9. Qualitätsindikatoren – Perioperatives Management bei gastrointestinalen Tumoren (POMGAT)

Rolph R (2016): Intra-abdominal drains for the prophylaxis of anastomotic leak in elective colorectal surgery (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art.No.: CD002100

3 RCTs

Suchzeitraum initial bis 02/2005, im Verlauf upgedatet bis 06.02.2015

Datenbanken:

Cochrane Colorectal Cancer Group´s Specialized Register (Februar 2015)

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2015, Issue 2)

Medline (1950 – Februar 2015)

Embase (1974 – Februar 2015)

Trial Registers

Citation indexes

Pubmed

Open Grey database

Conference abstracts in Web of Knowlegde

Einschlusskriterien:

- RCTs

- Patienten mit elektiven kolorektalen Anastomosen

- Interventions- und Kontrollgruppe bzgl. intraabdomineller Drainage

Ausschlusskriterien:

- Beobachtungs-studien/non-RCTs (aufgrund des hohen risk of Bias)

Intraabdominelle Drainageneinlage vs. keine Drainageneinlage bei elektiven kolorektalen Resektionen

(Subgruppen-analyse für intraperitoneale Anastomosen)

Anastomosen-insuffizienz (klinisch)

Radiologische Anastomosen-insuffizienz

Mortalität

Reintervention

Wundinfektion

Klinische Anastomoseninsuffizienz

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 809

(RR 1,40; 95% KI 0,45 bis 4,40; p=0,56; I²=0%)

Radiologische Anastomoseninsuffizienz

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 809

(RR 0,85; 95% KI 0,39 bis 1,83; p=0,67; I²=0%)

Mortalität

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 908

(RR 0,77; 95% KI 0,41 bis 1,45; p=0,41; I²=0%)

Reintervention

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 908

(RR 1,11; 95% KI 0,67 bis 1,82; p=0,69; I²=29%)

Wundinfektion

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 908

(RR 0,82; 95% KI 0,45 bis 1,51; p=0,52; I²=0%)

Subgruppe intraperitoneale Anastomosen:

Klinische Anastomoseninsuffizienz:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 416

(RR 0,66; 95% KI 0,11 bis 3,94; p=0,65; I²=0%)

Radiologische Anastomoseninsuffizienz:

Studienanzahl: 1

Teilnehmer: 317

(RR 0,34; 95% KI 0,01 bis 8,38; p=0,51)

Mortalität:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 416

(RR 0,74; 95% KI 0,30 bis 1,80; p=0,51; I²=0%)

Reintervention:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 416

(RR 0,71; 95% KI 0,31 bis 1,62; p=0,41; I²=0%)

Wundinfektion:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 416

(RR 1,01; 95% KI 0,39 bis 2,66; p=0,98; I²=0%)

Methodische Schwächen/Limitationen:

- Cochrane-Review, entsprechend hoher Standard, aber RCTs alle schon recht alt

Menningen R, Coloproctology (1989),

https://scholar.google.com/scholar_lookup?title=Prophylaktische%20Drainage%20von%20Colonanastomosen&journal=Coloproctology&volume=11&pages=76-76&publication_year=1989&author=Menningen%2CR&author=Kusche%2CJ&author=Troidl%2CH

Merad F, Archives of Surgery (1998), PMID 9517746

Merad F, Surgery (1999), PMID 10330942

klinische Anastomoseninsuffizienz

12 pro 1.000

17 pro 1.000
(6 bis 54)

RR 1.40
(0.45 bis 4.40)

809
(2 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Kritisch

radiologische Anastomoseninsuffizienz

32 pro 1.000

27 pro 1.000
(12 bis 59)

RR 0.85
(0.39 bis 1.83)

809
(2 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^b

Gering

Mortalität

46 pro 1.000

36 pro 1.000
(19 bis 67)

RR 0.77
(0.41 bis 1.45)

908
(3 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^c

Kritisch

Reintervention

62 pro 1.000

68 pro 1.000
(41 bis 112)

RR 1.11
(0.67 bis 1.82)

908
(3 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^d

Kritisch

Wundinfektion

48 pro 1.000

40 pro 1.000
(22 bis 73)

RR 0.82
(0.45 bis 1.51)

908
(3 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^e

Wichtig

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; RR: risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Erläuterungen

a. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch fehlenden Effekt einschließt

b. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch fehlenden Effekt einschließt

c. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch fehlenden Effekt einschließt

d. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch fehlenden Effekt einschließt

e. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch fehlenden Effekt einschließt

Nutzen der Intervention

Die prophylaktische intraabdominelle Drainageeinlage nach elektiven kolorektalen Resektionen zeigt keinen relevanten Nutzen für die Patienten. Weder im Hinblick auf eine klinische oder radiologische Anastomoseninsuffizienz noch bezüglich Wundinfektionen, der Rate an notwendigen Reinterventionen noch im Hinblick auf die Mortalität zeigten sich Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

Die prophylaktische intraabdominelle Drainageeinlage nach elektiver kolorektaler Chirurgie scheint mit keinem Schaden für die Patienten verbunden zu sein, da sich im Hinblick sämtlicher hier untersuchter Endpunkte kein Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zeigt.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz wird für sämtliche hier untersuchten Endpunkte (klinische bzw. radiologische Anastomoseninsuffizienz, Wundinfektionen, Reinterventionen sowie Mortalität) mit moderat gemäß der GRADE-Einschätzungen bewertet.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Durch den Verzicht auf eine prophylaktische Drainageeinlage ist der Patientenkomfort postoperativ insgesamt erhöht (keine Mobilitätseinschränkungen durch Drainage, kein schmerzhafter Drainagenzug notwendig), diesbezüglich sollte also eine breite Akzeptanz des drainagenfreien Vorgehens vorliegen. Da jedoch die prophylaktische intraabdominelle Drainageeinlage auch im Rahmen elektiver kolorektaler Chirurgie oft noch der Standard ist, wird es einige Zeit brauchen, bis der Verzicht auf intraabdominelle Drainagen nach elektiver kolorektaler Chirurgie eine breite Akzeptanz findet.

Expertenbewertung

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Der Verzicht auf eine prophylaktische intraabdominelle Drainageeinlage nach elektiven kolorektalen Resektionen verlangt keine zusätzlichen Ressourcen, sodass der breitflächigen Umsetzbarkeit dieser Empfehlung diesbezüglich nichts im Wege steht. Zudem führt der Verzicht auf die Drainageeinlage zur Einsparung der Materialkosten für die Drainage. Insgesamt besteht hier also ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis.

Expertenbewertung

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Bei elektiven kolorektalen Resektionen soll keine intraabdominelle Drainage eingelegt werden.

Dezfouli SA (2021): Systematic review and meta-analysis of the efficacy of prophylactic abdominal drainage in major liver resections.

Scientific reports (2021) 11:3095

[165]

3 RCTs sowie 5 Beobachtungs-studien

Suchzeitraum bis einschließlich 10/2020

Datenbanken:

Medline/PubMed

Web of Science

Cochrane Central Database

Einschlusskriterien:

- alle Erwachsenen mit Major Hepatectomy

- Interventions- und Kontrollgruppe bzgl. intraoperativer Drainageneinlage

Ausschluss-kriterien:

- Case reports, Studienprotokolle, Tierstudien, Konferenzpapiere sowie Briefe an den Editor

Drainageneinlage nach Major Leberresektionen vs. keiner Drainageneinlage

Postoperatives Galleleck

Postoperative Nachblutung

Postoperative perkutane Drainageneinlage

Wundinfektionen

Gesamtkomplikationen

Länge des Krankenhausaufenthaltes

  Galleleck
  Studienanzahl: 6

Teilnehmer: 3934

(OR 2,32; 95% KI 1,18 bis 4,55; p=0,01; I² = 71%)

Nachblutung

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 154

(OR 2,73; 95% KI 0,41 bis 18,19; p=0,30; I²=0%)

Interventionelle Drainage

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 2157

(OR 1,53; 95% KI 1,11 bis 2,10; p=0,009; I²=0%)

Wundinfektionen

Studienanzahl: 4

Teilnehmer: 2244

(OR 1,14; 95% KI 0,52 bis 2,50; p=0,75; I²=68%)

Gesamtkomplikationen

Studienanzahl: 4

Teilnehmer: 2244

(OR 1,71; 95% KI 1,45 bis 2,03; p<0,00001; I²=0%)

Krankenhausaufenthalt

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 2046

(MD 1,01 Tage; 95% KI 0,47 bis 1,56; p=0,0003; I²=0%)

Methodische Schwächen/Limitationen:

- Sowohl RCTS als auch die Beobachtungsstudien haben some concerns bzw. Intermediate risk of bias

- Für Endpunkt “Nachblutung” nur zwei sehr kleine Studien mit jeweils wenigen Events eingeschlossen

- Z.T. recht große Heterogenität (Galleleck, Wundinfekt)

Belghiti J, Ann Surg (1993),

PMID 8257225

Fong Y, Am J Surg (1996), PMID 8554132

Kim YI, Hepatogastroenterology (2014), PMID 26176061

Aldameh A, J Gastrointest Surg (2005), PMID 15862261

Squires MH, J Am Coll Surg (2015), PMID 25724607Cauchy F, Surg Endosc (2016), PMID 26578433

Shwaartz C, World J Surg (2017), PMID 27738836

Martin AN, J Gastro-intest Surg (2018), PMID 29247421

Postoperatives Galleleck

48 pro 1.000

105 pro 1.000
(56 bis 188)

OR 2.32
(1.18 bis 4.55)

3934
(6 Beobachtungsstudien)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^a

Kritisch

Postoperative Nachblutung

53 pro 1.000

132 pro 1.000
(22 bis 503)

OR 2.73
(0.41 bis 18.19)

154
(2 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^b,c

Wichtig

Postoperative perkutane Drainageneinlage

66 pro 1.000

98 pro 1.000
(73 bis 129)

OR 1.53
(1.11 bis 2.10)

2157
(3 Beobachtungsstudien)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^d

Wichtig

Wundinfektionen

49 pro 1.000

56 pro 1.000
(26 bis 115)

OR 1.14
(0.52 bis 2.50)

2244
(4 Beobachtungsstudien)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^e,f,g

Wichtig

Gesamtkomplikationen

420 pro 1.000

553 pro 1.000
(512 bis 595)

OR 1.71
(1.45 bis 2.03)

2244
(4 Beobachtungsstudien)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^h

Kritisch

Länge des Krankenhausaufenthaltes

MD 1.01 Tage höher
(0.47 höher bis 1.56 höher)

-

2046
(2 Beobachtungsstudien)

⨁◯◯◯
Sehr niedrigⁱ

Wichtig

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; OR: odds ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Erläuterungen

a. Heterogenität mäßig (I² = 71%)

b. "some concerns" bei allen Punkten gemäß Cochrane RoB 2.0

c. Kleiner Stichprobenumfang, niedrige Anzahl Ereignisse je Gruppe sowie Effektschätzer, der Nutzen und keinen Effekt einschließt

d. intermediate risk of bias der Einzelstudien

e. intermediate risk of bias der Einzelstudien

f. Heterogenität mäßig (I² = 68%)

g. Stichprobenumfang und Anzahl der Ereignisse ausreichend, aber Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch Risiken einschließt

h. intermediate risk of bias oder some concerns der Einzelstudien

i. intermediate risk of Bias der Einzelstudien

Nutzen der Intervention

Die prophylaktische intraabdominelle Drainage nach unkomplizierten Major-Leberresektionen zeigt keinen relevanten Nutzen für die Patienten.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

Die prophylaktische Drainageeinlage nach Leberresektionen führt zu mehr Galleleckagen im Vergleich zur Kontrollgruppe sowie zu mehr Gesamtkomplikationen und entsprechend auch zu einem längeren Krankenhausaufenthalt. Zudem benötigen die Patienten mit prophylaktischer Drainage dennoch im postoperativen Verlauf häufiger eine erneute interventionelle perkutane Drainageeinlage. Bezüglich postoperativer Nachblutungen bleibt es unklar, ob Drainagen zu mehr Blutungen führen.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz schwankt zwischen den jeweiligen Endpunkten und ist insgesamt als niedrig zu betrachten. Lediglich für den Endpunkt der postoperativen Nachblutung liegt eine moderate Zuverlässigkeit der Evidenz vor, für die restlichen Endpunkte wird die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz als sehr niedrig gemäß der GRADE-Einschätzungen bewertet.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Durch den Verzicht auf eine prophylaktische Drainageeinlage ist der Patientenkomfort postoperativ insgesamt erhöht (keine Mobilitätseinschränkungen durch Drainage, kein schmerzhafter Drainagezug notwendig), diesbezüglich sollte also eine breite Akzeptanz des drainagefreien Vorgehens vorliegen. Da jedoch die prophylaktische Drainageeinlage bisher oft Routine ist, wird es einige Zeit brauchen, bis das drainagefreie Vorgehen nach elektiver Leberchirurgie eine breite Akzeptanz findet.

Expertenbewertung

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Der Verzicht auf eine prophylaktische Drainageeinlage nach Leberresektionen verlangt keine zusätzlichen Ressourcen, sodass der breitflächigen Umsetzbarkeit dieser Empfehlung nichts im Wege steht. Zudem führt der Verzicht auf die Drainageeinlage zum einen zur Einsparung der Kosten für die Drainage und das Verbandsmaterial. Der ohne Drainage verkürzte Klinikaufenthalt resultiert ebenfalls in Kosteneinsparungen. Die in der Drainagegruppe möglicherweise häufiger notwendige interventionelle Neuanlage einer Drainage erzeugt zusätzliche Kosten. Für den Verzicht auf eine prophylaktische Drainageeinlage bei unkomplizierten Leberresektionen besteht daher ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis.

Expertenbewertung

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Nach unkomplizierten Leberresektionen soll keine prophylaktische Drainage eingelegt werden.

Im Rahmen komplexerer Leberresektionen (mit biliären und/oder vaskulären Rekonstruktionen) kann eine Drainage eingelegt werden (Expertenkonsens; hierzu kann aufgrund der mangelnden Evidenz keine evidenzbasierte Empfehlung ausgesprochen werden).

Wang D

Is Nasogastric or Nasojejunal Decompression Necessary

Following Gastrectomy for Gastric Cancer? A Systematic

Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials

J Gastrointest Surg (2015) 19:195–204

PMID: 25238814

8 RCTs mit 1141 Patienten

Untersuchungszeitraum bis 01/2014

Nasojejunale Dekompression (Magensonde) nach Gastrektomie vs. keine Dekompression

Anastomoseninsuffizienz

Pulmonale Komplikationen

Morbidität

Mortalität

Beginn Kostaufbau

Krankenhausliegedauer

Anastomoseninsuffizienz:

Studien: 8

Teilnehmer: 1141

(RR 1,25; 95% KI 0,68 bis 2,27; p=0,47; I²=0%)

Pulmonale Komplikationen:

Studien: 7

Teilnehmer: 1091

(RR 1,31; 95% KI 0,90 bis 1,89; p=0,16; I²=0%)

Morbidität:

Studien: 6

Teilnehmer: 955

(RR 1,33; 95% KI 0,34 bis 4,78; p=0,44, I² = 0%)

Mortalität:

Studien: 8

Teilnehmer: 1141

(RR 1,27; 95% KI 0,68 bis 2,27; p=0,72; I²=0%)

Beginn Kostaufbau

Studien: 6

Teilnehmer: 931

(MD 0,45; SD 0,29 bis 0,61;  p<0,0001; I²=0%)

Krankenhausliegedauer

Studien: 6

Teilnehmer: 931

(MD 0,48 Tage; SD 0,29 bis 0,61; p=0,05; I²=0%)

Keine relevanten methodischen Limitationen

Pacelli F, Gastric Cancer (2013),

PMID: 24292257

Li C, DIg Surg (2011)

PMID: 21540604

Tavassoli A, Int J Surg (2011),

PMID: 21167327

Wu CC, Eur J Surg (1994)

PMID: 7948356

Yoo CH, Eur J Surg (2002)

PMID: 12463426

Lee JH, Yonsei Med J (2002)

PMID: 12205733

Doglietto GB, Arch Surg (2004)

PMID: 15611456

Hsu SD, Chir Gastroenterol (2007)

https://doi.org/10.1159/000105624

Anastomoseninsuffizienz (AI)

32 pro 1.000

39 pro 1.000
(21 bis 72)

RR 1.25
(0.68 bis 2.27)

1141
(8 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Kritisch

Pulmonale Komplikationen (PU)

139 pro 1.000

182 pro 1.000
(125 bis 263)

RR 1.31
(0.90 bis 1.89)

1091
(7 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Wichtig

Morbidität (MB)

204 pro 1.000

271 pro 1.000
(169 bis 316)

RR 1.33
(0.83 bis 1.55)

955
(6 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Kritisch

Mortalität (MT)

7 pro 1.000

9 pro 1.000
(2 bis 33)

RR 1.27
(0.34 bis 4.78)

1141
(8 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Kritisch

Beginn Kostaufbau (Diet)

MD 0.45 höher
(0.29 höher bis 0.61 höher)

-

931
(6 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Wichtig

Krankenhausliegedauer (KH)

MD 0.48 höher
(0.01 weniger bis 0.98 höher)

-

931
(6 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Wichtig

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Nutzen der Intervention

Der Verzicht auf eine routinemäßige postoperative transnasale endoluminale Dekompresssion nach Gastrektomie zeigt in einer Metaanalyse von 8 RCT’s eine gleich hohe Mortalität und Morbidität (einschließlich Anastomoseninsuffizienz und pulmonaler Komplikation) im Vergleich zur Kontrollgruppe mit Anlage einer postoperativen Magensonde. Die Krankhausliegedauer wird bei Patienten ohne postoperative Magensonde verkürzt, der postoperative Kostaufbau kann früher begonnen werden.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

In der vorliegenden Metaanalyse werde keine negativen Folgen durch den Verzicht auf eine postoperative transnasale endoluminale Dekompression berichtet. 

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz (certainty of evidence mittels GRADE PRO) wird für alle sechs untersuchten Endpunkte bei ausreichend hoher Fallzahl inkludierter Patienten als hoch bewertet.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Da eine einliegende transnasale Sonde durch die meisten Patienten als belastend empfunden wird, ist davon auszugehen, dass der Verzicht auf die endoluminale Dekompression nach Gastrektomie eine breite Akzeptanz findet.

Expertenbewertung

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Der Verzicht auf die Anlage einer transnasalen Sonde verlangt keine zusätzlichen Ressourcen, sodass einer allgemeinen Umsetzung dieser Empfehlung nichts im Wege steht. Der Verzicht auf die routinemäßige Anlage einer Sonde sowie der dadurch bedingte kürzere Krankenhausaufenthalt sollten zudem zu einer entsprechenden Kostenreduktion führen, sodass hier ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis vorliegt.

Expertenbewertung

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Nach Gastrektomie oder Magenteilresektion soll eine intraoperativ eingelegte Magensonde vor Narkoseausleitung gezogen werden.

Wen Z (2019):

Is routine nasogastric decompression after hepatic surgery necessary? A systematic review and meta-analysis.

International Journal of Nursing Studies (2019): 103406

(PMID 31629211)

7 RCTs

Suchzeitraum bis einschließlich 30.03.2019

Datenbanken:

Pubmed

Embase

Science Direct

Cochrane Central Register of Controlled Trials

China National Knowlegde Infrastructure (CNKI)

Wanfang Database

Einschlusskriterien:

- RCTs

- Leberchirur-gische Eingriffe

- Vergleichs-gruppen bzgl. Einlage Magensonde oder nicht

- Outcome und Komplika-tionen berichtet

Ausschlusskriterien:

- kein RCT

- unpassende Vergleichs-gruppe

- andere Sprachen als Englisch oder Chinesisch

Verzicht auf Magensonden-einlage nach Leberresektionen im Vergleich zu routinemäßiger Anwendung einer Magensonde

Erster Flatus postoperativ

Erste Defäkation postoperativ

Zeit bis zum Kostaufbau

Erneutes Einlegen einer Magensonde

Übelkeit

Erbrechen

Abdominelle Distension

Länge des Klinikaufenthaltes

Flatus postoperativ:

Studienanzahl:5

Teilnehmer: 973

(MD -0,34 Tage; 95% KI -0,86 bis 0,18; p=0,20, I² = 99%)

Defäkation postoperativ:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 590

(MD -0,59 Tage; 95% KI -0,79 bis -0,39;  p<0,00001; I²=0%)

Kostaufbau:

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 520

(MD -0,46; 95% KI -0,90 bis -0,03; p=0,04; I²=92%)

Erneute Magensonde:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 410

(OR 6,88; 95% KI 1,77 bis 26,72; p=0,005; I²=0%)

Übelkeit:

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 491

(OR 0,81; 95% KI 0,40 bis 1,67; p=0,57; I²=50%)

Erbrechen:

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 533

(OR 1,06; 95% KI 0,19 bis 5,93; p=0,94; I²=81%)

Abdominelle Distension:

Studienanzahl: 4

Teilnehmer: 815

(OR 0,87; 95% KI 0,60 bis 1,25; p=0,45; I²=0%)

Krankenhausaufenthalt:

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 653

(MD -0,48 Tage; 95% KI -0,93 bis 0,03;  p=0,03 I²=40%)

Methodische Schwächen/Limitationen:

- zum Teil recht große Heterogenität zwischen den Einzelstudien

- insgesamt hpts. Studien aus dem asiatischen Raum (dort MS-Anlage nach Leber wohl die aktuelle Routine)

Cai Y,

Nurs J Chin People´s Lib Army (2006)

Chen M,

Nurs Pract Res (2014)

Ichida H,

J Gastro-intest Surg (2016),

PMID 27197829

Li Z,

Chin J Hepatobi-liary Surg (2009)

Ni C,

J Nurs (2014)

Pessaux P,

Br J Surg (2007),

PMID

17315273

Yin X,

J Nurs (2011)

Übelkeit postoperativ

207 pro 1.000

175 pro 1.000
(95 bis 304)

OR 0.81
(0.40 bis 1.67)

491
(3 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^a,b

Wichtig

Erbrechen postoperativ

70 pro 1.000

74 pro 1.000
(14 bis 308)

OR 1.06
(0.19 bis 5.93)

533
(3 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^c,d

Kritisch

abdominale Distension postoperativ

181 pro 1.000

162 pro 1.000
(117 bis 217)

OR 0.87
(0.60 bis 1.25)

815
(4 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^e

Gering

Länge des Krankenhausaufenthaltes

MD 0.48 Tage weniger
(0.93 weniger bis 0.03 weniger )

-

653
(3 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Wichtig

Erster Flatus postoperativ

MD 0.34 Tage weniger
(0.86 weniger bis 0.18 höher)

-

973
(5 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^fg

Gering

Erste Defäkation postoperativ

MD 0.59 Tage weniger
(0.79 weniger bis 0.39 weniger )

590
(2 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Gering

Zeit bis zum Kostaufbau

MD 0.46 Tage weniger
(0.9 weniger bis 0.03 weniger )

520
(3 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^h

Wichtig

erneute Magensondeneinlage

10 pro 1.000

63 pro 1.000
(17 bis 206)

OR 6.88
(1.77 bis 26.72)

410
(2 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Wichtig

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; OR: odds ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Erläuterungen

a. mäßige Heterogenität (I² = 50%)

b. Effektschätzer schließt Nuten sowie fehlenden Effekt ein

c. erhebliche Heterogenität (I² = 81%)

d. Effektschätzer schließt Nutzen sowie fehlenden Effekt ein

e. Effektschätzer schließt Nutzen und fehlenden Effekt ein

f. erhebliche Heterogenität (I² = 99%)

g. Effektschätzer schließt sowohl Nutzen als auch keinen Effekt ein

h. erhebliche Heterogenität (I² = 92%)

Nutzen der Intervention

Der Verzicht auf eine routinemäßige postoperative orale Dekompression via Magensonde nach Leberresektionen führt zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt sowie zu einer kürzeren Zeit bis zum Auftreten der ersten Defäkation und zum Kostaufbau. Erbrechen tritt in der Interventions- und Kontrollgruppe nicht unterschiedlich häufig auf. Das Auftreten von Übelkeit und Distension ist in der Gruppe der Patienten ohne postoperative Magensonde nicht seltener. Zudem ist die Zeit bis zum Auftreten des ersten Flatus in der Gruppe ohne Magensonde nicht kürzer.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

Der Verzicht auf das routinemäßige postoperative Belassen einer Magensonde nach Leberresektionen führt zu einer häufiger notwendigen Wiedereinlage einer Magensonde im postoperativen Verlauf im Vergleich zur Kontrollgruppe.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz schwanken zwischen den jeweiligen Endpunkten. Für die Endpunkte Länge des Krankenhausaufenthaltes, erste Defäkation postoperativ sowie Notwendigkeit der Neu-/Wiedereinlage einer Magensonde ist die Zuverlässigkeit der Evidenz gemäß der GRADE-Einschätzung hoch.

Bezüglich der Zeit bis zum Kostaufbau sowie der abdominellen Distension postoperativ wird die Zuverlässigkeit der Evidenz als moderat bewertet; für die Endpunkte postoperative Übelkeit und Erbrechen sowie erster Flatus postoperativ wir die Zuverlässigkeit der Evidenz mittels GRADE als niedrig bewertet.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Da eine einliegende Magensonde durch die meisten Patienten als störend empfunden wird, ist davon auszugehen, dass der Verzicht auf die routinemäßige nasogastrale Dekompression nach Leberresektionen eine breite Akzeptanz findet.

Expertenbewertung

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Der Verzicht auf die routinemäßige Anlage einer Magensonde verlangt keine zusätzlichen Ressourcen, sodass der breitflächigen Umsetzbarkeit dieser Empfehlung nichts im Wege steht. Der Verzicht auf die routinemäßige Anlage einer Magensonde sowie der dadurch bedingte kürzere Krankenhausaufenthalt sollten zudem zu einer entsprechenden Kostenreduktion führen, sodass hier ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis vorliegt.

Expertenbewertung

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Bei elektiven Leberresektionen soll eine intraoperativ eingelegte nasogastrale Sonde vor Narkoseausleitung gezogen werden.