3. Hintergrund und Geschichte der modernen perioperativen Medizin – Perioperatives Management bei gastrointestinalen Tumoren (POMGAT)

Malignome zählen insbesondere im höheren Alter zu den häufigsten Erkrankungen und sind in Deutschland für 25% aller Todesfälle verantwortlich. Insbesondere die Malignome des Gastrointestinaltraktes zählen mit ca. 112.000 Neuerkrankungen pro Jahr zu den häufigsten Tumorentitäten. Der einzig kurative Therapieansatz ist in der Regel ein viszeralchirurgischer Eingriff mit vollständiger Entfernung des Tumors und der lokoregionären Lymphknoten. In diese Zahlen noch nicht berücksichtigt sind Operationen aufgrund von Lebermetastasen: Auch hier ist die Zahl der Operationen in den letzten Jahren stetig steigend, die Indikation zur Metastasenresektion wird immer mehr erweitert. Dies lässt sich vor allem damit begründen, dass beispielsweise beim kolorektalen Karzinom selbst bei synchronen Lebermetastasen in einem Viertel der Fälle noch eine Heilung durch eine Metastasektomie erreicht werden kann [3]. Jedoch handelt es sich sowohl bei der Operation des Primarius als auch bei der Resektion von Lebermetastasen häufig um Operationen größeren Ausmaßes, die mit einer signifikanten perioperativen Morbidität und Mortalität sowie einer langen Krankenhausverweildauer einhergehen.

1995 wurde von Henrik Kehlet erstmalig ein multimodales perioperatives Behandlungskonzept für Patienten mit Kolonkarzinom beschrieben und als „Fast Track Chirurgie“ tituliert [4], [5], [6]: Statt des traditionellen perioperativen Behandlungskonzeptes mit langer präoperativer Nüchternheitsphase (> 12h), mehrtägiger postoperativer Nahrungskarenz inklusive parenteraler Ernährung, Bettruhe etc. durften die Patienten bis zwei Stunden vor der OP klare Flüssigkeiten konsumieren, intraoperativ wurde auf atraumatische OP-Techniken sowie eine bedarfsgerechte Flüssigkeitssubstitution Wert gelegt, postoperativ auf Früh-Mobilisation, raschen Kostaufbau und optimierte Schmerztherapie. Auf intraabdominelle Drainagen, zentralvenöse Zugänge und Blasenkatheter wurde in Gänze verzichtet [6], [7]. Mit diesen Maßnahmen konnte Kehlet Morbidität, Mortalität und postoperative Krankenhausverweildauer drastisch senken ohne Inkaufnahme einer erhöhten Wiederaufnahmerate. Weiterhin wurde das perioperative Wohlbefinden der Patienten gesteigert [8].

In den folgenden Jahren wurde das von Kehlet etablierte Konzept vielfach modifiziert und um weitere Bausteine ergänzt. So konnte beispielsweise gezeigt werden, dass sowohl eine intensivierte perioperative psychoonkologische Betreuung als auch körperliche Aktivität nicht nur das kurzfristige perioperative, sondern auch das langfristige onkologische Outcome nach Resektion gastrointestinaler Malignome verbessern [9], [10].

Mittlerweile existieren erste Studien, in denen verschiedene präoperative Maßnahmen unter dem Begriff der Prähabilitation subsummiert sind: Hierzu gehören beispielsweise intensive Physiotherapie, Behandlung einer bestehenden Malnutrition sowie Nikotin- und Alkoholkarenz mit dem Ziel, den Patienten bestmöglich auf die anstehende OP vorzubereiten [11].

Eine weitere wichtige Rolle zur Optimierung des postoperativen Outcomes spielt die Art des OP-Zuganges [12]. So konnte gezeigt werden, dass Patienten nach minimalinvasiver im Vergleich zur konventionellen (via Bauchschnitt) Chirurgie einen günstigeren postoperativen Verlauf, weniger perioperativen Stress, eine verbesserte Immunantwort und eine kürze Krankenhausverweildauer haben [12], [13]. Besonders eindrucksvoll waren die Ergebnisse der Studien, wenn minimalinvasive Chirurgie in ein mPOM integriert war [14].

Die ursprünglichen fünf Bausteine des Fast-Track-Konzepts sind inzwischen um weitere Maßnahmen ergänzt worden, so dass bis zu 25 verschiedene mPOM-Elemente beschrieben werden [15].

Interessanterweise zeigt sich in vielen Studien bei Patienten mit großen abdominalchirurgischen Eingriffen neben dem besseren kurzfristigen Outcome insbesondere bei den multimodalen perioperativen Behandlungspfaden (bzw. einzelnen Bausteinen) eine bessere perioperative Immunantwort mit verringerter Immunsuppression verglichen mit traditionellen perioperativen Konzepten [12],  [13]. Zusätzlich werden weitere immunmodulierende Faktoren (Hypothermie, Angst…) positiv beeinflusst (Abbildung 1, [16]).

Unter Berücksichtigung dieser Faktoren liegt der Gedanke nahe, dass Patienten mit der Notwendigkeit einer onkologischen abdominalchirurgischen Operation unter optimierten perioperativen Behandlungskonzepten ein besseres onkologisches Outcome haben könnten. Weiterhin ist bekannt, dass durch das Auftreten einer postoperativen Komplikation eine schlechtere Immunantwort resultiert und sich das onkologische Outcome verschlechtert [17].

Daher waren die Registeranalysen von Gustafsson und Kollegen folgerichtig: Insgesamt wurden über 900 Patienten aus einer prospektiv geführten Datenbank analysiert mit der Fragestellung, ob eine hohe Adhärenz an das von Kehlet etablierte Behandlungskonzept mit einem besseren 5-Jahresüberleben (5-JÜR) nach onkologischer Kolorektalchirurgie einhergeht. Letztlich konnte gezeigt werden, dass eine Compliance von mehr als 70 % mit einer Reduktion des Tumor-assoziierten Todes von über 40% einhergeht. Als unabhängige Prädiktoren für ein besseres 5-JÜR wurde die Bausteine „frühzeitiger Kostaufbau“ und „intraoperative Flüssigkeitsrestriktion“ gesehen [18], [19]. Ebenfalls ein verbessertes onkologisches Outcome nach Operationen eines kolorektalen Karzinoms konnte im Rahmen der 2019 publizierten, prospektiven Studie von Pisarska et al nachgewiesen werden: Verglichen wurden Patienten mit einer Adhärenz > 80% (n=241) zu mPOM mit denen mit einer Adhärenz < 80% (n=109). Erneut waren eine verminderte Morbidität und Mortalität sowie eine verkürzte Krankenhausverweildauer bei hoher Adhärenz nachweisbar. Zusätzlich zeigte sich ein verbessertes 3-Jahresüberleben. Allerdings ist es interessant, dass selbst in einer Klinik mit einer Datenbank, die spezifisch die Umsetzung der einzelnen Bausteine abfragt und somit das Programm „lebt“, mehr als ein Drittel der Patienten eine Compliance für die verschiedenen perioperativen Maßnahmen von unter 80% aufweisen [20].

Ob sich die positiven Ergebnisse der Studien allerdings durch eine Reduktion des perioperativen Stresses und einer konsekutiv verbesserten Immunantwort in Gänze begründen lassen (Abbildung 1), ist kaum zu klären. Alternativ könnte, bedingt durch eine raschere und bessere postoperative Erholung durch eine optimierte perioperative Behandlung, die Wahrscheinlichkeit eines zeitgerechten Startes einer notwendigen adjuvanten Therapie (innerhalb von acht Wochen postoperativ gemäß der Analyse von Nachiappan [21] sowie einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Komplettierung der Therapie liegen. Letztlich ist die Ursache für das verbesserte Überleben allerdings nur wenig relevant, das Ergebnis ist entscheidend.

Während in der kolorektalen Chirurgie die Vorteile perioperativer Behandlungspfade bereits seit längerer Zeit bekannt sind und standardisierte Protokolle verfügbar sind, hat die breite Implementierung für andere abdominalchirurgische Operationen erst in den letzten Jahren begonnen: So wurde für die onkologische Ösophaguschirurgie erst 2017 die erste größere Metaanalyse veröffentlicht und auch hier eine Reduktion der Krankenhausverweildauer sowie der pulmonalen Komplikationen nachgewiesen [22]. Das erste strukturiertes Protokoll zur perioperativen Medizin bei Ösophagusresektionen wurde erst vor kurzem von der „Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society“ [SS2] publiziert [23]. Ähnlich verhält es sich in der onkologischen Magenchirurgie: In den erst in den letzten Jahren publizierten größeren Metaanalysen konnte unter mPOM eine Reduktion des perioperativen Stress, eine geringere Morbidität, eine verkürzte Krankenhausverweildauer sowie verringerte Kosten nachgewiesen werden. Voraussetzung für einen Erfolg war auch hier eine stringente Umsetzung des Programmes mit einer Adhärenz über 70% [24]. Aussagen über einen möglichen onkologischen Einfluss gibt es für den oberen Gastrointestinaltrakt bislang nicht.

In der onkologischen hepatopankreatobiliären (HPB) Chirurgie besteht eine zur Chirurgie des oberen Gastrointestinaltraktes (OGI) vergleichbare Situation: Die mPOM-Historie ist vergleichsweise kurz, allerdings wurden insbesondere in den letzten Jahren mehrere Metaanalysen veröffentlicht, die sowohl in der hepatobiliären Chirurgie [25]  als auch in der Pankreaschirurgie [26]  verminderte Morbidität, raschere Erholung, kürzere Intensivstations- und Gesamt-Verweildauer mit konsekutiver Kosten-Reduktion nachweisen.

Zusammengefasst kann also konstatiert werden, dass in den letzten 15 Jahren nur für wenige Maßnahmen in den operativen Fächern eine so gute Evidenz akkumuliert wurde wie für die mPOM-Prinzipien. Der Bekanntheitsgrad in der chirurgischen Landschaft ist mittlerweile hoch, nationale und internationale Kongresse beschäftigen sich mit diesem Thema. Evaluiert man jedoch die Verbreitung und Etablierung in den Kliniken, muss man erkennen, dass alle darüber sprechen, viele sich mit der Thematik auseinandersetzen, das Konzept in Gänze aber nur in 20-44% der Fälle umgesetzt wird [27], [28]. Dies bedeutet im Umkehrschluss, dass trotz der überzeugenden Evidenz in bis zu 80% der Kliniken mPOM-Programme nicht oder nur unzureichend implementiert ist, was wiederum das Outcome verschlechtert und die Behandlungskosten in die Höhe treibt [29], [30], [31].