10. Rehabilitation, Psychosoziale Versorgung und Supportive Therapie – Oro- und Hypopharynxkarzinom

Eine systematische Literaturrecherche zur beruflicher Rehabilitation nach beispielsweise Laryngektomie bei Larynx- und Hypopharynxkarzinompatienten [689] erbrachte, dass Wiedereinstellungszahlen nach der Operation stark variieren, je nachdem, in welchem Land der Patient lebt und wann die Studie durchgeführt wurde: Spanien, 1990er Jahre, 11 % [690], USA, 1970er Jahre, 26 % [691], Sowjetunion, 1980er Jahre, 27 % [692], Frankreich, 1980er Jahre, 50 % [693], Sowjetunion, 1960er Jahre, 51 % [694] und Norwegen, 1970er Jahre, 63 % [695] aller Patienten. Bezieht man sich nur auf diejenigen, die vor der Operation erwerbstätig waren, lagen die Wiedereingliederungsraten bei 20 % im Deutschland der 1980er Jahre [696], 32 % im Deutschland der 1960 Jahre [697] und 41,5 % in den USA während der 1970er Jahre [691].

Für Deutschland liegen nur wenige entsprechende Daten vor. In der mitteldeutschen Laryngektomie-Studie [689] waren 38 % der Patienten ≤ 60 Jahren vor Laryngektomie erwerbstätig, ein Jahr nach der Laryngektomie nur noch 13 %, zwei Jahren 15 % und 3 Jahren 14 %. Die meisten Patienten (65 %) erhielten Erwerbsminderungsrente. Von allen Patienten, die vor der Laryngektomie erwerbstätig waren, hatten 27 % nach Therapie noch eine Arbeit.

In einer weiteren registerbasierten Studie im Freistaat Thüringen gaben dreiviertel der befragten Kopf-Hals-Tumorpatienten (mindestens 2 Jahre nach Diagnose, ≤ 60 Jahre alt) an, vor der Diagnose erwerbstätig gewesen zu sein, zum Befragungszeitpunkt waren es nur noch ein Drittel [698]. Nach einer aussagekräftigen Analyse der wenigen internationalen Publikationen von Zebralla et al. zur Rückkehr in das Berufsleben von Kopf-Hals-Tumor-Patienten [685] konnte gezeigt werden, dass studienabhängig zwischen 10 % und 67 % der prätherapeutisch berufstätigen Patienten nach kurativer Therapie ihre Berufstätigkeit nicht wiederaufnahmen, wobei jüngere Patienten häufiger in den Beruf zurückkehrten als ältere Patienten. Zwischen 4,1 % und 40 % der Patienten gingen in den Vorruhestand bzw. in Rente. Ursachen für die Nicht-Wiederaufnahme der Beschäftigung waren vor allem körperliche Symptome wie Fatigue, Kraftlosigkeit, Schmerzen, Dysphonie, orale Dysfunktion (Trismus, Xerostomie, erschwerte Nahrungsaufnahme) und Appetitverlust. Hinzu kamen psychische Einschränkungen, die sich in Depressionen, Gedächtnis- und Schlafstörungen äußerten. Alkoholabusus, geringer Bildungsstand, schlechteres Einkommen, wenig bzw. fehlende soziale Kontakte und Familienstand „Single“ waren ebenfalls mit Arbeitslosigkeit oder vorzeitigem Eintritt in den Ruhestand assoziiert. Bei bis zu 36 % der Patienten kam es nach Therapie zu einem Wechsel des Arbeitsplatzes. Gründe hierfür waren vor allem funktionelle Beschwerden durch das Karzinom oder infolge dessen Behandlung. Außerdem zeigten einige Studien eine signifikante Reduktion der wöchentlichen Arbeitszeit im Vergleich zur Arbeitszeit vor der Tumorerkrankung. Bis zu 52 % der berufstätigen Patienten arbeiteten nach ihrer Tumorerkrankung in deutlich reduzierter Stundenzahl. Diese Faktoren führen zu einem Rückgang des Haus- haltseinkommens der Betroffenen, das von bis zu 56 % der Patienten angegeben wurde (Übersicht [685]).

Die mediane Zeit der Patienten bis zur Rückkehr ins Erwerbsleben nach durchgeführter Therapie erstreckte sich in den verschiedenen Studien von 2 bis 9 Monaten. Der Großteil der in den Beruf zurückkehrenden Patienten (bis zu 71 %) nahm innerhalb von 6 Monaten nach Ende der Therapie die Arbeit wieder auf. Es kehrte jedoch auch mehr als 12 Monate nach Abschluss der Therapie ein relevanter Anteil (15 % der Patienten) in den Beruf zurück. Dabei fanden Selbstständige schneller wieder in den Berufsalltag als Nicht-Selbstständige. Zudem zeigte sich ein Unterschied zwischen Arbeitern (blue collar worker) und Angestellten (white collar worker). Dies wurde unter anderem von Handschel et al. [699] in einem deutschen Kollektiv von 755 Berufstätigen gezeigt. In diesem Kollektiv kehrten 52 % der Patienten nach Diagnose und Therapie eines Kopf-Hals-Karzinoms nicht in den Beruf zurück. Hierbei nahmen 63 % der Arbeiter nach Tumortherapie ihren Beruf nicht mehr auf, bei den Angestellten dagegen waren es nur 41 %. Von den posttherapeutisch Berufstätigen kehrten 63 % der Angestellten, jedoch nur 37 % der Arbeiter in denselben Beruf zurück. Die Angestellten kehrten insgesamt früher wieder zurück ins Erwerbsleben, 32 % der Angestellten und 12 % der Arbeiter waren nach 3 Monaten wieder berufstätig. Arbeiter reduzierten zudem häufiger ihre Arbeitsstunden als Angestellte (Übersicht [685]).

Bezüglich des Geschlechts gab es in den einzelnen Studien divergierende und z. T. gegenteilige Ergebnisse, so dass nicht abschließend festgestellt werden kann, ob Männer oder Frauen mit Kopf-Hals-Karzinomen früher oder häufiger wieder in ihren Beruf zurückkehren. Abhängig von der jeweiligen Studie wurden unterschiedliche Tumorlokalisationen als prognostisch günstig für eine Rückkehr in den Beruf angegeben. In der Analyse von Vartanian et al. [700] hatten Patienten mit Larynxkarzinomen die höchste Rückkehrrate in den Beruf, gefolgt von Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen. In der Arbeit von Buckwalter et al. [701] dagegen kehrten am häufigsten Patienten mit Oropharynxkarzinomen in den Beruf zurück, während Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen gleichfalls in niedrigerer Frequenz wieder in den Beruf zurückkehrten. In der Untersuchung von Verdonck et al. zeigten Patienten nach Therapie von KHT der Mundhöhle und des Oropharynx eine höhere Rückkehrfrequenz als jene mit Nasopharynxkarzinomen [702]. Die meisten Studien, die den Einfluss des Tumorstadiums auf das Erwerbsleben nach dem Ende der Behandlung untersuchten, konnten eine negative Assoziation dieser Parameter mit nachfolgender Erwerbstätigkeit feststellen (Übersicht [685]). Auch Komorbidität (Charlson Comorbidity Score ≥ 3) war ein negativer Prädiktor für die Rückkehr in den Beruf.

Während Pearce et al. [703] zeigten, dass Patienten, die im Rahmen der Therapie keine Chemotherapie erhielten, häufiger gar keine Auszeit nahmen und schneller wieder in ihrem Beruf arbeiteten als Patienten, die sich einer Chemotherapie unterzogen hatten, und Buckwalter et al. [701] eine negative Assoziation zwischen multimodaler Therapie und Rückkehr in den Beruf nachwiesen, fanden andere Studien, die den Zusammenhang zwischen Therapie und Rückkehr in den Beruf untersuchten, keine signifikanten Unterschiede zwischen Behandlungsmodalität und posttherapeutischer Beschäftigungsrate (Übersicht [685]). Patienten, die gar nicht in den Beruf zurückkehrten oder die Arbeitsstelle wechselten, waren signifikant häufiger mit dem eigenen Aussehen nach Therapie ihres Kopf-Hals-Tumors unzufrieden als Patienten, die nach erfolgter Therapie ihren ursprünglichen Beruf wiederaufnahmen [701]. Auch die globale Lebensqualität von Patienten, die nach erfolgter Therapie wieder arbeiteten, war besser [698], [703], [704], [705]. Yu et al konnten in einer aktuellen Metaanalyse 2022 zeigen, dass Kopf-Hals-Tumor-Patienten, die in den Beruf zurückkehrten, auf der „Hospital Anxiety and Depression Scale“ ein geringeres Maß an Angst und depressiven Symptomen aufwiesen [704].

 

Nach Zebralla et al. [685] werden folgende prädiktive Faktoren zur beruflichen Reintegration von Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren, also auch Oro-, Hypopharynxkarzinomen, zusammengefasst:

 

Positive Prädiktoren

• Angestellte/Beamte
• hohe berufliche Qualifikation
• postoperativ zufriedenstellendes ästhetisches Ergebnis
• Stimmprothese bei Laryngektomie

Unklare Prädiktoren

• Geschlecht
• Tumorlokalisation
• Behandlungsmodalität

Negative Prädiktoren

• Charlson Comorbidity Score≥3
• fortgeschrittenes Tumorstadium
• Alkoholabusus
• geringer Bildungsstand
• „Single“
• fehlende soziale Kontakte
• Depression
• funktionelle Einschränkungen und körperliche Symptome (u. a. Schmerz, Dysphonie, Dysphagie)

 

Insgesamt zeigt sich über den Zeitraum der letzten 20 Jahre wachsendes Interesses an der Erwerbstätigkeit nach kurativer Therapie von Patienten mit insbesondere Oropharynxkarzinomen mit einer zunehmenden Anzahl von Publikationen. Zu bedenken ist aber aktuell die eingeschränkte Vergleichbarkeit der vorliegenden Studien, da die Analysezeitpunkte unterschiedlich waren und nicht alle Patienten vor Beginn der Therapie erwerbstätig waren. Darüber hinaus zeigten sich in den Studien heterogene Patientengruppen mit unterschiedlichen Tumorlokalisationen, -stadien und -therapien, die höchstwahrscheinlich die Berufstätigkeit nicht im gleichen Maße beeinträchtigen. Kopf-Hals-Tumor-Patienten haben im Vergleich zu Patienten mit Tumoren anderer Entitäten vor allem mit Therapienebenwirkungen zu kämpfen, die für das soziale und berufliche Umfeld direkt oder über die soziale Interaktion bzw. deren über verminderte Organfunktion bewirkte Dysfunktionalität sichtbar sind. Mehnert et al. [680] konnten zeigen, dass fast die Hälfte der Brustkrebspatientinnen sofort nach der Rehabilitation an ihren ursprünglichen Arbeitsplatz zurückkehrten, bei den Kopf-Hals-Tumor-Erkrankten waren es hingegen nur etwa ein Drittel. Gründe hierfür können ein bereits fortgeschrittenes Tumorstadium zum Zeitpunkt der Diagnose und eine herabgesetzte physische Verfassung sein [680].

 

Zusammenfassend ist festzustellen, dass bis zu 50 % der prätherapeutisch berufstätigen Kopf-Hals-Tumor-Patienten ihre Arbeit nach Tumortherapie nicht wiederaufnehmen, zudem sind Arbeitsplatzwechsel und Reduktionen der Arbeitszeit häufig. Für Rehabilitationsmaßnahmen und Wiedereingliederungsprogramme konnten positive Effekte gezeigt werden. Aus diesem Grund ist es ein wichtiges Ziel des sozialen und sozialrechtlichen Beratungsangebots, die materielle und wirtschaftliche Existenz sowie die Teilhabe am Arbeitsleben zu sichern und einen Zugang zu sozialstaatlichen Leistungen zu ermöglichen. Das psychosoziale Beratungsangebot der Sozialdienste sollte niederschwellig sein, d.h. dass Patienten mit einem Oro-, Hypopharynxkarzinom im stationären Kontext eine onkologische Erstberatung durch die Sozialarbeiter der Akutkrankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen erhalten sollten. So kann gewährleistet werden, dass Betroffene und Angehörige eine psychosoziale Grundinformation erhalten, wie z.B. Informationen zum Sozialrecht, Beratung zu medizinischen und beruflichen Rehabilitationsmöglichkeiten, Hilfestellung bei Anträgen, psychosoziale Beratung in Konfliktsituationen oder zur Krankheitsverarbeitung und bei Bedarf erste Interventionen möglich sind.

Ambulante Krebsberatungsstellen bieten auch für die Phase nach der stationären Behandlung ein niedrigschwelliges psychosoziales Beratungsangebot zu psychischen, sozialen und sozialrechtlichen Themen an und informieren über Selbsthilfegruppen und weitere Beratungsangebote. In neuerer Literatur wird der Stellenwert der Ergotherapie in der beruflichen Rehabilitation von Kopf-Hals-Tumorpatienten besonders hervorgehoben. Ergotherapeuten spielen eine wichtige Rolle bei der Alltagbewältigung im Rahmen der Wiedereingliederung durch Lebensstilmanagement und der Anwendung positiver Bewältigungsstrategien des täglichen Routinemanagements. Ergotherapie kann den schwächenden Stress und die Angst, die mit der Kopf-Hals-Krebsdiagnose, -Behandlung und -Genesung verbunden sind, positiv beeinflussen, und erleichtert gleichzeitig die Rückkehr zu früheren oder angepassten täglichen Routinen [705]; [706].

Etwa 30 % aller Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren leiden unter starken psychischen Belastungen [707] [708] [709] [710] [711] [712] und auch ihre Angehörigen leiden häufig unter Ängsten und Depressionen [712].

Häufig werden diese psychischen Belastungen von den Patienten nicht aktiv mitgeteilt, so dass sie vom behandelnden Arzt nicht bemerkt werden und daher unbehandelt bleiben [713] [714].

Bei Kopf-Hals-Tumorpatienten verschlechtert sich im Verlauf der Zeit das psychische Befinden häufiger als bei anderen Krebspatienten [715], was vermutlich damit zusammenhängt, dass sie seltener soziale Unterstützung erbitten und daher auch weniger Unterstützung erfahren. Es ist deshalb hier besonders wichtig, dass sich der Arzt und das behandelnde Team aktiv und wiederholt nach der psychischen Belastung des Patienten erkundigt [716]. Dies kann in persönlichen Gesprächen erfolgen und/oder mit Hilfe eines computer-basierten Routine-Screenings in der Nachsorge [717].

Psychoonkologische Versorgung hilft nachweislich, das psychische Befinden von Krebspatienten zu verbessern und die Lebensqualität zu erhöhen [718]. Allen Patienten mit erhöhter psychischer Belastung sollte deshalb ein solches Angebot gemacht werden, zum Beispiel mit direkter Überweisung an einen Psycho-Onkologen. Die psychoonkologische Versorgung sollte nicht nur während der stationären Behandlung des Patienten angeboten, sondern auch in der Nachsorge in Erwägung gezogen werden. Sie sollte sich an der S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Therapie“ [706] orientieren.

Die Behandlungsphase sowie die krankheits- und therapiebedingten Auswirkungen auf die körperliche, psychische und soziale Funktionsfähigkeit führen häufig bei krebskranken Menschen und deren Bezugspersonen zu dramatischen Veränderungen im sozialen Leben.

Zu den Belastungen gehören u.a.:

• familiäre und soziale Belastungen (z.B. Partnerschaftskonflikte, Konflikte im Umgang mit der Erkrankung und den krankheitsfolgen, Pflegebedarf des Betroffenen oder auch unversorgte Angehörige, Verlust von sozialen Kontakten im Freundeskreis oder Verein)
• berufliche Veränderungen (Probleme am Arbeitsplatz, eingeschränkte und unzureichende berufliche Leistungsfähigkeit bis zum Verlust der Erwerbsfähigkeit und des Arbeitsplatzes, Schwierigkeiten bei der Suche nach einem neuen Arbeitsplatz)
• finanzielle Belastungen (z.B. durch vermindertes Einkommen, Zuzahlungen zu Gesundheitsleistungen, Fahrtkosten)
• im Zusammenhang mit medizinischen Rehabilitationsmöglichkeiten hervorzuheben sind Angebote der medizinisch beruflichen Orientierung in der Rehabilitation zur gezielten, interdisziplinären Förderung der beruflichen Integration. Es ermöglicht Patienten ihre für den Beruf notwendigen Fähigkeiten zu testen und evtl. Defizite gezielt zu trainieren [719].   

Die Behandlungsphase sowie die krankheits- und therapiebedingten Auswirkungen auf die körperliche, psychische und soziale Funktionsfähigkeit führen häufig bei krebskranken Menschen und deren Bezugspersonen zu dramatischen Veränderungen im sozialen Leben.

Bei der initialen, wie oben beschrieben als Prozess stattfindenden Aufklärung über die Tumorerkrankung, die Therapiemöglichkeiten und den zeitlichen Verlauf sollen auch diese nicht-medizinischen Aspekte und Belastungen berücksichtigt werden. Dazu gehört insbesondere der Hinweis des Arztes auf die zusätzlichen Ansprechpartner der verschiedenen Bereiche und das breite Spektrum von Hilfsmöglichkeiten.

In Abhängigkeit vom Rehabilitationsbedarf und der Rehabilitationsfähigkeit und -bereitschaft des Patienten soll nach der Primärtherapie eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in Form einer Anschlussheilbehandlung (AHB) erfolgen. Zu behandeln sind die Folgen einer meist multimodalen Therapie bestehend aus Operation, Bestrahlung und Chemotherapie und weiterer medikamentöser Therapieverfahren. Ziel der medizinischen Rehabilitation ist es, die selbstbestimmte Teilhabe der Patienten im Sinne eines unabhängigen und eigenverantwortlichen sozialen Lebens trotz gesundheitlicher und funktionaler Einschränkungen zu fördern und eine Reintegration in das Berufsleben zu ermöglichen.

Die Anschlussheilbehandlung wird im Rahmen des stationären Aufenthaltes oder im Rahmen der ambulanten Tumornachsorge von den behandelnden Ärzten verordnet. Die Sozialdienste der Akutkrankenhäuser beraten dazu und leiten die Rehabilitation ein.

Oro- bzw. Hypopharynxkarzinompatienten, die eine Strahlentherapie /Radiochemotherapie erhalten haben, sollten frühestens sechs Wochen nach Bestrahlungsende mit der Rehabilitationsmaßnahme beginnen. Es vermindern sich zwar kurz nach der Behandlung die akuten Hautveränderungen, aber es entwickelt sich zunehmend ein Lymphödem in der Haut und Schleimhaut des Kopf- Hals-Bereichs, das nach sechs Wochen voll ausgebildet ist und durch Lymphdrainage behandelt werden muss. Auf Grund dessen ist die Frist zum Antritt der AHB nach Strahlentherapie/Radiochemotherapie auf bis zu 10 Wochen verlängert. Im Einzelfall ist ein früherer AHB Beginn als komplexe medizinische stationäre Maßnahme mit Schluckuntersuchung und Training), Ernährungsstabilisierung, Lymphdrainage, Bewegungstherapie und adaptierter Medikamenten- und Schmerztherapie einzuleiten.

Der Patient hat die Möglichkeit, je nach Ausmaß der Beschwerden und der Funktionsbeeinträchtigungen, die stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu wiederholen.

Prähabilitation

In den letzten Jahren hat der Begriff der Prähabilitation Einzug in die Literatur und in Anfängen auch in die Krebstherapie gehalten. Prähabilitation ist die gezielte Vorbereitung auf eine Operation oder eine kräftezehrende Therapie. Während die klassische Reha Patienten im Anschluss an einen Klinikaufenthalt bei der Genesung unterstützt, soll die Präha diese schon im Vorfeld positiv beeinflussen. Im Idealfall kombiniert die Prähabilitation verschiedene Bausteine, die individuell auf den Betroffenen zugeschnitten werden: vor allem Physiotherapie, Muskel- und Atemtraining, aber auch Gewichtsabnahme und Ernährungstherapie. Erste Studien zeigen die positiven Effekte etwa in der Endoprothetik. Bei Patienten, die ein neues Hüft- oder Kniegelenk bekamen, halbierten sich durch ein vierwöchiges Training die Schmerzen. Die Prähabilitation steht in Deutschland noch am Anfang. Lediglich bei Hüft- und Knieersatz ist sie weiterverbreitet.

Im Kontext der onkologischen Therapie zeigt die aktuelle Studienlage klare Belege positiver Effekte einer intensiveren Operationsvorbereitung bei Patienten mit Gebrechlichkeit (Fraility) und Mangelernährung. Beide Faktoren [720] [721], haben erheblichen Einfluss auf die peri- und posttherapeutische Morbidität und das onkologisch funktionelle Outcome. Mehr als ein Drittel der hospitalisierten Patienten leiden an Mangelernährung, weit häufiger als lange angenommen [722]. Die onkologische Prähabilitation hat daher das Ziel, vor allem Malnutrition, Frailty und Anämie zu erkennen und bis zum Therapiebeginn zu verbessern [723].

Das erhöhte therapiebedingte Morbiditätsrisiko zunehmend betagter und multimorbider Kopf- und Halstumorpatienten ist bekannt [144] und kann als Fraility-Score erfasst werden. Das Thema hält aktuell Einzug in die klinische Betrachtung auch von Kopf-Hals-Krebs, sodass die S3-Leitlinien zum Mundhöhlen- und Larynxkarzinom, außer dem Hinweis, frühzeitige Maßnahmen zur Sicherung einer ausreichenden Ernährung zu ergreifen, noch keine klaren Empfehlungen zur gezielten prätherapeutischen Vorbereitung beinhalten [1][2]. Weitgehend konzentrieren sich Empfehlungen auf die Verbesserung der Therapien (z.B. minimal-invasive und rekonstruktive Chirurgie, intensitäts-modulierte Strahlentherapie, Studien zur Therapiedeeskalation) und auf Maßnahmen der klassischen Rehabilitation. In Deutschland erfolgt eine professionelle Schlucktherapie regelhaft erst bei Auftreten von Symptomen, im Rahmen einer spezifischen Rehabilitationsmaßnahme, zumeist postoperativ oder im Anschluss an eine Radio(-chemo)therapie [724] [664] [725] [726].

Gerade Kopf- und Halstumorpatienten sind, bedingt durch die Lokalisation der Tumore im oberen Aerodigestivtrakt und eine dadurch bedingte Dysphagie, sowie die Risikofaktoren Tabak- und Alkohol besonders anfällig für Malnutrition. Mögliche schwerwiegende Folgen einer Schluckstörung sind neben der Mangelernährung das Risiko einer Aspirationspneumonie und die damit verbundene erhöhte Mortalität, die soziale Isolierung und der Verlust an Lebensqualität [663] [727]. Die Prävalenz einer Schluckstörung beträgt unter den Kopf- und Halstumorpatienten je nach Tumorlokalisation und -ausdehnung bis zu 80% [728].

Studienergebnisse weisen zunehmend darauf hin, dass Kopf- und Halstumorpatienten profitieren, wenn eine Dysphagietherapie bereits vor oder während der Strahlentherapie beginnt [729]. Durch präventive Übungen können Folgen einer vorbestehenden oder als Therapiefolge auftretenden Dysphagie reduziert werden [730]. Zusammenfassend zeigen die bisher vorliegenden Studien, dass aktive Übungen der Schluckfunktion unmittelbar nach der Radio(-chemo)therapie zu nachweisbar besserem Outcome führen, auch wenn Belege für einen langfristigen Benefit bislang noch ausstehen. Kollektive mit primär chirurgisch behandelten Patienten sind bislang in Bezug auf die Wirksamkeit prähabilitativer Maßnahmen kaum untersucht, ebensowenig geeignete Kriterien der Patientenselektion herausgearbeitet. Erste klinische Implikationen zeigen die systematische Einführung von Fraility-Scors [144] und die damit verbundene wachsende Awareness gegenüber individuellerer Therapievorbereitung. Mit diesem Subtext soll für das Thema sensibilisiert werden. Konkrete Empfehlungen im Rahmen der vorliegenden Leitlinie können noch nicht ausgesprochen werden.

Oro-, und Hypopharynxkarzinome können zu Schluckbeschwerden mit signifikantem Gewichtsverlust und zur Aspiration mit konsekutiver Pneumonie bereits vor der Diagnosestellung führen. Operative Therapien und adjuvante Strahlen- oder Strahlenchemotherapie verursachen ebenso wie primäre Radio- oder Radiochemotherapien relevante Schluckprobleme mit dem Risiko einer gravierenden Malnutrition und/oder Aspirationspneumonie. Eine frühzeitige Sicherung der Ernährung ist daher bei allen Patienten mit Oro-, und Hypopharynxkarzinomen sicherzustellen. Wiederholte Ernährungsberatungen mit Diätmodifikationen tragen bei Schluckstörungen zum Behandlungserfolg und zur Lebensqualität bei Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen bei. Risikofaktoren für eine länger andauernde postoperative Schluckstörung sind Pharyngotomie, Resektion am Zungengrund, Rekonstruktionen mit Pectoralis major-Lappen, fortgeschrittenes Tumorwachstum, Alkoholabusus und Strahlen- und Strahlenchemotherapie [732].

In unkomplizierten Fällen kann die Ernährung mit weicher oder flüssiger hochkalorischer Kost ggf. unterstützt durch lokale und systemische analgetische Therapien erfolgen, sofern der Patient nicht aspiriert. Wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, muss die Ernährung über eine PEG- oder nasogastrale Sonde oder parenteral erfolgen. Ist zu erwarten, dass die orale Ernährung zumindest über mehrere Wochen nicht mehr möglich sein wird, hat sich die PEG-Sonde als sicher und effektiv erwiesen [733] [734] [735]. In einem retrospektiven Vergleich einer PEG- zu einer nasogastralen Ernährungssonde zeigten sich eine größere Beeinträchtigung des Schluck- und Sprechvermögens und ein schlechterer Tragekomfort bei der nasogastralen Ernährungssonde [736]. Frühes Schlucktraining hat in einer kleinen randomisierten Studie (n=57) zu einer signifikanten Verkürzung der Lagedauer von PEG-Sonden geführt [737]

Der Nutzen einer prophylaktischen Anlage einer PEG-Sonde bei Patienten mit hohem Risiko für ausgeprägte Schluckprobleme gegenüber einer Anlage bei Bedarf wurde in 3 kleineren randomisierten Studien (n=70- 134) untersucht, die überwiegend eine primäre oder adjuvante Radiochemotherapie erhalten hatten [738] [739][740]. Die Studien zeigten übereinstimmend keinen signifikanten Nutzen einer prophylaktischen PEG-Anlage in Bezug auf die Gewichtsentwicklung, die Lebensqualität und die onkologischen Ergebnisse. Die Komplikationsrate der PEG-Anlagen war in allen Studien niedrig und nicht unterschiedlich zwischen den Studienarmen. Eine Notwendigkeit für die Durchführung einer Sondenernährung ergab sich in den Kontrollarmen der Studien bei 86% - 90% der Patienten. Die aus retrospektiven vergleichenden Untersuchungen berichtete längere Abhängigkeit von einer Sondenernährung [736] durch die prophylaktische PEG-Anlage wurde in den randomisierten Studien nicht bestätigt.