen. Die Implementierung von evidenzbasierten diagnostischen, prognostischen und prädiktiven Informationen in den pathologischen Befundbericht ist unabdingbar für einen reibungslosen Wissenstransfer zu den in die Schilddrüsentumor-Behandlung involvierten medizinischen Einrichtungen.

Strukturierte Befunde

Die zunehmend komplexen Informationen, die für die spätere Therapie der an Schilddrüsentumoren Erkrankten notwendig ist, führt nachgewiesenermaßen dazu, dass rein narrative Befunde deutlich häufiger wichtige Informationen nicht enthalten, was in der Folge zu Nachfragen seitens der behandelnden Ärzte und damit zu Mehrarbeit sowie insgesamt zu einem schlechteren Behandlungserfolg bei verschiedenen Tumorentitäten führt [326][327][328][329][330][331][332]. Dies konnte auch für Patienten mit Schilddrüsentumoren gezeigt werden [333][334][335]. Der pathologische Befundbericht sollte somit neben den klassischen narrativen Elementen für die Makroskopie, Mikroskopie, Diagnose und Kommentar auch synoptische Anteile z. B. in Tabellenform (Tumorklassifikation, Biomarkeranalysen) enthalten, um wichtige Informationen routinemäßig abzubilden. Dies kann heute in vielen Laborinformationssystemen (LIS) implementiert werden und wird für akkreditierte Institute durch die entsprechenden Vorschriften gefordert. Nebenbei erleichtert ein strukturierter Aufbau die automatisierte Meldung an die Krebsregister und steigert die Übersichtlichkeit der Befunde, wichtig z. B. bei der Präsentation im interdisziplinären Tumorboard. Beispiele für rein synoptische Ansätze zur Dokumentation von Schilddrüsentumoren sind vom College of American Pathologists (CAP) sowie von der International Collaboration on Cancer Reporting (ICCR) als Vorlagen im Internet frei erhältlich (www.cap.org, www.iccr-cancer.org).

Mindestanforderungen

Im Kontext der pathologischen Diagnostik kann das eingesendete Material grob in zytologische Präparate (z. B. FNP), Biopsien (z. B. TrueCut Biopsie) und Operationspräparate eingeteilt werden. Allen gemein ist der grundsätzliche Aufbau eines pathologischen Befundberichtes mit Informationen über Einsender, Patient, klinische Angaben, Materialart, Makroskopie, Mikroskopie, Diagnose und ggf. Kommentar. Je nach Materialart und Diagnose können dann weitere Informationen wie z. B. spezifische Klassifikationen oder auch Ergebnisse von Zusatzuntersuchungen aufgeführt werden. Obligate und fakultative Inhalte richten sich insbesondere nach den Informationen aus der aktuell geltenden Klassifikation der World Health Organization (WHO) sowie der TNM-Klassifikation der Union for International Cancer Control (UICC).

Operationspräparate

Die histopathologische Aufarbeitung von Schilddüsenkarzinomen ermöglicht naturgemäß eine maximal umfassende Aussage im Vergleich zu Biopsien und zytologischen Aspiraten. Die postoperative Risikostratifikation benötigt diese wichtigen Informationen zur Abschätzung, ob z. B. eine operative Komplettierung, eine Radioiodtherapie oder andere Maßnahmen notwendig sind. Dementsprechend sind die für einen pathologischen Befundbericht zu fordernden Informationen zahlreich und werden im Folgenden anhand der aktuellen Literatur aufgeführt [24][336][337][338][339].

• Lokalisationsangabe wie Seitenangabe, Isthmus oder z. B. retrosternal, multifokal
• Histologischer Tumortyp und ggf. Subtyp nach WHO
• Je nach Tumortyp entsprechende spezifische diagnostische Kriterien
• Maximaler Tumordurchmesser
• Lokale Tumorausbreitung unter Berücksichtigung für die T-Klassifikation wichtiger Parameter (z. B. Ausmaß der extrathyreoidalen Ausbreitung)
• Anzahl der Lymphknotenmetastasen unter Angabe der Anzahl untersuchter Lymphknoten (wünschenswert: Angabe ob Lymphknotenkapsel-überschreitend) sowie der Kompartimente der Lymphknotenherkunft (zur korrekten Angabe des N-Stadiums).
• Vollständige TNM Klassifikation einschließlich Informationen zu peritumoraler Infiltration von Venen (V), Lymphgefäßen (L) und Perineuralscheiden (Pn)
• Prognostisches Stadium nach UICC
• R-Klassifikation falls möglich (optional metrische Angabe der Entfernung zum nächstgelegenen Resektionsrand)
• Nebenbefunde (z. B. Stromadesmoplasie beim MTC).

Beispiel für synoptischen Textbaustein zur Integration in den Befundbericht:
Tumorklassifikation:
Lokalisation: ICD-O-C 73.9
Typisierung: ICD-O-M-8260/3
Grading: nicht vorgesehen
Stadieneinteilung (TNM 8. Auflage): pT2 pN0 (0/45) M0, L0 V0 Pn0, UICC Stadium I
R-Klassifikation: R0 (Entfernung lokal im Gesunden)
Diagnose: ICD-10-C 73
Biomarkerstatus:
NTRK-Status (PCR): negativ
BRAF-Status (PCR): p.V600E (mutiert)

Im Rahmen der histomorphologischen Befundung konzentriert sich naturgemäß die Aussage des pathologischen Befundberichts auf die Tumordiagnose im Sinne der Angabe des histologischen Tumortyps und ggf. Subtyps nach der aktuellen WHO-Klassifikation. Sollten aufgrund der mitgefassten Strukturen weitere Aussagen z. B. zu Parametern wie Infiltration von Venen, Lymphgefäßen oder Perineuralscheiden und eine mögliche extrathyreoidale Ausbreitung erkennbar sein, sollte dies mitberichtet und kommentiert werden.

FNP

Neben den schon genannten Mindestanforderungen eines pathologischen Befundberichts ist für die Befundung von zytologischem Material aus Feinnadelaspirationsmaterial die Angabe der Einordnung des Befundes im Rahmen eines aktuell gültigen, standardisierten zytologischen Befundsystems (z. B. 5-stufiges System, Bethesda-System) entsprechend der spezifischen Publikationen zu fordern [294][290].