17. Angst – Palliativmedizin

Angst gehört neben Depressivität zu den häufigsten psychischen Belastungen von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung. Ängste können sich je nach Inhalt, Form und Ausprägung in ihrer Erscheinungsform unterscheiden. Das ICD kennt ebenso wie das DSM verschiedene Angststörungen wie die Agoraphobie, Panikstörung, spezielle Phobien, Generalisierte Angststörung, Angst und Depression gemischt. In einem eigenen Kapitel beschrieben, aber von der Störungsursache untrennbar mit Angst verbunden und auch in der kanadischen Leitlinie für Krebspatienten unter der Überschrift Angst subsumiert [1642], sind die Posttraumatische Belastungsstörung und die Akute Belastungsreaktion. 

Angststörungen, die die Kriterien der ICD-10 erfüllen, treten bei Patient:innen mit einer Krebserkrankung im Krankheitsverlauf mit einer Wahrscheinlichkeit von 11,5 % auf [1643]. Deutlich häufiger treten allerdings Ängste auf, die in der Fachliteratur als subsyndromale Angststörungen und spezifische Ängste bezeichnet [1036], [1644] und von der betroffenen Person als belastend erlebt werden. Unter subsyndromaler Angst werden Angstsyndrome subsummiert, die die aktuellen Kriterien der ICD oder des DSM zur Diagnose einer Angststörung nicht vollständig erfüllen und daher nicht als Angststörung (Panikstörung/Agoraphobie, generalisierte Angststörung, soziale oder spezifische Phobie) klassifiziert werden [1645]. Spezifische Ängste sind Ängste, die durch die Erkrankungssituation mit all ihren Begleiterscheinungen ausgelöst werden. Sie sind in der Regel in Anbetracht der jeweiligen Erkrankungssituation nachvollziehbare und angemessene Ängste. Die Prävalenzrate dieser beiden Angstgruppen wird mit bis zu 48 % angegeben  [974]. Es wird angenommen, dass diese Störungen und Belastungen bei Patient:innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung noch häufiger auftreten, allerdings gibt es dazu gegenwärtig noch keine verlässlichen Zahlen [1644]. Bei Angststörungen, subsyndromaler Angst und spezifischen Ängsten ergibt sich die Behandlungsindikation und Behandlungsplanung aus dem Leid durch die Symptomlast, die die Patient:innen erleben. 

Ängste und Angststörungen (subsyndromal oder ICD-10-relevant) bedürfen (sofern möglich und/oder gewünscht) in Bezug auf die Population der Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung einer vertieften Exploration durch eine psychologische und psychopathologische Befunderhebung (siehe Einleitung und Abschnitt Erfassung). Risikofaktoren für das Auftreten von (subsyndromalen) Angststörungen und spezifischen Ängsten bei Patient:innen mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen sind u. a. affektive Erkrankungen und Angststörungen in der Anamnese, ungünstige Kommunikation mit dem Behandlungsteam, Mangel an sozialer Unterstützung, unzureichende Symptomkontrolle (z. B. Schmerzen, Atemnot), langanhaltende Behandlungsphasen, chirurgische Eingriffe, Behandlungsnebenwirkungen und negative Auswirkungen progredienter Erkrankung [1642], [1646].  

Die Ursachen von den spezifischen Ängsten sind vielfältig [1642]. Sie können verursacht werden durch tatsächliche oder befürchtete Symptome und Funktionseinschränkungen, wie z. B. Atemnot, Schmerzen oder Verlust der Mobilität. Sie können sich auf geplante oder durchgeführte Therapien, aber auch auf mögliches Leiden infolge von Unterversorgung und unzureichender Unterstützung beziehen, Begleiterscheinung der Erkrankung (z. B. im Falle von ZNS-Tumoren) oder von Therapien (z. B. Ganzhirnbestrahlung) sein oder Begleiterscheinung von mit der Erkrankung assoziierten Symptomen (z. B. Atemnot) sein. Das Bewusstsein oder Bewusstwerden des bevorstehenden Lebensendes kann Angst und Verunsicherung auslösen. Dabei kann die Angst auf verschiedene Aspekte gerichtet sein (Angst vor dem Sterbeprozess, Angst vor dem Totsein [1647], Angst vor Kontrollverlust, Angst vor dem Fortschreiten der Erkrankung (Progredienzangst [1648]), Angst ausgelöst durch Unsicherheit über die Versorgung der Angehörigen, Angst als Ausdruck einer existentiellen Sinnkrise). Darüber hinaus kann Angst auch das Ergebnis ungünstiger Kommunikation oder eines Informationsdefizits der Betroffenen sein. Letzterer wird begünstigt durch unzureichende Aufklärung und Informiertheit über die Erkrankung, den möglichen Verlauf der Erkrankung und vorhandene Therapie- und Unterstützungsmöglichkeiten [1648]. Im familiären Kontext kann Angst auch eine Zukunftsangst in Bezug auf Nahestehende sein und diese allein zurück zu lassen oder diese einer großen Belastung durch die eigene Erkrankung auszusetzen. Patient:innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung erleben in ihrer Angst zumeist eine der Existenzialität ihres Umstandes angemessene und gesunde Reaktion. Eine systematische Ausführung der Ängste von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren, fortgeschrittenen Krebserkrankung wird im Abschnitt Differentialdiagnose beschrieben. 

Zur Behandlung von Angststörungen nach ICD- oder DSM-Kriterien darf hier auf die S3-Leitlinie zur Behandlung von Angststörungen hingewiesen werden [1649]. Unter Berücksichtigung der jeweils individuellen Situation sollten dazu Angststörungen diagnostisch gesichert und eine leitliniengerechten psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung eingeleitet werden [1649], [1650]. Treten diese Angststörungen bei Patient:innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung auf, so ist es dabei wichtig, gemeinsam mit den Patient:innen und hinzugezogenen Expert:innen (Fachärzt:innen für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachärzt:innen für Psychosomatische Medizin, Psychotherapeut:innen) eine Therapiestrategie unter Berücksichtigung der zu erwartenden, verbleibenden Lebenszeit und dem gesundheitlichen Zustand der Patient:innen abzustimmen [1642], [1644] (siehe dazu auch Abschnitte Differentialdiagnose und Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen).  

In Abgrenzung zu den nach ICD-10 klassifizierten Angststörungen werden die subsyndromalen Ängste sowie die von den Betroffenen als ‚gesunde‘, jedoch mit großem Leid verbundenen spezifischen Ängste von Palliativpatient:innen im Folgenden als Angst bezeichnet, bzw. als Angst in Palliativsituationen. Für diese Formen der Angst bei Patient:innen mit nicht-heilbarer Krebserkrankung existiert vor Erstellung dieses Kapitels bisher keine Leitlinie [1651], [1652].

Hintergrund

Für dieses Kapitel wurde eine systematische Literaturrecherche zur Frage der Validität, Reliabilität, Sensitivität und Spezifität von Instrumenten zum Screening von Angst. Die entsprechende Empfehlung ist evidenzbasiert. Die restlichen Empfehlungen basieren auf der Expert:innenmeinung der Leitliniengruppe.

Das Wort „Angst“ wird im Deutschen für unterschiedliche Sachverhalte verwendet [1657]: 

• Furcht: Gefühlsreaktion auf eine akute oder erwartete konkrete Gefahr in Form von erhöhtem Herzschlag, flacher Atmung, Zittern, Schweiß und Mund-trockenheit.
• Angst: unbestimmte Erwartung, dass etwas Schlimmes passieren könnte.
• Panik (Angstattacke): übersteigerte Angstreaktion, die sich nicht auf eine spezifische Situation oder besondere Umstände beschränkt und deshalb auch nicht vorhersehbar ist.
• Unsicherheit: vorsichtiges, zögerndes, abtastend-zurückhaltendes Verhalten in einer unbekannten Situation.
• Ängstlichkeit: bezeichnet eine Persönlichkeitseigenschaft; chronische Unsicherheit, Angespanntheit, Besorgtheit.
• Sorge: sich Sorgen machen um jemanden oder um etwas bezieht sich auf die Zukunft und geht eher mit Nachdenklichkeit und gedrückter Stimmung einher, als mit einer Angstreaktion. Der (negative) Ausgang einer Situation wird gedanklich vorweggenommen.

In all ihren verschiedenen Facetten stellt Angst eine Quelle möglicher Belastung dar, die sich auch in der Intensität anderer Symptome wie z. B. Atemnot, Schlafstörungen oder Schmerz ausdrücken kann. Das Grübeln kann eine weitere Ausdrucksform von Angst darstellen. Auch können Depressivität und starker Distress Folgen von anhaltender Angst und subjektiv erlebter Ohnmacht sein.

Für Behandlungsteams können bei Patient:innen folgende Anhaltspunkte Hinweise für das Vorhandensein von belastender Angst bei Patient:innen und Angehörigen sein:

Eine frühzeitige systematische Abfrage/Erfassung und Dokumentation von Angst und deren (subjektiver) Belastung ist Grundlage für das Angebot von Unterstützung und für die Möglichkeit der Linderung und Behandlung von Ängsten [974]. Ängste sind in ihrem Auftreten, ihrer Ausprägung und in Bezug auf ihre mögliche Belastung im Behandlungs- und Krankheitsverlauf wiederholt und regelmäßig zu erfassen. Denn Ängste und damit verbundene Belastungen können sich im Krankheitsverlauf verändern (abhängig von Dynamiken, die sich durch individuelle Faktoren, Krankheitsfortschritt, Behandlungs-/ Versorgungssetting und den damit verbundenen Folgen bei Patient:innen und in deren Angehörigen entwickeln) und sich eine Behandlungsindikation aus der subjektiven Symptomlast der Betroffenen ergeben. Dies bedarf entsprechender Dokumentation und ist in die multiprofessionelle Fallbesprechung einzubringen. Möglichkeiten der Erfassung sind Selbstaussage der Patient:innen und/oder Fremdanamnese. Es ist wichtig, dass die Erfassung durch Selbstauskunft so niedrigschwellig wie möglich erfolgt und den Kriterien standardisierter Screeningverfahren entspricht (siehe Absatz unten). Bei Patient:innen sollte diese Erfassung von Ängsten, möglichen anderen psychischen Symptomen oder Störungen in der Vorgeschichte Teil des palliativmedizinischen Basis-Assessments sein. Alternativ zum Screening besteht die Möglichkeit der Erhebung eines klinischen Befunds durch Psycholog:innen/Psychotherapeut:innen/Ärzt:innen. Diese Möglichkeit ist ebenfalls Angehörigen anzubieten, da sich Ängste von Patient:innen und Angehörigen wechselseitig bedingen und für das gesamte System eine Belastung darstellen können [1659], [1660].

Im Bedarfsfall zu Beginn, aber auf jeden Fall im Verlauf ist zusätzlich eine Fremdanamnese zu erheben, z. B. mit Angehörigen oder nah an den Patient:innen arbeitenden Teammitgliedern. Selbst bei aktiver Erfassung werden seitens der Patient:innen in der Selbstauskunft nicht immer alle relevanten Ängste angegeben. Auch zur Erfassung von Angst-relevanter anamnestischer Daten ist eine Fremdanamnese eine hilfreiche Ergänzung zur Selbstauskunft.

Die Evidenzlage zum Einsatz von Screeninginstrumenten von Angst basiert auf vier Systematic Reviews, die im Rahmen der systematischen Recherche identifiziert wurden. Drei Reviews untersuchen Instrumente für Distress, Angst und/oder Depression bei onkologischen Patient:innen [1654], [1655], [1656]. Unter den sehr kurzen Instrumenten („ultra-short“) konnten Vodermaier et al. zwei Instrumente identifizieren, die speziell Angst erfragen: das mehrere Symptome umfassende ESAS (Edmonton Symptom Assessment Scale) mit einer Frage zu Angst und das Ein-Frage-Screening („Are you anxious“). Diese wurden in drei Studien mit einer palliativen oder gemischten (onkologischen und palliativen) Population untersucht [1655]. In einer Studie erwies die Angst-Frage eine unzureichende Spezifität (0,52) (Reliabilität: keine Angabe; Sensitivität: 0,78). Das ESAS zeigte in zwei Studien eine Sensitivität von 0,86 bzw. 0.90, eine Spezifität von 0,56 bzw. 0,76 (Reliabilität: keine Angabe) [1655]. Ein häufig untersuchtes Instrument in der allgemeinen onkologischen Population ist der HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale), welcher Angst und Depressivität erfasst [1653], [1655], [1656]. Er ist jedoch im Vergleich aufwändiger und wird im palliativmedizinisch-klinischen Kontext wenig eingesetzt. Eine weitere systematische Literaturübersicht untersuchte GAD-2 und GAD-7 zur Erkennung einer Angststörung in jeglichem Setting [1654]. Drei Studien untersuchten GAD-2 zur Identifizierung von jeglicher Angststörung. Bei einem Cut-off von 3 lag die Sensitivität zwischen 0,65 und 0,72; die Spezifität war hoch in zwei Studien (0,92 bzw. 0,88) aber niedrig in der dritten (0,39) [1654].

Insgesamt ist die Evidenzlage sehr begrenzt (ESAS) bzw. als indirekte Evidenz (GAD-2) zu bewerten (SIGN LoE 3).

In der klinischen Praxis in Deutschland kommen als Screeninginstrumente der Generalized Anxiety Disorder-2 (GAD-2) und das Minimale Dokumentationssystem für Palliativpatient:innen (MIDOS), die deutsche Version des ESAS, in Frage. Der GAD-2 als Extraktion des PHQ-4 erfasst mit zwei Fragen Sorgen und Ängste und damit verbundene Belastung (siehe Tabelle Screeningfragebogen GAD-2 ) [1654]. Er kann damit sehr gut auch mündlich bei Patient:innen und Angehörigen eingesetzt werden. Bei positivem Kurzscreening können Ängste durch weitere gezielte Fragen konkretisiert werden. Der GAD-2 ist auch als Instrument zum Verlaufsscreening geeignet. Der MIDOS umfasst sieben Fragen, eine davon zielt auf Angst (siehe Tabelle Fragebogen MIDOS). Anhand des MIDOS kann eine valide Aussage darüber getroffen werden, ob zum Erhebungszeitpunkt eine belastende Angst vorliegt. Für den klinischen Einsatz in der Palliativversorgung ist der GAD-2 aufgrund seiner Kürze besonders geeignet. Sowohl beim GAD-2 als auch beim MIDOS (dann mit numerischer Skala von 1-10) kann der Test auch abhängig vom Zustand der Patient:innen in Interviewform durchgeführt werden. Die Antwort der Patient:innen ist dabei gut zu dokumentieren.

Für den Verlauf wird empfohlen, die Fragen des GAD-2 im stationären Setting mindestens im wöchentlichem Abstand – ambulant alle 6-8 Wochen – und/oder nach Verhaltensveränderung (s.o.) in Interviewform durchzuführen, sofern die Patient:in dazu in der Lage ist. Der MIDOS wird in seiner Durchführung stationär 1-2x täglich als Assessment empfohlen [1661]. Sollte der MIDOS in dieser Frequenz als Basisassessment verwendet werden, bedarf es keiner weiteren zusätzlichen Screenings.

Der IPOS erfasst Angst gezielt mit der Frage, wie stark sich die Patient:innen in den letzten drei Tagen besorgt oder beunruhigt gefühlt haben (Skala von 0 = gar nicht bis 4 = extrem), ergänzt auch durch die Frage nach den Sorgen der Angehörigen. Durch die wiederholte Anwendung bei Aufnahme/zu Beginn der Versorgung, bei klinischen Veränderungen und in regelmäßigen Intervallen (e.g. wöchentlich) kann die Ausprägung und Dynamik der Angstsymptomatik systematisch dokumentiert und zur Verlaufskontrolle sowie Steuerung therapeutischer Interventionen genutzt werden [1662], [1255], [1663].

Bei vorhandener Angst bedarf es bei Zustimmung der Patient:innen einer vertieften psychologisch-psychiatrischen Exploration und Befunderhebung, die von Psycholog:innen, approbierten Psychotherapeut:innen, Fachärzt:innen für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatik durchgeführt werden sollte. Dazu sind Inhalte der Befürchtungen, sowie Auswirkungen auf kognitiver, emotionaler, physiologischer und der Verhaltensebene zu erfragen. Die Rolle von Angst/ Ängsten in der Vorgeschichte (z. B. psychische Störungen in der Vorgeschichte oder belastende Erfahrungen im Krankheitsverlauf) und die Wechselwirkungen im Angehörigensystem sind für die Bewertung und Einschätzung von Bedeutung. Fragebeispiele für eine vertiefte Exploration: 

a) gemäß der S3-Leitlinie Angststörungen (ICD-10-relevant und subsyndromal):

• Panikstörung/ Agoraphobie: Haben Sie plötzliche Anfälle, bei denen Sie in Angst und Schrecken versetzt werden, und bei denen Sie unter Symptomen wie Herzrasen, Zittern, Schwitzen, Luftnot, Todesangst u. a. leiden? Haben Sie in den folgenden Situationen Angst oder Beklemmungsgefühle: Menschenmengen, enge Räume, öffentliche Verkehrsmittel? Vermeiden Sie solche Situationen aus Angst? 
• Generalisierte Angststörung: Fühlen Sie sich nervös oder angespannt? Machen Sie sich häufig über Dinge mehr Sorgen als andere Menschen? Haben Sie das Gefühl, ständig besorgt zu sein und dies nicht unter Kontrolle zu haben? Befürchten Sie oft, dass ein Unglück passieren könnte? 
• Soziale Phobie: Haben Sie Angst in Situationen, in denen Sie befürchten, dass andere Leute negativ über Sie urteilen könnten, Ihr Aussehen kritisieren könnten oder Ihr Verhalten als dumm, peinlich oder ungeschickt ansehen könnten?
• Spezifische Phobie: Haben Sie starke Angst vor bestimmten Dingen oder Situationen, wie Insekten, Spinnen, Hunden, Katzen, Naturgewalten (Gewitter, tiefes Wasser), Blut, Verletzungen, Spritzen oder Höhen?

b) für spezifische Ängste bzw. allgemeine Exploration:

• Was ist es genau, was Ihnen Angst macht/ was Sie verunsichert? (Ggf.: Was meinen Sie damit, wenn Sie ... sagen? Können Sie mir noch näher erläutern, was Sie unter ... verstehen?)
• Haben Sie eine Idee, was die Ursache für die Verunsicherung ist (z. B. bei belastenden somatischen Symptomen)?
• Seit wann haben Sie diese Ängste? Kennen Sie solche Ängste auch aus anderen Situationen ihres Lebens? Haben Sie ähnliche Symptome schon einmal früher erlebt?
• Wie oft tritt das auf? Besteht diese Angst durchgängig oder ist sie mit bestimmten Ereignissen verknüpft? Gibt es auch Phasen, in denen es für Sie gut auszuhalten ist? Was müsste anders sein, damit es Ihnen besser geht?
• Auf einer Skala von 1 (schwach) bis 10 (extrem stark): wie stark ausgeprägt ist Ihre Angst? Wie beeinträchtigend erleben Sie diese Angst/Verunsicherung? 
• Hat die Verunsicherung für Sie Auswirkungen? Wenn ja, welche (z. B. auf den Schlaf, zur Ruhe kommen können, sich entspannen können, klare Gedanken fassen können, Beziehung zum Umfeld/den Nahestehenden, Behandlung, Vertrauensverhältnisse, sich aufgehoben fühlen)?
• Haben Sie schon mit jemand anderem darüber gesprochen? Wissen Ihre Angehörigen darüber Bescheid?
• Ist es nur diese eine Angst, oder gibt es noch andere Dinge, die Sie verunsichern, Ihnen Sorgen bereiten?

Zeigt sich im Rahmen der vertieften Exploration, dass Angst, in starker Ausprägung, und/oder mit hohem Leidensdruck vorliegt, bedarf es einer spezialisierten Diagnostik und Behandlung. Diese spezialisierte Diagnostik ist ebenfalls von Psycholog:innen, approbierten Psychotherapeut:innen, Fachärzt:innen für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatik zu leisten. Die Behandlung erfolgt entsprechend der individuellen Situation durch die jeweils zur Problematik und Behandlungsmöglichkeit passenden Berufsgruppe(n) (siehe auch Abschnitte Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren und Medikamentöse Therapie). In der Diagnostik einer Angststörung ist ein psychopathologischer Befund zu erheben und Testverfahren der entsprechenden Leitlinie einzusetzen (siehe Leitlinie zu Angststörungen) [1649].

Häufig haben Ängste Ursachen, die nicht auf den ersten Blick ersichtlich sind. So können ungeklärte innere oder äußere Konflikte z. B. im Angehörigensystem, in der lebensbedrohlichen Situation bedeutsamer werden und akute Ängste bedingen. Familiäre Zusammenhänge können z. B. einer Akzeptanz und eines Annehmens des bevorstehenden Lebensendes entgegenwirken. Ein Genogramm und der Blick über die Systemgrenzen der Kernfamilie können eine Unterstützung bieten. Die Erstellung eines Genogramms kann hilfreich sein, um Belastungen, aber auch Ressourcen in einem Angehörigensystem ausfindig zu machen. Es ermöglicht demzufolge auch, mögliche Ängste und angstbedingende Faktoren aller im System befindlichen Personen aufzudecken. Das Erarbeiten eines Genogramms z. B. im Rahmen eines Basis-Assessments ermöglicht zudem auch die Exploration von Ängsten im klinischen Gespräch. Hier können auch die Fragen des GAD-2 eingebunden werden. Eine für den Palliativbereich erprobte Version ist auf der Homepage der Sektion Psychologie der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin zu finden: www.dgpalliativmedizin.de/category/3-pba-dokumentationshilfen.html. Für die Genogrammarbeit wird eine fachgerechte Einweisung für nicht-psychosoziale Berufsgruppen empfohlen. 

Bei Patient:innen, die sich z. B. aufgrund von Demenz, Somnolenz usw. gar nicht oder nicht adäquat in Bezug auf Angst äußern können, soll eine Einschätzung des Angstausmaßes anhand nonverbaler Merkmale wie motorischer Unruhe, hoher muskulärer Anspannung und Hinweise für eine hohe Sympathikusaktivität erfolgen. Die Einschätzung der Angehörigen soll zur Beurteilung ebenfalls einbezogen werden. Die Angehörigen und die behandelnden Personen, die stetig an den Patient:innen arbeiten, sind wichtige Expert:innen für die non-verbalen, körperlichen Äußerungen der Patient:innen. 

Der Algorithmus der Pan Canadian Practice Guideline schlägt das im Folgenden zusammengefasste Vorgehen vor [1642]. Zu Beginn oder während der Palliativbehandlung, wenn die Patient:innen mit Situationen konfrontiert sind, die sie als belastend erleben, wird ein Screening von Angstsymptomen durchgeführt und eine Einschätzung der akuten Eigengefährdung der Patient:innen vorgenommen. Akute Suizidalität erfordert den Einbezug psychiatrischer Expertise. Liegt diese nicht vor, so wird Angst in der Palliativsituation als Ergebnis des Screenings in leichte, mittelgradige und schwere Symptomlast eingeteilt. Bei mittelgradigen und schweren Angstsymptomen erfolgt eine vertiefte Exploration. Alle drei Schweregrade ziehen eine differenzierte Therapiestrategie mit unterschiedlicher Behandlungsintensität (stepped care model) nach sich. Zur Behandlung der leichten Angst folgt eine primär präventive und unterstützende Strategie. Bei allen Schweregraden, auch bei leichten Ängsten, sind Psychoedukation, Aufklärung zu Behandlungsangeboten und Selbsthilfe, sowie praktische Unterstützung Teil der Behandlungsstrategie. Bei der mittelgradigen und schweren Angst kommt zusätzlich das breite Spektrum nicht-pharmakologischer und pharmakologischer Interventionsstrategien zur Anwendung, die niedrigfrequent bei der mittelgradigen Symptomlast und hochfrequent bei der schweren Symptomlast erfolgt. Bei allen drei Schweregraden wird die Verlaufskontrolle empfohlen.

Hintergrund

Angst in Palliativsituationen und ICD-10-relevante Angststörungen sind zwar inhaltlich, aber auf reiner Symptomebene nicht immer eindeutig voneinander abzugrenzen. Da Ängste im Kontext einer fortgeschrittenen Krebserkrankung verschiedenste Ursachen haben können, kommt es bei einer Fokussierung auf die Symptome häufig zu einer Über- oder Unterschätzung psychiatrischer Diagnosen [1665]. Neben vielfältigen psychischen Belastungen (z. B. Konfrontation mit dem Lebensende, Verlust von Autonomie, Angst vor möglichem Leiden, Klaustrophobie, Angst/Sorge um die Angehörigen) sowie der Angst vor belastenden Symptomen wie Atemnot, Übelkeit oder Schmerz können z. B. auch organische Ursachen zu Angst führen, wie beispielsweise Lungenerkrankungen wie Asthma bronchiale, chronisch obstruktive Lungenerkrankung oder Herz-Kreislauferkrankungen wie Angina pectoris, Arrhythmien oder neurologische Erkrankungen wie Anfallsleiden, Migräneattacken oder endokrine Störungen wie Hypo- oder Hyperglykämie, Hyperthyreose, Hyperkaliämie oder Hypokalziämie. Bei vorbestehenden, früheren und/oder nie behandelten psychiatrisch relevanten Störungen (z. B. Posttraumatische Belastungsstörungen als Folge von Kriegs- und Vertreibungserlebnissen, sexuellem Missbrauch oder anderen Gewalterfahrungen sowie Panikstörungen) kann eine akute Situation von subjektiv erlebter Hilflosigkeit zu einer deutlich stärkeren Angstreaktion führen, als es der jeweiligen Situation angemessen wäre. Um eine optimale Behandlung/Unterstützung bei vorhandener Symptomlast zu gewährleisten, bedarf es neben einer ausführlichen Exploration (siehe oben), einer genauen Differentialdiagnostik, um eine optimale Behandlung/Unterstützung bei vorhandener Symptomlast zu planen und zu gewährleisten.

Symptome, die gemäß der ICD-10-Kriterien auf eine Angststörung hinweisen, sind im folgendem beispielhaft aufgeführt: wiederkehrende Panikattacken, Intrusionen (z. B. Flashbacks), wiederkehrende Alpträume, Unfähigkeit, sich von den Ängsten zu distanzieren, stark ausgeprägte Vermeidungstendenzen mit Potential der Selbstschädigung, durch Angst stark verzerrte Wahrnehmung bzw. starke Beeinträchtigungen im Kommunikationsverhalten, andauernde und stark ausgeprägte Erregbarkeit und anhaltende Sympatikusaktivität (Schwitzen, Zittern, hoher Blutdruck, hoher Puls, Anspannung/Verspannung), unkontrollierbares beständiges Sorgenkreisen ohne die Möglichkeit, dieses (selbständig) zu unterbrechen, sowie hohe subjektive Belastung durch die Ängste. Patient:innen mit ICD-10-relevanten Angststörungen erkennen im Regelfall, dass ihre Ängste irrational sind. Ängste von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung jenseits der ICD-10-relevanten Angststörungen stellen im Gegensatz dazu in der Regel vor dem Hintergrund der individuellen Persönlichkeit angemessene Reaktion auf die jeweilige Lebenssituation dar und sind mit einer Symptomlast verbunden, die individuell unterschiedlich schwer erlebt wird.

Die häufigsten Ängste von Palliativpatient:innen jenseits der ICD-10-Kriterien und subsyndromaler Störungen können in drei Gruppen eingeteilt werden (nach Schulz [1666], adaptiert nach Stiefel und Ravazi [1667] und Roth und Massie [1668]), ergänzt um [1669]:

• Situative Angst
• Furcht, die auf ein Ziel gerichtet ist (z. B. Chemotherapie, medizinische Prozedur, körperliche Entstellung, Verlust von Lebensqualität, Leiden aufgrund unzureichender oder unzulänglicher Versorgung) 
• Furcht vor Möglichkeiten von Symptomen (Schmerz, Atemnot, Isolation, Abhängigkeit u. a.)
• Progredienzangst als besondere Form der situativen Angst meint die Angst, Sorge oder Befürchtung bzgl. der Möglichkeit des Wiederkehrens oder Voranschreitens der Erkrankung
• Sorge/Angst um die Existenz und das Wohlbefinden der Angehörigen
• Organische Angst
• Angstzustände, die durch vorhandene somatische Faktoren ausgelöst werden
• Angst durch metabolische Störungen (z. B. Hyperkaliämie, Hypoglykämie)
• Angst durch organische Veränderungen (z. B. Hirnmetastasen) 
• Medikamenteninduzierte Angst: Kortikosteroide, Opioide, Antiemetika, Bronchodilatatoren, Entzugsphänomene
• Existentielle Angst
• Angst vor dem Tod als Jenseitigkeit (Spiritualität, Religiosität)
• Angst vor der Endlichkeit des eigenen Lebens
• Angst vor existenzieller Isolation

Todesangst „death anxiety“ als Oberbegriff lässt sich bei Palliativpatient:innen je nach Ausprägung Situativer Angst oder Existentieller Angst zurechnen [1647]. Für die sorgfältige diagnostische Zuordnung, ob und inwieweit organische Angst, situative Angst oder existenzielle Angst vorliegen, bedarf es neben der psychologischen/ psychotherapeutischen Erfassung einer Einschätzung durch die behandelnden Ärzt:innen oder z. B. Fachkräfte aus der Pflege. Die nachfolgende Tabelle gibt Anhaltspunkte für die Differentialdiagnose von Angst in Palliativsituationen und ICD-10-relevante Angststörungen.

Bei ICD-10-relevanten Angststörungen gilt es mit Blick auf die entsprechenden Leitlinien [1649], [1672] zu überprüfen:

• Behandlungsmotivation der Patient:innen
• Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Erkrankungssituation
• Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Verfügbarkeit der qualifizierten Fachkräfte (approbierte Psychotherapeut:innen/Fachärzt:innen für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin)

Wenn keine Behandlung anhand der für diese Störungsbilder entwickelten Leitlinien möglich ist, ist der Aufwand einer Differentialdiagnose genau zu prüfen. In diesen Fällen wird auf die in den Abschnitten Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren und Medikamentöse Therapie empfohlenen Interventionen verwiesen.

Hintergrund

Menschen unterscheiden sich in ihrer grundsätzlichen Disposition, auf neue Situationen mit einem Gefühl von Angst und Verunsicherung zu reagieren [1673]. Sowohl bei vorhandener Angst als auch präventiv, insbesondere bei Menschen mit hoher Disposition für Angst, können Betroffene von Maßnahmen aller beteiligten Berufsgruppen und Ehrenamtlichen profitieren. Dafür ist es sehr empfehlenswert, in der stationären und ambulanten spezialisierten Palliativversorgung das Vorliegen von Angst je nach Symptomlast von den Betreuenden täglich oder aber mindestens in wöchentlichen multiprofessionellen Teambesprechungen einzustufen, um entsprechende Unterstützungsmaßnahmen sowie ihre Durchführung zu planen. Diese Maßnahmen können dazu beitragen, dass erlebte Angst für Betroffene erträglicher bzw. der Angstauslösung oder Angstverstärkung präventiv entgegengewirkt wird. Folgende Strategien haben sich dabei als hilfreich erwiesen:

• Angstreduzierende Kommunikation: Vermeidung von Angst induzierenden oder verstärkenden Handlungen und Kommunikation, stattdessen Verwendung Halt und Sicherheit gebender Worte, Würde wahrender Kommunikation und Handlungen [1673], [1674], [1675], existentieller Kommunikation sowie eine annehmende und akzeptierende Haltung;
• Patient:innen über bevorstehende Eingriffe ausreichend informieren und durch Nachfragen überprüfen, ob die Informationen auch verstanden wurden;
• Herstellen des subjektiven Gefühls der Kontrolle durch Transparenz in der Behandlung und der verbindlichen therapeutischen Beziehung mit grundsätzlicher Mitbestimmung durch die Patient:innen;
• gute Symptomkontrolle und Information über Selbsthilfestrategien und Unterstützungsmöglichkeiten im Falle bestehender oder bevorstehender Symptome, z. B. Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder akute Verwirrtheitszustände wie Delir.

Je nach individueller Disposition und entsprechend der Vielfalt möglicher Ängste (siehe Abschnitt Differentialdiagnose) können sich die jeweiligen Unterstützungsbedürfnisse für Patient:innen mit Angst sehr unterscheiden [974]. Allen gemeinsam ist jedoch die Entwicklung einer vertrauensvollen Beziehung zwischen Patient:innen und Behandelnden (siehe dazu Kapitel Kommunikation, u. a. Empfehlung 6.1.), bzw. dem Team aus hauptamtlichen Behandelnden und qualifizierten Ehrenamtlichen sowie die Haltung, dass Angst als subjektives oder systemisches Erleben zu akzeptieren ist, dem mit Wertschätzung und Annahme begegnet wird. Das erleichtert es den Betroffenen über bestehende Ängste sprechen zu können [1642]. Im Folgenden soll der Fokus auf Kommunikation, Beziehungsgestaltung und Haltung gelegt werden.

Die Kommunikation mit verunsicherten und/oder ängstlichen Menschen ist von besonderer Bedeutung. Gute und gelungene Kommunikation kann Halt und Sicherheit vermitteln, während unachtsame und schlechte Kommunikation mindestens verunsichernd bis hin zum Auslösen psychischer Traumata oder bei vorbestehendem Psychotrauma eine Retraumatisierung bewirken kann. Gerade an Krebs erkrankte Menschen haben als Patient*innen im Gesundheitswesen im Verlauf der Erkrankung und Behandlung aufgrund ihrer erhöhten Vulnerabilität ein Risiko für Traumatisierung [1676]. Im Setting der Palliativversorgung besteht somit gerade für ängstliche Patient:innen ein Risiko der Retraumatisierung durch unachtsame oder ungünstige Kommunikation. Unter Angst ist die Wahrnehmung meist dahingehend verzerrt, dass der Fokus auf mögliche Bedrohungen oder Gefahren liegt. Die Aufnahmekapazität ist eingeschränkt, die Sensibilität für Bedrohung deutlich erhöht. Dies führt dazu, dass starke, negative Worte (wie beispielsweise Angst, Qual, Schmerz, Tod, Sterben, Gift o.ä.) angstverstärkend wirken, so dass Verneinungen in Sätzen wie z. B. „Sie brauchen keine Angst zu haben, Sie werden daran nicht versterben“) zu schwach gegen die stark negativen Worte sind und nicht adäquat verarbeitet werden. Dadurch besteht ein hohes Risiko dafür, dass trotz Verneinung nur die emotional stark negativen Worte angstverstärkende Wirkung entfalten. Es gilt demzufolge, angstinduzierende Begriffe wo möglich zu vermeiden und neutrale und sicherheitsvermittelnde Begriffe zu verwenden (z. B. „Seien Sie beruhigt, wir werden gut für Sie sorgen“) [1675]. Wichtige Dinge sind grundsätzlich anzusprechen und auch beim Namen zu benennen, aber dies soll mit entsprechender Empathie getan werden und im Behandlungsteam klar abgesprochen sein. Zudem ist es wichtig, die Aufklärung an den Informationsbedürfnissen der Patient:innen und ihrer Angehörigen auszurichten und diejenigen Informationen zu vermitteln, die ein umfassendes Verständnis der Situation ermöglichen. Bei Aufklärungsgesprächen z. B. vor Behandlungen, sollte gerade bei Menschen mit Angst, die erste Frage zu Beginn des Gesprächs sein, ob die betroffene Person eine Aufklärung für sich wünscht. Dies ermöglicht Patient:innen, die sich als hoch suggestibel erleben, ihr Recht auf Nichtwissen in einer für sie potentiell emotional hoch belastenden Situation wahrnehmen zu können. 

Eine würdewahrende Kommunikation spiegelt eine grundlegende Haltung wider. Diese Haltung ermöglicht therapeutisch, Ressourcen und Stärken zu identifizieren, die dann zur Angstreduktion und Stabilisierung genutzt und gestärkt werden können. Im ABCD der Würde ist diese zusammengefasst (modifiziert nach [1677]): 

• A = Attitude, Haltung: Der erste Schritt ist die Betrachtung bzw. die Überprüfung der eigenen Einstellungen und Annahmen gegenüber einem:er Patient:in. Die eigenen Einstellungen sind abhängig davon, wie sie strukturiert und konditioniert sind, und sie beeinflussen das individuelle Denken und die individuellen Reaktionen in bestimmten Situationen. 
• B = Behaviour, Verhalten: Freundlichkeit und Respekt sind die Basis für Würde bewahrendes Verhalten. Sobald man sich seinen Einstellungen bewusst ist, ist es möglich, das eigene Verhalten gegenüber anderen effektiver zu steuern. Viele einfache Gesten können dazu führen, dass sich die Patient:in mehr wie eine Person fühlt, die Aufmerksamkeit und Respekt verdient und weniger wie ein Körper, der zerstochen wird oder ein Hindernis, um das herum gearbeitet werden muss. Kleine Taten der Freundlichkeit und des Respekts können Vertrauen und Beziehung verbessern wie z. B: die Patient:in vor Handlungen, um Erlaubnis zu fragen („Ist es für Sie in Ordnung, wenn ich jetzt...“ oder „Darf ich...“), aktiv aber sensibel Interesse für den Menschen, die persönliche Geschichte, die Kompetenzen und das Umfeld zu zeigen, sowie im Gespräch die Augenhöhe herzustellen und zu halten, die Privatsphäre und die Intimität zu achten und zu wahren, Stolz ausdrückende Dinge anzusprechen (z. B. Foto von den Enkelkindern auf dem Nachttisch).
• C = Compassion, Mitgefühl: Mitgefühl ist ein tiefes Bewusstsein für das Leiden eines anderen, gebunden mit dem Wunsch, dies zu lindern. Dieses basale Bedürfnis des Menschseins ist eine wesentliche Qualität in der Patient:innenversorgung. Mitgefühl kann durch liebenswürdiges Anschauen oder eine beruhigende Berührung schnell und natürlich vermittelt werden. 
• D = Dialogue, Gespräch: Gute medizinische Versorgung setzt guten Informationsaustausch voraus. Um die bestmögliche Versorgung anbieten zu können, müssen die Behandelnden genaue Angaben über die ganze Person einholen, nicht nur über die Krankheit. Gespräche mit Patient:innen müssen die Person hinter der Erkrankung würdigen und die emotionale Bedeutung der Krankheit. Dabei gibt es eine zentrale Frage: Was sollte ich über Sie als Person wissen, um Ihnen die bestmögliche Versorgung zu ermöglichen?

Existentielle Kommunikation setzt den Fokus vor allem auf Spiritualität und existentielle Ängste. Basierend auf dem Prozess- und Strukturmodell der Existenzanalyse/Logotherapie, sowie auf der Existenzphilosophie von Karl Jaspers geht es bei der existentiellen Kommunikation in Grund- oder Grenzsituationen um die Schaffung einer symmetrischen Begegnung, d.h. auf Augenhöhe [1678], [1679], [1680]. Diese Begegnung ermöglicht mittels einer einfühlsamen, vorbehaltlosen und wertschätzenden Haltung, in die Tiefe der menschlichen Existenz zu gehen und dadurch auch eine transzendente Ebene erreichen zu können [1680]. Es bedarf u. a. als Voraussetzung seitens der jeweiligen behandelnden Person der Selbstreflektion eigener Einstellung (siehe auch Attitude bei dem ABCD der Würde oben). Die vier Grundmotivationen des Strukturmodells dienen als Anhalt für mögliche Themen [1679]:

• Können – Da sein können: ich bin - kann ich sein?
• Mögen – Da sein mögen: ich lebe - mag ich leben?
• Dürfen – Selbstsein dürfen: ich bin - darf ich so sein?
• Sollen – sinnvolles Wollen: ich bin da – wofür soll ich da sein?

Wenn Ängste bestehen, ist es unabhängig von einer bevorzugten bzw. hilfreichen und sinnvollen Kommunikationstheorie für die hauptamtlichen Behandelnden und die qualifizierten Ehrenamtlichen wichtig, die unterschiedlichen Lebenswelten der Betroffenen und im Besonderen auch der Nahestehenden zu beachten. Das Sprechen über Ängste, aber auch das Erleben von Angst überhaupt, kann verknüpft sein mit Gefühlen von Hilflosigkeit und Scham. Daher ist in der Beziehungsgestaltung darauf zu achten, Angst und Unsicherheit durch das Vermitteln von Sicherheit, Empathie und Ruhe zu begegnen.

Die Patient:innen werden darin unterstützt, die aktuelle Lebenssituation zu begreifen und in den gegenwärtigen Lebenskontext zu integrieren. Das palliativmedizinische Unterstützungsangebot und das Erleben, sich gut aufgehoben zu fühlen, können dazu beitragen, Angst zu reduzieren und zu einer psychischen Entlastung zu führen. Auch gilt es, Angst weder zu bagatellisieren oder abzusprechen, noch diese übermäßig zu betonen. Nicht immer bedarf es spezifischer therapeutischer Techniken, sondern einer Haltung, die den Patient:innen vermittelt, sich gut aufgehoben und sicher fühlen zu können. Eine prinzipielle und unreflektierte Pathologisierung oder Dramatisierung von Angst, die im Kontext der Palliativsituation entstehen kann, sind zu vermeiden. Die unterschiedlichen, angsterfüllten Reaktionen von Patient:innen mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen sind zu respektieren. 

Das Auftreten von Angst löst häufig Bewältigungsmechanismen aus. Es können Coping- oder Abwehrmechanismen sein, wie beispielsweise Verleugnung, Vermeidung, Verdrängung, Projektion oder Regression. Diese individuellen Bewältigungsversuche sind zunächst als bestmögliche Bewältigungsstrategie, die den Betroffenen zur Verfügung stehen, zu werten und haben die Funktion das innerpsychische Gleichgewicht aufrechtzuerhalten. Mitunter, insbesondere bei starker Angst, führen die eingesetzten Bewältigungsmechanismen jedoch zu Erschwernissen in der Behandlung oder behindern die notwendige Kommunikation. In diesen Fällen ist ein behutsames, sicherheitsstiftendes Vorgehen empfohlen um zugrundeliegende Ängste nicht zu verstärken. In der Planung des weiteren Vorgehens ist das Hinzuziehen psychotherapeutischer-psychiatrischer Expertise, z. B. im Rahmen einer Fallsupervision, dringend empfohlen.

Da sich Angst vielfältig äußern kann, ist es im Rahmen der spezialisierten Palliativversorgung wichtig, wöchentlich die verschiedenen Eindrücke unter Berücksichtigung der spezifischen Fachkompetenzen zusammenzutragen, mögliche verursachende Faktoren ausfindig zu machen und bei Bedarf die Behandlung innerhalb des multiprofessionellen Teams danach auszurichten [974]. Hierbei gilt es gemeinsam zu entscheiden, wann es notwendig ist, jeweilige Expert:innen hinzuzuziehen (z. B. Physiotherapeut:innen im Falle des Mobilitätsverlust, Sozialarbeiter:innen im Falle der rechtlichen oder sozialen Absicherung der Familie) [1642]. Ein:e Fachärzt:in für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatik sollte hinzugezogen werden, wenn trotz psychologischer, psychotherapeutischer oder auch palliativmedizinischer Diagnostik und Exploration

• Unsicherheiten in der Diagnose sowie in der Behandlung der Angst bestehen,
• eine komplexe psychiatrische Vorgeschichte bzw. ein komplexes Syndrom klinisch vorliegt,
• eine schwere Angstsymptomatik mit psychotischen Symptomen vorliegt,
• akute Fremd- oder psychiatrisch relevante Selbstgefährdung besteht,
• anxiolytische Therapie nicht wirksam genug ist.

Es ist wichtig, dass dieser mit der Situation von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren und weit fortgeschrittenen Krebserkrankung und der Palliativversorgung vertraut ist.

Zum Umgang mit Todeswunsch und Suizidalität verweisen wir auf die entsprechenden Kapitel dieser Leitlinie (siehe Kapitel Depression und Todeswünsche).

Bei Vorliegen von unkontrollierten Symptomen, z. B. Schmerz, Atemnot, Übelkeit oder akute Verwirrtheitszustände wie Delir, die beeinträchtigende Angst verursachen, bedarf es zunächst oder ggf. parallel der Behandlung dieser Symptome, um Patient:innen in einen Zustand zu bringen, dass sie von allgemeinen Maßnahmen und nicht-medikamentösen Interventionen profitieren können.  

Bei ICD-10-relevanten Angststörungen gilt es mit Blick auf die entsprechenden Leitlinien [1649], [1647] zu überprüfen:

• Behandlungsmotivation der Patient:innen
• Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Erkrankungssituation
• Behandlungsmöglichkeit entsprechend der Verfügbarkeit der qualifizierten Fachkräfte (approbierte:r Psychotherapeut:in/Fachärzt:in für Psychiatrie und Psychotherapie oder Psychosomatische Medizin)

Sollte keine Behandlung anhand der für diese Störungsbilder entwickelten Leitlinien möglich sein, wird auf die in den Abschnitten Spezifische nicht-medikamentöse Verfahren und Medikamentöse Therapie empfohlenen Interventionen verwiesen.

Bei Patient:innen, die im Rahmen der spezialisierten Palliativversorgung in Krankenhäusern stationär außerhalb einer Palliativstation, z. B. im Rahmen eines Palliativdienstes versorgt werden, stellt die interdisziplinäre Fallbesprechung einen geeigneten Rahmen dar, Vorhandensein und Ausprägung von Angst aus Sicht der verschiedenen beteiligten Professionen einzuschätzen und hilfreiche Strategien zum Umgang mit der Angst zu beraten.

Der Umgang mit den Themen Krankheit, Sterben und Tod ist auch kulturell geprägt (siehe Kapitel Grundsätze der Palliativversorgung). Um die Betroffenen und deren Angehörige individuell und angepasst an deren Lebenswirklichkeit zu unterstützen und zu beraten, kann es einerseits wichtig sein, deren kultur- und religionsspezifische Besonderheiten über den Umgang mit Krankheit, Sterben und Tod zu kennen, andererseits aber stets den individuellen Blick auf die jeweilige Person beizubehalten [1680]. Bedürfnisse, Besonderheiten und Einstellungen gilt es zu erfragen. Bei individuellen, kultur- oder religionsspezifischen Besonderheiten kann sich die Notwendigkeit ergeben, medizinisches Vorgehen, die Kommunikation oder therapeutische Konzepte für alle Beteiligten tragbar anzupassen. Bestehen Sprachbarrieren, gilt es rechtzeitig qualifizierte Dolmetscher hinzuzuziehen und die Aufgabe nicht vorrangig auf Angehörige zu übertragen, die sich selbst in einer vulnerablen Lebenssituation befinden könnten.

Hintergrund

Als nicht-medikamentöse Behandlungen werden alle therapeutischen Interventionen und Verfahren verstanden, die ohne Gabe von Medikamenten Befinden von Patient:innen und/oder deren Angehörigen verbessern können. Diese gehen über achtsame Präsenz, kommunikative Kompetenz, Haltung und Informationsvermittlung (siehe Abschnitt Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen) hinaus und können in allen Versorgungssettings erbracht werden. Auch ist zu beachten, dass individuelle Unterschiede bei Betroffenen in Bezug auf passende Verfahren und Interventionen bestehen, so dass die Entscheidung für oder gegen ein Verfahren sowohl von den jeweils im Setting vorhandenen Kompetenzen als auch von den Bedürfnissen der Betroffenen abhängig ist.  Zudem muss der Einsatz an die jeweiligen Möglichkeiten/Kapazitäten der Erkrankten selbst und den Rahmenbedingungen des Versorgungssettings angepasst werden. Bei den folgenden Inhalten gilt es zu beachten, dass es in dieser Leitlinie um Angst und nicht um Angststörungen (siehe Einleitung) geht. Auch ist im palliativen Setting zu beachten, dass insbesondere bei fortgeschrittener Krebserkrankung selten oder gar keine klassische psychotherapeutische Behandlung stattfinden kann, selbst wenn diese durch eine entsprechende ICD-Diagnose indiziert wäre. Der Begriff „psychologisch-psychotherapeutisch“ erklärt sich durch die Besonderheit in Deutschland, dass es einerseits ärztliche und psychologische Psychotherapeut:innen mit entsprechender Approbation, andererseits in der Psychoonkologie und Palliativversorgung aber auch viele Psycholog:innen mit psychoonkologischer (DKG) und/oder palliativpsychologischer Zusatzweiterbildung oder der Qualifikation Fachpsycholog:in Palliative Care (BDP-DGP) gibt. Folgerichtig bezieht sich der Begriff „psychologisch-psychotherapeutische Interventionen“ auf Interventionen und Verfahren, die im Setting der Palliativversorgung sowohl von Psycholog:innen als auch Psychotherapeut:innen angewendet werden können und eingesetzt werden.

Eine systematische Literaturrecherche wurde für die Behandlung von Angst bei Patient:innen mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen mittels psychologischen bzw. psychotherapeutischen Verfahren durchgeführt. Drei systematische Übersichtsarbeiten konnten eingeschlossen werden, eine vierte zu sinnbasierten Verfahren ist als Volltext nicht verfügbar [1684]. Das umfangreichste Review von Fulton et al. schließt thematisch die beiden anderen Systematic Reviews von Grossman et al. (Angst vor dem Tod) [1685] und Wang et al. (Lebensrückschau) [1686] ein, deren eingeschlossenen Studien bei Fulton et al. wieder zu finden sind. Fulton et al. untersuchte in seinem Systematic Review mit Metaanalyse bei 21 Studien (n = 1.983) die Wirksamkeit von psychotherapeutischen Verfahren u. a. auf vorhandene Angst von Palliativpatient:innen [1687]. In 16 von 21 RCTs wurden Patient:innen mit einer Krebserkrankung eingeschlossen. Dabei haben sich folgende psychologisch-psychotherapeutische Interventionen mit moderatem Effekt als signifikant wirksam erwiesen: Kognitive Verhaltenstherapie, Mindfulness Based Stress Reduction (MBSR), Acceptance and Commitment Therapie (ACT), wenn sie von qualifizierten Behandelnden in direkter verbaler und interaktiver Kommunikation und am besten im Einzelsetting durchgeführt wurden. Gemeinsam ist den Kognitiven Therapien, MBSR und ACT, dass sie da, wo es möglich ist, Strategien und Hilfen liefern, ein Selbstwirksamkeitserleben herzustellen bzw. zu stärken, und da, wo es nicht möglich ist, Akzeptanz und den Umgang mit der Erkrankung fördern. Bei all diesen therapeutischen Interventionen war Entspannung und/oder Achtsamkeit und/oder Meditation Bestandteil und fand Anwendung. Es fanden auch Studien zu Existentiellen Therapien, wie beispielsweise die Würdezentrierte Therapie, Existentielle Behaviorale Therapie, Lebensrückschau (life review) und sinnzentrierte Verfahren, Eingang. Hier konnte jedoch bei den vorliegenden Studien kein eindeutiger signifikanter Effekt über alle Studien hinweg gefunden werden. Die Autor:innen diskutieren, ob die existentiellen Therapien eher einen Effekt in dem Bereich des spirituellen Wohlbefindens haben, der durch das Outcome des psychologischen Distresses wohlmöglich nicht erfasst wird. Das schließt demzufolge eine Wirksamkeit bei existentiellen Ängsten nicht aus. Das zum Zeitpunkt der letzten systemischen Recherche noch unpublizierte Review von Kang et al. zu sinnbasierten Verfahren kommt dagegen zum Ergebnis einer signifikanten Besserung von Angst bei Patient:innen mit einer Krebserkrankung nach Behandlung mit sinnbasierten Verfahren, genauere Details siehe im nächsten Abschnitt [1684]. Insgesamt haben von den 21 berücksichtigten Studien elf die Wirksamkeit kognitiver Therapien untersucht. Die Qualität der eingeschlossenen RCTs bei Fulton et al. ist moderat. Bei vier RCTs mit Fallzahlberechnung und adäquatem Power konnte allerdings ein niedriges Risiko für Bias festgestellt werden (SIGN LoE 1+).  

Auch wenn 2025 kein systematisches Update gemacht wurde, gibt es eine Reihe an relevanter neuer Evidenz, die im Weiteren durch die Schreibgruppenleitung erläutert wird: Einschränkend ist bei allen psychotherapeutischen Studien zu beachten, dass sie grundsätzlich der Problematik unterliegen, dass nicht jede Intervention für jede betroffene Person geeignet ist, der Wirkfaktor der therapeutischen Beziehung nicht konsequent kontrolliert wird und Non-Adhärenz der Behandelten sich bei kleinen Fallzahlen besonders gravierend auswirken kann. Im Folgenden wird über acht weitere systematische Reviews berichtet.

Das systematische Review von Kang et al. [1684] kommt bei drei Studien, die explizit das Outcome „Angst“ untersuchten, zu dem Ergebnis einer moderaten, aber signifikanten Reduktion von Angstsymptomen bei krebserkrankten Patient:innen nach Anwendung sinnbasierter Verfahren. Im Review von Shen et al. [1688] zeigten sich in 15 eingeschlossenen Studien mit insgesamt 1.250 Teilnehmenden ebenfalls signifikante Effekte sinnbasierter existenzieller Verfahren auf die Angstreduktion. Stadnyk et al. [1689] untersuchten achtsamkeitsbasierte Kurzinterventionen. In zwei randomisiert kontrollierten Studien konnten signifikante moderate Effekte auf die Reduktion von Angst nachgewiesen werden. Die Aussagekraft ist aufgrund kleiner Stichproben (jeweils 40 Teilnehmende) begrenzt, steht jedoch im Einklang mit klinischer Erfahrung. Im systematischen Review von Schweighoffer et al. [1690] wurden fünf Studien eingeschlossen, die für das Outcome Angst relevant sind. Besonders Lebensrückblick-Interventionen wie die Würdezentrierte Therapie zeigten sich dabei als signifikant angstreduzierend. Auch kognitiv-behaviorale Kurzzeitinterventionen hatten einen moderaten positiven Effekt auf die Angstsymptomatik. Neben der bereits durch Fulton et al. eingeschlossenen Studie von Rost et al. zur Acceptance and Commitment Therapy (ACT), wurden durch Li et al. [1691] vier weitere ACT-Studien analysiert. Diese zeigten keinen signifikanten Unterschied im Vergleich zur jeweiligen Kontrollintervention. Es wird hier weiterer Forschungsbedarf gesehen, insbesondere durch Replikationen früherer positiver Studienergebnisse. Zu tiefenpsychologisch fundierten oder hypnotherapeutischen Verfahren bleibt es bei einer einzigen Studie (Supportiv-expressive Therapie), in der jedoch keine Patient:innen mit fortgeschrittener Krebserkrankung, sondern Menschen mit HIV eingeschlossen waren. Es zeigt sich generell ein Mangel an Studien zu tiefenpsychologischen Verfahren – was jedoch nichts über deren potentielle Wirksamkeit aussagt. Insgesamt ergibt sich aus den neuen systematischen Reviews ein deutlich erweiterter Überblick:
Von den 49 berücksichtigten Studien untersuchten: 11 Studien kognitive Therapien, 5 Studien kognitive Kurzzeitinterventionen, 18 Studien sinnbasierte Verfahren, 5 Studien Acceptance and Commitment Therapy, 2 Studien Lebensrückblick-Interventionen.

Darüber hinaus gibt es seit 2023 Empfehlungen zur Behandlung von Angst bei zwei anderen Leitlinien:
Die S3-Leitlinie Psychoonkologie empfiehlt zur Behandlung/Unterstützung bei Angst für Erkrankte in palliativer Situation die sinnzentrierte Psychotherapie, Managing Cancer and Living meaningfully (CALM), die Würdezentrierte Therapie sowie Entspannungsverfahren, achtsamkeitsbasierte Interventionen und Meditation, Hypnotherapeutische Elemente, kognitiv-verhaltenstherapeutische Interventionen, supportiv-expressive Interventionen und systemisch-familientherapeutische Ansätze sowie Künstlerische Therapien (Kunst-, Musik-, Tanz-, Theatertherapie u.a.) [1036].
Die ASCO-Guideline der Society of Integrative Oncology [1652]  zur Behandlung von Angst und Depression bezieht sich auf Krebserkrankte unabhängig vom Stadium, bezieht die Langzeitüberlebenden mit ein und unterscheidet lediglich zwischen „Diagnosestellung/aktive Krebsbehandlung“ (Gruppe 1) und „Nach Krebsbehandlung“ (Gruppe 2). Insofern können die Ergebnisse nicht uneingeschränkt auf Krebserkrankte mit nicht heilbarer Krebserkrankung übertragen werden. Hierbei haben Achtsamkeitsbasierte Interventionen bei beiden Gruppen einen starken Empfehlungsgrad, moderate Empfehlungsgrade werden bei beiden Gruppen für Yoga und Entspannungsverfahren gegeben, wobei sich die Empfehlung für Yoga vor allem für an Brustkrebs Erkrankte bezieht. Bei der Gruppe 1 gibt es moderate Empfehlungsgrade für Hypnose und Musiktherapie bzw. Musik basierte Interventionen. Alle anderen überprüften Verfahren haben entweder nur eine schwachen Empfehlungsgrad (Gruppe 1: Reflexzonenmassage, Behandlung mit Lavenderölkonzentrat, Gruppe 2: Tai Chi/Qi Gong, Akupunktur und Reflexzonenmassage) oder es liegen widersprüchliche Ergebnisse oder nicht aussagekräftige Effekte vor (Musiktherapie für Gruppe 2 sowie zu jedem Behandlungszeitpunkt Psilocybin, Massage, Tanztherapie, Ernährungsinterventionen, Akupressur, Tanztherapie, Autogenes Training, Expressives Schreiben, Biofeedback, Lichttherapie, Lachtherapie, Energieheilung, Therapeutische Berührung, Melatonin und andere Naturprodukte). 

Zur Durchführung spezifischer nicht-medikamentöser Verfahren bedarf es entsprechender fachlicher und beruflicher Qualifizierung für die jeweiligen Verfahren. Leistungserbringer:innen sind vor allem die Berufsgruppen, die auch für die stationäre palliative Komplexbehandlung relevant sind. Dies sind im Folgenden: Sozialarbeiter:innen/Sozialpädagog:innen, Psycholog:innen und Ärzt:innen, Physiotherapeut:innen, Ergotherapeut:innen, Künstlerische Therapeut:innen (Kunst-, Musik-, Tanz-, Theatertherapie u.a.), Atemtherapeut:innen, Logopäd:innen und Ernährungsfachkräfte. 

Nicht-medikamentöse Verfahren sind vielfältig (siehe dazu z. B. [974], [1642], [1665], [1687] sowie LINK . Basierend auf der o.g. systematischen Übersichtsarbeit können folgende psychologische und psychotherapeutische Interventionen evidenzbasiert empfohlen werden (siehe Empfehlung 16.13.). 

• Verfahren der Kognitiven Verhaltenstherapie inklusive Kurzzeitinterventionen [1690] mit Fokus der Stärkung des Selbstwirksamkeitserlebens, der Achtsamkeit und Krankheitsverarbeitung können bei situativer, organischer und existentieller Angst eingesetzt werden. Dazu gehören folgende Interventionen: 
• Sokratischer Dialog: leitet zu eigenverantwortlichem Denken, zur Reflexion und Selbstbestimmung an und kann damit angstreduzierend wirken.
• Expositionen in sensu: geleitete Konfrontation mit stark angstbesetzten Gedanken oder Vorstellungen, welche sonst konsequent vermieden werden.
• Konfrontation mit Katastrophengedanken: Förderung der Auseinandersetzung mit sonst vermiedenen angstbesetzten Gedanken, in dem diese zu Ende gedacht und auch die schlimmsten möglichen Konsequenzen in Begleitung beleuchtet werden.
• Lösungsorientierte Konfliktbearbeitung: innere Konflikte, Konflikte mit Nahestehenden.

• Angeleitete Achtsamkeitsübungen (z.B. achtsames Atmen, kurze achtsame Meditation) sowie MSBR (Mindfulness Based Stress Reduction nach Kabat-Zinn): Selbstregulation der Aufmerksamkeit auf die unmittelbare Erfahrung und den gegenwärtigen Moment und der Aneignung von Offenheit und Akzeptanz gegenüber der erlebten Erfahrung in der Gegenwart. Stärkt die Selbstwirksamkeitserwartung, fördert Genusserleben, stärkt Ressourcen und Resilienz und ist dadurch angstreduzierend, vor allem bei situativer und existentieller, aber auch bei organischer Angst [1681], [1689].

• Akzeptanz- und Commitment-Therapie ACT: Basierend auf Verhaltensanalyse steht die Akzeptanz unangenehmer Gefühle und das Training mit dem Ziel der Diffusion, sich durch achtsames Erleben der Wahrnehmung durch die äußeren Sinne, des Spürens des eigenen Körpers, des Denkens und Fühlens (neue) Freiräume im Denken und Handeln zu schaffen, ohne Verzerrung durch soziale Erwünschtheit, Vermeidungs- oder Verführungsziele. Dabei kommen Techniken der Verhaltenstherapie, der Meditation und der Hypnotherapie zum Einsatz [1683], [1691], [1692] (für situative, organische und existentielle Angst anwendbar).

• Sinnbasierte Verfahren/Interventionen [1684], [1688] beinhalten die Auseinandersetzung mit dem jeweils eigenen Lebenssinn, sind ressourcenorientiert und können Krankheitsbewältigung fördern, Angst reduzieren und helfen, Krisen am Lebensende zu bewältigen: Hier kann es je nach Inhalt Überschneidungen zu Spirituellen Interventionen geben. Sie sind für situative und vor allem für existentielle Angst empfehlenswert. Beispiele für sinnbasierte Verfahren/Interventionen sind:

• Managing Cancer And Living Meaningfully (CALM) [1693][1694]: halbstrukturierte Kurzzeittherapie mit vier Hauptinhalten: Umgang mit Symptomen und Kommunikation, Veränderungen in Beziehungen zu sich selbst und Nahestehenden, Lebenssinn/Lebenszweck, sowie Zukunft und Sterblichkeit.

• SMILE [1695]:Test zur Erfassung von Lebenssinn und Zufriedenheit, der gleichzeitig den Beginn einer psychotherapeutischen Kurzzeitintervention i.S. einer Auseinandersetzung mit sich selbst und der eigenen Situation darstellt.

• Interventionen der Logotherapie/Existenzanalyse (nach Frankl, [1696], [1697]) sinnbasierte Interventionen, die davon ausgehen, dass Sinnzuweisung hilft, auch schwierigste Situationen (er-) tragen zu können.

• Existentiell Behaviorale Therapie (Gruppentherapie für Angehörige, die kognitive Verhaltenstherapie mit existentieller Psychotherapie verbindet mit dem Ziel der Reduktion von Belastungen mittels Achtsamkeit und Stärkung der Ressourcen [314]).

• Ressourcenorientierte -Interventionen zum Lebensrückblick [1690], [1686], wie z.B. die Würdezentrierte Therapie (Dignity Therapy) [1698], [1677], [1699]: Ziel: Stärkung der persönlichen Würde durch drei Faktoren: Generativität/Hinterlassenschaft, Essenz der Persönlichkeit, Haltung der Behandelnden. Geschulte Psycholog:innen/Psycho-therapeut:innen, ggf. auch andere adäquat qualifizierte Fachkräfte führen mit den Patient:innen ein halbstrukturiertes Interview durch, das anschließend transkribiert und danach den Patient:innen ausgehändigt wird. Dies führt zu einer würdevollen Auseinandersetzung mit dem eigenen Leben und Schaffung eines Vermächtnisses. Für existentielle aber auch situative Angst empfehlenswert.

In der Praxis werden weitere Interventionen angeboten, für die es bislang unzureichende Evidenz vorliegt. Deshalb werden diese Verfahren auf Basis des Expertenkonsenses empfohlen:

• Psychologische/psychotherapeutische Verfahren (Auswahl):
• Psychoedukation, Information, Aufklärung, Vorwegnehmen: z. B. Informationsvermittlung über die Wirkungsweise von Angst und die Veränderungen im Denken. Vor allem bei situativer und organischer Angst hilfreich.
• Family Focused Grief Therapy als ein systemisches Familienpsychotherapieverfahren [1700], [1701]: Ziel ist die Förderung eines hilfreichen Umgangs mit Belastung, Angst und Konflikten aller Personen eines Familiensystems inklusive der Palliativpatient:innen, sowie Prävention komplizierter Trauer am Lebensende und danach. Die Interventionen beginnen zu Lebzeiten der Patient:innen und finden auch nach dessen Versterben statt. Zielgruppe sind Familien, bei denen für mindestens ein Mitglied das Risiko einer komplizierten Trauer besteht. Kann bei situativer und existentieller Angst eingesetzt werden.
• Hypnotherapeutische Interventionen: nicht nur, aber vor allem mittels einer symptomorientierten Hypnose zur Reduktion psychogener Anteile belastender/ängstigender Symptome wie z. B. Schmerz, Übelkeit, Atemnot  [1702], [1264]. Darüber hinaus auch Reduktion von Angst durch Ressourcenstärkung, Förderung der Krankheitsverarbeitung und Stärkung der Selbstwirksamkeitserwartung. Auch können hypnotherapeutische Interventionen Angst vor medizinischen Eingriffen und/oder Untersuchungen reduzieren. Hilfreich vor allem bei organischer und situativer Angst.
• Interventionen der Tiefenpsychologisch fundierten Psychotherapie: Fokussierung auf hinter Angst bestehenden Grundkonflikten und potentiell ihre biographische Aufarbeitung und Bewältigung. Die klassischen Grundkonflikte sind (Auswahl):

• Abhängigkeit vs. Individuation

• Unterwerfung vs. Kontrolle

• Versorgung vs. Autarkie

• Über-Ich- und Schuldkonflikte

• Supportiv-existentielle Therapie: sinnbasierte, die existentielle Perspektive einschließende und prozessorientierte tiefenpsychologisch fundierte Intervention vor allem in Gruppenanwendung [1703], [1704].
• Atemtherapie: fördert ebenfalls die Selbstwirksamkeitserwartung, ist angstreduzierend und fördert die Entspannungs- und Atemfähigkeit [1705]. Für alle Ängste einsetzbar.
• Sozialarbeiterische Interventionen dienen dazu, schwerkranke und sterbende Menschen dahingehend zu befähigen, ihr Leben selbstbestimmt und würdevoll gestalten zu können. Sozialarbeiterische Interventionen finden sich in verschiedensten Kontexten wieder, z. B. psychosoziale, soziale, wirtschaftliche, finanzielle und versorgungsspezifische Interventionsbereiche. Dabei orientiert sich die Soziale Arbeit in ihrer Profession an der Lebenswelt der Patient:innen und deren Angehörige, nimmt Belastungen und Ressourcen im ganzen System wahr und verknüpft diese mit realen Möglichkeiten [1706].  Durch diese Verknüpfung können angstauslösende Faktoren in den vielfältigsten Kontexten entgegengewirkt werden.
• Spirituelle Interventionen, konfessionsgebunden oder konfessionell unabhängig/übergreifend, z. B. durch Rituale, Gebet, sinnbasierte Interventionen (siehe auch psychologische/psychotherapeutische Interventionen). Diese schaffen Halt, können sinnstiftend wirken oder belastenden Situationen in einen Sinnzusammenhang einfügen, Entlastung bieten und nicht nur die Angst vor dem Sterben, sondern auch vor dem Tod reduzieren.

• Künstlerische Therapien: ermöglichen über prä- und nonverbale Interventionen einen Zugang nicht nur zu belastenden und ängstigenden Themen und deren Bearbeitung und können sehr gut bei situativen und existentiellen Ängsten eingesetzt werden. Sie unterstützen Selbstwirksamkeit bei Ausgeliefertheit und Ohnmacht durch die Ermöglichung des eigenen Ausdrucks. Klang- und Farberlebnisse können ebenso guttun, den Fokus ändern und zur Entspannung verhelfen.
  In der Kunsttherapie stehen produktive, rezeptive, imaginäre und performative Verfahren zur Verfügung (siehe Profil der Sektion Künstlerische Therapien (Kunst-, Musik-, Tanz-, Theatertherapie u.a.) in der DGP, Berufsbild Künstlerische Therapien der BAG).
  In der Musiktherapie stehen aktive und rezeptive sowie vibroakustische Methoden zur Verfügung  [1707], [1708], [1709]  (siehe BAG Bundesarbeitsgemeinschaft der Musiktherapeutinnen und Musiktherapeuten in der Onkologie/Hämatologie, Palliativversorgung und Hospizarbeit (2014): Berufsbild der Musiktherapie in der Onkologie/Hämatologie; Palliativversorgung und Hospizarbeit mit Erwachsenen):
• Rezeptive Musiktherapie: über das Hören und Spüren von Musik und/oder Instrumenten (insbesondere obertonreiche Saiten- und Klanginstrumente) Verbesserung der Körperwahrnehmung, Entspannung, Entstehung von inneren Bildern, Bewusstmachung von Gedanken und Gefühlen, Wachrufen von Erinnerungen und identitätsstiftenden Merkmale usw.
• Aktive Musiktherapie: Improvisation auf leicht spielbaren Instrumenten (auch ohne musikalische Vorkenntnisse) sowie Einsatz der Stimme mit dem Ziel des emotionalen Ausdrucks, Konfliktlösung, Förderung von Selbstwirksamkeit usw.

• Entspannungstherapien haben sich in Praxis und Forschung als effektive Verfahren zur Reduktion situativer, organischer und existentieller Angst erwiesen und können dazu beitragen, das Körpergefühl und Wohlbefinden zu verbessern [241] (Auswahl):
• Ressourcenstärkende Imaginationsübungen
• Progressive Muskelrelaxation nach Jacobsen
• Autogenes Training
• Yoga  (siehe auch weiter unten)
• Qi Gong
• Fantasiereisen
• Physiotherapeutische Interventionen (z. B. Massage, Mobilisierung, Lymphdrainage) können bei allen Arten der Angst hilfreich sein (siehe unten).
• Basale Stimulation: körperbezogene Interventionen durch Berührung zur Verbesserung des Wohlbefindens, die sich auch bei Patient:innen anwenden lässt, die nicht mehr zu verbaler Kommunikation fähig sind.
• Aromatherapie: Anwendung/Einsatz von ätherischen Ölen zur Entspannung und Verbesserung des Wohlbefindens;
• Logopädische Interventionen: Training bei Schluckstörungen und Kommunikationsschwierigkeiten;
• Ernährungstherapeutische Interventionen: Unterstützung zur angepassten angemessenen und hilfreichen Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme je nach Problemsituation, Bedürfnis und Therapieziel.

Im Bereich der physiotherapeutischen Interventionen liegt für die Anwendung von Massagen mit und ohne Aromatherapie zur Linderung von Angst eine schwache Evidenz in Form von zwei systematischen Übersichtsarbeiten vor. Während der systematische Review von Falkensteiner et al. sich ausschließlich auf Patient:innen im Palliativsetting konzentrierte [1710], wurden im Cochrane Review von Fellowers et al. sowohl Patient:innen aus dem Palliativsetting als auch aus anderen Settings betrachtet [1048]. Indirekte Evidenz für die Anwendung von Yoga – bezogen auf Krebspatient:innen allgemein und nicht speziell aus dem Palliativsetting – liegt anhand von sieben systematischen Übersichtsarbeiten und eine weitere RCT vor [1711], [1048], [1712], [1713], [1714], [1715], [1716], [1717], [1718], wobei fünf der Arbeiten [1713], [1714],  [1716], [1717], [1718] sich ausschließlich auf Brustkrebspatientinnen konzentrierten. Inwieweit die Anwendung von Yoga im Palliativsetting umsetzbar ist, kann nur von der individuellen Situation der Patient:innen abhängig gemacht werden.

Der Einsatz der nicht-medikamentösen Verfahren/ Interventionen ist in Bezug auf die Betroffenen am Bedarf, dem Patient:innenwunsch und der Situation anzupassen. Dabei ist auch die Verfügbarkeit der qualifizierten Leistungserbringer:innen zu berücksichtigen. Bei stark ausgeprägten Ängsten bedarf es einer Kombination der Verfahren mit einer anxiolytischen Medikation.

Angst um die Angehörigen erfordert andere Interventionen als Angst vor Schulden oder Angst zu ersticken. Die Interventionen sind dem Betroffenen anzubieten und zu erläutern (siehe Abschnitt Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen). Im Rahmen der interdisziplinären Fallbesprechungen und Übergaben, die je nach Setting täglich bis wöchentlich stattfinden, sind Indikation und Wirksamkeit der Interventionen zu diskutieren und zu überprüfen. 

Hintergrund

Die Empfehlungen dieses Kapitels basieren auf einer systematischen Literaturrecherche, die zur Frage der Wirksamkeit bzw. Wirkung von verschiedenen Pharmaka zur Linderung von Angst bei Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung durchgeführt wurde (s. u.). Im Rahmen der Aktualisierung der Leitlinie 2025 wurde eine systematische Recherche für die Substanzklasse Psychedelika und für Ketamin durchgeführt.

Eine pharmakologische Behandlung von Angstsymptomen bei Patient:innen mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen ist das Mittel der Wahl, wenn die nicht-medikamentösen Interventionsstrategien als Teil des multiprofessionellen palliativen und individualisierten Gesamtkonzepts keine ausreichende Symptomlinderung erzielen. Es ist mit den Patient:innen im Verlauf sorgfältig abzuwägen, ob die medikamentöse Wirksamkeit auf die Angstsymptome gegenüber den potentiellen unerwünschten Nebenwirkungen, wie beispielsweise Sedierung, Schwindel, Verlängerung der Reaktionszeit überwiegen, und was die betroffene Person für sich selbst bevorzugt. Es muss sichergestellt sein, dass es sich bei der Behandlung nicht um eine nicht abgesprochene palliative Sedierung handelt.

Bei der pharmakologischen Behandlung von Angstsymptomen wird zwischen einer Akutbehandlung und einer Langzeitbehandlung unterschieden. Es liegt eine unzureichende Evidenz für die pharmakologische Behandlung von Angst bei Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung vor (s. u.). Die klinische Erfahrung zeigt jedoch, dass sich die Evidenz und Empfehlungen für Menschen ohne Krebserkrankung übertragen lassen [1649], [1722].  

Das primäre Ziel ist die möglichst zufriedenstellende Angstlinderung in kurzer Zeit. Die Notwendigkeit einer akuten Durchbrechung eines stark ausgeprägten Angstzustandes, den die Patient:in als quälend beschreibt, rechtfertigt den sofortigen Einsatz von kurzwirksamen Benzodiazepinen zur Anxiolyse, unter vorsichtiger Abwägung auch intravenös. Ein Unterschied besteht jedoch in der Sorge um eine Abhängigkeit von Benzodiazepinen bei einer wiederkehrenden Einnahme, die bei einer nicht-heilbaren Krebserkrankung meistens nicht im Vordergrund steht. Bei der klinischen Vorgeschichte einer rezidivierenden depressiven Erkrankung, einer Angst- oder Panikstörung und einer wiederkehrenden Angstsymptomatik bei eine:r Patient:in mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung sollte diese Grunderkrankung gezielt mit Antidepressiva oder Antipsychotika mit anxiolytischer Wirkung behandelt werden. Es ist in dieser klinischen Situation mit wiederkehrenden, akuten Angstanfällen zu rechnen. Eine Langzeitbehandlung mit Benzodiazepinen kann auch bei Menschen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung mit dem therapeutisch ungünstigen Gewöhnungseffekt unter Benzodiazepinen verbunden sein kann. Ferner ist die Einnahme von Benzodiazepinen mit Nebenwirkungen wie beispielsweise Müdigkeit und Fallneigung verbunden. Es ist notwendig, Patient:innen darüber zu informieren und wie immer das Vorgehen zu erläutern und gemeinsam abzustimmen. 

Eine akute anxiolytische Pharmakotherapie ersetzt nicht die diagnostische Zuordnung der Angstsymptomatik. Eine ätiologische klinische Klärung ist zwingend erforderlich, um gezielt behandelbare Ursachen zu identifizieren und eine spezifische Therapie einzuleiten. 

Bei der Anxiolyse ist ein stufenweises therapeutisches Vorgehen indiziert (siehe Tabelle Dosisempfehlungen für anxiolytische Akut- und Langzeitmedikation bei Patient:innen mit nicht-heilbaren Krebserkrankungen). Eine Akutbehandlung von Angst erfolgt mit kurzwirksamen Benzodiazepinen mit schnellsten Wirkungseintritt (z. B. Lorazepam, Oxazepam, Alprazolam) [1649]. Bei absehbarer Notwendigkeit einer längerfristige Behandlung erfolgt nach klinischer Möglichkeit eine Umstellung auf ein Antidepressivum mit anxiolytischer Wirkung (z. B. SSRI, SNRI oder Paroxetin) [1723], [1724], [1725]. Im klinischen Alltag hat sich gezeigt, dass eine Kombination auch notwendig sein kann, um die Dosis der Benzodiazepine nicht steigern zu müssen und dennoch einen ausreichenden anxiolytischen Effekt für die Patient:innen zu erzielen. Neben der Gabe von Antidepressiva ist eine vergleichbare Vorgehensweise mit Antipsychotika möglich, für die auch eine anxiolytische Wirksamkeit nachgewiesen worden ist [974], [1724], [1725], [1726]. Die Dauer der Gabe von Benzodiazepinen hängt davon ab, ob die Patient:in darunter eine zufriedenstellende Symptomlinderung erfahren hat und die nicht-medikamentöse Therapie der Angst erfolgen kann. Ein Auslassversuch beginnt mit einer langsamen Reduktion des Benzodiazepins alle 4 Tage unter der engen Beobachtung von potentiellen Absetzsymptomen (z. B. Unruhe, Schlaflosigkeit, Übelkeit, Herzrasen, Blutdruckabfall oder Schwitzen), die, sollten sie auftreten, eine noch langsamere Dosisreduktion der Benzodiazepine erfordern, beispielsweise in einem Intervall von 8 Tagen.

Bei therapierefraktärer, stark belastender Angst ist die Indikation für eine gezielte Sedierung zu prüfen und mit den Betroffenen zu diskutieren (Siehe Kapitel Todeswunsch/Sterbephase).

Insgesamt ist die Evidenzlage für die Behandlung von Angst bei Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung bis auf ein RCT zu Sertralin sehr schwach und ermöglicht auch keine klare Unterscheidung zwischen subsyndromaler und pathologischer Angst. Zwei systematische Übersichtsarbeiten ohne Metaanalyse zur medikamentösen Therapie der Angst – Angst sowohl als psychiatrische Störung als auch subsyndromal – wurden identifiziert. Das auf RCTs begrenzte Cochrane Review von Salt et al. konnte keine Studien identifizieren [1727]. Das mit breiteren Einschlusskriterien (u. a. Mischpopulation von Patient:innen mit einer heilbaren und nicht-heilbaren Krebserkrankung) angelegte Systematic Review von Nübling et al. schloss zehn Primärstudien ein, davon neun zu Patient:innen mit einer Krebserkrankung [1720]. Dieses Systematic Review wurde für die Zwecke dieser Leitlinie aktualisiert. 

Benzodiazepine

Drei nicht gepowerte RCTs mit hohem Risiko für Bias bilden die Evidenzgrundlage. Zwei in Nübling et al. eingeschlossene RCTs fanden keine signifikante Überlegenheit von Alprazolam gegen Placebo [1728] bzw. gegen ein nicht-medikamentöses Verfahren (Muskelrelaxation) [1729] in einem kleinen bis mittelgroßen (n=36 bzw. n=147), gemischten Kollektiv von palliativen und nicht palliativen Patient:innen für das mit dem Hamilton Anxiety Scale gemessene Outcome Angst (SIGN LoE 1-). Clorazepat wurde im Kontroll-arm eines kleinen Pilot-RCTs gegen Trazodon bei 18 Patientinnen mit Anpassungsstörung und Krebs verglichen. Angst (Subscore der Revised Symptom Checklist, SCL-90-R) nahm im Vergleich zwischen den Gruppen nicht signifikant ab (SIGN LoE 1-) [1730]. 

Antidepressiva

Ein hochwertiges RCT, ein Pilot-RCT und eine prospektive unkontrollierte Studie bilden die Grundlage der Evidenz zur Wirksamkeit von Antidepressiva in der Behandlung von Angst. In einem doppelblinden, nicht gepowerten RCT mit niedrigem Biasrisiko (SIGN LoE 1+) testeten Stockler et al. Sertralin gegen Placebo bei 189 Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung ohne Major Depression [1719]. Ergebnisse für Angst als sekundäres Outcome (HADS-A-Skala) waren nicht signifikant. Aufgrund der Nicht-Überlegenheit mit zugleich einer signifikant niedrigeren Überlebenszeit in der Setralingruppe (adjusted hazard ratio 1,62 [1,06–2,41], Cox model p=0,02) bei der Zwischenauswertung wurde die Studie vor Erreichen der geplanten Fallzahlgröße (n=440) abgebrochen. In der finalen Analyse war der Unterschied bzgl. Überlebenszeit allerdings nicht mehr signifikant.  

Das o. g. kleine Pilot-RCT von Razavi et al. konnte keinen signifikanten Vorteil von Trazodon im Vergleich mit Clorazepat bei Patientinnen mit Anpassungsstörung und Krebs feststellen (SIGN LoE 1-) [1730]. In einer kleinen, prospektiven und unkontrollierten Studie mit einem sehr kleinen Patientinnenkollektiv (n=10, davon fünf Patientinnen ohne Major Depression und nur drei mit einer fortgeschrittenen Krebserkrankung) zeigte Fluvoxamin einen positiven Effekt auf Angst (HADS-A). Die Ergebnisse können wegen der geringen Größe des Kollektivs nicht für eine Empfehlung verwendet werden (SIGN LoE 3) [1731].

Opipramol wird zu den trizyklischen Antidepressiva aufgrund seiner chemischen Struktur gezählt, obwohl seine Wirkweise unterschiedlich und noch nicht vollständig geklärt ist. Zugelassene Indikationen für Opipramol sind die generalisierte Angststörung und die somatoformen Störungen [1732]. Zum Einsatz von Opipramol bei Patient:innen in der Palliativversorgung konnten keine Studien identifiziert werden, es liegt dennoch eine gute klinische Erfahrung vor. 

Psychedelika und Ketamin

In der systematischen Recherche für das Update 2025 wurde nach systematischen Reviews zu Psychedelika sowie nach RCTs/CCTs zu Ketamin gesucht. Während die Suche nach Reviews zu einem Ergebnis führte [1733], ergab die Suche nach Ketamin keine Treffer. Die Studienlage wird zwar hier erläutert, kann jedoch aufgrund ihrer Uneindeutigkeit und der eingeschränkten Qualität nicht zur Evidenzbasierung einer Empfehlung herangezogen werden. Psychedelika wie Ketamin, Psilocybin oder Lysergsäurediethylamid (LSD) werden seit Jahren in Kombination zu Psychotherapie zur Behandlung psychischer Störungen eingesetzt. Inzwischen gibt es zu Psilocybin und auch LSD Studien für den Einsatz in Palliatve Care bei Ängsten und Depression. Erste Ergebnisse sind vielversprechend, allerdings bedarf es neben entsprechenden gesetzlichen Regelungen der Legalisierung dieser Therapien noch größerer und kontrollierter Studien, damit der Einsatz dieser Substanzen für eine eigene Empfehlung erwogen werden kann [1652], [1734], [1733],[1735]. Psychedelika sollten grundsätzlich wenn dann nur von darin erfahrenen Behandler:innen eingebettet in psychotherapeutischer/ psychologischer Unterstützung/Behandlung angewendet werden [1733].

Weitere Pharmaka

Ein Fallbericht zeigte einen positiven Effekt von Dexmedetomidin (Hypnotikum) bei einem Patienten mit einem fortgeschrittenen Lymphom, bei dem eine konventionelle Anxiolyse unwirksam geblieben war (SIGN LoE 3) [1736]. In weiteren, in Nübling et al. eingeschlossenen Studien wird keine standardisierte, vergleichbare medikamentöse Therapie eingesetzt, oder diese Studien entsprechen nicht den Einschlusskriterien des Reviews (Methylprednisolon, Mazindol) und ihre Ergebnisse waren zudem nicht signifikant.

Hintergrund

Ängste der Angehörigen sind, wie auch die Ängste der Erkrankten, vielfältig und multikausal. In Angehörigen können nicht ausreichende Informiertheit über die Erkrankung, Sorge davor, Fehler in der Versorgung und Pflege der Patient:innen zu machen, Angst vor Überforderung und/oder Hilflosigkeit als pflegende Angehörige, aber auch die Angst vor dem Verlust des nahestehenden Menschen zusätzliche Quellen von Angst sein.

Auch Angehörige benötigen Unterstützung im Umgang mit diesen Ängsten. In der Begleitung und Behandlung von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Erkrankung und ihrer Angehörigen ist es wichtig zu berücksichtigen, dass sich die Ängste und Sorgen von Angehörigen und Patient:innen wechselseitig beeinflussen und gegenseitig verstärken können. Das Ausmaß an Angst von Patient:innen und deren Angehörigen korreliert miteinander, wobei die Angst der Angehörigen auch stärker als die Angst der Patient:innen sein kann [1737]. Insbesondere in der ambulanten Versorgung sorgen Ängste vor Überforderung bzw. vor Leiden aufgrund nicht ausreichender oder fehlender professioneller Palliativversorgung sowohl bei Angehörigen als auch bei Patient:innen dafür, dass Patient:innen häufiger stationär in Krankenhäuser eingewiesen werden, obschon es die somatische Situation an sich nicht erfordern würde.

Gibt es Kinder als Angehörige von Patient:innen mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, führt dies häufig zu vielen Unsicherheiten, z. B. in der Frage wann und wie Kinder über eine palliative Situation zu informieren sind. In dem Wunsch Kinder von Erkrankten zu schützen, wird ihnen dieses Wissen häufig vorenthalten. Das multiprofessionelle Behandlungsteam sollte dem familiären System in diesen Fragen zur Seite stehen und auf einen offenen Umgang hinwirken. Auf der anderen Seite werden Kinder in betroffenen Familien häufig in die Betreuung und Pflege mit eingebunden. Hier bedarf es des aktiven Ansprechens der Familie, um eine altersentsprechende Einbindung zu fördern. Entsprechende kompetente Hilfs-, Unterstützungs- und Beratungsmöglichkeiten, wie insbesondere Kinder- und Jugendhospizdienste und/oder dafür speziell qualifizierte Beratungsstellen sollen den Familien frühzeitig angeboten werden.

Angst kann starke Ausmaße annehmen und Ausdruck finden in herausforderndem Verhalten. Nicht nur die betroffenen Patient:innen und deren Angehörige sind in einer herausfordernden Situation, sondern auch die professionellen Helfer:innen [1738]. Teilweise kann die Team-Patient:innen-Beziehung durch Angst und notwendige Abwehrstrategien auf beiden Seiten (siehe Abschnitt Haltungen und allgemeine nicht-medikamentöse Maßnahmen) sehr erschwert werden. Auch eine offene Kommunikation kann durch Angst gehemmt, erschwert oder verhindert werden. Um Menschen in einer palliativen Situation unterstützen und begleiten zu können, muss sich das multiprofessionelle Team seiner Haltung gegenüber Sterben und Tod bewusst sein und einen Raum dafür haben, eigene Ängste reflektieren und bearbeiten zu können. 

Supervision kann dabei dem multiprofessionellen Team helfen, sich seine Haltung zu Sterben und Tod bewusst zu machen, einen Blick von außen wiederzugewinnen und Strategien zum Umgang mit eigenen Ängsten und Ängsten von Patient:innen und/oder Angehörigen zu erarbeiten, die eine Entlastung auf beiden Seiten ermöglichen. Mit Hilfe von Supervision kann darüber hinaus erkannt und bearbeitet werden, wo Kommunikation gehemmt oder nicht erfolgt ist, obwohl dies notwendig gewesen wäre.

Aufgrund des Ansteckungseffektes von Angst ist es wichtig, Quellen von Angst und Unsicherheit unter den an der Behandlung Beteiligten und im multiprofessionellen Behandlungsteam, z. B. aufgrund unzureichender Kompetenzen, zu reduzieren. Deshalb sind regelmäßige Fortbildungen und Schulungen für das multiprofessionelle Behandlungsteam wichtig, die das Sicherheits- und Kompetenzerleben in der Behandlung, Beratung, Begleitung und Pflege fördern können.