6. Intraoperatives Management – Perioperatives Management bei gastrointestinalen Tumoren (POMGAT)

Version 1.0 · November 2023 · AWMF 088-010OL
Leitlinienprogramm Onkologie · Deutsche Krebsgesellschaft · Deutsche Krebshilfe · AWMF

6.1 Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP-Feld

6.1.1 Ösophagus

6.1 · Konsensbasierte Empfehlung 2023

Nach transthorakaler Ösophagektomie soll eine einzelne, interkostale Drainage mit oder ohne Sog angelegt werden.

Konsens: Starker Konsens

In einem aktuellen systematischen Review wurde die Evidenz zur Anlage einer Thoraxdrainage nach Ösophagektomie analysiert [149]. Insgesamt wurden 27 Studien mit 2564 Patienten eingeschlossen; die überwiegende Anzahl der Studien hatten ein retrospektives Design, lediglich 2 Studien waren RCTs. Somit ist die Evidenz zu diesem Thema insgesamt als gering zu bewerten.

Da die interkostale Anlage einer Drainage nachweislich den postoperativen Schmerz erhöht, wird die Einlage einer einzelnen und nicht mehrerer Drainagen empfohlen (3 Studien mit 103 Patienten). Von einigen Arbeitsgruppen wurde auch die transhiatale Positionierung der Drainage untersucht (6 Studien mit 425 Patienten), die aber bei bestimmten Formen der Ösophagektomie technisch nicht möglich oder praktikabel ist.

In einer prospektiv randomisierten Studie aus 1998 wurde untersucht, ob die thorakale Drainage postoperativ ohne oder mit Sog (-15 mmHg) versehen werden soll [150]. In einer Kohorte von 110 Patienten konnte für die beiden Outcome-Parameter "Pneumothorax" und "postoperative Atelektase" kein Unterschied nachgewiesen werden. Hiernach gibt es keine Evidenz für einen Sog auf der thorakalen Drainage.

Die Frage nach dem Zeitpunkt der Drainageentfernung wurde in einer weiteren RCT mit 60 Patienten adressiert (frühe Entfernung mit Fördermenge <250 ml/24 Stunden, späte Entfernung < 50 ml/24 Stunden) [151]. Für den primären Endpunkt "rezidivierender Pleurerguss nach Entfernung der Drainage" konnte kein Unterschied zwischen den beiden Gruppen nachgewiesen werden, jedoch war die Krankenhausliegedauer im Durchschnitt um 2,5 Tage kürzer nach früher Drainageentfernung. Basierend auf diesen Daten und den Ergebnissen einer zweiten retrospektiven Untersuchung ist die Entfernung der thorakalen Drainage bei einer Fördermenge <250 ml zu rechtfertigen.

Nach der vorliegenden Analyse des systematischen Reviews gibt es keine Evidenz, das Drainage-Sekret routinemäßig auf erhöhte Amylase-Level als diagnostisches Zeichen einer Anastomoseninsuffizienz zu untersuchen, da die Sensitivität gering ist und in den retrospektiven Untersuchungen die Cut-off Werte der gemessenen Amylase zum Nachweis dieser Komplikation variieren.

6.2 · Konsensbasierte Empfehlung 2023

Nach Ösophagektomie und gastraler Rekonstruktion im zervikalen Kompartiment sollte die Anlage einer zervikalen Drainage nicht erfolgen.

Konsens: Starker Konsens

Zur Frage der Drainagenanlage nach zervikaler Rekonstruktion (McKeown Ösophagektomie) wurde 1998 eine prospektiv-randomisierte Studie publiziert, die zwischen den beiden Untersuchungsgruppen (zervikale Drainage versus keine zervikale Drainage) hinsichtlich postoperativem Hämatom und Anastomoseninsuffizienz bei insgesamt 40 eingeschlossen Patienten keinen Unterschied nachweisen konnte [152]. Ebenfalls von einer asiatischen Studiengruppen wurde 2019 zur gleichen Frage ein Studienprotokoll publiziert [153]. Bei vergleichbarem Studiendesign mit insgesamt 55 Patienten war der primäre Endpunkt die Rate diagnostizierter Anastomoseninsuffizienzen. Die Ergebnisse dieser randomisierten Studie wurden bisher nicht publiziert. Basierend auf diesen Daten und der klinischen Erfahrung der Expertengruppe sollte auf die intraoperative Anlage verzichtet werden.

6.3 · Konsensbasierte Empfehlung 2023

Im Rahmen der transthorakalen Ösophagektomie mit gastraler Rekonstruktion sollte keine abdominelle Drainage eingelegt werden.

Konsens: Konsens

Die intraoperative Anlage einer abdominellen Drainage nach transthorakaler oder transhiataler Ösophagektomie wurde unter Studienbedingungen nicht untersucht. Da bei dem Eingriff keine intraabdominellen Anastomosen angelegt werden und keine Eröffnung eines Hohlorgans erfolgt, sollte auch in Analogie zur Gastrektomie (siehe entsprechende Empfehlung dieser Leitlinie) intraoperativ keine abdominelle Drainage platziert werden.

6.1.2 Magen

6.4 · Evidenzbasierte Empfehlung 2023

Nach Gastrektomie sollte keine Anlage einer abdominellen Drainage erfolgen.

Empfehlungsgrad

B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht

Evidenzlevel

Metaanalyse zum Vergleich: Patienten ohne abdominelle Drainage vs Patienten mit abdomineller Drainage nach Gastrektomie (32457016): 3 RCTs mit 330 Patienten, 7 Kohortenstudien mit 2897 Patienten

⊕⊕⊕⊕

Postoperative Morbidität (3 RCTs): geringer ohne abdominelle Drainage (RR 0,47; 95% KI 0,26 bis 0,86)

⊕⊕⊕⊕

Krankenhausliegedauer (3 RCTs): kein Unterschied (SMD -0,24; 95% KI -0,51 bis 0,03)

Konsens

Starker Konsens

Literatur

[154]

Evidenztabellen (3)

6.4 Evidenztabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Magen; 6.4 SoF-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Magen; 6.1 Magen_EtD

Die Bewertung des Nutzens der abdominellen Drainage nach Gastrektomie basiert auf einer Metaanalyse aus 2020, in welche insgesamt 3 RCTs mit 330 Patienten und 7 Kohortenstudien mit 2897 Patienten eingeschlossen wurden [154]. Sieben der publizierten Einzelstudien wurden im asiatischen Raum durchgeführt. Die Anzahl inkludierter Patienten in den 3 RCTs ist klein, die Qualität der Einzelstudien wird aber als hoch bewertet (Jadad-Scale). Aufgrund der kleinen Fallzahl ist eine Subgruppen-Analyse zu verschiedenen Resektionsformen (Gastrektomie, subtotale Magenresektion) nicht möglich. In der Metaanalyse können nur zwei gemeinsame Endpunkte aus den Einzelstudien untersucht werden, hier ist aber die klinisch relevante postoperative Morbidität enthalten. Anzumerken ist, dass die postoperative Morbidität in den 7 eingeschlossenen Kohortenstudien in beiden Gruppen nicht verschieden war. In der Metaanalyse wird der Risk of Bias für die Einzelstudien unzureichend dargestellt.

Die vorliegende Evidenz zeigt, dass auf die Anlage einer abdominellen Drainage nach Gastrektomie oder subtotaler Magenresektion verzichtet werden sollte, da dieses Vorgehen mit einer reduzierten postoperativen Morbidität assoziiert ist. Die Krankenhausliegedauer ist bei Patienten ohne abdominelle Drainage nicht kürzer. Weitere Endpunkte stehen für eine evidenzbasierte Empfehlung nicht zur Verfügung.

Aus Sicht des Patienten ist der Verzicht auf die abdominelle Drainage nach Magenresektion sinnvoll und wünschenswert, da durch den Wegfall dieser invasiven Maßnahmen die Mobilität im frühen postoperativen Verlauf erhöht wird und Drainagen sowie ihre Entfernung oft als unangenehm empfunden werden.

6.1.3 Pankreas

6.5 · Evidenzbasierte Empfehlung 2023

Nach Pankreasresektion kann die Einlage einer intraabdominellen Drainage erwogen werden.

Empfehlungsgrad

0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann

Evidenzlevel

Cochrane-Analyse zum Vergleich: Patienten ohne intraabdominelle Drainage vs Patienten mit intraabdomineller Drainage: He S et al. 2021: 4 RCTs, 1055 Patienten

⊕⊕⊕⊝

Postoperative Morbidität (4 RCTs): kein Unterschied (RR 1,03; 95% KI 0,94 bis 1,13)

⊕⊕⊝⊝

Postoperative 30-Tage Mortalität (4 RCTs): kein Unterschied (RR 0,78; 95% KI 0,31 bis 1,99)

⊕⊕⊝⊝

Postoperative 90-Tage Mortalität (2 RCTs): Mit Drainage niedriger (RR 0,23; 95% KI 0,06 bis 0,90)

⊕⊝⊝⊝

Postoperative intraabdominelle Infektionen (4 RCTs): kein Unterschied (RR 0,97; 95% KI 0,52 bis 1,80)

⊕⊕⊝⊝

Postoperative Wundinfektionen (4 RCTs): kein Unterschied (RR 0,98; 95% KI 0,68 bis 1,41)

⊕⊕⊝⊝

Krankenhausliegedauer (4 RCTs): kein Unterschied (MD -0,14 Tage; 95% KI -0,79 bis 0,51)

Konsens

Starker Konsens

Literatur

[155]

Evidenztabellen (3)

6.5 Evidenztabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas; 6.5 EtD-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas (abdominelle Drainage); 6.1 Pankreas (gesamt)_SoF

Die Bewertung des Nutzens einer abdominellen Drainage nach Pankreasresektion basiert auf einer Cochrane-Analyse aus 2021, in welche insgesamt 4 RCTs (2002-2017) mit 1055 Patienten eingeschlossen wurden [155]. In allen 4 RCTs wurde als primärer Endpunkt die postoperative Morbidität/Mortalität gewählt. Die Zuverlässigkeit der Evidenz (certainty of evidence, GRADE PRO) wird für den primären Endpunkt der postoperativen Morbidität als moderat bewertet, da in 3 der 4 RCTs der Evidenzlevel wegen eines unvollständigen Datensatzes herabgestuft wird (serious risk of bias). Für alle anderen untersuchten Endpunkte wird die Evidenz niedrig eingestuft. In 2 der 4 RCTs werden jeweils nur Pankreaskopf- oder Pankreasschwanzresektionen eingeschlossen, die 2 weiteren RCTs haben diesbezüglich gemischte Kollektive. Eine Subgruppenanalyse hinsichtlich dieser beiden Operationsverfahren liegt nicht vor.

Bei insgesamt niedrigem Vertrauen in die Evidenz konnte gezeigt werden, dass die 90-Tage Mortalität geringer ist bei Patienten, die mit Anlage einer abdominellen Drainage nach Pankreaskopf- oder Pankreasschwanzresektion versorgt werden. Da aber alle anderen relevanten Outcomes unbeeinflusst von der Drainage-Einlage sind, ist keine stärkere Empfehlung für eine Drainage gerechtfertigt. Für alle anderen untersuchten primären und sekundären Outcome-Parameter (Morbidität, 30-Tage Mortalität, postoperative intraabdominelle Infektionen und Wundinfektionen, Krankenhausliegedauer) zeigt sich kein Unterschied zwischen Patienten ohne abdominelle Drainage und dem Kontrollkollektiv mit abdomineller Drainage.

Die Ergebnisse des vorliegenden Cochrane-Reviews sind kritisch zu bewerten, da keine Subgruppenanalysen hinsichtlich Pankreaskopfresektion mit Anlage einer Pankreatojejunostomie und Pankreasschwanzresektion mit Blindverschluss des abgesetzten Pankreas vorgenommen wird.

Die Rate einer postoperativen Pankreasfistel und damit die Morbidität nach diesen beiden Operationsverfahren ist zudem abhängig von der Textur des Pankreas und Gangweite des Ductus pancreaticus, die in den eingeschlossenen Einzelstudien bei den Ein- oder Ausschlusskriterien nicht aufgeführt wird. Bei weichem Pankreas mit höherer Fistelrate kann daher eine abdominelle Drainage notwendig sein, um die Rate postoperativ interventionell eingebrachter Drainagen zu reduzieren.

6.6 · Evidenzbasierte Empfehlung 2023

Nach Pankreaskopfresektion kann eine Pankreasgangdrainage mit externer Ableitung zur Vermeidung einer postoperativen Pankreasfistel eingelegt werden.

Empfehlungsgrad

0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann

Evidenzlevel

Metaanalyse zum Vergleich: Patienten nach Pankreaskopfresektion mit Pankreasgangdrainage vs Patienten ohne Drainage Guo C et al. 2022 International Journal of Surgery 103 (2022): 7 RCTs, 847 Patienten

⊕⊕⊕⊝

Postoperative Pankreasfistel (7 RCTs): kein Unterschied (RR 0,85; 95% KI 0,57 bis 1,26)

⊕⊕⊕⊝

Subgruppenanalyse Pankreasgangdrainage mit externer Ableitung (4 RCTs): geringere Inzidenz nach Intervention (RR 0,61; 95% KI 0,43 bis 0,86)

⊕⊕⊕⊝

Postoperative Morbidität (7 RCTs): kein Unterschied (RR 0,79; 95%KI 0,37 bis 1,66)

Konsens

Starker Konsens

Literatur

[155]

Evidenztabellen (3)

6.6 Evidenztabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas (Pankreasgangdrainage); 6.6 SoF-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas (Pankreasgangdrainage); 6.6 EtD-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas (Pankreasgangdrainage)

Die Bewertung des Nutzens einer intraduktalen Pankreasgangdrainage nach Pankreaskopfresektion basiert auf einer Metaanalyse aus 2022, in welche insgesamt 7 RCTs (2006-2022) mit 847 Patienten eingeschlossen wurden [156]. 3 von 7 RCTs vergleichen die interne Pankreasgangdrainage vs keine Drainage, in 4 RCTs wird die Pankreasgangdrainage mit externer Ableitung mit keiner Intervention verglichen.

Für die abschließende Empfehlung wurde eine weitere Metaanalyse aus 2019 herangezogen, die im direkten Vergleich die Pankreasgangdrainage nach interner und externer Ableitung untersucht [157]. In dieser Metaanalyse wurden 4 RCTs (Einzelstudien 2008-2018 publiziert) und 6 Beobachtungsstudien mit insgesamt 2101 Patienten ausgewertet. Die RCT mit der größten Fallzahl zu dieser Frage wurde 2016 mit 328 randomisierten Patienten veröffentlicht [158]. Die Heterogenität aller untersuchter Studien ist insgesamt als gering zu bewerten, da in allen RCTs als primärer Endpunkt die Inzidenz postoperativer Pankreasfisteln (POPF) gewählt wurde und diese in 10 von 11 RCTS nach den Richtlinien der, International Study Group on Pancreatic Fistula‘ (ISGPF) definiert wurde [159]. Zusätzlich wurden in allen RCTs eine Pankreatikojejunostomie mit ,mucosa-to-duct‘ Anastomose angelegt. Die Anzahl untersuchter Patienten (>400) ist als ausreichend zu bewerten.

Die vorliegende Evidenz zeigt, dass es hinsichtlich der Frage "Pankreasgangdrainage vs keine Drainage" für alle untersuchten Endpunkte insbesondere die POPF keinen Unterschied gibt und somit diese Intervention per se nicht empfohlen werden. In der Subgruppenanalyse konnte aber gezeigt werden, dass das Einbringen einer Pankreasgangdrainage, welche nach extern durch die Bauchdecke abgeleitet wird, die Inzidenz von POPF reduziert. Die hierzu publizierten Einzelstudien sind von ausreichend hoher Qualität.

Die resultierende Empfehlung für diese Subgruppe wird aber eingeschränkt durch den direkten Vergleich der internen und externen Pankreasdrainage, die in den 4 weiteren RCTs der zweiten Metaanalyse untersucht wurde. Sowohl für die Inzidenz klinisch-relevanter POPF (OR 1,40; 95% KI 0,94 bis 2,09), aber auch der Subgruppenanalyse von Grad-B (OR 1,34; 95% KI 0,81 bis 2,21) und Grad-C Fisteln (OR 1,68, 95% KI 0,22 bis 12,87) konnte kein Unterschied zwischen diesen beiden Typen der Gangdrainage nachgewiesen werden. In der größten RCT mit 328 randomisierten Patienten war die Rate der als klinisch-relevant klassifizierten Fisteln nach externer Ableitung sogar um 5.5% höher (extern 24,4% vs intern 18,9%), so dass die Autoren dieser Arbeit die Platzierung eines internen Stents empfehlen.

Für die Empfehlung einer Pankreasdrainage mit externer Ableitung müssen weitere klinische Aspekte mitberücksichtigt werden. Die Komplexität einer Pankreaskopfresektion (OP nach Whipple oder Traverso) wird durch die Anlage einer Pankreasgangdrainage mit externer Ableitung erhöht, das postoperative Management durch regelmäßige Kontrollen der Qualität und Quantität des Sekretes erhöht. Die längere Ableitung der Pankreasenzyme kann mit Beginn des Kostaufbaus zu gastrointestinalen Symptomen bis zur Malabsorption führen, das Entfernen der Drainage birgt mögliche Risiken für die Integrität der Anastomose.

Im Kontext der vorliegenden Evidenz und den klinisch-praktischen Aspekten ist es zusammenfassend gerechtfertigt, die Anlage einer externen Pankreasgangdrainage insbesondere bei Risikoanastomosen eines weichen Pankreas zur Vermeidung von postoperativen Pankreasfisteln zu empfehlen.

6.7 · Evidenzbasierte Empfehlung 2023

Nach Pankreasresektion kann die abdominelle Drainage im frühen postoperativen Verlauf (bis 4. postoperativer Tag) gezogen werden, wenn das Drainagesekret initial auf ein geringes Risiko einer Pankreasfistel hinweist.

Empfehlungsgrad

0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann

Evidenzlevel

Cochrane-Analyse zum Vergleich: Patienten mit frühzeitiger Entfernung der abdominellen Drainage vs. Patienten mit später Entfernung der Drainage: 3 RCTs, 399 Patienten

⊕⊝⊝⊝

Postoperative Morbidität (2 RCTs): geringer nach frühzeitiger Entfernung (RR 0,49; 95% KI 0,30 bis 0,81)

⊕⊝⊝⊝

Postoperative 30-Tage Mortalität (3 RCTs): kein Effekt (RR 0,99; 95% KI 0,06 bis 15,45)

⊕⊝⊝⊝

Postoperative intraabdominelle Infektionen (2 RCTs): geringer nach frühzeitiger Entfernung (RR 0,44; 95% KI 0,22 bis 0,89)

⊕⊝⊝⊝

Postoperative Wundinfektionen (2 RCTs): kein Unterschied (RR 1,32; 95% KI 0,45 bis 3,85)

⊕⊝⊝⊝

Krankenhausliegedauer (3 RCTs): geringer nach frühzeitiger Entfernung (MD -2,2 Tage; 95% KI -3,52 bis -0,87)

⊕⊝⊝⊝

Abdominelle Revisionsoperationen (2 RCTs): kein Unterschied (RR 0,77; 95% KI 0,28 bis 2,10)

Konsens

Starker Konsens

Literatur

[155]

Evidenztabellen (1)

6.7 Evidenztabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas (abdominelle Drainage)

Die Bewertung des Nutzens einer frühzeitigen Entfernung der abdominellen Drainage nach Pankreasresektion (bis zum 4. postop. Tag) basiert auf einer Cochrane-Analyse aus 2021, in welche insgesamt 3 RCTs (2010-2020) mit 399 Patienten eingeschlossen wurden [155]. Eine weitere multizentrische RCT publiziert 2022 mit 312 randomisierten Patienten geht ebenfalls in die Bewertung mit ein [160]. Die gewählten Einschlusskriterien dieser RCTs sind nicht einheitlich, benutzen aber in allen Studien die Drainage-Amylase im früh-postoperativen Verlauf als Indikator eines geringen Risikos einer späteren Pankreasfistel; im Einzelnen waren dies entweder eine Amylase-Konzentration im Drainagesekret unter 5000 U/L am ersten postop. Tag [161], oder eine Amylase-Konzentration im Drainagesekret unter 5000 U/L am postop. Tag 1 und 3 sowie Drainagemenge unter 300 ml/Tag [160]oder aber Amylase im Drainagesekret kleiner als das Dreifach der Serumkonzentration am postop. Tag 3 [162]. In allen 4 RCTs wurde als primärer Endpunkt die postoperative Morbidität untersucht.

In der Cochrane-Analyse wird für alle untersuchten Endpunkte die Zuverlässigkeit der Evidenz (certainty of evidence, GRADE PRO) sehr niedrig eingestuft. Die Herabstufung erfolgte 1. wegen einer insgesamt geringen Anzahl untersuchter Patienten (<400), für den primären Endpunkt Morbidität, 2. wegen einer substantiellen Heterogenität (I2=67%) und 3. für alle Studien wegen eines hohen Risikos einer Performance Bias. In 2 der 4 RCTs werden jeweils nur Pankreaskopf- oder Pankreasschwanzresektionen eingeschlossen, die 2 weiteren RCTs haben diesbezüglich gemischte Kollektive.

Fazit: Die vorliegenden Daten zeigen, dass durch die frühzeitige Entfernung der abdominellen Drainage die Gesamtmorbidität, die Rate intraabdomineller Infekte und die Krankenhausliegedauer reduziert werden. Die weiteren untersuchten Outcome-Parameter (30-Tage Mortalität, Wundinfekte, abdominelle Revisionsoperationen) waren für beide Untersuchungsgruppen gleich. Die 2022 publizierte RCT mit 312 randomisierten Patienten zeigt, dass die Rate der Grad 2-4 Komplikationen (Clavien-Dindo Klassifikation) als primärer Endpunkt für beiden Gruppen vergleichbar war (frühe 20,5% vs späte Entfernung 26,3%, p=0,229). Die Krankenhausliegedauer war kürzer nach früher Entfernung der Drainage, aber ohne klinische Relevanz für diesen Endpunkt (15 vs 16 Tage, p=0,01). Somit kann empfohlen werden, die abdominelle Drainage nach Pankreasresektion im frühen postoperativen Verlauf zu entfernen, falls das Drainagesekret früh-postoperativ auf ein geringes Risiko einer späteren Pankreasfistel hinweist.

Das Vertrauen in die Evidenz dieser Empfehlung wird durch die Heterogenität der untersuchten Kollektive (Patienten mit Pankreaskopf- und Pankreasschwanzresektion), unterschiedliche Klassifikationen des primären Endpunktes, postoperative Morbidität‘ und die Definition der frühzeitigen Entfernung eingeschränkt. Weiterhin wurden klinisch relevante, eingriffsspezifische Einschlusskriterien (s. oben) und Endpunkte unterschiedlich definiert. Dies betrifft das Risiko für die Entwicklung einer postoperativen Pankreasfistel (POPF) anhand der Gewebetextur des Pankreas und des Durchmessers des Ductus pankreaticus sowie die Klassifikation der postoperativen Pankreasfistel (POPF) selbst. Beide Faktoren werden gegenwärtig für die praktisch-klinische Entscheidung zur Entfernung der Drainage herangezogen und beeinflussen damit die Akzeptanz dieser Empfehlung. Anzumerken ist, dass für beide Kriterien in den letzten Jahren durch ,International Study Group on Pancreatic Surgery‘ (ISGPS) Definitionen entwickelt wurden, die geeignet sind, in zukünftigen Studien die Heterogenität der zu untersuchenden Kollektive zu reduzieren [163], [Schuh, F et al. 2021].

6.1.4 Leber

6.8 · Evidenzbasierte Empfehlung 2023

Bei unkomplizierten Leberresektionen soll keine prophylaktische Drainage eingelegt werden.

Empfehlungsgrad

A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht

Evidenzlevel

Metaanalyse zum Vergleich prophylaktischer Drainagen nach Major-Leberchirurgie vs. keiner Drainageneinlage, Dezfouli et al. 2019: 3 RCTs, 5 nicht-randomisierte Studien, 5050 Patienten

⊕⊝⊝⊝

Postoperatives Galleleck: Häufiger mit Drainage (OR 2,32; 95% KI 1,18 bis 4,55)

⊕⊕⊕⊝

Postoperative Nachblutung: kein Unterschied (OR 2,73; 95% KI 0,41 bis 18,19)

⊕⊝⊝⊝

Sekundär postoperativ notwendige perkutane Drainageeinlage: Häufiger nach intraoperativer Drainageeinlage (OR 1,53; 95% KI 1,11 bis 2,10)

⊕⊝⊝⊝

Wundinfektionen: kein Unterschied (OR 1,14; 95% KI 0,52 bis 2,50)

⊕⊝⊝⊝

Gesamtkomplikationen: Erhöht nach intraoperativer Drainage (OR 1,71; 95% KI 1,45 bis 2,03)

⊕⊕⊝⊝

Länge des Krankenhausaufenthaltes: Verlängert mit Drainage (MD 1,01 Tage; 95% KI 0,47 bis 1,56)

Konsens

Starker Konsens

Literatur

[165]

Evidenztabellen (3)

6.8 Evidenztabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Leber; 6.8 SoF-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Leber; 6.8 EtD-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Leber

6.9 · Evidenzbasierte Empfehlung 2023

Bei komplexen Leberresektionen (mit biliären und/oder vaskulären Rekonstruktionen) kann eine Drainage eingelegt werden.

Empfehlungsgrad: 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
Evidenzlevel
Konsens: Starker Konsens

Für die Bewertung des Nutzens der prophylaktischen intraabdominellen Drainage nach Leberresektionen gibt es eine aktuelle Metaanalyse aus dem Jahr 2021 [165] mit jedoch etwas eingeschränkter Qualität. Hier wurden drei RCTs und fünf nicht-randomisierte Studien mit insgesamt 5050 Patienten eingeschlossen. Die Einschränkung der Qualität der Metaanalyse ist u.a. in der unzureichenden Risk-of-Bias-Bewertung der Einzelstudien begründet. Es zeigen sich Vorteile im Hinblick auf eine Verkürzung des Klinikaufenthaltes und eine niedrigere Rate an Galleleckagen sowie eine niedrigere Gesamtkomplikationsrate in der Gruppe ohne prophylaktische Drainageneinlage (GRADE: jeweils sehr niedriges Vertrauen in die Effektschätzer). In der Gruppe der Patienten mit prophylaktischer Drainageneinlage wird im postoperativen Verlauf häufiger eine erneute interventionelle Drainageneinlage notwendig, sodass auch bezüglich dieses Endpunktes kein Vorteil durch eine prophylaktische Drainageneinlage erreicht wird (GRADE: sehr niedriges Vertrauen in die Effektschätzer). Bezüglich Wundinfektionen besteht kein Unterschied zwischen beiden Gruppen (GRADE: sehr niedriges Vertrauen in die Effektschätzer). Es ist unklar, ob postoperative Nachblutungen mit Drainage häufiger sind, für diesen Endpunkt besteht eine moderate Zuverlässigkeit der Evidenz.

Eine aktuelle randomisiert-kontrollierte Studie aus dem Jahr 2021 aus Japan [166] mit 400 eingeschlossenen Patienten unterstützt den Verzicht auf eine Drainageneinlage im Rahmen unkomplizierter Leberresektionen, da sowohl Gesamt-komplikationen als auch Galleleckagen in der Drainagengruppe erhöht waren. Auch der bereits etwas ältere Cochrane-Review was dem Jahr 2007 mit fünf eingeschlossenen RCTs und insgesamt 465 Patienten [167] unterstützt das drainagenfreie Vorgehen im Rahmen unkomplizierter Leberresektionen, da sich hier ebenfalls keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zeigten.

Zusammenfassend wird trotz überwiegend sehr niedrigem Vertrauen in die Evidenz eine starke Empfehlung gegen eine prophylaktische Drainageneinlage im Rahmen von unkomplizierter Leberresektionen ausgesprochen, weil keine der Studien auch nur irgendwelche Vorteile einer Drainageneinlage aufzeigen konnte und die Drainage nicht nur die Gesamtkomplikationsrate erhöht, sondern auch von Patienten als störend und belastend empfunden wird.

Anders sieht es bei komplexeren Leberresektionen mit biliären und/oder vaskulären Rekonstruktionen aus, die in den zuvor zitierten Studien nicht bzw. in nur sehr geringer Fallzahl eingeschlossen waren und für die keine separaten validen Studien zu finden waren. Wegen des höheren Risikos von intraabdominellen Komplikationen insbesondere Galle-Leckagen kann in diesen Fällen eine prophylaktische Drainage eingelegt werden.

6.1.5 Kolon

6.10 · Evidenzbasierte Empfehlung 2023

Bei elektiven kolorektalen Resektionen soll keine intraabdominelle Drainage eingelegt werden.

Empfehlungsgrad

A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht

Evidenzlevel

Metaanalyse (Cochrane-Review) zum Vergleich prophylaktischer intraabdomineller Drainageeinlage nach elektiver kolorektaler Chirurgie vs. keiner Drainageeinlage, Rolph et al. 2004/2016: 3 RCTs, 908 Patienten)

⊕⊕⊕⊝

Klinische Anastomoseninsuffizienz: kein Unterschied (RR 1,40; 95% KI 0,45 bis 4,40)

⊕⊕⊕⊝

Radiologische Anastomoseninsuffizienz: kein Unterschied (RR 0,85; 95% KI 0,39 bis 1,83)

⊕⊕⊕⊝

Wundinfektion: kein Unterschied (RR 0,82; 95% KI 0,45 bis 1,51)

⊕⊕⊕⊝

Reintervention: kein Unterschied (RR 1,11; 95% KI 0,67 bis 1,82)

⊕⊕⊕⊝

Mortalität: kein Unterschied (RR 0,77; 95% KI 0,41 bis 1,45)

Konsens

Starker Konsens

Literatur

[168]

Evidenztabellen (3)

6.1 Kolon_Evidenztabelle; 6.10 SoF-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Kolon und Rektum (intraperitoneal); 6.10 EtD-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Kolon und Rektum (intraperitoneal)

Für die Bewertung des Nutzens der prophylaktischen intraabdominellen Drainageeinlage nach elektiven kolorektalen Resektionen liegt ein methodisch hochwertiger Cochrane-Review aus dem Jahr 2004, nochmals aktualisiert 2016 [168], mit entsprechend hoher Qualität vor. Hier wurden drei RCTs mit insgesamt 908 Patienten eingeschlossen.

Auf dieser Grundlage kann eine evidenzbasierte Empfehlung hinsichtlich einer prophylaktischen intraabdominellen Drainageeinlage nach elektiven kolorektalen Resektionen erstellt werden.

Zusammengefasst zeigen sich keine Unterschiede im Hinblick auf das Auftreten einer (klinischen oder radiologisch nachweisbaren) Anastomoseninsuffizienz oder Wundinfektion; auch bezüglich der Notwendigkeit von Reinterventionen oder im Hinblick auf die Mortalität zeigen sich keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Das Vertrauen in die Evidenz wird gemäß GRADE für sämtliche Endpunkte als moderat bewertet. Im Rahmen dieses Cochrane-Reviews wurde als Subanalyse noch gezielt die Drainageeinlage bei intraperitonealen Anastomosen (zwei RCTs, 416 Patienten) untersucht, hier ergaben sich bezüglich der jeweiligen untersuchten Endpunkte ebenfalls keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Eine Analyse speziell für extraperitoneale Drainagen (z.B. im Rahmen tiefer Rektumresektionen) existiert im Rahmen des Cochrane-Reviews nicht. Trotz der Hochwertigkeit dieses Cochrane-Reviews ist als gewisse Einschränkung zu sagen, dass die jeweiligen eingeschlossenen RCTs schon recht alt sind (Ende der 1980er- bis Ende 1990er-Jahre), die jüngeren Metaanalysen sind aber entweder qualitativ deutlich schlechter oder kommen bei schlechterer Qualität zu dem gleichen Ergebnis wie der Cochrane-Review [169] [170].

Speziell bezüglich extraperitonealer Drainagen im Rahmen tiefer Rektumresektionen existiert zusätzlich noch ein RCT aus dem Jahr 2017 (GRECCAR 5 Randomized Trial, 469 Patienten [171]), welcher auch im Falle extraperitonealer Anastomosen keine Vorteile für eine prophylaktische Drainageeinlage zeigt. Eine Metaanalyse aus dem Jahr 2018 [172], welche vier RCTs mit 760 Patienten ebenfalls im Hinblick auf Drainagen bei Patienten mit extraperitonealen Anastomosen nach Rektumchirurgie untersucht, konnte ebenfalls keine Vorteile für die Drainageeinlage zeigen, sondern beschreibt im Gegenteil sogar ein erhöhtes Risiko für postoperative Darmverschlüsse in der Interventionsgruppe. Dieses etwas erhöhte Risiko für einen postoperativen Darmverschluss bei Patienten mit Drainage wird auch in der Subgruppenanalyse der Patienten mit extraperitonealen Anastomosen in der Metaanalyse von Podda (s.o.) beschrieben, ohne jedoch statistische Signifikanz zu erreichen. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bei elektiven kolorektalen Resektionen auf prophylaktische intraabdominelle Drainagen verzichtet werden soll. Dies gilt neben intraperitonealen Anastomosen auch für Rektumeingriffe mit extraperitonealen Anastomosen, auch wenn die Evidenzlage bei Letzteren etwas schlechter ist.

6.1.6 Rektum (transanal)

6.11 · Evidenzbasierte Empfehlung 2023

Bei tiefen anterioren Rektumresektionen sollte keine endoluminale (transanale) Drainage platziert werden.

Empfehlungsgrad

B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht

Evidenzlevel

Evidenz: 2 RCTs, 958 Patienten zum Vergleich einer endoluminalen (transanalen) Drainageneinlage vs. keiner endoluminalen Drainage im Rahmen von Rektumresektionen

⊕⊕⊕⊝

Anastomoseninsuffizienz (2 RCTs): Kein Effekt (RR 0,65; 95% KI 0,29 bis 1,46)

⊕⊕⊕⊕

Reoperationen (1 RCT): Weniger Reoperationen mit transanaler Drainage (RR 0,12; 95% KI 0,03 bis 0,53)

⊕⊕⊕⊕

Anastomosenblutung (1 RCT): mehr Blutungen mit transanaler Drainage (RR 2,42; 95% KI 1,09 bis 5,36)

Konsens

Konsens

Literatur

[173] [174]

Evidenztabellen (3)

6.1 Rektum (transanal)_Evidenztabelle; 6.11 SoF-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Kolon und Rektum (intraluminal-transanal); 6.11 EtD-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Rektum (Intraluminal-transanal)

Für die Bewertung des Nutzens der endoluminalen (transanalen) Drainage existiert eine Metaanalyse von Chen [174]mit etwas eingeschränkter Qualität. In dieser Metaanalyse wurden ein RCT und zehn Kohortenstudien mit insgesamt 2432 Patienten eingeschlossen. Zusätzlich existiert ein neuerer RCT aus dem Jahr 2021 [173], welcher insgesamt 560 Patienten einschloss.

Es liegt neben der Metaanalyse aus dem Jahr 2018, welche nur einen RCT, aber zehn Kohortenstudien einschließt, ein aktueller RCT aus dem Jahr 2021 vor, der den Ergebnissen der Metaanalyse im Hinblick auf den Endpunkt Anastomoseninsuffizienz widerspricht, sodass eine neue Metaanalyse aus den beiden einzigen existierenden RCTs [175] [173] berechnet wurde. Für den Endpunkt Anastomoseninsuffizienz wurden diese beiden RCTs mit insgesamt 958 Patienten eingeschlossen, hierbei konnte kein Unterschied zwischen den Gruppen im Hinblick auf postoperative Anastomoseninsuffizienz festgestellt werden bei moderater Zuverlässigkeit der Evidenz gemäß GRADE. Bezüglich der Endpunkte "Reoperation" sowie "Anastomosenblutung" liegen nur Daten aus dem RCT von Xiao et al. vor, welche weniger Reoperationen mit transanaler Drainage zeigen, aber eine höhere Rate an perianastomotischen Blutungen zumindest in der Double-Stapling-Technik-Subgruppe bei Patienten mit transanalen Drainagen zeigen, wobei diese Blutungen jeweils keine weiteren Interventionen erforderten. Im RCT von Zhao 2021 wird lediglich im Text erwähnt, dass keine Blutungskomplikationen oder iatrogene Kolonperforationen mit Bezug zur transanalen Drainage auftraten. Das Vertrauen in die Evidenz wird gemäß GRADE für die Einzelstudien als hoch bewertet.

Einschränkend muss hinsichtlich beider RCTs erwähnt werden, dass Patienten mit präoperativer Radiotherapie oder Chemotherapie von vornherein ausgeschlossen wurden, sodass dieses Kollektiv nicht ganz mit dem üblichen Patientenkollektiv der Patienten mit Rektumkarzinomen zu vergleichen ist. Zudem ist in beiden RCTs die Liegedauer der transanalen Drainage mit 3 bzw. 5 bis 7 Tagen recht lang.

In der Metaanalyse von Chen 2018 [174] wird für Patienten mit endoluminaler Drainage eine niedrigere Rate an Anastomoseninsuffizienzen sowie auch eine niedrigere Rate an Revisionsoperationen beschrieben, gemäß GRADE besteht hier jeweils ein moderates Vertrauen. Einschränkend muss bezüglich dieser Metaanalyse jedoch erwähnt werden, dass hier nur ein RCT, aber zehn Kohortenstudien eingeschlossen wurden, sodass die Qualität hier als niedriger anzusehen ist. Bezüglich Anastomosenblutungen zeigt sich auch hier zumindest ein Trend hin zu mehr Blutungen bei den Patienten mit endoluminaler Drainage. Ursächlich für die erhöhte Rate an Anastomosenblutungen könnte potentiell eine mechanische Reizung der Anastomose durch die einliegende Drainage sein. Bezüglich dieses Endpunktes ist das Vertrauen in die Effektschätzer in dieser Metaanalyse jedoch nur als sehr niedrig gemäß GRADE zu bewerten. Im Hinblick auf die Mortalität zeigt sich in der Metaanalyse von Chen keinerlei Unterschied zwischen beiden Gruppen bei ebenfalls nur sehr niedrigem Vertrauen in die Effektschätzer gemäß GRADE.

Eine weitere aktuelle, jedoch methodisch schlechtere Metaanalyse aus dem Jahr 2020 [Dumble, C et al. 2021], welche insgesamt 33 Studien (größtenteils Beobachtungsstudien) einschloss, konnte für transanale Drainagen vom Kathetertyp eine Reduktion von Anastomoseninsuffizienzen und Reoperationen zeigen, wohingegen transanale Drainagen vom Stenttyp keinen Benefit für die Patienten zeigten. Ein weiterer RCT konnte beim Vergleich dreier unterschiedlicher Drainagen vom Kathetertyp einen Vorteil für den dickeren Katheter (Fr32 vs Fr24) im Hinblick auf den Drainageeffekt und frühere Defäkation zeigen [177]. Auch in einem weiteren -erst nach Abschluss der Metaanalyse erschienene- RCT [178] an 157 Patienten konnte keinen Einfluss einer endoluminalen transanalen Drainage auf Anastomoseninsuffizienz oder Gesamt-Morbidität nachweisen.

Zusammengefasst lässt sich also bei Betrachtung der beiden methodisch hochwertigen RCTs keine Reduktion der Anastomoseninsuffizienzen nachweisen; diese zeigt sich lediglich in den Metaanalysen, die größtenteils Beobachtungsstudien einschlossen und somit qualitativ als schlechter zu bewerten sind. Dem in den Metaanalysen und auch im RCT von Xiao beschriebenen Vorteil der geringeren Rate an Revisionsoperationen steht eine höhere Rate an Anastomosenblutungen in der Gruppe der transanalen Drainage gegenüber. Zudem ist eine einliegende Drainage für die Patienten potentiell irritierend und schmerzhaft; so klagten im RCT von Zhao 2021 mit 46,4% fast die Hälfte aller Patienten in der Drainage-Gruppe über anale Schmerzen [173]. In den beiden RCTs werden recht lange Liegedauern der transanalen Drainage mit bis zu 7 Tagen beschrieben, welche über diesen Zeitpunkt zu einer verstärkten mechanischen Reizung im Anastomosenbereich und damit entsprechend zu Blutungen und Schmerzen führen können. Eine kürzere Liegedauer dieser Drainagen könnte diese negativen Aspekte also vermutlich reduzieren.

Anhand der aktuell vorliegenden Evidenz lässt sich letztlich somit kein klarer Vorteil durch eine transanale Drainage herleiten bei potentiell negativen Effekten im Sinne von Anastomosenblutungen und Schmerzen. Daher sollte nach tiefen anterioren Rektumresektionen keine endoluminale (transanale) Drainage eingebracht werden.

6.2 Intraoperative Testung der Anastomose

6.2.1 Ösophagusresektionen

6.12 · Konsensbasierte Empfehlung 2023

Die Vaskularisation des Magenschlauches als Rekonstruktion nach Ösophagektomie kann intraoperativ durch Fluoreszenz-Angiographie mit dem Farbstoff Indocyaningrün überprüft werden.

Konsens: Starker Konsens

Nach transthorakaler Ösophagektomie ist die Rekonstruktion der intestinalen Passage durch einen Magenschlauch mit zervikaler oder intrathorakaler Ösophagogastrostomie chirurgischer Standard. Die suffiziente Vaskularisation des Magenschlauches ist nachweislich ein entscheidender Faktor für eine ungestörte Anastomosenheilung. Mittels fluoreszierender Angiographie (FA) mit dem Farbstoff Indocyaningrün (ICG) kann intraoperativ die extragastrale wie intramurale Vaskularisation (Makro- und Mikrozirkulation) des Magenschlauches visualisiert werden. Dieses Verfahren stellt jedoch keine direkte Überprüfung der Anastomose auf ihre Dichtigkeit dar, sondern ist als indirekte Methode zur Abschätzung des Risikos einer Anastomoseninsuffizienz im postoperativen Verlauf zu verstehen.

Zur intraoperativen ICG-Messung des Magenschlauches wurden insgesamt 4 systematische Reviews und Metaanalysen 2019 und 2020 publiziert, die zwischen 8 und 22 Einzelstudien aus den Jahren 2011-2018 analysieren [179][180][181][182]. Alle inkludierten Einzelstudien sind retrospektive oder prospektive Beobachtungsstudien; prospektiv randomisierte Studien liegen zu diesem Thema bisher nicht vor. Alle zitierten Metanalysen weisen auf eine große Heterogenität der Einzelstudien hin. Dies betrifft die verwendeten technischen Systeme, die intraoperative Beurteilung einer adäquaten gastralen Perfusion, die daraus resultierende Intervention und die postoperative Definition einer Anastomoseninsuffizienz als der am häufigsten gewählte primäre Outcome-Parameter [179][180][181][182]. In den meisten Einzelstudien werden zu den genannten Punkten keine Angaben gemacht. Die publizierten Metaanalysen zeigen als erstes wesentliches Ergebnis, dass die intraoperative ICG-Messung grundsätzlich ein sicheres Verfahren ist. Weiterhin hat die intraoperative Visualisierung der Makro- und Mikrozirkulation mittels ICG das Potential, die postoperative Insuffizienzrate der Ösophagogastrostomie zu reduzieren, indem die Anastomose in einem ausreichend vaskularisierten Areal des Magenschlauches platziert wird. Slooter et al. [179] berichten, dass durch den Einsatz von ICG mit Änderung des intraoperativen Managements die gepoolte Inzidenz der Anastomoseninsuffizienz und Interponatnekrose gesenkt werden kann (OR 0,30; 95% KI 0,14 bis 0,63). Vergleichbare Ergebnissse werden von van Daele et al. [180]publiziert, die bei ICG-gesteuerten Anastomosen-Techniken eine geringere Insuffizienzrate von 10% gegenüber 20,5% in der Kontrollgruppe dokumentiert (p<0.001). Ladak et al. [181] errechnet aus 6 Interventionsstudien für das Ereignis ,Anastomoseninsuffizienz‘ eine relative Reduktion des Risikos von 69% bei intraoperativer Verwendung von ICG. Der Stellenwert der intraoperativen ICG-Messung wird gegenwärtig durch die mangelnde Quantifizierung der gastralen Perfusion eingeschränkt. Einzelne Studien untersuchen daher das zeitliche Intervall von ICG-Applikation bis zur Perfusion der Anastomosenregion im Interponat, um Cut-off Werte für die Definition einer suffizienten Perfusion zur ermitteln und diese mit dem Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz oder –striktur zu korrelieren [183]. Eine abschließende Bewertung der quantitativen ICG-Messung ist jedoch zum jetzigen Zeitpunkt nicht möglich.

6.2.2 Kolorektale Resektionen

6.2.2.1 Mechanische Dichtigkeit

6.13 · Konsensbasierte Empfehlung 2023

Nach Anlegen einer Anastomose zum Rektum (sowohl Handnaht als auch Stapler-Anastomose) sollte diese intraoperativ mittels AirLeak-Test, Methylenblau-Test oder Endoskopie auf Dichtigkeit überprüft werden.

Konsens: Starker Konsens

Für die Bewertung der Art und des Nutzens der intraoperativen-Anastomosentestung auf Dichtigkeit nach kolorektalen Resektionen mit Anastomose zum Rektum liegen einige relativ aktuelle Metaanalysen vor.

Bezüglich der intraoperativen Anastomosentestung wird zwischen der Testung der Integrität der Anastomose (z.B. AirLeak-Test, Methylenblau, intraoperative Endoskopie) und der Testung der Vaskularisation der Anastomose (ICG-Testung) unterschieden, wobei die Tests auch kombiniert werden können.

Der AirLeak-Test ist die am häufigsten angewandte Methode, eine mechanisch insuffiziente Anastomose intraoperativ zu identifizieren [184][185], wobei sich in den einzelnen Studien sowohl die Durchführung als auch die im Falle eines positiven AirLeak-Tests abgeleiteten Konsequenzen unterscheiden.

Ein systematischer Review von Nachappian et al. [184] konnte eine niedrigere Rate an Anastomosen-Insuffizienzen in der Gruppe der Patienten mit einem Basistest auf mechanische Dichtigkeit (AirLeak-Test oder Methylenblau-Test) gegenüber den Patienten ohne Anastomosentestung zeigen, sowohl in der Analyse von 2 RCTs (n=203; 5.8 vs 16.0 %, p=0,024) als auch einer größeren Kohortenstudie (n=998; 4.1 vs 8.1%, p=0,03).

Die Metaanalyse von Wu et al. [185], welche 20 Studien mit insgesamt 5283 Patienten eingeschlossen hat, konnte zwar für die beiden o.g. RCTs den o.g. Effekt bestätigen, insgesamt aber keinen Unterschied im Hinblick auf Anastomosen-Insuffizienzen zwischen Patienten mit und ohne intraoperativem AirLeak-Test nachweisen (OR 0,61; 95% KI 0,32 bis 1,18). Im Falle eines positiven AirLeak-Testes kam es postoperativ zu mehr Anastomoseninsuffizienzen als im Falle eines negativen AirLeak-Tests (OR 2,65; 95% KI 1,74 bis 4,05), sodass die Schlussfolgerung der Autoren lautete, dass man zwar den AirLeak-Test zur Identifikation von Risiko-Anastomosen durchführen solle, dass aber die bei positivem Test ausgeführten Reparaturmaßnahmen eine nachfolgende Insuffizienz offensichtlich nicht ausreichend verhindern können.

Zudem existiert eine Metaanalyse von Rausa et al. [186], welche die unterschiedlichen Techniken der Anastomosentestung in der kolorektalen Chirurgie untersucht. Hier wurde nur ein RCT eingeschlossen, die zudem eingeschlossenen Kohortenstudien zeigen jeweils einen moderaten bis deutlichen Bias. In dieser Metaanalyse zeigte sich ein niedrigeres Risiko für eine Anastomoseninsuffizienz in der ICG-Gruppe verglichen mit Kontrollen ohne Test (5 Studien; n=1302; RR 0,44; 95% KI 0,14 bis 0,87), nicht aber für AirLeak-Test (3 Studien; n=1735; RR 0,53; 95% KI 0,21 bis 1,30) oder intraoperative Endoskopie (3 Studien; n=460; RR 0,49; 95% KI 0,10 bis 1,80).

Zusammengefasst sollte zur Identifizierung von Risiko-Anastomosen eine neu angelegte Anastomose zum Rektum direkt intraoperativ auf Dichtigkeit überprüft werden, hierzu können je nach Klinikstandard und Expertise des/der Operierenden sowohl der AirLeak-Test bzw. Methylenblau-Test als auch die intraoperative Endoskopie genutzt werden. Die Konsequenzen aus einem positivem Test (zusätzliche Nähte im Bereich der Anastomose, Nachresektion, Neuanlage der Anastomose und/oder Anlage eines protektiven Stomas) müssen mangels Evidenz der individuellen chirurgischen Einschätzung überlassen bleiben. Bezüglich der ICG-Testung wird auf die hierzu gesonderte Empfehlung verwiesen.

6.2.2.2 Perfusionskontrolle der Anastomose

6.14 · Konsensbasierte Empfehlung 2023

Die Perfusion der Anastomose soll nach Rektum- und Kolonresektionen überprüft werden.

Konsens: Konsens

6.15 · Evidenzbasierte Empfehlung 2023

Hierbei kann die Vaskularisation intraoperativ durch Fluoreszenzangiographie mit dem Farbstoff Indocyaningrün (ICG) überprüft werden.

Empfehlungsgrad

0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann

Evidenzlevel

Metaanalyse zum Vergleich der intraoperativen Anastomosentestung mit ICG im Rahmen der Resektion kolorektaler Tumore vs. keiner Anastomosentestung: 3 RCTs, 29 Beobachtungsstudien, 11 047 Patienten

⊕⊕⊕⊝

Anastomoseninsuffizienz: weniger Anastomoseninsuffizienzen in ICG-Gruppe (Gesamtkollektiv RR 0,46; 95% KI 0,39 bis 0,56 / nur RCTs: RR 0,67; 95% KI 0,46 bis 0,98)

⊕⊝⊝⊝

Wundinfektionen: Kein Effekt (RR 0,72; 95% KI 0,47 bis 1,09)

⊕⊝⊝⊝

Ileus: Kein Effekt (RR 0,90; 95% KI 0,67 bis 1,23)

⊕⊝⊝⊝

Abdominelle Nachblutung: Kein Effekt (RR 1,02; 95% KI 0,38 bis 2,79)

⊕⊝⊝⊝

Intraabdomineller Abszess: Kein Effekt (RR 0,83; 95% KI 0,36 bis 1,92)

⊕⊝⊝⊝

Rate an Reoperationen: Kein Effekt (RR 0,73; 95% KI 0,47 bis 1,12)

⊕⊝⊝⊝

Krankenhausverweildauer: Kein Effekt (MD -0,39 Tage; 95% KI -0,84 bis 0,05)

Konsens

Konsens

Literatur

[187]

Evidenztabellen (3)

6.2 Kolorectal (ICG)_Evidenztabelle; 6.15 SoF-Tabelle Intraoperative Testung der kolorektalen Anastomose - Indocyaningrün (ICG); 6.15 EtD-Tabelle Intraoperative Testung der kolorektalen Anastomose - Indocyaningrün (ICG)

Dass neben der Überprüfung der Dichtigkeit einer Anastomose (siehe gesonderte Empfehlung) auch die intraoperative Überprüfung einer guten Perfusion auf beiden Seiten der Anastomose sichergestellt werden soll, kann als breiter chirurgischer Konsens angesehen werden. Neben der Visualisierung pulsierender Blutung („cold-steel-test“) und intraoperativer Zweitmeinung kommen hierfür apparativ unterstützte Verfahren wie Photospektrometrie, Messung der Gewebsoxygenierung und die ICG-Fluoreszenz infrage. Nur zu letztgenannten Verfahren liegen ausreichende Studien für eine evidenzbasierte Beurteilung vor.

Für die Bewertung des Nutzens der intraoperativen Anastomosentestung mit ICG im Rahmen kolorektaler Tumorchirurgie liegen aus den letzten Jahren mehrere Metaanalysen vor. Die aktuellste und auch die mit den meisten eingeschlossenen Patienten ist die von Safiejko et al aus dem Jahr 2022 [187], welche eine ausreichende Qualität bietet. Hier wurden drei RCTs sowie 29 Beobachtungsstudien mit insgesamt 11.047 Patienten eingeschlossen. Auf dieser Grundlage kann eine evidenzbasierte Empfehlung erstellt werden. Bei intraoperativer ICG-Testung findet sich eine niedrigere Anastomoseninsuffizienzrate. Auch in der Subgruppenanalyse der drei eingeschlossenen randomisiert-kontrollierten Studien bestätigt sich diese niedrigere Anastomoseninsuffizienzrate in der ICG-Gruppe, wobei diese drei RCTs dezidiert Anastomosen zum Rektum untersucht haben. Bezüglich der weiteren untersuchten Endpunkte, für die keine getrennte Analyse der RCTs erfolgte (Wundinfektionen, Ileus, abdominelle Nachblutungen, intraabdominelle Abszesse, Reoperationen sowie Länge des Krankenhausaufenthaltes), zeigen sich jeweils keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe.

Die ICG-Testung nutzt den fluoreszierenden Farbstoff Indocyaningrün, dessen Absorptions-und Fluoreszenzspektrum im nah-infraroten Bereich liegt [188]. Indocyaningrün gilt als sicher und wird in der Regel gut vertragen [189][190][191][192], das Risiko für Nebenwirkungen ist jedoch deutlich erhöht bei chronischer Niereninsuffizienz [193]. Allergische Reaktionen bzw. ernste Nebenwirkungen auf ICG wurden nur in 0,05% der Fälle beschrieben, hauptsächlich bei Patienten mit Jodallergie [191] [194]. Ein Nachteil der ICG-Testung ist die Tatsache, dass die Bewertung der Fluoreszenzintensität sehr subjektiv ist und objektive CutOff-Level bisher fehlen. Potentielle Möglichkeiten der Objektivierung der ICG-Fluoreszenz wurden vorgeschlagen [195][196], welche jeweils mithilfe spezieller Software eine Quantifizierung der Fluoreszenz durchgeführt haben. Auch die Dosis von ICG variiert je nach Studie: 0,2 bis 0,25 mg/kg KG oder 5 bis 10 mg.

Zusätzlich zu der aktuellsten Metaanalyse von Safiejko gibt es aus den letzten Jahren einige weitere Metaanalysen bzgl. intraoperativer ICG-Testung. Die hochwertigste dieser Metaanalysen ist die von Chan aus dem Jahr 2020 [197], welche ebenfalls eine Reduktion an Anastomoseninsuffizienzen in der ICG-Gruppe zeigt, und hierbei insbesondere auch in der Hochrisiko-Subgruppe der Patienten mit tiefen Anastomosen. Auch bei der Analyse der Subgruppe der prospektiven Studien bleibt hier die Risikoreduktion in der ICG-Gruppe bestehen. Auch die beiden Metaanalysen von Lin 2021 [198] und Liu 2021 [199] konnten eine niedrigere Inzidenz an Anastomoseninsuffizienzen nach kolorektalen Resektionen in der Gruppe der Patienten mit intraoperativer ICG-Testung zeigen, zudem fanden sie eine niedrigere Rate an Gesamtkomplikationen und Reoperationen in dieser Gruppe.

Somit zeigt die ICG-Testung im Hinblick auf die Verringerung der Rate an postoperativen Anastomoseninsuffizienzen einen positiven und klinisch relevanten Effekt. Einschränkend muss erwähnt werden, dass viele der in die Metaanalysen eingeschlossenen Einzelstudien Industrie-gesponsort sind, sodass hier ein potentieller Bias vorliegt. Nachteilig sind zudem die notwendigen hohen Investitionskosten in entsprechende Geräte und die bisher sehr subjektive Bewertung der Fluoreszenz aufgrund des Fehlens objektiver CutOff-Level. Auch muss betont werden, dass die zuvor genannte Evidenz sich auf Anastomosen zum Rektum bezieht; für Anastomosen zum Kolon (ileo-kolisch bzw. kolo-kolisch) ist die Datenlage unzureichend.

Zusammengefasst soll die Perfusion einer neu angelegten Anastomose nach Rektum- und Kolonresektionen überprüft werden. Hierbei kann insbesondere die Fluoreszenz-Angiographie mit ICG eingesetzt werden.

Bezüglich der Anastomosentestung auf Dichtigkeit kommen der Airleak-Test bzw. auch die intraoperative Endoskopie infrage, hierzu siehe gesonderte Empfehlung.

Evidenztabellen

6.4 Evidenztabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Magen

Studientyp	Untersuchte Studien	verglichene Interventionen	untersuchte Endpunkte	Ergebnisse	methodische Bemerkungen	Eingeschlossene Studien
Weindelmayer J Should we still use prophylactic drain in gastrectomy for cancer? A systematic review and meta-analysis Eur J Surg Oncol 2020, 46:1396 [154]	3 RCTs mit 330 Patienten, 7 Kohortenstudien mit 2897 Patienten 7 asiatische Studien Untersuchungszeitraum bis 02/2019	Abdominelle Drainage nach Gastrektomie vs keine Drainage	Postoperative Morbidität Krankenhausliegedauer	Postoperative Morbidität RCTs: 3 Teilnehmer: 330 (RR 0,47; 95% KI 0,26 bis 0, 86; p=0.014) Kohortenstudien: 5 Teilnehmer: 1602 (RR 0,93; 95% KI 0,75 bis 1,15; p=0,505) Postoperative Liegedauer RCTs: 3 Teilnehmer: 330 (SMD -0,24; 95% KI -0,51 bis 0,03; p=0,083) Kohortenstudien: 5 Teilnehmer: 1602 (SMD 0,02; 95% KI -0.35 bis 0,38; p=0,919)	Methodische Limitationen: - Kleine Anzahl inkludierter Patienten in RCTs, aber: hohe Qualität der Einzelstudien (Jadad-Scale) - Keine Subgruppen-Analyse möglich (subtotale vs totale Magenresektion) - Untersuchung von nur 2 gemeinsamen Endpunkten in den RCTs - Unzureichende Darstellung des Risk of Bias in der Metaanalyse - Unterschiedliche Krankenhausverweildauer von geringer klinischer Relevanz (Mittelwert 1,3 Tage)	Jiang ZW, Chin J Prac Surg 2008;28(9): 761-2 Alvarez Uslar R, Rev Esp Enferm Dig. 2005;97(8):562-9.. Kim J, J Gastrointest Surg 2004;8(6): 727-32.

Studientyp

Untersuchte Studien

verglichene Interventionen

untersuchte Endpunkte

Ergebnisse

methodische Bemerkungen

Eingeschlossene Studien

Weindelmayer J

Should we still use prophylactic drain in gastrectomy for cancer? A

systematic review and meta-analysis

Eur J Surg Oncol 2020, 46:1396

[154]

3 RCTs mit 330 Patienten,

7 Kohortenstudien mit 2897 Patienten

7 asiatische Studien

Untersuchungszeitraum bis 02/2019

Abdominelle Drainage nach Gastrektomie vs keine Drainage

Postoperative Morbidität

Krankenhausliegedauer

Postoperative Morbidität

RCTs: 3

Teilnehmer: 330

(RR 0,47; 95% KI 0,26 bis 0, 86; p=0.014)

Kohortenstudien: 5 Teilnehmer: 1602

(RR 0,93; 95% KI 0,75 bis 1,15; p=0,505)

Postoperative Liegedauer

RCTs: 3

Teilnehmer: 330

(SMD -0,24; 95% KI -0,51 bis 0,03; p=0,083)

Kohortenstudien: 5

Teilnehmer: 1602

(SMD 0,02; 95% KI -0.35 bis 0,38; p=0,919)

Methodische Limitationen:

- Kleine Anzahl inkludierter Patienten in RCTs, aber: hohe Qualität der Einzelstudien (Jadad-Scale)

- Keine Subgruppen-Analyse möglich (subtotale vs totale Magenresektion)

- Untersuchung von nur 2 gemeinsamen Endpunkten in den RCTs

- Unzureichende Darstellung des Risk of Bias in der Metaanalyse

- Unterschiedliche Krankenhausverweildauer von geringer klinischer Relevanz (Mittelwert 1,3 Tage)

Jiang ZW,

Chin J Prac Surg 2008;28(9):

761-2

Alvarez Uslar R,

Rev Esp Enferm Dig. 2005;97(8):562-9..

Kim J,

J Gastrointest Surg 2004;8(6):

727-32.

6.4 SoF-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Magen

Endpunkte	Risiko mit abdomineller Drainage	Risiko ohne abdominelle Drainage	Relativer Effekt (95% CI)	№ der Teilnehmer (Studien)	Certainty of the evidence (GRADE)	Relevanz des Endpunkts
Postoperative Morbidität (MB)	177 pro 1.000	83 pro 1.000 (46 bis 152)	RR 0.47 (0.26 bis 0.86)	330 (3 RCTs)	⨁⨁⨁⨁ Hoch	Kritisch
Krankenhausliegedauer (KH)	-	SMD 0.24 SD weniger (0.51 weniger bis 0.03 höher)	-	330 (3 RCTs)	⨁⨁⨁◯ Moderat	Wichtig
*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI). CI: confidence interval; RR: risk ratio; SMD: standardised mean difference
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

6.1 Magen_EtD

Kriterium	Bewertung	Grundlage für die Bewertung
Nutzen der Intervention	In einer Metaanalyse von 2020 mit 3 RCTs ist der Verzicht auf eine abdominelle Drainage nach Gastrektomie mit einer geringeren Morbidität im Vergleich zur Kontrollgruppe mit abdomineller Drainage verbunden.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Möglicher Schaden durch die Intervention	In der vorliegenden Metaanalyse werde keine negativen Folgen durch den Verzicht auf eine abdominelle Drainage berichtet. Möglicher (nicht verifizierter) potentieller Nachteil ist die fehlende Beurteilung des Drainagesekretes als klinisches Zeichen einer Anastomoseninsuffizienz, Pankreasfistel oder Duodenalstumpfinsuffizienz.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz	Die Zuverlässigkeit der Evidenz (certainty of evidence mittels GRADE PRO) wird für die zwei untersuchten Endpunkte (postoperative Morbidität, Krankenhausliegedauer) bei hoher Qualität der zu Grunde liegenden RCTs als hoch bewertet. Einschränkend ist zu vermerken, dass die Anzahl der inkludierten Patienten in den 3 RCTs niedrig ist und somit eine Subgruppen-Analyse (Gastrektomie vs subtotale Magenresektion) nicht möglich ist. In den eingeschlossenen RTCs werden nur die zwei o.g. Endpunkte gemeinsam untersucht. Die genannten Ergebnisse der RCTs werden durch die 7 Kohortenstudien der Metaanalyse mit insgesamt 2897 Patienten nicht bestätigt.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Präferenzen und Akzeptanz	Aus Sicht des Patienten wird der Verzicht auf die abdominelle Drainage nach Magenresektion zu einer breiten Akzeptanz führen, da die postoperative Mobilität erhöht wird und Schmerzen/Irritationen vermindert sein dürften. Aus chirurgischer Sicht wird die Akzeptanz, auf eine abdominelle Drainage zu verzichten, geringer ausfallen, da ein „gefühlter“ klinischer Indikator eines möglichen komplizierten, postoperativen Verlaufes fehlt.	Expertenbewertung
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung	Der routinemäßige Verzicht einer abdominellen Drainage spart grundsätzlich zeitliche wie finanzielle Ressourcen, insbesondere durch Reduktion der postoperativen Morbidität, sodass einer allgemeinen Umsetzung dieser Empfehlung nichts im Wege steht.	Expertenbewertung
Fazit der Studienlage und Einschätzungen	Nach Gastrektomie sollte keine Anlage einer abdominellen Drainage erfolgen.

Kriterium

Bewertung

Grundlage für die Bewertung

Nutzen der Intervention

In einer Metaanalyse von 2020 mit 3 RCTs ist der Verzicht auf eine abdominelle Drainage nach Gastrektomie mit einer geringeren Morbidität im Vergleich zur Kontrollgruppe mit abdomineller Drainage verbunden.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

In der vorliegenden Metaanalyse werde keine negativen Folgen durch den Verzicht auf eine abdominelle Drainage berichtet.

Möglicher (nicht verifizierter) potentieller Nachteil ist die fehlende Beurteilung des Drainagesekretes als klinisches Zeichen einer Anastomoseninsuffizienz, Pankreasfistel oder Duodenalstumpfinsuffizienz.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Die Zuverlässigkeit der Evidenz (certainty of evidence mittels GRADE PRO) wird für die zwei untersuchten Endpunkte (postoperative Morbidität, Krankenhausliegedauer) bei hoher Qualität der zu Grunde liegenden RCTs als hoch bewertet.

Einschränkend ist zu vermerken, dass die Anzahl der inkludierten Patienten in den 3 RCTs niedrig ist und somit eine Subgruppen-Analyse (Gastrektomie vs subtotale Magenresektion) nicht möglich ist.

In den eingeschlossenen RTCs werden nur die zwei o.g. Endpunkte gemeinsam untersucht.

Die genannten Ergebnisse der RCTs werden durch die 7 Kohortenstudien der Metaanalyse mit insgesamt 2897 Patienten nicht bestätigt.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Aus Sicht des Patienten wird der Verzicht auf die abdominelle Drainage nach Magenresektion zu einer breiten Akzeptanz führen, da die postoperative Mobilität erhöht wird und Schmerzen/Irritationen vermindert sein dürften.

Aus chirurgischer Sicht wird die Akzeptanz, auf eine abdominelle Drainage zu verzichten, geringer ausfallen, da ein „gefühlter“ klinischer Indikator eines möglichen komplizierten, postoperativen Verlaufes fehlt.

Expertenbewertung

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Der routinemäßige Verzicht einer abdominellen Drainage spart grundsätzlich zeitliche wie finanzielle Ressourcen, insbesondere durch Reduktion der postoperativen Morbidität, sodass einer allgemeinen Umsetzung dieser Empfehlung nichts im Wege steht.

Expertenbewertung

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Nach Gastrektomie sollte keine Anlage einer abdominellen Drainage erfolgen.

6.5 Evidenztabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas

Studientyp	Untersuchte Studien	verglichene Interventionen	untersuchte Endpunkte	Ergebnisse	methodische Bemerkungen	Eingeschlossene Studien
He S et al.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. Art. No.: CD010583. [155]	4 RCTs mit 1055 Patienten Untersuchungszeitraum bis 02/2021	Abdominelle Drainage nach Pankreasresektion vs keine Drainage	30-Tage Mortalität 90-Tage Mortalität Intraabdominelle Infektion Wundinfektion Morbidität KH-Liegedauer	30-Tage Mortalität RCTs: 4 Teilnehmer: 1055 (RR 0,78; 95% KI 0,31 bis 1,99; p=0,60) 90-Tage Mortalität RCTs: 2 Teilnehmer: 478 (RR 0,23; 95% KI 0,06 bis 0,90; p=0,03) Intraabdominelle Infektionen RCTs: 4 Teilnehmer: 1055 (RR 0,97; 95% KI 0,52 bis 1,80; p=0,92) Wundinfektionen RCTs: 4 Teilnehmer: 1055 (RR 0,98; 95% KI 0,68 bis 1,41; p=0,90) Morbidität RCTs: 4 Teilnehmer: 1055 (RR 1,03; 95% KI 0,94 bis 1,13; p=0,54) KH-Liegedauer RCTs: 3 Teilnehmer: 876 (MD -0,24 Tage; 95% KI -0,79 bis 0,51; p=0,68)	Methodische Bemerkungen: - Hohe methodische Qualität durch aktuelle Cochrane-Analyse aus 2021 - Ausreicheichend bis moderate Gesamtanzahl inkludierter Patienten - Keine Subgruppenanalyse (Pankreaskopf- vs Pankreasschwanzresektion) - Für 4 von 6 Endpunkten ,low certainty of evidence’ (GRADE), nur ,Morbidität’ mit ,moderate certainty’	Witzigmann, Annals of Surgery 2016;264(3):528-37 Van Buren G e. Annals of Surgery 2017;266(3):421-31. Van Buren G Annals of Surgery 2014;259(4):605-12. Conlon_KC, Annals of Surgery 2001;234(4):487-93.

Studientyp

Untersuchte Studien

verglichene Interventionen

untersuchte Endpunkte

Ergebnisse

methodische Bemerkungen

Eingeschlossene Studien

He S et al..

Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. Art. No.: CD010583.

[155]

4 RCTs mit 1055 Patienten

Untersuchungszeitraum bis 02/2021

Abdominelle Drainage nach Pankreasresektion vs keine Drainage

30-Tage Mortalität

90-Tage Mortalität

Intraabdominelle Infektion

Wundinfektion

Morbidität

KH-Liegedauer

30-Tage Mortalität

RCTs: 4

Teilnehmer: 1055

(RR 0,78; 95% KI 0,31 bis 1,99; p=0,60)

90-Tage Mortalität

RCTs: 2

Teilnehmer: 478

(RR 0,23; 95% KI 0,06 bis 0,90; p=0,03)

Intraabdominelle Infektionen

RCTs: 4

Teilnehmer: 1055

(RR 0,97; 95% KI 0,52 bis 1,80; p=0,92)

Wundinfektionen

RCTs: 4

Teilnehmer: 1055

(RR 0,98; 95% KI 0,68 bis 1,41; p=0,90)

Morbidität

RCTs: 4

Teilnehmer: 1055

(RR 1,03; 95% KI 0,94 bis 1,13; p=0,54)

KH-Liegedauer

RCTs: 3

Teilnehmer: 876

(MD -0,24 Tage; 95% KI -0,79 bis 0,51; p=0,68)

Methodische Bemerkungen:

- Hohe methodische Qualität durch aktuelle Cochrane-Analyse aus 2021

- Ausreicheichend bis moderate Gesamtanzahl inkludierter Patienten

- Keine Subgruppenanalyse (Pankreaskopf- vs Pankreasschwanzresektion)

- Für 4 von 6 Endpunkten ,low certainty of evidence’ (GRADE), nur ,Morbidität’ mit ,moderate certainty’

Witzigmann,

Annals of Surgery 2016;264(3):528-37

Van Buren G

e. Annals of Surgery

2017;266(3):421-31.

Van Buren G

Annals of Surgery

2014;259(4):605-12.

Conlon_KC,

Annals of

Surgery 2001;234(4):487-93.

6.5 EtD-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas (abdominelle Drainage)

Kriterium	Bewertung	Grundlage für die Bewertung
Nutzen der Intervention	In einer Metaanalyse von 2022 mit 7 RCTs und 847 untersuchten Patienten konnte durch die Anlage eines intraduktalen Stents nach Pankreaskopfresektion die Inzidenz der postoperativen Pankreasfistel POPF) nicht reduziert werden. Die sekundären Endpunkte ,postoperative Morbidität‘ und , Reoperation‘ zeigten keinen Unterschied zwischen der Interventions- und Kontrollgruppe. In einer Subgruppenanalyse von 4 RCTs und 473 Patienten, bei denen der Stent als Drainage nach extern abgeleitet wurde, war die Inzidenz der POPF signifikant geringer (RR 0.61, 95% KI: 0.43 bis 0.86, P = 0.005).	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Möglicher Schaden durch die Intervention	Die Analyse der beiden klinisch relevanten, sekundären Endpunkte zeigt, dass durch die Intervention eines intraduktalen Stents nach Pankreaskopfresektion die Morbidität und Rate von Revisionseingriffen nicht erhöht wird. Möglicher Nachteil ist die verlängerte Operationszeit mit Anlage eines Stents. Zusätzlich kann die Okklusion des intraduktalen Stents postoperativ eine akute Pankreatitis induzieren. Die Ableitung der Pankreasenzyme nach extern führt möglicherweise mit Beginn des Kostaufbaus zu gastrointestinalen Beschwerden und einer postoperativen Malnutrition. Die Entfernung der externen Pankreasgang-Drainage kann eine mechanische Verletzung der intraduktalen Pankreasanastomose zur Folge haben.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz	Die Zuverlässigkeit der Evidenz (Certainty of Evidence mittels GRADE PRO) wird für den primären und die sekundären Endpunkte als moderat bewertet. Die beobachtete Heterogenität der inkludierten Studien besteht im Wesentlichen zwischen interner und externer Ableitung des duktalen Stents. Die 4 RCTs zur externen Ableitung des intraduktalen Stents weisen eine geringe Heterogenität auf (I2 = 29%). Die Anzahl inkludierter Patienten für diese Subgruppenanalyse ist ausreichend. 6 von 7 eingeschlossenen Studien definieren die POPF entsprechend den Kriterien der ,International Study Group on Pancreatic Surgery‘ (ISGPS).	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabelle
Präferenzen und Akzeptanz	Die chirurgische Akzeptanz zur Anlage eines Pankreas-Stents mit externer Ausleitung wird als gering bewertet, da durch diese technische Modifikation die Komplexität des Eingriffs erhöht wird und die Operationszeit verlängert wird. Zudem ist im Gegensatz zum internen Pankreas-Stent die externe Ableitung mit erhöhtem Aufwand im postoperativen Management verbunden. Dies betrifft die klinische Kontrolle und pflegerische Versorgung der Drainage. Hinsichtlich der Präferenz ist Textur des Pankreas sowie der Weite des D.pankreaticus als wesentlicher Risikofaktor einer POPF entscheidend für die intraoperative Indikationsstellung zur Anlage einer solchen Drainage.	Expertenbewertung
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung	Der Verbrauch zusätzlicher Ressourcen durch die Anlage eines Stents im Pankreasgang ist insgesamt als gering zu bewerten.	Expertenbewertung
Fazit der Studienlage und Einschätzungen	Nach Pankreaskopfresektion kann eine Pankreasgangdrainage mit externer Ableitung zur Vermeidung einer POPF eingelegt werden.

6.1 Pankreas (gesamt)_SoF

Fehlt, bitte nachreichen

6.6 Evidenztabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas (Pankreasgangdrainage)

Studientyp	Untersuchte Studien	verglichene Interventionen	untersuchte Endpunkte	Ergebnisse	methodische Bemerkungen	Eingeschlossene Studien
Guo C Does pancreatic duct stent placement lead to decreased postoperative pancreatic fistula rates after pancreaticoduodenectomy? A meta-analysis International Journal of Surgery 103 (2022) 106707 [156]	7 RCTs mit 847 Patienten: 4 RCTs (473 Patienten) mit externer Ableitung, 3 RCTs (374 Patienten) mit interner Ableitung Untersuchungszeitraum bis 02/2022	Intraduktale Pankreasdrainage (Stent mit interner oder externer Ableitung) nach Pankreaskopfresektion vs keine Drainage	Postoperative Pankreasfistel (POPF) Postoperative Morbidität Reoperationsrate	Postoperative Pankreasfistel RCTs: 7 Teilnehmer: 847 (RR 0,85; 95% KI 0,57 bis 1,26; p=0,41) Subgruppenanalyse (externe Ableitung der intraduktalen Drainage) mit 4 RCTs (RR 0,61; 95% KI 0,43 bis 0,86; p=0,005) Postoperative Morbidität RCTs: 7 Teilnehmer: 847 (RR 0,79; 95% KI 0,37 bis 1,66; p=0,53) Reoperation RCTs: 5 Teilnehmer: 704 (RR 0,73; 95% KI 0,43 bis 1,25; p=0,25)	Methodische Anmerkungen: - Ausreichend hohe methodische Qualität der Metaanalyse mit moderater Certainty of Evidence für den primären Endpunkt POPF - Ausreichende Anzahl inkludierter Patienten auch für die Subgruppenanalyse	K. Singh, Pol. Przegl. Chir. 3 (3) (2021) 1–5, JM Winter, J. Gastrointest. Surg. 10 (9) (2006) 1280–1290 H Cai, Surg. Endosc. 36 (5) (2022) 3629–3636 P Pessaux, Ann. Surg. 253 (5) (2011) 879–885 RT Poon, Ann. Surg. 246 (3) (2007) 425–433 F Motoi, Br. J. Surg. 99 (4) (2012) 524–531 S Qureshi, J. Pakistan Med. Assoc. 68 (3) (2018) 348–352.

Studientyp

Untersuchte Studien

verglichene Interventionen

untersuchte Endpunkte

Ergebnisse

methodische Bemerkungen

Eingeschlossene Studien

Guo C

Does pancreatic duct stent placement lead to decreased postoperative pancreatic fistula rates after pancreaticoduodenectomy? A meta-analysis

International Journal of Surgery 103 (2022) 106707

[156]

7 RCTs mit 847 Patienten:

4 RCTs (473 Patienten) mit externer Ableitung,

3 RCTs (374 Patienten) mit interner Ableitung

Untersuchungszeitraum bis 02/2022

Intraduktale Pankreasdrainage (Stent mit interner oder externer Ableitung) nach Pankreaskopfresektion vs keine Drainage

Postoperative Pankreasfistel (POPF)

Postoperative Morbidität

Reoperationsrate

Postoperative Pankreasfistel

RCTs: 7

Teilnehmer: 847

(RR 0,85; 95% KI 0,57 bis 1,26; p=0,41)

Subgruppenanalyse (externe Ableitung der intraduktalen Drainage) mit 4 RCTs (RR 0,61; 95% KI 0,43 bis 0,86; p=0,005)

Postoperative Morbidität

RCTs: 7

Teilnehmer: 847

(RR 0,79; 95% KI 0,37 bis 1,66; p=0,53)

Reoperation

RCTs: 5

Teilnehmer: 704

(RR 0,73; 95% KI 0,43 bis 1,25; p=0,25)

Methodische Anmerkungen:

- Ausreichend hohe methodische Qualität der Metaanalyse mit moderater Certainty of Evidence für den primären Endpunkt POPF

- Ausreichende Anzahl inkludierter Patienten auch für die Subgruppenanalyse

K. Singh, Pol. Przegl. Chir. 3 (3) (2021) 1–5,

JM Winter, J. Gastrointest. Surg. 10 (9) (2006) 1280–1290

H Cai, Surg. Endosc. 36 (5) (2022) 3629–3636

P Pessaux, Ann. Surg. 253 (5) (2011) 879–885

RT Poon, Ann. Surg. 246 (3) (2007) 425–433

F Motoi, Br. J. Surg. 99 (4) (2012) 524–531

S Qureshi, J. Pakistan Med. Assoc. 68 (3) (2018) 348–352.

6.6 SoF-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas (Pankreasgangdrainage)

Endpunkte	Risiko ohne Drainage	Risiko mit Intraduktaler Drainage	Relativer Effekt (95% CI)	№ der Teilnehmer (Studien)	Certainty of the evidence (GRADE)	Relevanz des Endpunkts
Postoperative Pankreasfistel (POPF)	245 pro 1.000	208 pro 1.000 (139 bis 308)	RR 0.85 (0.57 bis 1.26)	847 (7 RCTs)	⨁⨁⨁◯ Moderat	Kritisch
Postoperative Morbidität (MOR)	33 pro 1.000	26 pro 1.000 (12 bis 55)	RR 0.79 (0.37 bis 1.66)	847 (7 RCTs)	⨁⨁⨁◯ Moderat	Kritisch
Reoperation (Reop)	86 pro 1.000	63 pro 1.000 (37 bis 107)	RR 0.73 (0.43 bis 1.25)	704 (5 RCTs)	⨁⨁⨁◯ Moderat	Kritisch
*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI). CI: confidence interval; RR: risk ratio
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

6.6 EtD-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas (Pankreasgangdrainage)

Kriterium	Bewertung	Grundlage für die Bewertung
Nutzen der Intervention	Eine Cochrane-Analyse von 2021 mit 3 RCTs und insgesamt 399 eingeschlossenen Patienten zeigt, dass mit geringer Evidenz durch die frühe Entfernung der abdominellen Drainage die Rate intraabdomineller Infekte (RR 0.44, 95% CI 0.22 to 0.89; 2 RCTs, 285 Patienten), die Gesamtmorbidität (RR 0.49, 95% CI 0.30 to 0.81; 2RCTs, 258 Patienten) und die Krankenhausliegedauer (MD -2.20 Tage, 95% CI -3.52 to -0.87; 3 RCTs, 399 Patienten) reduziert werden. Alle weiteren untersuchten Outcome-Parameter (30- und 90- Tage Mortalität, Wundinfekte, abdominelle Revisionsoperationen) waren für beide Untersuchungsgruppen gleich. Eine weiteren multizentrischen RCT publiziert 2022 mit 312 randomisierten Patienten zeigt, dass die Rate der Grad 2-4 Komplikationen (Clavien-Dindo Klassifikation) als primärer Endpunkt für beiden Gruppen vergleichbar war (frühe Entfernung 20.5% vs späte Entfernung 26.3%, p=0.229). Die Krankenhausliegedauer war kürzer nach früher Entfernung der Drainage, aber ohne klinische Relevanz für diesen Endpunkt (15 vs 16 Tage, p=0.01).	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Möglicher Schaden durch die Intervention	In der vorliegenden Cochrane-Analyse werden keine negativen Folgen nach frühem Entfernung der Drainage berichtet, insbesondere müssen nicht in erhöhtem Umfang Revisionsoperationen in dieser Gruppe durchgeführt werden.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz	Für alle untersuchten Endpunkte wird die Zuverlässigkeit der Evidenz (certainty of evidence mittels GRADE PRO) als sehr niedrig eingestuft. Insgesamt ist die Anzahl der inkludierten Patienten als niedrig zu bewerten. Die Evidenz wird insbesondere durch die Heterogenität des Kollektivs und durch unterschiedliche Definitionen relevanter Endpunkte eingeschränkt. In 2 der 4 RCTs werden jeweils nur Pankreaskopf- oder Pankreasschwanzresektionen eingeschlossen, die 2 weiteren RCTs haben diesbezüglich gemischte Kollektive. Unterschiedliche Definition der postoperativen Pankreasfistel (POPF) Unterschiedliche Definition des Risikos für Entwicklung einer POPF Unterschiedliche Definition der postoperativen Morbidität Unterschiedliche zeitliche Definition der frühen und späten Drainageentfernung	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabelle
Präferenzen und Akzeptanz	Aus Sicht des Patienten wird die frühe Entfernung der abdominellen Drainage nach Pankreasresektion zu einer breiten Akzeptanz führen, da die postoperative Mobilität durch diese Maßnahme erhöht wird. In Abhängigkeit von der Konsistenz des Pankreas, der Weite des Ductus pankreaticus und dem Resektionsverfahren ist das Risiko einer postoperativen Fistel als die entscheidende eingriffsspezifische Komplikation unterschiedlich groß. Dieser Aspekt wird in den vorliegenden Studien unzureichend berücksichtigt, beeinflusst aber entsprechend der klinischen Erfahrung des Operateurs die Entscheidung, die Drainage früh oder spät im postoperativen Verlauf zu ziehen.	Expertenbewertung
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung	Die frühe Entfernung einer abdominellen Drainage nach Pankreasresektion hat keinen Einfluss auf medizinische Ressourcen. Bei geringer Evidenz ist die Umsetzbarkeit dieser Empfehlung abhängig vom intraoperativen Situs und der chirurgischen Einschätzung des Risikos einer postoperativen Pankreasfistel.	Expertenbewertung
Fazit der Studienlage und Einschätzungen	Nach Pankreasresektion kann die abdominelle Drainage im frühen postoperativen Verlauf (bis 4. postoperativer Tag) gezogen werden, wenn das Drainagesekret initial auf ein geringes Risiko einer Pankreasfistel hinweist.

Kriterium

Bewertung

Grundlage für die Bewertung

Nutzen der Intervention

Eine Cochrane-Analyse von 2021 mit 3 RCTs und insgesamt 399 eingeschlossenen Patienten zeigt, dass mit geringer Evidenz durch die frühe Entfernung der abdominellen Drainage die Rate intraabdomineller Infekte (RR 0.44, 95% CI 0.22 to 0.89; 2 RCTs, 285 Patienten), die Gesamtmorbidität (RR 0.49, 95% CI 0.30 to 0.81; 2RCTs, 258 Patienten) und die Krankenhausliegedauer (MD -2.20 Tage, 95% CI -3.52 to -0.87; 3 RCTs, 399 Patienten) reduziert werden. Alle weiteren untersuchten Outcome-Parameter (30- und 90- Tage Mortalität, Wundinfekte, abdominelle Revisionsoperationen) waren für beide Untersuchungsgruppen gleich.

Eine weiteren multizentrischen RCT publiziert 2022 mit 312 randomisierten Patienten zeigt, dass die Rate der Grad 2-4 Komplikationen (Clavien-Dindo Klassifikation) als primärer Endpunkt für beiden Gruppen vergleichbar war (frühe Entfernung 20.5% vs späte Entfernung 26.3%, p=0.229). Die Krankenhausliegedauer war kürzer nach früher Entfernung der Drainage, aber ohne klinische Relevanz für diesen Endpunkt (15 vs 16 Tage, p=0.01).

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

In der vorliegenden Cochrane-Analyse werden keine negativen Folgen nach frühem Entfernung der Drainage berichtet, insbesondere müssen nicht in erhöhtem Umfang Revisionsoperationen in dieser Gruppe durchgeführt werden.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Für alle untersuchten Endpunkte wird die Zuverlässigkeit der Evidenz (certainty of evidence mittels GRADE PRO) als sehr niedrig eingestuft. Insgesamt ist die Anzahl der inkludierten Patienten als niedrig zu bewerten.

Die Evidenz wird insbesondere durch die Heterogenität des Kollektivs und durch unterschiedliche Definitionen relevanter Endpunkte eingeschränkt.

In 2 der 4 RCTs werden jeweils nur Pankreaskopf- oder Pankreasschwanzresektionen eingeschlossen, die 2 weiteren RCTs haben diesbezüglich gemischte Kollektive.

Unterschiedliche Definition der postoperativen Pankreasfistel (POPF)

Unterschiedliche Definition des Risikos für Entwicklung einer POPF

Unterschiedliche Definition der postoperativen Morbidität

Unterschiedliche zeitliche Definition der frühen und späten Drainageentfernung

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabelle

Präferenzen und Akzeptanz

Aus Sicht des Patienten wird die frühe Entfernung der abdominellen Drainage nach Pankreasresektion zu einer breiten Akzeptanz führen, da die postoperative Mobilität durch diese Maßnahme erhöht wird.

In Abhängigkeit von der Konsistenz des Pankreas, der Weite des Ductus pankreaticus und dem Resektionsverfahren ist das Risiko einer postoperativen Fistel als die entscheidende eingriffsspezifische Komplikation unterschiedlich groß. Dieser Aspekt wird in den vorliegenden Studien unzureichend berücksichtigt, beeinflusst aber entsprechend der klinischen Erfahrung des Operateurs die Entscheidung, die Drainage früh oder spät im postoperativen Verlauf zu ziehen.

Expertenbewertung

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Die frühe Entfernung einer abdominellen Drainage nach Pankreasresektion hat keinen Einfluss auf medizinische Ressourcen.

Bei geringer Evidenz ist die Umsetzbarkeit dieser Empfehlung abhängig vom intraoperativen Situs und der chirurgischen Einschätzung des Risikos einer postoperativen Pankreasfistel.

Expertenbewertung

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Nach Pankreasresektion kann die abdominelle Drainage im frühen postoperativen Verlauf (bis 4. postoperativer Tag) gezogen werden, wenn das Drainagesekret initial auf ein geringes Risiko einer Pankreasfistel hinweist.

6.7 Evidenztabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Pankreas (abdominelle Drainage)

Studientyp	Untersuchte Studien	verglichene Interventionen	untersuchte Endpunkte	Ergebnisse	methodische Bemerkungen	Eingeschlossene Studien
He S et al.. Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. Art. No.: CD010583. DOI: 10.1002/14651858.CD010583.pub5 [155]	3 RCTs mit 399 Patienten Untersuchungszeitraum bis 02/2021	Frühzeitige Entfernung der abdominellen Drainage vs späte Entfernung	30-Tage Mortalität Intraabdominelle Infektion Wundinfektion Morbidität KH-Liegedauer Revisionsoperationen	30-Tage Mortalität RCTs: 3 Teilnehmer: 399 (RR 0,99; 95% KI 0,06 bis 15,45; p=0,99) Intraabdominelle Infektionen RCTs: 2 Teilnehmer: 285 (RR 0,44; 95%KI 0,22 bis 0,89; p=0,02) Wundinfektionen RCTs: 2 Teilnehmer: 285 (RR 1,32; 95% KI 0,45 bis 3,85; p=0,62) Morbidität RCTs: 2 Teilnehmer: 285 (RR 0,49; 95% KI 0,30 bis 0,81; p=0,005) KH-Liegedauer RCTs: 3 Teilnehmer: 399 (MD -2,2 Tage; 95% KI -3,52 bis -0,87; p=0,001) Abdominelle Revisionsoperationen RCTs: 3 Teilnehmer: 399 (RR 0,77; 95% KI 0,28 bis 2,10; p=0,61)	Methodische Bemerkungen: - Hohe methodische Qualität durch aktuelle Cochrane-Analyse aus 2021 - Moderate Gesamtanzahl inkludierter Patienten - Für alle Endpunkte ,very low certainty of evidence’ (GRADE) - Heterogene Einschlusskriterien: Definition POPF, Pankreastextur, Definition early/late - Keine Subgruppenanalyse (Pankreaskopf- vs Pankreasschwanzresektion) - Zusätzliche RCT aus 2022: Dai et al., Ann Surg 2022, 275:e307	Dai_M, Journal of Pancreatology 2020;3(2):93-100 Bassi_C, Annals of Surgery 2010;252(2):207-14.. Dembinski_J l. Journal of Visceral Surgery 2019;156(2):103-12.

Studientyp

Untersuchte Studien

verglichene Interventionen

untersuchte Endpunkte

Ergebnisse

methodische Bemerkungen

Eingeschlossene Studien

He S et al..

Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 12. Art. No.: CD010583.

DOI: 10.1002/14651858.CD010583.pub5

[155]

3 RCTs mit 399 Patienten

Untersuchungszeitraum bis 02/2021

Frühzeitige Entfernung der abdominellen Drainage vs späte Entfernung

30-Tage Mortalität

Intraabdominelle Infektion

Wundinfektion

Morbidität

KH-Liegedauer

Revisionsoperationen

30-Tage Mortalität

RCTs: 3

Teilnehmer: 399

(RR 0,99; 95% KI 0,06 bis 15,45; p=0,99)

Intraabdominelle Infektionen

RCTs: 2

Teilnehmer: 285

(RR 0,44; 95%KI 0,22 bis 0,89; p=0,02)

Wundinfektionen

RCTs: 2

Teilnehmer: 285

(RR 1,32; 95% KI 0,45 bis 3,85; p=0,62)

Morbidität

RCTs: 2

Teilnehmer: 285

(RR 0,49; 95% KI 0,30 bis 0,81; p=0,005)

KH-Liegedauer

RCTs: 3

Teilnehmer: 399

(MD -2,2 Tage; 95% KI -3,52 bis -0,87; p=0,001)

Abdominelle Revisionsoperationen

RCTs: 3

Teilnehmer: 399

(RR 0,77; 95% KI 0,28 bis 2,10; p=0,61)

Methodische Bemerkungen:

- Hohe methodische Qualität durch aktuelle Cochrane-Analyse aus 2021

- Moderate Gesamtanzahl inkludierter Patienten

- Für alle Endpunkte ,very low certainty of evidence’ (GRADE)

- Heterogene Einschlusskriterien: Definition POPF, Pankreastextur, Definition early/late

- Keine Subgruppenanalyse (Pankreaskopf- vs Pankreasschwanzresektion)

- Zusätzliche RCT aus 2022: Dai et al., Ann Surg 2022, 275:e307

Dai_M, Journal of Pancreatology 2020;3(2):93-100

Bassi_C,

Annals of

Surgery 2010;252(2):207-14..

Dembinski_J

l. Journal of

Visceral Surgery 2019;156(2):103-12.

6.8 Evidenztabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Leber

Studientyp	Untersuchte Studien	verglichene Interventionen	untersuchte Endpunkte	Ergebnisse	methodische Bemerkungen	Eingeschlossene Studien
Dezfouli SA (2021): Systematic review and meta-analysis of the efficacy of prophylactic abdominal drainage in major liver resections. Scientific reports (2021) 11:3095 [165]	3 RCTs sowie 5 Beobachtungs-studien Suchzeitraum bis einschließlich 10/2020 Datenbanken: Medline/PubMed Web of Science Cochrane Central Database Einschlusskriterien: - alle Erwachsenen mit Major Hepatectomy - Interventions- und Kontrollgruppe bzgl. intraoperativer Drainageneinlage Ausschluss-kriterien: - Case reports, Studienprotokolle, Tierstudien, Konferenzpapiere sowie Briefe an den Editor	Drainageneinlage nach Major Leberresektionen vs. keiner Drainageneinlage	Postoperatives Galleleck Postoperative Nachblutung Postoperative perkutane Drainageneinlage Wundinfektionen Gesamtkomplikationen Länge des Krankenhausaufenthaltes	Galleleck Studienanzahl: 6 Teilnehmer: 3934 (OR 2,32; 95% KI 1,18 bis 4,55; p=0,01; I² = 71%) Nachblutung Studienanzahl: 2 Teilnehmer: 154 (OR 2,73; 95% KI 0,41 bis 18,19; p=0,30; I²=0%) Interventionelle Drainage Studienanzahl: 3 Teilnehmer: 2157 (OR 1,53; 95% KI 1,11 bis 2,10; p=0,009; I²=0%) Wundinfektionen Studienanzahl: 4 Teilnehmer: 2244 (OR 1,14; 95% KI 0,52 bis 2,50; p=0,75; I²=68%) Gesamtkomplikationen Studienanzahl: 4 Teilnehmer: 2244 (OR 1,71; 95% KI 1,45 bis 2,03; p<0,00001; I²=0%) Krankenhausaufenthalt Studienanzahl: 2 Teilnehmer: 2046 (MD 1,01 Tage; 95% KI 0,47 bis 1,56; p=0,0003; I²=0%)	Methodische Schwächen/Limitationen: - Sowohl RCTS als auch die Beobachtungsstudien haben some concerns bzw. Intermediate risk of bias - Für Endpunkt “Nachblutung” nur zwei sehr kleine Studien mit jeweils wenigen Events eingeschlossen - Z.T. recht große Heterogenität (Galleleck, Wundinfekt)	Belghiti J, Ann Surg (1993), PMID 8257225 Fong Y, Am J Surg (1996), PMID 8554132 Kim YI, Hepatogastroenterology (2014), PMID 26176061 Aldameh A, J Gastrointest Surg (2005), PMID 15862261 Squires MH, J Am Coll Surg (2015), PMID 25724607Cauchy F, Surg Endosc (2016), PMID 26578433 Shwaartz C, World J Surg (2017), PMID 27738836 Martin AN, J Gastro-intest Surg (2018), PMID 29247421

Studientyp

Untersuchte Studien

verglichene Interventionen

untersuchte Endpunkte

Ergebnisse

methodische Bemerkungen

Eingeschlossene Studien

Dezfouli SA (2021): Systematic review and meta-analysis of the efficacy of prophylactic abdominal drainage in major liver resections.

Scientific reports (2021) 11:3095

[165]

3 RCTs sowie 5 Beobachtungs-studien

Suchzeitraum bis einschließlich 10/2020

Datenbanken:

Medline/PubMed

Web of Science

Cochrane Central Database

Einschlusskriterien:

- alle Erwachsenen mit Major Hepatectomy

- Interventions- und Kontrollgruppe bzgl. intraoperativer Drainageneinlage

Ausschluss-kriterien:

- Case reports, Studienprotokolle, Tierstudien, Konferenzpapiere sowie Briefe an den Editor

Drainageneinlage nach Major Leberresektionen vs. keiner Drainageneinlage

Postoperatives Galleleck

Postoperative Nachblutung

Postoperative perkutane Drainageneinlage

Wundinfektionen

Gesamtkomplikationen

Länge des Krankenhausaufenthaltes

Galleleck
Studienanzahl: 6

Teilnehmer: 3934

(OR 2,32; 95% KI 1,18 bis 4,55; p=0,01; I² = 71%)

Nachblutung

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 154

(OR 2,73; 95% KI 0,41 bis 18,19; p=0,30; I²=0%)

Interventionelle Drainage

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 2157

(OR 1,53; 95% KI 1,11 bis 2,10; p=0,009; I²=0%)

Wundinfektionen

Studienanzahl: 4

Teilnehmer: 2244

(OR 1,14; 95% KI 0,52 bis 2,50; p=0,75; I²=68%)

Gesamtkomplikationen

Studienanzahl: 4

Teilnehmer: 2244

(OR 1,71; 95% KI 1,45 bis 2,03; p<0,00001; I²=0%)

Krankenhausaufenthalt

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 2046

(MD 1,01 Tage; 95% KI 0,47 bis 1,56; p=0,0003; I²=0%)

Methodische Schwächen/Limitationen:

- Sowohl RCTS als auch die Beobachtungsstudien haben some concerns bzw. Intermediate risk of bias

- Für Endpunkt “Nachblutung” nur zwei sehr kleine Studien mit jeweils wenigen Events eingeschlossen

- Z.T. recht große Heterogenität (Galleleck, Wundinfekt)

Belghiti J, Ann Surg (1993),

PMID 8257225

Fong Y, Am J Surg (1996), PMID 8554132

Kim YI, Hepatogastroenterology (2014), PMID 26176061

Aldameh A, J Gastrointest Surg (2005), PMID 15862261

Squires MH, J Am Coll Surg (2015), PMID 25724607Cauchy F, Surg Endosc (2016), PMID 26578433

Shwaartz C, World J Surg (2017), PMID 27738836

Martin AN, J Gastro-intest Surg (2018), PMID 29247421

6.8 SoF-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Leber

Endpunkte	Risiko ohne Drainageneinlage	Risiko mit einer prophylaktischen Drainageneinlage	Relativer Effekt (95% CI)	№ der Teilnehmer (Studien)	Certainty of the evidence (GRADE)	Relevanz des Endpunkts
Postoperatives Galleleck	48 pro 1.000	105 pro 1.000 (56 bis 188)	OR 2.32 (1.18 bis 4.55)	3934 (6 Beobachtungsstudien)	⨁◯◯◯ Sehr niedrig^a	Kritisch
Postoperative Nachblutung	53 pro 1.000	132 pro 1.000 (22 bis 503)	OR 2.73 (0.41 bis 18.19)	154 (2 RCTs)	⨁⨁⨁◯ Moderat^b,c	Wichtig
Postoperative perkutane Drainageneinlage	66 pro 1.000	98 pro 1.000 (73 bis 129)	OR 1.53 (1.11 bis 2.10)	2157 (3 Beobachtungsstudien)	⨁◯◯◯ Sehr niedrig^d	Wichtig
Wundinfektionen	49 pro 1.000	56 pro 1.000 (26 bis 115)	OR 1.14 (0.52 bis 2.50)	2244 (4 Beobachtungsstudien)	⨁◯◯◯ Sehr niedrig^e,f,g	Wichtig
Gesamtkomplikationen	420 pro 1.000	553 pro 1.000 (512 bis 595)	OR 1.71 (1.45 bis 2.03)	2244 (4 Beobachtungsstudien)	⨁◯◯◯ Sehr niedrig^h	Kritisch
Länge des Krankenhausaufenthaltes		MD 1.01 Tage höher (0.47 höher bis 1.56 höher)	-	2046 (2 Beobachtungsstudien)	⨁◯◯◯ Sehr niedrigⁱ	Wichtig
*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI). CI: confidence interval; MD: mean difference; OR: odds ratio
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect. Erläuterungen a. Heterogenität mäßig (I² = 71%) b. "some concerns" bei allen Punkten gemäß Cochrane RoB 2.0 c. Kleiner Stichprobenumfang, niedrige Anzahl Ereignisse je Gruppe sowie Effektschätzer, der Nutzen und keinen Effekt einschließt d. intermediate risk of bias der Einzelstudien e. intermediate risk of bias der Einzelstudien f. Heterogenität mäßig (I² = 68%) g. Stichprobenumfang und Anzahl der Ereignisse ausreichend, aber Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch Risiken einschließt h. intermediate risk of bias oder some concerns der Einzelstudien i. intermediate risk of Bias der Einzelstudien

6.8 EtD-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Leber

Kriterium	Bewertung	Grundlage für die Bewertung
Nutzen der Intervention	Die prophylaktische intraabdominelle Drainage nach unkomplizierten Major-Leberresektionen zeigt keinen relevanten Nutzen für die Patienten.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Möglicher Schaden durch die Intervention	Die prophylaktische Drainageeinlage nach Leberresektionen führt zu mehr Galleleckagen im Vergleich zur Kontrollgruppe sowie zu mehr Gesamtkomplikationen und entsprechend auch zu einem längeren Krankenhausaufenthalt. Zudem benötigen die Patienten mit prophylaktischer Drainage dennoch im postoperativen Verlauf häufiger eine erneute interventionelle perkutane Drainageeinlage. Bezüglich postoperativer Nachblutungen bleibt es unklar, ob Drainagen zu mehr Blutungen führen.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz	Die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz schwankt zwischen den jeweiligen Endpunkten und ist insgesamt als niedrig zu betrachten. Lediglich für den Endpunkt der postoperativen Nachblutung liegt eine moderate Zuverlässigkeit der Evidenz vor, für die restlichen Endpunkte wird die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz als sehr niedrig gemäß der GRADE-Einschätzungen bewertet.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Präferenzen und Akzeptanz	Durch den Verzicht auf eine prophylaktische Drainageeinlage ist der Patientenkomfort postoperativ insgesamt erhöht (keine Mobilitätseinschränkungen durch Drainage, kein schmerzhafter Drainagezug notwendig), diesbezüglich sollte also eine breite Akzeptanz des drainagefreien Vorgehens vorliegen. Da jedoch die prophylaktische Drainageeinlage bisher oft Routine ist, wird es einige Zeit brauchen, bis das drainagefreie Vorgehen nach elektiver Leberchirurgie eine breite Akzeptanz findet.	Expertenbewertung
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung	Der Verzicht auf eine prophylaktische Drainageeinlage nach Leberresektionen verlangt keine zusätzlichen Ressourcen, sodass der breitflächigen Umsetzbarkeit dieser Empfehlung nichts im Wege steht. Zudem führt der Verzicht auf die Drainageeinlage zum einen zur Einsparung der Kosten für die Drainage und das Verbandsmaterial. Der ohne Drainage verkürzte Klinikaufenthalt resultiert ebenfalls in Kosteneinsparungen. Die in der Drainagegruppe möglicherweise häufiger notwendige interventionelle Neuanlage einer Drainage erzeugt zusätzliche Kosten. Für den Verzicht auf eine prophylaktische Drainageeinlage bei unkomplizierten Leberresektionen besteht daher ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis.	Expertenbewertung
Fazit der Studienlage und Einschätzungen	Nach unkomplizierten Leberresektionen soll keine prophylaktische Drainage eingelegt werden. Im Rahmen komplexerer Leberresektionen (mit biliären und/oder vaskulären Rekonstruktionen) kann eine Drainage eingelegt werden (Expertenkonsens; hierzu kann aufgrund der mangelnden Evidenz keine evidenzbasierte Empfehlung ausgesprochen werden).

6.1 Kolon_Evidenztabelle

Studientyp	Untersuchte Studien	verglichene Interventionen	untersuchte Endpunkte	Ergebnisse	methodische Bemerkungen	Eingeschlossene Studien
Rolph R (2016): Intra-abdominal drains for the prophylaxis of anastomotic leak in elective colorectal surgery (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art.No.: CD002100	3 RCTs Suchzeitraum initial bis 02/2005, im Verlauf upgedatet bis 06.02.2015 Datenbanken: Cochrane Colorectal Cancer Group´s Specialized Register (Februar 2015) Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2015, Issue 2) Medline (1950 – Februar 2015) Embase (1974 – Februar 2015) Trial Registers Citation indexes Pubmed Open Grey database Conference abstracts in Web of Knowlegde Einschlusskriterien: - RCTs - Patienten mit elektiven kolorektalen Anastomosen - Interventions- und Kontrollgruppe bzgl. intraabdomineller Drainage Ausschlusskriterien: - Beobachtungs-studien/non-RCTs (aufgrund des hohen risk of Bias)	Intraabdominelle Drainageneinlage vs. keine Drainageneinlage bei elektiven kolorektalen Resektionen (Subgruppen-analyse für intraperitoneale Anastomosen)	Anastomosen-insuffizienz (klinisch) Radiologische Anastomosen-insuffizienz Mortalität Reintervention Wundinfektion	Klinische Anastomoseninsuffizienz Studienanzahl: 2 Teilnehmer: 809 (RR 1,40; 95% KI 0,45 bis 4,40; p=0,56; I²=0%) Radiologische Anastomoseninsuffizienz Studienanzahl: 2 Teilnehmer: 809 (RR 0,85; 95% KI 0,39 bis 1,83; p=0,67; I²=0%) Mortalität Studienanzahl: 3 Teilnehmer: 908 (RR 0,77; 95% KI 0,41 bis 1,45; p=0,41; I²=0%) Reintervention Studienanzahl: 3 Teilnehmer: 908 (RR 1,11; 95% KI 0,67 bis 1,82; p=0,69; I²=29%) Wundinfektion Studienanzahl: 3 Teilnehmer: 908 (RR 0,82; 95% KI 0,45 bis 1,51; p=0,52; I²=0%) Subgruppe intraperitoneale Anastomosen: Klinische Anastomoseninsuffizienz: Studienanzahl: 2 Teilnehmer: 416 (RR 0,66; 95% KI 0,11 bis 3,94; p=0,65; I²=0%) Radiologische Anastomoseninsuffizienz: Studienanzahl: 1 Teilnehmer: 317 (RR 0,34; 95% KI 0,01 bis 8,38; p=0,51) Mortalität: Studienanzahl: 2 Teilnehmer: 416 (RR 0,74; 95% KI 0,30 bis 1,80; p=0,51; I²=0%) Reintervention: Studienanzahl: 2 Teilnehmer: 416 (RR 0,71; 95% KI 0,31 bis 1,62; p=0,41; I²=0%) Wundinfektion: Studienanzahl: 2 Teilnehmer: 416 (RR 1,01; 95% KI 0,39 bis 2,66; p=0,98; I²=0%)	Methodische Schwächen/Limitationen: - Cochrane-Review, entsprechend hoher Standard, aber RCTs alle schon recht alt	Menningen R, Coloproctology (1989), https://scholar.google.com/scholar_lookup?title=Prophylaktische%20Drainage%20von%20Colonanastomosen&journal=Coloproctology&volume=11&pages=76-76&publication_year=1989&author=Menningen%2CR&author=Kusche%2CJ&author=Troidl%2CH Merad F, Archives of Surgery (1998), PMID 9517746 Merad F, Surgery (1999), PMID 10330942

Studientyp

Untersuchte Studien

verglichene Interventionen

untersuchte Endpunkte

Ergebnisse

methodische Bemerkungen

Eingeschlossene Studien

Rolph R (2016): Intra-abdominal drains for the prophylaxis of anastomotic leak in elective colorectal surgery (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art.No.: CD002100

3 RCTs

Suchzeitraum initial bis 02/2005, im Verlauf upgedatet bis 06.02.2015

Datenbanken:

Cochrane Colorectal Cancer Group´s Specialized Register (Februar 2015)

Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL 2015, Issue 2)

Medline (1950 – Februar 2015)

Embase (1974 – Februar 2015)

Trial Registers

Citation indexes

Pubmed

Open Grey database

Conference abstracts in Web of Knowlegde

Einschlusskriterien:

- RCTs

- Patienten mit elektiven kolorektalen Anastomosen

- Interventions- und Kontrollgruppe bzgl. intraabdomineller Drainage

Ausschlusskriterien:

- Beobachtungs-studien/non-RCTs (aufgrund des hohen risk of Bias)

Intraabdominelle Drainageneinlage vs. keine Drainageneinlage bei elektiven kolorektalen Resektionen

(Subgruppen-analyse für intraperitoneale Anastomosen)

Anastomosen-insuffizienz (klinisch)

Radiologische Anastomosen-insuffizienz

Mortalität

Reintervention

Wundinfektion

Klinische Anastomoseninsuffizienz

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 809

(RR 1,40; 95% KI 0,45 bis 4,40; p=0,56; I²=0%)

Radiologische Anastomoseninsuffizienz

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 809

(RR 0,85; 95% KI 0,39 bis 1,83; p=0,67; I²=0%)

Mortalität

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 908

(RR 0,77; 95% KI 0,41 bis 1,45; p=0,41; I²=0%)

Reintervention

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 908

(RR 1,11; 95% KI 0,67 bis 1,82; p=0,69; I²=29%)

Wundinfektion

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 908

(RR 0,82; 95% KI 0,45 bis 1,51; p=0,52; I²=0%)

Subgruppe intraperitoneale Anastomosen:

Klinische Anastomoseninsuffizienz:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 416

(RR 0,66; 95% KI 0,11 bis 3,94; p=0,65; I²=0%)

Radiologische Anastomoseninsuffizienz:

Studienanzahl: 1

Teilnehmer: 317

(RR 0,34; 95% KI 0,01 bis 8,38; p=0,51)

Mortalität:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 416

(RR 0,74; 95% KI 0,30 bis 1,80; p=0,51; I²=0%)

Reintervention:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 416

(RR 0,71; 95% KI 0,31 bis 1,62; p=0,41; I²=0%)

Wundinfektion:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 416

(RR 1,01; 95% KI 0,39 bis 2,66; p=0,98; I²=0%)

Methodische Schwächen/Limitationen:

- Cochrane-Review, entsprechend hoher Standard, aber RCTs alle schon recht alt

Menningen R, Coloproctology (1989),

https://scholar.google.com/scholar_lookup?title=Prophylaktische%20Drainage%20von%20Colonanastomosen&journal=Coloproctology&volume=11&pages=76-76&publication_year=1989&author=Menningen%2CR&author=Kusche%2CJ&author=Troidl%2CH

Merad F, Archives of Surgery (1998), PMID 9517746

Merad F, Surgery (1999), PMID 10330942

6.10 SoF-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Kolon und Rektum (intraperitoneal)

Endpunkte	Risiko ohne intraabdominellen Drainagen	Risiko mit intraabdominellen Drainagen	Relativer Effekt (95% CI)	№ der Teilnehmer (Studien)	Certainty of the evidence (GRADE)	Relevanz des Endpunkts
klinische Anastomoseninsuffizienz	12 pro 1.000	17 pro 1.000 (6 bis 54)	RR 1.40 (0.45 bis 4.40)	809 (2 RCTs)	⨁⨁⨁◯ Moderat^a	Kritisch
radiologische Anastomoseninsuffizienz	32 pro 1.000	27 pro 1.000 (12 bis 59)	RR 0.85 (0.39 bis 1.83)	809 (2 RCTs)	⨁⨁⨁◯ Moderat^b	Gering
Mortalität	46 pro 1.000	36 pro 1.000 (19 bis 67)	RR 0.77 (0.41 bis 1.45)	908 (3 RCTs)	⨁⨁⨁◯ Moderat^c	Kritisch
Reintervention	62 pro 1.000	68 pro 1.000 (41 bis 112)	RR 1.11 (0.67 bis 1.82)	908 (3 RCTs)	⨁⨁⨁◯ Moderat^d	Kritisch
Wundinfektion	48 pro 1.000	40 pro 1.000 (22 bis 73)	RR 0.82 (0.45 bis 1.51)	908 (3 RCTs)	⨁⨁⨁◯ Moderat^e	Wichtig
*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI). CI: confidence interval; RR: risk ratio
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect. Erläuterungen a. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch fehlenden Effekt einschließt b. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch fehlenden Effekt einschließt c. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch fehlenden Effekt einschließt d. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch fehlenden Effekt einschließt e. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch fehlenden Effekt einschließt

6.10 EtD-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Kolon und Rektum (intraperitoneal)

Kriterium	Bewertung	Grundlage für die Bewertung
Nutzen der Intervention	Die prophylaktische intraabdominelle Drainageeinlage nach elektiven kolorektalen Resektionen zeigt keinen relevanten Nutzen für die Patienten. Weder im Hinblick auf eine klinische oder radiologische Anastomoseninsuffizienz noch bezüglich Wundinfektionen, der Rate an notwendigen Reinterventionen noch im Hinblick auf die Mortalität zeigten sich Unterschiede zwischen der Interventions- und der Kontrollgruppe.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Möglicher Schaden durch die Intervention	Die prophylaktische intraabdominelle Drainageeinlage nach elektiver kolorektaler Chirurgie scheint mit keinem Schaden für die Patienten verbunden zu sein, da sich im Hinblick sämtlicher hier untersuchter Endpunkte kein Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zeigt.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz	Die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz wird für sämtliche hier untersuchten Endpunkte (klinische bzw. radiologische Anastomoseninsuffizienz, Wundinfektionen, Reinterventionen sowie Mortalität) mit moderat gemäß der GRADE-Einschätzungen bewertet.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Präferenzen und Akzeptanz	Durch den Verzicht auf eine prophylaktische Drainageeinlage ist der Patientenkomfort postoperativ insgesamt erhöht (keine Mobilitätseinschränkungen durch Drainage, kein schmerzhafter Drainagenzug notwendig), diesbezüglich sollte also eine breite Akzeptanz des drainagenfreien Vorgehens vorliegen. Da jedoch die prophylaktische intraabdominelle Drainageeinlage auch im Rahmen elektiver kolorektaler Chirurgie oft noch der Standard ist, wird es einige Zeit brauchen, bis der Verzicht auf intraabdominelle Drainagen nach elektiver kolorektaler Chirurgie eine breite Akzeptanz findet.	Expertenbewertung
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung	Der Verzicht auf eine prophylaktische intraabdominelle Drainageeinlage nach elektiven kolorektalen Resektionen verlangt keine zusätzlichen Ressourcen, sodass der breitflächigen Umsetzbarkeit dieser Empfehlung diesbezüglich nichts im Wege steht. Zudem führt der Verzicht auf die Drainageeinlage zur Einsparung der Materialkosten für die Drainage. Insgesamt besteht hier also ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis.	Expertenbewertung
Fazit der Studienlage und Einschätzungen	Bei elektiven kolorektalen Resektionen soll keine intraabdominelle Drainage eingelegt werden.

6.1 Rektum (transanal)_Evidenztabelle

Referenz/ Studientyp	Untersuchte Population	Intervention	Kontrolle	untersuchte Endpunkte und Hauptergebnisse	methodische Bemerkungen
Xiao et al. (2011): Can transanal tube placement after anterior resection for rectal carcinoma reduce anastomotic leakage rate? A single-institution prospective randomized study. World J Surg 2011 (PMID 21437746) RCT (Single Institution)	Patientenanzahl: n = 398 Rekrutierungszeitraum: Juni 2003 – Dezember 2009 Einschlusskriterien: - Histologisch nachgewiesenes Rektumkarzinom <= 15 cm ab ano (starr rektoskopisch gemessen) - Alter >= 18 Jahre - Schriftliche Einwilligung sowie Fähigkeit, die Teilnahme an der Studie zu verstehen - Geschätztes Überleben >= 6 Monate - Anteriore Rektumresektion als OP-Verfahren - Negativer AirLeak-Test intraoperativ - Intakte Anastomosenringe im Stapler - Keine major negativen Events intraoperativ Ausschlusskriterien: - Tumorleiden im Endstadium - Funktionelle Inoperabilität des Patienten - Präoperative Bestrahlung oder Chemotherapie - Andere OP-Technik/zusätzliche operative Maßnahmen, Stomaanlage - Einwilligung nicht möglich - Klinische Depression	Platzierung einer endoluminalen (transanalen) Drainage nach tiefer anteriorer Rektumresektion	Keine endoluminale (transanale) Drainage nach tiefer anteriorer Rektumresektion	Primärer Endpunkt Anastomoseninsuffizienz nach TAR innerhalb 30 Tagen postOP Sekundäre Endpunkte - 30-Tages-Mortalität - Postoperative Morbidität Ergebnisse - Demographische Daten sowie intraoperative Details ohne Unterschiede zwischen beiden Gruppen - Keine Mortalität im Rahmen der Studie - Signifikant weniger symptomatische Ana-Insuffizienzen mit transanaler Drainage (4.0% vs. 9.6% ohne Drainage, p = 0,026) - Median Onset of Leakage: POD 9.5 mit transanaler Drainage vs. POD 12 in der Kontrollgruppe; p = 0,488 - mehr Anastomosenblutungen in der Subgruppe mit Double-Stapling-Technik postOP in Drainagegruppe (10.6% vs. 4.4%, p = 0,023) (nicht bei Handnaht) (allerdings keine chirurgischen oder sonstigen Interventionen diesbezüglich notwendig gewesen) - Signifikant weniger Notoperationen aufgrund Anastomoseninsuffizienz mit transanaler Drainage: 25% (2 von 8) mit transanaler Drainage vs. 84.2% (16 von 19) in der Kontrollgruppe, p = 0,006 - Kürzerer Krankenhausaufenthalt in der Drainagegruppe (double-stapling 13 vs. 16 Tage, p < 0.001; Handnaht 12 vs. 14 Tage, p = 0.011)	- Randomisierung via verschlossenen Umschlag - Conflict of Interest nicht angegeben - keine Konfidenzintervalle angegeben - nur radiologisch nachweisbare Anastomoseninsuffizienzen (ohne klinische Symptome) wurden nicht in die Analyse eingeschlossen - Subgruppenanalyse für Handnaht nur mit sehr wenigen Patienten
Zhao et al. (2021): Transanal Drainage Tube Use for Preventing Anastomotic Leakage After Laparoscopic Low Anterior Resection in Patients With Rectal Cancer A Randomized Clinical Trial JAMA Surg 2021 (PMID 34613330) RCT (Multicenter)	Patientenanzahl: n = 560 Rekrutierungszeitraum: Februar 2016 – September 2020 Einschlusskriterien: - Laparoskopische tiefe anteriore Rektumresektionen mit double-Stapling-Technik - Alter zwischen 18 und 80 Jahren - Tumorlokalisation <= 10 cm ab ano - ASA I – III Ausschlusskriterien: - Präoperative Radiotherapie - Andere Arten der Chirurgie (Hartmann-OP, abdominoperineale Resektionen, intersphinkterische Exstirpationen) - Notfalloperationen - Patienten mit CED, FAP, Rezidiv-Rektumkarzinomen oder synchronen Tumorleiden	Einlage einer transanalen Drainage (28 F Silikondrain) am Ende der Operation	Keine transanale Drainage nach laparoskopischer tiefer anteriorer Rektumresektion	Primärer Endpunkt: - Anastomoseninsuffizienz innerhalb 30 d postOP Sekundäre Endpunkte: - Grad der Anastomoseninsuffizienz - Anale Schmerzen postoperativ - Anastomosenblutungen - Iatrogene Kolonperforationen Ergebnisse: - Kein Unterschied hinsichtlich Anastomoseninsuffizienzen zwischen Patienten mit Drainage und Kontrollgruppe (6.4% Drain-Gruppe vs. 6.8% Kontrollgruppe, p = 0.87) (auch bei Subgruppenanalyse für Patienten mit und ohne protektives Stoma kein Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe) - keine Anastomosenblutungen oder iatrogene Kolonperforationen durch die transanale Drainage	- Multicenter-RCT, low risk of Bias - Conflict of Interest: keiner - Finanzielle Unterstützung dargelegt

Referenz/ Studientyp

Untersuchte Population

Intervention

Kontrolle

untersuchte Endpunkte und Hauptergebnisse

methodische Bemerkungen

Xiao et al. (2011): Can transanal tube placement after anterior resection for rectal carcinoma reduce anastomotic leakage rate? A single-institution prospective randomized study.

World J Surg 2011

(PMID 21437746)

RCT (Single Institution)

Patientenanzahl: n = 398

Rekrutierungszeitraum: Juni 2003 – Dezember 2009

Einschlusskriterien:

- Histologisch nachgewiesenes Rektumkarzinom <= 15 cm ab ano (starr rektoskopisch gemessen)

- Alter >= 18 Jahre

- Schriftliche Einwilligung sowie Fähigkeit, die Teilnahme an der Studie zu verstehen

- Geschätztes Überleben >= 6 Monate

- Anteriore Rektumresektion als OP-Verfahren

- Negativer AirLeak-Test intraoperativ

- Intakte Anastomosenringe im Stapler

- Keine major negativen Events intraoperativ

Ausschlusskriterien:

- Tumorleiden im Endstadium

- Funktionelle Inoperabilität des Patienten

- Präoperative Bestrahlung oder Chemotherapie

- Andere OP-Technik/zusätzliche operative Maßnahmen, Stomaanlage

- Einwilligung nicht möglich

- Klinische Depression

Platzierung einer endoluminalen (transanalen) Drainage nach tiefer anteriorer Rektumresektion

Keine endoluminale (transanale) Drainage nach tiefer anteriorer Rektumresektion

Primärer Endpunkt

Anastomoseninsuffizienz nach TAR innerhalb 30 Tagen postOP

Sekundäre Endpunkte

- 30-Tages-Mortalität

- Postoperative Morbidität

Ergebnisse

- Demographische Daten sowie intraoperative Details ohne Unterschiede zwischen beiden Gruppen

- Keine Mortalität im Rahmen der Studie

- Signifikant weniger symptomatische Ana-Insuffizienzen mit transanaler Drainage (4.0% vs. 9.6% ohne Drainage, p = 0,026)

- Median Onset of Leakage: POD 9.5 mit transanaler Drainage vs. POD 12 in der Kontrollgruppe; p = 0,488

- mehr Anastomosenblutungen in der Subgruppe mit Double-Stapling-Technik postOP in Drainagegruppe (10.6% vs. 4.4%, p = 0,023) (nicht bei Handnaht) (allerdings keine chirurgischen oder sonstigen Interventionen diesbezüglich notwendig gewesen)

- Signifikant weniger Notoperationen aufgrund Anastomoseninsuffizienz mit transanaler Drainage: 25% (2 von 8) mit transanaler Drainage vs. 84.2% (16 von 19) in der Kontrollgruppe, p = 0,006

- Kürzerer Krankenhausaufenthalt in der Drainagegruppe (double-stapling 13 vs. 16 Tage, p < 0.001; Handnaht 12 vs. 14 Tage, p = 0.011)

- Randomisierung via verschlossenen Umschlag

- Conflict of Interest nicht angegeben

- keine Konfidenzintervalle angegeben

- nur radiologisch nachweisbare Anastomoseninsuffizienzen (ohne klinische Symptome) wurden nicht in die Analyse eingeschlossen

- Subgruppenanalyse für Handnaht nur mit sehr wenigen Patienten

Zhao et al. (2021): Transanal Drainage Tube Use for Preventing Anastomotic Leakage
After Laparoscopic Low Anterior Resection in Patients With Rectal Cancer
A Randomized Clinical Trial

JAMA Surg 2021

(PMID 34613330)

RCT (Multicenter)

Patientenanzahl: n = 560

Rekrutierungszeitraum: Februar 2016 – September 2020

Einschlusskriterien:

- Laparoskopische tiefe anteriore Rektumresektionen mit double-Stapling-Technik

- Alter zwischen 18 und 80 Jahren

- Tumorlokalisation <= 10 cm ab ano

- ASA I – III

Ausschlusskriterien:

- Präoperative Radiotherapie

- Andere Arten der Chirurgie (Hartmann-OP, abdominoperineale Resektionen, intersphinkterische Exstirpationen)

- Notfalloperationen

- Patienten mit CED, FAP, Rezidiv-Rektumkarzinomen oder synchronen Tumorleiden

Einlage einer transanalen Drainage (28 F Silikondrain) am Ende der Operation

Keine transanale Drainage nach laparoskopischer tiefer anteriorer Rektumresektion

Primärer Endpunkt:

- Anastomoseninsuffizienz innerhalb 30 d postOP

Sekundäre Endpunkte:

- Grad der Anastomoseninsuffizienz

- Anale Schmerzen postoperativ

- Anastomosenblutungen

- Iatrogene Kolonperforationen

Ergebnisse:

- Kein Unterschied hinsichtlich Anastomoseninsuffizienzen zwischen Patienten mit Drainage und Kontrollgruppe (6.4% Drain-Gruppe vs. 6.8% Kontrollgruppe, p = 0.87)

(auch bei Subgruppenanalyse für Patienten mit und ohne protektives Stoma kein Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe)

- keine Anastomosenblutungen oder iatrogene Kolonperforationen durch die transanale Drainage

- Multicenter-RCT, low risk of Bias

- Conflict of Interest: keiner

- Finanzielle Unterstützung dargelegt

6.11 SoF-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Kolon und Rektum (intraluminal-transanal)

Endpunkte	Risiko ohne transanale Drainage	Risiko mit transanaler Drainage	Relativer Effekt (95% CI)	№ der Teilnehmer (Studien)	Certainty of the evidence (GRADE)	Relevanz des Endpunkts
Anastomoseninsuffizienz	79 pro 1.000	52 pro 1.000 (23 bis 116)	RR 0.65 (0.29 bis 1.46)	958 (2 RCTs)	⨁⨁⨁◯ Moderat^a	Kritisch
Reoperation	81 pro 1.000	10 pro 1.000 (2 bis 43)	RR 0.12 (0.03 bis 0.53)	398 (1 RCT)	⨁⨁⨁⨁ Hoch	Kritisch
Anastomosenblutung	44 pro 1.000	106 pro 1.000 (48 bis 236)	RR 2.42 (1.09 bis 5.36)	370 (1 RCT)	⨁⨁⨁⨁ Hoch	Wichtig
*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI). CI: confidence interval; RR: risk ratio
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect. Erläuterungen a. Effektschätzer schließt Nutzen und keinen Effekt ein

6.11 EtD-Tabelle Intraoperative Einlage einer Drainage in das OP Feld – Rektum (Intraluminal-transanal)

Kriterium	Bewertung	Grundlage für die Bewertung
Nutzen der Intervention	Die endoluminale (transanale) Drainageneinlage nach tiefen anterioren Rektumresektionen zeigt in der Metaanalyse aus den beiden vorliegenden RCTs im Hinblick auf Anastomoseninsuffizienzen keinen Unterschied im Vergleich zur Kontrollgruppe. Bezüglich notwendigen Reoperationen zeigt lediglich im RCT von Xiao 2011 die Drainagengruppe Vorteile im Sinne von weniger Revisionsoperationen. Der nicht mehr in die Metaanalyse eingeflossene RCT von Tamura 2021 zeigt keinen Unterschied im Hinblick auf Anastomoseninsuffizienzen und Reoperationen.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Möglicher Schaden durch die Intervention	Gemäß des RCTs von Xiao besteht bei Patienten mit transanalen Drainagen ein erhöhtes Risiko für postoperative Anastomosenblutungen, a.e. bedingt durch eine mechanische Reizung durch die Drainage. Im RCT von Zhao 2021 waren keine Adverse Events im Sinne von Anastomosenblutungen oder iatrogene Kolonperforationen aufgetreten. im RCT von Zhao 2021 klagten 46,4% der Patienten in der Drainage-Gruppe über anale Schmerzen (Schmerzhäufigkeit in der Kontrollgruppe wurde nicht genannt). Bezüglich der Mortalität zeigt sich in der Metaanalyse von Chen 2018 kein Unterschied zwischen Interventions- und Kontrollgruppe.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz	Die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz wird für den Endpunkte Anastomoseninsuffizienz als moderat gemäß der GRADE-Einschätzungen bewertet. Die Zuverlässigkeit der Endpunkte Anastomosenblutung sowie Reoperationen wird im vorliegenden RCT als hoch bewertet.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Präferenzen und Akzeptanz	Durch eine endoluminale (transanale) Drainage ist der Patientenkomfort in den ersten Tagen postoperativ eingeschränkt, zudem können Schmerzen durch die transanale Drainage verursacht werden. Eine transanale Drainage nach Anlegen der tiefen Rektumanastomose kann in der Regel auch direkt zum Durchführen der intraoperativen Luftprobe verwendet werden, wobei die Akzeptanz der Maßnahme unter Chirurgen je nach Hausstandard unterschiedlich ist.	Expertenbewertung
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung	Die Anlage einer endoluminalen (transanalen) Drainage verlangt als zusätzliche Ressource lediglich die Drainage selbst, für die beispielsweise ein einfacher kostengünstiger dicker Latex-Blasenkatheter verwendet werden kann, sodass der breitflächigen Umsetzbarkeit dieser Empfehlung diesbezüglich nichts im Wege stehen sollte. Da anhand der aktuell vorliegenden Evidenz ein Nutzen der Intervention insbesondere im Hinblick auf postoperative Anastomoseninsuffizienzen nicht nachgewiesen werden kann und zudem die potentiellen Nachteile der Anastomosenblutungen sowie der Schmerzen im Raum stehen, liegt zwar nur ein geringer Ressourcenverbrauch bzgl. dieser Maßnahme vor, das Kosten-Nutzen-Verhältnis kann aber letztlich nicht abschließend bewertet werden.	Expertenbewertung
Fazit der Studienlage und Einschätzungen	Nach tiefen anterioren Rektumresektionen sollte nach Anlage der tiefen Rektumanastomose keine endoluminale (transanale) Drainage eingebracht werden.

6.2 Kolorectal (ICG)_Evidenztabelle

Studientyp	Untersuchte Studien	verglichene Interventionen	untersuchte Endpunkte	Ergebnisse	methodische Bemerkungen	Eingeschlossene Studien
Safiejko K (2022): Safety and Efficacy of Indocyanine Green in Colorectal Cancer Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of 11,047 patients. Cancers (2022), 14, 1036 (PMID 35205784)	3 RCTs sowie 29 Beobachtungs-studien Suchzeitraum bis einschließlich 10. November 2021 Datenbanken: Embase Medline Cochrane Central Register of Controlled Trials Einschlusskriterien: - Erwachsene Patienten, die eine Operation aufgrund eines kolorektalen Karzinoms benötigen - Interventions-gruppe mit ICG, Kontrollgruppe ohne ICG - Outcome-Paremeter AI sowie adverse events - Studientyp RCT oder Beobachtungsstudie Ausschlusskriterien: - Pädiatrische Patienten - Letters to the Editor - Editorials, Abstracts von Kongressen, Leitlinien	ICG-Testung intraoperativ nach kolorektaler Tumorchirurgie vs. keine ICG-Testung	Anastomosen-insuffizienz Wundinfektion Ileus Abdominelle Nachblutung Intraabdomineller Abszess Rate an Reoperationen Länge des Krankenhausauf-enthaltes	Anastomoseninsuffizienz Studienanzahl: 32 Teilnehmer: 10.692 (RR 0,46; 95% KI 0,39 bis 0,56; p<0,00001; I²=12%) Wundinfektion Studienanzahl: 13 Teilnehmer: 3016 (RR 0,72; 95% KI 0,47 bis 1,09; p=0,12; I²=0%) Ileus Studienanzahl: 12 Teilnehmer: 3005 (RR 0,90; 95% KI 0,67 bis 1,23; p=0,51; I²=43%) Abdominelle Nachblutung Studienanzahl: 4 Teilnehmer: 939 (RR 1,02; 95% KI 0,38 bis 2,79; p=0,96; I²=0%) Intraabdomineller Abszess Studienanzahl: 4 Teilnehmer: 708 (RR 0,83; 95% KI 0,36 bis 1,92; p=0,66; I²=0%) Rate an Reoperationen Studienanzahl: 9 (RR 0,73; 95% KI 0,47 bis 1,12; p=0,15; I²=0%) Länge des Krankenhausaufenthaltes Studienanzahl: 13 (MD -0,39 Tage; 95% KI 0,84 bis 0,05; p=0,08; I²=96%)	Methodische Schwächen/Limitationen: - Nur 3 RCTs, der Rest Beobachtungsstudien (aber: Subgruppenanalyse durchgeführt, AI ist auch rein bei den RCTs signifikant niedriger in der Interventionsgruppe)	Alekseev M, Colorectal Dis (2020), PMID 34289650 Bencurik V, Surg Endosc (2021), PMID 32970211 Bonadio L, Updates Surg (2020), PMID 32072407 Boni L, Surg Endosc (2017), PMID 27553790 Brescia A, Updates Surg (2018), PMID 30173365 Chivé E, Surg Open Dig Adv (2021), https://doi.org/10.1016/j.soda.2021.100014; https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667008921000148 De Nardi P, Surg Endosc (2020), PMID 30903276 Dinallo AM, Am J Surg (2019), PMID 30360896 Foo CC, Tech Colo-proctol (2020), PMID 32385673 Hasegawa H, Int J Colorectal Dis (2020), PMID 31907595 Impelliz-zeri HG, Updates Surg (2020), PMID 32253688 Ishii M, Int J Colorectal Dis (2020), PMID 31838580 Jafari MD, Surg Endosc (2013), PMID 23404152 Jafari MD, Dis Colon Rectum (2021), PMID 33872284 Kim JC, Dis Colon Rectum (2017), PMID 28267004 Kin C, Dis Colon Rectum (2015), PMID 25944430 Kudszus S, Langen-beck´s Arch Surg (2010), PMID 20700603 Losurdo P, Surg Innov (2020), PMID 33236661 Mizrahi I, Tech Colo-proctol (2018), PMID 30097803 Otero-Pineiro AM, Surg Endosc (2021), PMID 32072284 Picardi B, Res Sq (2021), https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-900541/v1; https://assets.researchsquare.com/files/rs-900541/v1/0980fc13-87cc-4ba6-ae99-54d422d54bdd.pdf?c=1636351152 Ris F, Br J Surg (2018), PMID 29663330 Shapera E, Minim Invasive Surg (2019), PMID 31467710 Skrovina M, Videosurg Miniinv (2020), PMID 32117485 Spinelli A, Colorectal Dis (2019), PMID 30873703 Su H, BMC Surg (2020), PMID 32404083 Tsang YP, Int J Colorectal Dis (2020), PMID 32291508 Wada T, Int J Clin Oncol (2019), PMID 30406482 Watanabe J, Dis Colon Rectum (2021), PMID 33661231 Wojcik M, Colorectal Dis (2020), PMID 32306516 Yanagita T, Surg Endosc (2021), PMID 33495878 Zhou SC, World J Gastroenterol (2019), PMID 31496628

Studientyp

Untersuchte Studien

verglichene Interventionen

untersuchte Endpunkte

Ergebnisse

methodische Bemerkungen

Eingeschlossene Studien

Safiejko K (2022):

Safety and Efficacy of Indocyanine Green in Colorectal Cancer Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of 11,047 patients.

Cancers (2022), 14, 1036

(PMID 35205784)

3 RCTs sowie 29 Beobachtungs-studien

Suchzeitraum bis einschließlich 10. November 2021

Datenbanken:

Embase

Medline

Cochrane Central Register of Controlled Trials

Einschlusskriterien:

- Erwachsene Patienten, die eine Operation aufgrund eines kolorektalen Karzinoms benötigen

- Interventions-gruppe mit ICG, Kontrollgruppe ohne ICG

- Outcome-Paremeter AI sowie adverse events

- Studientyp RCT oder Beobachtungsstudie

Ausschlusskriterien:

- Pädiatrische Patienten

- Letters to the Editor

- Editorials, Abstracts von Kongressen, Leitlinien

ICG-Testung intraoperativ nach kolorektaler Tumorchirurgie vs. keine ICG-Testung

Anastomosen-insuffizienz

Wundinfektion

Ileus

Abdominelle Nachblutung

Intraabdomineller Abszess

Rate an Reoperationen

Länge des Krankenhausauf-enthaltes

Anastomoseninsuffizienz

Studienanzahl: 32

Teilnehmer: 10.692

(RR 0,46; 95% KI 0,39 bis 0,56; p<0,00001; I²=12%)

Wundinfektion

Studienanzahl: 13

Teilnehmer: 3016

(RR 0,72; 95% KI 0,47 bis 1,09; p=0,12; I²=0%)

Ileus

Studienanzahl: 12

Teilnehmer: 3005

(RR 0,90; 95% KI 0,67 bis 1,23; p=0,51; I²=43%)

Abdominelle Nachblutung

Studienanzahl: 4

Teilnehmer: 939

(RR 1,02; 95% KI 0,38 bis 2,79; p=0,96; I²=0%)

Intraabdomineller Abszess

Studienanzahl: 4

Teilnehmer: 708

(RR 0,83; 95% KI 0,36 bis 1,92; p=0,66; I²=0%)

Rate an Reoperationen

Studienanzahl: 9

(RR 0,73; 95% KI 0,47 bis 1,12; p=0,15; I²=0%)

Länge des Krankenhausaufenthaltes

Studienanzahl: 13

(MD -0,39 Tage; 95% KI 0,84 bis 0,05; p=0,08; I²=96%)

Methodische Schwächen/Limitationen:

- Nur 3 RCTs, der Rest Beobachtungsstudien (aber: Subgruppenanalyse durchgeführt, AI ist auch rein bei den RCTs signifikant niedriger in der Interventionsgruppe)

Alekseev M, Colorectal Dis (2020), PMID 34289650

Bencurik V, Surg Endosc (2021), PMID 32970211

Bonadio L, Updates Surg (2020), PMID 32072407

Boni L, Surg Endosc (2017), PMID 27553790

Brescia A, Updates Surg (2018), PMID 30173365

Chivé E, Surg Open Dig Adv (2021), https://doi.org/10.1016/j.soda.2021.100014;

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2667008921000148

De Nardi P, Surg Endosc (2020), PMID 30903276

Dinallo AM, Am J Surg (2019), PMID 30360896

Foo CC, Tech Colo-proctol (2020), PMID 32385673

Hasegawa H, Int J Colorectal Dis (2020), PMID 31907595

Impelliz-zeri HG, Updates Surg (2020), PMID 32253688

Ishii M, Int J Colorectal Dis (2020), PMID 31838580

Jafari MD, Surg Endosc (2013), PMID 23404152

Jafari MD, Dis Colon Rectum (2021), PMID 33872284

Kim JC, Dis Colon Rectum (2017), PMID 28267004

Kin C, Dis Colon Rectum (2015), PMID 25944430

Kudszus S, Langen-beck´s Arch Surg (2010), PMID 20700603

Losurdo P, Surg Innov (2020), PMID 33236661

Mizrahi I, Tech Colo-proctol (2018), PMID 30097803

Otero-Pineiro AM, Surg Endosc (2021), PMID 32072284

Picardi B, Res Sq (2021),

https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-900541/v1;

https://assets.researchsquare.com/files/rs-900541/v1/0980fc13-87cc-4ba6-ae99-54d422d54bdd.pdf?c=1636351152

Ris F, Br J Surg (2018), PMID 29663330

Shapera E, Minim Invasive Surg (2019), PMID 31467710

Skrovina M, Videosurg Miniinv (2020), PMID 32117485

Spinelli A, Colorectal Dis (2019), PMID 30873703

Su H, BMC Surg (2020), PMID 32404083

Tsang YP, Int J Colorectal Dis (2020), PMID 32291508

Wada T, Int J Clin Oncol (2019), PMID 30406482

Watanabe J, Dis Colon Rectum (2021), PMID 33661231

Wojcik M, Colorectal Dis (2020), PMID 32306516

Yanagita T, Surg Endosc (2021), PMID 33495878

Zhou SC, World J Gastroenterol (2019), PMID 31496628

6.15 SoF-Tabelle Intraoperative Testung der kolorektalen Anastomose - Indocyaningrün (ICG)

Endpunkte	Risiko ohne Anastomosentestung mit ICG	Risiko mit Anastomosentestung mit ICG	Relativer Effekt (95% CI)	№ der Teilnehmer (Studien)	Certainty of the evidence (GRADE)	Relevanz des Endpunkts
Anastomoseninsuffizienz	76 pro 1.000	35 pro 1.000 (30 bis 43)	RR 0.46 (0.39 bis 0.56)	10692 (3 RCTs, 29 Beobachtungsstudien)	⨁⨁⨁◯ Moderat	Kritisch
Anastomoseninsuffizienz (nur RCTs)	121 pro 1.000	81 pro 1.000 (55 bis 118)	RR 0.67 (0.46 bis 0.98)	964 (3 RCTs)	⨁⨁⨁⨁ Hoch	Kritisch
Anastomoseninsuffizienz (nur non-RCTs)	73 pro 1.000	31 pro 1.000 (25 bis 38)	RR 0.43 (0.35 bis 0.52)	9728 (29 Beobachtungsstudien)	⨁⨁◯◯ Niedrig	Kritisch
Wundinfektion	33 pro 1.000	24 pro 1.000 (15 bis 36)	RR 0.72 (0.47 bis 1.09)	3016 (3 RCTs, 10 Beobachtungsstudien)	⨁◯◯◯ Sehr niedrig^a	Wichtig
Postoperativer Ileus	56 pro 1.000	50 pro 1.000 (38 bis 69)	RR 0.90 (0.67 bis 1.23)	3005 (3 RCTs, 9 Beobachtungsstudien)	⨁◯◯◯ Sehr niedrig^b,c	Gering
abdominelle Nachblutung	20 pro 1.000	21 pro 1.000 (8 bis 57)	RR 1.02 (0.38 bis 2.79)	939 (3 RCTs, 1 Beobachtungsstudie)	⨁◯◯◯ Sehr niedrig^d	Gering
intraabdomineller Abszess	41 pro 1.000	34 pro 1.000 (15 bis 78)	RR 0.83 (0.36 bis 1.92)	708 (4 Beobachtungsstudien)	⨁◯◯◯ Sehr niedrig^e	Wichtig
Rate an Reoperationen	0 pro 1.000	0 pro 1.000 (0 bis 0)	RR 0.73 (0.47 bis 1.12)	(1 RCT, 8 Beobachtungsstudien)	⨁◯◯◯ Sehr niedrig^f	Kritisch
*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI). CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio
GRADE Working Group grades of evidence High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect. Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different. Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect. Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect. Erläuterungen a. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch keinen Effekt einschließt b. I² = 43%, somit mäßige Heterogenität c. Effetschätzer, der sowohl Nutzen als auch keinen Effekt einschließt d. nur wenige Ereignisse je Gruppe und Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch keinen Effekt einschließt e. recht wenige Ereignisse je Gruppe und Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch keinen Effekt einschließt f. Effektschätzer, der sowohl Nutzen als auch keinen Effekt einschließt

6.15 EtD-Tabelle Intraoperative Testung der kolorektalen Anastomose - Indocyaningrün (ICG)

Kriterium	Bewertung	Grundlage für die Bewertung
Nutzen der Intervention	Die Anastomosentestung mit Indocyaningrün (ICG) zeigt weniger Anastomoseninsuffizienzen in der Gruppe der Patienten mit ICG-Testung. Im Hinblick auf die restlichen untersuchten Endpunkte (Wundinfektionen, Ileus, abdominelle Nachblutung, intraabdomineller Abszess, Rate an Reoperationen sowie Dauer des Krankenhausaufenthaltes) zeigen sich keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe. Bezüglich des Endpunktes Anastomoseninsuffizienz erfolgte eine Subgruppenanalyse nur der drei eingeschlossenen RCTs, auch hier zeigen sich weniger Anastomoseninsuffizienzen in der Interventionsgruppe.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Möglicher Schaden durch die Intervention	Die Injektion von ICG kann potentiell zu allergischen Reaktionen führen, abgesehen davon sind mögliche Nebenwirkungen bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz vermehrt zu verzeichnen. Hinsichtlich der untersuchten Endpunkte scheint die Intervention keinen Schaden für die Patienten zu beinhalten, da sich (bis auf die in der Interventionsgruppe erniedrigte Anastomoseninsuffizienz, s.o.) keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zeigen.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz	Die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz wird für den Endpunkt Anastomoseninsuffizienz als moderat gemäß der GRADE-Einschätzungen bewertet. Bezüglich dieses Endpunktes wurde auch eine Subgruppenanalyse nur der RCTs durchgeführt, welche zum selben Ergebnis wie die Analyse des Gesamtkollektivs kommt, hier liegt laut GRADE eine hohe Zuverlässigkeit der Evidenz vor. Die RCTs haben ausschließlich Anastomosen zum Rektum untersucht, die Beobachtungs- und Kohortenstudien auch Anastomosen zum Kolon, für welche damit eine niedrigeres Vertrauen in die Evidenz besteht. Bezüglich der restlichen Endpunkte (Wundinfektionen, Ileus, abdominelle Nachblutung, intraabdomineller Abszess, Rate an Reoperationen sowie Dauer des Krankenhausaufenthaltes) liegt jeweils nur eine sehr niedrige Qualität der Evidenz gemäß der GRADE-Einschätzungen vor. Unklar bleibt, inwieweit ein Bias durch Industrie-Sponsoring der Studien vermutet werden kann.	Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen
Präferenzen und Akzeptanz	Da die ICG-Testung direkt intraoperativ nach Anlage der Anastomose erfolgt, sollte es von Patientenseite keine Probleme im Hinblick auf die Akzeptanz dieser Maßnahme geben. Allergische Reaktionen auf ICG sowie sonstige Nebenwirkungen nach ICG-Gabe sind als äußerst selten beschrieben. Auch für die Chirurgen ist die Durchführung der ICG-Testung relativ einfach umsetzbar, falls die entsprechenden notwendigen Geräte, z.B. spezielle Kamerasysteme an den Laparoskopie-Türmen, vorhanden sind. Zudem muss das komplette OP-Team, insbesondere auch die Kollegen der Anästhesie, die das ICG in der Regel intravenös applizieren, entsprechend eingebunden werden. Sobald das Verfahren regelmäßig angewendet wird, sollte sich rasch eine Routine einstellen, sodass dann von einer entsprechenden Akzeptanz des Verfahrens ausgegangen werden kann.	Expertenbewertung
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung	Die Testung der Anastomose mit ICG verlangt neben dem kostengünstigen Indocyanin nicht unerhebliche Investitionen in entsprechende Kamerasysteme. Die ICG-Testung kann als Zusatz-OPS-Code verschlüsselt werden, ist aber bisher nicht erlösrelevant. Die durch die ICG-Testung erwartete niedrigere Rate an Anastomoseninsuffizienzen sollte neben dem Benefit für den einzelnen Patienten langfristig auch zu einer Kosteneinsparung im Gesundheitssystem führen.	Expertenbewertung
Fazit der Studienlage und Einschätzungen	Die Perfusion der Anastomose soll nach Rektum- und Kolonresektionen überprüft werden (EK). Hierbei kann die Vaskularisation intraoperativ durch Fluoreszenzangiographie mit dem Farbstoff Indocyaningrün überprüft werden.

Kriterium

Bewertung

Grundlage für die Bewertung

Nutzen der Intervention

Die Anastomosentestung mit Indocyaningrün (ICG) zeigt weniger Anastomoseninsuffizienzen in der Gruppe der Patienten mit ICG-Testung. Im Hinblick auf die restlichen untersuchten Endpunkte (Wundinfektionen, Ileus, abdominelle Nachblutung, intraabdomineller Abszess, Rate an Reoperationen sowie Dauer des Krankenhausaufenthaltes) zeigen sich keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe.

Bezüglich des Endpunktes Anastomoseninsuffizienz erfolgte eine Subgruppenanalyse nur der drei eingeschlossenen RCTs, auch hier zeigen sich weniger Anastomoseninsuffizienzen in der Interventionsgruppe.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

Die Injektion von ICG kann potentiell zu allergischen Reaktionen führen, abgesehen davon sind mögliche Nebenwirkungen bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz vermehrt zu verzeichnen. Hinsichtlich der untersuchten Endpunkte scheint die Intervention keinen Schaden für die Patienten zu beinhalten, da sich (bis auf die in der Interventionsgruppe erniedrigte Anastomoseninsuffizienz, s.o.) keine Unterschiede zwischen Interventions- und Kontrollgruppe zeigen.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz wird für den Endpunkt Anastomoseninsuffizienz als moderat gemäß der GRADE-Einschätzungen bewertet. Bezüglich dieses Endpunktes wurde auch eine Subgruppenanalyse nur der RCTs durchgeführt, welche zum selben Ergebnis wie die Analyse des Gesamtkollektivs kommt, hier liegt laut GRADE eine hohe Zuverlässigkeit der Evidenz vor. Die RCTs haben ausschließlich Anastomosen zum Rektum untersucht, die Beobachtungs- und Kohortenstudien auch Anastomosen zum Kolon, für welche damit eine niedrigeres Vertrauen in die Evidenz besteht.

Bezüglich der restlichen Endpunkte (Wundinfektionen, Ileus, abdominelle Nachblutung, intraabdomineller Abszess, Rate an Reoperationen sowie Dauer des Krankenhausaufenthaltes) liegt jeweils nur eine sehr niedrige Qualität der Evidenz gemäß der GRADE-Einschätzungen vor. Unklar bleibt, inwieweit ein Bias durch Industrie-Sponsoring der Studien vermutet werden kann.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Da die ICG-Testung direkt intraoperativ nach Anlage der Anastomose erfolgt, sollte es von Patientenseite keine Probleme im Hinblick auf die Akzeptanz dieser Maßnahme geben. Allergische Reaktionen auf ICG sowie sonstige Nebenwirkungen nach ICG-Gabe sind als äußerst selten beschrieben. Auch für die Chirurgen ist die Durchführung der ICG-Testung relativ einfach umsetzbar, falls die entsprechenden notwendigen Geräte, z.B. spezielle Kamerasysteme an den Laparoskopie-Türmen, vorhanden sind. Zudem muss das komplette OP-Team, insbesondere auch die Kollegen der Anästhesie, die das ICG in der Regel intravenös applizieren, entsprechend eingebunden werden. Sobald das Verfahren regelmäßig angewendet wird, sollte sich rasch eine Routine einstellen, sodass dann von einer entsprechenden Akzeptanz des Verfahrens ausgegangen werden kann.

Expertenbewertung

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Die Testung der Anastomose mit ICG verlangt neben dem kostengünstigen Indocyanin nicht unerhebliche Investitionen in entsprechende Kamerasysteme. Die ICG-Testung kann als Zusatz-OPS-Code verschlüsselt werden, ist aber bisher nicht erlösrelevant.

Die durch die ICG-Testung erwartete niedrigere Rate an Anastomoseninsuffizienzen sollte neben dem Benefit für den einzelnen Patienten langfristig auch zu einer Kosteneinsparung im Gesundheitssystem führen.

Expertenbewertung

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Die Perfusion der Anastomose soll nach Rektum- und Kolonresektionen überprüft werden (EK). Hierbei kann die Vaskularisation intraoperativ durch Fluoreszenzangiographie mit dem Farbstoff Indocyaningrün überprüft werden.

Literaturhinweise

[149] Bull, A, Pucher, PH, Lagergren, J, Gossage, JA, Chest drainage after oesophageal resection: A systematic review., Dis Esophagus, 2022. 35 (7)(7):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34585242/

[150] Johansson, J, Lindberg, CG, Johnsson, F, von Holstein, CS, Zilling, T, Walther, B, Active or passive chest drainage after oesophagectomy in 101 patients: a prospective randomized study., Br J Surg, 1998. 85 (8)(8): p. 1143-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9718016/

[151] Bhandari, R, Hao, YY, Implementation and Effectiveness of Early Chest Tube Removal during an Enhanced Recovery Programme after Oesophago-gastrectomy., JNMA J Nepal Med Assoc 53 (197)(197): p. 24-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26983043/

[152] Choi, HK, Law, S, Chu, KM, Wong, J, The value of neck drain in esophageal surgery: a randomized trial., Dis Esophagus, 2017. 11 (1)(1): p. 40-42., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29040481/

[153] Oshikiri, T, Takiguchi, G, Miura, S, Takase, N, Hasegawa, H, Yamamoto, M, et.al. Non-placement versus placement of a drainage tube around the cervical anastomosis in McKeown esophagectomy: study protocol for a randomized controlled trial., Trials, 2019. 20 (1)(1): p. 758., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31870427/

[154] Weindelmayer, J, Mengardo, V, Veltri, A, Torroni, L, Zhao, E, Verlato, G, et.al. Should we still use prophylactic drain in gastrectomy for cancer? A systematic review and meta-analysis., Eur J Surg Oncol, 2020. 46 (8)(8): p. 1396-1403., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32457016/

[155] He, S, Xia, J, Zhang, W, Lai, M, Cheng, N, Liu, Z, et.al. Prophylactic abdominal drainage for pancreatic surgery., Cochrane Database Syst Rev, 2021. 12 (): p. CD010583., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34921395/

[156] Guo, C, Xie, B, Guo, D, Does pancreatic duct stent placement lead to decreased postoperative pancreatic fistula rates after pancreaticoduodenectomy? A meta-analysis., Int J Surg, 2022. 103 (): p. 106707., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35697324/

[157] Jiang, Y, Chen, Q, Wang, Z, Shao, Y, Hu, C, Ding, Y, et.al. The Prognostic Value of External , J Invest Surg, 2021. 34 (7)(7): p. 738-746., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32093527/

[158] Jang, JY, Chang, YR, Kim, SW, Choi, SH, Park, SJ, Lee, SE, et.al. Randomized multicentre trial comparing external and internal pancreatic stenting during pancreaticoduodenectomy., Br J Surg, 2016. 103 (6)(6): p. 668-675., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27040594/

[159] Bassi, C, Dervenis, C, Butturini, G, Fingerhut, A, Yeo, C, Izbicki, J, et.al. Postoperative pancreatic fistula: an international study group (ISGPF) definition., Surgery, 2005. 138 (1)(1): p. 8-13., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16003309/

[160] Dai, M, Liu, Q, Xing, C, Tian, X, Cao, F, Tang, W, et.al. Early Drain Removal is Safe in Patients With Low or Intermediate Risk of Pancreatic Fistula After Pancreaticoduodenectomy: A Multicenter, Randomized Controlled Trial., Ann Surg, 2022. 275 (2)(2): p. e307-e314., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34117153/

[161] Bassi, C, Molinari, E, Malleo, G, Crippa, S, Butturini, G, Salvia, R, et.al. Early versus late drain removal after standard pancreatic resections: results of a prospective randomized trial., Ann Surg, 2010. 252 (2)(2): p. 207-14., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20622661/

[162] Dembinski, J, Mariette, C, Tuech, JJ, Mauvais, F, Piessen, G, Fuks, D, et.al. Early removal of intraperitoneal drainage after pancreatoduodenectomy in patients without postoperative fistula at POD3: Results of a randomized clinical trial., J Visc Surg, 2019. 156 (2)(2): p. 103-112., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30713100/

[163] Bassi, C, Marchegiani, G, Dervenis, C, Sarr, M, Abu Hilal, M, Adham, M, et.al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After., Surgery, 2017. 161 (3)(3): p. 584-591., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28040257/

[165] Dezfouli, SA, Ünal, UK, Ghamarnejad, O, Khajeh, E, Ali-Hasan-Al-Saegh, S, Ramouz, A, et.al. Systematic review and meta-analysis of the efficacy of prophylactic abdominal drainage in major liver resections., Sci Rep, 2021. 11 (1)(1): p. 3095., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33542274/

[166] Arita, J, Sakamaki, K, Saiura, A, Konishi, M, Sakamoto, Y, Hashimoto, M, et.al. Drain Placement After Uncomplicated Hepatic Resection Increases Severe Postoperative Complication Rate: A Japanese Multi-institutional Randomized Controlled Trial (ND-trial)., Ann Surg, 2021. 273 (2)(2): p. 224-231., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33064385/

[167] Gurusamy, KS, Samraj, K, Davidson, BR, Routine abdominal drainage for uncomplicated liver resection., Cochrane Database Syst Rev, 2007. (3)(3): p. CD006232., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17636837/

[168] Jesus, EC, Karliczek, A, Matos, D, Castro, AA, Atallah, AN, Prophylactic anastomotic drainage for colorectal surgery., Cochrane Database Syst Rev, 2004. (4)(4): p. CD002100., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15495028/

[169] Podda, M, Di Saverio, S, Davies, RJ, Atzeni, J, Balestra, F, Virdis, F, et.al. Prophylactic intra-abdominal drainage following colorectal anastomoses. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials., Am J Surg, 2020. 219 (1)(1): p. 164-174., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31138400/

[170] Zhang, HY, Zhao, CL, Xie, J, Ye, YW, Sun, JF, Ding, ZH, et.al. To drain or not to drain in colorectal anastomosis: a meta-analysis., Int J Colorectal Dis, 2016. 31 (5)(5): p. 951-960., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26833470/

[171] Denost, Q, Rouanet, P, Faucheron, JL, Panis, Y, Meunier, B, Cotte, E, et.al. To Drain or Not to Drain Infraperitoneal Anastomosis After Rectal Excision for Cancer: The GRECCAR 5 Randomized Trial., Ann Surg, 2017. 265 (3)(3): p. 474-480., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27631776/

[172] Guerra, F, Giuliani, G, Coletta, D, Boni, M, Rondelli, F, Bianchi, PP, et.al. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials on the Use of Suction Drains Following Rectal Surgery., Dig Surg, 2018. 35 (6)(6): p. 482-490., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29232658/

[173] Zhao, S, Zhang, L, Gao, F, Wu, M, Zheng, J, Bai, L, et.al. Transanal Drainage Tube Use for Preventing Anastomotic Leakage After Laparoscopic Low Anterior Resection in Patients With Rectal Cancer: A Randomized Clinical Trial., JAMA Surg, 2021. 156 (12)(12): p. 1151-1158., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34613330/

[174] Chen, H, Cai, HK, Tang, YH, An updated meta-analysis of transanal drainage tube for prevention of anastomotic leak in anterior resection for rectal cancer., Surg Oncol, 2018. 27 (3)(3): p. 333-340., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30217286/

[175] Xiao, L, Zhang, WB, Jiang, PC, Bu, XF, Yan, Q, Li, H, et.al. Can transanal tube placement after anterior resection for rectal carcinoma reduce anastomotic leakage rate? A single-institution prospective randomized study., World J Surg, 2011. 35 (6)(6): p. 1367-77., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21437746/

[177] Luo, Y, Zhu, CK, Wu, DQ, Zhou, LB, Wang, CS, Effect comparison of three different types of transanal drainage tubes after anterior resection for rectal cancer., BMC Surg, 2020. 20 (1)(1): p. 166., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32711482/

[178] Tamura, K, Matsuda, K, Horiuchi, T, Noguchi, K, Hotta, T, Takifuji, K, et.al. Laparoscopic anterior resection with or without transanal tube for rectal cancer patients - A multicenter randomized controlled trial., Am J Surg, 2021. 222 (3)(3): p. 606-612., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33413874/

[179] Slooter, MD, Eshuis, WJ, Cuesta, MA, Gisbertz, SS, van Berge Henegouwen, MI, Fluorescent imaging using indocyanine green during esophagectomy to prevent surgical morbidity: a systematic review and meta-analysis., J Thorac Dis, 2019. 11 (Suppl 5)(Suppl 5): p. S755-S765., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31080655/

[180] Van Daele, E, Van Nieuwenhove, Y, Ceelen, W, Vanhove, C, Braeckman, BP, Hoorens, A, et.al. Near-infrared fluorescence guided esophageal reconstructive surgery: A systematic review., World J Gastrointest Oncol, 2019. 11 (3)(3): p. 250-263., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30918597/

[181] Ladak, F, Dang, JT, Switzer, N, Mocanu, V, Tian, C, Birch, D, et.al. Indocyanine green for the prevention of anastomotic leaks following esophagectomy: a meta-analysis., Surg Endosc, 2019. 33 (2)(2): p. 384-394., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30386983/

[182] Slooter, MD, Mansvelders, MSE, Bloemen, PR, Gisbertz, SS, Bemelman, WA, Tanis, PJ, et.al. Defining indocyanine green fluorescence to assess anastomotic perfusion during gastrointestinal surgery: systematic review., BJS Open, 2021. 5 (2)(2):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33893811/

[183] Slooter, MD, de Bruin, DM, Eshuis, WJ, Veelo, DP, van Dieren, S, Gisbertz, SS, et.al. Quantitative fluorescence-guided perfusion assessment of the gastric conduit to predict anastomotic complications after esophagectomy., Dis Esophagus, 2021. 34 (5)(5):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33016305/

[184] Nachiappan, S, Askari, A, Currie, A, Kennedy, RH, Faiz, O, Intraoperative assessment of colorectal anastomotic integrity: a systematic review., Surg Endosc, 2014. 28 (9)(9): p. 2513-30., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24718665/

[185] Wu, Z, van de Haar, RC, Sparreboom, CL, Boersema, GS, Li, Z, Ji, J, et.al. Is the intraoperative air leak test effective in the prevention of colorectal anastomotic leakage? A systematic review and meta-analysis., Int J Colorectal Dis, 2016. 31 (8)(8): p. 1409-17., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27294661/

[186] Rausa, E, Zappa, MA, Kelly, ME, Turati, L, Russo, A, Aiolfi, A, et.al. A standardized use of intraoperative anastomotic testing in colorectal surgery in the new millennium: is technology taking over? A systematic review and network meta-analysis., Tech Coloproctol, 2019. 23 (7)(7): p. 625-631., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31302816/

[187] Safiejko, K, Tarkowski, R, Kozlowski, TP, Koselak, M, Jachimiuk, M, Tarasik, A, et.al. Safety and Efficacy of Indocyanine Green in Colorectal Cancer Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis of 11,047 Patients., Cancers (Basel), 2022. 14 (4)(4):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35205784/

[188] Vilz, TO, Kalff, JC, Stoffels, B, [Evidence of indocyanine green fluorescence in robotically assisted colorectal surgery : What is the status?], Chirurg, 2021. 92 (2)(2): p. 115-121., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33432386/

[189] Degett, TH, Andersen, HS, Gögenur, I, Indocyanine green fluorescence angiography for intraoperative assessment of gastrointestinal anastomotic perfusion: a systematic review of clinical trials., Langenbecks Arch Surg, 2016. 401 (6)(6): p. 767-75., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26968863/

[190] Alander, JT, Kaartinen, I, Laakso, A, Pätilä, T, Spillmann, T, Tuchin, VV, et.al. A review of indocyanine green fluorescent imaging in surgery., Int J Biomed Imaging, 2012. 2012 (): p. 940585., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22577366/

[191] Hope-Ross, M, Yannuzzi, LA, Gragoudas, ES, Guyer, DR, Slakter, JS, Sorenson, JA, et.al. Adverse reactions due to indocyanine green., Ophthalmology, 1994. 101 (3)(3): p. 529-33., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8127574/

[192] Benya, R, Quintana, J, Brundage, B, Adverse reactions to indocyanine green: a case report and a review of the literature., Cathet Cardiovasc Diagn, 1989. 17 (4)(4): p. 231-3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2670244/

[193] Luo, S, Zhang, E, Su, Y, Cheng, T, Shi, C, A review of NIR dyes in cancer targeting and imaging., Biomaterials, 2011. 32 (29)(29): p. 7127-38., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21724249/

[194] Nowak, K, Karampinis, I, Gerken, ALH, Application of Fluorescent Dyes in Visceral Surgery: State of the Art and Future Perspectives., Visc Med, 2020. 36 (2)(2): p. 80-87., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32355664/

[195] Wada, T, Kawada, K, Takahashi, R, Yoshitomi, M, Hida, K, Hasegawa, S, et.al. ICG fluorescence imaging for quantitative evaluation of colonic perfusion in laparoscopic colorectal surgery., Surg Endosc, 2017. 31 (10)(10): p. 4184-4193., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28281123/

[196] Kudszus, S, Roesel, C, Schachtrupp, A, Höer, JJ, Intraoperative laser fluorescence angiography in colorectal surgery: a noninvasive analysis to reduce the rate of anastomotic leakage., Langenbecks Arch Surg, 2010. 395 (8)(8): p. 1025-30., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20700603/

[197] Chan, DKH, Lee, SKF, Ang, JJ, Indocyanine green fluorescence angiography decreases the risk of colorectal anastomotic leakage: Systematic review and meta-analysis., Surgery, 2020. 168 (6)(6): p. 1128-1137., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33010938/

[198] Lin, J, Zheng, B, Lin, S, Chen, Z, Chen, S, The efficacy of intraoperative ICG fluorescence angiography on anastomotic leak after resection for colorectal cancer: a meta-analysis., Int J Colorectal Dis, 2021. 36 (1)(1): p. 27-39., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32886195/

[199] Liu, D, Liang, L, Liu, L, Zhu, Z, Does intraoperative indocyanine green fluorescence angiography decrease the incidence of anastomotic leakage in colorectal surgery? A systematic review and meta-analysis., Int J Colorectal Dis, 2021. 36 (1)(1): p. 57-66., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32944782/