8. Psychoonkologische Interventionen – Psychoonkologie

Systematische Literaturrecherche

Die Bewertung der Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bei Krebserkrankten und –überlebenden basiert auf 16 systematischen Übersichtsarbeiten sowie 21 RCTs zu Einzelpsychotherapie und 18 RCTs zu Gruppenpsychotherapie. Eines dieser 39 RCTs wurde bereits in einer der systematischen Übersichtsarbeiten eingeschlossen; die Ergebnisse dieser Studie werden daher in der Ergebnisdarstellung nicht separat berichtet.

Die 16 systematischen Übersichtsarbeiten (13 Meta-Analysen, drei systematische Reviews) schlossen zwischen sechs und 245 Primärstudien in die Analyse mit ein. Bezüglich der untersuchten Tumorentitäten fokussierten sich sieben Übersichtsarbeiten ausschließlich auf Brustkrebs und jeweils eine auf Lungen- bzw. Prostatakrebs. Die restlichen Übersichtsarbeiten (n=7) untersuchten gemischte Krebspopulationen. Die eingeschlossenen Primärstudien stammen u.a. aus den USA, Asien, Australien, UK und der EU. Mehrere Übersichtsarbeiten fokussierten lediglich einen Endpunkt: Drei Meta-Analysen berichteten ausschließlich über die Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen zur Reduktion von Depressivität [583], [591], [592], eine zur Steigerung der Lebensqualität [586], eine zur Angstreduktion[585] und eine zur Reduktion von Fatigue [631].

Die Stichprobengröße der 21 RCTs, die Einzelpsychotherapie untersuchten, variiert dabei zwischen 30 und 1012 Patient*innen (N=3624), davon 14,5-100% weiblichen Geschlechts. Die Studien stammen zum größten Teil aus den USA (n=3), Kanada (n=2), Iran (n=2), China (n=2) und Deutschland (n=2). Die übrigen Studien stammen aus den Niederlanden, Italien, Dänemark, Türkei, Norwegen, Griechenland, Neuseeland, Qatar, Südkorea und Brasilien (je n=1). Bezüglich der untersuchten Tumorentitäten fokussierten sich acht Studien auf ausschließlich Brustkrebs, zwei auf gynäkologische Krebsformen und je eine Studie auf Leukämie, Speiseröhrenkrebs, Darmkrebs, Kopf- und Nackenkrebs sowie auf Patient*innen vor einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation. Die restlichen Studien (n=6) untersuchten Patient*innen mit verschiedenen Krebsdiagnosen, ohne sich auf eine spezifische Krebsform zu fokussieren. Die meisten Einzelpsychotherapien waren multimodale Interventionen mit verschiedenen Bestandteilen. Dabei wurden häufig Elemente psychosozialer Beratung (n=10), Skill- und Managementtrainings (n=6), kognitive(-behaviorale) Elemente (n=3) und Problemlösetrainings (n=2) eingesetzt. Die Anzahl an dargebotenen Interventionssitzungen reichte von einer Sitzung bis zu 35 Sitzungen. Am häufigsten wurden Depressivität (n=10), Lebensqualität (n=9), Angst (n=8) sowie psychische Belastung (n=5) als primäre Endpunkte erhoben. Des Weiteren stellten Schmerz (n=3), sexuelle Funktion (n=2), Übelkeit (n=1) und Fatigue (n=1) primäre Endpunkte in den RCTs dar.

Die Stichprobengröße der 18 RCTs, die Gruppenpsychotherapie untersuchten, variiert dabei zwischen 25 und 392 Patient*innen (N=2299), davon 47-100% weiblich. Die Studien stammen zum größten Teil aus den USA (n=4) und dem Iran (n=4) sowie China (n=3), Kanada (n=2), China (n=2) und Deutschland (n=2). Die übrigen Studien stammen aus den Niederlanden, Spanien und Brasilien (je n=1). Bezüglich der untersuchten Tumorentitäten fokussierten sich 11 Studien ausschließlich auf Brustkrebs sowie eine Studie auf gynäkologischen Krebs und Brustkrebs. Weiterhin bezog sich je eine Studie ausschließlich auf Lungenkrebs und Prostatakrebs sowie eine Studie auf Prostatakrebs und gastrointestinale Tumore. Die restlichen Studien (n=3) untersuchten Patient*innen mit verschiedenen Krebsdiagnosen. In den Gruppenpsychotherapien kamen am häufigsten kognitiv-behaviorale (n=4), sozial-unterstützende (n=3) sowie supportiv-expressive und psychodynamische Therapieelemente (n=3) zum Einsatz. Die am häufigsten in den RCTs erhobenen primären Endpunkte stellten Depressivität (n=7), Angst (n=7) und Lebensqualität (n=7) dar. Des Weiteren wurden sexuelle Funktion/Zufriedenheit (n=2), psychische Belastung (n=1) und Fatigue (n=1) als primäre Endpunkte erhoben.

Ergebnisse

Von den 16 eingeschlossenen Übersichtsarbeiten differenzieren in der Ergebnisdarstellung nur zwei zwischen Einzel- und Gruppenpsychotherapie [582], [593]. Im Folgenden werden daher die Ergebnisse der systematischen Übersichtsarbeiten ebenfalls für psychotherapeutische Interventionen insgesamt, also nicht differenziert nach Einzel- und Gruppentherapie berichtet.

Die Ergebnisse der zusätzlich recherchierten RCTs werden getrennt nach Einzelpsychotherapie und Gruppenpsychotherapie dargestellt.

Da keine Studien zum direkten Vergleich psychotherapeutischer Interventionen im Einzel- versus Gruppensetting vorlagen, wurde in der Leitliniengruppe die Empfehlung 8.1 auf der Basis eines Expert*innenenkonsens formuliert. Die Wahl zwischen Einzel- und Gruppenpsychotherapie soll demnach an der Präferenz der Patient*innen ausgerichtet werden. Da in der Versorgungsrealität Gruppenangebote weniger stark verbreitet sind, wird jedoch die Wahlmöglichkeit im Wesentlichen von den jeweils vor Ort vorhandenen Angeboten abhängig sein.

Lebensqualität, psychische Belastung, Depressivität, Angst und Übelkeit (Empfehlung 8.14)

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich der globalen Lebensqualität wurde in sieben Meta-Analysen [584], [586], [588], [589], [590], [593], [582] untersucht, von denen alle einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnten (0.09 ≤ d ≤ 0.65). Hingegen beschreibt ein systematisches Review [697], dass nur in einem der sechs im Review eingeschlossenen RCTs ein signifikanter Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen festgestellt werden konnte. Zusätzlich lagen aus unserer Recherche zehn RCTs zu Einzelpsychotherapie [597], [600], [604], [605], [607], [610], [595], [603], [609], [606] und acht RCTs zu Gruppenpsychotherapie [614], [618] [619], [616], [623], [622], [624], [617] vor, welche die kurzfristige Wirksamkeit bezüglich der globalen Lebensqualität untersuchten. Hiervon konnten fünf RCTs zu Einzelpsychotherapie und ein RCT zu Gruppenpsychotherapie einen signifikanten Effekt bezüglich der globalen Lebensqualität zeigen.

Die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich der globalen Lebensqualität wurde in drei Meta-Analysen [588], [589], [582] untersucht, von denen zwei einen signifikanten, mittelfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnten (d =0 .15 und d = 0.38). Zusätzlich lagen aus unserer Recherche acht RCTs zu Einzelpsychotherapie [597], [604], [605], [610], [595], [603], [609], [606] und sechs RCTs zu Gruppenpsychotherapie [618], [619], [616], [622], [624], [617] vor, welche die mittelfristige Wirksamkeit bezüglich der globalen Lebensqualität untersuchten. Hiervon konnten drei RCTs zu Einzelpsychotherapie und ein RCT zu Gruppenpsychotherapie einen signifikanten Effekt bezüglich der globalen Lebensqualität zeigen.

Die langfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich der globalen Lebensqualität wurde in zwei Meta-Analysen [589], [582] untersucht und konnte lediglich bei Faller et al. (2013) nachgewiesen werden (d = 0.37). Zusätzlich lagen aus unserer Recherche zwei RCTs zu Einzelpsychotherapie [597], [600] und drei RCTs zu Gruppenpsychotherapie [618], [626], [616] vor, welche die langfristige Wirksamkeit bezüglich der globalen Lebensqualität untersuchten. Hiervon konnte keines der RCTs zu Einzelpsychotherapie und ein RCT zu Gruppenpsychotherapie einen signifikanten Effekt bezüglich der globalen Lebensqualität zeigen. Ein RCT [618] zu Gruppenpsychotherapie beschrieb gemischte Befunde (signifikante Effekte für sechs und 12 Monate, nicht aber für 18 Monate).

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich psychischer Belastung (Distress) wurde in vier Meta-Analysen untersucht [584], [588], [590], [582], von denen alle einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnten (-0.23 ≤ d ≤ -0.48). Weiterhin beschreiben drei systematische Reviews, dass in zwei von zwei [593], einem von zwei [696] und acht von 13 [697] in den jeweiligen Reviews eingeschlossenen RCTs ein signifikanter, kurzfristiger Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen festgestellt werden konnte. Zusätzlich lagen aus unserer Recherche sechs RCTs zu Einzelpsychotherapie [596], [597], [610], [595], [608], [606] und fünf RCTs zu Gruppenpsychotherapie [611], [619], [612], [624], [617] vor, welche die kurzfristige Wirksamkeit bezüglich psychischer Belastung (Distress) untersuchten. Hiervon konnten zwei RCTs zu Einzelpsychotherapie und zwei RCTs zu Gruppenpsychotherapie einen signifikanten Effekt bezüglich psychischer Belastung (Distress) zeigen.

Die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich psychischer Belastung (Distress) wurde in zwei Meta-Analysen untersucht [588], [582] von denen beide einen signifikanten, mittelfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnten (d=-0.18 und d=-0.21). Zusätzlich lagen aus unserer Recherche sechs RCTs zu Einzelpsychotherapie [596], [597], [610], [595], [608], [606] und fünf RCTs zu Gruppenpsychotherapie [611], [619], [612], [624] vor, welche die mittelfristige Wirksamkeit bezüglich psychischer Belastung (Distress) untersuchten. Hiervon konnten zwei RCTs zu Einzelpsychotherapie und zwei RCTs zu Gruppenpsychotherapie einen signifikanten Effekt bezüglich psychischer Belastung (Distress) zeigen. Ein RCT [619] zu Gruppenpsychotherapie wies gemischte Befunde auf (signifikanter Effekt nach drei Monaten, nicht aber nach sechs Monaten).

Die langfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich psychischer Belastung (Distress) wurde in einer Meta-Analyse untersucht [582], die einen signifikanten, langfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnten (d=-0.15). Zusätzlich lag aus unserer Recherche ein RCT zu Einzelpsychotherapie [597] vor, das die langfristige Wirksamkeit bezüglich psychischer Belastung (Distress) untersuchte. Es konnte kein signifikanter Effekt zugunsten der Psychotherapie nachgewiesen werden.

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich Depressivität wurde in acht Meta-Analysen untersucht [583], [584], [588], [589], [591], [592], [593], [582], von denen sechs einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnten (-0.25 ≤ d ≤ -1.11). Weiterhin beschreibt ein systematisches Review [696], dass in vier von sechs im Review eingeschlossenen RCTs ein signifikanter, kurzfristiger Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen festgestellt werden konnte. Zusätzlich lagen aus unserer Recherche 12 RCTs zu Einzelpsychotherapie [596], [597], [598], [599], [600], [628], [601], [604], [610], [594], [595], [609] und neun RCTs zu Gruppenpsychotherapie [611], [615], [627], [619], [620], [625], [612], [621], [622] vor, welche die kurzfristige Wirksamkeit bezüglich Depressivität untersuchten. Hiervon konnten sieben RCTs zu Einzelpsychotherapie und fünf RCTs zu Gruppenpsychotherapie einen signifikanten Effekt bezüglich Depressivität zeigen.

Die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich Depressivität wurde in drei Meta-Analysen untersucht [588], [589], [582], von denen eine einen signifikanten, mittelfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnten (d=-0.13, Einzel; d=-0.2, Gruppe). Zusätzlich lagen aus unserer Recherche neun RCTs zu Einzelpsychotherapie [596], [597], [599], [628], [604], [610], [594], [595], [609] und sieben RCTs zu Gruppenpsychotherapie [611], [615], [627], [619], [612], [621], [622] vor, welche die mittelfristige Wirksamkeit bezüglich Depressivität untersuchten. Hiervon konnten vier RCTs zu Einzelpsychotherapie und drei RCTs zu Gruppenpsychotherapie einen signifikanten Effekt bezüglich Depressivität zeigen. Ein RCT [619] zu Gruppenpsychotherapie wies gemischte Befunde auf (signifikanter Effekt nach drei Monaten, nicht aber nach sechs Monaten).

Die langfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich Depressivität wurde in zwei Meta-Analysen untersucht [588], [589], [582], von denen eine einen signifikanten, langfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnten (d=-0.28). Zusätzlich lagen aus unserer Recherche zwei RCTs zu Einzelpsychotherapie [600], [594] und zwei RCTs zu Gruppenpsychotherapie [626], [621] vor, welche die langfristige Wirksamkeit bezüglich Depressivität untersuchten. Hiervon konnte jeweils in einem RCT zu Einzelpsychotherapie und einem RCT zu Gruppenpsychotherapie ein signifikanter Effekt bezüglich Depressivität gezeigt werden.

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich Angst wurde in sieben Meta-Analysen untersucht [584], [585], [587], [588], [589], [593], [582], von denen sechs einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnten (-0.21 ≤ d ≤ -1.1). Weiterhin beschreibt ein systematisches Review [696], dass in zwei der drei im Review eingeschlossenen RCTs ein signifikanter, kurzfristiger Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen festgestellt werden konnte. Zusätzlich lagen aus unserer Recherche neun RCTs zu Einzelpsychotherapie [596], [597], [598], [600], [604], [610], [594], [595], [602] und neun RCTs zu Gruppenpsychotherapie [611], [613], [615], [627], [619], [625], [621], [622], [617] vor, welche die kurzfristige Wirksamkeit bezüglich Angst untersuchten. Hiervon konnten drei RCTs zu Einzelpsychotherapie und sechs RCTs zu Gruppenpsychotherapie einen signifikanten Effekt bezüglich Angst zeigen. Ein RCT [598] zu Einzelpsychotherapie wies gemischte Befunde auf (signifikanter Effekt auf HADS-A, aber kein signifikanter Effekt auf SAS).

Die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich Angst wurde in vier Meta-Analysen untersucht [587], [588], [589], [582], von denen zwei einen signifikanten, mittelfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnten (d=-0.19 und d=-0.33, Einzel; bzw. d=-0.22, Gruppe). Zusätzlich lagen aus unserer Recherche sechs RCTs zu Einzelpsychotherapie [596], [597], [604], [610], [594], [595] und sieben RCTs zu Gruppenpsychotherapie [611], [615], [627], [619], [621], [622], [617] vor, welche die mittelfristige Wirksamkeit bezüglich Angst untersuchten. Hiervon konnten ein RCT zu Einzelpsychotherapie und vier RCTs zu Gruppenpsychotherapie einen signifikanten Effekt bezüglich Angst zeigen. In einem RCT zu Gruppenpsychotherapie [622] litten Patient*innen der Psychotherapiegruppe drei Monate nach der Intervention an stärkerer Angst als Patient*innen in der Kontrollgruppe.

Die langfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich Angst wurde in zwei Meta-Analysen untersucht [589], [582], von denen eine einen signifikanten, langfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnten (d=-0.46). Zusätzlich lagen aus unserer Recherche drei RCTs zu Einzelpsychotherapie [597], [600], [594] und ein RCT zu Gruppenpsychotherapie [621] vor, welche die langfristige Wirksamkeit bezüglich Angst untersuchten. Hiervon konnten lediglich zwei RCTs zu Einzelpsychotherapie einen signifikanten langfristigen Effekt bezüglich Angst zeigen.

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich Übelkeit wurde in einer Meta-Analyse [588] untersucht. Es konnte ein signifikanter, kurzfristiger Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Intervention nachgewiesen werden (d=-0.39). Zusätzlich lag aus unserer Recherche ein RCT zu Einzelpsychotherapie [701] vor, welches die kurzfristige Wirksamkeit bezüglich Übelkeit untersuchte. Es konnte ein signifikanter kurzfristiger Effekt zugunsten der Psychotherapie nachgewiesen werden.

Zur mittelfristigen Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen bezüglich Übelkeit lag nach unserer Recherche lediglich ein RCT [701] zu Einzelpsychotherapie vor. Es konnte ein signifikanter mittelfristiger Effekt zugunsten der Psychotherapie nachgewiesen werden.

Es lagen nach unserer Recherche keine Studien zur langfristigen Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen bezüglich Übelkeit vor.

Fatigue (Empfehlung 8.15)

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich Fatigue wurde in zwei Meta-Analysen untersucht [631], [588], von denen eine einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen nachweisen konnte (d=-0.42(f)). Weiterhin beschreiben zwei systematisches Reviews, dass in einem von fünf [697] und zwei von zwei [698] im Review eingeschlossenen RCTs ein signifikanter, kurzfristiger Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Interventionen festgestellt werden konnte. Zusätzlich lagen aus unserer Recherche drei RCTs zu Einzelpsychotherapie [597], [604], [607] und zwei RCTs zu Gruppenpsychotherapie [702], [624] vor, welche die kurzfristige Wirksamkeit bezüglich Fatigue untersuchten. Hiervon konnten zwei RCTs zu Einzelpsychotherapie und ein RCT zu Gruppenpsychotherapie einen signifikanten Effekt bezüglich Fatigue zeigen.

Die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich Fatigue wurde lediglich in einer Meta-Analyse untersucht [588]. Es konnte kein signifikanter, mittelfristiger Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Intervention nachgewiesen werden. Zusätzlich lagen aus unserer Recherche zwei RCTs zu Einzelpsychotherapie [597], [604] und ein RCT zu Gruppenpsychotherapie [624] vor, welche die mittelfristige Wirksamkeit bezüglich Fatigue untersuchten. Lediglich in einem RCT zu Einzelpsychotherapie konnte ein signifikanter, mittelfristiger Effekt zugunsten der Psychotherapie nachgewiesen werden.

Zur langfristigen Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen bezüglich Fatigue lag nach unserer Recherche lediglich ein RCT [597] zu Einzelpsychotherapie vor. Es konnte kein signifikanter Effekt zugunsten der Einzelpsychotherapie nachgewiesen werden.

Schmerz (Empfehlung 8.16)

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich Schmerz wurde in zwei Meta-Analysen [588], [589] untersucht. Es konnte in keiner der zwei ein signifikanter, kurzfristiger Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Intervention nachgewiesen werden. Allerdings beschreibt ein systematisches Review [697], dass in vier der fünf im Review eingeschlossenen RCTs ein signifikanter kurzfristiger Effekt zugunsten der Psychotherapie nachgewiesen wurde. Zusätzlich lagen aus unserer Recherche vier RCTs zu Einzelpsychotherapie [596], [604], [607], [603] vor, welche die kurzfristige Wirksamkeit bezüglich Schmerz untersuchten. Hiervon konnte lediglich ein RCT einen signifikanten Effekt bezüglich Schmerz zeigen.

Die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich Schmerz wurde lediglich in einer Meta-Analyse untersucht [589]. Es konnte kein signifikanter, mittelfristiger Effekt zugunsten der psychotherapeutischen Intervention nachgewiesen werden. Zusätzlich lagen aus unserer Recherche drei RCTs zu Einzelpsychotherapie [596], [604], [603] vor, welche die mittelfristige Wirksamkeit bezüglich Schmerz untersuchten. Lediglich in einem RCT konnte ein signifikanter, mittelfristiger Effekt zugunsten der Psychotherapie nachgewiesen werden.

Es lagen nach unserer Recherche keine Studien zur langfristigen Wirksamkeit psychotherapeutischer Interventionen bezüglich Schmerz vor.

Sexuelle Funktionsstörungen (Statement 8.17)

Zur Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich sexueller Funktion lagen nach unserer Recherche keine systematischen Übersichtsarbeiten vor.

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich sexueller Funktion wurde in einem RCT zu Einzelpsychotherapie [700] und zwei RCTs zu Gruppenpsychotherapie [616], [623] untersucht. Lediglich das RCT zu Einzelpsychotherapie konnte einen signifikanten kurzfristigen Effekt zugunsten der Psychotherapie nachweisen.

Die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich sexueller Funktion wurde in einem RCT zu Einzelpsychotherapie [699] und einem RCT zu Gruppenpsychotherapie [616] untersucht. Beide RCTs konnten einen signifikanten, mittelfristigen Effekt bezüglich sexueller Funktion nachweisen.

Die langfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen bezüglich sexueller Funktion wurde lediglich von einem RCT zu Gruppenpsychotherapie [616] untersucht. Es konnte kein signifikanter langfristiger Effekt nachgewiesen werden.

Die Befundlage zur Wirksamkeit von psychotherapeutischen Interventionen zur Reduktion von sexuellen Funktionsstörungen bei Krebspatient*innen ist als heterogen und nicht ausreichend belastbar einzuschätzen. Sexuelle Funktion stellte in allen RCTs das primäre Outcome dar, zwei der vier RCTs wiesen nach a priori Power-Analyse eine ausreichend große Stichprobe auf. Ein RCT machte Angaben zu den Neben- und Wechselwirkungen, die jedoch weder in der Kontroll- noch der Psychotherapiegruppe auftraten. Die methodische Qualität aller RCTs ist als mäßig bis gering einzuschätzen. Die Leitliniengruppe behält sich daher vor, auf eine Empfehlung für oder gegen den Einsatz psychotherapeutischer Interventionen bei Krebspatient*innen mit diesen Beschwerden zu verzichten. Es bedarf weiterer, methodisch hochwertiger Studien, um eine Empfehlung formulieren zu können.

Einschätzung der Studienqualität

Insgeamt wiesen 13/16 (81%) SRs Mängel in mehr als einer kritischen Bewertungsdomäne auf (critical low quality), 2/16 (13%) in einer kritischen Bewertungsdomäne (low quality) und ein (6%) SR wies keine kritischen und lediglich einen nicht-kritischen Mangel auf (high quality). Dabei ist anzumerken, dass in 5/16 SRs eine Abwertung der Qualitätsbewertung durch das Fehlen einer Liste exkludierter Primärstudien und deren Ausschlussgründen (kritische Domäne 7, AMSTAR-2) erfolgte.

Eine adäquate Methode zur Generierung der Randomisierungssequenz (Selection bias) nutzten 17/21 RCTs (81%) zu Einzelpsychotherapie, 9/21 RCTs (43%) stellten die Geheimhaltung und Unvorhersehbarkeit der Gruppenzuteilung sicher (Selection bias). In 11/21 RCTs (52%) war der Umfang fehlender Daten ausreichend gering (<20%) oder fehlende Daten wurden entsprechend imputiert (Attrition Bias) und in 6/21 RCTs (29%) konnte selektives Berichten von Endpunkten durch ein vorhandenes Studienprotokoll ausgeschlossen werden (Reporting Bias). Aufgrund der Art der verwendeten Interventionen und der Erhebung der Endpunkte durch Selbsteinschätzung waren in keinem der RCTs eine Verblindung von Studienpersonal-/teilnehmer*innen (Performance Bias) und dadurch auch keine Verblindung der Endpunkterhebung (Detection Bias) möglich.

Insgesamt führten 13/21 RCTs a priori eine Fallzahlplanung durch, wovon 6 RCTs ihre a priori geplante Fallzahl erreichten.

13/18 RCTs (72%) zu Gruppenpsychotherapie nutzten eine adäquate Methode zur Generierung der Randomisierungssequenz (Selection bias), 4/18 RCTs (22%) stellten die Geheimhaltung und Unvorhersehbarkeit der Gruppenzuteilung sicher (Selection bias), in 11/18 RCTs (61%) war der Umfang fehlender Daten ausreichend gering (<20%) oder fehlende Daten wurden entsprechend imputiert (Attrition Bias). In 1/18 RCTs (6%) konnte selektives Berichten von Endpunkten durch ein vorhandenes Studienprotokoll ausgeschlossen werden (Reporting Bias). Aufgrund der Art der verwendeten Interventionen und der Erhebung der Endpunkte durch Selbsteinschätzung waren in keinem der RCTs eine Verblindung von Studienpersonal-/teilnehmer*innen (Performance Bias) und dadurch, mit Ausnahme eines RCTs, auch keine Verblindung der Endpunkterhebung (Detection Bias) möglich.

Insgesamt führten 8/18 RCTs a priori eine Fallzahlplanung durch, wovon 6 RCTs ihre a priori geplante Fallzahl erreichten.

 

(f) Effekt nur signifikant für Patient*innen nach abgeschlossener Krebsbehandlung, nicht signifikant für Patient*innen während laufender Behandlung.

Systematische Literaturrecherche
Die Bewertung der Wirksamkeit von Paar- und Familien-Interventionen bei Krebserkrankten und –überlebenden basiert auf sieben systematischen Übersichtsarbeiten sowie fünf RCTs. Eines der fünf RCTs wurde bereits in einer der systematischen Übersichtsarbeiten eingeschlossen; die Ergebnisse dieser Studie werden daher in der Ergebnisdarstellung nicht separat berichtet.

Die sieben systematischen Übersichtsarbeiten (fünf Meta-Analysen, zwei systematische Reviews) schlossen zwischen zehn und 198 Primärstudien in die Analyse mit ein. Sechs der Übersichtsarbeiten untersuchten gemischte Krebspopulationen, eine Arbeit schloss spezifisch Brustkrebspatient*innen ein. Die eingeschlossenen Primärstudien stammen u.a. aus den USA, Australien, Kanada, Iran und der EU. Eine Meta-Analyse berichtete ausschließlich über die Wirksamkeit psychotherapeutischer Paar- und Familieninterventionen zur Steigerung der Lebensqualität [706]. Alle weiteren Übersichtsarbeiten berichteten mehrere relevante Endpunkte.

Die Stichprobengröße der fünf RCTs variiert zwischen 17 und 237 Patient*innen (N=572), davon 0-100% weiblichen Geschlechts. Die Studien stammen aus Dänemark (n=2), den USA, Australien und Großbritannien (je n=1). Bezüglich der untersuchten Tumorentitäten fokussierten sich drei Studien ausschließlich auf Prostatakrebs, eine Studie auf Brustkrebs und eine Studie untersuchte Patient*innen mit verschiedenen Krebsdiagnosen. Vier Studien untersuchten paarbasierte Therapie- und Beratungsansätze, eine Studie untersuchte eine Familien-Coping-Intervention. Die Anzahl der dargebotenen Interventionssitzungen reichte von vier Sitzungen bis sechs Sitzungen, über einen Maximalzeitraum von fünf Monaten. Als primäre Endpunkte erhoben die RCTs psychische Belastung (n=3), Lebensqualität (n=2) und Depressivität (n=1).

Ergebnisse

Lebensqualität, psychische Belastung, Depressivität und Angst (Empfehlung 8.19)

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich der globalen Lebensqualität wurde in vier Meta-Analysen [703], [704], [706], [582] untersucht, von welchen eine einen signifikanten, kurzfristigen Effekt nachweisen konnte (d=0.25). Zusätzlich beschreiben Griffin und Kollegen [707] in einem systematischen Review deskriptiv, dass in keinem von sechs im Review eingeschlossenen RCTs ein signifikanter Effekt zugunsten der Paar- und Familien-Interventionen feststellbar war. Zusätzlich lagen aus unserer Recherche die Ergebnisse von zwei RCTs [709], [712] vor, die jedoch keinen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen feststellen konnten.

Die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich der globalen Lebensqualität wurde in drei Meta-Analysen [703], [704], [582] sowie in zwei RCTs [709], [712] untersucht. Weder im Rahmen der Meta-Analysen noch im Rahmen der RCTs konnten signifikante, mittelfristige Effekte zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nachgewiesen werden.

Auch die langfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich der globalen Lebensqualität wurde in drei Meta-Analysen [703], [704], [582] untersucht. Es konnte jedoch kein signifikanter, langfristiger Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nachgewiesen werden.

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich psychischer Belastung (Distress) wurde in zwei Meta-Analysen [704], [582] untersucht, von welchen eine einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nachweisen konnte (d=-0.16). Zusätzlich lagen Ergebnisse von drei RCTs [710], [711], [712] vor, von welchen jedoch keines einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen feststellen konnte.

Hinsichtlich der mittelfristigen Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich psychischer Belastung (Distress) lagen die Ergebnisse von zwei Meta-Analysen [704], [582] und drei RCTs [710], [711], [712] vor. Weder in den Meta-Analysen noch den RCTs konnten signifikante, mittelfristige Effekte zugunsten von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen nachgewiesen werden.

Die langfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich psychischer Belastung (Distress) wurde in zwei Meta-Analysen [704], [582] untersucht, von welchen jedoch keine einen signifikanten Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nachweisen konnten. Es lagen keine ergänzenden RCTs vor.

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich Depressivität wurde in vier Meta-Analysen [703], [704], [705], [582] untersucht, von welchen zwei einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen nachwiesen (d=-0.26 und d=-2.15). Zusätzlich beschreibt ein systematisches Review [707] deskriptiv, dass in zwei von neun eingeschlossenen RCTs ein signifikanter Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen vorlag. Zusätzlich lagen aus unserer Recherche die Ergebnisse von drei RCTs [709], [709], [710], [709], [711] vor, von denen jedoch keines einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nachweisen konnte.

Die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich Depressivität wurde in drei Meta-Analysen [703], [704], [582] untersucht, von welchen zwei einen signifikanten, mittelfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nachwiesen ((d=-0.29 und d=-0.37). Zusätzlich lagen die Ergebnisse von drei RCTs [709], [710], [711] vor, die jedoch keinen signifikanten, mittelfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen ermitteln konnten.

Die langfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich Depressivität wurde in zwei Meta-Analysen [704], [582] untersucht, die keinen signifikanten, langfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nachweisen konnten.

Die kurzfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich Angst wurde in vier Meta-Analysen [703], [704], [705], [582] untersucht, von denen zwei einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nachweisen konnten (d=-0.30 und d=-1.16). Zudem lag das Ergebnis eines RCTs [709] vor, das jedoch keinen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen feststellte.

Die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich Angst wurde in einer Meta-Analyse [704] untersucht. Diese wies einen signifikanten, mittelfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nach (d=-0.43). Zusätzlich lagen die Ergebnisse eines RCTs [709] vor, das jedoch keinen signifikanten, mittelfristigen Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen erfasste.

Die langfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich Angst wurde in zwei Meta-Analysen [704], [582] untersucht, von welchen eine einen signifikanten Effekt zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nachweisen konnte (d=-0.26). Es lagen keine ergänzenden RCTs vor.

Fatigue, Schmerz und sexuelle Funktionsstörungen (Empfehlung 8.20)

Sowohl die kurz- als auch die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich Fatigue wurden nur in der Meta-Analyse von Hu et al. [703] untersucht. Es konnten jedoch keine signifikanten kurz- oder mittelfristigen Effekte zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nachgewiesen werden. Es lagen nach unserer Recherche keine ergänzenden RCTs vor.

Sowohl die kurz- als auch die mittelfristige Wirksamkeit von psychotherapeutischen Paar- und Familien-Interventionen bezüglich Schmerz wurden ebenfalls nur in der Meta-Analyse von Hu et al. [703] untersucht. Es konnten jedoch keine signifikanten kurz- oder mittelfristigen Effekte zugunsten psychotherapeutischer Paar- und Familien-Interventionen nachgewiesen werden. Es lagen nach unserer Recherche keine ergänzenden RCTs vor.

Bezüglich sexueller Funktion beschreibt die systematische Übersichtsarbeit von Brandao et al. [708] deskriptiv, dass in acht von zehn eingeschlossenen RCTs signifikante Effekte auf mind. einem relevanten Outcome (psychologisches Funktionsniveau, physisches Funktionsniveau, Ehequalität, sexuelle Zufriedenheit) zugunsten der Paar- und Familien-Interventionen nachgewiesen wurden. In vier dieser acht Studien zeigten sich dabei signifikante Effekte bezüglich sexueller Funktion/Zufriedenheit zugunsten der Paar- und Familien-Interventionen.

Es lagen zu diesem Endpunkt keine weiteren systematischen Übersichtsarbeiten und RCTs vor.

Einschätzung der Studienqualität

Alle sieben SRs (100%) wiesen Mängel in mehr als einer kritischen Bewertungsdomäne auf (critical low quality).

Insgesamt nutzten 2/5 (40%) RCTs eine adäquate Methode zur Generierung der Randomisierungssequenz (Selection bias), 3/5 RCTs (60%) stellten die Geheimhaltung und Unvorhersehbarkeit der Gruppenzuteilung sicher (Selection bias), in 2/5 RCTs (40%) war der Umfang fehlender Daten ausreichend gering (<20%) oder fehlende Daten wurden entsprechend imputiert (Attrition Bias) und in 2/5 RCTs (40%) konnte selektives Berichten von Endpunkten durch ein vorhandenes Studienprotokoll ausgeschlossen werden (Reporting Bias). Aufgrund der Art der verwendeten Interventionen und der Erhebung der Endpunkte durch Selbsteinschätzung waren in keinem der RCTs eine Verblindung von Studienpersonal-/teilnehmer*innen (Performance Bias) und dadurch auch keine Verblindung der Endpunkterhebung (Detection Bias) möglich.

Insgesamt führten 4/5 RCTs a priori eine Fallzahlplanung durch, wovon ein RCT seine a priori geplante Fallzahl erreichte.

Patient*innen mit einer nicht-heilbaren, fortschreitenden Krebserkrankung sind in deren Verlauf mit einer Vielzahl von körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Belastungsfaktoren konfrontiert [732]. Eine gute palliative Versorgung erfordert daher die Berücksichtigung der Bedürfnisse von Patient*innen in allen vier Dimensionen. Sie stellt die Lebensqualität von Patient*innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung ins Zentrum ihrer Arbeit (Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patient*innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung). Psychoonkologische Interventionen sind dabei Teil eines multiprofessionellen und interdisziplinären palliativen Versorgungsansatzes. Hierzu verweisen wir auf die "Erweiterte S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung" (AWMF-Registernummer:128-001OL).

Spezifische psychoonkologische Interventionen für Patient*innen in der Palliativphase sind in der Regel supportiv ausgerichtet und fokussieren in unterschiedlichem Maße spirituelle, psychische, körperliche oder soziale Aspekte der Krebserkrankung [733], [734]. Dabei können Entspannungsverfahren, achtsamkeitsbasierte Interventionen und Meditation, Hypnotherapeutische Elemente, kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen, supportiv-expressive Interventionen und systemisch-familientherapeutische Ansätze sowie künstlerische Therapien zum Einsatz kommen [732], [735]. In den letzten Jahrzehnten wurden außerdem spezifische Interventionen für die Arbeit mit Palliativpatient*innen entwickelt, die im Folgenden kurz vorgestellt werden.

Die Meaning-Centered Psychotherapy (sinnzentrierte Psychotherapie) ist eine von William S. Breitbart und Kolleg*innen entwickelte Form der existentiellen Psychotherapie, die darauf abzielt Sinn und Bedeutung im Angesicht des Todes zu finden [736], [737]. Ursprünglich als Gruppentherapie konzeptualisiert, bietet die Meaning-Centered Group Psychotherapy (MCGP) einen Rahmen, in dem sich (onkologische) Palliativpatient*innen gemeinsam mit Fragen um Sinnhaftigkeit, inneren Frieden und Zielorientierung im Leben vor dem Hintergrund ihrer Erkrankung beschäftigen [735]. Auf acht Sitzungen ausgelegt, werden in einer Kombination aus Psychoedukation, Gruppengesprächen und Übungen sieben Schwerpunktthemen bearbeitet: 1. Sinn-Konzepte und Sinn-Quellen; 2. Krebs und Sinn; 3. Sinnschöpfung aus der Lebensgeschichte; 4. Sinnschöpfung aus der Gegenwart und Zukunft; 5. Sinnschöpfung aus Einstellungen (den Grenzen des Lebens begegnen); 6. Sinnschöpfung aus kreativem Tun und Verantwortungsübernahme; 7. Erlebnisbasierte Sinnschöpfung (Natur, Kunst, Humor) [738], [739]. Um den Anforderungen der Palliativsituation nach Flexibilität psychotherapeutischer Behandlungen gerecht zu werden, wurde außerdem die Individual Meaning-Centered Psychotherapy (IMCP) entwickelt, die den Inhalt der MCGP in sieben Individualsitzungen bearbeitet [740], [726].

Die von Gary Rodin und Kolleg*innen entwickelte Managing Cancer and Living Meaningfully (CALM)-Therapie ist eine manualisierte, semi-strukturierte, psychotherapeutische Kurzzeitintervention im Einzelsetting [741], [742], [743], [723], [744]. Inhaltlich fokussiert CALM dabei auf vier Bereiche: 1. Symptommanagement und Kommunikation mit Behandelnden; 2. Veränderung der eigenen Person und Beziehung zu Angehörigen; 3. Spiritualität, Sinn und Bedeutung; 4. Vorbereitung auf die Zukunft, Erhalt von Hoffnung und Auseinandersetzen mit dem Sterben [744].

Basierend auf dem empirischen Würdemodell von Harvey M. Chochinov und Kolleg*innen zielt die Dignity Therapy (würdeorientierte Therapie) darauf ab, das Leiden von Patient*innen am Lebensende zu lindern, sowie deren emotionales und spirituelles Wohlbefinden zu verbessern [745], [746], [732]. Dabei werden Patient*innen in einem Interview und 1-2 Therapiesitzungen im Einzelsetting angeleitet, über denkwürdige Lebensereignisse zu reflektieren. Das auf Band aufgenommene Interview wird anschließend transkribiert, erneut den Patient*innen vorgelesen und gegebenenfalls editiert. Die Patient*innen erhalten dann ein Dokument, welches sie Angehörigen hinterlassen können [732], [735]. Die Intervention zielt besonders auf Patient*innen in der terminalen Phase ihrer Erkrankung ab [732].

Systematische Literaturrecherche

In diesem Kapitel wurden alle psychotherapeutischen Interventionen berücksichtigt, die sich explizit an Patient*innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung richteten und inhaltlich die körperlichen, psychischen, sozialen und spirituellen Belastungen der Palliativsituation thematisierten. Die Vermittlung der Interventionen fand dabei ausschließlich in Face-to-Face Kontakten statt.

Die Bewertung der Wirksamkeit von psychotherapeutischer Interventionen in der Palliativphase basiert auf acht systematischen Übersichtsarbeiten sowie 13 RCTs. Ein RCT [739] ist bereits in systematischen Übersichtsarbeiten eingeschlossen und wird in der Ergebnisdarstellung nicht separat berichtet.

Die acht systematischen Übersichtsarbeiten (sieben Meta-Analysen, ein systematisches Review) schlossen zwischen acht und 68 Primärstudien in die Analyse mit ein. Alle Übersichtsarbeiten schlossen gemischte Krebspopulationen ein, in drei Fällen [714], [589], [715] wurden auch andere palliative Populationen miteingeschlossen. In diesen Fällen beziehen sich die unten genannten Ergebnisse auf Subgruppenanalysen. Die eingeschlossenen Primärstudien stammen u.a. aus den USA, China, Kanada, Australien, Großbritannien und der EU.

Die Stichprobengröße der 13 RCTs variiert zwischen 28 und 340 Patient*innen (N=1926), davon durchschnittlich 38 (1-87,5%) weiblichen Geschlechts. Die Studien stammen aus den USA (n=4), den Niederlanden (n=2), Kanada (n=2), Großbritannien (n=2), Brasilien, Nigeria und Dänemark (je n=1). Der Großteil der eingeschlossenen Studien (n=12) schloss Patient*innen mit verschiedenen Krebsdiagnosen in fortgeschrittenem oder terminalem Stadium ein. Eine Studie wurde mit Leukämiepatient*innen durchgeführt. Häufige Interventionen waren sinnbasierte Psychotherapie (IMCP/MCGP, CALM; n=3), Elemente kognitiver Verhaltenstherapie (KVT; n=3) sowie psychoedukative Elemente (n=2). Zwei Studien richteten sich an Paare. Die Anzahl der Interventionssitzungen reichte von einer einmaligen Sitzung bis zu 14 wöchentlichen Sitzungen. Am häufigsten wurden Depressivität (n=4) sowie Lebensqualität (n=3) als primäre Endpunkte erhoben. Des Weiteren wurden Fatigue, psychische Belastung und Angst (je n=1) als primäre Endpunkte erhoben.

Ergebnisse

Lebensqualität, psychische Belastung, Depressivität, Angst und Fatigue (Empfehlung 8.21)

Die kurzfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich der globalen Lebensqualität wurde in sechs Meta-Analysen [713], [589], [715], [714], [716], [718] untersucht, von denen fünf einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachweisen konnten (0.17 ≤ d ≤ 0.47). Zusätzlich lagen die Ergebnisse von sieben RCTs [720], [723], [725], [726], [724], [730], [731] vor, von welchen drei einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase feststellten.

Die mittelfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich der globalen Lebensqualität wurde in zwei Meta-Analysen [589], [718] untersucht, von welchen eine einen signifikanten, mittelfristigen Effekt zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachweisen konnte (d=0.82). Zusätzlich lagen die Ergebnisse von sechs RCTs [722], [723], [725], [726], [724], [731] vor, von welchen zwei einen signifikanten, mittelfristigen Effekt zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase erfassten. Zudem lieferte ein RCT [722] gemischte Ergebnisse, Hier zeigte sich kein signifikanter Effekt nach zwei, vier und acht Wochen. Ein signifikanter Effekt zugunsten der Interventionen in der Palliativphase konnte nach sechs Monaten gezeigt werden.

Die langfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich der globalen Lebensqualität wurde in einer Meta-Analyse [589] sowie in einem RCTs [731] untersucht. Im Rahmen dieser Studien konnten keine signifikanten, langfristigen Effekte zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachgewiesen werden.

Die kurzfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich psychischer Belastung (Distress) wurde in vier Meta-Analysen [713], [714], [716], [718] untersucht, die alle einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachweisen konnten (-0.32 ≤ d ≤ -1.02(g)). Zusätzlich lagen Ergebnisse von fünf RCTs [725], [728], [724], [729], [730] vor, von welchen zwei einen signifikanten, kurzfristigen Effekt zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase erfassten.

Die mittelfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich psychischer Belastung (Distress) wurde in einer Meta-Analyse [718] untersucht. Jedoch ließ sich kein signifikanter, mittelfristiger Effekt zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachweisen. Zusätzlich lagen Ergebnisse von vier RCTs [725], [727], [728], [724] vor, von welchen eines einen signifikanten, mittelfristigen Effekt zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachweisen konnte.

Die kurzfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich Depressivität wurde in fünf Meta-Analysen untersucht [713], [589], [715], [716], [718], von denen vier signifikante, kurzfristige Effekte zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachwiesen (-0.25 ≤ d ≤ -1.31). Zusätzlich lagen die Ergebnisse von sechs RCTs [721], [723], [726], [724], [729], [731] vor, von denen zwei  signifikante, kurzfristige Effekte zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachwiesen.

Signifikante, mittelfristige Effekte zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase wurden in zwei Meta-Analysen untersucht [589], [718], von denen jedoch keine signifikante Effekte spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachweisen konnte. Zusätzlich lagen Ergebnisse sechs RCTs [721], [722], [723], [726], [724], [731] vor, von denen eines einen signifikanten Effekt spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase belegte.

Langfristige Effekte spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase wurden in einer systematischen Übersichtsarbeit [589] und einem RCT [731] untersucht. Allerdings stellte keine der Studien einen signifikanten langfristigen Effekt zugunsten der spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase fest.

Die kurzfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich Angst wurde in fünf Meta-Analysen [713], [589], [715], [716], [718] untersucht, von denen vier signifikante, kurzfristige Effekte zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachweisen konnten (-0.21 ≤ d ≤ -1.07).  Zusätzlich lagen Ergebnisse aus fünf RCTs [723], [726], [728], [729], [731] vor, von denen zwei signifikante, kurzfristige Effekte zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachwiesen.

Die mittelfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich Angst wurde in zwei Meta-Analysen [589], [718] untersucht. Keine konnte signifikante Effekte spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachweisen. Zusätzlich lagen Ergebnisse aus fünf RCTs [722], [723], [726], [728], [731] vor, von denen zwei signifikante Effekte spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachwiesen.

Langfristige Effekte von psychotherapeutischen Interventionen in der Palliativphase wurden in lediglich einer systematischen Übersichtsarbeit [589] und einem RCT [731] untersucht, welche beide keine signifikanten Effekte ermitteln konnten.

Die kurzfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich Fatigue wurde in zwei Meta-Analysen [714], [717] untersucht, von denen eine signifikante Effekte spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachweisen konnte (d=-0.30). Zusätzlich lagen Ergebnisse aus drei RCTs [720], [727], [729] vor, von denen zwei signifikante, kurzfristige Effekte zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachwiesen.

Die mittelfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich Fatigue wurde in einer Meta-Analyse [717] untersucht. Diese konnte einen signifikanten Effekt zugunsten spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nachweisen (d=-0.66).

Die langfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich Fatigue wurde lediglich in einer Meta-Analyse [717] untersucht. Diese konnte keinen signifikanten Effekt spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase feststellen. Es lagen in unserer Recherche keine ergänzenden Ergebnisse aus RCTs vor.

Schmerz (Statement 8.22)

Die kurz- und mittelfristige Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase bezüglich Schmerz wurde in einer Meta-Analyse [589] und einem RCT [724] untersucht.

Dabei wies die Meta-Analyse weder kurz- noch mittelfristige Effekte spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase nach, das RCT konnte nur signifikante mittelfristige Effekte spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase feststellen.

Die Studienlage zur Wirksamkeit von spezifischen psychoonkologischen Interventionen in der Palliativphase zur Reduktion von Schmerz bei Menschen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung ist als nicht ausreichend belastbar einzuschätzen.

Die Meta-Analyse von Bauereis et al. (2018) [589] schließt lediglich fünf RCTs ein, die Schmerzreduktion als Outcome betrachten. Die Ergebnisse weisen eine hohe unerklärte Heterogenität auf, was das Vertrauen in den Effektschätzer reduziert. Die Ergebnisse zur mittelfristigen Wirksamkeit basieren lediglich auf einem RCT. Weiterhin schließt die Meta-Analyse auch Populationen von Krebspatienten ein, die sich nicht in der palliativen Phase befinden, wodurch die Passung zur Schlüsselfrage des Kapitels reduziert wird. Das RCT von Rodin et al. (2020) [724] verfügt nur über eine kleine Stichprobe, die geplante Fallzahl konnte nicht erreicht werden. Aufgrund der genannten Einschränkungen verzichtet die Leitliniengruppe auf eine Empfehlung für oder gegen den Einsatz spezifischer psychoonkologischer Interventionen in der Palliativphase zur Reduktion von Schmerz bei Menschen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung. Es bedarf weiterer, methodisch hochwertiger Studien, um eine Empfehlung formulieren zu können.

Ergänzende Evidenz

Ergänzend zu den genannten Ergebnissen beschreibt ein systematisches Review [719] in 6/9 ausreichend gepowerten RCTs zu sinnbasierten Interventionen signifikante kurzfristige Effekte auf mind. einem primären Endpunkt (u.a. Lebensqualität, Distress, Schmerz). In 5/9 RCTs mit ausreichender stat. Power zu würdebasierten Interventionen zeigten sich ebenfalls signifikante kurzfristige Effekte auf mind. einem primären Endpunkt.

Einschätzung der Studienqualität

Die Einschätzung der Studienqualität der SRs erfolgte mittels AMSTAR-2 Tool, die Einschätzung des Verzerrungsrisikos der RCTs mittels des Cochrane RoB-Tools.

Insgesamt wiesen 5/8 (62,5%) SRs Mängel in mehr als einer kritischen Bewertungsdomäne auf (critical low quality), 2/8 (25%) in einer kritischen Bewertungsdomäne (low quality). Ein (12,5%) SR wies keine kritischen und lediglich einen nicht-kritischen Mangel auf (high quality). Dabei ist anzumerken, dass in 4/8 SRs eine Abwertung der Qualitätsbewertung durch das Fehlen einer Liste exkludierter Primärstudien und deren Ausschlussgründen (kritische Domäne 7, AMSTAR-2) erfolgte.

Eine adäquate Methode zur Generierung der Randomisierungssequenz (Selection bias) nutzten 12/17 RCTs (70%), 8/17 RCTs (47%) stellten die Geheimhaltung und Unvorhersehbarkeit der Gruppenzuteilung sicher (Selection bias) In 12/17 RCTs (70%) war der Umfang fehlender Daten ausreichend gering (<20%) oder fehlende Daten wurden entsprechend imputiert (Attrition Bias) und in 8/17 RCTs (47%) konnte selektives Berichten von Endpunkten durch ein vorhandenes Studienprotokoll ausgeschlossen werden (Reporting Bias). Aufgrund der Art der verwendeten Interventionen und der Erhebung der Endpunkte durch Selbsteinschätzung waren in keinem der RCTs eine Verblindung von Studienpersonal-/teilnehmer*innen (Performance Bias) und dadurch auch keine Verblindung der Endpunkterhebung (Detection Bias) möglich.

Insgesamt führten 10/13 RCTs a priori eine Fallzahlplanung durch, wovon 3/10 RCTs ihre a priori geplante Fallzahl erreichten.

(g) in Li et al. [713] unstandardisierte MD=-7.3 auf Patient Dignity Inventory (Chochinov et al., 2008).

Für die Kunsttherapie wurden seit 2012 vier neue systematische Reviews [790], [794], [701], [798] gefunden. Darin eingeschlossen waren insgesamt acht randomisierte Studien und zehn kontrollierte Studien aus den Jahren 2006 bis 2019. Von den drei in den Reviews eingeschlossenen Primärstudien (RCTs) [796], [797], [789] wird ebenfalls einzeln berichtet, da sie im Rechercherraum 2012-2020 publiziert wurden. Die Studien stammen aus den Vereinigten Staaten, Asien und Europa. Bis auf die Studie von Monti et al. (N=184) [796] und Joly et al. (N=320) [795] beruhen sie auf kleineren Fallzahlen (n<60). Die angewandten kunsttherapeutischen Methoden und auch die Dauer der Interventionen sind in den verschiedenen Studien heterogen. Beispielsweise verglich ein Review [798] die achtsamkeitsbasierte Kunsttherapie (MBAT) mit anderen achtsamkeitsorientierten Therapieansätzen wie z.B. Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR) und Mindfulness Based Cognitive Therapie (MBCT) und schloss auch einzelne Studien aus dem Bereich der Palliativmedizin mit ein [701].

In einem Review von Wood et al. [799] konnte bereits gezeigt werden, dass Kunsttherapie bei Menschen mit einer Krebserkrankung in verschiedenen Behandlungssettings hilfreich ist. Der kunsttherapeutische Ansatz kann dabei unterstützen, behandlungsbedingte Symptome zu bewältigen und den Prozess der psychologischen Neuanpassung an den Verlust, die Veränderung und die Ungewissheit durch die Krebserkrankung zu erleichtern. Kunsttherapie wird heute häufig in Gruppensettings, seltener auch in Einzeltherapien, angeboten. In der Regel kommen supportive Ansätze, beispielsweise zur Emotionsregulation, zur Erfahrung von Entspannung durch den künstlerischen Ausdruck, oder zunehmend auch in achtsamkeitsbasierten Interventionen mit künstlerischen Mitteln zur Anwendung.

Meta-Analysen und systematische Reviews

Zu Depressivität, Angst und Distress (Mental illness domain) finden sich signifikante Verbesserungen mit kleinen bis mittleren Effekten in verschiedenen Reviews ([790], [794], [798]. Bei Zhang [798] wurde beispielsweise in 7 RCTs (N=888) eine signifikante Verbesserung (p<.001) der Depressivitätswerte sowie der Angstwerte (p=.005) gefunden. Zwei Reviews [790], [794], konnten signifikante Verbesserungen der Lebensqualität (p<.01, d= 0.03-1.05) zeigen. Das Review von Kim et al. [701] zeigte hingegen gemischte Ergebnisse hinsichtlich der Lebensqualität, wobei fünf RCTs ebenfalls signifikante Verbesserungen der Lebensqualität zeigten. Schmerz untersuchten Kim et al. [701] in ihrem Review und kamen zu unterschiedlichen Ergebnissen bzgl. einer Verbesserung von Schmerz in den Einzelstudien. Eine signifikante Verbesserung der Fatigue beschreiben Jiang et al. [794] in ihrem Review in vier Studien (p=.01). Des weiteren wurden Copingstrategien im Review von Azmawati et al. [790] untersucht, es konnten jedoch keine signifikanten Verbesserungen gezeigt werden.

Primärstudien

In einem RCT von Joly et al. [795] wurde eine Interventionsgruppe mit Kunsttherapie zusätzlich zur Standardversorgung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe (treatment as usual, TAU) während Strahlentherapie untersucht. Es zeigten sich signifikante Verbesserungen im Bereich des sozialen Wohlbefindens und der kognitiven Fatigue. Auch Monti et al. [796] und Jang et al. [793] konnten eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität nach 36 Monaten aufzeigen (p=.01). Öster et al. [797] fanden gemischte Ergebnisse in den unterschiedlichen Domänen zu den Untersuchungen der Lebensqualität.

Die Untersuchungen der Domäne „Mental Illness“ zeigten heterogene Ergebnisse in den untersuchten Studien [789], [791], [796]. Die Studie von Radl et al. [789] zeigte keine signifikanten Verbesserungen im emotionalen Distress (p=.26) und im psychischen Wohlbefinden (p=.12), konnte jedoch eine signifikante Verbesserung des spirituellen Befindens (p=.02) feststellen. Die Studie von Jalambadi et al. [792] zeigte hingegen eine signifikante Verbesserung auf den verschiedenen Ebenen des Distress (p<.05). In der Studie von Jang et al. [793] wurde eine signifikante Verbesserung von Depressivität (p<.001) sowie von Angst (p<.001) gemessen.

Zur Verbesserung des Copings finden sich in einem aktuellen RCT von Czamanski et al. [791] signifikante Verbesserungen der Emotionswahrnehmung (p=.027) und der Emotionsakzeptanz (p=.039), was ähnlich auch bei Öster et al. [797] in der signifikanten Verbesserung der Copingstrategie der “sozialen Beziehungen” (p=.04) gezeigt wurde. Eine signifikante Verbesserung der Fatigue beschreiben Joly et al. (p=.007) [795]. Das Ergebnis bezieht sich hier allerdings nur auf Patient*innen mit leichter Fatigue und nicht auf Patient*innen mit “severe fatigue” innerhalb des Untersuchungszeitraums von einem Monat. Drei RCTs sind ebenfalls in den Reviews von Azmawati et al. [790], Jiang et al. [794] und Zhang et al. [798] inkludiert.

Risk of Bias Bewertung

Die Risk of Bias Bewertung der 7 RCTs der Kunsttherapie wurde durch drei unabhängige Rater*innen (zwei fachfremde Forschungsassistent*innen aus Medizin und Psychologie, sowie eine Fachfrau aus der Musiktherapie; supervidiert durch die LL-Gruppe KüTh) mittels des RoB 2-Tools [800] durchgeführt. Zusammenfassend zeigte sich ein niedriger Risk of Bias in drei und ein hoher Risk of Bias in vier Primärstudien. Die Einschätzung fand hinsichtlich fünf Kategorien statt: Der hohe Risk of Bias ergab sich ausschließlich in der Kategorie 3 “bias due to missing outcome data”, also aufgrund fehlender Daten im Posttest. Der hier zugrundeliegende Drop-Out von über 20% der Patient*innen erklärt sich meist klinisch aus der belastenden onkologischen Behandlung mit komplexen Nebenwirkungen und Veränderungen der Lebensumstände (Umzüge, etc.). Mit den fehlenden Daten wurde in allen vier Fällen mit angemessenen Methoden umgegangen (intention-to-treat analyse, etc.). Die methodische Qualität war - mit Einschränkung dieser vier Fälle - homogen und hoch, mit einem niedrigen Risk of Bias.

Fazit

Kunsttherapeutische Interventionen zeigen signifikante Effekte der Verbesserung von Depressivität, Angst und Distress; ebenfalls aus bislang vier Studien für die Verbesserung von Fatigue. Die Ergebnisse weiterer untersuchter Outcome-Parameter wie Lebensqualität, Copingstrategien, Schmerzreduktion und spirituelles Befinden sind heterogen zu beurteilen. Zudem waren die Interventionsdauer und die Art der kunsttherapeutischen Interventionen sehr unterschiedlich. Die Studienlage ist durch eine stark konvergierende Evidenz der kunsttherapeutischen Befunde auf den o.g. vier Outcomes geprägt. Mit Ausnahme der Drop-Out Rate von über 20% in vier Primärstudien zeigt die Risk of Bias Einschätzung eine hohe Qualität der neuen Primärstudien (2012-2020).

Musiktherapie (MT) ist „(…) der gezielte Einsatz von Musik im Rahmen der therapeutischen Beziehung zur Wiederherstellung, Erhaltung und Förderung seelischer, körperlicher und geistiger Gesundheit.“ [834]. Verschiedenste musiktherapeutische Konzepte und Methoden (Neurologische MT von M. Thaut; Guided Imagery and Music von Helen Bonny u.a.) werden darunter zusammengefasst und können grundsätzlich den folgenden zwei Ansätzen zugeordnet werden: funktionelle MT - zur Behandlung primär physiologischer Beschwerden und psychotherapeutische MT – mit vorwiegend psychologischen Behandlungszielen. Letztere bedient sich aktiver (Spielen am Instrument, Singen, Songwriting, etc.) und rezeptiver Methoden (Hören von individualisierter Musik, musikalische Entspannungsintervention, Klangreisen, etc.), im Rahmen derer unterschiedliche Wirkmechanismen, sowohl der Musik als auch der therapeutischen Beziehung, zum Einsatz kommen können. Musiktherapeutische Behandlungen können, abhängig von Behandlungsziel und Vorgehen, in Einzel- und/oder Gruppensettings stattfinden.

Musikmedizin (MM) bezeichnet die Verwendung von Musik als therapeutisches Mittel durch Personen ohne therapeutische Ausbildung und außerhalb einer therapeutischen Beziehung (z.B. Aushändigen eines MP3-Players/Playlists an Patient*innen durch medizinisches Personal). Studien zu Musikmedizin wurden in der systematischen Literaturrecherche nicht berücksichtigt, werden jedoch in einigen der eingeschlossenen Reviews berichtet.

Im Zeitraum von 2012 bis 06/2020 wurden insgesamt sieben systematische Übersichtsarbeiten mit Meta-Analysen zum Einsatz von Musik(therapie) und deren Einfluss auf psychologische und physiologische Parameter bei Krebspatient*innen veröffentlicht [802], [803], [801], [804], [805], [806], [807]. Zudem liegen 25 neue Primärstudien zu onkologischen Patient*innen (ohne Palliativpatient*innen) auf Evidenzlevel 1 vor.

Meta-Analysen und systematische Reviews

Der Effekt von musikbasierten Interventionen auf die Reduktion von Angst wird in sechs Reviews als signifikant beschrieben. Bradt et al. [801] zeigten signifikante Verbesserungen von Angst in den IGs im Vergleich zur KG in 13 RCTs (N=1028, signifikante Verbesserungen EGs vs. TAU; SMD = -0.71, 95% CI: −0.98;−0.43, p<.001) mit einem moderaten bis großem Effekt. Zhang et al. [802] fanden eine signifikante Verbesserung der Angst über unterschiedliche Messinstrumente (7 RCTs, N=607, SAS: M = −12.84, 95% CI:−19.51;−6.17, p<.001; 2 RCTs, N=515, HAMA: M=−1.85, 95% CI: -3.43;-0.27, p<.05; 8 RCTs, N=681, STAI: M=-12.30, 95% CI: -18.93;-5.68, p<.001) mit kleiner bis moderater Effektstärke. Li et al. [807] zeigten anhand von sechs RCTs eine signifikante Verbesserung der Angst in der IG im Vergleich zur KG (6 RCTs, N=447, SMD = −1.51, 95% CI: −2.27;0.75; p<.05), Gao et al (2019) [804] anhand von drei RCTs (N=121, SMD=0.68, 95% CI: 1.35;0.02; p=.04) und Wang et al. [805] in vier RCTs (Angst: 2 RCTs, N=200, HAMA: MD= –7.04, 95% CI: –9.31;–4.78, p<.00001; 5 RCTs, N=268; SAS: MD=–7.40, 95% CI: -10.28;-4.52, p<.001; 2 RCTs, N=110, State Anxiety Inventory: MD=-12.40, 95% CI: -21.86;-2.94, p=.01). In ihrem systematischen Review fanden Nightingale et al. [803] in 85% (11/13) der eingeschlossenen Studien eine signifikante Angstreduktion in der IG im Vergleich zur KG; in der Meta-Analyse über vier der 13 inkludierten Studien wurde kein signifikanter Unterschied zwischen IG und KG bezüglich Angst gefunden.

Der Effekt von musikbasierten Interventionen auf die Reduktion von Depressivität wird in fünf Reviews größtenteils als signifikant beschrieben. Wang et al. [805] konnten anhand der Ergebnisse von 14 Studien aus MT und MM einen signifikanten Effekt auf Depressivität zeigen (6 RCTs im Bereich MT, MD=-7.39, 95% CI: -8.35;-6.43, p<.001). Ebenso fanden Zhang et al. [802] (7 RCTs, M=-6.23, 95% CI: -8.85;-3.36; p<.001) und Li et al. [807] (6 RCTs, SMD=-1.12, 95% CI: -1.87;-0.38, p<.05) signifikante Ergebnisse in Bezug auf Depressivität. Im Cochrane Review von Bradt et al. (2016) [801] wird eine kurzzeitige, moderate Reduktion von Depressivität durch aktive musiktherapeutische Interventionen beschrieben (SMD= -0.40, 95% CI: -0.74;-0.06, p<.02). Köhler et al. [806] fanden in ihrer Meta-Analyse eine signifikante Verbesserung des psychischen Wohlbefindens, dort übergreifend für Aspekte von Angst, Depressivität, psychischem Distress und Wohlbefinden, Stimmung, emotionaler Funktionalität, Entspannung, Hoffnung und Resilienz, in der IG (aktive MT) gegenüber der KG (TAU, Warteliste und aktiver KG: Hören von Musik, Besuch, Achtsamkeitsübung) (19 RCTs, d=0.35, 95% CI: 0.19;0.50, p<.01). Es stellte sich heraus, dass eine reduzierte Anzahl an Sitzungen größere Effekte (d=0.47) als häufigere Sitzungen (d=0.18) erzielte. Auch zeigten sich größere Effekte bei rezeptiver MT (d=0.33) als bei aktiven oder multimodalen Methoden (d=0.19). Zusätzlich wurde ein positiver Effekt auf Depressivität sowie Stimmung gefunden. Eine signifikante Verbesserung von physiologischem Distress mit kleinem Effekt (physiol. Distress: d=-0.34, 95% CI: -0.55;-0.13, p<.004) wurde ebenfalls beschrieben. Gao et al. [804] konnten in ihrem Review eine signifikannte Reduktion von Depressivität aufzeigen (4 RCTs, N=227, SMD: 1.08, 95% CI: 1.64;0.53, p<.001). Hier konnte keine signifikante Verbesserung der sozialen Funktionsfähigkeit festgestellt werden (3 RCTs, SMD=0.51, 95% CI: 0.17;1.19, p=.14).

Für die Verbesserung der Lebensqualität wurde in fünf Reviews ein signifikanter Effekt gefunden. Im Cochrane Review von Bradt et al. [801] konnte eine signifikant erhöhte Lebensqualität, auch im Vergleich von MT versus MM, mit moderaten Effekten in drei Studien gezeigt werden (SMD=0.42, 95% CI: 0.06;0.78, p=.02). Gao et al. [804] konnten in fünf Studien eine signifikante Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität finden (SMD=0.61, 95% CI: 0.41;0.82, p<.001). Köhler et al. [806] beschrieben in ihrer Übersichtsarbeit für Lebensqualität eine signifikante Verbesserung mit kleinem Effekt (d=0.48, 95% CI: 0.11;0.85, p=.019), wobei für die Sitzungsfrequenz kein signifikanter Effekt feststellbar war. Ebenso beschrieben Li et al. [807] (10 RCTs, SMD: 0.54; 95% CI: 0.40;0.69; p<0.05) und Zhang et al. [802] (2 RCTs, M=13.32, 95% CI: 11.01;15.62, p<.001) einen signifikanten Effekt für die Verbesserung unterschiedlicher Facetten von Lebensqualität.

In vier von fünf Reviews konnte eine signifikante Schmerzreduktion nachgewiesen werden. So stellten Bradt et al. [801] (SMD: -0.91; 95% CI: -1.46;-0.36; p=.001), Li et al. [807] (SMD: -1.12; 95% CI: -1.87;-0.38; p<.05), Zhang et al. [802] (M:-0.54; 95%CI: -0.88;-0.20; p<.005) sowie Gao et al. [804] einen signifikanten Effekt von MT auf unterschiedliche Schmerzparameter fest. Zudem wird im Review von Köhler et al. [806] ein positiver Effekt auf Schmerzen beschrieben.

Inkonsistente Ergebnisse zur Signifikanz bei Fatigue finden sich in drei Reviews. Im Review von Bradt et al. [801] konnten in sechs Studien mit kleinem bis mittlerem Effekt geringe bis moderate Verbesserungen von Fatigue nachgewiesen werden (SMD: -0.38; 95% CI: -0.72;-0.04; p=.03). Auch Zhang et al. [802] berichten signifikante Ergebnisse auf Fatigue (2 RCTs, M: 0.63; 95% CI: -2.52; 3.77; p=.70). Im Review von Gao et al. (2018) [804] konnten für Fatigue keine signifikanten Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe gefunden werden (2 RCTs, SMD: 0.17, 95% CI: 0.95;0.61, p=.67).

Primärstudien (j)

Es wurden 22 Primärstudien in die Analyse aufgenommen. Einzelne RCTs sind bereits in einem oder mehreren der oben beschriebenen Reviews und Metaanalysen enthalten. Da die übergreifenden Studien auch ältere Primärstudien vor dem benannten Suchzeitraum inkludieren, soll im Folgenden nur die Evidenz der RCTs nach 2014 separat dargestellt werden.

Musiktherapie reduzierte in der Mehrheit der vorliegenden Studien die Angst signifikant. In der Studie von Palmer et al. [821] bei stationären Brustkrebspatient*innen (N=201) wurden die Anwendungen Musikhören pre- und perioperativ live versus Musik vom Tonträger versus TAU verglichen. Angst wurde in beiden Musik-IGs signifikant gegenüber TAU reduziert (MD: -26.5; d=-0.57; MD: -25.7; d=-0.55). Bei Romito et al. [825] wurde sowohl in der IG als auch der KG eine signifikante Verbesserung der Angst erzielt (d=0.69; p=.000). Wang et al. [805] (HAMA: p<.001; SAS: p<.001; State Anxiety Inventory: p=.01) sowie Yates und Silverman [832] fanden in den IGs jeweils eine deutliche Verbesserung der Angst (p=.009). Rossetti et al. (2017) [827] fanden eine Reduktion von Angst durch MT (10 Sitzungen à 35 Minuten Musikhören mit Therapeut*in, vor und während der Behandlung) begleitend zur Bestrahlungsbehandlung bei gynäkologischen Patient*innen (MD: 8.2; p=.002). Bei Dóro et al. [813] wurden signifikante Gruppenunterschiede hinsichtlich Angst gefunden (IG vs EK: p<.001). Auch Bradt et al. [811] konnten keinen signifikanten Effekt in Bezug auf Angst feststellen (SMD: 0.21; 95% CI: -0.09;0.51, p=.18).

Eine deutliche Reduktion von Depressivität in der IG im Vergleich zur KG konnte in der Studie von Alcântara-Silva et al. (p=.011) [808] sowie bei Chen et al. [835] nachgewiesen werden. Romito et al. [825] untersuchten den Einsatz von einer Sitzung integrativer Gruppen-MT (N=31) à zweieinhalb Stunden begleitend zur ambulanten Chemotherapie bei 62 Patient*innen mit Brustkrebs. Als KG wurden 20-minütige Gespräche (N=31) eingesetzt. Die MT-Gruppe zeigte signifikante Verbesserungen für Depressivität (d=0.52; p=.000) und Ärger (d=0.58; p=.000). Bezüglich negativem (SMD: -2,86; p=.003) und positivem Affekt (SMD: 2.15; p=.001) erzielte die IG in den Studien von Fredenburg und Silverman [814], [815] stärkere Verbesserungen als die KG.

Hinsichtlich Hoffnung und Hilflosigkeit konnten zwei Studien Verbesserungen zeigen. Der Einsatz von Musik-Imagination in acht Sitzungen à 60 Minuten führte laut Untersuchung von Chen et al. [835] im Vergleich zu TAU bei 52 Patient*innen mit Brustkrebs zu Reduktion von Hilflosigkeit, Hoffnungslosigkeit und kognitiver Verbesserung in der IG. In einer Untersuchung von Verstegen et al. [830] wurden bei 10 Patient*innen mit Blut- und Knochenmarkstransplantation MT mit therapeutischem Dialog gegenüber TAU verglichen. Die beiden Sitzungen dauerten zwischen 30 und 60 Minuten. Der Parameter Hoffnung wurde auch hier in der IG signifikant verbessert (Posttest: p=.035).

Der Parameter Stress verbesserte sich in der Studie von Romito et al. (IG: d=0.62; p=.036) [825] signifikant. Rossetti et al. [827] zeigten eine Reduktion von Distress durch MT (IG: p=.0064). Bezüglich symptombedingtem körperlichem Stress konnten Fredenburg und Silverman [814], [815] keine signifikante Differenz zwischen Interventions- und Wartelistengruppe feststellen.

Bezüglich der Lebensqualität zeigten sich in einer Studie von Bieligmeyer et al. [810] signifikant niedrigere Werte nach MT-Intervention (einzelne Sitzung à 10 Minuten Vibroakustik–Kombination auditiver und sensorischer Klangerfahrungen) im Vergleich zur KG (Ruhezeit) (d=0.37; p<.001). In einer Studie von Alcântara-Silva et al. [808] zeigte sich eine stärkere Verbesserung der Lebensqualität bei gemeinsamen Musikhören mit einem*einer Therapeut*in vor und während der Bestrahlung von gynäkologisch-onkologischen Patient*innen (N=164; 10 Sitzungen à 35 Minuten) als mit TAU (p=.005). In einer prospektiven Palliativstudie von Warth et al. (2015) [831] wurden 2 Sitzungen MT (je 30 Min im Abstand von mind. 2 Tagen) vs. MBSR verglichen. Bezüglich der Lebensqualität fanden die Autor*innen im Prä-Post-Vergleich keine signifikanten Gruppenunterschiede zwischen IG und KG für die Gesamtskala Lebensqualität (F[1;81]=2.23, p=.14, MD= 3.26 [95%, CI: -5.99/ 12.5], η2=.03, SMD=.14 NNT=7). Ratcliff et al. [823] verglichen zwei unterschiedliche MT-Formate (ISO-Prinzip-basiert vs unstrukturierte Musik (UM); jeweils 4 Sitzungen à 50 Minuten) vs. TAU bei Patienten nach Stammzelltransplantation und fanden signifikante Gruppendifferenzen bezüglich der Verbesserung der Lebensqualität im Vergleich Baseline zu Follow-up (p=.001) zu Gunsten der ISO-Prinzip-basierten MT (MT > UM > TAU).

Die Untersuchung von Schmerz zeigte Verbesserungen in der IG, jedoch keinen signifikanten Effekt im Gruppenvergleich [810] [811] [813] [817] [830]. Bates et al. [809] untersuchten die Wirkung von zwei MT-Sitzungen à 30 Minuten über insgesamt sieben Tage auf Patient*innen mit multiplen Melanomen oder Lymphomen während ihrer ersten Stammzelltherapie. Im Vergleich zur KG (TAU) zeigte sich bezüglich Schmerzen zu keinem Zeitpunkt ein signifikanter Gruppenunterschied (p=.73). Der Schmerzmittelgebrauch war in der KG nicht signifikant höher (p=.73), wobei dieser in beiden Gruppen zur Post-Messung als signifikant ansteigend beschrieben wurde (p=.001). Tuinmann et al. [829] untersuchten den Effekt von Musizieren, Singen und Musikhören bei 66 Lymphompatient*innen über acht Sitzungen à 20 Minuten versus TAU. Sie konnten zeigen, dass der Bedarf an Analgetika und die subjektive Schmerzwahrnehmung in der EG geringer waren als in der Kontrollbedingung (SMD: 10; 95% CI: 1.2;18.9; p=.027). Wang et al. [805] untersuchten die Wirkung von perioperativer Musikentspannung und postoperativem Musikhören in fünf Sitzungen à 60 Minuten bei 60 Patient*innen mit Lungenkrebs. KG war TAU. Als Effekte zeigten sich für die IG die stärkere Reduktion des Bedarfs an Analgetika. Bei 200 Patient*innen mit Krebs im fortgeschrittenen Stadium fanden Gutgsell et al. [816] nach einer 20-minütigen Sitzung Musik-Entspannung eine stärkere Schmerzreduktion als in der Warteliste-KG (MD: -1.39; 95% CI: -1.95;0.83; p<.001). Fredenburg und Silverman [815]; [814] untersuchten in zwei Studien an Blut- und Knochenmarkstransplantationspatient*innen die Wirkung von MT (verschiedene Techniken) in einer Sitzung à 30-45 Minuten. Hinsichtlich Schmerzen konnte eine stärkere Abnahme in der IG nachgewiesen werden (SMD: -2.86; p=.009). Letwin und Silverman [817] untersuchten 15 Patient*innen mit unterschiedlichen onkologischen Diagnosen (onkologische/hämatologische Abteilung) vor und nach zwei Sitzungen Musikhören à 30-45 Minuten. Im Vergleich zur Warteliste-KG wurden keine signifikanten Unterschiede von Schmerz (p=.891) und Resilienz (p=.079) nachgewiesen. In einer Studie von Palmer et al. [821] konnte keine Verringerung von Anästhetikabedarf durch MT im Vergleich zur KG festgestellt werden (LM vs. KG: MD:-3.3; 95% CI: -19.0;12.4; d=-0.09; RM vs. KG: MD: -8.6; 95% CI: -20.8;3.5; d:-0.24). Warth et al. [831] fanden ebenfalls keinen signifikanten Gruppenunterschied bezüglich der Schmerzwahrnehmung zwischen IG vs KG (F[1;81]=.40, p=.53, MD= -.18 [95%, CI:0.74/ 0.39], η2=.01, SMD=-.15 NNT=8.40). Ratcliff et al. (2014) [823] hingegen beschrieben signifikante Gruppenunterschiede bezüglich der Verbesserung krebsbezogener Symptome (wie z.B. Schmerzen, Übelkeit u.ä.) im Vergleich Baseline zu Follow-up (p=0.01) zugunsten der ISO-Prinzip-basierten MT. 

Keine Verbesserung der Fatigue fanden Fredenburg und Silverman (p>.05) [814]. Alcântara-Silva et al. [808] beobachten jedoch eine deutliche Reduktion von Fatigue in der IG im Vergleich zur KG (p=.011). In der Studie von Warth et al. (2015) [831] wiesen die Autoren signifikante Verbesserungen von Fatigue zugunsten der IG im Vergleich zur KG (F[1;81]=4.74, p=.03) nach. 

Die Studienergebnisse zum Outcome Stimmung sind heterogen. In der Studie von Bieligmeyer et al. [810] konnten sowohl signifikante Effekte für die aktuelle Stimmung (d=0.43; p<.001) als auch für Stimmung und Wohlbefinden (p=0.47; p<.01) gezeigt werden, wohingegen in der KG keine Verbesserungen gefunden wurden. Besonders die Subskalen der verwendeten BMQ für innere Balance (d=0.73; p<.001), Vitalität (d=0.51; p<.001) und Wachsamkeit (d=0.37; p<.001) erzielten signifikante Verbesserungen für die IG. Weitere Signifikanz zugunsten der IGs konnte für den Parameter Zufriedenheit (d=0.43; p<.001) gezeigt werden. Palmer et al. [821] konnten durch die Intervention Live-Musik keine Verbesserung der Zufriedenheit beobachten. In einer Studie von Dóro et al. [813] wurden Stammzelltherapie-Patient*innen (N=100) untersucht. Hier fand Singen und musikalische Improvisation in acht Sitzungen à 30 Minuten statt. Die KG erhielt TAU. In der EG verbesserte sich die Stimmung stärker als in der KG (p<.001). Bradt et al. [811] boten stationären und ambulanten Patient*innen mit verschiedenen Krebsdiagnosen (N=31) MT unterschiedlicher therapeutischer Techniken versus Musikhören als aktive KG an. Zwei Sitzungen à 20-45 Minuten führten hier zu keinen signifikanten Gruppendifferenzen bezüglich der Stimmung (MT: p<.0001 MM: p>.0001). Auch bei Bates et al. [809] ergaben sich keine signifikanten Gruppenunterschiede bei der Messung der Stimmung. Ratcliff et al. [823] zeigten eine signifikante Verbesserung der Stimmung nach Stammzelltransplantation über vier Sitzungen MT für beide MT-Gruppen (p<.0001), ohne dass ein signifikanter Unterschied zwischen den verschiedenen MT-Interventionen nachweisbar war. Auch Warth et al. [831] beschrieben eine signifikante Verbesserung der Stimmung von Palliativpatient*innen in der IG vs KG (F[1;81]=6.41, p=.01, MD= .98 [95%, CI: 0.28/ 1.68], η2=.61,SMD=.61 NNT=5.25).

Ein verbessertes spirituelles Wohlbefinden in der IG im Vergleich zur KG fanden Cook und Silverman (Subskalen: Hoffnung: MD: 3.856; p=.011; Frieden: MD: 2.194; p=.018; Bedeutung: MD:0.416; p=.677) [812]. Sie beschrieben den Einsatz von Musikhören versus Gespräch für 34 hämatologisch-onkologische Patient*innen (Leukämie und andere Diagnosen). In drei Sitzungen à 15-30 Minuten wurde die IG mit einer Wartelisten-KG verglichen.

Lin et al. [819] konnten eine Verbesserung der Entspannung durch MT im Vergleich zu TAU zeigen. Yates und Silverman [832] setzten eine Sitzung Musikhören für 20-30 Minuten bei 26 stationären Patient*innen mit Darm-, Rektal- oder Gebärmutterkarzinomen ein. Im Vergleich zur Wartelisten-KG konnte eine verstärkte Entspannung in der IG erzielt werden (p=.009). Auch Warth et al. [831] konnten im Prä-Post-Vergleich nach zwei 30-minütigen Sitzungen MT bei Palliativpatient*innen eine signifikante Verbesserung der Entspannung zugunsten der IG vs KG (F[1;81]=13.7, p<.01, MD=1.19 [CI: 0.50;1.88], η2=.75, SMD=.75, NNT=2.80) nachweisen. Bradt et al. [811] konnten keine signifikanten Gruppendifferenzen in Bezug auf Angst feststellen (MT: p=.0002; MM: p<.0001).

Für die postoperative Erholungszeit zeigte bei Palmer et al. [821] die Live-Musik signifikante Ergebnisse gegenüber dem Einsatz von Tonträgern (p=.018), nicht aber im Vergleich zur TAU-Gruppe. Bei 86 Krebspatient*innen mit verschiedenen Diagnosen in der ambulanten Behandlung fanden Burns et al. [836] in einer einzelnen Sitzung (45-50 Min.) mit geleiteter Visualisierung mit Musik (Guided visualization with music) eine verbesserte Reaktionsfähigkeit und posttraumatisches Wachstum (benefit finding/Zuwachs an Resilienz) im Vergleich zu sinkenden Werten in der KG.

Bei der Untersuchung physiologischer Outcomes zeigte sich in der Studie von Bates et al. [809] in Bezug auf Übelkeit kein signifikanter Effekt. In der Follow-Up Erhebung schnitt die KG signifikant besser ab (p=.035). Moradian et al. [820] setzten aktives Hören des Nevasic Audio Programms (vorgefertigtes Audioprogramm) während der Chemotherapie zur Reduktion therapiebedingter Übelkeit und Erbrechen bei Brustkrebspatient*innen (N=99) ein. Als KGs wurden in einer Gruppe Musikhören, in einer weiteren Gruppe TAU eingesetzt. Hinsichtlich Übelkeit und Erbrechen wurden keine gruppenspezifischen Unterschiede gefunden. In der IG reduzierte sich die Einnahme von Antiemetika signifikant im Vergleich zu beiden KGs (p=.003). Warth et al. [831] konnten in ihrer Studie im Palliativsetting eine signifikant größere Zunahme von Hochfrequenzen der Herzratenvariabilität zugunsten IG vs. KG (F [1;81]=8.13, p=.01, MD= .44 [95%, CI: 0.12/.77], η2=.09, SMD=.59 NNT=3.50) feststellen. Ebenso wurde bei der Untersuchung von Blutvolumen und –amplitude ein Trend zu Vasodilatation zugunsten der IG vs KG (F(1;81)=3.33, p=.07, MD= .11 [95%, CI:-.03/ .24], η2=.04, SMD=.35, NNT=42) nachgewiesen.

(j) Für drei der 25 Primärstudien auf Evidenzlevel 1 liegt der Volltext ausschließlich auf Chinesisch vor, weshalb diese nicht detaillierter beschrieben werden konnten und keine Risk of Bias Bewertung durchgeführt wurde. Ihre Ergebnisse sind im Review von Wang et al. [805] enthalten. 

Risk of Bias Bewertung

Die Risk of Bias Bewertung der 22 RCTs der MT erfolgte analog zur KT und ergab zusammenfassend einen niedrigen Risk of Bias in 15, "some concerns" in vier und einen hohen Risk of Bias in drei Studien. Die Einschätzung fand hinsichtlich der fünf Kategorien des RoB 2 statt: Der hohe Risk of Bias ergab sich ausschließlich in der Kategorie 3 “bias due to missing outcome data” aufgrund fehlender Daten im Posttest. Aus klinischer Sicht lässt sich eine hohe Dropout-Rate (von über 20% für die Einstufung als high risk) meist aus der belastenden onkologischen Behandlung mit komplexen Nebenwirkungen oder veränderten Lebensumständen erklären. Mit den fehlenden Daten wurde mit adäquaten Methoden umgegangen (intention-to-treat analyse, etc.). Fehlende oder unzureichende Informationen in den Publikationen führten in den Kategorien 4 “bias in the measurement of the outcome“ bei einer Studie sowie in der Kategorie 5 “bias in the selection of the reported results“ bei drei Studien zur Bewertung some concerns. Die Homogenität der methodischen Qualität war außer in diesen Fällen hoch mit einem niedrigen Risk of Bias in 15 Studien.

Fazit

Die Befundlage der MT in der Onkologie ist insgesamt positiv zu bewerten. Es zeigt sich eine zunehmende methodische Verbesserung in der Durchführung klinischer Studien. Innerhalb der KüTh stellt die MT die meisten Studien auf Evidenzlevel 1. Über alle Behandlungsstadien hinweg lassen sich für verschiedene Diagnosegruppen und Behandlungsverfahren stabile, positive Effekte auf die Steigerung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, die Angst - und Depressivitätsreduktion und die Schmerzreduktion finden. Für die Reduktion von Fatigue, für Stimmungsverbesserung und Entspannung ist die Studienlage gemischt. Hier werden weitere Studien benötigt, um mögliche positive Effekte durch Musiktherapie zu untersuchen. Weitere Outcomes mit Hoffnung, Zufriedenheit, positiver Affekt und spirituelles Wohlbefinden verbesserten sich durch MT; Gefühle von Hilflosigkeit und Ärger konnten reduziert werden. Bei den physiologischen Parametern stellt sich die Studienlage bislang heterogen dar. Insgesamt werden weitere Studien auf hohem methodischem Niveau benötigt, um verfahrensbedingte Einflüsse und Mechanismen und Kontextfaktoren zu klären, die den Verbesserungen zugrunde liegen.

Für die Tanz- und Bewegungstherapie liegen für den Zeitraum 2012 bis 2020 fünf neue Reviews ([838], [837], [839], [841], [844]) vor. Das Cochrane-Review von Bradt et al. [837] (N=207) umfasst die Primärstudien von Dibbell-Hope [845], Sandel et al. [846], und Ho und Fong [847], ein Konferenz-Abstract der später publizierten Studie von Ho et al. [842]. Die weiteren Reviews ([838];[839], [841] sind zusammengefasst bei Koch und Bräuninger [844], die 13 Studien, davon sechs RCTs mit insgesamt 282 Teilnehmer*innen, einschlossen. Davon sind zwei Studien auf Evidenzlevel 1 ([840], [842], [843]). Weitere Studien weisen Evidenzlevel 2-4 auf und werden hier nicht behandelt.

Meta-Analysen und systematische Reviews

Die Ergebnisse zu Angstreduktion sind uneinheitlich. Zum einen berichteten Boing et al. [838] von einer Verringerung der Rezidivangst (p=.02). Zum anderen bewirkten tanz- und bewegungstherapeutische Interventionen in zwei RCTs [845] [847] des Cochrane-Reviews von Bradt et al. [837] keine signifikante Angstreduktion (p=.18).

Zur Depressivitätsreduktion wurden gemischte Ergebnisse in den Reviews gefunden. Auf der einen Seite zeigen Boing et al. [838] in ihrem systematischen Review in einem RCT [848] signifikante Ergebnisse hinsichtlich der Reduktion von Depressivität (p=.01). Auf der anderen Seite konnten zwei RCTs [845][847] aus dem Review von Bradt et al. [837] keine signifikante Depressivitätsreduktion feststellen (p=.89).

In Bezug auf die Zielgröße Stress zeigt nur ein RCT [843] eine signifikante Stressreduktion durch Tanz- und Bewegungstherapie mit einem mittleren Effekt (d=0.33, p=.039). Diese Studie wurde in den systematischen Reviews von Koch und Bräuninger [844] und Boing et al. [838] eingeschlossen. Zwei RCTs [845] [847] aus dem Review von Bradt et al. [837] konnten keine signifikante Verbesserung nachweisen (p=.24).

 
Zur Lebensqualität fassten Boing et al. [838] Ergebnisse in Bezug auf die psychische Gesundheit (p=.01), die Umwelt (p=.029), das Körperbild (p<.01) und die allgemeine Lebensqualität (p<.01) zusammen. Zudem berichten sie von einer Verbesserung der körperlichen Aspekte der Lebensqualität (p<.001). Das systematische Review von Koch und Bräuninger [844] fand einen Anstieg der Lebensqualität in einem RCT [846], während zwei weitere RCTs keine signifikante Verbesserung der Lebensqualität nachweisen konnten [842] [840]. Anzumerken ist, dass zwei RCTs [845][846]  aus dem Cochrane Review von Bradt et al. [837]ebenfalls keine Verbesserungen hinsichtlich des Körperbildes fanden (p=.58), wobei das Körperbild in den Studien durch unterschiedliche Messinstrumente erfasst wurde.

Bezogen auf das Schmerzerleben der Patient*innen zeigte ein RCT [842], das jeweils in den systematischen Reviews von Koch und Bräuninger [844] und Boing et al. [838] eingeschlossen wurde, eine signifikante Reduktion der Schmerzstärke (d=.36; p=.035) und Schmerzbeeinflussung (d=.35; p=.048).

In Bezug auf Fatigue konnten im Cochrane-Review von Bradt et al. [837] in zwei RCTs [845] [847] keine signifikanten Verbesserungen gezeigt werden (p=.44). Die Reviews von Boing et al. [838] , Goodill et al. (2018) [841] und Koch und Bräuninger (2020) [844] berichten ebenfalls die Ergebnisse der genannten RCTs.

Weitere positive Befunde berichten Boing et al. [838] für die soziale Funktionsfähigkeit (p=.04), die psychische Gesundheit (p=.04), die emotionale Rolle (p=.07), das Wohlbefinden und die Stimmung (p<.05). Koch und Bräuninger [844] berichten von den Ergebnissen eines RCT [848], das eine signifikante Verbesserung hinsichtlich der Lebenszufriedenheit (d=2.69; p<.001) demonstrieren konnte.

Zudem wurde der Einfluss tanztherapeutischer Interventionen auf verschiedene physiologische Variablen untersucht. Im Review von Boing et al. [838] berichtet jeweils ein RCT eine Verbesserung der funktionellen Kapazität (p=.03), der körperlichen Aktivität (p=.01), der Kraft (p<.05), Griffkraft und des Volumens der Arme (p=.028) sowie der körperlichen Funktion (p=.001).

Primärstudien

Die beschriebenen Studien (RCTs) sind bereits in den Reviews von Boing et al. [838] sowie Koch et al. [844] enthalten, werden hier aber nochmals detailliert dargestellt.

Die Rezidivangst konnte in der Interventionsgruppe von Crane-Okada et al. [840] signifikant verringert werden (p=.02), die Intervention von Ho et al. [842] zeigte jedoch keinen Effekt auf die Angst der Teilnehmer*innen. Hinsichtlich des wahrgenommenen Stresses konnten Ho et al. in ihrer Studie eine signifikante Reduktion nachweisen (d=0.33; p=.039) [842]. In einer Sekundäranalyse der Daten zur Frage von Moderatoreffekten der Interventionen auf Stressparameter fanden Ho et al. [843] nach drei Wochen keinen signifikanten Effekt  der Intervention auf den Cortisolspiegel im Tagesverlauf (B=-0.55; 95% CI: -1.2;0.08).

Es zeigte sich ebenfalls kein signifikanter Effekt auf die Lebensqualität der Interventionsgruppen nach einem Mindful Movement Program oder nach sechs begleitenden Sitzungen Dance Movement Therapy (DMT) [840], [842]. Es konnten keine signifikanten Verbesserungen hinsichtlich der Schwere (d=0.01; p=.98) und Interferenz (d=0.14; p=.43) der Fatigue, der Schlafstörung (d=0.20; p=.24) und der Depressivität (d=0.53; p=.11) gefunden werden [842]. Signifikante Verbesserungen zeigten sich in den genannten Studien im Hinblick auf die Schwere (d=0.36; p=.035) und Beeinträchtigung durch Schmerzen (d=0.35; p=.048) [842] sowie im Hinblick auf die Achtsamkeit der IG (Posttest: p=.026) in der Studie von Crane-Okada et al. (2012) [840]. 

Risk of Bias Bewertung

Die Risk of Bias Bewertung der 2 RCTs der Tanz- und Bewegungstherapie erfolgte analog zum Vorgehen bei Kunst- und Musiktherapie durch drei unabhängige Raterinnen und zeigte einen konsistent niedrigen Risk of Bias (low RoB) durchgehend auf vier Bewertungskategorien, während in Dimension 2 durch die fehlende Verblindung sowie eine ungleiche Umsetzung der Intervention in der Studie von Crane-Okada et al. (2012) [840] ein Verdacht auf Bias konstatiert werden kann (siehe LL-Report).

Fazit

Studienlage und Reviews zur Tanz- und Bewegungstherapie zeigen ein verbessertes, aber im Hinblick auf die meisten der untersuchten Zielkriterien ein heterogenes Bild. Es zeigte sich nur in wenigen Studien eine signifikante Reduktion von Schmerz und Schmerzbeeinflussung und des erlebten Stresses. Zudem fand sich im Kontext der psychoonkologischen Rehabilitation ein Anstieg der Lebenszufriedenheit, ein Absinken der Rezidivangst und eine Verbesserung der Achtsamkeit nach Tanz- und Bewegungstherapie. Die Befunde zur Lebensqualität, Depressivität, Fatigue, und Oberkörpermobilität sind gemischt. Keine Effekte ließen sich für eine Verbesserung des Schlafs und des Körperbilds nachweisen, wobei im letzten Fall Messbarkeitsprobleme des Konstrukts und eine hohe Heterogenität der Outcomemaße zu berücksichtigen sind.

Zur weiteren Aufklärung der Befundlage ist es erforderlich, neben den Outcomes auch die Wirkmechanismen in den Blick zu nehmen, um das Gesamtverständnis zu Wirkung und Wirkweise zu erhöhen (für erste Befunde siehe: De Witte et al., 2021 [849]).

Von 2012 bis 2020 wurden sechs qualitativ hochwertige, übergreifende Reviews zu den KüTh veröffentlicht, die 42 Studien, davon 39 RCTs aus Kunst-, Musik-, und Tanztherapie, einschließen (N=3.726) [850], [851], [852], [853], [854], [855].

Konvergierende empirische Evidenz  

Die Ergebnisse zur Angstreduktion durch KüTh sind weitgehend positiv. Hertrampf et al. [852] berichten eine signifikante Angstreduktion durch KüTh in fünf RCTs (N=478; Posttest: 0.12[Tang, Yong et al. 2019] schloss neun RCTs (N=747) ein und fand eine signifikante Angstreduktion durch KüTh in vier RCTs (N=337, SMD=-0.48; 95% CI: -0.75;-0.21; p=.0005). Eine signifikante Angstreduktion durch KüTh konnte zudem in drei RCTs des systematischen Reviews von Archer et al. [850] und in vier RCTs der Meta-Analyse von Boehm et al. [851] nachgewiesen werden. Rabadán et al. [853] schlossen 11 Studien (N=680) mit KüTh bei Patient*innen mit Brustkrebs ein und fanden zwar keinen Effekt der Tanz- und Bewegungstherapie auf Angst, jedoch eine signifikante Angstreduktion mit Hilfe von MT.

Auch für die Reduktion von Depressivität konnten überwiegend signifikante Ergebnisse verzeichnet werden. Eine signifikante Reduktion der Depressivität durch KüTh resultierte in fünf RCTs (N=304; Posttest: 0.14[Hertrampf, Ruth- S. et al. 2017]. Auch Tang et al. [855] (SMD=-6.59; 95% CI: -7.70; -5.47; p<.00001) und Archer et al. [850] berichten von positiven Ergebnissen in Form einer Depressivitätsreduktion in je zwei RCTs (N=180) bzw. drei RCTs (N=213). Boehm et al. [851] konnten in fünf RCTs (N=241) eine Verbesserung von Depressivität in der IG nachweisen, diese war jedoch nicht signifikant (M: -0.30; 95% CI: -0.60;0.00; p=.05). Lediglich eine Studie des Reviews von Rabadán et al. [853] konnte keine Effekte der Tanz- und Bewegungstherapie auf die Depressivitätssymptome zeigen (p=.53) [842]. 

Eine Reduktion von Stress konnte sowohl durch KüTh in vier RCTs (N=262) des Reviews von Hertrampf et al. [852] (Posttest: 0.07[Ho, Rainbow T. H. et al. 2016] (p=.39; d=0.33), durch Tanz- und Bewegungstherapie gefunden werden. 

Hinsichtlich der Steigerung der Lebensqualität fanden Hertrampf et al. [852] (Posttest: 0.12[Archer, S. et al. 2015] in je vier RCTs (N=260) bzw. fünf RCTs Verbesserungen der Lebensqualität durch KüTh. Keinen Effekt auf die Schlaf- oder Lebensqualität fanden Rabadán et al. [853] jedoch nach der Tanz- und Bewegungstherapie. Die Ergebnisse von Boehm et al. [851] zeigten in vier RCTs ebenfalls keine signifikanten Gruppenunterschiede (M=0.15; 95% CI: -0.09;0.40; p=.22).

Zur Schmerzreduktion werden durchgehend positive Ergebnisse berichtet. Im Review von Hertrampf et al. [852] ließ sich hinsichtlich der Reduktion von Schmerz im Posttest in vier RCTs (N=430) der MM ein moderater bis großer Effekt beobachten (Posttest: 0.54[Rabadán, Jennifer et al. 2017/1/1], dass die Tanztherapie sowohl die Stärke (p=.035; d=0.36) als auch die Interferenz des Schmerzes (p=.048; d=0.35) signifikant reduzierte [842].

Nicht konvergierende Evidenz

Heterogene Ergebnisse zeigen die Ergebnisse der Untersuchungen zur Reduktion von Fatigue. Während Tang et al. [855] eine signifikante Verbesserung der Fatigue in einem RCT (N=60) fanden (SMD: -1.90; 95% CI: -2.93;-0.87, p=.0003), konnten Ho et al. [842] keinen Effekt der Tanz- und Bewegungstherapie auf Fatigue feststellen (Schwere: p=0.98; d=0.01; Interferenz: p=.43; d=0.14) [853]. Schließlich fanden zwei RCTs (N=170) der KüTh zur Fatigue bei Posttest (direkt nach der Behandlung bei Dibbel-Hope et al. [845]; keine Messung bei Ho et al. [842]) keinen bis einen moderaten Effekt, beim Follow-Up nach drei Wochen einen kleinen bis großen Effekt. Follow-Up Effekte waren teils größer als Posttest-Effekte (Posttest: 0.42[Hertrampf, Ruth- S. et al. 2017]. In einer weiteren Studie aus dem Review von Rabádan et al. [853] wurde Fatigue unter verschiedenen Aspekten beleuchtet. Die Kunsttherapie reduzierte Fatigue signifikant (für Patient*innen mit leichter Fatigue; p=0.007), sie sorgte für einen Anstieg des sozialen Wohlbefindens (bei Patient*innen mit schwerer allgemeiner Fatigue, die Chemotherapie erhalten hatten) (p=.02), sie verursachte einen Anstieg der Lebensqualität (p=.034), des emotionalen Wohlbefindens (p=.017), des sozialen Wohlbefindens (p=.025) und der Motivation (p=.03) (bei Patient*innen mit anfänglich geringer Motivation) und führte nach sechs Monaten zu einer signifikanten Reduktion der Fatigue nei Patient*innen mit schwerer Fatigue-Symptomatik [795].

Die Ergebnisse zur Verbesserung des Körperbilds sind heterogen, was weitgehend auf die Heterogenität und Problematik der Outcomemaße zum Körperbild attribuiert werden kann. Das spezifische Review zum Outcome Körperbild von Lewis-Smith et al. [854] umfasste drei Studien der KüTh bis 2017 (N=110). Die Autor*innen fanden keine signifikanten Verbesserungen des Körperbilds durch AT und DMT. Das Review von Hertrampf et al. [852] umfasste zwei RCTs (N=79) der KüTh zur Verbesserung des Körperbilds, welche beide keinen bzw. einen kleinen Effekt zeigten (0.01[Rabadán, Jennifer et al. 2017] und Archer et al. [850] wurden Verbesserungen des Körperbildes gefunden. 

Bezüglich Stärkung von Copingstrategien (Strategien der Krankheitsverarbeitung) wurden im Review von Hertrampf et al. [852] aus zwei RCTs (N=61) der KüTh keine bis kleine Effekte berichtet (0.1[Öster, Inger et al. 2014]. Konträr dazu fand das Review von Archer et al. [850] signifikante Verbesserungen in Copingstrategien in einem RCT.

Des Weiteren zeigten zwei RCTs (N=79) einen kleinen bis mittleren Effekt von KüTh auf die mentale Gesundheit (0.04[Hertrampf, Ruth- S. et al. 2017].

Fazit 

Die Zahl und die Qualität der systematischen Reviews zu den KüTh hat in den letzten Jahren deutlich zugenommen. Trotzdem konnten in vielen Reviews aufgrund der Heterogenität der Primärstudien keine Metaanalyse durchgeführt werden. Die Heterogenität erklärt sich durch die Verwendung eines breiten Spektrums an Verfahren, Interventionen und Messinstrumenten. Allein Boehm et al. [851] und Tang et al. [855] berechneten übergreifende Effektstärken. Boehm et al. [851] konnte eine signifikante Angstreduktion (vier RCTs) zeigen (M= -1.10; 95% CI: -1.4;-0.88; p<.01), während Tang et al. [855] in der neueren Studie neben einer ebenfalls nachgewiesenen signifikanten Angstreduktion (vier RCTs) (SMD=-0.48; 95% CI: -0.75;-0.21; p=.0005) zusätzlich eine signifikante Depressivitätsreduktion (zwei RCTs) (SMD=-6.59; 95% CI: -7.70;-5.47; p<.00001) und eine signifikante Verbesserung von Fatigue (ein RCT) (SMD=-1.90; 95% CI: -2.93;-0.87; p=.0003) durch KüTh zeigen konnte. Somit ist die durchgängig aufgezeigte Angstreduktion der stabilste Befund für die KüTh, wobei sich auch Langzeiteffekte abzeichnen. Diese Befunde zu den drei Hauptoutcomes der übergreifenden Studien spiegeln sich in den Einzelempfehlungen wider und verstärken die Evidenzlage insbesondere hinsichtlich Depressions- und Angstreduktion.