5. Versorgungsstrukturen – Palliativmedizin

Hintergrund 

Eine Palliativstation als eine Form der stationären, spezialisierten Palliativversorgung ist Teil eines Krankenhauses und steht für Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Erkrankung und begrenzter Lebenszeit zur Verfügung, mit dem Ziel der Verbesserung der Lebensqualität. Voraussetzung für eine Aufnahme auf eine Palliativstation ist eine Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit.

Palliativstationen, als spezialisierte Form der stationären Palliativversorgung, stellen einen in besonderem Maße geschützten Raum für Betroffene dar. Gleichzeitig gehören Palliativstationen zur palliativmedizinischen Maximalversorgung. Deshalb ist – vergleichbar einer Intensivstation in der Inneren Medizin oder Stroke Unit (Schlaganfallstation) in der Neurologie – ein vielfältiges Spektrum an hochspezifischen Interventionsmöglichkeiten auch kurzfristig verfügbar vorzuhalten. Die Evidenz in der Literatur gibt nur vereinzelt Hinweise auf spezifische Wirkfaktoren. Zudem limitiert der Einfluss regionaler und nationaler gesundheitspolitischer Rahmenbedingungen die Generalisierbarkeit der Untersuchungen. Insgesamt ist also die Evidenzbasierung für Palliativstationen schwach. Allerdings gibt es in der Literatur Daten zur Beeinflussung klinisch relevanter Faktoren wie zum Opioid-Verbrauch oder zur Reduktion von „aggressiven Behandlungen“ [128], [129] und der Beeinflussung patientenbezogener Ergebnisse wie Lebensqualität [130] durch die Behandlung auf einer Palliativstation. Neben den klinischen Effekten sind auch ökonomische Effekte im Sinne einer Kostenreduktion beschrieben [131], [132]. 

Eine Indikation zur Aufnahme eines Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung auf eine Palliativstation ist gegeben, wenn grundsätzlich eine stationäre Behandlungsbedürftigkeit besteht und eine komplexe Symptom- oder Problembelastung besteht, Unsicherheiten bezüglich des Therapieziels gegeben sind, eine aufwändige medizinische oder pflegerische Versorgung benötigt wird oder eine Überforderung oder Unsicherheit der häuslichen Versorgung vorliegt.

Die individuell empfundene Symptombelastung ist Grundlage einer bedarfsgerechten Zuweisung. In den Studien ist die Kapazität der palliativstationären Behandlung zum Problemlösen belegt [133]. Für die Versorgungspraxis muss Symptombelastung präzisiert werden: Entscheidende Kriterien für die Zuweisung können – wie in der SAPV – die Komplexität mehrerer gleichzeitig bestehender Probleme, die Intensität einer Belastung in einer einzelnen Symptomdimension und der erwartete Aufwand der zu leistenden Versorgung sein. 

• Komplexe Symptom- oder Problembelastung: Die komplexe Symptom- oder Problembelastung setzt sich aus zwei grundsätzlichen Dimensionen zusammen: der Intensität und der Simultanität von Beschwerden. Die Intensität einer Symptombelastung, wie z. B. bei Schmerz oder Atemnot erfordert bei höheren Schweregraden ein schnelles, kontinuierliches und nachhaltiges Handeln wie z. B. die evtl. notwendige schnelle Titration von Opioiden unter kontrollierten Bedingungen. Um das angemessen umsetzen zu können, benötigt es einen strukturell abgesicherten therapeutischen Rahmen, der ausreichend Zeit für Patientenbeobachtung und emotional stützenden Kontakt sowie die notwendige fachliche Qualifikation und Handlungskompetenz bietet. Dies ist Auftrag einer Palliativstation. 
• Unsicherheiten bezüglich des Therapieziels: Bei ethisch komplexen Fragestellungen oder hoher Ambivalenz im Festlegen der Therapieziele kann die Palliativstation den emotional „geschützten“ Raum bieten, um eine Annäherung an Dilemmasituationen und das Kennenlernen neuer Handlungsoptionen zu bieten. Als Beispiel sei der Umgang mit parenteraler Ernährung genannt. Der Verzicht auf eine bilanzierte, aber nicht indizierte Ernährungstherapie wird häufig als emotional belastend von Patient:innen und Angehörigen empfunden. Durch Moderation des Entscheidungsfindungsprozesses, das Kennenlernen alternativer Unterstützungsmöglichkeiten und emotionaler Stützung der Zulässigkeit des Gedankens, Therapieziele zu ändern, kann auf einer Palliativstation eine Befähigung im Umgang mit diesen Themen erreicht werden, die auch in einer Anschlussbehandlung, z. B. im häuslichen Umfeld, fortgesetzt werden kann. 
• Aufwändige medizinische oder pflegerische Versorgung: In der Palliativversorgung erfordern bestimmte Situationen wie z. B. die Wundbehandlung bei exulzerierenden Tumoren oder die Lagerung bei massiver Hirndrucksymptomatik und Luftnot mit Angststörung hohe zeitliche Ressourcen und fachliche Kompetenz von mehreren Vertretern verschiedener Berufsgruppen gleichzeitig. Adäquate Voraussetzungen dafür sollten auf einer Palliativstation gegeben sein. 
• Überforderung oder Unsicherheit der häuslichen Versorgung: Wenn auch ambulante spezialisierte Palliativversorgung nicht mehr ausreicht, um eine häusliche Versorgung adäquat zu gewährleisten, kann die Palliativstation der angemessene Ort sein, um die oftmals dann emotional angespannte Situation für Patienten und Angehörige zu beruhigen. 

Die Vielfältigkeit der oben aufgeführten Belastungen, die ihren Ursprung in jeder der palliativmedizinisch relevanten Dimensionen haben können – in der medizinisch-pflegerischen, psychologischen, sozialen und spirituellen Ebene –, erklärt warum das Zusammenwirken im Team von besonderer Bedeutung ist. Alle Angebote der Palliativstation erfordern eine multiprofessionelle Perspektive: die Erfassung der Symptome und Bedürfnisse (in den vier Dimensionen) von Patient:innen und ihren Angehörigen, die Behandlung von Symptomen und Problemen in allen vier Dimensionen, die Unterstützung d. Patient:in und seiner Angehörigen im Krankheitsverständnis und die ressourcenorientierte Unterstützung d. Patient:in und seiner:ihrer Angehörigen bei der Krankheitsbewältigung (coping) und der Therapiezielfindung.

Eine Besonderheit bietet das Angebot der medizinischen und pflegerischen Versorgung, im Sinne von Entlastungsbetreuung (Respite Care), das speziell die Aufnahme d. Patient:in zur Entlastung der Primärpflegenden für einen begrenzten Zeitraum beschreibt. Grund für die Aufnahme ist hier nicht nur die akute Belastung, sondern die nachhaltige Befähigung des Systems durch vorübergehende Unterbrechung und Entlastung von der Pflegeverantwortung der Primärpflegenden. Aus diesem Grund ist dies die Aufgabe einer Palliativstation und kann meistens von einem stationären Hospiz oder einer Pflegeeinrichtung nicht geleistet werden.

Die Behandlung auf einer Palliativstation benötigt die Präsenz qualifizierter und kompetenter Ansprechpartner für jedes Aufgabengebiet. Das Zusammenwirken im multiprofessionellen Team ist eine entsprechende Grundvoraussetzung. Die spezialisierte Teamkompetenz entsteht durch strukturiertes, aktiv gefördertes und qualifiziert geleitetes Zusammenwirken der verschiedenen Berufsgruppen. Da die Krankheitsverläufe in der spezialisierten Palliativversorgung eine hohe Variabilität und Dynamik aufweisen, ist eine ausreichende Personalausstattung in Zahl, Qualifikation und Multiprofessionalität 24-stündig zu gewährleisten.

Anhaltswerte für eine ausreichende Personalausstattung (nach Empfehlung der DGP): 

• Anzahl:

o Mindestens 1,2 Pflegestellen/aufgestelltes Patient:innenbett

o 0,2 Vollzeitäquivalent Ärzt:in/aufgestelltes Patient:innenbett

o 0,2 Vollzeitäquivalent Vertreter der weiteren Therapiebereiche/aufgestelltes Patientenbett, wie z. B. Sozialdienst, Psychologie, Physiotherapie, Ergotherapie,  Künstlerische Therapien (Kunst-, Musiktherapie u.a.), Case Management, Seelsorge, Apotheker:innen

o Die ärztliche und pflegerische Leitungsfunktion und damit verbundene Strukturierung und Pflege der Teamprozesse benötigt weitere je 0,1 VZÄ/aufgestelltes Patient:innenbett.  

VZÄ = Vollzeitäquivalent

Annahmen:

• Wochenarbeitszeit 39h
• Ausfallzeit (siehe Berechnung) 20,7%

• Qualifikation: Der Anteil von berufsspezifisch curricular in Palliativversorgung und Palliativmedizin spezialisierten Mitarbeitern sollte > 75 % sein. 
• Verfügbarkeit

o Tägliche 24 Stunden verfügbare Ruf- und Einsatzbereitschaft in spezialisierter Palliativversorgung erfahrener Ärzt:innen

o Tägliche 24 Stunden verfügbare Präsenz in spezialisierter Palliativversorgung erfahrener Pflegefachpersonen

o Kurzfristig und regelmäßig verfügbare Angebote der in spezialisierten Palliativversorgung erfahrenen Vertreter der weiteren therapeutischen Bereiche

Weiteres: Regelmäßige externe Teamsupervision 

Neben der spezifischen Kompetenz des multiprofessionellen Kernteams der Palliativstation ist die Bereitschaft zur interdisziplinären Zusammenarbeit wichtiges Kennzeichen einer umsichtigen Therapieplanung und -durchführung – für onkologische Patient:innen sei beispielweise die gemeinsame Erörterung in Tumorboards genannt.

Die räumliche Gestaltung einer Palliativstation ist ein eigenständig wirksamer therapeutischer Faktor, da die therapeutische Flexibilität in der konventionellen Krankenhausbehandlung häufig durch die rein funktionsorientierte Umgebung limitiert wird. So ist in vielen Allgemeinstationen ein unkompliziertes Dabei-Sein von Angehörigen – auch über Nacht – nicht möglich. Die Einbindung von Angehörigen, das Prinzip der Anleitung und Befähigung zur Alltagsgestaltung trotz bestehender und im Verlauf fortschreitender Defizite, benötigen eine spezifische strukturell räumliche Unterstützung, die es erlaubt, den Alltag zu simulieren und gleichzeitig Rückzugsmöglichkeiten und Schutz der Privatsphäre bietet. Dazu gehört die bedarfsgerechte Unterbringung im Einzelzimmer, die Möglichkeit für Angehörige mit zu wohnen (Rooming-in), die Ausstattung der Begegnungsräume und die Erreichbarkeit von Außenbereichen (Planungshilfe DGP).

Evidenzzusammenfassung 

Wegen Mangel an Studien zur Palliativstation (quantitativ und qualitativ) ist die Aussagefähigkeit zur Wirksamkeit beschränkt und basiert überwiegend auf der klinischen Evidenz (Erfahrung). Es liegt keine Studie vor, die eine Palliativstation als singuläre Intervention evaluiert, sondern nur in Kombination mit anderen Strukturen (gemeinsam mit home care bei Greer et al. [133] bzw. gemeinsam mit Palliativdienst und home care in Kane et al. [134], [135]). Allein die Daten von zwei prospektiven Studien mit 887 Patienten, deren Behandlungsart am ehesten der Struktur einer deutschen Palliativstation entspricht, können mit großer Einschränkung (methodisch und inhaltlich) zur Untersuchung der Effektivität einer Palliativstation im Vergleich zu konventioneller Behandlung in der Terminalphase ausgewertet werden. Eine Studie erfüllte methodisch die Kriterien eines RCT und erreicht LoE 1- [134], [135], die andere basiert auf einem quasi-experimentellen Ansatz mit LoE 2+ [133]. Die Studien beschreiben eine Überlegenheit der Behandlung auf Palliativstationen in der Effektivität der Linderung einzelner Symptome zu bestimmten Zeitpunkten im Behandlungsverlauf, allerdings nicht durchgängig. Die Behandlungszufriedenheit der Patienten selbst bzw. der Angehörigen weist zu bestimmten Zeitpunkten ebenso eine Überlegenheit der Behandlung auf Palliativstationen gegenüber der konventionellen Krankenhausbehandlung aus. Die Inanspruchnahme aggressiver Therapien und Diagnostik fällt auf Palliativstationen geringer aus. Kostenunterschiede zwischen konventioneller und palliativversorgerischer Krankenhausbehandlung werden nicht detektiert.

Im Rahmen der Aktualisierung 2025 wurde eine umfassende, übergreifende Recherche durchgeführt. Dabei konnten jedoch keine neuen systematischen Reviews zur Wirksamkeit von Palliativstationen identifiziert werden. Die Ergebnisse der bisherigen Recherchen bleiben somit weiterhin gültig.

Hintergrund 

Ein Palliativdienst ist eine Form der stationären, spezialisierten Palliativversorgung und behandelt Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Erkrankung und begrenzter Lebenszeit, die nicht auf einer Palliativstation behandelt werden. Ein Palliativdienst steht zur begleitenden Mitbehandlung (ein- oder mehrmalige Visiten) mit dem Ziel der Verbesserung der Lebensqualität zur Verfügung.

Ein Palliativdienst im Krankenhaus ist ein multiprofessionelles, spezialisiertes Team, das eine spezialisierte Palliativbetreuung für stationäre Patienten außerhalb einer Palliativstation anbietet [138]. Dies impliziert eine kontinuierliche, palliativmedizinische Beratung und Mitbehandlung im Falle komplexer Symptome und Bedürfnisse. Damit entsprechen Inhalte und Struktur des Palliativdienstes eher dem in der psychiatrischen/psychotherapeutischen Versorgung etablierten Begriff des „Liaisondienstes“, welcher über eine rein beratende, kurzfristig ausgelegte Konsiltätigkeit im engeren Sinne hinausgeht. Deshalb wurde auf den oft verwendeten Begriff „Konsildienst“ für den Zweck dieser Leitlinie verzichtet. In der deutschen und internationalen Literatur werden mit dem Begriff des Palliativdienstes auch sektorenübergreifend oder ausschließlich ambulant arbeitende Dienste bezeichnet [139]. Weitere Bezeichnungen wie „Palliativmedizinischer Konsildienst“, „Palliative Care Consultation Service“, „Inpatient Palliative Care Team“ oder „Hospital Support Team“ spiegeln unterschiedliche Nuancierungen in Tätigkeitsinhalten und Arbeitsweise wider.

Für die Finanzierung von Palliativdiensten im Krankenhaus steht seit 2017 eine OPS (8-98h) mit einem Zusatzentgelt (ZE133/134) zu Verfügung, der krankenhausindividuell ausgehandelt werden muss (Stand: 2024/2025). Der Dienst kann als interner oder als externer Palliativdienst angeboten und abgerechnet werden.

Palliativdienste haben bei Patient:innen mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung positive Effekte auf klinische (z. B. Symptomkontrolle, Lebensqualität) und strukturelle (z. B. Liegedauer, Kosten) Parameter [80], [140], [123], [136] (siehe auch Evidenzzusammenfassung). Daher sollen Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und relevanter Progressionswahrscheinlichkeit während eines stationären Aufenthaltes einem Palliativdienst vorgestellt werden. Es existieren zwei unterschiedliche Konzepte, die hier integriert werden: ein frühzeitiges, vom Tumorstadium abhängiges Vorgehen (entsprechend den ambulanten „Early-integration“-Konzepten analog der Studie von Temel et al.[141], [142]) und ein bedürfnisorientiertes Vorgehen, welches eine komplexe, palliativmedizinisch relevante Problematik und eine entsprechend vorliegende Unterstützungsbedürftigkeit voraussetzt.

In jedem Krankenhaus, in dem Patient:innen mit nicht-heilbaren Erkrankungen behandelt werden, ist das Vorhandensein eines Palliativdienstes ein wichtiger Bestandteil einer umfassenden Behandlung. Kleinere und nahe gelegene Krankenhäuser (z. B. in derselben Stadt), deren Patient:innenzahl für das Betreiben eines Palliativdienstes zu gering ist, können sich auch einen Palliativdienst teilen. Für Krankenhäuser mit einer Palliativstation ergänzt der Palliativdienst die Palliativstation. Für Krankenhäuser ohne eine Palliativstation ist eine enge Kooperation mit einer Palliativstation in einem nahegelegenen anderen Krankenhaus notwendig. Die retrospektive, beschreibende Querschnittsstudie von Gärtner et al. [143] beschreibt und vergleicht klinische und strukturelle Merkmale einer Palliativstation mit einem Palliativdienst und kommt zu der Schlussfolgerung, dass die Koexistenz beider palliativmedizinischer Bereiche aufgrund der gefundenen Unterschiede und der sich ergänzenden Aufgabenbereiche berechtigt und sinnvoll ist.

Ein Palliativdienst sollte d. Patientinnen und seinen Angehörigen sowie dem primären Behandlungsteam ein breit gefächertes Unterstützungsangebot im Hinblick auf Symptomkontrolle, Therapiezielklärung, Unterstützung bei der Krankheitsbewältigung, u. v. m. machen. Ob einzelne Palliativdienstangebote (Interventionen) oder Teamkonstellationen weniger oder stärker wirksam sind, muss noch in Studien geklärt werden [140]. 

Ein Palliativdienst sollte dafür folgende Strukturqualitätskriterien erfüllen: eigenständiges multiprofessionelles Team mit mindestens drei Berufsgruppen (Ärzt:innen, Pflegefachpersonen und ein Vertreter eines weiteren Therapiebereiches) und angemessener Infrastruktur wie  Raum für Besprechungen und Dokumentation.

Die Krankheitsverläufe von Patient:innen mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen sind gekennzeichnet von Phasen zunehmender, aber auch stabiler oder wechselnder Krankheitsaktivität. Die palliativmedizinisch relevanten Bedürfnisse von Krebspatienten variieren dabei. Daher sollte das Palliativdienstteam aus erfahrenen, spezialisierten Palliativmediziner:innen, Pflegefachpersonen und eine:m Mitarbeiter:in der psychosozialen Berufsgruppen besetzt sein [138], [144], damit eine umfassende, spezialisierte Palliativversorgung außerhalb einer Palliativstation angeboten werden kann. Ein erweitertes Team je nach Krankenhaussetting könnte z. B. aus Seelsorgenden, Sozialarbeitenden, Apotheker:innen, Physiotherapeuten, Ergotherapeut:innen, künstlerischen Therapeut:innen (Kunst-, Musiktherapeuten u.a.) und Case Manager:innen bestehen. Ob eine Konstellation besser als eine andere ist, ist noch unklar.

Das Zusammenwirken im multiprofessionellen Team ist, wie auf der Palliativstation, eine wichtige Grundvoraussetzung. Durch strukturiertes und qualifiziert geleitetes Zusammenwirken der verschiedenen Berufsgruppen entsteht die spezialisierte Teamkompetenz des Palliativdienstes, die folgende Maßnahmen beinhalten sollte:

• Individualisierte Therapieplanung
• Regelmäßige Evaluation des Therapieziels
• Regelmäßige Evaluation der durchgeführten Behandlungsmaßnahmen
• Multiprofessionelle, regelmäßige Teamtreffen zur Fallbesprechung
• Gemeinsame multiprofessionelle Dokumentation
• Angebot einer externen Supervision für alle Teammitglieder:innen

Da die Arbeitsweise des Palliativdienstes (kontinuierliche, multiprofessionelle, palliativmedizinische Beratung und Mitbehandlung im multiprofessionellen Team) sich von der Konsiltätigkeit anderer Fachbereiche unterscheidet, sollten Teamstruktur, Indikation und Erreichbarkeit des Palliativdienstes klar definiert werden. Der enge Austausch mit dem primären Behandlungsteam und die gemeinsame Definition des individuellen Therapieziels für d. Patient:innen stellen hierfür eine Grundvoraussetzung dar [144]. 

Evidenzzusammenfassung 

Im Rahmen der systematischen Recherche aus dem Jahr 2025 wurde ein Cochrane Review und Meta-Analyse von Bajwah et al., 2020 [137] (OLoE: 1) identifiziert, dass die Wirksamkeit und Kosten-Effektivität der hospitalbasierten SPV (Palliativdienst im Krankenhaus für Erwachsene mit fortgeschrittener Erkrankung sowie deren Angehörige untersuchte. Diese Übersichtsarbeit umfasste 42 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit insgesamt 7779 Teilnehmenden (21 RCTs mit Krebspatient:innen, 14 mit nicht-onkologischen Patient:innen & 7 mit gemischter Patient:innengruppe). Es zeigte sich ein signifikanter, kleiner positiver Effekt des Palliativdienstes auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität (SMD = 0,26; 95 % KI 0,15 bis 0,37; 10 Studien; 1344 Patient:innen), die Symptomlast (SMD = –0,26; 95 % KI –0,41 bis –0,12; 6 Studien; 761 Patient:innen) sowie die Patient:innenzufriedenheit (SMD = 0,36; 95 % KI 0,14 bis 0,57; 2 Studien; 337 Patient:innen). Zudem war die Wahrscheinlichkeit, zu Hause zu versterben, unter HSPC signifikant höher als unter Standardversorgung (OR = 1,63; 95 % KI 1,23 bis 2,16; 7 Studien; 861 Patient:innen). Für die Belastung der Angehörigen (2 Studien; 170 Angehörige), die Schmerzintensität (4 Studien; 525 Patient:innen) sowie die Kosten zeigte die Metaanalyse hingegen keine signifikanten Unterschiede zwischen den Versorgungsformen. Die methodische Qualität der eingeschlossenen Studien wurde insgesamt als niedrig bis sehr niedrig bewertet, da in 40 der 42 Studien ein hohes Verzerrungsrisiko in mindestens einem Bewertungsbereich vorlag (downgrading Oxford 2).

Des Weiteren wurden in vorherigen Recherchen bis 2019 für die evidenzbasierte Empfehlung zur Effektivität eines Palliativdienstes fünf Studien extrahiert, publiziert in den Jahren 1995 bis 2008, davon zwei RCTs mit einer Studiengröße von zusammen 778 Patient:innen und Level of Evidence 1++ und 1+, und ein weiteres RCT mit 4.804 Patienten und methodischen Einschränkungen (LoE 1-) [145]. Die Studie von Gade et al. [80] wurde im Review von Bajwah et al. [137] eingeschlossen. Hinzu kommen zwei kontrollierte Prä-Post-Studien mit asymmetrischer Kontrollgruppenzuteilung und insgesamt 291 Patient:innen mit LoE 2+ [146] und 2- [136]. Symptomkontrolle, gesundheitsbezogene Lebensqualität, Krankenhausaufenthalt, Patient:innenzufriedenheit und Ressourcenverbrauch sind wiederkehrende Beispiele der definierten Dimensionen von Ergebnisqualität und Effektivität der jeweiligen palliativmedizinischen Interventionen. In allen drei RCTs erhielten die Patienten der Interventionsgruppe eine Betreuung durch den Palliativdienst und die Kontrollgruppen eine Standardbetreuung bzw. lediglich eine telefonische Beratung durch den Palliativdienst [123]. 

Die Studien mit hauptsächlich onkologischen Patient:innen [80], [123], [136] zeigten gemischte Ergebnisse in Bezug auf die gewählten Outcomes. Die Prä-Post-Studie von Jack et al. zeigte eine signifikante Besserung der Schmerzkontrolle in beiden Gruppen, aber die Besserung in der Interventionsgruppe (spezialisierter Palliativdienst mit Ärzt:innen und Pflegefachpersonen) war signifikant höher als in der Kontrollgruppe (0,36 Punkte Unterschied mit p = 0,029 am vierten Tag; 0,74 Punkte Unterschied mit p < 0,001 am 7. Tag) [136]. Das RCT von Gade konnte keine signifikanten Ergebnisse für die Outcomes Symptomkontrolle oder Überlebenszeit beweisen, aber zeigte eine signifikant höhere Zufriedenheit der Patient:innen sowie weniger Aufnahmen auf die Intensivstation [80]. In dem RCT von Hanks et al. waren u. a. Symptomkontrolle und gesundheitsbezogene Lebensqualität in beiden Vergleichsgruppen signifikant höher [123]. Die Prä-Post-Studie von Norton et al. [146] bezieht sich auf Patient:innen einer internistischen Intensivstation mit entsprechend niedrigem Prozentsatz an Krebspatient:innen, aber positivem Wirkungsnachweis auf das Kriterium des kürzeren Intensivstationsaufenthaltes. Für Mortalität und Verweildauer (im Krankenhaus und auf Intensivstation) konnte keine Verbesserung belegt werden. Die randomisierte SUPPORT-Studie [145] mit einer niedrigen Prozentzahl (1/6) an onkologischen Patient:innen und mit dem Ziel, die Entscheidungsfindung am Lebensende zu verbessern, zeigte keinen Wirkungsnachweis u. a. in Bezug auf das Verfassen und die Umsetzung einer DNR-Anordnung, auf aggressive Therapien und auf Schmerzen. Sie weist jedoch methodische als auch konzeptuelle Mängel auf, da sich die Intervention ausschließlich auf kommunikative, prognostische bzw. planerische Aspekte bezieht und in Hinblick auf den Patienten lediglich durch eine:n Pflegefachperson (nurse) anstelle eines Teams durchgeführt wird.

Hintergrund

SAPV entspricht dem gemäß §§ 37b, 132d SGB V geregelten Anspruch.

Im Kontext dieser Leitlinie bezieht sich die Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung und die Abkürzung „SAPV“ auf den gesetzlich verankerten Versorgungsanspruch - und geht an manchen Stellen aber auch darüber hinaus, wenn dies aufgrund klinischer Erfahrung und Studienevidenz angemessen erscheint. Z.B. definiert die Leitlinie das Team der spezialisierten Palliativversorgung und explizit auch das ambulante SAPV durch mindestens drei Berufsgruppen: Ärzt:in, Pflege und eine weitere Berufsgruppe. Der Gesetzesgeber definiert nur mindestens zwei Berufsgruppen als SAPV-Team.

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung soll vorhandene Versorgungsstrukturen ergänzen, wenn diese keine angemessene und ausreichende Betreuung d. Patient:in an dem Ort seines Wunsches in der häuslichen Umgebung (inkl. Pflegeheim) gewährleisten können.

Die spezialisierte ambulante Palliativversorgung (SAPV) hat das Ziel, für Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung und zugleich hohen Komplexität ihrer Situation sowie einem hohen Versorgungsaufwand eine spezialisierte Versorgung in der gewohnten Umgebung d. Patient:in (zu Hause, Pflegeheim, Hospiz) zur Verfügung zu stellen, sodass diese Patient:innen in ihrer gewohnten Umgebung leben und sterben können. Dadurch können selbst bei schwerstkranken Patient:innen Krankenhauseinweisungen häufig vermieden werden. Die ambulante spezialisierte Palliativversorgung ist beratend, koordinierend und/oder behandelnd tätig. Sie ist nicht gleichzusetzen mit der „ambulanten Palliativversorgung“, sondern ist deren spezialisierter Teil und ergänzt demnach die ambulante allgemeine Palliativversorgung (AAPV). Sie vermitteln Sicherheit in einer bedrohlichen Lebenssituation und verhelfen dazu, dass trotz schwerster Erkrankung ein Leben daheim gestaltet werden kann bis hin zum Sterben.

Durch Studien, die ambulante spezialisierte Palliativversorgung untersuchen, sind eine Verbesserung der Lebensqualität und eine Erhöhung der Zahl der Menschen, die auf eigenen Wunsch zu Hause versterben konnten, durch den Einsatz von Home-care-Programmen gut belegt, s. hierzu Evidenzzusammenfassung weiter unten.

Eine Verbesserung hinsichtlich der Linderung der Symptomlast und einer entlastenden Unterstützung von Angehörigen durch den Einsatz von ambulanten Palliativteams konnte durch Studien bisher nur eingeschränkt nachgewiesen werden (siehe auch Evidenzzusammenfassung).

Sichergestellt wird die Versorgung in der ambulanten spezialisierten Palliativversorgung durch ein multiprofessionelles Team aus qualifizierten Ärzt:innen, Pflegefachpersonenn und weiteren Koordinationskräften. Insbesondere für die Entlastung der Mitarbeiter:innen eines Teams ist es wichtig, eine eigenständige Teamstruktur sowie eine regelmäßige Zusammenarbeit zu pflegen. Auch in Studien wurden fast ausschließlich multiprofessionelle Teams untersucht, bei denen Pflegefachpersonen durch Ärzt:innen, Psycholog:innen, Sozialarbeitenden, Seelsorgenden und weitere Berufsgruppen ergänzt wurden [158], [159].Das Haupttätigkeitsfeld aller Mitarbeiter:innen im Team ist die Palliativversorgung. Das Leistungsspektrum reicht von der Beratung von Patient:innen, Angehörigen und an der Versorgung Beteiligten über die Koordination der Palliativversorgung bis hin zu einer umfassenden Betreuung (Teil- oder Vollversorgung) mit 24-Stunden-Bereitschaft [73], [159]. An Leistungen wird erbracht, was ergänzend benötigt wird, z. B. speziell schwierige Wundversorgung, aufwendige Schmerztherapie, entlastende Punktionen, Anleitung und Unterstützung der Angehörigen, vorausschauende Organisation nötiger weiterer Hilfen. Explizit soll das Team der ambulanten spezialisierten Palliativversorgung ergänzend zur vorhandenen Versorgungsstruktur tätig werden, also z. B. gemeinsam mit Hausärzt:innen, Pflegediensten, Therapeut:innen und Hospizvereinen arbeiten. Hierbei hat sich auch in Studien gezeigt, dass die palliativmedizinische Beratung der primär Behandelnden und palliativmedizinische Schulung am konkreten Fall wirksam die Palliativversorgung verbessert und zudem die Zusammenarbeit zwischen dem Palliativteam und den primär Behandelnden fördert [70], [159]. Voraussetzung für eine qualitativ hochwertige ambulante spezialisierte Palliativversorgung ist die Integration in bestehende, vernetzte Versorgungsstrukturen. In Studien hat sich eine regelmäßige Rückmeldung (z. B. durch ein Telefonat oder Schreiben) als wirksam gezeigt, vor allem dann, wenn das Palliativteam eine koordinierende Funktion übernommen hat [159].

Die in Studien untersuchten Palliativteams sind bezüglich Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualitätskriterien sehr heterogen, sodass eindeutige Kriterien nur eingeschränkt aus den Studiendaten zu definieren sind, mit Ausnahme der Multiprofessionalität im Team sowie der regelmäßigen Therapieüberprüfung anhand von standardisierten Erfassungsinstrumenten; diese beiden Kriterien sind in fast allen Studien erfüllt. Allerdings vergleicht die Mehrheit der Studien die Behandlung durch ein Palliativteam mit einer Standardbehandlung ohne Palliativteam, sodass nur eine globale Aussage über die Wirksamkeit des Teams gemacht werden kann, aber nicht über einzelne Komponenten. Es fehlen Vergleichsstudien zwischen alternativen Komponenten, z. B. zur Teambesetzung (Pflege + Ärzt:in versus Pflege + Ärzt:in + weitere Berufsgruppe), zur Interventionsfrequenz (regelmäßiger Kontakt versus Kontakt bei Bedarf), Art des Kontakts (persönlich versus telefonisch) oder anderen Komponenten.

In Deutschland ist die SAPV (Spezialisierte Ambulante Palliativ-Versorgung) ein im Jahr 2007 neu geschaffener Leistungsanspruch nach §§ 37b und 132d SGB V für alle gesetzlich Versicherten, wenn sie unter einer nicht-heilbaren, fortgeschrittenen und fortschreitenden Erkrankung leiden, ihre Lebenszeit dadurch begrenzt wird und wenn komplexe Probleme vorliegen, die eine besonders aufwendige Versorgung benötigen. Der Versorgungsanspruch besteht für Patient:innen, die in ihrer häuslichen bzw. familiären Umgebung (inklusive Pflegeheim) versorgt werden. Dazu gehören auch stationäre Pflegeeinrichtungen sowie Einrichtungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderung und stationäre Hospize.

Wichtige Begriffe aus den Richtlinien des Gemeinsamen Bundessauschusses zur SAPV:

Aufwändige Versorgung (GBA Richtlinie § 4):

Bedarf nach einer besonders aufwändigen Versorgung besteht, soweit die anderweitigen ambulanten Versorgungsformen sowie ggf. die Leistungen des ambulanten Hospizdienstes nicht oder nur unter besonderer Koordination ausreichen würden, um die Ziele der SAPV zu erreichen. Anhaltspunkt dafür ist das Vorliegen eines komplexen Symptomgeschehens, dessen Behandlung spezifische palliativmedizinische und/oder palliativpflegerische Kenntnisse und Erfahrungen sowie ein interdisziplinär, insbesondere zwischen Ärzten und Pflegefachpersonen, abgestimmtes Konzept voraussetzt.

Komplexes Symptomgeschehen (GBA Richtlinie § 4):

Ein Symptomgeschehen ist nach der Definition des GBA komplex, wenn mindestens eines der nachstehenden Kriterien erfüllt ist:

• ausgeprägte Schmerzsymptomatik
• ausgeprägte neurologische/psychiatrische Symptomatik
• ausgeprägte respiratorische Symptomatik
• ausgeprägte gastrointestinale Symptomatik
• ausgeprägte urogenitale Symptomatik
• ausgeprägte exulzerierende Wunden oder Tumore

Diese Definition bezieht die Komplexität allein auf Symptome. Das ansonsten in dieser Leitlinie verwendete Verständnis von Komplexität geht darüber hinaus und bezieht deutlich mehr Faktoren mit ein.

Evidenzzusammenfassung

Im Zuge der aktuellen systematischen Recherche 2025 konnten zwei neuere systematische Übersichtsarbeiten identifiziert werden, die eine deutlich erweiterte und differenzierte Evidenz zu verschiedenen Modellen der palliativen Versorgung bei Patient:innen mit fortgeschrittenem Krebs liefern.

Shepperd et al. [152] untersuchten in einem Cochrane-Review die Wirksamkeit der häuslichen Versorgung am Lebensende im Vergleich zur stationären Behandlung im Krankenhaus (OLoE : 2). Die Review schloss 4 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) mit insgesamt 1.141 Patient:innen ein. Die Analyse zeigte eine erhöhte Wahrscheinlichkeit, zu Hause zu sterben (RR 1,31; 95% CI 1,12–1,52). Die Ergebnisse zu ungeplanten Krankenhausaufnahmen waren heterogen, mit einer Spannbreite von einer Reduktion (RR 0,62; 95% CI 0,48–0,79) bis zu einer Erhöhung (RR 2,61; 95% CI 1,50–4,55), was keine zusammenfassende Schlussfolgerung zulässt. Hinsichtlich der Patient:innenzufriedenheit zeigte sich nach einem Monat eine leichte Verbesserung (OR: 3,37; 95% CI 1,42–8,10), jedoch kein signifikanter Unterschied nach zwei Monaten (OR 1,79; 95% CI 0,65–4,96). Für andere Outcomes wie funktionellen Status, psychisches Wohlbefinden oder kognitive Funktion bestand keine klare Evidenz. Die Autoren betonen die Evidenz hoher Qualität für den Effekt auf den Sterbeort, während die Evidenz für andere Patient:innen- und Angehörigenoutcomes als unzureichend oder von niedriger Qualität eingestuft wurde.

Hwang et al. [151] evaluierten in einer systematischen Übersichtsarbeit die Wirkung häuslicher supportiver Versorgung (im Sinne der SAPV) auf die Lebensqualität von Patient:innen mit fortgeschrittenem Krebs (OLoE: 1). Es wurden 17 kontrollierte Studien, darunter 16 RCTs, mit insgesamt 3.172 Patient:innen eingeschlossen. Die Versorgung umfasste Hausbesuche, Patienten- und Angehörigenedukation, häusliche Pflege, Psychotherapie, Bewegung, telefonische Beratung und interdisziplinäre Team-Meetings. Neun Studien berichteten signifikante Verbesserungen in verschiedenen Dimensionen der Lebensqualität. Außerdem wurden Verbesserungen der Mobilität (Δ 4,88 ±4,66 vs. 0,23 ±5,22; p=0,002), der Fatigue (Δ 4,46 ±8,65 vs. –0,79 ±9,11; p=0,03) und der Schlafqualität (Δ 1,46 ±1,88 vs. –0,11 ±1,71; p=0,002) berichtet. In acht Studien wurden keine signifikanten Unterschiede in der Lebensqualität festgestellt, und die Autor:innen führen die Heterogenität der Ergebnisse unter anderem auf Unterschiede in Programmkomponenten und Patient:innencharakteristika zurück. Bei Patient:innen mit sehr kurzer Überlebenszeit (Median 2 Monate) zeigte sich kein signifikanter Nutzen. Die Autor:innen betonen die Bedeutung individualisierter Programme und einer sorgfältigen Patient:innenselektion, um die potenziellen Vorteile von SAPV optimal zu realisieren.

Zur Einordnung folgt im Anschluss eine Zusammenfassung der bisherigen Evidenzlage aus früheren Recherchen: Die hier beschriebenen Primärstudien stammen aus Systematic Reviews, hauptsächlich aus einem aktuellen Cochrane-Review zu palliativmedizinischen Home-care-Programmen von Gomes et al. [81]. Für den Zweck dieser Leitlinie wurden nur Primärstudien gewählt, die eine onkologische Population einschließen. In Studien wurde überwiegend die Nicht-Heilbarkeit und das fortgeschrittene Stadium einer Krebserkrankung (z. B. mit Metastasierung) als Einschlusskriterium ohne eine bestimmte Bedarfs- oder Bedürfniskomplexität definiert [159]. Auch weisen die in Studien untersuchten Home-care-Programme eine große Heterogenität auf. Die Home-care-Programme der Palliativversorgung entsprechen relativ gut dem hier beschriebenen Verständnis der ambulanten spezialisierten Palliativversorgung, jedoch nur mit gewisser Einschränkung dem spezifisch deutschen SAPV.

15 der 18 eingeschlossenen Publikationen belegen ganz oder teilweise die Wirksamkeit von Home-care-Programmen im Vergleich zu anderen Versorgungsformen oder -strukturen; darunter ein RCT mit sehr geringer [159], drei mit geringer Fehleranfälligkeit [70], [73], [101] und eins mit hoher Fehleranfälligkeit [160] sowie sieben CCTs mit Fehleranfälligkeit [69], [119], [161], [121], [162], [163], [164], eine prospektive Kohorte [165], eine kontrollierte Prä-Post-Studie [166] und eine quasi-experimentelle Studie [167].

Drei der 18 Publikationen berichten keinen Vorteil durch Home-care-Programme, darunter drei RCTs (eine mit geringer [158] und zwei mit hoher Fehleranfälligkeit [71], [168]).

Zusammenfassend zeigt sich, dass die Ergebnisse der früheren Recherchen und die Evidenz aus dem aktuellen Update 2025 in ihrer Grundaussage konsistent sind: SAPV können bei Patient:innen mit fortgeschrittenem Krebs wesentliche Vorteile für Lebensqualität und Versorgungserfahrungen bieten und erhöhen die Wahrscheinlichkeit, zu Hause zu sterben. Das Update 2025 ergänzt und vertieft diese Evidenzbasis durch zusätzliche aktuelle Übersichtsarbeiten und eine differenziertere Betrachtung von Interventionsmodellen und Outcomes. Gleichzeitig unterstreicht es den weiterhin bestehenden Bedarf an Forschung zu Langzeiteffekten sowie zu spezifischen Angehörigenoutcomes.

Hintergrund 

Eine Palliativambulanz ist Bestandteil der ambulanten spezialisierten Palliativversorgung. Sie ist eine Einrichtung für ambulante Patient:innen mit dem Angebot einer spezialisierten Palliativversorgung ohne eine häusliche Versorgung (diese kann allerdings in Kooperation mit einem Dienst der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zusätzlich angeboten werden). Eine Palliativambulanz kann an ein Krankenhaus oder MVZ (Medizinisches Versorgungszentrum) angebunden oder Teil einer niedergelassenen Praxis (Hausarzt, Onkologie, Schmerzambulanz) sein und ist vergleichbar mit einer onkologischen oder Schmerzambulanz.

Eine Palliativambulanz soll möglichst multiprofessionell besetzt sein, d. h. mit Ärzt:in, Pfleger und einem Vertreter aus einer weiteren Berufsgruppe. Die derzeit wenigen bestehenden Einrichtungen in Deutschland sind allerdings häufig monoprofessionell besetzt (meistens ärztlich). Die einzigen beiden Studien zur Palliativambulanz, die zudem einen Vorteil belegen, beinhalten eine multiprofessionelle Intervention, allerdings fehlt ein direkter Vergleich eines mono- versus multiprofessionellen Ansatzes [141], [169]. Eine spezialisierte, palliativmedizinische Qualifikation ist noch nicht für alle Berufsgruppen eindeutig geregelt, soll dennoch mindestens für Ärzte und Pfleger gegeben sein.

Insbesondere die Studie von Temel et al. [141] lässt eine Aussage zur Effektivität von spezialisierten Palliativambulanzen zu (siehe Evidenzzusammenfassung), da hier in einem qualitativ hochwertigen RCT eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität gezeigt werden konnte. Auch wenn die Evidenz nur begrenzt übertragbar ist, da die Temel-Studie sich ausschließlich auf eine Patientenpopulation mit der Diagnose von nicht-kleinzelligen Lungenkarzinomen (NSCLC) bezieht und so keine Empfehlung des stärksten Grades gemacht werden kann, sprechen die Ergebnisse der Studie für die Integration der Palliativambulanz in die Behandlung aller Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung.

Auch Inhalt und Zeitpunkt der Intervention können v. a. auf der Basis der Temel-Studie nun gut festgehalten werden. Demnach – und auf der Basis der klinischen Erfahrung – sollte die Integration der palliativmedizinischen Expertise möglichst frühzeitig, d. h. innerhalb der ersten acht Wochen nach der Diagnosestellung einer nicht-heilbaren Krebserkrankung (hier: metastasiertes Stadium eines NSCLC) erfolgen und im weiteren parallel zur onkologischen Behandlung erfolgen. Ob die parallele Behandlung regelmäßig (an festgelegten Zeitpunkten) oder nach Bedarf erfolgen soll, ist bisher ungeklärt. Die Studie von Temel et al. und eine weitere Studie kombinierten die zwei Ansätze, indem regelmäßige Termine mit dem Patienten (z. B. monatlich) sowie zusätzlich Termine bei Bedarf [141], [169] vereinbart wurden. Der Nachweis einer Besserung der Lebensqualität wurde auch für Patient:innen mit anderen Krebsdiagnosen als mit nur metastasierten NSCLC geführt [170]. 

Eine Palliativambulanz sollte dem Patienten und seinen Angehörigen eine breite Palette palliativmedizinischer Angebote machen. Im Rahmen der Temel-Studie zeigte sich, dass sich die Mehrheit der Interventionen der Palliativambulanz auf die Symptombehandlung in allen vier Dimensionen und die Anpassung an die Krankheit (coping) bezogen und die onkologische Behandlung primär auf die Tumortherapie und das Management von medizinischen Komplikationen fokussierte [171]. Durch diese Integration der Palliativversorgung in die onkologische Behandlung konnten eine bessere Symptombehandlung, eine Stärkung der Krankheitsbewältigung, eine Verbesserung des Krankheitsverständnisses und eine angemessene und sensible Prognoseeinschätzung erreicht werden [171]. 

Die wichtige Frage, ob einzelne Komponenten der Interventionen weniger oder stärker wirksam sind als andere, sowie ob eine Erweiterung oder eine Reduktion der Interventionskomponenten ein besseres Ergebnis erzielen, ist offen und muss durch weitere Studien geklärt werden. Die vorhandenen Studien und die klinische Erfahrung weisen darauf hin, dass ein externer Dienst (Palliativambulanz), der die o. g. palliativmedizinischen Angebote durchführt, ein wichtiger und entscheidender Einflussfaktor für die Verbesserung der Behandlung (v. a. im Hinblick auf die Lebensqualität) ist. Allerdings stehen vergleichende Studien noch aus, die z. B. „palliativmedizinische Interventionen“ durch externen Dienst versus durch Primärbehandelnde (Onkologen) vergleichen.

Evidenzzusammenfassung 

Eine randomisiert-kontrollierte, klinische Studie [141] verglich die Wirksamkeit und Effektivität einer frühen Integration (acht Wochen nach Diagnosestellung) von SPV in einer Palliativambulanz an einem Krankenhaus für ambulante Patienten mit einem histologisch gesicherten, metastasierten NSCLC. Die Intervention wurde durch einen spezialisierten Palliativarzt und eine erfahrene Pflegefachperson mittels einer ambulanten Vorstellung spätestens drei Wochen nach Studieneinschluss und in der Folge mindestens monatlich angeboten. Die Intervention enthielt folgende Komponenten: Erfassung der Symptome und Bedürfnisse in den vier Dimensionen; Unterstützung bei Krankheitsverständnis und Prognoseabschätzung d. Patient:in und seiner Angehörigen; Diskussion von Wiederbelebungsmaßnahmen; Unterstützung bei der Anpassung an die Krankheit (coping) d. Patient:in und seiner Angehörigen; Unterstützung in der Therapiezielfindung und Festlegung eines Therapieziels; Koordination der Behandlung nach den individuellen Bedürfnissen d. Patient:in. Die Kontrollgruppe beinhaltete „standard care“. Primäres Studienziel war die Veränderung der Lebensqualität zwischen Studieneinschluss und nach 12 Wochen. Sekundäre Ziele waren Angst/Depression, Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen (v. a. invasive-aggressive Therapie am Lebensende, Notfälle) und Überlebenszeit. 151 Patienten konnten randomisiert werden, 107 Patienten konnten vollständig untersucht werden (u. a. 27 Patienten verstarben). Ergebnisse (Intervention im Vergleich zu standard care): signifikant bessere Lebensqualität (Mittelwert FACT-L 98.0 vs. 91.5; p = 0.03); signifikant weniger Patienten hatten depressive Symptome (16 % vs. 38 %, P p = 0.01); weniger Patienten erhielten invasiv-aggressive Therapie am Lebensende (33 % vs. 54 %, p = 0.05) und die Überlebenszeit war signifikant länger für Patienten der Palliativambulanz (11,6 Monate vs. 8,9 Monate, p = 0.02).

Eine kontrollierte, klinische Studie mit 90 Patienten [169] (Intervention/Kontrolle: 50/40; Krebspatienten: 13/17) zur Untersuchung der Wirksamkeit eines multiprofessionellen Palliativteams, welches beratend (primärverantwortlicher Hausarzt) und direkt unterstützend (Patienten) innerhalb eines großen Hausarztzentrums (70 Hausärzte) in den USA mit dem Ziel tätig war, eine Verbesserung in der Symptombehandlung, Lebensqualität, Zufriedenheit und Advance Care Planning (ACP) zu erreichen. Die Intervention war durch einen Sozialarbeiter koordiniert und involvierte einen Seelsorger, Krankenpfleger, Apotheker, Psychologen, Freiwilligenkoordinator und drei Palliativärzte. Sie bot Beratung, Gruppenarbeit, Case-Management, Seelsorge und Kunsttherapie an. Der primär behandelnde Hausarzt erhielt schriftliche Empfehlungen zur Therapie und Begleitung, die zuvor in einer Sitzung des Palliativteams erarbeitet wurden. Die Intervention verbesserte Atemnot (p = .01), Angst (p = .05) und spirituelles Wohlbefinden (p = .007). Die Ergebnisse für Schmerz (p = .41), Depression (p = .28), Lebensqualität (p = .43) und Zufriedenheit (p = .26) waren dagegen nicht signifikant. Dennoch führte die Intervention zu einer geringeren Anzahl an Hausarzt- und Notfall-Konsultationen (p = .03 bzw. p = .04). Die sehr komplexe Intervention und differierende Annahme durch die Hausärzte schränken die Übertragbarkeit der Ergebnisse ein.

Im Rahmen der Aktualisierung 2026 konnten keine neuen systematischen Reviews zur spezialisierten Palliativambulanz identifiziert werden. Die bisher vorliegenden Evidenzen aus früheren Auswertungen behalten daher weiterhin ihre Gültigkeit.

Hintergrund

Die palliativmedizinische Tagesklinik oder das Tageshospiz (hospice/palliative day care) ist in den meisten Fällen an eine Einrichtung angeschlossen (z. B. Krankenhaus, stationäres Hospiz, ambulanter Hospizdienst), welche ein tagestherapeutisches Angebot an ambulante Patient:innen richtet. Das Ziel einer palliativmedizinischen Tagesklinik ist die Symptomkontrolle und Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit einer lebenslimitierenden Erkrankung mit komplexer Symptomlage durch gebündelte multiprofessionelle, zum einen ärztliche und pflegerische Beratung und Behandlung zur Symptomkontrolle, aber auch Einbeziehung physiotherapeutischer, psychologischer, kreativtherapeutischer, sozialtherapeutischer und seelsorgerlicher Therapeut:innen. Die erste palliativmedizinische Tagesklinik wurde 1975 in England eröffnet, wo bis heute die meisten palliativmedizinischen Tageskliniken zu finden sind [172]. Weitere, wenige palliativmedizinische Tageskliniken sind auch noch in anderen europäischen Ländern gegründet worden, z. B. Belgien, Schweden, Österreich [173]. Auch in Deutschland gibt es einige wenige Tageskliniken, die an eine Palliativstation oder ein Hospiz angegliedert sind. In Deutschland gibt es 320 Krankenhäuser mit Palliativstationen [174] und insgesamt 5 palliativmedizinische Tageskliniken [175], d.h. eine Tagesklinik pro 16,9 Millionen Einwohner:innen [176]. Die Abrechnung der tagesklinischen Behandlungsformen erfolgt über tagesgleiche Sätze, d.h. tagesbezogenes Entgelt, welches mit Kostenträgern verhandelt wird [175]. Im Vergleich dazu sind in Deutschland 13 in Betrieb befindliche tageshospizliche Angebote zu finden [175]. Im Jahr 2010 schätzte die European Association for Palliative Care (EAPC) einen Bedarf von einer tagesklinischen oder tageshospizlichen Versorgungsform pro 150.000 Einwohner:innen[13].

Die u. g. Studienevidenz lässt keine angemessene Übertragung auf die deutsche Versorgungssituation zu, da die Definition und Konzeption einer palliativmedizinischen Tagesklinik in diesen internationalen Studien nicht auf die palliativmedizinischen Tageskliniken in Deutschland übertragbar sind und es zudem in Deutschland noch zu wenig praktische Erfahrungen mit diesem Versorgungsangebot gibt. Deshalb wurde auf eine Empfehlung zur Wirksamkeit einer palliativmedizinischen Tagesklinik und eines Tageshospizes verzichtet

Das Angebot einer palliativmedizinischen Tagesklinik oder eines Tageshospizes ist heterogen. Im internationalen Kontext werden zwei Modelle einer palliativmedizinischen Tagesklinik unterschieden, die auch kombiniert werden können [173]-[177]: zum einen das soziale Modell (im Sinne eines Tageshospizes), welches primär soziale Angebote für den Austausch mit anderen Betroffenen macht und den Patienten zu Aktivitäten ermuntert („andere Betroffene treffen“, „mal rauskommen“) [173]; zum anderen das medizinische Modell (im Sinne einer palliativmedizinischen Tagesklinik), bei dem die palliativmedizinische (Mit-)Behandlung mit dem Ziel einer verbesserten Symptomkontrolle im Vordergrund steht. Bei dem medizinischen Modell wird die Tagesklinik durch eine, wie weiter oben beschrieben, Palliativambulanz ergänzt. Bei dem medizinischen Modell gelten die Empfehlungen zur Palliativambulanz auch für die palliativmedizinische Tagesklinik. Der Patient braucht die Diagnose- und Therapiemöglichkeiten eines Krankenhauses mit einem multiprofessionellen Behandlungsteam, ist aber in einem Gesundheitszustand, der keine 24-Stunden-Krankenhausbetreuung erfordert und einen Transport ins Krankenhaus für den Patienten zumutbar erscheinen lässt. Die tagesklinische Betreuung wird im häuslichen Bereich durch ambulante Palliativpflegedienste (APD) und Ehrenamtliche Ambulante Hospize ergänzt und abgesichert [178].

Die Zeit, die Patienten in der palliativmedizinischen Tagesklinik/Tageshospiz verbringen, ist sehr unterschiedlich. Häufig besuchen die Patienten die Tagesklinik an 1–5 Tagen in der Woche, häufig in der Zeit von 10–15 Uhr [173]. Auch dieses Versorgungsangebot nehmen in der Mehrheit Krebspatienten an (75–96 %) [173]. Gängige Aufnahmekriterien für eine palliativmedizinische Tagesklinik sind die medizinische Indikation mit Vorliegen einer komplexen Symptomlage und der Bedarf d. Patient:in an multiprofessioneller Betreuung und Behandlung zur Wiedererlangung oder dem Erhalt von Lebensqualität mit dem Ziel, die Lücke zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu schließen [173]. Die Mehrheit der Patienten in einer palliativmedizinischen Tagesklinik/Tageshospiz wird durch einen ambulanten Dienst, den behandelnden Haus- oder Facharzt oder eine Palliativstation an die Tagesklinik überwiesen [173].

Ein positiver Effekt durch das Angebot einer palliativmedizinischen Tagesklinik/Tageshospiz auf die Lebensqualität oder Symptomkontrolle konnte bisher nicht nachgewiesen werden. Allerdings zeigte sich in qualitativen Studien eine hohe Zufriedenheit und die Förderung der sozialen Interaktion [173].

Evidenzzusammenfassung

Obwohl die Literatur zu palliativmedizinischen Tageskliniken/Tageshospizen begrenzt ist, fassen wir hier beispielhaft zwei systematische Übersichtsarbeiten zusammen [173], [177]. Die inkludierten Studien sind in der Mehrheit von geringer methodischer Qualität und es fehlen kontrollierte klinische Studien. Zudem erschwert die große Heterogenität in der Angebotspalette der palliativmedizinischen Tageskliniken/Tageshospize eine Vergleichbarkeit. Eine Aussage zur Wirksamkeit bzgl. Verbesserung der Symptomkontrolle oder Lebensqualität durch das Angebot einer palliativmedizinischen Tagesklinik kann derzeit aufgrund mangelnder kontrollierter Studien nicht getroffen werden. Die Mehrheit der bestehenden Studien beschreibt allerdings einen fehlenden Vorteil bzgl. der Outcomes Symptomkontrolle und Lebensqualität. Insbesondere die qualitativen Studien beschreiben jedoch eine hohe Zufriedenheit in der sozialen, psychologischen und spirituellen Dimension bei den Teilnehmern an einem tagesklinischen Angebot.

Eine prospektive, kontrollierte Kohortenstudie [179] konnte bei einem Vergleich mit 173 Patienten, die entweder die Standard-Palliativversorgung oder zusätzlich die Angebote einer palliativmedizinischen Tagesklinik/Tageshospiz wahrnahmen, keinen Unterschied in der Lebensqualität nachweisen. Allerdings wurden etwas mehr starke Schmerzen in der Kontrollgruppe bei der Baseline-Untersuchung (p = .053) und mehr schwere Symptome bei der zweiten Untersuchung (p = .025) beschrieben.

Eine kontrollierte Kohortenstudie [180] untersuchte zwei palliativmedizinische Tageskliniken/Tageshospize in Schweden. Bei den 48 Teilnehmern wurden Lebensqualität und emotionales Wohlbefinden beschrieben. Das multiprofessionelle Team (Physiotherapeut, Ärzt:in, Sozialarbeiter und Seelsorger) der palliativmedizinischen Tageskliniken/Tageshospize wurde durch einen Ergotherapeuten bzw. Krankenpflegenden koordiniert und bot u. a. kreative und soziale Aktivitäten an. Das Angebot wurde bis zu dreimal wöchentlich für 2–5 Stunden in Anspruch genommen, zumeist in einer Gruppe von 8–10 Teilnehmern. In der Interventionsgruppe zeigte sich ein größeres, dennoch nicht signifikantes, emotionales Wohlbefinden und ein gleiches Level an Lebensqualität zwischen den Gruppen. Studiendesign und –qualität lassen jedoch keine Aussage über eine Wirksamkeit zu.