5. Präoperatives, stationäres Management – Perioperatives Management bei gastrointestinalen Tumoren (POMGAT)
5.1 PONV-Prophylaxe
5.1.1 Medikamentös
Im Rahmen abdominalchirurgischer Tumoroperationen soll bei Patienten mit Risikofaktoren eine PONV-Prophylaxe erfolgen.
Hierfür sollte eine Kombinationstherapie aus verschiedenen Medikamentenklassen verwendet werden, für die ein hohes oder zumindest moderates Vertrauen in die Evidenz besteht.
- Empfehlungsgrad
- A/B
- Evidenzlevel
-
Vergleich der Wirksamkeit verschiedener Antiemetika gegen Placebo oder keine Behandlung, zur Prävention von postoperativer Übelkeit und Erbrechen Evidenz: Netzwerk-Metaanalyse von 567 RCTs
⊕⊕⊕⊕Die folgenden Einzelmedikamente können das Auftreten von Erbrechen reduzieren (geordnet nach abnehmender Wirksamkeit): Aprepitant (RR 0,26; 95% KI 0,18 bis 0,38); Ramosetron (RR 0,44; 95% KI 0,32 bis 0,59); Granisetron (RR 0,45; 95% KI 0,38 bis 0,54); Dexamethason (RR 0,51; 95% KI 0,44 bis 0,57); Ondansetron (RR 0,55; 95% KI 0,51 bis 0,60)
⊕⊕⊕⊝Die folgenden Einzelmedikamente können das Auftreten von Erbrechen wahrscheinlich reduzieren: Fosaprepitant (RR 0,06; 95% KI 0,02 bis 0,21)Droperidol (RR 0,61; 95% KI 0,54 bis 0,69)
⊕⊝⊝⊝Droperidol kann schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAEs) möglicherweise reduzieren (RR 0,88; 95% KI 0,08 bis 9,71). Die Effekte von Aprepitant (RR 1,39; 95% KI 0,26 bis 7,36), Ramosetron (RR 0,89; 95% KI 0,05 bis 15,74), Granisetron (RR 1,21; 95% KI 0,11 bis 13,15), Dexamethason (RR 1,16; 95% KI 0,28 bis 4,85) und Ondansetron (RR 1,62; 95% KI 0,32 bis 8,10) auf SAEs sind unsicher. Für Fosaprepitant liegen keine Studien vor, die über SAEs berichteten.
⊕⊕⊕⊝Granisetron hat wahrscheinlich keine oder nur geringe Auswirkungen auf unerwünschte Ereignisse (AEs) innerhalb von 7 Tagen postoperativ (RR 0,92; 95% KI 0,80 bis 1,05).
⊕⊕⊝⊝Dexamethason (RR 0,77; 95% KI 0,55 bis 1,08, niedrige Sicherheit, Rang 2/15) und Droperidol (RR 0,89; 95% KI 0,81 bis 0,98, niedrige Sicherheit, Rang 6/15) können AEs möglicherweise reduzieren. Ondansetron (RR 0,95; 95% KI 0,88 bis 1,01) hat möglicherweise keine oder nur geringe Auswirkungen auf das Auftreten von AEs.
⊕⊝⊝⊝Die Auswirkungen von Aprepitant (RR 0,87; 95% KI 0,78 bis 0,97) und Ramosetron (RR 1,00; 95% KI 0,65 bis 1,54) auf das Auftreten von AEs sind unsicher. Für Fosaprepitant lagen keine Studien vor, die über Nebenwirkungen berichteten.
⊕⊕⊕⊝Ondansetron verursacht wahrscheinlich mehr Kopfschmerzen (RR 1,16; 95% KI 1,06 bis 1,28), führt aber zu einer geringeren Sedierung (RR 0,87; 95% KI 0,79 bis 0,96); Droperidol führt wahrscheinlich zu einer Verringerung von Kopfschmerzen (RR 0,76; 95% KI 0,67 bis 0,86)
⊕⊕⊕⊕Dexamethason hat keine Auswirkungen auf die Sedierung (RR 1,00; 95% KI 0,91 bis 1,09)
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [93]
Die Empfehlung stützt sich auf eine Cochrane Netzwerk-Metaanalyse aus dem Jahr 2020 [93], die 567 RCTs umfasste und die Wirksamkeit einer medikamentösen PONV Prophylaxe bei Risikopatienten untersuchte. Bei einer systematischen Literaturrecherche konnten keine relevanten neueren RCTs identifiziert werden. Als Risikofaktoren nach Apfel 1999 [94]gelten weibliches Geschlecht, Nichtraucher, PONV oder Reiseübelkeit in der Anamnese sowie postoperativer Opioidbedarf; zusätzlich können Inhalationsanästhesie oder abdominalchirurgische Eingriffe auch als Risikofaktoren betrachtet werden.
Im Rahmen der Network Metaanalyse erfolgte eine Bewertung der Effektivität der Einzelsubstanzen sowie deren Kombinationstherapien. Die potenteste Wirkstoffklasse war die Gruppe der NK1-Rezeptorantagonisten (unter anderem Aprepitant, Fosaprepitant, Netupitant, Rolapitant), die bereits als Einzelmedikation hinsichtlich der Wirksamkeit vergleichbar mit den meisten Kombinationstherapien war. Allerdings sind NK1-Rezeptorantagonisten aktuell nicht für die Behandlung des PONV zugelassen, so dass ein off label use erfolgt. Ansonsten zeigte sich die Kombinationstherapie wirksamer gegenüber den Einzelsubstanzen.
Hinsichtlich der oben genannten 7 Wirkstoffe besteht hohes bzw. moderates Vertrauen in die Evidenz. Für weitere untersuchte Substanzen (Tropisetron, Dolasetron, Casopitant) besteht nur ein geringes Vertrauen in die Evidenz, geringere Effektivität (Promethazin, Amisulprid) oder eine Kombination aus beiden (Rolapitant, Palonosetron, Haloperidol, Metoclopramid, Scopolamin, Dimenhydrinat) [93].
Hinsichtlich der Einzelgabe wurden die genannten Medikamente bezüglich des Auftretens unerwünschter Ereignisse (adverse events, AEs) oder schwerwiegender unerwünschter Ereignisse (serious adverse events, SAEs) untersucht. Für einen Großteil der Substanzen existiert bezüglich der Sicherheit der Medikation nur sehr niedriges bis niedriges Vertrauen in die Evidenz. Nur für die Substanzen Granisetron sowie Amisulprid konnte bei moderatem Vertrauen in die Evidenz hinsichtlich AEs/SAEs kein Unterschied zur Placebogruppe nachgewiesen werden. Für die Substanzen Scopolamin sowie Dimenhydrinat ergaben sich bei allerdings nur geringem Vertrauen in die Evidenz Hinweise für eine erhöhte Rate an unerwünschten Ereignissen (AEs) verglichen mit der Placebogruppe.
Auch hinsichtlich möglicher Substanzen-spezifischer Nebenwirkungen (Herzrhythmusstörungen, QT-Zeit Verlängerung, Kopfschmerzen, Obstipation, extrapyramidale Symptome, Sedierende Wirkung, Sehstörungen…) besteht nur ein sehr geringes bis geringes Vertrauen in die Evidenz [93]. Für die Nebenwirkungen folgender Substanzen verglichen mit Placebo besteht hingegen moderates Vertrauen in die Evidenz:
- Ondansetron (limitiert auf hohe Dosierung): vermutlich erhöhte Inzidenz von Kopfschmerzen bei geringerer Sedierung verglichen mit Placebo
- Droperidol: vermutlich weniger Kopfschmerzen verglichen mit Placebo
- Dimenhydrinat: vermutlich stärkere Sedierung als Placebo
Der Einfluss einer PONV-Prophylaxe, insbesondere bei Anwendung von Glukokortikoiden auf die Rate an postoperativen Infektionen wurde in der Vergangenheit kontrovers diskutiert. Dieser Endpunkt konnte in der Network Metaanalyse nur bei Dexamethason und Ondansetron adressiert werden, mit sehr geringem Vertrauen in die Evidenz. Bezüglich Dexamethason zeigt eine aktuelle randomisiert-kontrollierte Studie mit 8800 Patienten [Corcoran, TB et al. 2021] keine erhöhte Infektionsrate verglichen mit Placebo.
Für die effektivste Substanz zur Vermeidung von postoperativem Erbrechen, Fosapripant, existieren keine Studien bezüglich möglicher Nebenwirkungen [93].
In der konkreten klinischen Umsetzung wird nach aktuellen Leitlinien ein risikoadaptiertes Vorgehen mit Kombination von 2-4 verschiedenen Medikamenten bzw. Maßnahmen empfohlen [95].
Forschungsfrage
Nahezu alle Studien untersuchen Patienten mit einem erhöhten PONV-Risiko, die meisten Studien inkludierten weiterhin nur Patienten mit ASA I oder II. Inwieweit die untersuchten Substanzen auch bei Patienten ohne Risikofaktoren oder Patienten mit einem höheren ASA Score Wirksamkeit zeigen, ist unklar. Weiterhin ist die Datenlage hinsichtlich AEs/SAEs und Nebenwirkungen der Substanzen noch nicht restlos geklärt, so dass weitere, qualitativ hochwertige Untersuchungen mit hoher Fallzahl zur Detektion auch seltener Nebenwirkungen notwendig sind.
5.1.2 Propofol-basierte totalintravenöse Anästhesie (TIVA)
Im Rahmen abdominalchirurgischer Tumoroperationen sollte eine Propofol-basierte totalintravenöse Anästhesie (TIVA) anstelle einer volatilen Anästhesie durchgeführt werden, sofern keine zusätzlichen Antiemetika verabreicht werden.
Wird hingegen eine volatile Anästhesie durch ein Antiemetikum ergänzt, so ist sie in Bezug auf das PONV-Risiko einer TIVA gleich zu setzen.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
-
Vergleich der Wirksamkeit von Propofol vs. volatile Anästhetika hinsichtlich der Häufigkeit von postoperativer Übelkeit und Erbrechen - Evidenz aus einer Metaanalyse von 229 RCTs und 20991 Patienten; Vergleich der Wirksamkeit von Propofol vs. volatile Anästhetika in Kombination mit Antiemetikum hinsichtlich der Häufigkeit von postoperativer Übelkeit und Erbrechen - Evidenz aus einer Metaanalyse von 14 RCTs und 2051 Patienten
⊕⊕⊕⊝Reduktion des PONV-Risikos: Propofol zeigt einen Effekt im Vergleich zu volatilen Anästhetika (RR 0,61; 95% KI 0,52 bis 0,71)
⊕⊕⊕⊝Reduktion des PONV-Risikos: früh: Kein Effekt (RR 1,06; 95% KI 0,88 bis 1,27); Spät: Propofol zeigt einen Effekt im Vergleich zu volatilen Anästhetika in Kombination mit Antiemetikum (RR 1,41; 95% KI 1,10 bis 1,79)
⊕⊝⊝⊝Schwere Nebenwirkungen (CDC 3-4): Kein Effekt (RR 1,04; 95% KI 0,76 bis 1,42)
⊕⊝⊝⊝Patientenzufriedenheit: Kein Effekt (RR 1,06; 95% KI 1,01 bis 1,1)
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [96] [97]
Postoperative Übelkeit und Erbrechen (PONV) gehört zu den häufigsten und für den Patienten unangenehmsten Nebenwirkungen einer Narkose.
In zahlreichen Studien wurde untersucht, ob die Auswahl des verwendeten Anästhetikums einen Einfluss auf die PONV-Häufigkeit hat. Da die Datenlage zu gastrointestinalen Tumoroperationen nicht ausreichend ist, wurden für diese Empfehlung sämtliche Daten erwachsener Patienten aus zwei umfangreichen Metaanalysen herangezogen.
Die Metaanalyse von Schraag et al [96] beinhaltet 229 RCTs mit erwachsenen und pädiatrischen Patienten und vergleicht Narkosen, bei denen die Aufrechterhaltung entweder mit Propofol oder volatilen Anästhetika durchgeführt wurde, ohne dass Antiemetika hinzugegeben wurden.
Bei unserer Sekundäranalyse wurden nur Studien mit erwachsenen Patienten berücksichtigt. Dabei zeigte sich eine deutliche Reduktion der PONV-Inzidenz bei Verwendung einer TIVA gegenüber volatilen Anästhetika. Die Patientenzufriedenheit war darüber hinaus etwas höher in der TIVA-Gruppe. Zwischen den beiden Gruppen gab es keinen Unterschied hinsichtlich des Auftretens schwerer Komplikationen.
In einem von Schaefer et al. im Jahre 2016 veröffentlichten systematischen Review [97] mit Metaanalyse wurde das PONV-Risiko einer TIVA (ohne zusätzliches Antiemetikum) mit einer volatilen Anästhesie mit zusätzlicher Gabe eines Antiemetikums verglichen. Insgesamt wurden 14 randomisierte kontrollierte Studien mit 2.051 Patienten analysiert, wobei sich keine Differenz im PONV-Risiko zwischen den beiden Regimen zeigte (RR 1,06; 95% KI 0,85 bis 1,32). Zu einem späteren Zeitpunkt (bis zu 24h nach OP-Ende) war die TIVA jedoch mit einem erhöhten PONV-Risiko assoziiert (RR 1,41; 95% KI 1,10 bis 1,79), was sich durch die postoperativ abfallende Propofolkonzentration bei gleichzeitig fehlender-sonstiger-antiemetischer-Medikation gut erklären lässt.
Nach der Veröffentlichung der Metaanalyse von Schraag et al sind noch zwei RCTs publiziert worden, die in ihrer Aussage widersprüchlich sind. Ahmadzadeh fand weniger Übelkeit, jedoch keinen Unterschied in postoperativem Erbrechen bei Verwendung von Propofol/Remifentanil anstelle von Isofluran/Fentanyl [98]. De Carli [99] fand keinen Unterschied zwischen der Patientengruppe mit balancierter Anästhesie und der TIVA-Gruppe hinsichtlich des Auftretens von PONV. Hier war PONV im Aufwachraum und nach 24h allerdings nur sekundärer Endpunkt. Aufgrund geringer Patientenzahlen und methodischer Schwächen ändern die Resultate dieser beiden RCTs nichts an den Grundaussagen der für diese Empfehlung verwendeten systematischen Reviews.
Forschungsfrage
Die antiemetische Wirksamkeit von Propofol ist im Allgemeinen gut belegt. Es existieren allerdings sehr viele Studien mit ASA I/II Patienten, und es gibt nur wenige spezifische Daten zu gastrointestinalen Tumoreingriffen. Insbesondere die Wirksamkeit einer Kombinationstherapie einer TIVA mit Antiemetika im Vergleich zu einer balancierten Anästhesie in Kombination mit Antiemetika ist im Kontext gastrointestinaler Tumoreingriffe noch unzureichend untersucht.
5.2 Haarentfernung im Operationsgebiet
Auf eine präoperative Haarentfernung soll verzichtet werden.
Bei operationsbedingter Notwendigkeit zur (Teil-) Haarentfernung sollten elektrische Haarschneidemaschinen (Clipper) mit Einwegköpfen genutzt werden.
Die präoperative Rasur soll vermieden werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Als Bewertungsgrundlage der präoperativen Haarentfernung liegen mehrere nationale und internationale Übersichtsarbeiten und Leitlinien vor. Hierbei wurde im Rahmen der präoperativen Haarentfernung zwischen drei verschiedenen Interventionen differenziert: der präoperativen Rasur, der elektrischen Haarschneidemaschine (Clipper) und chemischer Depilation (Enthaarungscremes, zumeist mit Mercaptoessigsäuren und/oder Calcium/Strontium-Hydroxide). Comparatoren waren keine präoperative Haarentfernung oder die genannten Interventionen untereinander. Die Grundpopulation und bevorstehenden Operationen waren innerhalb der Übersichtsarbeiten heterogen, ebenso wie die Zusammensetzung der chemischen Depilation, was als grundlegende Limitation gesehen werden kann. Der Outcome war ausschließlich der postoperative Wundinfekt (SSI, surgical-site-infection).
In der WHO-Leitlinie von 2018 konnte mit 15 inkludierten RCTs in einem direkten Vergleich ein geringeres SSI-Risiko durch die elektrische Haarentfernung (Clipping) oder keine Haarentfernung gegenüber der präoperativen Rasur gefunden werden. Die Evidenzqualität wurde mit moderat bewertet. Es konnte keine ausreichende Evidenz zu Frage des Zeitpunkts (am Abend vorher oder unmittelbar präoperativ) sowie zur Frage des Orts (im Operationssaal oder außerhalb) gefunden werden. Es ließen sich keine Nachteile für Clipping oder Verzicht auf Haarentfernung finden [100]. Diese Aussage deckt sich mit den Ergebnissen des Cochrane Reviews (14 RCTs) von 2011 [101], wobei die eingeschlossenen Studien hier weitestgehend identisch waren [11 von 14 Studien] mit der WHO-Leitlinien-Analyse. Im Vergleich zwischen chemischer Depilation und präoperativer Rasur konnten keine Unterschiede identifiziert werden. Auch in der NICE-Guideline „Surgical Site Infections: Prevention and treatment“ [102] wird keine routinemäßige Haarentfernung zur Senkung des SSI-Risikos empfohlen (dieses Kapitel der NICE-Guideline ist auch in der Version von 2020 auf dem Stand von 2008 und erlaubt keine evidenzbasierte Leitlinien-Adaptation).
Sowohl die nationale Leitlinie der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) des Robert-Koch-Instituts von 2018 [103], als auch die NICE-Guidelines von 2008 empfehlen auf eine präoperative Haarentfernung zu verzichten. Falls diese jedoch notwendig ist, wäre eine elektrische Haarschneidemaschine (Clipper) zu verwenden, da die präoperative Rasur mit einem erhöhten SSI-Risiko verbunden ist.
5.3 Hautdesinfektion des OP-Felds
Vor dem Hautschnitt sollte eine Desinfektion mit Chlorhexidin-haltigen alkoholischen Lösungen vorgenommen werden.
Bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen kann die Verwendung von Povidon-Iod-haltigen Lösungen erwogen werden.
- Empfehlungsgrad
- B/0
- Evidenzlevel
- ⊕⊕⊕⊝
Leitlinienadaptation: Evidence review for the effectiveness of skin antiseptics in the prevention of surgical site infection (National Institute of Health and Care Excellence)
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [91]
Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat seine Empfehlungen evidenzbasiert 2019 aktualisiert mit einem letzten update 8/2020 [91]. Sie ist die Grundlage der aktuellen Empfehlung. Mittel der ersten Wahl ist in der NICE Meta-Analyse (meta-regression model) Chlorhexidin in alkoholischer Lösung (2 % chlorhexidine in 70 % alcohol licensed for „disinfection of the skin prior to invasive medical procedures”), moderate quality evidence, 20 RCTs, 9.647 Patienten. Bei möglichem Kontakt mit Schleimhäuten ist Chlorhexidin in wässriger Lösung die empfohlene Alternative. Bei Kontraindikationen für Chlorhexidin (Allergien, Säuglinge/Kleinkinder) ist eine alkoholische Lösung mit Povidon-Jod die erste Alternative und bei einer Kontraindikation für die Anwendung von Alkohol (Mukosa), sollten wässrige Lösungen von Povidon-Jod Anwendung finden. Eine Subgruppenanalyse von vier RCTs (1924 Patienten) bestätigt die Überlegenheit von Chlorhexidin in Alkohol bei „clean- contaminated“ Operationen, die am ehesten der Population dieser Leitlinie entsprechen (moderate Qualität der Evidenz). Die Anzahl von Hautirritationen scheint sich nicht zwischen Chlorhexidin/Alkohol und Povidon-Jod/Wasser (1 RCT, 388 Patienten, low quality evidence) zu unterscheiden. Keine Handlungsaussage, sondern nur eine Studienempfehlung konnten zur Art der Applikation (einfach/mehrfach/Spray) oder der besten Chlorhexidin-Konzentration gemacht werden. Die NICE Leitlinie weist auf die Risiken der Diathermieanwendung und Alkohol hin. Alkohol ist entflammbar und kann bei der Anwendung von Diathermiestrom zu Explosionen oder Verbrennungen führen. Grundsätzlich ist deswegen das vollständige Abtrocknen der Hautdesinfektion abzuwarten, die Anwendung von Diathermie in dieser Operationsphase zu begrenzen und nach der Applikation des Alkohols sind getränkte Abdeckmaterialien zu entfernen. Auch zur Risikoreduktion von Wundinfektionen soll auf elektrischen Strom bei der Hautinzision verzichtet werden (NICE-Empfehlung 1.3.11).
Die WHO empfiehlt in ihren etwas älteren „World Surgical Site Infection Prevention Guidelines 2016/2018“ [104][100] die Kombination von Chlorhexidin in alkoholischer Lösung (Starke Empfehlung bei niedriger bis mäßiger Evidenzqualität), weist aber auch darauf hin, dass die Empfehlung nur für Erwachsene gilt und nicht bei Kontakt des Operationsgebietes zu Schleimhautoberflächen. Chlorhexidin soll nicht angewendet werden im Kontakt mit Gehirn, Meningen, dem Auge oder dem Mittelohr. In der systematischen Analyse von 17 RCT erwies sich Alkohol grundsätzlich als die antiseptisch wirksamere Grundlage verglichen mit wässrigen Lösungen. In diesem Zusammenhang wird ebenfalls auf mögliche Gefahren der Anwendung von Diathermiestrom und alkoholischen Lösungen hingewiesen.
Die „Centers of Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection“ von 2017 [105] bestätigt auf der Basis einer systematischen Analyse die Überlegenheit von Alkohol-basierten Lösungen, bestätigt aber nicht die Überlegenheit von Clorhexidin gegenüber jodhaltigen Verbindungen. Peel et al. haben diese Frage erneut 2021 in einem hochwertigen systematischen Review mit Metaanlyse auf der Basis von RCTs adressiert und bestätigen die Überlegenheit von Chlorhexidin in Akohol für Kaiserschnitte, finden bei orthopädischen Eingriffe eine unterlegene Wirkung und für Allgemein- und Weichgewebechirurgie keinen Unterschied [106].
Chen et al haben 2020 eine Metaanalyse ergänzt und sie dabei auch um nicht randomisierte Studien erweitert [107]. Sie bestätigen die Überlegenheit von Chlorhexidin besonders in der Subgruppenanalyse der „clean contaminated“ Operationsgruppe. Der Effekt war deutlicher im Anteil der RCT-Analyse. Die Autoren legen einen besonderen Fokus auf die Nebenwirkungen der Lösungen, finden aber keinen Unterschied zu Povidon-Jod.
Für Deutschland hat die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) 2018 die Antisepsis des Operationsfeldes geregelt [103]. Operationen der Zielpopulation „clean contaminated“ und „contaminated“ entsprechen im deutschen Sprachraum der Gruppe II „Operationen in sauber-kontaminierten Regionen“ und der Gruppe III „Operationen in kontaminierter Region“. Die KRINKO empfiehlt wie NICE Alkohol-basierte Substanzen wegen der hohen Sofortwirkung als Mittel der ersten Wahl. Als Zusatz zur Erhöhung der Remanenz wird Chlorhexidin (alternativ Octenidinhydrochlorid) vorgeschlagen. Die Frage der Überlegenheit zu Povidon-Jod wird offengelassen, ebenso wie ein Angabe zur Konzentration oder die Zuordnung zu den Kontaminationsklassen der Operationen. Desinfektion mit Schleimhautkontakt werden nur außerhalb der Population dieser Leitlinie bewertet. Die KRINKO weist nachdrücklich darauf hin, dass die präoperative Hautantisepsis mindestens zweistufig durchzuführen ist und die angegebenen Einwirkzeiten unbedingt einzuhalten sind.
Die KRINKO Empfehlung erreicht nicht den methodischen Qualitätsstandard einer evidenzbasierten Leitlinie in ihren aktuellen Dimensionen.
5.4 Perioperative intravenöse Antibiotikaprophylaxe
Präoperativ (60 Minuten bis kurz vor der Inzision) soll im Rahmen der Resektion gastrointestinaler Tumoren eine intravenöse perioperative Antibiotikaprophylaxe (iv PAP) durchgeführt werden.
Die iv PAP soll entsprechend der Halbwertzeit der verwendeten Substanzen oder bei starkem Blutverlust ggf. nochmals intraoperativ wiederholt werden. Postoperativ soll die iv PAP nicht fortgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Ziel der intravenösen perioperativen Antibiotikaprophylaxe (PAP) ist die Herabsetzung der postoperativen Wundinfektions-(Surgical Site Infection, SSI) Rate, verursacht durch Bakterien, die während der Operation in das OP-Gebiet gelangen oder dort schon vorhanden sind. Sämtliche Operationen zur Resektion gastrointestinaler Tumoren gehören zur Gruppe der „sauber kontaminierten“ bzw. „kontaminierten“ Operationen mit Wundinfektionsraten von bis zu 15% [104]. Der Wert der PAP ist gut belegt, die NNT zur Verhinderung einer Wundinfektion liegt z.B. in der Kolorektalchirurgie bei nur 4 [104]. Leit-Erreger einer postoperativen Wundinfektion nach Resektion gastrointestinaler Tumoren sind Enterobacterales (z.B. Escherichia coli, Klebsiella spp.), also gramnegative Bakterien. Abhängig von der Lokalisation des Eingriffs können auch grampositive (z.B. Enterokokken bei Eingriffen des oberen GI-Trakts) sowie Anaerobier (z.B. Bacteroides spp. bei kolorektalen Operationen) bei SSI häufig nachgewiesen werden [104], [108]). Da aber bei der Resektion gastrointestinaler Tumoren generell mit einem polymikrobiellen Erregerspektrum als Verursacher einer SSI zu rechnen ist, sollte dies – unabhängig von dem spezifischen Eingriff und der u.U. unterschiedlichen Häufigkeitsverteilung einzelner Bakterien - bei der Wahl der Substanzen für die PAP berücksichtigt werden. Die Kombination eines Cephalosporins der Gruppe 2 (z.B. Cefuroxim) mit Metronidazol kann daher als PAP bei der Resektion gastrointestinaler Tumoren eingesetzt werden. Alternativ ist auch die Kombination eines Betalaktamantibiotikums zusammen mit einem Betalaktamaseinhibitor (z.B. Ampicillin/Sulbaktam) adäquat. Bei Betalaktamallergie ist der Einsatz eines Fluorchinolons der Gruppe 2 (z.B. Ciprofloxacin) in Kombination mit Metronidazol sinnvoll. Bei sachgerechtem Einsatz (Einmalgabe, s.u.) ist das Toxizitätspotenzial der Fluorchinolone sehr gering, der Effekt auf die Verhinderung einer SSI aber hoch und daher der Einsatz angemessen. Empfehlungen zur Wahl der Substanzen finden sich unter [108]. Die Anpassung der PAP bei 3MRGN (ESBL-) kolonisierten Patienten (z.B. mit Ertapenem) führt zu einer Reduktion der SSI-Rate im Vergleich zu Kollektiven, bei denen die Standardprophylaxe gegeben wird [109], [108].
Optimalerweise sollte die prophylaktische Gabe innerhalb 1 h präoperativ, spätestens aber kurz vor der Inzision erfolgen [110]. Bei allen Eingriffen, die weniger als 3 h dauern, ist die Einmalgabe des Antibiotikums (sog. single-shot) in der Regel ausreichend. Eine zweite Gabe sollte abhängig von der Halbwertszeit oder bei größerem Blutverlust (>1,5l) während der Operation gegeben werden. Wird diese Zweitgabe unterlassen, entsteht ein bis zu 4,5-fach erhöhtes Risiko für eine SSI [104], [111], [103].
Die postoperative Fortführung der PAP senkt die SSI-Rate bei viszeralchirurgischen Eingriffen nicht [110], verursacht aber vermehrt Resistenzen, Toxizität (Nierenversagen), C. difficile Infektionen [112] und Kosten. Sie soll daher unterbleiben.
5.5 Präoperative Darmvorbereitung
5.5.1 Kolorektale Operationen
Sofern eine präoperative Darmvorbereitung vor kolorektalen Operationen durchgeführt wird, sollte diese als kombinierte mechanische und oral-antibiotische Darmvorbereitung erfolgen.
Eine rein mechanische Darmvorbereitung soll nicht durchgeführt werden.
- Empfehlungsgrad
- A/B
- Evidenzlevel
-
Vergleich der kombinierten mechanischen und oral antibiotischen Darmvorbereitung (MBP+oAB) mit einer rein mechanischen Darmvorbereitung (MBP) Evidenz: Metaanalyse von 17 randomisiert kontrollierten Studien
⊕⊕⊕⊝Infektionen des Operationsgebiets: Das Risiko wird durch eine kombinierte Darmvorbereitung verringert (RR 0,56; 95% KI 0,42 bis 0,74)
⊕⊕⊕⊝Anastomoseninsuffizienz: Das Risiko wird durch eine kombinierte Darmvorbereitung verringert (RR 0,59; 95% KI 0,36 bis 0,99)
⊕⊕⊕⊝Sterblichkeit: Kein Effekt (RR 0,87; 95% KI 0,27 bis 2,82)
⊕⊕⊕⊝Postoperative Komplikationen: Kein Effekt hinsichtlich milder (Clavien-Dindo (I + II): RR 0,76; 95% KI 0,29 bis 2,00) oder schwerwiegender (Clavien-Dindo (III + IV): RR 1,00; 95% KI 0,59 bis 1,70) postoperativer Komplikationen
⊕⊕⊝⊝Postoperativer Ileus: Kein Effekt (RR 0,89; 95% KI 0,59 bis 1,32)
⊕⊕⊕⊝Krankenhausverweildauer: Kein Effekt (MD -0,19 Tage; 95% KI -1,81 bis 1,44)
⊕⊕⊝⊝Nebenwirkungen der Intervention: Das Risiko für Übelkeit/Erbrechen (RR 2,22, 95% KI 1,33 bis 3,72) und Bauchschmerzen (RR 1,79; 95% KI 0,67 bis 4,82) wird durch die kombinierte Darmvorbereitung erhöht. Kein Effekt hinsichtlich des Auftretens von Durchfall im Zusammenhang mit C. difficile (RR 0,89; 95% KI 0,24 bis 3,34)
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [113]
Alternativ kann eine rein oral-antibiotische Darmvorbereitung erwogen werden.
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
-
Vergleich der kombinierten mechanischen und oral antibiotischen Darmvorbereitung (MBP+oAB) mit einer rein oral antibiotischen Darmvorbereitung (oAB) Evidenz: Metaanalyse von 3 randomisiert kontrollierten Studien
⊕⊝⊝⊝Infektionen des Operationsgebiets: Die Evidenz ist sehr ungewiss hinsichtlich eines Effekts (RR 0,87; 95% KI 0,34 bis 2,21)
⊕⊕⊝⊝Anastomoseninsuffizienz: Kein Effekt (RR 0,84; 95% KI 0,21 bis 3,45)
⊕⊕⊝⊝Sterblichkeit: Kein Effekt (RR 1,02; 95% KI 0,30 bis 3,50)
⊕⊕⊝⊝Postoperativer Ileus: Kein Effekt (RR 1,25; 95% KI 0,68 bis 2,33)
- Konsens
- Starker Konsens
Kolorektale Operationen haben ein bis zu 8-fach erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen gegenüber nicht-kolorektalen gastrointestinalen Eingriffen, insbesondere für Infektionen des Operationsgebiets (SSI) oder Anastomoseninsuffizienzen [114][115]. Dieses erhöhte Risiko ist unter anderem auf die physiologische bakterielle Besiedlung des Dickdarms zurückzuführen, die bei intraoperativer Eröffnung des Darmlumens zu einer Kontamination des Operationsfeldes führen kann.
Eine präoperative Spülung des Darms, die sogenannte mechanische Darmvorbereitung (MBP), wurde über viele Jahre routinemäßig durchgeführt, um das Darmlumen von Stuhlverunreinigungen zu befreien. Ein Cochrane-Review zeigte jedoch bereits 2011, dass die alleinige präoperative MBP keinen positiven Effekt auf die Wundinfektionsrate (OR 1,16; 95% KI 0,95 bis 1,42) oder die Inzidenz von Anastomoseninsuffizienzen (OR 0,99; 95% KI 0,74 bis 1,31) hat [116]. Dieser fehlende Nutzen führte dazu, dass in mehreren Leitlinien empfohlen wird, auf eine MBP zu verzichten [15][102][100].
Ein weiterer Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 zur antimikrobiellen Prophylaxe in der kolorektalen Chirurgie hat jedoch gezeigt, dass die Zugabe von präoperativ eingenommenen oralen Antibiotika (oAB) zur perioperativen intravenösen Antibiotikaprophylaxe bei Patienten, die sich einer mechanischen Darmvorbereitung unterzogen hatten, das Risiko einer SSI im Vergleich zur alleinigen intravenösen Prophylaxe senken kann (RR 0,55; 95% KI 0,43 bis 0,71) [117]. Dieser Effekt zeigt sich auch in einer großen Registerstudie mit mehr als 8000 Patienten, die eine niedrigere Rate an postoperativen Wundinfektionen und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt bei kombinierter mechanischer und oral antibiotischer Darmvorbereitung im Vergleich zu keiner Darmvorbereitung oder einer Monotherapie mit MBP oder oAB nachweisen konnte [118]. Auf der Grundlage dieser Daten empfiehlt die American Society of Colon and Rectal Surgeons eine kombinierte mechanische und orale antibiotische Darmvorbereitung vor elektiven Kolon- und Rektumresektionen [115].
Ein aktueller Cochrane-Review bestätigt, dass eine kombinierte mechanische und orale antibiotische Darmvorbereitung im Vergleich zur alleinigen MBP zu einer Verringerung des Risikos für Infektionen im Operationsgebiet (RR 0,56; 95% KI 0,42 bis 0,74) und Anastomoseninsuffizienzen (RR 0,60; 95% KI 0,39 bis 0,99) führt [113]. In den eingeschlossenen Studien wurde überwiegend eine Kombination aus Metronidazol und einem Aminoglykosid oder Erythromycin und einem Aminoglykosid in zwei bis drei Einzeldosen nach erfolgter mechanischer Darmvorbereitung am Tag vor der Operation verabreicht. Unterschiede in der Wirksamkeit zwischen verschiedenen Antibiotika-Kombinationen konnten jedoch nicht festgestellt werden [113].
Die ORALEV-Studie hat jedoch gezeigt, dass orale Antibiotika (750 mg Ciprofloxacin und 500 mg Metronidazol um 18 und 24 Uhr am Vortag der Operation) auch ohne eine zusätzliche mechanische Darmvorbereitung zu einer relevanten Reduktion von Wundinfektionen führen können (RR 0,23; 95% KI 0,09 bis 0,60) [119]. Dies wirft die Frage auf, ob die mechanische Spülung zusätzlich zu oralen Antibiotika überhaupt erforderlich ist.
Leider ist dieser Vergleich (MBP+oAB versus oAB) derzeit nur unzureichend untersucht. In dem aktuellen Cochrane-Review konnten nur 3 RCTs identifiziert werden, die diese Fragestellung untersuchten. Die berechnete Meta-Analyse dieser Studien deutet mit nur geringem Vertrauen in die Evidenz darauf hin, dass es möglicherweise keinen Unterschied in der Wirksamkeit gibt (SSI: RR 0,87; 95% KI 0,34 bis 2,21; AI: RR 0,84; 95% KI 0,21 bis 3,45), aber es sind weitere Studien erforderlich, um diesen Vergleich besser beurteilen zu können [113].
Forschungsfrage
Angesichts der aktuellen Studienlage kann keine Subdifferenzierung der Empfehlung in Abhängigkeit von der Art/Lokalisation der durchgeführten Darmresektion vorgenommen werden. In Anbetracht der physiologisch geringeren Stuhlkontamination des rechten Kolons erscheint es möglich, dass bei rechtsseitigen Resektionen eher auf die mechanische Darmvorbereitung verzichtet werden kann als im linken Kolon oder Rektum. Subgruppenanalysen der bisherigen Studien oder weitere RCTs sind notwendig, um separate Empfehlungen je nach Lokalisation der Resektion generieren zu können.
Darüber hinaus können auf der Grundlage der vorliegenden Evidenz auch keine Empfehlungen zu den Substanzen gegeben werden, die für eine mechanische und/oder oral-antibiotische Darmvorbereitung zu verwenden sind. Die Wirksamkeit der verschiedenen Behandlungsschemata muss in künftigen Studien verglichen und weiter untersucht werden.
5.5.2 Bei nicht kolorektalen Eingriffen
Vor operativen Tumorresektionen des oberen Gastrointestinaltraktes und des Pankreas sollte keine präoperative mechanische Darmvorbereitung durchgeführt werden
- Konsens
- Starker Konsens
Vor Leberresektion bei hepatozellulären Karzinomen sollte keine präoperative mechanische Darmvorbereitung durchgeführt werden
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
-
Die mechanische Darmvorbereitung (MBP) hat höchstwahrscheinlich keinen Einfluss auf das Risiko einer Wundinfektion (OR 1,75; 95% KI: 0,78–3,90)
⊕⊝⊝⊝Leberversagen: Die MBP hat höchstwahrscheinlich keinen Einfluss auf das Risiko eines postoperativen Leberversagens (OR 1,55; 95% KI 0,76 bis 3,15)
⊕⊝⊝⊝Schwere Komplikationen: Die MBP hat höchstwahrscheinlich keinen Einfluss auf die Auftretenswahrscheinlichkeit schwerer Komplikationen (OR 1,90; 95% KI 0,70 bis 5,15)
⊕⊝⊝⊝Mortalität: Die MBP hat höchstwahrscheinlich keinen Einfluss auf die Sterblichkeit (OR 0,26; 95% KI 0,01 bis 6,34)
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [120]
Aufgrund fehlender Evidenz kann keine Empfehlung für die Verwendung einer oralen antibiotischen Darmvorbereitung vor nicht-kolorektalen Eingriffen gegeben werden.
- Evidenzlevel
- keine Daten
Keine vergleichenden Studien vorliegend
- Konsens
- Starker Konsens
Das primäre Ziel der präoperativen Darmvorbereitung ist es, das Risiko infektiöser Komplikationen nach abdominellen Eingriffen zu verringern. Weitere vermeintliche Vorteile sind eine bessere Übersicht bei laparoskopischen Eingriffen oder eine geringere Wahrscheinlichkeit des Auftretens sowie eine geringere Intensität eines postoperativen Ileus. Darüber hinaus soll die präoperative Darmvorbereitung bei Leberoperationen das Risiko eines postoperativen Leberversagens verringern [120].
Während bereits ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2011 [116] den Nutzen einer alleinigen mechanischen Darmvorbereitung in der kolorektalen Chirurgie in Frage stellte, zeigen neuere Metaanalysen zu laparoskopischen Eingriffen in der Gynäkologie [121][122] sowie eine aktuelle randomisiert kontrollierte Studie aus der bariatrischen Chirurgie [123] ebenfalls keinen Nutzen der präoperativen mechanischen Darmspülung für die Patienten. Eine systematische Literaturrecherche zu Operationen des oberen Gastrointestinaltrakts oder des Pankreas konnte diesezüglich keine Evidenz identifizieren. Hinsichtlich Leberresektionen bei hepatozellulärem Karzinom (HCC) konnte eine retrospektive Kohortenstudie identifiziert werden [120]. Da auch in dieser Studie kein positiver Effekt der MBP auf die Wundinfektionsrate (OR 1,75; 95% KI 0,78 bis 3,90), das Auftreten von postoperativem Leberversagen (OR 1,55; 95% KI 0,76 bis 3,15) oder schwerwiegenden Komplikationen (OR 1,90; 95% KI 0,70 bis 5,15) sowie auf die Sterblichkeit (OR 0,26; 95% KI 0,01 bis 6,34) bei Patienten mit HCC nachgewiesen werden konnte, wird der routinemäßige Einsatz von MBP bei Leberresektionen von den Autoren nicht empfohlen.
In Anbetracht des nicht nachgewiesenen Nutzens der alleinigen mechanischen Darmvorbereitung bei kolorektalen Eingriffen und des fehlenden Nachweises eines Nutzens bei Leberresektionen kann die Annahme gerechtfertigt sein, dass die alleinige mechanische Darmvorbereitung vor Eingriffen am oberen Gastrointestinaltrakt oder am Pankreas ebenfalls keinen Benefit erbringt und daher unterlassen werden sollte.
Darüber hinaus können bei der mechanischen Darmvorbereitung unerwünschte Wirkungen unterschiedlichen Schweregrades auftreten. Hierzu zählen zunächst Patienten-spezifische Wirkungen (Übelkeit, Erbrechen, abdominelle Schmerzen). Diese führten in einer randomisierten Kontrollierten Studie von Bretagnol et al bei 11% der Patienten zu einem Abbruch der Darmvorbeitung [124]. Ferner können Elektrolytverschiebungen, Dehydratation zum Zeitpunkt der Narkoseeinleitung, sowie eine akute Phosphat-Nephropathie bei Verwendung von Natriumphosphat-haltiger Spüllösung auftreten [125].
Die Verwendung oraler Antibiotika zur präoperativen Darmvorbereitung (Einnahme von schlecht resorbierbaren oralen Antibiotika für 1-3 Tage vor der Operation) kann ebenfalls potenziell unerwünschte Wirkungen hervorrufen (z.B. idiosynkratische Reaktion mit Erythromycin). Ferner birgt die orale Antibiotikagabe zur Spülung das unbeabsichtigte Risiko der Resistenzentwicklung, insbesondere bei einem weitverbreiteten Gebrauch und einer inadäquaten, d.h. postoperativ fortgeführten Anwendung [126]. Evidenzbasierte Protokolle für die Verwendung bestimmter Antibiotika liegen ebenfalls nicht vor.
Da keine Evidenz über die Auswirkungen einer oralen antibiotischen Darmvorbereitung oder einer kombinierten oral-antibiotischen und mechanischen Darmvorbereitung vorliegt, kann diesbezüglich keine Empfehlung ausgesprochen werden.
5.6 Perioperative selektive Darmdekontamination (SDD)
5.6.1 Operationen am Oberen GI-Trakt
Eine perioperative selektive Darmdekontamination vor Operationen am oberen Gastrointestinaltrakt kann erwogen werden.
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
-
Vergleich der selektiven Darmdekontamination mit Placebo/unbehandelten Kontrolle - Evidenz: Metaanalyse von 4 randomisiert kontrollierten Studien
⊕⊕⊕⊝Anastomoseninsuffizienz: Das Risiko wird durch eine perioperativ selektive Darmdekontamination verringert (RR 0,39; 95% KI 0,19 bis 0,80)
⊕⊕⊕⊝Pneumonie: Das Risiko wird durch eine perioperativ selektive Darmdekontamination verringert (RR 0,42; 95% KI 0,23 bis 0,78)
⊕⊕⊝⊝Sterblichkeit: Kein Effekt (RR 0,50; 95% KI 0,20 bis 1,23)
⊕⊕⊝⊝Surgical-site Infections: Kein Effekt (RR 0,89; 95% KI 0,43 bis 1,82).
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [127]
Resezierende Eingriffe an Tumoren des oberen Gastrointestinaltrakt haben ein erhöhtes Risiko für postoperative Komplikationen, insbesondere für Infektionen des Operationsgebiets (SSI) oder Anastomoseninsuffizienzen [128]. Besonders nach Resektionen des Ösophagus sind Pneumonien eine häufige allgemeine Komplikation, die zusammen mit den lokalen infektiösen Komplikationen eine erhöhte Mortalität dieser Operation verursachen. Diese Risiken werden u.a. auf die physiologische bakterielle und Pilzbesiedlung des Mund-Rachen-Raumes und Ösophagus teils auch auf eine tumorbedingte Fehlbesiedlung der Region zurückgeführt. Eine perioperative selektive Dekontamination mit Antibiotika und Antimykotika über mehrere Tage konnte bei Intensivpatienten die infektiösen Komplikationen und die resultierende Mortalität reduzieren [129], so dass die Intervention bei Resektionen im oberen Gastrointestinaltrakt auch zur Reduktion infektiöser Komplikationen sowie Pneumonien geeignet erscheint.
Ein allgemeiner Standard für die SDD existiert nicht, so dass für die Leitlinie an der Definition [130] und Multicenterstudie [131]von Plantinga und Bonten für intensivmedizinische Patienten orientiert wurde, die eine Kombination von drei Substanzen inkl. eines Antimykotikums sowie eines intravenösen Antibiotikums über vier Tage nach ICU-Aufnahme verwendeten [130] [131]. In Abgrenzung zur Darmvorbereitung mittels präoperativer oraler Antibiotikagabe sollte die SDD drei oder mehr Tage vor der Operation beginnen. Dieses Kriterium erfüllte einzig die randomisierte Studie von Riedl [132], so dass das Auswahlkriterium der verwendeten Metaanalyse [127] mit präoperativen Beginn (1. - 7. Tag präoperativ) übernommen wurde. Bei allen eingeschlossenen Studien erfolgte postoperativ die weitere Gabe mindestens bis zum 3. und bis maximal 7. postoperativen Tag, so dass eine Dauer der SDD von 4 Tagen immer eingehalten wurde. Bei postoperativer Gabe könnten die beobachten Effekte auf die Endpunkte auch durch eine postoperative fortgesetzte antiinfektiöse Therapie mit bedingt sein.
Die beiden wichtigsten Endpunkte Anastomoseninsuffizienz und Pneumonierate können durch die SDD reduziert werden. Die Risikoreduktionen sind relevant. Allerdings erreicht nur Schardey (1997) als Einzelstudie ein Ergebnis für die Endpunkte und trägt wesentlich (42% bzw. 63%) zur Gesamtaussage des systematischen Reviews bei. Die Fallzahlen der Studien sind insgesamt gering, so dass auch in der gepoolten Metanalyse nur Gruppengrößen von 154 bis 213 Patienten resultieren. Basierend auf den Metadaten wurden wesentlich höhere Fallzahlen (278 bis 1276) kalkuliert [127], wenn mit den üblichen Irrtumswahrscheinlichkeiten (alpha 5%, power 80%) valide Aussagen getroffen werden sollen.
Die Weiterentwicklung der perioperativen Medizin und chirurgischen Technik mit Einführung minimal-invasiver Verfahren haben zur wesentlichen Reduktion von Morbidität und Mortalität in der Chirurgie am oberen Gastrointestinaltrakt geführt. Die vorliegenden Daten sind Ergebnis von Operationen vor 15 (Roos) bis 30 Jahre (Schardey) und liegen in der Komplikationsrate teilweise deutlich über den aktuellen Ergebnissen. Die Interpretation der erzielten Studieneffekte und die Transformation in eine aktuelle Empfehlung hat dies berücksichtigt.
In allen Studien ist keine methodische Erfassung der Nebenwirkungen und patienten-orientierter Kriterien wie Verträglichkeit und Toleranz der Intervention, Lebensqualität u.a. erfolgt. Es gibt den Hinweis auf eine relevante Unverträglichkeit der SDD-Lösung bei Farran, die bei ca. 8-10 % der Patienten zum Ausschluss aus der Studie führte.
Neuere wissenschaftliche Erkenntnisse wie die Veränderung der Darmflora und des Mikrobioms durch die Darmvorbereitung [133] konnten in den Studien nicht berücksichtigt werden. Nebenwirkungen, die möglicherweise durch die intensive Beeinflussung der natürlichen Standortflora entstehen, sind noch nicht ausreichend untersucht und müssen als potentielle negative Folgen der Intervention zukünftig mit bedacht werden.
In einzelnen Studien reduziert die perioperative selektive Darmdekontamination die Rate von Anastomoseninsuffizienzen und Pneumonien nach resezierenden Tumoroperationen am oberen Gastrointestinaltrakt. Aufgrund der großen methodischen Varianz bei der Durchführung der SDD, der zu geringen Fallzahlen für valide Aussagen zur Effektstärke und der fehlenden Evidenz zu Nebenwirkungen kann für die Durchführung der SDD keine starke Empfehlung ausgesprochen werden. Zur Vermeidung infektiöser Komplikationen kann die Anwendung erwogen werden.
Forschungsfrage
Infektiöse Komplikationen sind ein relevantes postoperatives Problem. Potentiell wirksame präventive Interventionen wie die SDD sollten deshalb weiter evaluiert werden.
Voraussetzung für valide Aussagen und eine adäquate Risikobeurteilung sind neben einer Standardisierung der Intervention unter Berücksichtigung der neuesten mikrobiologischen und infektiologischen Erkenntnisse insbesondere eine ausreichende Fallzahl zur Beurteilung der Effektstärke und die methodische Erfassung der Nebenwirkungen und potentiellen Schäden durch die Therapie.
5.6.2 Operationen am Unteren GI-Trakt
Eine präoperative selektive Darmdekontamination vor kolorektalen Operationen sollte nicht durchgeführt werden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
-
Vergleich der selektiven Darmdekontamination mit Placebo/unbehandelten Kontrolle - Evidenz: Metaanalyse von 4 randomisiert kontrollierten Studien
⊕⊕⊕⊝Anastomoseninsuffizienz: Kein Effekt (OR 0,68; 95% KI 0,36 bis 1,30)
⊕⊕⊕⊕Postoperativer Ileus: Kein Effekt (OR 0,91; 95% KI 0,39 bis 2,1)
⊕⊕⊝⊝Sterblichkeit: Kein Effekt (OR 1,22; 95% KI 0,23 bis 6,47)
⊕⊕⊝⊝Surgical-site Infections: Kein Effekt (OR 0,91; 95% KI 0,21 bis 3,98)
⊕⊕⊕⊕Diarrhoe: Das Risiko wird durch eine perioperative selektive Darmdekontamination erhöht (OR 2,45; 95% KI 1,26 bis 4,78)
⊕⊕⊕⊝C. diff. assoziierte Diarrhoe: Kein Effekt (OR 6,59; 95% KI 0,76 bis 57,04)
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [134] [135] [136] [137]
Die präoperative selektive Darmdekontamination (SDD) mit oralen, nicht resorbierbaren Antibiotika und/oder Antimykotika über 3-7 Tage präoperativ soll postoperative infektiöse Komplikationen durch die Reduktion der Keimbesiedelung reduzieren. Im Gegensatz zur kolorektalen Chirurgie wird dieses Verfahren in der Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes bereits angewendet (siehe Kapitel 5.6.1).
In unserer systematischen Literaturdurchsicht wurden nur 4 RCTs identifiziert, die diese Frage untersuchten.
Der SELECT Trial von Abis et al. aus dem Jahr 2019 wies eine Reduktion von SSIs bei gleichbleibender AI Rate durch SDD nach [134]. Diese Frage wurde mit einer Patientenzahl von 455 sehr strukturiert untersucht. Der ebenso groß angelegte Precaution Trial von Mulder et al. wurde 2018 [137] vorzeitig abgebrochen da die Studiengruppe auf Basis einer Vorher-Nachher Studie aus demselben Institut die SDD zum klinischen Goldstandard erklärt hatte.
Es ist anzumerken, dass nur bei Abis et al. [134]eine perioperative intravenöse Antibiotikaprophylaxe durchgeführt wurde. Da diese heutzutage jedoch als Goldstandard der Infektionsprophylaxe gilt, müssen die Ergebnisse der anderen eingeschlossenen RCTs mit Vorsicht interpretiert werden.
In unserer Metaanalyse aller vier RCTs konnte kein Effekt der SDD auf die Rate der Anastomoseninsuffizienzen, der Infektionen im Operationsgebiet, der Mortalität oder des Auftretens eines postoperativen Ileus nachgewiesen werden. Allerdings treten Durchfälle als Nebenwirkung der Intervention häufiger auf. Eine Studie beschreibt ein erhöhtes Risiko einer C. difficile-assoziierten Diarrhoe durch SDD.
Die widersprüchlichen Ergebnisse und die klinische Herterogenität der eingeschlossenen RCTs, insbesondere im Hinblick auf das Fehlen einer perioperativen Antibiotikaprophylaxe und Unterschiede hinsichtlich der mechanischen Darmvorbereitung, schränken unser Vertrauen in die Evidenz ein, so dass der nachgewiesene Effekt unserer Meta-Analyse möglicherweise von dem tatsächlichen Effekt abweicht. Bei fehlendem Nutzen und möglichem Schaden durch Nebenwirkungen der Intervention sollte auf die SDD vor kolorektalen Resektionen verzichtet werden.
Forschungsfrage
Infektiöse Komplikationen sind ein relevantes Problem insbesondere in der kolorektalen Chirurgie. Potenziell wirksame präventive Interventionen wie die SDD sollten deshalb weiter evaluiert werden.
Insbesondere die Auswirkung auf das Mikrobiom des Darmes und die Fehlbesiedelungen mit multiresistenten Keimen ist hierbei bisher unzureichend untersucht. Primäre Studien mit der Untersuchung von Stuhlproben und Serumanalysen wären wünschenswert.
5.6.3 Hepato-pankreato-biliäre Operationen
Aufgrund fehlender Evidenz zur selektiven Darmdekontamination in der hepato-pankreato-biliären onkologischen Chirurgie kann keine Empfehlung ausgesprochen werden.
- Evidenzlevel
- keine Daten
keine validen vergleichenden Daten vorliegend
- Konsens
- Starker Konsens
Die perioperative selektive Darmdekontamination soll nach Definition der Leitlinie für 3-7 Tage präoperativ gegeben und kann postoperativ fortgesetzt werden. Das Ziel der Intervention ist die Reduktion von Anastomoseninsuffizienzen und anderen infektiösen Komplikationen sowie der resultierenden allgemeinen Morbidität und Mortalität.
Bei Tumoroperation an Pankreas oder Leber stehen keine validen vergleichenden Daten zur Verfügung. Einzig in der randomisierten Studie von Roos [138] wird eine kleine Subgruppe von wenigen Patienten (31 SDD vs 28 Kontrolle) mit resezierenden hepatobiliären Eingriffen eingeschlossen aber nicht selektiv ausgewertet. Für Lebertransplantationen liegen mehrere randomisierte Studien vor, die aufgrund der besonderen Konstellation (Immunsuppression, Nebenerkrankungen und allgemeines Risiko) für die Fragestellung der Leitlinie keine Verwendung finden. Eine systematische Literaturrecherche konnte keine weitere Evidenz identifizieren. Somit kann die SDD für hepatobiliäre Tumoroperationen nicht empfohlen werden.
5.7 Sedierende Prämedikation
Trotz zweier Cochrane-Reviews zum Thema sedierende Prämedikation bleibt deren Effekt auf die präoperative Angst sowie auf Dyskomfort und Patientenzufriedenheit unklar. Melatonin verringert höchstwahrscheinlich die präoperative Angst verglichen mit Placebo, wird aber derzeit in Deutschland im perioperativen Bereich kaum eingesetzt.
Ein aktuelles systematisches Review mit Metaanalyse aus dem Jahr 2021 [139] ergab hinsichtlich Delirinzidenz sowie Delirdauer keinen Unterschied zwischen Melatonin/Ramelteon und Placebo. Ein systematisches Review mit Metaanalyse von 2016 zeigte, dass die Benzodiazepin- gegenüber der Placebogabe keine Reduktion der präoperativen Angstintensität bewirkt [140]. Ein Cochrane-Review aus 2016 untersuchte die Patientenzufriedenheit nach i.v.-Gabe von Diazepam und Midazolam und fand keinen Unterschied. Die Patientenzufriedenheit bei Midazolam- versus Placebogabe wurde nur in einer Studie untersucht und ergab keinen Unterschied [141].
Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2020 [142] untersuchte den Einfluss von Melatonin auf die prä- und postoperative Angstintensität. Mit Melatonin konnte ein Effekt hinsichtlich einer präoperativen Angstreduktion gegenüber Placebo erreicht werden. Im Vergleich Melatonin versus Benzodiazepin ergab sich kein Unterschied den Gesamteffekt betreffend.
Zwei nicht in den Metaanalysen inkludierte Studien zeigten widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Angstreduktion. Eine randomisiert kontrollierte Studie mit 248 Patienten, bei dem die Angstreduktion jedoch nicht primärer Endpunkt war, ergab einen Effekt einer Benzodiazepinprämedikation [143]. Eine weitere randomisiert kontrollierte Studie mit 128 Patienten konnte hingegen keinen angstreduzierenden Effekt von Midazolam nachweisen [144]. Eine weitere randomisiert-kontrollierte Studie mit 354 Patienten [145] sowie eine Sekundäranalyse von Daten einer Observationsstudie [146] konnten keinen Unterschied im Patientenkomfort nach präoperativer Benzodiazepingabe feststellen. Eine Sekundäranalyse einer weiteren Observationsstudie (POSE-Studie) mit 9497 geriatrischen Patienten [147] war möglicherweise mit einem positiver Effekt einer Benzodiazepingabe auf die Mortalität bei über 80-jährigen Patienten assoziiert.
Insgesamt kann aufgrund der heterogenen Studienlage kein eindeutiger Vorteil einer sedierenden Prämedikation mit Benzodiazepinen gegenüber Placebo festgestellt werden. Die Datenlage bezüglich Anxiolyse und Patientenkomfort ist inkonsistent. Die präoperative Gabe von Benzodiazepinen ist daher im Einzelfall abzuwägen. Melatonin ist eine Alternative zu Benzodiazepinen, hat aber laut Fachinformation substanzspezifische unerwünschte Arzneimittelwirkungen (u.a. gastrointestinale Beschwerden, Transaminasenerhöhung), die bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren berücksichtigt werden müssen. Empfehlungen zur Prophylaxe des postoperativen Delirs durch Melatoningabe sind bei inkonsistenter Datenlage nicht möglich.
Weitere Ergebnisse
In einem Cochrane-Review aus dem Jahr 2016 wird eine Studie Midazolam versus Placebo ohne Unterschied hinsichtlich „Angstreduktion“ erwähnt [141]. In derselben Metaanalyse wird von einer Studie mit dem Endpunkt „Patientenkomfort“ nach Gabe von Midazolam versus Placebo berichtet, die einen höheren Patientenkomfort nach Benzodiazepingabe zeigt [148]. In einer Multicenter-Studie konnte kein Unterschied im Patientenkomfort zwischen Lorazepam und Placebo ermittelt werden [145]. Eine retrospektive Analyse konnte nicht mit einem Unterschied zwischen Midazolamprämedikation vs Placebo und Patientenzufriedenheit assoziiert werden [146]. Die Subgruppenanalyse der POSE-Studie zeigt den überraschenden Effekt einer möglichen Mortalitätsreduktion durch Benzodiazepinprämedikation bei Patienten > 80 Jahre [147].
2 Studien, die nicht in den Metaanalysen inkludiert waren, zeigen widersprüchliche Ergebnisse hinsichtlich der Angstreduktion (Benzodiazepin versus Placebo). Während eine Studie eine Angstreduktion berichtet [143], konnte die andere keinen Unterschied nachweisen [144].
Forschungsfrage
Aus der aktuellen Evidenz ergibt sich die Notwendigkeit für weitere Forschungen zum Thema Prämedikation: Hat eine medikamentöse Prämedikation Auswirkungen auf a) das Outcome, b) die Patientenzufriedenheit, c) die Länge der Verweildauer im Aufwachraum sowie d) im Krankenhaus sowie e) die Delirinzidenz bei Patienten mit gastrointestinalen Tumoren und notwendigem chirurgischen Eingriff?
Evidenztabellen
5.1 Evidenztabelle SRs zur medikamentösen PONV Prophylaxe
|
Studientyp |
Untersuchte Studien |
verglichene Interventionen |
untersuchte Endpunkte |
Ergebnisse |
methodische Bemerkungen |
Eingeschlossene Studien |
|
Stephanie Weibel (2020): Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adult safter general anesthesia: a network metaanalysis. Cochrane Database Syst Rev 2020 Oct 19;10(10):CD012859
|
567 randomisiert kontrollierte Studien, die eine oder mehrere Antiemetika zur PONV Prophylaxe gegen keine Behandlung, Placebo oder andere Antiemetika untersuchten.
Suchzeitraum bis zum 23.04.2020
Datenbanken: Medline, Cochrane, Embase, CINAHL, WHO ICTRP, clinicaltrials.gov,
Einschlusskriterien: > 18 Jahre, jede OP mit Vollnarkose, pharmakologische Intervention mit einem 5-HT3 Rezeptor Antagonisten, D2 Rezeptor Antagonisten, NK1 Rezeptor Antagonisten, Kortikosteroiden, Antihistaminika Anticholinergika, Applikation der Substanz vor dem Auftreten von PONV Ausschlusskriterien: regionales oder sedierendes Anästhesieverfahren
|
Netzwerkmetaanalyse, Vergleich von 5-HT3 Rezeptor Antagonisten, D2 Rezeptor Antagonisten, NK1 Rezeptor Antagonisten, Kortikosteroiden, Antihistaminika Anticholinergika untereinander, gegen Placebo oder gegen keine Behandlung |
Mortalität (30 Tage) Mortalität (2 Jahre) PFS
|
Je Outcome Reduktion von Erbrechen (oder trockenes Würgen) innerhalb von 24 Stunden postoperativ Aprepitant (RR 0,26; 95% KI 0,18 bis 0,38); Fosaprepitant (RR 0,06; 95% KI 0,02 bis 0,21) Schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (SAEs) innerhalb von 7 Tagen postoperativ: Droperidol reduziert SAEs (RR 0,88; 95% KI 0,08 bis 9,71). Die Effekte von Aprepitant (RR 1,39; 95% KI 0,26 bis 7,36), Ramosetron (RR 0,89; 95% KI 0,05 bis 15,74), Granisetron (RR 1,21; 95% KI 0,11 bis 13,15), Dexamethason (RR 1,16; 95% KI 0,28 bis 4,85) und Ondansetron (RR 1,62; 95% KI 0,32 bis 8,10) auf SAEs sind unsicher. Fosaprepitant: keine Studien
Jegliche unerwünschten Ereignisse (AEs) innerhalb von 7 Tagen postoperativ: Granisetron keine oder nur geringe AEs (RR 0,92; 95 % KI 0,80 bis 1,05). Dexamethason (RR 0,77; 95% KI 0,55 bis 1,08; niedrige Sicherheit, Rang 2/15) und Droperidol (RR 0,89; 95% KI 0,81 bis 0,98; niedrige Sicherheit, Rang 6/15) können AEs möglicherweise reduzieren. Die Auswirkungen von Aprepitant (RR 0,87; 95 % KI 0,78 bis 0,97) und Ramosetron (RR 1,00; 95 % KI 0,65 bis 1,54) auf das Auftreten von AEs sind unsicher. Fosaprepitant: keine Studie
Klassenspezifische Nebenwirkungen innerhalb von 7 Tagen postoperativ Ondansetron mehr Kopfschmerzen (RR 1,16; 95% KI 1,06 bis 1,28), weniger Sedierung (RR 0,87; 95% KI 0,79 bis 0,96) Droperidol weniger Kopfschmerzen (RR 0,76; 95% KI 0,67 bis 0,86) Dexamethason hat keine Auswirkungen auf die Sedierung (RR 1,00; 95% KI 0,91 bis 1,09) Fosaprepitant: keine Daten
|
Methodische Schwächen/Limitationen: - Einschluss auch nicht geblindeter Studien
Ergebnis der AMSTAR2 Bewertung: 15 von 16 Punkten, RoB Bewertung der eingeschlossenen ist für alle Studien erfolgt |
DOI: 10.1002/14651858.CD012859.pub2
|
5.1 EtD-Tabelle Medikamentöse PONV Prophylaxe
|
Kriterium |
Bewertung |
Grundlage für die Bewertung |
|
Nutzen der Intervention |
30% der Patienten mit einer Vollnarkose entwickeln PONV. Eine medikamentöse PONV Prophylaxe entweder durch eine Einzelsubstanz oder besser eine Kombinationstherapie senkt die Inzidenz signifikant bei adäquatem Nebenwirkungsprofil |
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen im Cochrane Review (PMID 33075160) |
|
Möglicher Schaden durch die Intervention |
Schwerwiegende Nebenwirkungen: Für die potenteste Einzelsubstanz Fosapripant gibt es keine Daten hinsichtlich schwerwiegender NW. Droperidol senkt die Inzidenz von schwerwiegenden Nebenwirkungen, bei allen anderen Substanzen ist kein eindeutiger Zusammenhang nachweisbar.
Nebenwirkungen: Ondansetron führt zu mehr Kopfschmerzen bei geringerer Sedierung, Droperidol resultiert in weniger Kopfschmerzen
|
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen im Cochrane Review (PMID 33075160) |
|
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz |
Hinsichtlich der Reduktion von Würgen und Erbrechen innerhalb von 24h postoperativ als primären Endpunkt besteht moderates (Fosaprepitant, Droperidol) bis hohes Vertrauen (Aprepitant, Ramosetron, Granisetron, Dexamethason, Ondansetron) in die Evidenz. |
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen im Cochrane Review (PMID 33075160) |
|
Präferenzen und Akzeptanz |
Insgesamt ist das Nebenwirkungsspektrum der Einzelstubstanzen sowie der Kombinationen verglichen mit dem zu erwartenden Benefit sehr günstig, insbesondere da postoperatives Würgen und Erbrechen bei Patienten aufgrund der frischen Wunden als sehr belastend empfunden wird. Weiterhin wird die Prophylaxe vor allem bei Risikogruppen eingesetzt. Daher wird die Akzeptanz sehr hoch sein. |
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen im Cochrane Review (PMID 33075160) |
|
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung |
Die Anwendung einer PONV Prophylaxe ist in Abhängigkeit der Wahl der Substanzen sehr günstig und kann problemlos in jedem Krankenhaus eingesetzt werden. Zusätzliche oder neue Ressourcen sind nicht notwendig.
|
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen im Cochrane Review (PMID 33075160) |
|
Fazit der Studienlage und Einschätzungen |
Im Rahmen abdominalchirurgischer Tumoroperationen soll bei Patienten mit Risikofaktoren eine PONV Prophylaxe erfolgen. Hierfür sollte eine Kombinationstherapie aus verschiedenen Medikamentenklassen verwendet werden, für die ein hohes oder zumindest moderates Vertrauen in die Evidenz besteht. |
|
5.1 PONV medikamentös_SoF
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD012859.pub2/full#CD012859-sec-0008
5.2 EtD-Tabelle PONV unter Propofol-basierter total-intravenöser Anästhesie
|
Kriterium |
Bewertung |
Grundlage für die Bewertung |
|
Nutzen der Intervention |
Wie hoch ist der Gesamtnutzen durch die empfohlene Intervention?
Die Wirksamkeit von Propofol bei PONV ist seit langem bekannt und wird durch die Ergebnisse der Metaanalyse von Schraag [96] bestätigt |
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Möglicher Schaden durch die Intervention |
Wie groß ist der potenzielle Schaden, der durch die Maßnahme entstehen kann? Wie substanziell sind die erwarteten unerwünschten Effekte?
In der Metaanalyse von Schraag wird kein Unterschied bei Nebenwirkungen Grad 3-4 zwischen de Propofol- und TIVA-Gruppen beschrieben |
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz |
Wie hoch ist die Gesamtsicherheit der Effektschätzungen für alle Endpunkte (GRADE Einschätzung)? Gibt es große Unsicherheiten oder Schwankungen bei der Bewertung der Bedeutung Outcome-Parameter?
Die meisten Studien untersuchten ASA I und II Patienten mt verschiedensten Eingriffen. Studien mit ausschließlichen Tumoreingriffen existieren nicht. Daher bleibt eine Restunsicherheit, ob die Ergebnisse vollständig auf das von uns betrachtete Patientengut übertragen werden können. |
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Präferenzen und Akzeptanz |
Wie wahrscheinlich ist es, dass eine beträchtliche Anzahl von Menschen eine andere Präferenz als die empfohlene Variante haben wird?
Unwahrscheinlich, da balancierte Anästhesie und TIVA mit PONV sind die gängigen praktizierten Anästhesieverfahren bei gastrointestinalen Tumoroperationen sind. |
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung |
Besteht ein Bedarf an spezifischen Ressourcen für die Anwendbarkeit der Empfehlung?
Balancierte Anästhesie und TIVA sind gängige Verfahren, die Ressourcen sind an jeder Klinik, die gastrointestinale Tumoroperationen durchführt vorhanden. Aus wirtschaftlicher Sicht ist die balancierte Anästhesie möglicherweise etwas kostengünstiger. |
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Fazit der Studienlage und Einschätzungen |
PONV ist eine unangenehme Nebenwirkung der Narkose. Die Wirksamkeit von Propofol als Prophylaxe gegen PONV ist in zahlreichen Studien belegt, trotzdem gibt es keine spezifischen Daten zu gastrointestinalen Tumoroperationen, so dass der Evidenzgrad etwas eingeschränkt werden muss. Zu schweren Nebenwirkungen und Patientenzufriedenheit liegen nur wenige Daten vor. |
|
5.2 Evidenztabelle RCTs zu PONV und propofolbasierter totalintravenöser Anästhesie
|
Referenz/ Studientyp |
Untersuchte Population |
Intervention |
Kontrolle |
untersuchte Endpunkte und Hauptergebnisse |
methodische Bemerkungen |
|
Ahmadzadeh (2020): comparison of post-operative nausea and vomiting with intravenous versus inhalational anesthesia in laparotomic abdominal surgery: a randomized clinical trial [98] |
N=105, 53 inhalativ, 52 TIVA Rekrutierungszeitraum: August 2018-Mai 2019 Charakteristika: erwachsene Patienten, abdominalchirurgische Eingriffe, ASA I und II gynäkologische Patienten, ASA I-II, Hysterektomie, Myomektomie, Alter Placebogruppe 45.7+/-37,Interventionsgruppe 46.1+/- 6.47 |
Propofol |
Isofluran |
Signifikant weniger Übelkeit, kein Unterschied bei Erbrechen, weniger Antiemetika-Bedarf |
Patienten mit Risikofaktoren wie Reiseübelkeit wurden ausgeschlossen |
|
De Carli (2020):General anesthesia technique and perception of qualitc of postoperative recovery in women undergoing cholecstectoma: a randomized double-blinded trial [99] |
N=121, erwachsene Frauen, laparoskopische Cholecystektomie |
TCI mit Propofol |
Balancerte Anästhesie mit Sevofluran |
Kein Unterschied in postoperativer Erholung, kein Unterschied in PONV im AWR und nach 24h |
PONV nur sekundärer Endpunkt |
5.1 PONV TIVA_SoF
|
Endpunkte |
Risiko mit jeder anderen Intervention |
Risiko mit Prähabilitation (uni- oder multimodal) |
Relativer Effekt |
№ der Teilnehmer |
Certainty of the evidence |
Relevanz des Endpunkts |
|
Overall PONV [97] (PONV insgesamt) |
367 pro 1.000 |
389 pro 1.000 |
RR 1.06 |
1839 |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Erbrechen (Schaefer PMID 27454663) (POV) |
192 pro 1.000 |
224 pro 1.000 |
RR 1.17 |
1482 |
⨁⨁◯◯ |
|
|
Rescue Antiemetikum (Schaefer PMID 27454663) |
153 pro 1.000 |
178 pro 1.000 |
RR 1.16 |
773 |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Frühes PONV (Schaefer PMID 27454663) |
204 pro 1.000 |
216 pro 1.000 |
RR 1.06 |
1767 |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Late PONV (Schaefer PMID 27454663) |
269 pro 1.000 |
379 pro 1.000 |
RR 1.41 |
1597 |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Reduktion des PONV-Risikos [96] |
319 pro 1.000 |
195 pro 1.000 |
RR 0.61 |
5504 |
⨁⨁⨁◯ |
|
|
Nebenwirkungen (Grad 3-4 adverse events) (Schraag PMID 30409186) |
0 pro 1.000 |
0 pro 1.000 |
RR 1.04 |
(14 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
|
|
Patientenzufriedenheit (Schraag PMID 30409186) |
0 pro 1.000 |
0 pro 1.000 |
RR 1.06 |
(10 RCTs) |
⨁◯◯◯ |
|
|
Erläuterungen a. große Zahl von Studien, langer Zeitraum b. überwiegend ASA I und II, wenig Tumoreingriffe c. heterogenes Patientenkollektiv d. gepoolte Angaben, Einzelstudien nicht eruierbar e. in den meisten Studien nicht berichtet f. gepoolte Angaben g. relativ geringe Patientenzahl |
||||||
5.2 Evidenztabelle SRs zu PONV und propofolbasierter totalintravenöser Anästhesie
|
Studientyp |
Untersuchte Studien |
verglichene Interventionen |
untersuchte Endpunkte |
Ergebnisse |
methodische Bemerkungen |
Eingeschlossene Studien |
|
Schraag (2018): Propofol vs. Inhalational agents to maintain general anesthesia in ambulatory and in-patient surgery: a systematic review and meta-analysis. Journal: BMC Anesthesiology
|
Studientyp: system. Review, Metaanalyse Suchzeitraum: 01.01.1985-01.08.2016 Datenbanken:PubMed, EMBASE, Cochrane library
Ein- und Ausschlusskriterien: Erwachsene und Kinder, Allgemeinanästhesie |
Intervention(en) vs. Kontrolle: Propofol vs. volatiles Anästhetikum |
PONV (primäres Outcome) Postoperativer Schmerz Unruhe Erholungszeit LOS Shivering Hämodynamische Instabilität
|
Je Outcome Teilnehmer: Intervention 2638, Kontrolle 2866 Ergebnisse inclusive RR / OR / P-values und 95% KI RR 0,61; 95% KI 0,52 bis 0,71; Random effects model
|
Methodische Schwächen/Limitationen: Z.B.: intention-to-treat analysis? numbers of withdrawals? reasons for withdrawal or dropout? baseline treatment and control groups were balanced? Blinding? Random or fixed effects model?
Ergebnis der AMSTAR2 Bewertung: 8 von 16 RoB Bewertung der eingeschlossenen Studien erfolgt? ja |
Insgesamt 48, siehe additional file 2 des Artikels
|
|
Schaefer (2016): Total intravenous anaesthesia versus single-drug pharmacological antiemetic prophylaxis in adults |
14 RCTs, insgesamt 2051 Patienten |
TIVA vs. inhalative Anästhesie |
Overall PONV Postoperative vomiting Need for rescue medication Early PONV Late PONV |
RR 1,06; 95% KI 0,85 bis 1,32 RR 1,17; 95% KI 0,78 bis 1,76 RR 1,16; 95% KI 0,68 bis 1,99 RR 1,06; 95% KI 0,85 bis 1,32 RR 1,41; 95% KI 1,10 bis 1,79 |
Teilweise hoher RoB in eingeschlossenen Studien
Ergebnis der AMSTAR-Bewertung: 11 von 16 |
14 Studien (1996-2014), siehe S. 754 |
5.6 Evidenztabelle SR zur präoperativen Darmvorbereitung - Kolorektale Operationen
|
Studientyp |
Untersuchte Studien |
verglichene Interventionen |
untersuchte Endpunkte |
Ergebnisse |
methodische Bemerkungen |
Eingeschlossene Studien |
|
Willis 2022
Preoperative combined mechanical and oral antibiotic bowel preparation for preventing complications in elective colorectal surgery
Cochrane Database Syst Rev.
|
Systematischer Review mit Meta-Analyse
Suchzeitraum bis einschließlich Dezember 2021
Es wurden RCTs eingeschlossen, die eine kombinierte mechanische und orale antibiotische Darmvorbereitung mit einer rein mechanischen, rein oralen antibiotischen oder keiner Darmvorbereitung verglichen. Studien, in denen keine perioperative intravenöse Antibiotikaprophylaxe durchgeführt wurde, wurden ausgeschlossen. |
Intervention: Kombinierte mechanische und orale antibiotische Darmvorbereitung (MBP+oAB)
Kontrollgruppen: mechanische Darmvorbereitung (MBP) orale Antibiotika (oAB) keine Darmvorbereitung (nBP) |
Infektionen des Operationsgebiets (SSI) Anastomoseninsuffizienzen (AI) Sterblichkeit Postoperative Komplikationen Postoperativer Ileus Krankenhausverweildauer: Nebenwirkungen der Intervention |
Infektionen des Operationsgebiets (RR 0,56; 95% KI 0,42 bis 0,74)
Anastomoseninsuffizienz (RR 0,59; 95% KI 0,36 bis 0,99)
Sterblichkeit (RR 0,87; 95% KI 0,27 bis 2,82)
Postoperative Komplikationen: Clavien-Dindo (I + II) (RR 0,76; 95% KI 0,29 bis 2,00); Clavien-Dindo (III + IV) (RR 1,00; 95% KI 0,59 bis 1,70)
Postoperativer Ileus (RR 0,89; 95% KI 0,59 bis 1,32)
Krankenhausverweildauer (MD -0,19 Tage; 95% KI -1,81 bis 1,44)
Nebenwirkungen der Intervention: Übelkeit/Erbrechen (RR 2,22; 95% KI 1,33 bis 3,72)
|
Die Qualität der eingeschlossenen Studien wurde mit Hilfe des Cochrae Risk of bias tool 2 (Rob2) bewertet, und das Vertrauen in die Evidenz wurde gemäß dem GRADE-Ansatz beurteilt. |
PMIDs der eingeschlossenen Studien - 29112565 - 15843938
|
5.6 SoF-Tabelle Präoperative Darmvorbereitung - Kolorektale Operationen (MBP+oAB vs oAB)
|
Endpunkte |
Risiko mit oAB |
Risiko mit MBP+oAB |
Relativer Effekt |
№ der Teilnehmer |
Certainty of the evidence |
Relevanz des Endpunkts |
|
Infektionen des Operationsgebiets (SSI) |
68 pro 1.000 |
59 pro 1.000 |
RR 0.87 |
960 |
⨁◯◯◯ |
Kritisch |
|
Anastomoseninsuffizienz |
25 pro 1.000 |
21 pro 1.000 |
RR 0.84 |
960 |
⨁⨁◯◯ |
Kritisch |
|
Sterblichkeit |
14 pro 1.000 |
14 pro 1.000 |
RR 1.02 |
709 |
⨁⨁◯◯ |
Kritisch |
|
Postoperativer Ileus |
47 pro 1.000 |
59 pro 1.000 |
RR 1.25 |
709 |
⨁⨁◯◯ |
Wichtig |
|
*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence
Erläuterungen a. Die eingeschlossenen Studien weisen einige Bedenken hinsichtlich des Bias-Risikos auf, da kein vorher festgelegter Analyseplan und keine Informationen über den Randomisierungsprozess berichtet werden. b. Die gepoolten Daten zeigen eine mäßige Herterogenität der eingeschlossenen Studien. c. Die Konfidenzintervalle sind eher weit und umfassen sowohl Nutzen als auch Schaden, sodass Unsicherheit über das Ausmaß des Effekts besteht. |
||||||
5.6 EtD-Tabelle Präoperative Darmvorbereitung - Kolorektale Operationen
|
Kriterium |
Bewertung |
Grundlage für die Bewertung |
|
Nutzen der Intervention |
Die kombinierte mechanische und orale antibiotische Darmvorbereitung verringert das Risiko einer Infektion des Operationsgebiets (Wundinfektion/ Peritonitis) und einer Anastomoseninsuffizienz im Vergleich zur rein mechanischen Darmvorbereitung. Eine alleinige orale antibiotische Darmvorbereitung könnte einer Kombinationstherapie gleichwertig sein, allerdings ist die Evidenz diesbezüglich nur eingeschränkt aussagekräftig. Was den Vergleich der Kombinationstherapie gegenüber dem Verzicht auf eine Darmvorbereitung betrifft, so konnte nur eine Studie identifiziert werden, die eine fragliche Verringerung des Risikos von Infektionen des Operationsgebiets und der Sterblichkeit zeigte, bei gleichbleibendem Risiko für Anastomoseninsuffizienzen. |
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Möglicher Schaden durch die Intervention |
Im Vergleich zur alleinigen mechanischen Darmvorbereitung kommt es bei der Kombinationstherapie häufiger zu Übelkeit/Erbrechen oder Bauchschmerzen als Nebenwirkung der Intervention. Das Risiko von Durchfall aufgrund von Clostridium difficile ist in beiden Gruppen gleich hoch.
In der einen Studie, in der keine Darmvorbereitung mit einer Kombinationstherapie verglichen wurde, zeigte sich kein Unterschied in der Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen der Intervention, wobei das Risiko einer C. difficile-Diarrhoe bei der Kombinationstherapie geringer war.
Hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit von Nebenwirkungen bei der alleinigen Anwendung einer oralen antibiotischen Darmvorbereitung gibt es keine Evidenz |
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz |
Für den Vergleich der Kombinationstherapie mit der alleinigen mechanischen Darmvorbereitung liegt für die primären Endpunkte (SSI, AI) eine moderate Zuverlässigkeit der Evidenz vor.
Das Vertrauen in die Evidenz bezüglich der oralen antibiotischen Darmvorbereitung allein gegenüber der Kombinationstherapie ist niedrig.
Hinsichtlich der RCT zur alleinigen Darmvorbereitung im Vergleich zur kombinierten oral-antibiotischen und mechanischen Darmvorbereitung ist das Vertrauen in die Evidenz ebenfalls niedrig. Es sind weitere Studien erforderlich, um die bisherigen Ergebnisse zu bestätigen oder zu widerlegen. Der Vergleich mit einem Cochrane-Review aus 2011 zur alleinigen mechanische Darmvorbereitung legt jedoch nahe, dass die Kombinationstherapie der alleinigen mechanischen Darmvorbereitung überlegen sein könnte: In dem besagten Review wurde nachgewiesen, dass die mechanische Darmvorbereitung in Bezug auf Wundinfektionen und Anastomoseninsuffizienzen gleichwertig zu keiner Darmvorbereitung war. In dem aktuellen Review konnte jedoch die Überlegenheit der Kombinationstherapie gegenüber der alleinigen mechanischen Darmvorbereitung nachgewiesen werden. |
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Präferenzen und Akzeptanz |
Da die kombinierte mechanische und orale antibiotische Darmvorbereitung derzeit bereits die am häufigsten durchgeführte Art der Darmvorbereitung ist, kann von einer hohen Akzeptanz dieser Empfehlung ausgegangen werden.
Die alleinige oral-antibiotische Darmvorbereitung wird in Deutschland derzeit nur selten eingesetzt, während die alleinige mechanische Darmvorbereitung weiterhin zum Einsatz kommt. |
Expertenbewertung |
|
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung |
Für die Umsetzung der Maßnahme sind keine außergewöhnlichen Mittel erforderlich, die einer großflächigen Implementierung im Wege stehen würden. |
Expertenbewertung
|
|
Fazit der Studienlage und Einschätzungen |
Sofern eine präoperative Darmvorbereitung durchgeführt wird, sollte diese als kombinierte mechanische und oral-antibiotische Darmvorbereitung erfolgen. Es kann erwogen werden, auf die mechanische Komponente zu verzichten und eine rein oral-antibiotische Darmvorbereitung durchzuführen. Eine rein mechanische Darmvorbereitung soll nicht durchgeführt werden. |
|
5.9 Evidenztabelle Präoperative Darmvorbereitung - Leberresektion bei hepatozellulären Karzinomen
|
Referenz/ Studientyp |
Untersuchte Population |
Intervention |
Kontrolle |
untersuchte Endpunkte und Hauptergebnisse |
methodische Bemerkungen |
|
Hokuto et al, (2016)
Impact of Mechanical Bowel Preparation on Postoperative Outcomes after Liver Resection for Patients with Hepatocellular Carcinoma: A Single-Center Retrospective Cohort Study
|
N= 227 potentially curative liver resection for patients with HCC (n=128 MBP, n=99 contr)
Data of all consecutive patients who underwent liver resection for HCC at Nara Medical University (Nara, Japan) from April 2008 to March 2015 were retrieved from a prospective database for this retrospective study |
Mechanical bowel preparation (MBP) Defined as a preoperative medication of polyethylene glycol lavage the day before surgery |
No bowel preparation |
Leberversagen: Kein Effekt (OR 1,55; 95% KI: 0,76 bis 3,15) Schwere Komplikationen: Kein Effekt (OR 1,90; 95% KI: 0,70 bis 5,15) Mortalität: Kein Effekt (OR 0,26; 95% KI: 0,01 bis 6,34) |
Retrospektive, monozentrische Datenbankanalyse Vergleich von zwei Kohorten: Während des Zeitraums von April 2008 bis Dezember 2011 wurde eine MPB routinemäßig bei allen Patienten angewandt, die sich einer Hepatektomie unterzogen. Im Januar 2012 wurde diese Routinemäßige Anwendung aufgegeben. |
5.9 SoF-Tabelle Präoperative Darmvorbereitung - Leberresektion bei hepatozellulären Karzinomen
|
Endpunkte |
Risiko ohne präoperative Darmvorbereitung |
Risiko mit einer mechanischen Darmvorbereitung |
Relativer Effekt |
№ der Teilnehmer |
Certainty of the evidence |
Relevanz des Endpunkts |
|
Wundinfektionen (SSI) |
101 pro 1.000 |
164 pro 1.000 |
OR 1.75 |
227 |
⨁◯◯◯ |
Kritisch |
|
Leberversagen |
141 pro 1.000 |
203 pro 1.000 |
OR 1.55 |
227 |
⨁◯◯◯ |
Kritisch |
|
Schwere Komplikationen (D/C III+IV) |
61 pro 1.000 |
109 pro 1.000 |
OR 1.90 |
227 |
⨁◯◯◯ |
Kritisch |
|
Mortalität |
10 pro 1.000 |
3 pro 1.000 |
OR 0.26 |
227 |
⨁◯◯◯ |
Kritisch |
|
*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence Erläuterungen a. Um zwei Stufen herabgestuft, da es sich um eine retrospektive Analyse von prospektiv erhobenen Daten handelt und es keinen vorher festgelegten Analyseplan gab. b. Um eine Stufe herabgestuft, da das 95 %-Konfidenzintervall sowohl Nutzen als auch Schaden umfasst. |
||||||
5.11 Evidenztabelle Selektive Darmdekontamination (SDD) - Oberer GI-Trakt
|
Studientyp |
Untersuchte Studien |
verglichene Interventionen |
untersuchte Endpunkte |
Ergebnisse |
methodische Bemerkungen |
Eingeschlossene Studien |
|
Scheufele (2019) Selective decontamination of the digestive tract in upper gastrointestinal surgery. BJS open. 4; 1015-1021
|
RCT in human bis 03.06.2019, PubMed, Ovid, Cochrane Library, Goggle Scholar, 1994 -2019 only upper GI
|
SDD vs. control |
Pneumonia anastomotic insufficiency Surgical-site infection Mortality |
Pneumonia studies: 3 SDD/Control 19/154 vs. 42/170 (OR 0,42; 95% KI 0,23 bis 0,78; p=0,006) Anastomotic insufficiency studies: 4 SDD/Control 12/202 vs. 28/213 (OR 0,39; 95% KI 0,19 bis 0,80; p=0,01) SSI studies: 3 SDD/Control 21/162 vs. 21/162 (OR 0,89; 95% KI 0,43 bis 1,82; p=0,75) Mortality studies: 3 SDD/Control 7/154 vs. 15/170 (OR 0,50; 95% KI 0,20 bis 1,23; p=0,13) |
Methodische Schwächen/Limitationen: 4 von 5 verfügbaren Studien wurden eingeschlossen, eine Studie (Tetteroo et 1990, Lancet 335: 704-707) wurde ausgeschlossen, da älter 25 Jahre und differente Daten in Zweitpublikation Nur eine Studie (Riedl) erfüllt das LL-Kriterium für SDD mit einem Beginn ab 3 Tage vor OP, die anderen Studien starteten 2,1 und 0,5 Tage vor Op, postoperativ erfolgte die SDD bis 3-7 Tag Alle Sudien bis auf Riedl hatten ein niedriges Biasrisiko (RoB 2) Niedrige Fallzahl in eingeschlossenen Studien (Ausnahme Roos infektiöse Komplikationen) und Fallzahlen jeweils zu gering für gewählte Endpunkte Nebenwirkungen der Intervention werden nicht systematisch erfasst (Farran Ausschluss Studie bei 8% wegen Unverträglichkeit SDD, Schardy 12/102 beendeten SDD vorzeitig ohne Angabe Gründe) |
F. Scheufele, R. Schirren, H. Friess, D. Reim Selective contamination of the digestive tract in upper gastrointestinal surgery: systematic review with meta-analysis of randomized clinical trials. BJS open; 4: 1015-1021
PMID: 32749070
|
5.11 Evidenztabelle Selektive Darmdekontamination (SDD) - Unterer GI-Trakt
|
Referenz/ Studientyp |
Untersuchte Population |
Intervention |
Kontrolle |
untersuchte Endpunkte und Hauptergebnisse |
methodische Bemerkungen |
|
Abis 2019
Randomized clinical trial of selective decontamination of the digestive tract in elective colorectal cancer surgery (SELECT trial)
Br J Surg.
|
Patientenanzahl: n = 455) Rekrutierungszeitraum: Mai 2013 – März 2017 Follow up: Mindestens 2 Jahre Charakteristika: Elektive Kolorektale Resektion bei histologisch gesichtetem Karzinom oder dringendem Verdacht
|
Selektive Darm Dekontamination: 4 mal tgl. 500 mg mg Amphotericin B, 100 mg Colistin Sulphat und 80 mg Tobramycin für 3 Tage präoperativ
Perioperative i.v. Antibiose: 1g Cefazolin und 500 mg Metronidazol
Mechanical Bowel Preparation: Linksseitige Kolonresektionen und Rektumresektionen erhielten eine mechanische Darmvorbereitung |
Perioperative i.v. Antibiose: 1g Cefazolin und 500 mg Metronidazol
Mechanical Bowel Preparation: Linksseitige Kolonresektionen und Rektumresektionen erhielten eine Mechanical Bowel Preparation |
Primärer Endpunkt: Anastomoseninsuffizienz Sekundäre Endpunkte: Surgical Site Infection, Mortalität, postoperativer Ileus, Diarrhoe, Clostridium difficile Infektion
Hauptergebnisse: Selektive Darm Dekontamination reduziert die Rate an Wundinfektionen, hat aber keinen Einfluss auf Anastomoseninsuffizienz oder andere Parameter
|
Die orale Antibiose in der Selektive Darm Dekontamination Interventionsgruppe wurde bis zum 1. Stuhlgang fortgeführt (mindestens 3 Tage)
Nicht alle Patienten erhielten eine Mechanical Bowel Preparation
Die Studie wurde nach einer Interims-Analyse gestoppt, die ergab, dass die Überlegenheit der Intervention gemessen an dem primären Endpunkt Anastomoseninsuffizienz nicht bewiesen werden konnte. Die angesetzte Power war zu gering um einen Unterschied von 55% zu detektieren. |
|
Yabata 1997
A prospective, randomized clinical trial of preoperative bowel preparation for elective colorectal surgery--comparison among oral, systemic, and intraoperative luminal antibacterial preparations
J Med Dent Sci. [135]
|
Patientenanzahl: n = 137 Rekrutierungszeitraum: 18 Monate (keine genaue Angabe)
Follow up: Keine Angabe
Charakteristika: Elektive Kolorektale Resektion bei histologisch gesichtetem Karzinom
|
Selektive Darm Dekontamination: 3 mal tgl. 250 mg Metronidazol und 30 mg Tobramycin für 3 Tage präoperativ
Keine perioperative i.v. Antibiose
Mechanical Bowel Preparation: Flüssige Kost für 3 Tage, 125 ml Magnesium Zitrat und 10 ml Sodium Picosulfat und Klisma am Tag vor der Operation |
Perioperative i.v. Antibiose: Cefmetazol
Mechanical Bowel Preparation: Flüssige Kost für 3 Tage, 125 ml Magnesium Zitrat und 10 ml Sodium Picosulfat und Klisma am Tag vor der Operation |
Primärer Endpunkt: Surgical Site Infection Sekundäre Endpunkte: Anastomoseninsuffizienz, Mortalität, postoperativer Ileus.
Hauptergebnisse: Selektive Darm Dekontamination hat keinen Einfluss auf Surgical Site Infections, keine Angabe des Effekts von Selektiver Darm Dekontamination auf restliche Parameter.
|
Keine i.v. Antibiose perioerativ in Selektive Darm Dekontamination Gruppe (eingeschränkte Vergleichbarkeit)
Es wurde neben Selektive Darm Dekontamination und i.v. Antibiose auch eine dritte Gruppe (intratumorale Injektion von Antibiotika) untersucht. Direkter Vergleich der anderen beiden Gruppen isoliert nur für Surgical Site Infection vorliegend. |
|
Keighley 1979
Comparison between systemic and oral antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery. Lancet. |
Patientenanzahl: n = 93 Rekrutierungszeitraum: Keine Angabe Follow up: Keine Angabe Charakteristika: Elektive Kolorektale Resektion bei histologisch gesichtetem Karzinom. Patienten mit Kolostoma wurden ausgeschlossen. |
Selektive Darm Dekontamination: 3g Kanamycin tgl. für 3 Tage und 2g Metronidazol 1-2 mal tgl. für 2 Tage präoperativ
Perioperative i.v. Antibiose: 500 mg Metronidazol und 1g Kanamycin präoperativ und 2x postoperativ Mechanical Bowel Preparation: Alle Patienten erhielten eine Mechanical Bowel Preparation (keine genauen Angaben) |
Perioperative i.v. Antibiose: 500 mg Metronidazol und 1g Kanamycin präoperativ und 2x postoperativ
Mechanical Bowel Preparation: Alle Patienten erhielten eine Mechanical Bowel Preparation (keine genauen Angaben) |
Endpunkte: Surgical Site Infection, Anastomoseninsuffizienz, Diarrhoe, Mortalität
Hauptergebnisse: Surgical Site Infection Rate ist in Selektive Darm Dekontamination Gruppe deutlich höher, kein Effekt auf Anastomoseninsuffizienz Rate |
Neben der klinisch relevanten Anastomoseninsuffizienz wurde bei linksseitigen Anastomosen auch reine Routinedarstellung mit Kontrastmitteln durchgeführt und so eine Anastomoseninsuffizienz Qbildmorphologisch diagnostiziert (mehr Fälle als klinisch relevant). In beiden Gruppen kein Effekt von Selektive Darm Dekontamination. |
|
Mulder 2020 Prevention of severe infectious complications after colorectal surgery using oral non-absorbable antimicrobial prophylaxis: results of a multicenter randomized placebo-controlled clinical trial. Antimicrob Resist Infect Control. [137]
|
Patientenanzahl: n = 78 Rekrutierungszeitraum: April 2017 - August 2018 Follow up: 6 Monate Charakteristika: Elektive Kolorektale Resektion ohne Einschränkung der Indikation (tatsächlich aber 99% maligne Erkrankungen)
|
Selektive Darm Dekontamination: 4 mal tgl. 100 mg Colistin Sulfat und 80 mg Tobramycin für 3 Tage präoperativ
Perioperative i.v. Antibiose: Entsprechend den nationalen Leitlinien (Niederlande)
Keine Mechanical Bowel Preparation |
Perioperative i.v. Antibiose: Entsprechend den nationalen Leitlinien (Niederlande)
Keine Mechanical Bowel Preparation |
Kombinierter primärer Endpunkt: Tiefgreifende Surgical Site Infection und Mortalität
Sekundäre Endpunkte: Alle Surgical Site Infections. Anastomoseninsuffizienz, Relaparotomie, Bakeriämie, Clostridium difficile Infektion, Vorliegen multiresistenter Keime, Quality of Life, Krankenhaus- und Intensivstation Verweildauer
Hauptergebnisse: Aufgrund des vorzeitigen Studienabbruchs konnten keine Ergebnisse generiert werden. |
Die Studie wurde vorzeitig abgebrochen da sich aufgrund einer vorher-nachher Studie der selben Studiengruppe der Versorgungsstandard geändert hatte (hin zu Routine Selektive Darm Dekontamination).
Basierend auf der verbrauchten Studienmedikation wurde eine Compliance von nur 58% angenommen. Viele Patienten in der Selektive Darm Dekontamination Gruppe hatten also keine volle Selektive Darm Dekontamination erhalten.
Es wurde keine Mechanical Bowel Preparation durchgeführt, dies schränkt die Vergleichbarkeit mit den anderen Studien ein. |
5.11 SoF-Tabelle Selektive Darmdekontamination (SDD) - Oberer GI-Trakt
|
Endpunkte |
Risiko mit Placebo/Kontrolllösung |
Risiko mit Perioperativer selektiver Darmdekontamination (SDD) |
Relativer Effekt |
№ der Teilnehmer |
Certainty of the evidence |
Relevanz des Endpunkts |
|
Anastomoseninsuffizienz (AI) |
131 pro 1.000 |
56 pro 1.000 |
OR 0.39 |
415 |
⨁⨁⨁◯ |
Kritisch |
|
Pneumonierate (PR) |
247 pro 1.000 |
121 pro 1.000 |
OR 0.42 |
324 |
⨁⨁⨁◯ |
Wichtig |
|
Mortalität |
88 pro 1.000 |
46 pro 1.000 |
OR 0.50 |
324 |
⨁⨁◯◯ |
Kritisch |
|
Rate Wundinfektionen (SSI) |
130 pro 1.000 |
117 pro 1.000 |
OR 0.89 |
324 |
⨁⨁◯◯ |
Kritisch |
|
*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence Erläuterungen a. die geforderte Gabe von mindestens drei Substanzen inkl. eines Antimykotikums über drei oder mehr präoperative Tage wird nur von 1/4 Studien erfüllt b. kleiner Stichprobenumfang in 3/4 Studien c. große Unterschiede (Faktor 3-4) der Pneumonieraten beruhen vermutlich auf unterschiedlichen Definitionen in den Studien d. sehr geringe Rate an Ereignissen je Gruppe |
||||||
5.6 Oberer GI_EtD
|
Kriterium |
Bewertung |
Grundlage für die Bewertung |
|
Nutzen der Intervention |
Der Gesamtnutzen der SDD bei Resektionen am oberen Gastrointestinaltrakt ist als moderat bis niedrig zu bewerten. In der vorliegenden Metaanalyse wurde ein moderater Effekt der SDD auf die Rate der Anastomoseninsuffizienzen und die Rate der postoperativen Pneumonien mit signifikanten Unterschieden ermittelt. Die Rate an Infektionen des Operationsgebietes (SSI) und die Mortalität wurden nicht verbessert.
|
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Möglicher Schaden durch die Intervention |
Bei Anwendung von SDD wurden Unverträglichkeiten beschrieben. Stärke und konkrete Effekte der Nebenwirkungen sind in den Studien nicht strukturiert dargestellt. Der Bedarf an zusätzlich notwendigen Interventionen ist nicht bekannt.
|
Expertenbewertung |
|
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz |
Die Gesamtsicherheit der Effektschätzungen für die vier Endpunkte ist als niedrig bis moderat einzuschätzen. Die SDD ist nicht standardisiert und wurde in den Studien mit relevanten Unterschieden hinsichtlich Beginn vor OP, postoperativer Dauer und Art der Medikation praktiziert. Kritisch ist die niedrige Fallzahl und geringe Ereignisrate in 3 von 4 Studien. Für eine zuverlässige Schätzung der Effekte ist auch die Gesamtfallzahl der Metaanalyse für alle Endpunkte zu gering.
|
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Präferenzen und Akzeptanz |
Die Akzeptanz der SDD bei den Patienten kann nicht zuverlässig beurteilt werden. Ablehnung der Medikation und Studienabbruch aufgrund von Unverträglichkeiten werden berichtet. Es kann vermutet werden, dass ein relevanter Anteil der Patienten die SDD ablehnt oder eingeschränkt anwendet.
|
Expertenbewertung
|
|
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung |
Für die SDD werden kombiniert orale Antibiotika/Antimykotika über mehrere Tage appliziert. Die Kosten hierfür sind als moderat bis gering einzuschätzen. Es wird keine gesonderte Infrastruktur benötigt. Bei sicherem Nachweis einer relevanten Reduktion der Rate infektiöser Komplikationen wäre die Kosten-Nutzen-Relation gut und eine ausreichende Compliance zu erwarten. Eine gesundheitliche Chancen-Ungleichheit ist nicht zu befürchten.
|
Expertenbewertung
|
|
Fazit der Studienlage und Einschätzungen |
Durch die SDD kann bei Resektionen von soliden Tumoren des oberen Gastrointestinaltraktes die Rate an Anastomoseninsuffizienzen und Pneumonien moderat gesenkt werden. Aufgrund der fehlenden Standardisierung des Vorgehens und geringen Fallzahl der vorliegenden Studien ist die Zuverlässigkeit der Evidenz gering. Hinsichtlich der Nebenwirkungen liegen wenige Erkenntnisse vor. Aufgrund der vorliegender Daten können eine relevante Rate an Unverträglichkeiten oder schwere Nebenwirkungen nicht ausgeschlossen werden. Die SDD kann erwogen jedoch nicht eindeutig empfohlen werden. |
|
5.12 SoF-Tabelle Selektive Darmdekontamination (SDD) - Unterer GI-Trakt
|
Endpunkte |
Risiko mit Placebo |
Risiko mit SDD |
Relativer Effekt |
№ der Teilnehmer |
Certainty of the evidence |
Relevanz des Endpunkts |
|
Infektionen des Operationsgebiets |
99 pro 1.000 |
90 pro 1.000 |
RR 0.91 |
723 |
⨁⨁◯◯ |
Kritisch |
|
Anastomoseninsuffizienzen |
80 pro 1.000 |
56 pro 1.000 |
OR 0.68 |
626 |
⨁⨁⨁◯ |
Kritisch |
|
Mortalität |
13 pro 1.000 |
16 pro 1.000 |
OR 1.22 |
626 |
⨁⨁◯◯ |
Kritisch |
|
Inzidenz eines postoperativen Ileus |
53 pro 1.000 |
48 pro 1.000 |
OR 0.91 |
455 |
⨁⨁⨁⨁ |
Wichtig |
|
C. diff. assoziierte Diarrhoe |
3 pro 1.000 |
21 pro 1.000 |
OR 6.59 |
626 |
⨁⨁⨁◯ |
Wichtig |
|
Diarrhoe |
214 pro 1.000 |
401 pro 1.000 |
OR 2.45 |
246 |
⨁⨁⨁⨁ |
Gering |
|
*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI). |
||||||
|
GRADE Working Group grades of evidence Erläuterungen a. Herabstufung um ein Level aufgrund von abweichenden Ergebnissen zwischen den Studien b. Herabstufung um ein Level aufgrund weiter Konfidenzintervalle |
||||||
5.12 EtD-Tabelle Selektive Darmdekontamination (SDD) - Unterer GI-Trakt
|
Kriterium |
Bewertung |
Grundlage für die Bewertung |
|
Nutzen der Intervention |
Der Gesamtnutzen der SDD ist als niedrig einzustufen.
In unserer Metaanalyse konnte kein Effekt der SDD auf die Rate der Anastomoseninsuffizienzen, der Infektionen im Operationsgebiet, der Mortalität, des Auftretens eines postoperativen Ileus oder der Wahrscheinlichkeit einer C. difficile-assoziierten Diarrhoe nachgewiesen werden.
|
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Möglicher Schaden durch die Intervention |
Es treten Durchfälle als Nebenwirkung der Intervention häufiger auf. Wie substanziell dieser Effekt ist, kann aus den Studien nur unzureichend abgelesen werden (Notwendigkeit der Intervention etc.)
|
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz |
Die Gesamtsicherheit der Effektschätzungen für alle Endpunkte ist als gering bis moderat einzuschätzen. Es gibt hierbei große Schwankungen (gering – hoch). Die kritischen Outcomes Anastomoseninsuffizienz und SSI haben eine moderate bzw. geringe Evidenzstärke.
|
Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen |
|
Präferenzen und Akzeptanz |
Grundsätzlich ist eine SDD (oft mit MBP kombiniert) bei den Patienten oft schwer umzusetzen. Eine Studie (Mulder et al.) untersuchte die Compliance: > 30% der Patienten nahmen die Medikation unvollständig ein, 14% gar nicht. Es ist daher davon auszugehen, dass ein relevanter Anteil der Patienten die Empfehlung nicht ausreichend umsetzt.
|
Expertenbewertung / Evidenz |
|
Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung |
Für die SDD werden orale Antibiotika benötigt. Die Kosten hierfür sind als eher gering einzuschätzen. Es wird keine gesonderte Infrastruktur benötigt. Eine gesundheitliche Chancen-Ungleichheit ist nicht zu befürchten.
|
Expertenbewertung
|
|
Fazit der Studienlage und Einschätzungen |
Die widersprüchlichen Ergebnisse und die klinische Heterogenität der eingeschlossenen RCTs schränkt die Evidenz ein. Bei fehlender Evidenz für einen Nutzen konnte eine Zunahme von Nebenwirkungen durch die SDD nachgewiesen werden. Auf die Durchführung einer präoperativen selektiven Darmdekontamination vor kolorektalen Operationen kann verzichtet werden.
|
|
Literaturhinweise
[93] Weibel, S, Rücker, G, Eberhart, LH, Pace, NL, Hartl, HM, Jordan, OL, et.al. Drugs for preventing postoperative nausea and vomiting in adults after general anaesthesia: a network meta-analysis., Cochrane Database Syst Rev, 2020. 10 (): p. CD012859., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33075160/
[94] Apfel, CC, Läärä, E, Koivuranta, M, Greim, CA, Roewer, N, A simplified risk score for predicting postoperative nausea and vomiting: conclusions from cross-validations between two centers., Anesthesiology, 1999. 91 (3)(3): p. 693-700., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10485781/
[95] Gan, TJ, Belani, KG, Bergese, S, Chung, F, Diemunsch, P, Habib, AS, et.al. Fourth Consensus Guidelines for the Management of Postoperative Nausea and Vomiting., Anesth Analg, 2020. 131 (2)(2): p. 411-448., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32467512/
[96] Schraag, S, Pradelli, L, Alsaleh, AJO, Bellone, M, Ghetti, G, Chung, TL, et.al. Propofol vs. inhalational agents to maintain general anaesthesia in ambulatory and in-patient surgery: a systematic review and meta-analysis., BMC Anesthesiol, 2018. 18 (1)(1): p. 162., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30409186/
[97] Schaefer, MS, Kranke, P, Weibel, S, Kreysing, R, Kienbaum, P, Total intravenous anaesthesia versus single-drug pharmacological antiemetic prophylaxis in adults: A systematic review and meta-analysis., Eur J Anaesthesiol, 2016. 33 (10)(10): p. 750-60., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27454663/
[98] Ahmadzadeh Amiri, A, Karvandian, K, Ashouri, M, Rahimi, M, Ahmadzadeh Amiri, A, [Comparison of post-operative nausea and vomiting with intravenous versus inhalational anesthesia in laparotomic abdominal surgery: a randomized clinical trial]., Braz J Anesthesiol 70 (5)(5): p. 471-476., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33032806/
[99] Carli, D, Meletti, JFA, Neto, NEU, Martinez, G, Kim, ALC, de Camargo, RPS, General anesthesia technique and perception of quality of postoperative recovery in women undergoing cholecystectomy: A randomized, double-blinded clinical trial., PLoS One, 2020. 15 (2)(2): p. e0228805., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32107487/
[100] ():, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30689333/
[101] Tanner, J, Norrie, P, Melen, K, Preoperative hair removal to reduce surgical site infection., Cochrane Database Syst Rev, 2011. (11)(11): p. CD004122., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22071812/
[102] ():, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31211539/
[103] None, Bundesgesundheitsblatt Gesundheitsforschung Gesundheitsschutz, 2018. 61 (4)(4): p. 448-473., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29589090/
[91] National Institute for Health and Care Excellence: Guidelines, in Perioperative care in adults, 2020, National Institute for Health and Care Excellence (NICE): London., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32931177/
[104] Allegranzi, B, Zayed, B, Bischoff, P, Kubilay, NZ, de Jonge, S, de Vries, F, et.al. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective., Lancet Infect Dis, 2016. 16 (12)(12): p. e288-e303., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27816414/
[105] Berríos-Torres, SI, Umscheid, CA, Bratzler, DW, Leas, B, Stone, EC, Kelz, RR, et.al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017., JAMA Surg, 2017. 152 (8)(8): p. 784-791., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28467526/
[106] Peel, TN, Watson, E, Lee, SJ, Randomised Controlled Trials of Alcohol-Based Surgical Site Skin Preparation for the Prevention of Surgical Site Infections: Systematic Review and Meta-Analysis., J Clin Med, 2021. 10 (4)(4):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33572218/
[107] Chen, S, Chen, JW, Guo, B, Xu, CC, Preoperative Antisepsis with Chlorhexidine Versus Povidone-Iodine for the Prevention of Surgical Site Infection: a Systematic Review and Meta-analysis., World J Surg, 2020. 44 (5)(5): p. 1412-1424., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31996985/
[108] Eckmann, C, Kaffarnik, M, Schappacher, M, Otchwemah, R, Grabein, B, [Multidrug resistant gram-negative bacteria : Clinical management pathway for patients undergoing elective interventions in visceral surgery]., Chirurg, 2018. 89 (1)(1): p. 40-49., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28785780/
[109] Nutman, A, Temkin, E, Harbarth, S, Carevic, B, Ris, F, Fankhauser-Rodriguez, C, et.al. Personalized Ertapenem Prophylaxis for Carriers of Extended-spectrum β-Lactamase-producing Enterobacteriaceae Undergoing Colorectal Surgery., Clin Infect Dis, 2020. 70 (9)(9): p. 1891-1897., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31613316/
[110] de Jonge, SW, Boldingh, QJJ, Solomkin, JS, Dellinger, EP, Egger, M, Salanti, G, et.al. Effect of postoperative continuation of antibiotic prophylaxis on the incidence of surgical site infection: a systematic review and meta-analysis., Lancet Infect Dis, 2020. 20 (10)(10): p. 1182-1192., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32470329/
[111] Kasatpibal, N, Whitney, JD, Dellinger, EP, Nair, BG, Pike, KC, Failure to Redose Antibiotic Prophylaxis in Long Surgery Increases Risk of Surgical Site Infection., Surg Infect (Larchmt) 18 (4)(4): p. 474-484., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27912036/
[112] Branch-Elliman, W, O'Brien, W, Strymish, J, Itani, K, Wyatt, C, Gupta, K, Association of Duration and Type of Surgical Prophylaxis With Antimicrobial-Associated Adverse Events., JAMA Surg, 2019. 154 (7)(7): p. 590-598., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31017647/
[113] Willis, MA, Toews, I, Soltau, SL, Kalff, JC, Meerpohl, JJ, Vilz, TO, Preoperative combined mechanical and oral antibiotic bowel preparation for preventing complications in elective colorectal surgery., Cochrane Database Syst Rev, 2023. 2 (): p. CD014909., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36748942/
[114] Anjum, N, Ren, J, Wang, G, Li, G, Wu, X, Dong, H, et.al. A Randomized Control Trial of Preoperative Oral Antibiotics as Adjunct Therapy to Systemic Antibiotics for Preventing Surgical Site Infection in Clean Contaminated, Contaminated, and Dirty Type of Colorectal Surgeries., Dis Colon Rectum, 2017. 60 (12)(12): p. 1291-1298., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29112565/
[115] Migaly, J, Bafford, AC, Francone, TD, Gaertner, WB, Eskicioglu, C, Bordeianou, L, et.al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Use of Bowel Preparation in Elective Colon and Rectal Surgery., Dis Colon Rectum, 2019. 62 (1)(1): p. 3-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30531263/
[116] Güenaga, KF, Matos, D, Wille-Jørgensen, P, Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery., Cochrane Database Syst Rev, 2011. (9)(9): p. CD001544., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21901677/
[15] Gustafsson, UO, Scott, MJ, Hubner, M, Nygren, J, Demartines, N, Francis, N, et.al. Guidelines for Perioperative Care in Elective Colorectal Surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS, World J Surg, 2019. 43 (3)(3): p. 659-695., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30426190/
[117] Nelson, RL, Gladman, E, Barbateskovic, M, Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery., Cochrane Database Syst Rev, 2014. (5)(5): p. CD001181., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24817514/
[118] Klinger, AL, Green, H, Monlezun, DJ, Beck, D, Kann, B, Vargas, HD, et.al. The Role of Bowel Preparation in Colorectal Surgery: Results of the 2012-2015 ACS-NSQIP Data., Ann Surg, 2019. 269 (4)(4): p. 671-677., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29064902/
[119] Espin Basany, E, Solís-Peña, A, Pellino, G, Kreisler, E, Fraccalvieri, D, Muinelo-Lorenzo, M, et.al. Preoperative oral antibiotics and surgical-site infections in colon surgery (ORALEV): a multicentre, single-blind, pragmatic, randomised controlled trial., Lancet Gastroenterol Hepatol, 2020. 5 (8)(8): p. 729-738., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32325012/
[120] Hokuto, D, Nomi, T, Yamato, I, Yasuda, S, Obara, S, Nakajima, Y, Impact of Mechanical Bowel Preparation on Postoperative Outcomes after Liver Resection for Patients with Hepatocellular Carcinoma: A Single-Center Retrospective Cohort Study., Dig Surg, 2016. 33 (1)(1): p. 51-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26587899/
[121] Diakosavvas, M, Thomakos, N, Haidopoulos, D, Liontos, M, Rodolakis, A, Controversies in preoperative bowel preparation in gynecologic and gynecologic oncology surgery: a review of the literature., Arch Gynecol Obstet, 2020. 302 (5)(5): p. 1049-1061., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32740871/
[122] Diakosavvas, M, Thomakos, N, Psarris, A, Fasoulakis, Z, Theodora, M, Haidopoulos, D, et.al. Preoperative Bowel Preparation in Minimally Invasive and Vaginal Gynecologic Surgery., ScientificWorldJournal, 2020. 2020 (): p. 8546037., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32110164/
[123] Gray, J, Helmer, SD, Quinn, KR, Lancaster, B, Howes, J, Reyes, J, et.al. Is mechanical bowel preparation necessary in bariatric surgery?, Am J Surg, 2022. ():, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35101276/
[124] Bretagnol, F, Panis, Y, Rullier, E, Rouanet, P, Berdah, S, Dousset, B, et.al. Rectal cancer surgery with or without bowel preparation: The French GRECCAR III multicenter single-blinded randomized trial., Ann Surg, 2010. 252 (5)(5): p. 863-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21037443/
[125] Allegranzi, B, Bischoff, P, de Jonge, S, Kubilay, NZ, Zayed, B, Gomes, SM, et.al. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective., Lancet Infect Dis, 2016. 16 (12)(12): p. e276-e287., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27816413/
[126] Fariñas, MC, González-Rico, C, Fernández-Martínez, M, Fortún, J, Escudero-Sanchez, R, Moreno, A, et.al. Oral decontamination with colistin plus neomycin in solid organ transplant recipients colonized by multidrug-resistant Enterobacterales: a multicentre, randomized, controlled, open-label, parallel-group clinical trial., Clin Microbiol Infect, 2021. 27 (6)(6): p. 856-863., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33359562/
[127] Scheufele, F, Schirren, R, Friess, H, Reim, D, Selective decontamination of the digestive tract in upper gastrointestinal surgery: systematic review with meta-analysis of randomized clinical trials., BJS Open, 2020. ():, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32749070/
[128] Baum, P, Diers, J, Lichthardt, S, Kastner, C, Schlegel, N, Germer, CT, et.al. Mortality and Complications Following Visceral Surgery: A Nationwide Analysis Based on the Diagnostic Categories Used in German Hospital Invoicing Data., Dtsch Arztebl Int, 2019. 116 (44)(44): p. 739-746., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31774053/
[129] Price, R, MacLennan, G, Glen, J, Selective digestive or oropharyngeal decontamination and topical oropharyngeal chlorhexidine for prevention of death in general intensive care: systematic review and network meta-analysis., BMJ, 2014. 348 (): p. g2197., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24687313/
[130] Plantinga, NL, Bonten, MJ, Selective decontamination and antibiotic resistance in ICUs., Crit Care, 2015. 19 (): p. 259., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26104045/
[131] Wittekamp, BH, Plantinga, NL, Cooper, BS, Lopez-Contreras, J, Coll, P, Mancebo, J, et.al. Decontamination Strategies and Bloodstream Infections With Antibiotic-Resistant Microorganisms in Ventilated Patients: A Randomized Clinical Trial., JAMA, 2018. 320 (20)(20): p. 2087-2098., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30347072/
[132] Riedl, S, Peter, B, Geiss, HK, Aulmann, M, Bach, A, Lehnert, T, [Microbiological and clinical effects of selective bowel decontamination in transthoracic resection of carcinoma of the esophagus and cardia]., Chirurg, 2001. 72 (10)(10): p. 1160-70., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11715619 /
[133] Alverdy, JC, Hyman, N, Gilbert, J, Luo, JN, Krezalek, M, Preparing the Bowel for Surgery: Learning from the Past and Planning for the Future., J Am Coll Surg, 2017. 225 (2)(2): p. 324-332., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28529136/
[134] Abis, GSA, Stockmann, HBAC, Bonjer, HJ, van Veenendaal, N, van Doorn-Schepens, MLM, Budding, AE, et.al. Randomized clinical trial of selective decontamination of the digestive tract in elective colorectal cancer surgery (SELECT trial)., Br J Surg, 2019. 106 (4)(4): p. 355-363., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30802304/
[135] Yabata, E, Okabe, S, Endo, M, A prospective, randomized clinical trial of preoperative bowel preparation for elective colorectal surgery--comparison among oral, systemic, and intraoperative luminal antibacterial preparations., J Med Dent Sci, 1997. 44 (4)(4): p. 75-80., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12160204/
[136] Keighley, MR, Arabi, Y, Alexander-Williams, J, Youngs, D, Burdon, DW, Comparison between systemic and oral antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery., Lancet, 1979. 1 (8122)(8122): p. 894-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/86666/
[137] Mulder, T, Crolla, RMPH, Kluytmans-van den Bergh, MFQ, van Mourik, MSM, Romme, J, van der Schelling, GP, et.al. Preoperative Oral Antibiotic Prophylaxis Reduces Surgical Site Infections After Elective Colorectal Surgery: Results From a Before-After Study., Clin Infect Dis, 2019. 69 (1)(1): p. 93-99., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30281072/
[138] Roos, D, Dijksman, LM, Oudemans-van Straaten, HM, de Wit, LT, Gouma, DJ, Gerhards, MF, Randomized clinical trial of perioperative selective decontamination of the digestive tract versus placebo in elective gastrointestinal surgery., Br J Surg, 2011. 98 (10)(10): p. 1365-72., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21751181/
[139] Khaing, K, Nair, BR, Melatonin for delirium prevention in hospitalized patients: A systematic review and meta-analysis., J Psychiatr Res, 2021. 133 (): p. 181-190., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33348252/
[140] Mijderwijk, H, VAN Beek, S, Duivenvoorden, HJ, Stolker, RJ, Effectiveness of benzodiazepine premedication on recovery in day-case surgery: a systematic review with meta-analysis., Minerva Anestesiol, 2016. 82 (4)(4): p. 438-64., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26418233/
[141] Rolo, R, Mota, PC, Coelho, F, Alves, D, Fernandes, G, Cunha, J, et.al. Sedation with midazolam in flexible bronchoscopy: a prospective study., Rev Port Pneumol, 2012. 18 (5)(5): p. 226-32., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22592214/
[142] Madsen, BK, Zetner, D, Møller, AM, Rosenberg, J, Melatonin for preoperative and postoperative anxiety in adults., Cochrane Database Syst Rev, 2020. 12 (): p. CD009861., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33319916/
[143] Haavik, PE, Søreide, E, Hofstad, B, Steen, PA, Does preoperative anxiety influence gastric fluid volume and acidity?, Anesth Analg, 1992. 75 (1)(1): p. 91-4., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1535490/
[144] Jeon, S, Lee, HJ, Do, W, Kim, HK, Kwon, JY, Hwang, BY, et.al. Randomized controlled trial assessing the effectiveness of midazolam premedication as an anxiolytic, analgesic, sedative, and hemodynamic stabilizer., Medicine (Baltimore), 2018. 97 (35)(35): p. e12187., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30170468/
[145] Maurice-Szamburski, A, Auquier, P, Viarre-Oreal, V, Cuvillon, P, Carles, M, Ripart, J, et.al. Effect of sedative premedication on patient experience after general anesthesia: a randomized clinical trial., JAMA, 2015. 313 (9)(9): p. 916-25., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25734733/
[146] Boncyk, C, Hess, AS, Gaskell, A, Sleigh, J, Sanders, RD, Does benzodiazepine administration affect patient satisfaction: a secondary analysis of the ConCIOUS study., Br J Anaesth, 2017. 118 (2)(2): p. 266-267., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28100532/
[147] Kowark, A, Berger, M, Rossaint, R, Schmid, M, Coburn, M, Association between benzodiazepine premedication and 30-day mortality rate: A propensity-score weighted analysis of the Peri-interventional Outcome Study in the Elderly (POSE)., Eur J Anaesthesiol, 2022. 39 (3)(3): p. 210-218., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34817420/
[148] A, B, A, S, A, S, A, D, V, G, Cardiorespiratory compromise under conscious sedation during upper gastrointestinal endoscopy., J Coll Physicians Surg Pak, 2006. 16 (9)(9): p. 585-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16945231/