6. Diagnostik und Stadiendiagnose – Peniskarzinom
6.1 Primärtumor
Prognose und Lebensqualität der Männer mit einem Peniskarzinom hängen einerseits von einer frühzeitigen Erkennung des Primärtumors und andererseits von der rechtzeitigen Feststellung und Sanierung einer lymphogenen Metastasierung ab. Die 5-Jahres-Überlebensraten mit 85 % für organbegrenzte Erkrankungen, 59 % für lymphogen metastasierte Tumoren, aber nur 11 % bei fernmetastasierten Fällen verdeutlichen die besondere Bedeutung der Diagnosestellung in frühen Krankheitsstadien [101].
Für das Peniskarzinom gibt es keine spezielle Vorsorgeuntersuchung. Im klinischen Alltag sind häufig Verzögerungen der Diagnose durch Versäumnisse der Patienten, aber auch der primär konsultierten Ärzte zu verzeichnen [59].
Bei unklaren penilen Läsionen soll frühzeitig eine histologische Diagnosesicherung erfolgen.
Lokalisation, Größe, Wachstumsmuster und Verschieblichkeit des Primärtumors sollen untersucht und dokumentiert werden. Anamnestisch soll die aktuelle Sexualfunktion dokumentiert werden.
Zum primären Staging beim Peniskarzinom sollen Schnittbildverfahren und deren radiologisch-nuklearmedizinische Hybrid-Bildgebungsverfahren nur bei T3/T4 Tumoren oder positivem Lymphknotenstatus eingesetzt werden.
Hintergrundinformationen: Zu Empfehlung 6.1
Jede Verzögerung der Diagnostik des Primärtumors sowie des Lymphknotenstatus können zu entscheidenden Verschlechterungen der Prognose beim Peniskarzinom führen [76]; [102]. Während die aus Scham oder Angst patientenseitig bedingten Diagnoseverzögerungen [29] wohl kaum zu verhindern sind, müssen iatrogene Zeitverzögerungen unbedingt vermieden werden. Die immer noch gängige Praxis unklare penile Läsionen lange mit Salben zu behandeln sowie die früher empfohlene wochenlange antibiotische Therapie bei inguinalen Lymphknotenschwellungen und Peniskarzinomen darf ausdrücklich nicht mehr erfolgen [103].
Hintergrundinformationen: Zu Empfehlung 6.2
Die angeblich einfache „Blickdiagnose“ des Peniskarzinoms steht im Widerspruch zu den unter 4.4.5 festgestellten histologischen Diagnoseabweichungen (s. Kapitel 4.4.5 Penisbiopsie). Condylomata acuminata, insbesondere nach Anwendung lokaler Externa, Condylomata gigantea (Buschke-Löwenstein-Tumor), Condylomata lata sowie ulzeröse Geschlechtskrankheiten mit inguinalen Lymphknotenvergrößerungen können klinisch den Peniskarzinomen stark ähneln. Die Carcinoma in situ (CIS)-Befunde der Peniskarzinome können makroskopisch nicht von lichenoiden Epithelveränderungen und chronischen Dermatosen unterschieden werden [104]; [105]. Eine histologische Diagnostik ist deshalb unabdinglich.
Zusätzlich zur Befundbeschreibung des Primärtumors ist eine Fotodokumentation durchaus sinnvoll. Für die Beurteilung der Tiefeninfiltration kann auch die Sonographie (mit und ohne Doppler-Modus oder Kontrastmittelapplikation) sinnvoll sein [106]. Alternativ kann die Infiltrationstiefe des Peniskarzinoms auch mittels Magnetresonanztherapie (MRT) nach artifizieller Erektion abgeschätzt werden [107]. Allerdings ist diese Untersuchung für Patienten mit Peniskarzinom oft schmerzhaft und wird deshalb nicht grundsätzlich empfohlen (siehe Empfehlung 6.3).
Hintergrundinformationen: Zu Empfehlung 6.3
Die Frage der Tumorausdehnung und Infiltrationstiefe lässt sich aufgrund der räumlichen Auflösung in der Schnittbildgebung mit Computertomographie (CT) oder MRT für den Primärtumor nicht befriedigend klären [108]; [109]. Lont et al. 2003 verglichen bei 33 Patienten die klinische Untersuchung, die Ultrasonographie und das MRT zur Beurteilung der Tumorgröße und zur Vorhersage der Infiltrationsgröße. Dabei wurde durch die klinische Untersuchung die Tumorgröße am besten ermittelt (Sensitivität). Auch die Spezifität war dabei am höchsten (100%; im Vergleich zur Sonografie 97% und dem MRT 91%). [108].
Auch wenn die meisten Peniskarzinome im Fluordeoxyglukose-Positronen-Emissions- Tomographie Computertomographie (FDG-PET-CT) darstellbar sind, bestehen erhebliche Einschränkungen bei der räumlichen Auflösung [109]. In einer weiteren Untersuchung wurden histopathologische Befunde mit dem präoperativen FDG-PET-CT bei 13 Patienten verglichen. Dabei betrugen Sensitivität und die Spezifität für die Infiltrationstiefe jeweils 75 %. In der selben Untersuchung wurde eine Sensitivität von 89 % in der Detektion von superfiziellen und 100 % von tiefen inguinalen Lymphknotenmetastasen ermittelt [109].
6.2 Regionäre inguinale Lymphknoten
Neben der Erfassung des Primärtumors soll der inguinale Lymphknotenstatus durch klinische Untersuchung erhoben und dokumentiert werden. Dabei sind primär nicht tastbare von tastbaren Leistenlymphknoten zu unterscheiden.
Hintergrundinformationen: Zu Empfehlung 6.4
Unabhängig vom Primärtumor stellt der Lymphknotenstatus beim Peniskarzinom einen eigenen - meist den entscheidenden - Prognosefaktor dar [77]; [110]; [111].
Die klinische Untersuchung muss deshalb immer die gründliche Palpation der Leisten beinhalten. Der klinische inguinale Lymphknotenstatus ist ebenfalls zu dokumentieren.Bei tastbaren Lymphknotenschwellungen müssen Anzahl, Größe und Verschieblichkeit seitengetrennt festgehalten werden.
Dabei wird primär zwischen tastbar vergrößerten und klinisch nicht auffälligen Leistenlymphknoten unterschieden.
Tastbare vergrößerte Lymphknoten können durchaus auch entzündlich geschwollen sein [112]. Klinisch unauffällige, nicht tastbare Lymphknoten können andererseits bereits in einem Viertel der Fälle Mikrometastasen aufweisen [103]; [113].
Aufgrund dieser prognostisch sehr bedeutsamen diagnostischen Unsicherheit der klinischen Beurteilung des inguinalen Lymphknotenstatus, muss grundsätzlich eine invasiv-operative Lymphknotendiagnostik stadienabhängig in Betracht gezogen werden (siehe 6.2.1. Nicht tastbare inguinale Leistenlymphknoten).
6.2.1 Nicht tastbare inguinale Leistenknoten
Die lymphogene Metastasierung des Peniskarzinoms verläuft zuverlässig zu den anatomischen Gegebenheiten; sie erfolgt zunächst ohne Seitenpräferenz nach inguinal, dann streng ipsilateral pelvin, dann nach retroperitoneal entlang der großen Gefäße. Die lymphogene metastatische Progression erfolgt also schrittweise über mehrere Stationen (siehe Kapitel 5. Stadieneinteilung und Klassifikationssysteme).
Ab der Kategorie pT1b steigt das Risiko für ein- oder beidseitige, zunächst oberflächliche, dann konsekutiv tiefe inguinale Lymphknotenmetastasen deutlich an [71].
Bei Peniskarzinomen ab Kategorie pT1b sollen klinisch unauffällige, nicht tastbare inguinale Lymphknoten invasiv untersucht werden. Dies kann durch die modifizierte inguinale Lymphadenektomie oder durch die dynamische Sentinel-Lymphknoten-Biopsie erfolgen.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 3
- Literatur
- [114] [108] [112] [115] [116] [117]
Evidenztabellen (1)
6.2.1 EvT 6.5Bis zur Kategorie pT1a kann bei Patienten ohne tastbar vergrößerte Lymphknoten auf ein operatives Lymphknotenstaging zugunsten einer regelmäßigen klinischen Nachbeobachtung verzichtet werden.
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
- 3
- Literatur
- [108] [112] [114] [115] [116] [117]
Evidenztabellen (1)
7.2.1.1 EvT 7.29Hintergrundinformationen: Zu Empfehlungen 6.5
Die invasive Diagnostik nicht tastbar vergrößerter, klinisch also unauffälliger inguinaler Lymphknoten wird aufgrund des erhöhten Risikos lymphatischer inguinaler Mikrometastasierung ab der Kategorie pT1b für das Peniskarzinom empfohlen [71].
Die modifizierte inguinale Lymphadenektomie (MIL) ist bezüglich der zu entfernenden Lymphknotenanzahl nicht exakt definierbar. Anatomisch sollen dabei die medialen oberflächlichen und die tiefe Gruppe im Confluencebereich entfernt werden [103]. Dabei ist die modifizierte inguinale Lymphadenektomie deutlich komplikationsärmer als die radikale inguinale Lymphadenektomie (RIL). Eine vergleichende Studie von Bouchot et al. zeigte, dass bei 118 Patienten mit modifizierter Lymphadenektomie acht Früh- und vier Spätkomplikationen auftraten. In der gleichen retrospektiven Studie waren die Komplikationsraten der radikalen Lymphadenktomie deutlich höher (24/58 mit Früh- und 25/58 mit Spätkomplikationen) [118].
Die dynamische Sentinel-Lymphknoten-Biopsie (DSNB), die gezielter und weniger invasiv mediale inguinale Lymphknoten entfernt, gilt als zweites Standardverfahren [103]. Im Vergleich beider Verfahren ist die DSNB wahrscheinlich mit einer etwas höheren Rate an falsch-negativen Befunden, d.h. mehr übersehenen Mikrometastasen, behaftet [119].
Feinnadelbiopsien (FNB) nicht tastbarer, aber sonographisch auffälliger Lymphknoten können die Sensitivität der DSNB verbessern [120]; [121]. So ergab sich in einer Studie eine Sensitivität der alleinigen DSNB von 91%, in Kombination mit Feinnadelbiopsie und Ultraschall lag diese bei 94% [121].
Auch andere technische Ergänzungen können die DSNB verbessern [122]. Die Gabe von Farbstoffen (Blaulösung oder Indocyaningrün) kann die Identifizierung der Sentinellymphknoten makroskopisch mit bloßem Auge oder mittels Fluoreszenzkamera optisch verbessern [123]. Die intraoperative Navigation kann auch durch Gammasonden gesteuert [124] oder bei präoperativer Einspritzung von superparamagnetischen Eisenoxid-Nanopartikeln (SPION) mittels eines händischen Magnetometers gesteuert werden [125].
Hintergrundinformationen: Zu Empfehlungen 6.6
Eine reine klinische Nachbeobachtung (Surveillance) ist beim Peniskarzinom und klinisch unauffälligen Leistenlymphknoten nur bis zum Stadium pT1a und nur bei niedrigem Differenzierungsgrad indiziert [114]; [112]; [108]; [115]; [116]; [117] (siehe auch Kapitel 7.2 Management von regionären Lymphknoten).
Hintergrundinformationen: Zum Stellenwert von Schnittbildverfahren
Schnittbildverfahren und nuklearmedizinische Hybrid-Bildgebungsverfahren sind nicht in der Lage, Mikrometastasen des Peniskarzinoms in nicht tastbaren inguinalen Lymphknoten festzustellen oder auszuschließen. Die Auflösung dieser Verfahren ist dafür gänzlich unzureichend (Sensitivität bei cN0 57%, 95%-KI 35-77%) [126].
Lediglich bei sehr adipösen Patienten, bei denen die klinische Palpation der Leisten nicht zuverlässig erscheint, können Schnittbildverfahren mit dieser Fragestellung angewendet werden [127]. Dies gilt auch für den Ultraschall.
Bei tastbar vergrößerten, mutmaßlich metastatisch befallenen inguinalen Lymphknoten hat das FDG-PET/CT einen Stellenwert in der Diagnose von pelvinen Lymphknotenmetastasen und von Fernmetastasen [O'Brien, J. S.,Perera, M.,Manning, T.,Bozin, M.,Cabarkapa, S.,Chen, E.,Lawrentschuk, N. 2017,#ID 228353]; [126]. Die Diagnose von pelvinen Lymphknotenmetastasen wurde in einer Studie mit einer Sensitivität von 91%, einer Spezifität von 100% und einer diagnostischen Genauigkeit von 96% bei einem positiven Vorhersagewert von 100% berichtet [129]. Für den Nachweis von Fernmetastasen wurden mittels FDG-PET/CT im Vergleich zum CT/MRT 33% mehr Patienten mit Fernmetastasen identifiziert [130].
6.2.2 Tastbare inguinale Leistenknoten
Tastbar vergrößerte inguinale Lymphknoten beim Peniskarzinom sollen durch operative Entfernung histologisch gesichert werden. Bei Nachweis einer Metastasierung soll ipsilateral eine radikale inguinale Lymphadenektomie durchgeführt werden. Handelt es sich um einen kurativen Ansatz und ist die kontralaterale Leistenregion klinisch unauffällig, soll dort eine invasive Lymphknotendiagnostik mittels dynamische Sentinel-Lymphknoten-Biopsie oder modifizierter Lymphadenektomie durchgeführt werden.
Hintergrundinformationen: Zu Empfehlung 6.7
Da die Wahrscheinlichkeit für manifeste Lymphknotenmetastasen tastbar vergrößerter Leistenlymphknoten sehr hoch ist, erfolgt in diesen Fällen grundsätzlich eine operative Lymphadenektomie. Dabei wird zunächst ein Lymphknoten entnommen und nach Schnellschnittbestätigung der Metastasierung in gleicher Sitzung die radikale inguinale Lymphadenektomie durchgeführt [131].
Die Notwendigkeit einer zusätzlichen ipsilateralen Lymphadenektomie ergibt sich aus der Zahl und Art der befallenen inguinalen Lymphknoten. Bei zwei befallenen Lymphknoten, oder nur bei einem mit Kapseldurchbruch, ist eine pelvine Lymphadenektomie indiziert. Diese kann einzeitig erfolgen. Oft ergibt sich aus der Notwendigkeit, den definitiven histologischen Befund abzuwarten, dass diese zweizeitig erfolgt.
6.2.3 Pelvine Lymphknoten
Die Indikation zur pelvinen Lymphadenektomie ergibt sich aus dem Befund der ipsilateralen inguinalen Lymphadenektomie (siehe oben, bei inguinalem pN2- oder pN3- Befund) [103]. Die pelvine Lymphadenektomie wird dabei, bei ansonsten begrenzter Metastasierung und in Verbindung mit adjuvanter Therapie (siehe Kapitel 7.2.2.3 Adjuvante Therapie nach Lymphadenektomie), mit kurativer Intention durchgeführt.
Bei fixierten und/oder exulzerierten inguinalen Lymphknotenpaketen besteht an dem fortgeschrittenen Stadium kein Zweifel. Eine weiterführende Schnittbilddiagnostik zur Diagnose der pelvinen und retroperitonealen Lymphknoten sowie von Fernmetastasen ist indiziert.
Bei der sogenannten „bulky disease“ der inguinalen Lymphknoten sowie bei Vorliegen von Fernmetastasen ist meist eine neoadjuvante Chemotherapie indiziert (siehe Kapitel 7.2.3.1 Neoadjuvante Chemotherapie) [103].
6.3 Fernmetastasen
Fernmetastasen treten beim Peniskarzinomen meist spät und erst in fortgeschrittenen Krankheitsstadien auf (retroperitoneale/mediastinale Lymphknotenmetastasen, Lungen- , Leber- und Knochenherde). Generell sind zur Diagnose Schnittbildverfahren notwendig. Die Sensitivität ist hierbei beim PET-CT sehr gut, aber für die verschiedenen Organe unterschiedlich (organspezifische Sensitivität: 56-100%, Spezifität: 84-100%) [130].
Evidenztabellen
6.2.1 EvT 6.5
|
Referenz |
Studiendesign |
Studiencharakterisitika |
Studienziel |
Patientenmerkmale |
Intervention
|
Kontrolle |
Ergebnisse |
Schlussfolgerungen |
Bemerkungen |
LoE/RoB |
|
Horenblas, 1993, Journal of Urology |
Retrospective cohort study |
n= 110 Netherlands 1956-1989
Follow-up at least 2 ½ y |
To establish a rational and uniform treatment protocol.
|
Grade 1-3 N0-N+
Clinical groin status n= 66 cN0-patients
Median age 65 y (31-94 y)
|
cN0-patients
|
cN0-patients
|
N0 Regional recurrence Surveillance: 5/57 Lymph node dissection: 0/4 Lymph node dissection+ external beam radiation therapy: 1/1 External beam radiation therapy: 1/4
Death from tumor Surveillance: 2/57 Lymph node dissection: 0/4 Lymph node dissection+ external beam radiation therapy: 1/1 External beam radiation therapy: 1/4
|
We found a clear relationship among T category, grade and the probability of lymph node invasion. Patients with stage T1 tumors and stage T2, grades 1 and 2 tumors presented significantly less often with lymphatic invasion than those with other categories of disease and were less likely to have a regional recurrence after treatment of the primary tumor only. In these categories we recommend surveillance of the regional lymph nodes in patients who present with unsuspected nodes. |
Ergebnisse nur für N0 dargestellt. |
LoE 3
NOS 7/9 |
|
Hughes, 2010, European Urology |
Retrospective cohort study |
n= 117 Netherlands & United Kingdom 1956-2005
Median follow-up 44 mo (6-358 mo) |
To establish the risk of lymph node metastasis in G2T1 disease. |
G2T1
cN0= 105 cN1= 12
Median age 63 y (32–92 y) |
Watchful waiting n= 31 cN0-patients |
Surgical staged n= 74 cN0-patients
|
LN metastases 0/10 iLND 5/64 DSLNB 4/31 Watchful waiting
The overall risk of lymph node metastasis at initial staging or during surveillance was 9% (9:105) in cN0-patients.
Deaths 2= Watchful waiting 1= cN1pN+ cohort (surgically staged) |
We consider that in cN0 patients with G2T1 penile cancer, the risk of developing metastases during surveillance warrants surgical and potentially curative staging. The morbidity of prophylactic bilateral ILND is too great to justify a detection rate of 9%. Less morbid alternatives such as DSLNB are advisable in G2T1 disease. |
|
LoE 3
NOS 7/9 |
|
Lont, 2003, Journal of Urology
|
Retrospective cohort study |
n= 162 Netherlands
1956 – 1994 initial surveillance 1994-2001 DSNB
Median follow-up Surveillance: 179 mo (60-541 mo)
DSNB: 56 mo (16-99 mo) |
Evaluation of the clinical outcome of clinically node negative penile carcinoma managed by surveillance or further diagnosed by DSNB with subsequent resection of LN metastases. |
T2–3 G1-3 N0 M0
Mean age Surveillance: 64.5 y DSNB: 63.8 y |
Initial surveillance n= 85
|
DSNB n= 68
|
3 y-DSS Surveillance: 79% (95% CI 70-88%) DSNB: 91% (95% CI 84-98%) p= 0.04
3 y-OS Surveillance: 66% DSNB: 82%
Metastases Surveillance 24% Median-recurrence-free interval: 6 mo (1-24 mo)
DSNB 21%
DSNB sensitivity for occult metastases: 80% |
Early detection of LN metastases by DSNB and subsequent resection in clinically node negative T2–3 penile carcinoma improves survival compared with a policy of surveillance. |
|
LoE 3
NOS 8/9 |
|
Naumann, 2005, Onkologie |
Retrospective cohort study |
n= 16 Germany 1992-2003
Median follow-up 53.5 mo (9-146 mo) |
To evaluate the risk of metastatic disease in patients with pT1 G2 squamous cell carcinoma of the penis. |
pT1 G1-3 cN0-cN+
Mean age 61.5 y (36-87 y) |
Early ILND n= 10 |
Surveillance n= 6 |
Early ILND 1 patient showed inguinal micrometastastes 1 patient with G3-tumor died of metastatic disease
Surveillance 3 patients recurrence 2/3 died of metastatic disease
|
The natural behaviour of pT1 G2 squamous penile carcinoma and its metastatic potential has been underestimated in recent literature. Since morbidity after early ILND has markedly decreased and its superiority over delayed ILND has been shown, we advocate the early modified inguinal lymph node dissection until strong prognostic factors for positive inguinal lymph nodes have been validated. |
Ggf. Überschnei-dungen zwischen dem Patienten-kollektiv von Naumann 2006 oder Naumann 2008 |
LoE 3
NOS 7/9 |
|
Naumann, 2006, Urologe |
Retrospective cohort study |
n= 37 1995-2005
Follow-up 62 mo (22-162 mo) |
The aim of this study was to evaluate the metastatic risk of T1 carcinoma and to compare it with that of T2 carcinoma. |
T1-2 G1-3 N0-N+
30 Patienten mit unauffälligem inguinalen Lymphknoten-status
Mean age 61 y (34-84 y) |
Prophylaktische ILND n= 14 |
Surveillance n= 16 |
Prophylaktische ILND 3/14 metastasierter Befall
Surveillance 8/16 unauffälliger Verlauf 7/16 inguinale Metastasen
Surveillance Falsch-negative Rate cN0: 33% Falsch-positive Rate bei suspektem Lymphknotenstatus: 43%
Keiner der G1-Tumore, aber alle der G3-Tumore haben unabhängig vom Tumorstadium inguinale Lymphknotenmetastasen entwickelt.
38% der G2-Tumore zeigten einen syn- oder metachronen Befall der Leistenlymphknoten
Nichtmetastasierte Karzinome: 8 T1- und 8 T2-Tumore |
The metastatic potential of T1 penile carcinoma has been underestimated in the recent literature. Tumor grading has substantially stronger impact on the metastatic risk in T1 and T2 penile carcinoma than tumor stage, indicating a surgical lymph node staging starting at the pT1G2 stage. |
Ggf. Überschnei-dungen zwischen dem Patienten-kollektiv von Naumann 2005 oder Naumann 2008 |
LoE 3
NOS 5/9 |
|
Naumann, 2008, BJUI
|
Retrospective cohort study |
n= 20 1996-2005
Mean follow-up 31.4 mo (11-83 mo) |
To evaluate the metastatic risk of pT1 G2 squamous cell carcinoma of the penis. |
pT1 G2 cN0-cN+
Clinical groin status n= 16 cN0-patients n= 4 cN+-patients
Mean age 65 y (39-84 y) |
cN0 Surveillance n= 11
|
cN0 ILND n= 4
DSNB n= 1 |
Nodal status of clinical cN0-patients Surveillance: 6 pN+ (1 N1, 3 N2, 2 N3) 5 cN0
Clinical groin status had no significant effect on pathological nodal status (p= 0.582)
Metastatic risk Overall: 50% Clinical cN0 group: 44%
Recurrence and death Surgical staging group: No recurrence or death Surveillance group: died because of
Side effects Surgical staging group:
|
As the metastatic risk of pT1 G2 penile SCC was 50% in this series of patients, and 44% in those with an initially negative groin, surgical staging of inguinal lymph nodes is recommended in patients with pT1 G2 penile squamous cell carcinoma. |
Ggf. Überschnei-dungen zwischen dem Patienten-kollektiv von Naumann 2005 oder Naumann 2006
Ergebnisse nur für cN0 dargestellt |
LoE 3
NOS 4/9 |
7.2.1.1 EvT 7.29
|
Referenz |
Studiendesign |
Studiencharakterisitika |
Studienziel |
Patientenmerkmale |
Intervention
|
Kontrolle |
Ergebnisse |
Schlussfolgerungen |
Bemerkungen |
LoE/RoB |
|
Beech, 2015, Canadian Urological Association Journal |
Retrospective cohort study |
n= 42 Canada 2005-2015
Median follow-up 25 mo (11-48 mo) |
To report the first penile cancer experience at a teriary care centre in Canada. |
G1-3 T1-3 N0-N3
Mean age 66 y (56-78 y) |
N0 Surveillance n= 16 low risk patholgy patients
all other patients reveiced other treatments (n= 25) |
N0 Sentinel node biopsy n= 1 high risk pathology patient |
Surveillance group 1/16 progression
Sentinel node biopsy Biopsy negative, recurred in nodes 3 y later and died |
These findings confirm the poor survival of patients with penile squamous cell carcinoma. Patients with pN0 after ILND had a durable CSS. |
Ergebnisse nur für N0 dargestellt |
LoE 3
NOS 7/9 |
|
Brkovic, 1997, Eur Urol
|
Retrospective cohort study |
n= 51 Switzerland 1968-1994
Median follow-up 8.5 y (22 mo-21 y)
|
To establish oncological guidelines for the surgical treatment of invasive penile cancer. |
T1-T4 N0-N+
Clinical groin status n= 25 cN0-patients
Mean age 60.5 y (36-85 y) |
Patients with T1/2 N0 (n= 25)
|
Patients with T1/2 N0 (n= 25)
|
Local recurrence rates Lymphadenectomy: 29% Radiation: 42% Surveillance: 36% (no statistical significance) |
There was no significant difference related to regional recurrence between surveillance, inguinal radiation and lymphadenectomy for stage N0 tumors. |
Ergebnisse nur für N0 dargestellt |
LoE 3
NOS 7/9 |
|
Hegarty, 2006, BJU Int
|
Retrospective case serie |
n= 100 United Kingdom 2002-2005
Mean follow-up 29 mo (up to 50 mo) |
To prospectively assess the outcome of patients treated according to the European Association of Urology guidelines on the management of penile cancer. |
pTis pT1-3 N0-2 Median age 62 y (30-86 y) |
Surveillance n= 43
|
Lymphadenectomy n= 58 |
No man under surveillance developed inguinal lymph node involvement or distant metastasis.
18/25 men with palpable lymph nodes had positive lymph nodes on subsequent histology
6/33 men with impalpable nodes and a prophylactic dissection had positive nodal disease
2/12 men with pelvic lymphadenectomy had involved pelvic lymph nodes |
The overall survival of men with penile cancer is high, with a clear benefit for early lymphadenectomy in men with positive nodal disease. |
|
LoE 4
RoB 11/20 |
|
Horenblas, 1993, Journal of Urology |
Retrospective cohort study |
n= 110 Netherlands 1956-1989
Follow-up at least 2 ½ y |
To establish a rational and uniform treatment protocol.
|
Grade 1-3 N0-N+
Clinical groin status n= 66 cN0-patients
Median age 65 y (31-94 y)
|
cN0-patients
|
cN0-patients
|
N0 Regional recurrence Surveillance: 5/57 Lymph node dissection: 0/4 Lymph node dissection+ external beam radiation therapy: 1/1 External beam radiation therapy: 1/4
Death from tumor Surveillance: 2/57 Lymph node dissection: 0/4 Lymph node dissection+ external beam radiation therapy: 1/1 External beam radiation therapy: 1/4
|
We found a clear relationship among T category, grade and the probability of lymph node invasion. Patients with stage T1 tumors and stage T2, grades 1 and 2 tumors presented significantly less often with lymphatic invasion than those with other categories of disease and were less likely to have a regional recurrence after treatment of the primary tumor only. In these categories we recommend surveillance of the regional lymph nodes in patients who present with unsuspected nodes. |
Ergebnisse nur für N0 dargestellt. |
LoE 3
NOS 7/9 |
|
Hughes, 2010, European Urology |
Retrospective cohort study |
n= 117 Netherlands & United Kingdom 1956-2005
Median follow-up 44 mo (6-358 mo) |
To establish the risk of lymph node metastasis in G2T1 disease. |
G2T1
cN0= 105 cN1= 12
Median age 63 y (32–92 y) |
Watchful waiting n= 31 cN0-patients |
Surgical staged n= 74 cN0-patients
|
LN metastases 0/10 iLND 5/64 DSLNB 4/31 Watchful waiting
The overall risk of lymph node metastasis at initial staging or during surveillance was 9% (9:105) in cN0-patients.
Deaths 2= Watchful waiting 1= cN1pN+ cohort (surgically staged) |
We consider that in cN0 patients with G2T1 penile cancer, the risk of developing metastases during surveillance warrants surgical and potentially curative staging. The morbidity of prophylactic bilateral ILND is too great to justify a detection rate of 9%. Less morbid alternatives such as DSLNB are advisable in G2T1 disease. |
|
LoE 3
NOS 7/9 |
|
Kulkarni, 1994, Eur Urol
|
Prospective three arm cohort study |
n= 64 India 1979-1982
Follow-up 60-180 mo |
To find the optimum treatment in the latter group (N0, N1-2a), we conducted a propective three-arm study: prophylactic bilateral groin node dissection, prophylactic radiotherapy and surveillance. |
N0-2 T1-3 G1-3
Median age 35 y (30-70 y) |
Surveillance n= 19
|
Bilateral groin node dissection n= 27
Radiotherapy n= 18 (N0= 12 patients, N+= 6 patients) |
5 y-survival Radiotherapy: 66% Prophylactic bilateral groin node dissection: 74% Surveillance: 63%
Relapses Overall: 15% Surveillance: 7/19 Radiotherapy: 2/18 Bilateral groin node dissection: 1/27
Morbidity Bilateral groin node dissection
Radiotherapy
|
Prophylactic radiotherapy and surveillance appear to be of less therapeutic value in our set up because of the large number of patient presenting in a late stage of disease who are likely to be lost to follow-up. |
|
LoE 3
NOS 5/9 |
|
Lont, 2003, Journal of Urology
|
Retrospective cohort study |
n= 162 Netherlands
1956 – 1994 initial surveillance 1994-2001 DSNB
Median follow-up Surveillance: 179 mo (60-541 mo)
DSNB: 56 mo (16-99 mo) |
Evaluation of the clinical outcome of clinically node negative penile carcinoma managed by surveillance or further diagnosed by DSNB with subsequent resection of LN metastases. |
T2–3 G1-3 N0 M0
Mean age Surveillance: 64.5 y DSNB: 63.8 y |
Initial surveillance n= 85
|
DSNB n= 68
|
3 y-DSS Surveillance: 79% (95% CI 70-88%) DSNB: 91% (95% CI 84-98%) p= 0.04
3 y-OS Surveillance: 66% DSNB: 82%
Metastases Surveillance 24% Median-recurrence-free interval: 6 mo (1-24 mo)
DSNB 21%
DSNB sensitivity for occult metastases: 80% |
Early detection of LN metastases by DSNB and subsequent resection in clinically node negative T2–3 penile carcinoma improves survival compared with a policy of surveillance. |
|
LoE 3
NOS 8/9 |
|
Naumann, 2005, Onkologie |
Retrospective cohort study |
n= 16 Germany 1992-2003
Median follow-up 53.5 mo (9-146 mo) |
To evaluate the risk of metastatic disease in patients with pT1 G2 squamous cell carcinoma of the penis. |
pT1 G1-3 cN0-cN+
Mean age 61.5 y (36-87 y) |
Early ILND n= 10 |
Surveillance n= 6 |
Early ILND 1 patient showed inguinal micrometastastes 1 patient with G3-tumor died of metastatic disease
Surveillance 3 patients recurrence 2/3 died of metastatic disease
|
The natural behaviour of pT1 G2 squamous penile carcinoma and its metastatic potential has been underestimated in recent literature. Since morbidity after early ILND has markedly decreased and its superiority over delayed ILND has been shown, we advocate the early modified inguinal lymph node dissection until strong prognostic factors for positive inguinal lymph nodes have been validated. |
Ggf. Überschnei-dungen zwischen dem Patienten-kollektiv von Naumann 2006 oder Naumann 2008 |
LoE 3
NOS 7/9 |
|
Naumann, 2006, Urologe |
Retrospective cohort study |
n= 37 1995-2005
Follow-up 62 mo (22-162 mo) |
The aim of this study was to evaluate the metastatic risk of T1 carcinoma and to compare it with that of T2 carcinoma. |
T1-2 G1-3 N0-N+
30 Patienten mit unauffälligem inguinalen Lymphknoten-status
Mean age 61 y (34-84 y) |
Prophylaktische ILND n= 14 |
Surveillance n= 16 |
Prophylaktische ILND 3/14 metastasierter Befall
Surveillance 8/16 unauffälliger Verlauf 7/16 inguinale Metastasen
Surveillance Falsch-negative Rate cN0: 33% Falsch-positive Rate bei suspektem Lymphknotenstatus: 43%
Keiner der G1-Tumore, aber alle der G3-Tumore haben unabhängig vom Tumorstadium inguinale Lymphknotenmetastasen entwickelt.
38% der G2-Tumore zeigten einen syn- oder metachronen Befall der Leistenlymphknoten
Nichtmetastasierte Karzinome: 8 T1- und 8 T2-Tumore |
The metastatic potential of T1 penile carcinoma has been underestimated in the recent literature. Tumor grading has substantially stronger impact on the metastatic risk in T1 and T2 penile carcinoma than tumor stage, indicating a surgical lymph node staging starting at the pT1G2 stage. |
Ggf. Überschnei-dungen zwischen dem Patienten-kollektiv von Naumann 2005 oder Naumann 2008 |
LoE 3
NOS 5/9 |
|
Naumann, 2008, BJUI
|
Retrospective cohort study |
n= 20 1996-2005
Mean follow-up 31.4 mo (11-83 mo) |
To evaluate the metastatic risk of pT1 G2 squamous cell carcinoma of the penis. |
pT1 G2 cN0-cN+
Clinical groin status n= 16 cN0-patients n= 4 cN+-patients
Mean age 65 y (39-84 y) |
cN0 Surveillance n= 11
|
cN0 ILND n= 4
DSNB n= 1 |
Nodal status of clinical cN0-patients Surveillance: 6 pN+ (1 N1, 3 N2, 2 N3) 5 cN0
Clinical groin status had no significant effect on pathological nodal status (p= 0.582)
Metastatic risk Overall: 50% Clinical cN0 group: 44%
Recurrence and death Surgical staging group: No recurrence or death Surveillance group: died because of
Side effects Surgical staging group:
|
As the metastatic risk of pT1 G2 penile SCC was 50% in this series of patients, and 44% in those with an initially negative groin, surgical staging of inguinal lymph nodes is recommended in patients with pT1 G2 penile squamous cell carcinoma. |
Ggf. Überschnei-dungen zwischen dem Patienten-kollektiv von Naumann 2005 oder Naumann 2006
Ergebnisse nur für cN0 dargestellt |
LoE 3
NOS 4/9 |
|
Neto, 2011, Annals of Surgical Oncology
|
Systematic review with meta-analysis |
n= 10 2003-2009
Follow-up wait-and-see varied from 18 to 37 mo |
To evaluate the accuracy of DSNB in penile cancer. |
n= 519 patients n= 993 analyzed groins
T1-4 G1-3 |
Wait-and-see program n= 4 studies
|
DSNB n= 4 studies
|
Wait-and-see program Sensitivity 87.9% (80.6-93.2%)
Specificity 100% (99.4-100%)
Positive likelihood ratio 277.35 (68.36-1125.2)
Negative likelihood ratio 0.13 (0.08-0.21)
False-negative rate 3.5% |
The use of dynamic sentinel lymph node biopsy to detect lymph node metastasis appears to be justified. |
Überschnei-dung: 2 Studien sind ebenfalls im Zou-Review enthalten |
LoE 3
ROBIS low |
|
Protzel, 2009, Eur Urol |
Collaborative review |
n= 22 1966-2008 |
To analyse the existing published data on the surgical management of inguinal nodes in penile cancer regarding morbidity and survival. |
Penile carcinoma patients |
Surveillance |
Surgical lymph node staging
|
Surveillance (n= 4)
Modified inguinal lymphadenectomy (n= 11)
DSNB (n= 10)
|
Surveillance strategies are no longer generally recommended except in well-informed, low-risk patients. In all other patients with clinically unaffected nodes, lymphadenectomy is a diagnostic staging procedure. DSNB seems adequate for staging but should be routinely performed only in specialised centres. A modified bilateral lymphadenectomy should be performed for all cases with pT1G2 or more invasive stages with clinically unaffected nodes. |
|
LoE 4
ROBIS high
|
|
Ravi, 1993, Jpn J Clin Oncol
|
Three arms retrospective cohort study
|
n= 423 India 1962-1984
Follow-up minimum of five years or until their death |
Clarify the role of prophylactic lymphadenectomy, expectant management and selective node biopsies in these patients. |
T2-4
Mean age 44 y (23-82 y) |
Observation n= 258 |
Prophylactic lymphadenectomy n= 113
Inguinal biopsy n= 52 |
5 y-DSS Lymphadenectomy: 94% Observations: 93% Inguinal biopsy: 85%
5 y-DSS with node positive patients Lymphadenectomy: 100% Observation: 76%
Morbidity Lymphadenectomy Wound breakdown: 61% Wound infections: 18% Lymphedema: 25% |
Neither prophylactic lymphadenectomy nor inguinal biopsy are justified in these patients. Close observation of the groin nodal status would be appropriate. |
|
LoE 3
NOS 6/9 |
|
Zou, 2016, International Urology & Nephrology |
Systematic review with meta-analysis |
n= 27 studies up to 2016
|
To assess the accuracy of the procedure in penile cancer with cN0 disease and explore its relative factors on the basis of current evidences. |
3545= DSNB prodecures
cN0 |
Follow-up n= 21 studies
|
DSNB |
Pooled sensitivity for follow-up studies Minimum follow-up time less than 2 y 0.88 (0.83-0.92) p= 0.0021
Minimum follow-up time 2 y or more 0.86 (0.80-0.91) p= 0.0277 |
Radiocolloid-based DSNB is a promising staging modality to detect regional inguinal micrometastasis and should be strictly limited to penile cancer without clinically obviously positive inguinal lymph node. |
Überschneidung: 2 Studien sind ebenfalls im Neto-Review enthalten |
LoE 3
ROBIS low |
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