7. Postoperatives Management – Perioperatives Management bei gastrointestinalen Tumoren (POMGAT)

Wang D

Is Nasogastric or Nasojejunal Decompression Necessary

Following Gastrectomy for Gastric Cancer? A Systematic

Review and Meta-Analysis of Randomised Controlled Trials

J Gastrointest Surg (2015) 19:195–204

PMID: 25238814

8 RCTs mit 1141 Patienten

Untersuchungszeitraum bis 01/2014

Nasojejunale Dekompression (Magensonde) nach Gastrektomie vs. keine Dekompression

Anastomoseninsuffizienz

Pulmonale Komplikationen

Morbidität

Mortalität

Beginn Kostaufbau

Krankenhausliegedauer

Anastomoseninsuffizienz:

Studien: 8

Teilnehmer: 1141

(RR 1,25; 95% KI 0,68 bis 2,27; p=0,47; I²=0%)

Pulmonale Komplikationen:

Studien: 7

Teilnehmer: 1091

(RR 1,31; 95% KI 0,90 bis 1,89; p=0,16; I²=0%)

Morbidität:

Studien: 6

Teilnehmer: 955

(RR 1,33; 95% KI 0,34 bis 4,78; p=0,44, I² = 0%)

Mortalität:

Studien: 8

Teilnehmer: 1141

(RR 1,27; 95% KI 0,68 bis 2,27; p=0,72; I²=0%)

Beginn Kostaufbau

Studien: 6

Teilnehmer: 931

(MD 0,45; SD 0,29 bis 0,61;  p<0,0001; I²=0%)

Krankenhausliegedauer

Studien: 6

Teilnehmer: 931

(MD 0,48 Tage; SD 0,29 bis 0,61; p=0,05; I²=0%)

Keine relevanten methodischen Limitationen

Pacelli F, Gastric Cancer (2013),

PMID: 24292257

Li C, DIg Surg (2011)

PMID: 21540604

Tavassoli A, Int J Surg (2011),

PMID: 21167327

Wu CC, Eur J Surg (1994)

PMID: 7948356

Yoo CH, Eur J Surg (2002)

PMID: 12463426

Lee JH, Yonsei Med J (2002)

PMID: 12205733

Doglietto GB, Arch Surg (2004)

PMID: 15611456

Hsu SD, Chir Gastroenterol (2007)

https://doi.org/10.1159/000105624

Anastomoseninsuffizienz (AI)

32 pro 1.000

39 pro 1.000
(21 bis 72)

RR 1.25
(0.68 bis 2.27)

1141
(8 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Kritisch

Pulmonale Komplikationen (PU)

139 pro 1.000

182 pro 1.000
(125 bis 263)

RR 1.31
(0.90 bis 1.89)

1091
(7 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Wichtig

Morbidität (MB)

204 pro 1.000

271 pro 1.000
(169 bis 316)

RR 1.33
(0.83 bis 1.55)

955
(6 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Kritisch

Mortalität (MT)

7 pro 1.000

9 pro 1.000
(2 bis 33)

RR 1.27
(0.34 bis 4.78)

1141
(8 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Kritisch

Beginn Kostaufbau (Diet)

MD 0.45 höher
(0.29 höher bis 0.61 höher)

-

931
(6 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Wichtig

Krankenhausliegedauer (KH)

MD 0.48 höher
(0.01 weniger bis 0.98 höher)

-

931
(6 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Wichtig

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Nutzen der Intervention

Der Verzicht auf eine routinemäßige postoperative transnasale endoluminale Dekompresssion nach Gastrektomie zeigt in einer Metaanalyse von 8 RCT’s eine gleich hohe Mortalität und Morbidität (einschließlich Anastomoseninsuffizienz und pulmonaler Komplikation) im Vergleich zur Kontrollgruppe mit Anlage einer postoperativen Magensonde. Die Krankhausliegedauer wird bei Patienten ohne postoperative Magensonde verkürzt, der postoperative Kostaufbau kann früher begonnen werden.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

In der vorliegenden Metaanalyse werde keine negativen Folgen durch den Verzicht auf eine postoperative transnasale endoluminale Dekompression berichtet. 

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz (certainty of evidence mittels GRADE PRO) wird für alle sechs untersuchten Endpunkte bei ausreichend hoher Fallzahl inkludierter Patienten als hoch bewertet.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Da eine einliegende transnasale Sonde durch die meisten Patienten als belastend empfunden wird, ist davon auszugehen, dass der Verzicht auf die endoluminale Dekompression nach Gastrektomie eine breite Akzeptanz findet.

Expertenbewertung

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Der Verzicht auf die Anlage einer transnasalen Sonde verlangt keine zusätzlichen Ressourcen, sodass einer allgemeinen Umsetzung dieser Empfehlung nichts im Wege steht. Der Verzicht auf die routinemäßige Anlage einer Sonde sowie der dadurch bedingte kürzere Krankenhausaufenthalt sollten zudem zu einer entsprechenden Kostenreduktion führen, sodass hier ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis vorliegt.

Expertenbewertung

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Nach Gastrektomie oder Magenteilresektion soll eine intraoperativ eingelegte Magensonde vor Narkoseausleitung gezogen werden.

Wen Z (2019):

Is routine nasogastric decompression after hepatic surgery necessary? A systematic review and meta-analysis.

International Journal of Nursing Studies (2019): 103406

(PMID 31629211)

7 RCTs

Suchzeitraum bis einschließlich 30.03.2019

Datenbanken:

Pubmed

Embase

Science Direct

Cochrane Central Register of Controlled Trials

China National Knowlegde Infrastructure (CNKI)

Wanfang Database

Einschlusskriterien:

- RCTs

- Leberchirur-gische Eingriffe

- Vergleichs-gruppen bzgl. Einlage Magensonde oder nicht

- Outcome und Komplika-tionen berichtet

Ausschlusskriterien:

- kein RCT

- unpassende Vergleichs-gruppe

- andere Sprachen als Englisch oder Chinesisch

Verzicht auf Magensonden-einlage nach Leberresektionen im Vergleich zu routinemäßiger Anwendung einer Magensonde

Erster Flatus postoperativ

Erste Defäkation postoperativ

Zeit bis zum Kostaufbau

Erneutes Einlegen einer Magensonde

Übelkeit

Erbrechen

Abdominelle Distension

Länge des Klinikaufenthaltes

Flatus postoperativ:

Studienanzahl:5

Teilnehmer: 973

(MD -0,34 Tage; 95% KI -0,86 bis 0,18; p=0,20, I² = 99%)

Defäkation postoperativ:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 590

(MD -0,59 Tage; 95% KI -0,79 bis -0,39;  p<0,00001; I²=0%)

Kostaufbau:

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 520

(MD -0,46; 95% KI -0,90 bis -0,03; p=0,04; I²=92%)

Erneute Magensonde:

Studienanzahl: 2

Teilnehmer: 410

(OR 6,88; 95% KI 1,77 bis 26,72; p=0,005; I²=0%)

Übelkeit:

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 491

(OR 0,81; 95% KI 0,40 bis 1,67; p=0,57; I²=50%)

Erbrechen:

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 533

(OR 1,06; 95% KI 0,19 bis 5,93; p=0,94; I²=81%)

Abdominelle Distension:

Studienanzahl: 4

Teilnehmer: 815

(OR 0,87; 95% KI 0,60 bis 1,25; p=0,45; I²=0%)

Krankenhausaufenthalt:

Studienanzahl: 3

Teilnehmer: 653

(MD -0,48 Tage; 95% KI -0,93 bis 0,03;  p=0,03 I²=40%)

Methodische Schwächen/Limitationen:

- zum Teil recht große Heterogenität zwischen den Einzelstudien

- insgesamt hpts. Studien aus dem asiatischen Raum (dort MS-Anlage nach Leber wohl die aktuelle Routine)

Cai Y,

Nurs J Chin People´s Lib Army (2006)

Chen M,

Nurs Pract Res (2014)

Ichida H,

J Gastro-intest Surg (2016),

PMID 27197829

Li Z,

Chin J Hepatobi-liary Surg (2009)

Ni C,

J Nurs (2014)

Pessaux P,

Br J Surg (2007),

PMID

17315273

Yin X,

J Nurs (2011)

Übelkeit postoperativ

207 pro 1.000

175 pro 1.000
(95 bis 304)

OR 0.81
(0.40 bis 1.67)

491
(3 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^a,b

Wichtig

Erbrechen postoperativ

70 pro 1.000

74 pro 1.000
(14 bis 308)

OR 1.06
(0.19 bis 5.93)

533
(3 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^c,d

Kritisch

abdominale Distension postoperativ

181 pro 1.000

162 pro 1.000
(117 bis 217)

OR 0.87
(0.60 bis 1.25)

815
(4 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^e

Gering

Länge des Krankenhausaufenthaltes

MD 0.48 Tage weniger
(0.93 weniger bis 0.03 weniger )

-

653
(3 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Wichtig

Erster Flatus postoperativ

MD 0.34 Tage weniger
(0.86 weniger bis 0.18 höher)

-

973
(5 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^fg

Gering

Erste Defäkation postoperativ

MD 0.59 Tage weniger
(0.79 weniger bis 0.39 weniger )

590
(2 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Gering

Zeit bis zum Kostaufbau

MD 0.46 Tage weniger
(0.9 weniger bis 0.03 weniger )

520
(3 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^h

Wichtig

erneute Magensondeneinlage

10 pro 1.000

63 pro 1.000
(17 bis 206)

OR 6.88
(1.77 bis 26.72)

410
(2 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Wichtig

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; OR: odds ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Erläuterungen

a. mäßige Heterogenität (I² = 50%)

b. Effektschätzer schließt Nuten sowie fehlenden Effekt ein

c. erhebliche Heterogenität (I² = 81%)

d. Effektschätzer schließt Nutzen sowie fehlenden Effekt ein

e. Effektschätzer schließt Nutzen und fehlenden Effekt ein

f. erhebliche Heterogenität (I² = 99%)

g. Effektschätzer schließt sowohl Nutzen als auch keinen Effekt ein

h. erhebliche Heterogenität (I² = 92%)

Nutzen der Intervention

Der Verzicht auf eine routinemäßige postoperative orale Dekompression via Magensonde nach Leberresektionen führt zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt sowie zu einer kürzeren Zeit bis zum Auftreten der ersten Defäkation und zum Kostaufbau. Erbrechen tritt in der Interventions- und Kontrollgruppe nicht unterschiedlich häufig auf. Das Auftreten von Übelkeit und Distension ist in der Gruppe der Patienten ohne postoperative Magensonde nicht seltener. Zudem ist die Zeit bis zum Auftreten des ersten Flatus in der Gruppe ohne Magensonde nicht kürzer.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

Der Verzicht auf das routinemäßige postoperative Belassen einer Magensonde nach Leberresektionen führt zu einer häufiger notwendigen Wiedereinlage einer Magensonde im postoperativen Verlauf im Vergleich zur Kontrollgruppe.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz schwanken zwischen den jeweiligen Endpunkten. Für die Endpunkte Länge des Krankenhausaufenthaltes, erste Defäkation postoperativ sowie Notwendigkeit der Neu-/Wiedereinlage einer Magensonde ist die Zuverlässigkeit der Evidenz gemäß der GRADE-Einschätzung hoch.

Bezüglich der Zeit bis zum Kostaufbau sowie der abdominellen Distension postoperativ wird die Zuverlässigkeit der Evidenz als moderat bewertet; für die Endpunkte postoperative Übelkeit und Erbrechen sowie erster Flatus postoperativ wir die Zuverlässigkeit der Evidenz mittels GRADE als niedrig bewertet.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Da eine einliegende Magensonde durch die meisten Patienten als störend empfunden wird, ist davon auszugehen, dass der Verzicht auf die routinemäßige nasogastrale Dekompression nach Leberresektionen eine breite Akzeptanz findet.

Expertenbewertung

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Der Verzicht auf die routinemäßige Anlage einer Magensonde verlangt keine zusätzlichen Ressourcen, sodass der breitflächigen Umsetzbarkeit dieser Empfehlung nichts im Wege steht. Der Verzicht auf die routinemäßige Anlage einer Magensonde sowie der dadurch bedingte kürzere Krankenhausaufenthalt sollten zudem zu einer entsprechenden Kostenreduktion führen, sodass hier ein positives Kosten-Nutzen-Verhältnis vorliegt.

Expertenbewertung

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Bei elektiven Leberresektionen soll eine intraoperativ eingelegte nasogastrale Sonde vor Narkoseausleitung gezogen werden.

Schmerzintensität in Ruhe 24 Stunden nach der OP

MD 1.05 weniger
(1.35 weniger bis 0.75 weniger )

-

1039
(17 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^a,b

Kritisch

Schmerzintensität bei Belastung 24 Stunden nach der OP

MD 1.83 weniger
(2.34 weniger bis 1.33 weniger )

-

592
(11 RCTs)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^a,b,c

Kritisch

Anzahl der Patienten mit EA-assoziierten Adverse Events

0 pro 1.000

0 pro 1.000
(0 bis 0)

RR 4.54
(0.54 bis 37.99)

170
(2 RCTs)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^a,d,e

Kritisch

Anzahl der Patienten mit postoperativem paralytischem Ileus

43 pro 1.000

53 pro 1.000
(13 bis 209)

RR 1.23
(0.31 bis 4.81)

138
(3 RCTs)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^a,d,e

Wichtig

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Erläuterungen

a. Es konnte keine Studie mit einem low risk of bias in die Sensitivitätsanalyse eingeschlossen werden.

b. Die gepoolten Daten weisen auf eine Heterogenität der eingeschlossenen Studien hin, die durch keine Subgruppenanalyse erklärt werden konnte.

c. Der Funnel Plot zeigt eine asymmetrische Verteilung der Studien, was auf die Möglichkeit einer Publikationsverzerrung hinweist

d. In den eingeschlossenen Studien traten nur wenige Ereignisse auf und die Konfidenzintervalle sind eher weit und schließen sowohl Nutzen als auch Schaden ein, sodass Unsicherheit über das Ausmaß des Effekts besteht.

e. In den eingeschlossenen Studien traten nur wenige Ereignisse auf, sodass ein Publication bias wahrscheinlich ist.

Nutzen der Intervention

Eine perioperative EA führt zu einer klinisch relevanten Reduktion der Schmerzintensität in den ersten 24 Stunden nach der Operation in Ruhe und unter Belastung nach einer onkologisch-viszeralchirurgischen Operation im Vergleich zu einer systemischen, Opioid-basierten Analgesie. Dieser klinisch relevante Effekt - insbesondere hinsichtlich der Reduktion des Belastungsschmerzes - ist für mindestens 48 Stunden nach der Operation nachweisbar. Das Risiko für das Auftreten eines postoperativen Ileus unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht. Der Opioidverbrauch wird hingegen durch den Einsatz einer EA deutlich vermindert. Die Opioideinsparung führt zu einer Reduktion der Opioid-bedingten Nebenwirkung Sedierung; weitere Opioid-bedingte Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Atemdepression, Schwindel und Delir sind in den Gruppen vergleichbar, Patienten ohne EA haben weniger Juckreiz, weniger Blasenentleerungsstörungen und weniger Hypotension (ANMERKUNG DER LENKUNGSGRUPPE: Hypotension und Blasenentleerungstörung wurde ergänzt). Das Risiko für das Auftreten einer Anastomoseninsuffizienz ist in der Gruppe der Patienten, die EA erhalten haben, reduziert. Die Liegedauer im Krankenhaus kann durch den Einsatz einer RA um fast zwei Tage in reduziert werden.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabelle

Möglicher Schaden durch die Intervention

Der Einsatz einer EA ist nicht mit einem erhöhten Risiko einer EA-assoziierten Komplikation (u.a. Blutung, Infektion) verbunden. (ANMERKUNG DER LENKUNGSGRUPPE: Hypotension und Blasenentleerungstörung? Siehe auch Empfehlungstext). Allerdings basiert diese Einschätzung nur auf zwei eingeschlossenen Studien, die AE berichten. Deshalb wird zur Einschätzung des Risiko-Nutzens einer EA die S3—LL „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ mit herangezogen

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Für den Vergleich des Einsatzes einer EA mit einer rein systemischen, in der Regel Opioid-basierten Analgesie, konnten bezüglich des primären Outcomes „Schmerzintensität in Ruhe 24 Stunden nach der Operation“ insgesamt 17 Studien herangezogen werden. Das Vertrauen in die Evidenz ist allerdings niedrig. Niedrige und sehr niedrige Evidenz liegen für alle anderen primären Endpunkte vor.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Der Einsatz der EA in Krankenhäusern, die onkologisch-viszerale Operationen durchführen, ist sehr divergent. Der G-BA hat im Jahr 2020 auf Initiative von Patientenvertretungen und mit Unterstützung der Deutschen Schmerzgesellschaft Ende 2020 die Qualitätsmanagement-Richtlinie des G-BA „zur verpflichtenden Einführung und Umsetzung von Akutschmerzmanagementkonzepten für eine angemessene

postoperative Schmerztherapie“ verabschiedet (https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen-

meldungen/892/). Damit sind Krankenhäuser verpflichtet, ihren Patienten eine optimale Akutschmerztherapie zur Verfügung zu stellen. Die Daten der hier durchgeführten Meta-Analyse zeigen, dass die EA der systemischen Analgesie überlegen ist, wenn auch mit niedrigem Vertrauen in die Evidenz. Die EA könnte damit durch die verbesserte Schmerzbehandlung sowohl die Patientenzufriedenheit, die postoperative Erholung als auch die in QM-Berichten dargestellten Ergebnisse verbessern. Weitere Vorteile sind nachgewiesen, allerdings für die Indiktion um die es in dieser LL geht, mit geringer Evidenz. Die Sicherheit der EA ist aber hoch und Komplikationen sind bei Beachtung von Risiken wie der gleichzeitigen Gabe gerinnungshemmender Substanzen so wie einer adäquaten Betreuung der Patienten, z.B. durch einen Akutschmerzdienst, hoch.

Expertenbewertung

/

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Die EA ist in vielen KH bereits etabliert; die Betreuung von Patienten mit postoperativen EA Verfahren soll durch einen Akutschmerzdienst oder eine ähnliche Einheit erfolgen. Dies bedarf, falls in Kliniken nicht vorhanden, zusätzliche Ressourcen. Der bereits o.g. G-BA Beschluss hat aber ebenfalls hier eine klare Empfehlung zur Einführung einer derartigen Organisationseinheit in operativ tätigen Kliniken getätigt. Die S3-LL „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ empfiehlt deshalb auch mit dem höchsten Empfehlungsgrad (GoRA): „Ein Akutschmerzdienst (oder eine entsprechende organisatorische Einheit) soll in jeder Klinik mit operativer Einheit zur Verbesserung der Akutschmerztherapie und Reduktion von Komplikationen vorgehalten werden.“

Expertenbewertung

/

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Die Studienlage ist, aufgrund einer geringen Qualität und hohen Heterogenität der Studien, noch deutlich verbesserungswürdig. Weitere Studien müssen darüber hinaus klären, ob für bestimmte viszeralchirurgische Eingriffe spezifische Empfehlungen ausgesprochen werden müssen.

Kuo, CP, Jao, SW, Chen, KM, Wong, CS, Yeh, CC, Sheen, MJ, et.al. Comparison of the effects of thoracic epidural analgesia and i.v. infusion with lidocaine on cytokine response, postoperative pain and bowel function in patients undergoing colonic surgery.. Br J Anaesth, 2006. 97 (5)(5): p. 640-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16952918/

Patientenanzahl (n =  40)

Epiduralkatheteranlage T6-11

Placebotherapie

Postoperative Schmerzintensitäten, Anzahl an Patienten mit opioidbedingten Nebenwirkungen, Darmerholung, Krankenhausverweildauer

Unklarheiten hinsichtlich Reporting Bias 

Chen, WK, Ren, L, Wei, Y, Zhu, DX, Miao, CH, Xu, JM, General anesthesia combined with epidural anesthesia ameliorates the effect of fast-track surgery by mitigating immunosuppression and facilitating intestinal functional recovery in colon cancer patients.. Int J Colorectal Dis, 2015. 30 (4)(4): p. 475-81., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25579161/

Patientenanzahl (n =  53)

Epiduralkatheteranlage T10-11

Placebotherapie

Postoperative Schmerzintensitäten, Opioidbedingte Nebenwirkungen, Anzahl der Patienten mit Anastomoseninsuffizienzen, Wundinfektionen, Anastomoseninsuffizienzen, Darmerholung,

Krankenhausverweildauer

Unklarheiten hinsichtlich selektions Bias, Performance Bias, Detection Bias

Liu, Q, Lin, JY, Zhang, YF, Zhu, N, Wang, GQ, Wang, S, et.al. Effects of epidural combined with general anesthesia versus general anesthesia on quality of recovery of elderly patients undergoing laparoscopic radical resection of colorectal cancer: A prospective randomized trial..J Clin Anesth, 2020. 62 (): p. 109742., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32088534/

Patientenanzahl (n =  61)

Epiduralkatheter

Placebotherapie

Postoperative Schmerzintensitäten, Opioidbedingte Nebenwirkungen, Krankenhausverweildauer, Zeitdauer bis zum ersten Stuhlgang

Unklarheiten hinsichtlich Selektion Bias, Performance Bias, Detection Bias, Attrition Bias

Fares, KM, Mohamed, SA, Muhamed, SA, Hamza, HM, Sayed, DM, Hetta, DF, Effect of thoracic epidural analgesia on pro-inflammatory cytokines in patients subjected to protective lung ventilation during Ivor Lewis esophagectomy..Pain Physician 17 (4)(4): p. 305-15., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25054390/

Patientenanzahl (n =  30)

Epiduralkatheter

Placebotherapie

Krankenhausverweildauer, Häufigkeit der Anastomoseninsuffizienz, Opioidverbrauch, opioidbedingte Nebenwirkungen

Unklarheiten hinsichtlich Performance Bias, Detection Bias, Attrition Bias, Reporting Bias

Han, X, Lu, Y, Fang, Q, Fang, P, Wong, GTC, Liu, X, Effects of Epidural Anesthesia on Quality of Life in Elderly Patients Undergoing Esophagectomy.. Semin Thorac Cardiovasc Surg 33 (1)(1): p. 276-285., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32805363/

Patientenanzahl (n =  65)

Epiduralkatheter

Placebotherapie

Postoperative Schmerzintensität

Unklarheiten hinsichtlich Reporting Bias

Lavand'homme, P, De Kock, M, Waterloos, H, Intraoperative epidural analgesia combined with ketamine provides effective preventive analgesia in patients undergoing major digestive surgery..Anesthesiology, 2005. 103 (4)(4): p. 813-20., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16192774/

Patientenanzahl (n =  40)

Epiduralkatheter

Placebotherapie

Postoperative Schmerzintensität

Unklarheiten hinsichtlich Selektion Bias, Reporting Bias, hohes Risiko für Attrition Bias

Li, Y, Dong, H, Tan, S, Qian, Y, Jin, W, Effects of thoracic epidural anesthesia/analgesia on the stress response, pain relief, hospital stay, and treatment costs of patients with esophageal carcinoma undergoing thoracic surgery: A single-center, randomized controlled trial.. Medicine (Baltimore), 2019. 98 (7)(7): p. e14362., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30762735/

Patientenanzahl (n =  50)

Epiduralkatheter

Placebotherapie

Schmerzintensität, erster Stuhlgang, opioidbedingte Nebenwirkung, Häufigkeit der Wundinfektion, Dauer des Krankenhausaufenthaltes, Dauer der Darmerholung

Unklarheiten hinsichtlich Reporting Bias,

Sadurní, M, Beltrán de Heredia, S, Dürsteler, C, Pérez-Ramos, A, Langohr, K, Escolano, F, et.al. Epidural vs. intravenous fentanyl during colorectal surgery using a double-blind, double-dummy design.. Acta Anaesthesiol Scand, 2013. 57 (9)(9): p. 1103-10., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23560884/

Patientenanzahl (n =  30)

Epiduralkatheter

Placebotherapie

Opioidbedingte Nebenwirkung, paralytischer Ileus

Unklarheiten hinsichtlich Selection, Performance, Reporting Bias

Rimaitis, K, Pavalkis, D, Does epidural anaesthesia and analgesia really improves surgical outcome after colorectal cancer surgery?. Acta Chir Iugosl, 2006. 53 (2)(2): p. 85-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17139892/

Patientenanzahl (n =  100)

Epiduralkatheter

Wundkatheter

Postoperative Schmerzintensität, Krankenhausverweildauer, opioidbedingte Nebenwirkungen

Unklarheiten hinsichtlich Selection, Performance, Detection, Reporting Bias,

Radovanović, D, Radovanović, Z, Škorić-Jokić, S, Tatić, M, Mandić, A, Ivković-Kapicl, T, Thoracic Epidural Versus Intravenous Patient-Controlled Analgesia after Open Colorectal Cancer Surgery.. Acta Clin Croat, 2017. 56 (2)(2): p. 244-254., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29485791/

Patientenanzahl (n =  60)

Epiduralkatheter

keine

Postoperative Schmerzintensität, Krankenhausverweildauer, opioidbedingte Nebenwirkungen, paralytischer Ileus

Unklarheiten hinsichtlich Selection und Attrition Bias, Hohes Risiko hinsichtlich Performance und Detection Bias

Mann, C, Pouzeratte, Y, Boccara, G, Peccoux, C, Vergne, C, Brunat, G, et.al. Comparison of intravenous or epidural patient-controlled analgesia in the elderly after major abdominal surgery..Anesthesiology, 2000. 92 (2)(2): p. 433-41., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10691230/

Patientenanzahl (n =  70)

Epiduralkatheter

keine

Postoperative Schmerzintensität, opiodbedingte Nebenwirkungen, Anzahl an Anastomoseninsuffizienzen, Darmerholung

Unklarheiten hinsichtlich Reporting Bias, Performance und Detection Bias, Selection Bias

Schmerzintensität in Ruhe 24 Stunden nach der OP

MD 0.74 weniger
(1.42 weniger bis 0.05 weniger)

-

749
(7 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^a,b

Kritisch

Schmerzintensität bei Belastung 24 Stunden nach der OP

MD 1.07 weniger
(1.78 weniger bis 0.35 weniger)

-

373
(4 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^a,b

Kritisch

Anzahl der Patienten mit Verfahrens-spezifischen Adverse Events

13 pro 1.000

53 pro 1.000
(6 bis 455)

RR 4.08
(0.48 bis 34.81)

319
(3 RCTs)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^a,b,c,d

Kritisch

Anzahl der Patienten mit postoperativem paralytischen Ileus

71 pro 1.000

71 pro 1.000
(5 bis 1.000)

RR 1.00
(0.07 bis 14.45)

28
(1 RCT)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^a,c,e,f

Gering

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Erläuterungen

a. Es konnte keine Studie mit einem low risk of bias in die Sensitivitätsanalyse eingeschlossen werden.

b. Die gepoolten Daten weisen auf eine Heterogenität der eingeschlossenen Studien hin, die durch keine Subgruppenanalyse erklärt werden konnte.

c. In den eingeschlossenen Studien traten nur wenige Ereignisse auf und die Konfidenzintervalle sind eher weit und schließen sowohl Nutzen als auch Schaden ein, sodass Unsicherheit über das Ausmaß des Effekts besteht.

d. In den eingeschlossenen Studien traten nur wenige Ereignisse auf, sodass ein Publication bias wahrscheinlich ist.

e. Die Heterogenität konnte nicht berechnet werden, da nur eine Studie von diesem Ereignis berichtete.

f. Nur eine Studie berichtete von diesem Ereignis, sodass ein Publication bias wahrscheinlich ist.

Nutzen der Intervention

Die Schmerzintensität in Ruhe unterscheidet sich nicht bzw. ist nicht klinisch relevant in der EA-Gruppe gegenüber der PRA-Gruppe reduziert.

Die EA führt im Vergleich zu einer PRA zu einer klinisch relevanten Verringerung der Schmerzintensität bei Belastung nur am ersten postoperativen Tag nach onkologisch – viszeralchirurgischen Eingriffen. Danach ist kein Unterschied mehr nachweisbar.

Lediglich eine bzw. zwei Studien untersuchen den Opioidverbrauch und zeigen nur einen geringen bzw. keinen Unterschied zwischen beiden Verfahren.

In einer Studie zeigt sich kein Unterschied im Risiko des Auftretens eines paralytischen Ileus.

Opioidbedingte Risiken sind nicht unterschiedlich,  abgesehen von einem erhöhten Risiko für eine Hypotension bzw. Pruritus in der EA-Gruppe.

In wenigen Studien zeigt sich kein Unterschied in der Krankenhausverweildauer und der Anastomoseninsuffizienz. 

Evidenz siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

In drei Studien zeigt sich kein Unterschied im Auftreten einer blockadebedingten Komplikation (u.a. Blutung, Infektion).

Evidenz siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Für den Vergleich EA vs. PRA liegt für die primären Endpunkte Schmerzintensität in Ruhe und bei Bewegung 24 Stunden nach der Operation eine niedrige Zuverlässigkeit der Evidenz vor.

Sehr niedrig ist die Zuverlässigkeit der Evidenz für die Endpunkte blockassoziierte Nebenwirkungen und die Entwicklung eines paralytischen Ileus.

Evidenz siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Der Einsatz der EA und der PRA in Krankenhäusern, die onkologisch-viszeralchirurgische Operationen durch-führen, ist sehr divergent. Der G-BA hat im Jahr 2020 die Qualitätsmanagement-Richtlinie „Aufnahme einer Regelung zur verpflichtenden Einführung und Umsetzung von Akutschmerzmanagementkonzepten für eine angemessene postoperative Schmerz-therapie“ verabschiedet. Damit sind Krankenhäuser verpflichtet, ihren Patienten eine optimale Akutschmerztherapie zur Verfügung zu stellen.

Die Daten der hier durchgeführten Meta-Analyse zeigen, dass die EA der PRA lediglich hinsichtlich des Endpunktes Schmerzintensität bei Belastung und dort nur am ersten postoperativen Tag nach onkologisch – viszeralchirurgischen Eingriffen überlegen ist, wenn auch mit niedriger Evidenz.

Der Einsatz der EA könnte damit durch die verbesserte Schmerzbehandlung sowohl die Patienten-zufriedenheit, die postoperative Erholung als auch die in QM-Berichten dargestellten Ergebnisse verbessern.

Weitere Vorteile können beim Vergleich EA vs. PRA für die Indiktion, um die es in dieser LL geht, nicht nachgewiesen werden.

Evidenz siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Der Einsatz der EA und der PRA ist in vielen KH bereits etabliert; die Betreuung von Patienten mit postoperativen EA oder PRA Verfahren soll durch einen Akutschmerzdienst oder eine ähnliche Einheit erfolgen. Dies bedarf, falls in Kliniken nicht vorhanden, zusätzlicher Ressourcen. Der bereits o.g. G-BA Beschluss hat aber ebenfalls hier eine klare Empfehlung zur Einführung einer derartigen Organisationseinheit in operativ tätigen Kliniken getätigt. Die S3-LL „Behandlung akuter perioperativer und posttraumatischer Schmerzen“ empfiehlt deshalb auch mit dem höchsten Empfehlungsgrad (GoR A): „Ein Akutschmerzdienst (oder eine entsprechende organisatorische Einheit) soll in jeder Klinik mit operativer Einheit zur Verbesserung der Akutschmerztherapie und Reduktion von Komplikationen vorgehalten werden.“

Evidenz siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Die Studienlage ist, aufgrund einer geringen Qualität und hohen Heterogenität der Studien, noch deutlich verbesserungswürdig. Weitere Studien müssen darüber hinaus klären, ob für bestimmte viszeralchirurgische Eingriffe spezifische Empfehlungen ausgesprochen werden können.

Wu, Y, Liu, F, Tang, H, Wang, Q, Chen, L, Wu, H, et.al. The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy.. Anesth Analg, 2013. 117 (2)(2): p. 507-13.,

[240]

Patientenanzahl (n =  82)

Epiduralkatheteranlage

Keine, Transversus Abdominis Plain Block

Postoperative Schmerzintensitäten, Opioidverbrauch, Darmerholung, opioidbedingte Nebenwirkungen, erster Stuhlgang

Unklarheiten hinsichtlich Performance, Attrition, Reporting Bias

Zhang, W, Cong, X, Zhang, L, Sun, M, Li, B, Geng, H, et.al. Effects of thoracic nerve block on perioperative lung injury, immune function, and recovery after thoracic surgery.. Clin Transl Med, 2020. 10 (3)(3): p. e38.,

[242]

Patientenanzahl (n =  110)

Epiduralkatheteranlage

Keine, Paravertebralblock

Postoperative Schmerzintensitäten

Unklarheiten hinsichtlich Selektion Bias

Boulind, CE, Ewings, P, Bulley, SH, Reid, JM, Jenkins, JT, Blazeby, JM, et.al. Feasibility study of analgesia via epidural versus continuous wound infusion after laparoscopic colorectal resection..Br J Surg, 2013. 100 (3)(3): p. 395-402.,

[234]

Patientenanzahl (n =  31)

Epiduralkatheter

Wundkatheter

Krankenhausverweildauer, Paralytischer Ileus, Anastomoseninsuffizienzen

Unklarheiten hinsichtlich Reporting Bias

Hausken, J, Fretland, ÅA, Edwin, B, Andersen, MH, Dagenborg, VJ, Bjørnelv, GMW, et.al. Intravenous Patient-controlled Analgesia Versus Thoracic Epidural Analgesia After Open Liver Surgery: A Prospective, Randomized, Controlled, Noninferiority Trial..Ann Surg, 2019. 270 (2)(2): p. 193-199.,

[235]

Patientenanzahl (n =  143)

Epiduralkatheter

Wundinfiltration

Postoperative Schmerzintensität, dauer des Krankenhausaufenthaltes Opioidverbrauch, opioidbedingte Nebenwirkungen

Unklarheiten hinsichtlich Performance Bias, Detection Bias, Reporting Bias

Jayr, C, Thomas, H, Rey, A, Farhat, F, Lasser, P, Bourgain, JL, Postoperative pulmonary complications. Epidural analgesia using bupivacaine and opioids versus parenteral opioids.. Anesthesiology, 1993. 78 (4)(4): p. 666-76; discussion 22A., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8466067/

Patientenanzahl (n =  153)

Epiduralkatheter

Wundinfiltration

Postoperative Schmerzintensität, opioidbedingte Nebenwirkungen, Dauer des Krankenhausaufenthaltes

Unklarheiten hinsichtlich Selection, Reporting Bias

Jayr, C, Mollié, A, Bourgain, JL, Alarcon, J, Masselot, J, Lasser, P, et.al. Postoperative pulmonary complications: general anesthesia with postoperative parenteral morphine compared with epidural analgesia..Surgery, 1988. 104 (1)(1): p. 57-63.,

[237]

Patientenanzahl (n =  146)

Epiduralkatheter

Wundinfiltration

Postoperative Schmerzintensität

Unklarheiten hinsichtlich Selektion, Performance, Detection Bias

Peng, J, Wang, SD, Effect of anesthesia combined with intercostal nerve block on analgesia for esophageal cancer after operation.. Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2015. 19 (12)(12): p. 2293-6.,

[238]

Patientenanzahl (n =  80)

Epiduralkatheter

Intercostalblockade

Postoperative Schmerzintensität

Unklarheiten hinsichtlich Selection, Performance, Detection, Reporting Bias,

Rimaitis, K, Marchertiene, I, Pavalkis, D, [Comparison of two different methods of analgesia. Postoperative course after colorectal cancer surgery].. Medicina (Kaunas), 2003. 39 (2)(2): p. 129-37.,

[239]

Patientenanzahl (n =  100)

Epiduralkatheter

Wundinfiltration

Wundinfektion, Postoperative Schmerzintensität, , opioidbedingte Nebenwirkungen, Dauer des Klinikaufenthaltes

Unklarheiten hinsichtlich Selection, Performance, Reporting, Attrition Bias

Xu, YJ, Sun, X, Jiang, H, Yin, YH, Weng, ML, Sun, ZR, et.al. Randomized clinical trial of continuous transversus abdominis plane block, epidural or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery..Br J Surg, 2020. 107 (2)(2): p. e133-e141.,

[245]

Patientenanzahl (n =  180)

Epiduralkatheter

Keine, Transversus Abdominis Plane Block

opioidbedingte Nebenwirkungen,. Blockadeassoziierte Nebenwirkungen

Unklarheiten hinsichtlich Performance, Detection, Attrition Bias,

Hamid et al. 2020

Transversus abdominis plane block versus thoracic epidural analgesia in colorectal surgery: a systematic review and meta-analysis.

[243]

randomisierte kontrollierte Studien (RCTs)

Subgruppenanalyse von 4 RCTs zur separaten Analyse der Wirkung bei minimalinvasiver Chirurgie

Vergleich eines TAP-Blocks mit einer thorakalen Epiduralanalgesie bei kolorektalen Eingriffen.

Schmerzen in Ruhe 24 Stunden postoperativ:

Schmerzen bei Bewegung 24 Stunden postoperativ:

Schmerzen bei Bewegung 48 Stunden postoperativ:

Opiatkonsum innerhalb von 48 Stunden

PONV-Inzidenz

Postoperativer Verbleib des Harnkatheters:

Krankenhausverweildauer:

Empfindungsstörungen:

Postoperative Hypotonie

Kein klinisch relevanter Unterschied hinsichtlich der analgetische Wirkung.

Effekte, die für die Verwendung von TAP-Blocks sprechen: kürzere Liegedauer des Blasenkatheters, kürzere Zeit bis zum Aufstehen, früheres Auftreten des ersten Flatus, geringeres Auftreten von PONV, weniger Sensibilitätsstörungen und weniger Hypotonien.

Da eine Update-Recherche keine neueren RCTs für diesen Vergleich identifizieren konnte, wurde eine Neuberechnung der bereits von Hamid et al. beschriebenen Subgruppenanalyse mit RevMan5 durchgeführt und eine GRADE-Bewertung der als relevant eingestuften Ergebnisparameter vorgenommen.

[Niraj, G et al. 2014]

[Qin, C. S. et al. 2016]

[Dai, Y. et al. 2017]

[Xu, YJ et al. 2020].

Schmerzen in Ruhe 24 Stunden postoperativ

MD 0.22 höher
(0.03 höher bis 0.4 höher)

-

301
(4 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Kritisch

Schmerzen bei Bewegung 24 Stunden postoperativ

MD 0.33 höher
(0.11 höher bis 0.55 höher)

-

301
(4 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Kritisch

Schmerzen bei Bewegung 48 Stunden postoperativ

MD 0.2 höher
(0.05 höher bis 0.35 höher)

-

301
(4 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Kritisch

Schmerzen in Ruhe 48 Stunden postoperativ

MD 0.08 höher
(0.05 weniger bis 0.2 höher)

-

301
(4 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Wichtig

Opiatkonsum innerhalb von 48 Stunden postoperativ

MD 3.43 höher
(1.88 weniger bis 8.74 höher)

-

132
(2 RCTs)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^a,b,c

Wichtig

PONV-Inzidenz

256 pro 1.000

102 pro 1.000
(54 bis 187)

RR 0.40
(0.21 bis 0.73)

240
(3 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Gering

Postoperativer Verbleib des Harnkatheters (Stunden)

MD 14.27 weniger
(21.66 weniger bis 6.87 weniger )

-

301
(4 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^a,d

Wichtig

Zeit bis zum ersten Flatus (Stunden)

MD 2.72 weniger
(5.01 weniger bis 0.43 weniger )

-

301
(4 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^a,d

Gering

Schmerzen in Ruhe 0 bis 2 Stunden postoperativ

MD 0.09 höher
(0.07 weniger bis 0.24 höher)

-

242
(3 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Gering

Krankenhausverweildauer (Tage)

MD 0.4 höher
(0.96 weniger bis 1.75 höher)

-

311
(4 RCTs)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^a,b,d

Wichtig

Empfindungsstörungen

264 pro 1.000

13 pro 1.000
(3 bis 74)

RR 0.05
(0.01 bis 0.28)

240
(3 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a,c

Wichtig

Postoperative Hypotonie nach 48 Stunden

116 pro 1.000

16 pro 1.000
(3 bis 67)

RR 0.14
(0.03 bis 0.58)

240
(3 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a,c

Wichtig

Dauer bis zur Gehfähigkeit

MD 3.33 weniger
(5.32 weniger bis 1.35 weniger )

-

301
(4 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^a,c

Gering

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Erläuterungen

a. Aufgrund von Bedenken hinsichtlich des Bias-Risikos bezüglich des eingeschränkten Allocation Concealments und der Verblindung von Teilnehmern und Personal um eine Stufe herabgestuft.

b. Aufgrund mäßiger Heterogenität zwischen den Studien (I2 = 46%) um eine Stufe herabgestuft

c. Aufgrund weiter Konfidenzintervalle, die sowohl Nutzen als auch Schaden einschließen, um eine Stufe herabgestuft

d. Aufgrund eines sehr weiten Konfidenzintervalls der gepoolten Daten um eine Stufe herabgestuft

Nutzen der Intervention

Die analgetische Wirkung entspricht der Wirkung der Epiduralanalgesie. Der Urinkatheter kann früher entfernt werden und der erste Flatus tritt früher auf.

Nebenwirkungen der EA (Sensibilitätsstörungen, Hypothonie) treten nicht auf.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

Die spezifischen Nebenwirkungen des TAP-Blocks sind nicht untersucht worden.

Der zusätzliche Opioidbedarf könnte höher sein als bei der EA.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Für die meisten Outcomes besteht ein moderates Vertrauen in die Evidenz

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Da der TAP-Block ein vergleichsweise neues Verfahren im Vergleich zur EA ist, mit dem es weniger Erfahrung gibt, könnte es sein, dass die EA in der klinischen Praxis bevorzugt wird.

Aufgrund der kürzeren Anwendungsdauer eines TAP-Block-Schmerzkatheters (48 Stunden) im Vergleich zu einem PDK, der in der Regel über einen Zeitraum von 48 Stunden angewendet wird, könnte es sein, dass Patienten einen TAP-Block bevorzugen. Ein Nachteil des TAP-Blocks mit kontinuierlicher Applikation eines Lokalanästhetikums könnte jedoch sein, dass die postoperative Mobilisierung durch die Bauchdeckenkatheter gestört wird. Diese Katheter müssen für die kontinuierliche Infusion des Analgetikums an ein Pumpensystem angeschlossen werden, was zu einem zusätzlichen Pflegeaufwand führen könnte.

Expertenbewertung

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Die postoperative Analgesie mittels PDK oder TAP-Block erfordert wahrscheinlich vergleichbare Ressourcen.

Expertenbewertung

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Bei minimalinvasiven Kolonresektionen oder (tiefen) anterioren Rektumresektionen kann zur perioperativen Analgesie ein TAP-Block (Transversus abdominis plane block) als Alternative zur Epiduralanalgesie verwendet werden.

Schmerzintensität in Ruhe 24 Stunden nach der OP

MD 0.78 weniger
(1.5 weniger bis 0.05 weniger )

-

765
(11 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^a,b

Kritisch

Schmerzintensität bei Belastung 24 Stunden nach der OP

MD 1.04 weniger
(1.73 weniger bis 0.36 weniger )

-

518
(7 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^a,b

Kritisch

Anzahl der Patienten mit blockadeassoziierten Adverse Events

19 pro 1.000

22 pro 1.000
(3 bis 129)

RR 1.11
(0.18 bis 6.65)

210
(3 RCTs)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^a,c,d

Kritisch

Anzahl der Patienten mit postoperativem paralytischen Ileus

nicht gepoolt

nicht gepoolt

nicht gepoolt

(0 RCTs)

-^e

Gering

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Erläuterungen

a. Es konnte keine Studie mit einem low risk of bias in die Sensitivitätsanalyse eingeschlossen werden.

b. Die gepoolten Daten weisen auf eine Heterogenität der eingeschlossenen Studien hin.

c. In den eingeschlossenen Studien traten nur wenige Ereignisse auf und die Konfidenzintervalle sind eher weit und schließen sowohl Nutzen als auch Schaden ein, sodass Unsicherheit über das Ausmaß des Effekts besteht.

d. In den eingeschlossenen Studien traten nur wenige Ereignisse auf, sodass ein Publication bias wahrscheinlich ist.

e. In den eingeschlossenen Studien wurde der Endpunkt nicht erfasst, sodass eine Aussage nicht möglich ist.

Schmerzintensität in Ruhe 24 Stunden nach der OP

MD 0.72 weniger
(1.35 weniger bis 0.09 weniger )

-

700
(11 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Kritisch

Schmerzintensität bei Belastung 24 Stunden nach der OP

MD 0.83 weniger
(1.41 weniger bis 0.25 weniger )

-

590
(9 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Kritisch

Anzahl der Patienten mit blockadeassoziierten Adverse Events

0 pro 1.000

0 pro 1.000
(0 bis 0)

RR 3.75
(0.42 bis 33.12)

165
(2 RCTs)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig ^b,c,d

Kritisch

Anzahl der Patienten mit postoperativen paralytischen Ileus

76 pro 1.000

87 pro 1.000
(34 bis 224)

RR 1.14
(0.44 bis 2.94)

211
(4 RCTs)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig ^c,e,f

Gering

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Erläuterungen

a. Die gepoolten Daten weisen auf eine Heterogenität der eingeschlossenen Studien hin.

b. Es konnte keine Studie mit einem low risk of bias in die Sensitivitätsanalyse eingeschlossen werden.

c. In den eingeschlossenen Studien traten nur wenige Ereignisse auf und der Konfidenzintervalle ist eher weit und schließt sowohl Nutzen als auch Schaden ein, sodass Unsicherheit über das Ausmaß des Effekts besteht.

d. Nur zwei Studien berichtete von diesem Ereignis, sodass ein Publication bias wahrscheinlich ist.

e. Das Ergebnis der Sensitivitätsanalyse mit nur low risk of bias RCTs ergab einen abweichenden Effekt mit einem erweiterten 95% CI.

f. In den eingeschlossenen Studien traten nur wenige Ereignisse auf, sodass ein Publication bias wahrscheinlich ist.

Schmerzintensität in Ruhe 24 Stunden nach der OP

MD 0.75 weniger
(1.2 weniger bis 0.31 weniger)

-

1604
(24 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Kritisch

Schmerzintensität bei Belastung 24 Stunden nach der OP

MD 0.93 weniger
(1.34 weniger bis 0.53 weniger)

-

1180
(17 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Kritisch

Anzahl der Patienten mit blockadeassoziierten Adverse Events

11 pro 1.000

20 pro 1.000
(5 bis 79)

RR 1.81
(0.45 bis 7.24)

375
(5 RCTs)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig ^a,b,c,d

Kritisch

Anzahl der Patienten mit postoperativen paralytischen Ileus

76 pro 1.000

87 pro 1.000
(34 bis 224)

RR 1.14
(0.44 bis 2.94)

211
(4 RCTs)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig ^a,c,d,e

Gering

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Erläuterungen

a. Die gepoolten Daten weisen auf eine Heterogenität der eingeschlossenen Studien hin, die durch keine Subgruppenanalyse erklärt werden konnte.

b. Es konnte keine Studie mit einem low risk of bias in die Sensitivitätsanalyse eingeschlossen werden.

c. In den eingeschlossenen Studien traten nur wenige Ereignisse auf und die Konfidenzintervalle sind eher weit und schließen sowohl Nutzen als auch Schaden ein, sodass Unsicherheit über das Ausmaß des Effekts besteht.

d. In den eingeschlossenen Studien traten nur wenige Ereignisse auf, sodass ein Publication bias wahrscheinlich ist.

e. Das Ergebnis der Sensitivitätsanalyse mit nur low risk of bias RCTs ergab einen abweichenden Effekt mit einem erweiterten 95% CI.

ist

Die kombinierte periphere Regional- und Allgemeinanästhesie führt nicht zu einer klinisch relevanten Verringerung der Schmerzintensität in Ruhe und bei Bewegung einen bis drei Tage nach einer viszeralonkologischen Operation im Vergleich zu einer alleinigen Allgemeinanästhesie. Direkt nach der Operation ist allerdings ein klinisch relevanter Effekt nachweisbar. Eine periphere Regionalanästhesie in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie führt nicht zu einem Unterschied hinsichtlich des Risikos für das Auftreten eines paralytischen Ileus. Allerdings ist der Opioidverbrauch bis zu drei Tage nach der Operation vermindert, wobei der Effekt im Verlauf deutlich nachlässt. Dies ist mit einem reduzierten Risiko für das Auftreten opioidbedingter Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Übelkeit und Erbrechen, Sedierung) verbunden. Nur eine Studie untersucht das Risiko für das Auftreten einer Anastomoseninsuffizenz und weist keinen Unterschied in den Gruppen nach. Die Krankenhausverweildauer ist nur geringfügig reduziert.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

Vier Studien berichten, dass es bei Patienten, die periphere Regionalanästhesie in Kombination mit einer Allgemeinanästhesie oder nur eine Allgemeinanästhesie erhalten haben, keine Unterschiede in blockadebedingten Nebenwirkungen (u.a. Blutung, Infektion) gibt.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Für den Vergleich der kombinierten peripheren Regional- und Allgemeinanästhesie mit der alleinigen Allgemeinanästhesie liegt für die primären Endpunkte „Schmerzintensität in Ruhe und bei Bewegung 24 Stunden nach der Operation“ eine moderate Zuverlässigkeit der Evidenz vor.

Sehr niedrig ist die Zuverlässigkeit der Evidenz für die Endpunkte „blockassoziierte Nebenwirkungen“ und die „Entwicklung eines paralytischen Ileus“.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Wie wahrscheinlich ist es, dass eine beträchtliche Anzahl von Menschen eine andere Präferenz als die empfohlene Variante haben wird?

Tipp: Geben Sie an, ob es bestimmte Patientengruppen oder andere am Prozess Beteiligte gibt, die mit größerer Wahrscheinlichkeit eine alternative Option wünschen.

Expertenbewertung

/

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Besteht ein Bedarf an spezifischen Ressourcen für die Anwendbarkeit der Empfehlung?
Wie sind die Kosten und der Nutzen im Verhältnis zueinander zu bewerten?

Berücksichtigen Sie bei Ihrer zusammenfassenden Erklärung auch:

Kosten-Wirksamkeit

Auswirkungen auf die gesundheitliche Chancengleichheit

Machbarkeit der Umsetzung der Empfehlung

Expertenbewertung

/

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Chen, H, Liao, Z, Fang, Y, Niu, B, Chen, A, Cao, F, et.al. Continuous right thoracic paravertebral block following bolus initiation reduced postoperative pain after right-lobe hepatectomy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.. Reg Anesth Pain Med 39 (6)(6): p. 506-12.,

[249]

Patientenanzahl (n =  44)

Paravertebralblock T7

keine

Postoperative Schmerzintensitäten, Anzahl an Patienten mit opioidbedingten Nebenwirkungen, Darmerholung, Krankenhausverweildauer

Unklarheiten hinsichtlich Reporting Bias 

Zhu, M, Gu, Y, Sun, X, Liu, X, Chen, W, Miao, C, Ultrasound-Guided Intercostal Nerve Block Following Esophagectomy for Acute Postoperative Pain Relief in the Postanesthesia Care Unit.. Pain Pract, 2018. 18 (7)(7): p. 879-883.,

[269]

Patientenanzahl (n =  81)

Intercostalblockade

Keine

Postoperative Schmerzintensitäten, Opioidbedingte Nebenwirkungen, Anzahl der Patienten mit Anastomoseninsuffizienzen, Wundinfektionen, Anastomoseninsuffizienzen, Darmerholung,

Krankenhausverweildauer

Unklarheiten hinsichtlich selektions Bias, Performance Bias, Detection Bias

Zheng, J, Feng, Z, Zhu, J, Effect of preintravenous injection of parecoxib, combined with transversus abdominis plane block in strategy of enhanced recovery after radical resection of colorectal cancer.. J Cancer Res Ther, 2018. 14 (7)(7): p. 1583-1588.,

[268]

Patientenanzahl (n =  40)

Transversus abdominis Plain Block

keine

Postoperative Schmerzintensitäten, Opioidbedingte Nebenwirkungen, Krankenhausverweildauer, Zeitdauer bis zum ersten Stuhlgang

Unklarheiten hinsichtlich Selektion Bias, Performance Bias, Detection Bias, Attrition Bias

Zhang, W, Fang, C, Li, J, Geng, QT, Wang, S, Kang, F, et.al. Single-dose, bilateral paravertebral block plus intravenous sufentanil analgesia in patients with esophageal cancer undergoing combined thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy: a safe and effective alternative.. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2014. 28 (4)(4): p. 966-72.,

[267]

Patientenanzahl (n =  52)

Paravertebralblock

keine

Krankenhausverweildauer, Häufigkeit der Anastomoseninsuffizienz, Opioidverbrauch, opioidbedingte Nebenwirkungen

Unklarheiten hinsichtlich Performance Bias, Detection Bias, Attrition Bias, Reporting Bias

Yoon, S, Song, GY, Lee, J, Lee, HJ, Kong, SH, Kim, WH, et.al. Ultrasound-guided bilateral subcostal transversus abdominis plane block in gastric cancer patients undergoing laparoscopic gastrectomy: a randomised-controlled double-blinded study.. Surg Endosc, 2022. 36 (2)(2): p. 1044-1052.,

[266]

Patientenanzahl (n =  106)

Transversus abdominis Plain Block

keine

Postoperative Schmerzintensität

Unklarheiten hinsichtlich Reporting Bias

Xu, YJ, Sun, X, Jiang, H, Yin, YH, Weng, ML, Sun, ZR, et.al. Randomized clinical trial of continuous transversus abdominis plane block, epidural or patient-controlled analgesia for patients undergoing laparoscopic colorectal cancer surgery.. Br J Surg, 2020. 107 (2)(2): p. e133-e141.,

[245]

Patientenanzahl (n =  180)

Transversus abdominis Plain Block

Keine,

Epiduralanalgesie

Postoperative Schmerzintensität

Unklarheiten hinsichtlich Selektion Bias, Reporting Bias, hohes Risiko für Attrition Bias

Wu, Y, Liu, F, Tang, H, Wang, Q, Chen, L, Wu, H, et.al. The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block compared with thoracic epidural analgesia and intravenous opioid analgesia after radical gastrectomy.. Anesth Analg, 2013. 117 (2)(2): p. 507-13.,

[240]

Patientenanzahl (n =  82)

Transversus abdominis Plain Block

Keine

Epiduralanalgesie

Postoperative Schmerzintensität, erster Stuhlgang, opioidbedingte Nebenwirkung, Häufigkeit der Wundinfektion, Dauer des Krankenhausaufenthaltes, Dauer der Darmerholung

Unklarheiten hinsichtlich Reporting Bias,

Wang, Y, Cheng, J, Yang, L, Wang, J, Liu, H, Lv, Z, Ropivacaine for Intercostal Nerve Block Improves Early Postoperative Cognitive Dysfunction in Patients Following Thoracotomy for Esophageal Cancer.. Med Sci Monit, 2019. 25 (): p. 460-465.,

[265]

Patientenanzahl (n =  100)

Intercostalblock

keine

Opioidbedingte Nebenwirkung, paralytischer Ileus

Unklarheiten hinsichtlich Selection, Performance, Reporting Bias

Wang, D, He, Y, Chen, X, Lin, Y, Liu, Y, Yu, Z, Ultrasound guided lateral quadratus lumborum block enhanced recovery in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery.. Adv Med Sci, 2021. 66 (1)(1): p. 41-45.,

[264]

Patientenanzahl (n =  60)

Quadratus Lumborum Block

keine

Postoperative Schmerzintensität, Krankenhausverweildauer, opioidbedingte Nebenwirkungen

Unklarheiten hinsichtlich Selection, Performance, Detection, Reporting Bias,

Liu, R, Qin, H, Wang, M, Li, K, Zhao, G, Transversus abdominis plane block with general anesthesia blunts the perioperative stress response in patients undergoing radical gastrectomy.. BMC Anesthesiol, 2019. 19 (1)(1): p. 205.,

[259]

Patientenanzahl (n =  61)

Transversus abdominis plain Block

keine

Postoperative Schmerzintensität, opioidbedingte Nebenwirkungen, erster Stuhlgang, postoperative Darmerholung

Unklarheiten hinsichtlich Performance, Detection und Attrition Bias,

Liang, M, Xv, X, Ren, C, Yao, Y, Gao, X, Effect of ultrasound-guided transversus abdominis plane block with rectus sheath block on patients undergoing laparoscopy-assisted radical resection of rectal cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial.. BMC Anesthesiol, 2021. 21 (1)(1): p. 89.,

[258]

Patientenanzahl (n =  52)

Transversus abdominis plain Block

keine

Opioidverbrauch, erster Stuhlgang, opioidbedingte Nebenwirkungen, Paralytischer Ileus, Aufenthalt in der Klinik, Darmerholung,

keine

Li, K, Li, L, Gao, M, Zhu, Z, Chen, P, Yang, L, et.al. Application of ultrasound-guided subcostal transversus abdominis plane block in gastric cancer patients undergoing open gastrectomy.. Int J Clin Exp Med, 2015. 8 (8)(8): p. 13976-82.,

[257]

Patientenanzahl (n =  40)

Transversus abdominis plain block

keine

Postoperative Schmerzintensität, opioidbedingte Nebenwirkungen

Unklarheiten hinsichtlich Selection, Performance, Detection und Reporting Bias,

Kim, D, Kim, JM, Choi, GS, Heo, G, Kim, GS, Jeong, JS, Ultrasound-guided erector spinae plane block for postoperative analgesia in laparoscopic liver resection: A prospective, randomised controlled, patient and observer-blinded study.. Eur J Anaesthesiol, 2021. 38 (Suppl 2)(Suppl 2): p. S106-S112.,

[256]

Patientenanzahl (n =  70)

Erector spinae plane block

keine

Postoperative Schmerzintensität, Opioidverbrauch, opioidbedingte Nebenwirkungen

keine

Jin, L, Yao, R, Heng, L, Pang, B, Sun, FG, Shen, Y, et.al. Ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral block alleviates postoperative delirium in elderly patients undergoing esophagectomy: A randomized controlled trial.. Medicine (Baltimore), 2020. 99 (17)(17): p. e19896.,

[255]

Patientenanzahl (n =  167)

Paravertebral Block

keine

Postoperative Schmerzintensität, Dauer des Klinikaufenthalts, opioidbedingte Nebenwirkungen, Opioidverbrauch

Unklarheiten hinsichtlich Selection, Performance, Detection Bias,

Hu, L, Xu, X, Shen, W, He, J, Feasibility and effectiveness of multi-injection thoracic paravertebral block via the intrathoracic approach for analgesia after thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy.. Esophagus, 2021. 18 (3)(3): p. 513-521.,

[254]

Patientenanzahl (n =  60)

Paravertebralblock

keine

Opioidbedingte Nebenwirkungen, postoperative Schmerzintensität, Opioidverbrauch, Dauer des Klinikaufenthaltes

Unklarheiten hinsichtlich Performance, Detection und Selection Bias,

Huang, D, Ma, X, Zhou, D, [Effects of postoperative analgesia of ultrasound-guided transversus abdominis plane block in hemicolectomy patients].. Zhonghua Yi Xue Za Zhi, 2014. 94 (21)(21): p. 1623-6.,

[253]

Patientenanzahl (n =  40)

Transversus Abdominis Plane Block

keine

Postoperative Schmerzintensität, Opioidverbrauch, opioidbedingte Nebenwirkungen

Unklarheiten hinsichtlich Performance, Detection und Attrition Bias,

Haruethaivijitchock, P, Ng, JL, Taksavanitcha, G, Theerawatanawong, J, Rattananupong, T, Lohsoonthorn, V, et.al. Postoperative analgesic efficacy of modified continuous transversus abdominis plane block in laparoscopic colorectal surgery: a triple-blind randomized controlled trial.. Tech Coloproctol, 2020. 24 (11)(11): p. 1179-1187.,

[252]

Patientenanzahl (n =  51)

Transversus Abdominis Plane Block

keine

Postoperative Schmerzintensität, Opioidverbrauch, Blockadeassoziierte Nebenwirkungen, Wundinfektionen, Dauer des Klinikaufenthaltes

Guo, JG, Li, HL, Pei, QQ, Feng, ZY, The analgesic efficacy of subcostal transversus abdominis plane block with Mercedes incision.. BMC Anesthesiol, 2018. 18 (1)(1): p. 36.,

[251]

Patientenanzahl (n =  70)

Transversus Abdominis Plane Block

keine

Postoperative Schmerzintensität, opioidbedingte Nebenwirkungen, Opioidverbrauch,

Fustran, N, Dalmau, A, Ferreres, E, Camprubí, I, Sanzol, R, Redondo, S, et.al. Postoperative analgesia with continuous wound infusion of local anaesthesia vs saline: a double-blind randomized, controlled trial in colorectal surgery.. Colorectal Dis, 2015. 17 (4)(4): p. 342-50.,

[250]

Patientenanzahl (n =  60)

Wundinfiltration

keine

Postoperative Schmerzintensität, Wundinfektionen, opioidbedingte Nebenwirkungen, Opioidverbrauch, Dauer des Klinikaufenthaltes, Darmerholung

Beaussier, M, El'Ayoubi, H, Schiffer, E, Rollin, M, Parc, Y, Mazoit, JX, et.al. Continuous preperitoneal infusion of ropivacaine provides effective analgesia and accelerates recovery after colorectal surgery: a randomized, double-blind, placebo-controlled study.. Anesthesiology, 2007. 107 (3)(3): p. 461-8.,

[Beaussier, M et al. 2007]

Patientenanzahl (n =  42)

Wund Katheter

none

Postoperative Schmerzintensität, Opioidverbrauch, Darmerholung, Dauer des Klinikaufenthaltes, erster Stuhlgang, Darmerholung

Torup, H, Hansen, EG, Bøgeskov, M, Rosenberg, J, Mitchell, AU, Petersen, PL, et.al. Transversus abdominis plane block after laparoscopic colonic resection in cancer patients: A randomised clinical trial.. Eur J Anaesthesiol, 2016. 33 (10)(10): p. 725-30.,

[263]

Patientenanzahl (n =  63)

Transversus abdominis Plain Block

keine

Opioidverbrauch, Postoperative Schmerzintensität, opiodbedingte Nebenwirkungen

Oh, TK, Yim, J, Kim, J, Eom, W, Lee, SA, Park, SC, et.al. Effects of preoperative ultrasound-guided transversus abdominis plane block on pain after laparoscopic surgery for colorectal cancer: a double-blind randomized controlled trial.. Surg Endosc, 2017. 31 (1)(1): p. 127-134.,

[260]

Patientenanzahl (n =  55)

Transversus Abdominis Plane Block

keine

Postoperative Schmerzintensität, opioidbedingte Nebenwirkungen, Wundinfektionen, Dauer des Klinikaufenthaltes, Anastomosenleckagen,

Gesamtkomplikationen

827 pro 1.000

827 pro 1.000
(744 bis 910)

RR 1.0
(0.9 bis 1.1)

1048
(2 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^a

Wichtig

Reinsertion Magensonde - nicht gemessen

-

-

-

-

-

Kritisch

Chirurgische Komplikationen > CD II° - nicht gemessen

-

-

-

-

-

Wichtig

Kardiale Komplikationen

119 pro 1.000

148 pro 1.000
(107 bis 205)

RR 1.25
(0.90 bis 1.73)

1113
(3 RCTs)

⨁⨁⨁⨁
Hoch

Wichtig

Pulmonale Komplikationen

84 pro 1.000

66 pro 1.000
(18 bis 248)

RR 0.79
(0.21 bis 2.96)

580
(2 RCTs)

⨁⨁⨁◯
Moderat^b

Wichtig

Dauer bis GI-2

MD 0.79 Tage weniger
(2.02 weniger bis 0.45 höher)

-

580
(2 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^c

Kritisch

Dauer bis zur ersten Defäkation

MD 0.44 Tage weniger
(1.26 weniger bis 0.39 höher)

-

580
(2 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^d

Kritisch

Solider Kostaufbau

MD 26.5 Stundenweniger
(33.63 weniger bis 19.37 weniger )

-

65
(1 RCT)

⨁◯◯◯
Sehr niedrig^e

Kritisch

Patientenzufriedenheit - nicht gemessen

-

-

-

-

-

Wichtig

Krankenhausverweildauer

MD 0.28 Tage weniger
(1.99 weniger bis 1.42 höher)

-

580
(2 RCTs)

⨁⨁◯◯
Niedrig^f

Wichtig

*Das Risiko in der Interventionsgruppe (und das 95% Konfidenzintervall) basiert auf dem vermuteten Risiko in der Vergleichsgruppe und der relativen Wirkung der Intervention (und dem 95% KI).

CI: confidence interval; MD: mean difference; RR: risk ratio

GRADE Working Group grades of evidence
High certainty: we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect.
Moderate certainty: we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different.
Low certainty: our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect.
Very low certainty: we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of effect.

Erläuterungen

a. I2=66%

b. I2=74%

c. I2=88%

d. I2=94%

e. Einzelstudienanalyse von Viscusi et al., deren Ergebnisse in Diskrepanz zu den größeren Patientenkollektiven von Sik Yu et al stehen.

f. I2=91%

Nutzen der Intervention

Zur evidenzbasierten Beantwortung der Frage, ob Methylnaltrexon einen Effekt auf den postoperativen Ileus (POI) nach gastrointestinalen Tumorresektionen hat, konnten zwei Arbeiten identifiziert werden. Diese von Sik Yu fasst dabei zwei große RCTs mit identischer Intervention und Setting zusammen. Allerdings stehen die kontinuierlichen Variablen der zweiten Studie von Sik Yu für die Metaanalyse nicht zur Verfügung.

In beiden Artikeln wurden Patienten mit kolorektalen Resektionen eingeschlossen. In beiden Arbeiten erfolgte die Applikation von Methylnaltrexon zur Prävention des POI.

In unserer Metaanalyse zeigte sich kein Effekt von Methylnaltrexon auf:

die Dauer bis zum ersten Stuhlgang,

Dauer bis GI-2

und die Krankenhausverweildauer

Allerdings ergab sich ein Vorteil hinsichtlich des Kostaufbaus, der alleinig auf den positiven Ergebnissen der kleineren Studie von Viscusi et al. basiert, sodass diese Ergebnisse im Gesamtkollektiv eher fragwürdig sind.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Möglicher Schaden durch die Intervention

In unserer Metaanalyse kein Hinweis auf erhöhte Gesamt-, kardiale oder pulmonale Komplikationsraten.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz

Hinsichtlich der Komplikationsraten ist die Zuverlässigkeit und Qualität der Evidenz moderat bis hoch.

Hinsichtlich der Dauer bis zum ersten Stuhlgang, GI-2 und der Krankenhausverweildauer niedrig, hinsichtlich des Kostaufbaus aufgrund der Einzelstudienanalyse von Viscusi et al., deren Ergebnisse in Diskrepanz zu den größeren Patientenkollektiven von Sik Yu et al. stehen.

Evidenz, siehe Summary-of-Findings-Tabellen

Präferenzen und Akzeptanz

Methylnaltrexon ist zwar ein Medikament der klinischen Routine im intensivmedizinischen Bereich, spielt jedoch in der Prophylaxe oder Therapie des postoperativen Ileus standardmäßig keine Rolle.

Expertenbewertung

Ressourcen und Umsetzbarkeit der Empfehlung

Keine zusätzlichen Ressourcen notwendig.

Expertenbewertung

Fazit der Studienlage und Einschätzungen

Die unmittelbar postoperative s.c. Gabe von Methylnaltrexon zur Prophylaxe des postoperativen Ileus nach onkologischen kolorektalen Resektionen soll nicht erfolgen.

* unter anderem onkologische Resektionen

/ = nicht erfasst

↔ = kein Unterschied zwischen Intervention und Kontrolle

↑ = Unterschied zwischen Intervention und Kontrolle zu Gunsten der Intervention (bsp. kürzere Dauer bis zum ersten Stuhlgang)

↓= Unterschied zwischen Intervention und Kontrolle zu UNgunsten der Intervention (bspw. längere Dauer bis zum ersten Stuhlgang)

Viscusi et al.

(2013)

Randomized placebo-controlled study of intravenous methylnaltrexone in postoperative ileus.

[273]

RCT

Intervention: n=33

Placebo: n=32

07/2003-12/2004

kolorektale Resektionen per Laparotomie *

0,3mg/kg Methylnaltrexon

i. v., Beginn 1,5h nach der Operation im 6h-Intervall bis zum 7. Postoperativen Tag oder bis 24h nach Erreichen des Endpunktes

Placebo

Gesamtkomplikationen: /

Reinsertion Magensonde: /

Chirurgische Komplikationen > CD II°: /

Kardiale Komplikationen: ↔

Pulmonale Komplikationen: ↔

Dauer bis GI-2: ↑ (p=0,049)

Dauer erste Defäkation: ↑ (p=0,038)

Dauer solider Kostaufbau: ↔

Patientenzufriedenheit: /

Krankenhausverweildauer: ↔

Siehe RoB-2

Siehe SoF

Yu et al.

(2011)

Safety and efficacy of methylnaltrexone in shortening the duration of postoperative ileus following segmental colectomy: results of two randomized, placebo-controlled phase 3 trials.

[274]

RCT-study 1 (NCT 00401375)

Intervention (12mg): n=171

Intervention (24mg): n=173

Placebo: n= 171

10/2006-02/2008

kolorektale Resektionen per Laparotomie mit Anastomose *

12mg Methylnaltrexon

24mg Methylnaltrexon

i.v., Beginn 1,5h nach der Operation im 6h-Intervall bis zum 10. Postoperativen Tag oder bis 24h nach Erreichen des Endpunktes

Placebo

Gesamtkomplikationen: ↔

Reinsertion Magensonde: /

Chirurgische Komplikationen > CD II°: /

Kardiale Komplikationen: ↔

Pulmonale Komplikationen: ↔

Dauer bis GI-2: ↔

Dauer erste Defäkation: ↔

Dauer solider Kostaufbau: /

Patientenzufriedenheit: /

Krankenhausverweildauer: ↔

Siehe RoB-2

Siehe SoF

Yu et al.

(2011)

Safety and efficacy of methylnaltrexone in shortening the duration of postoperative ileus following segmental colectomy: results of two randomized, placebo-controlled phase 3 trials.

[274]

RCT-study 2 (NCT00387309)

Intervention (12mg): n=179

Intervention (24mg): n=178

Placebo: n= 176

12/2006-11/2007

kolorektale Resektionen per Laparotomie mit Anastomose *

12mg Methylnaltrexon

24mg Methylnaltrexon

i.v., Beginn 1,5h nach der Operation im 6h-Intervall bis zum 10. Postoperativen Tag oder bis 24h nach Erreichen des Endpunktes

Placebo

Gesamtkomplikationen: ↔

Reinsertion Magensonde: /

Chirurgische Komplikationen > CD II°: /

Kardiale Komplikationen: ↔

Pulmonale Komplikationen: /

Dauer bis GI-2: /

Dauer erste Defäkation: ↔

Dauer solider Kostaufbau: /

Patientenzufriedenheit: /

Krankenhausverweildauer: /

Siehe RoB-2

Siehe SoF

Xu et al.

(2008)

Intraveneous flurbiprofen axetil accelerates restoration of bowel function after colorectal surgery.

[275]

RCT

Intervention: n=20

Placebo: n= 20

10/2006-02/2007

Onkologische kolorektale Resektionen

1mg/kg Flurbiprophen

i.v. 30min vor Hautschnitt und 6h nach Hautschnitt

Placebo

Gesamtkomplikationen: /

Reinsertion Magensonde: /

Chirurgische Komplikationen > CD II°: /

Kardiale Komplikationen: /

Pulmonale Komplikationen: /

Dauer bis GI-2: /

Dauer erste Defäkation: ↑ (p=0,008)

Dauer solider Kostaufbau: /

Patientenzufriedenheit: /

Krankenhausverweildauer: /

Siehe RoB-2

Siehe SoF

Wattchow et al. (2009)

Clinical trial: the impact of cyclooxygenase inhibitors on gastrointestinal recovery after major surgery - a randomized double blind controlled trial of celecoxib or diclofenac vs. placebo.

[276]

RCT

Intervention.C: n=74

Intervention.D: n=69

Placebo: n=67

11/2003-12/2006

Kolorektale Resektionen *

100mg Colecoxib

50mg Diclophenac

oral, 2x/d, Beginn 2h vor Operation bis zum 7. Postoperativen Tag oder vorheriger Entlassung

Placebo

Gesamtkomplikationen: /

Reinsertion Magensonde: /

Chirurgische Komplikationen > CD II°: /

Kardiale Komplikationen: ↔

Pulmonale Komplikationen: /

Dauer bis GI-2: /

Dauer erste Defäkation: ↑ (p=0,043)

Dauer solider Kostaufbau: ↔

Patientenzufriedenheit: /

Krankenhausverweildauer: ↔

Siehe RoB-2

Siehe SoF

Hallerbäck et al. (1987)

Beta-adrenoceptor blockade in the treatment of postoperative adynamic ileus.

[286]

RCT

Intervention (4mg): n=10

Intervention (10mg): n=10

Placebo: n=19

Kolorektale Resektionen *

4mg Propranolol

10mg Propranolol

i.v. / oral,

4mg: 2x/d, Beginn am Morgen des 1. postoperativen Tages, nach dem ersten Flatus auf 40mg oralisiert

10mg: 2x/d, Beginn 30min präoperativ, nach dem ersten Flatus auf 80mg oralisiert

Placebo

Gesamtkomplikationen: /

Reinsertion Magensonde: /

Chirurgische Komplikationen > CD II°: /

Kardiale Komplikationen: /

Pulmonale Komplikationen: ↔

Dauer bis GI-2: /

Dauer erste Defäkation: ↑ (p<0,01)

Dauer solider Kostaufbau: /

Patientenzufriedenheit: /

Krankenhausverweildauer: /

Siehe RoB-2

Siehe SoF

Cho et al.

(2015)

Effect of intraoperative Dexmedetomidine infusion on postoperative bowel movements in patients undergoing laparoscopic gastrectomy: A prospective, randomized, placebo-controlled study.

[287]

RCT

Intervention: n=44

Placebo: n=46

06/2014-11/2014

Laparoskopische Gastrektomie *

Dexmedetomidin

i.v., intraoperativ, Loading mit 0,5µg/kg über 10 min, mit 0,4µg/kg/h bis zum Ende der Operation weitergeführt

Placebo

Gesamtkomplikationen: /

Reinsertion Magensonde: /

Chirurgische Komplikationen > CD II°: ↔

Kardiale Komplikationen: ↔

Pulmonale Komplikationen: /

Dauer bis GI-2: /

Dauer erste Defäkation: /

Dauer solider Kostaufbau: ↔

Patientenzufriedenheit: /

Krankenhausverweildauer: ↔

Siehe RoB-2

Siehe SoF