12. Qualitätsindikatoren – Ösophaguskarzinom
Qualitätsindikatoren sind Messgrößen, deren Erhebung der Beurteilung der Qualität der zugrunde liegenden Strukturen, Prozesse bzw. Ergebnisse dient. Qualitätsindikatoren sind ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements [717]. Ziel ihres Einsatzes ist die stetige Verbesserung der Versorgung, indem die Ergebnisse der Versorgung dargestellt, kritisch reflektiert und wenn nötig verbessert werden. Die vorliegende Auswahl von Qualitätsindikatoren wurde gemäß der Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie erstellt [718]. Für den Ableitungsprozess konstituierte sich eine „Arbeitsgruppe Qualitätsindikatoren“ (AG QI). Diese erstellte das finale Set der Qualitätsindikatoren auf Grundlage der bereits bestehenden Qualitätsindikatoren der Leitlinie Ösophaguskarzinom 2015, der neuen starken Empfehlungen („soll“) der aktualisierten Leitlinie Ösophaguskarzinom sowie der Ergebnisse der Recherche nach bestehenden nationalen und internationalen Qualitätsindikatoren. Ergebnisse der bereits bestehenden Qualitätsindikatoren aus den zertifizierten Krebszentren lagen vor und wurden der AG QI präsentiert. Die genaue Vorgehensweise und die Zusammensetzung der AG QI sind im Leitlinienreport dargelegt.
Nach zwei Online-Sitzungen dieser AG wurden zwei neue Qualitätsindikatoren (QI) definiert.
Das finale Set besteht somit aus 13 QI.
Der Zähler ist stets eine Teilmenge des Nenners.
Sechs der Qualitätsindikatoren (QI 4, 6, 7, 8, 9, 11) sind mit dem onkologischen Basisdatensatz der Krebsregister zu dokumentieren. (Stand: 05/2023).
Angaben im Befundbericht bei Biopsien (modifiziert 2023)
Zähler
Pat. des Nenners mit Befundberichten mit Angaben zu: Art der neoplastischen Läsion (Low Grade Dysplasie/Low Grade Intraepitheliale Neoplasie, High Grade Dysplasie/High Grade Intraepitheliale Neoplasie, invasives Karzinom; bei HGD/HGIEN: Tis Klassifikation nach UICC), histologischer Typ nach WHO, bei invasiven Adenokarzinomen: Grading nach aktueller WHO-Klassifikation, Bei Biopsie aus dem distalen Ösophagus (C 15.5) Angabe, ob mit becherzellhaltiger Barrettmukosa
Nenner
Alle Pat. mit Erstdiagnose Neoplasie des Ösophagus (D00.1, C15, C16.0) und Biopsie
Qualitätsziel / Referenzbereich
Expertenkonsens
Anmerkung
Qualitätsziel:
Möglichst häufig vollständige Pathologieberichte bei Biopsien
(Vorschlag der Erfassung für 1 Jahr in DKG-zertifizierten viszeralonkologischen Zentren, danach Prüfung der weiteren Erfordernis) Anmerkung: „becherzellhaltige Barrettmukosa“ wird im ADT-Datensatz nicht erfasst.
Referenz-Empfehlungen
Der histopathologische Befund am Biopsiematerial soll die folgenden Angaben enthalten:
- Art der neoplastischen Läsion (LGD/LGIEN, HGD/HGIEN, Karzinom), insbesondere ob ein invasives Karzinom vorliegt (bei HGD/HGIEN: Klassifikation am Biopsat als Tis nach UICC)
- Histologischer Typ nach WHO (insbesondere Unterscheidung Plattenepithel- versus Adenokarzinom)
- Bei invasiven Adenokarzinomen: Differenzierungsgrad (Grading) nach aktueller WHO-Klassifikation
- Bei Läsionen im distalen Ösophagus: Ist eine Becherzell-haltige Barrett-Mukosa vorhanden?
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Angaben im Befundbericht bei lokalen Exzidaten (modifiziert 2023)
Zähler
Pat. des Nenners mit Befundberichten mit Angaben zu Art der neoplastischen Läsion, histologischer Typ nach WHO, Grading, Lymphgefäß- und/oder Veneninvasion, Invasionstiefe, Angabe von zirkulärem und basalem Resektionsrand
Nenner
Alle Pat. mit Erstdiagnose einer Neoplasie des Ösophagus (D00.1, C15, C16.0) und endoskopischer Resektion
Qualitätsziel / Referenzbereich
Expertenkonsens
Anmerkung
Qualitätsziel:
Möglichst häufig vollständige Pathologieberichte bei Exzidaten
Für die Erhebung dieses Indikators sollen Datenfelder für die Angabe des zirkulären und basalen Resektionsrandes und der Invasionstiefe in das spezifische Modul des allgemeinen Basisdatensatzes der ADT aufgenommen werden. Die Größe in drei Dimensionen und die zusammenfassende Einschätzung des LK-Metastasierungsrisikos sind nicht dokumentierbar.
Referenz-Empfehlungen
Der histopathologische Befund an lokalen Exzidaten (endoskopische Resektion; ER) soll folgende Angaben enthalten:
- Größe der neoplastischen Läsion (wenn möglich in 3 Dimensionen)
- Art der neoplastischen Läsion (LGD/LGIEN, HGD/HGIEN, Karzinom) – insbesondere, ob ein invasives Karzinom vorliegt (bei HGD/HGIEN: Klassifikation am Resektat als pTis nach UICC)
- Bei Karzinomnachweis: Histologischer Typ nach WHO (insbesondere Unterscheidung Plattenepithel- versus Adenokarzinom, andere seltene Typen)
- Bei invasiven Adenokarzinomen: Differenzierungsgrad (Grading) nach aktueller WHO-Klassifikation
- Maximale Tiefe der Infiltration: pT1a (m1, m2, m3, m4)/pT1b (sm1, sm2, sm3) plus Infiltrationstiefe in µm (oder höhere pT-Kategorie)
- Lymphgefäß- und/oder Veneninvasion (L0 vs. L1, V0 vs. V1)
- Zusammenfassende Einschätzung des LK-Metastasierungsrisikos: Low risk vs. High risk-Resektionsränder bzgl. der Neoplasie (bei ER in toto zirkulärer und basaler Resektionsrand bei „piecemeal“-ER basaler Resektionsrand, da hier der zirkuläre Resektionsrand in der Regel histopathologisch als RX gewertet werden muss)
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Angaben im Befundbericht nach chirurgischer Resektion (modifiziert 2023)
Zähler
Pat. des Nenners mit Befundberichten mit Angaben zu Größe der neoplastischen Läsion, Art der Läsion, histologischer Typ nach WHO, Grading, pT, pN, Ratio LK, L, V, R-Status (TNM)
Nenner
Alle Pat. mit Erstdiagnose einer Neoplasie des Ösophagus (D00.1, C15, C16.0) und chirurgischer Resektion
Qualitätsziel / Referenzbereich
Expertenkonsens
Anmerkung
Qualitätsziel:
Möglichst häufig vollständige Pathologieberichte bei Resektaten
Die Lokalisation des Tumorzentrums in Beziehung zur ÖGJ (Ösophagogastraler Junktion) und Angabe, ob der Tumor die ÖGJ kreuzt, ist nicht dokumentierbar.
Referenz-Empfehlungen
Der histopathologische Befund an Operationsresektaten soll folgende Angaben enthalten:
- Größe der neoplastischen Läsion (wenn möglich in 3 Dimensionen)
- Lokalisation des Tumorzentrums in Beziehung zum ösophagogastralen Übergang (ÖGÜ) und Angabe, ob der Tumor den ÖGÜ kreuzt (wenn möglich)
- Art der neoplastischen Läsion (LGD/LGIEN, HGD/HGIEN, Karzinom) – insbesondere, ob ein Karzinom vorliegt (bei HGD/HGIEN: Klassifikation als pTis nach UICC)
- Bei Karzinomnachweis: Histologischer Typ nach aktueller WHO-Klassifikation (insbesondere Unterscheidung Plattenepithel- versus Adenokarzinom, andere seltene Typen)
- Differenzierungsgrad (Grading)
- Maximale Tiefe der Infiltration (pT)
- Lymphgefäß- und/oder Veneninvasion (L0 vs. L1, V0 vs. V1)
- Resektionsränder: oral, aboral und zirkumferenziell: R0 vs. R1
- Status der regionären Lymphknoten nach aktueller UICC-Klassifikation (pN) und Ratio aus Zahl der befallenen und untersuchten Lymphknoten (…/…Lymphknoten)
- Konsens
- Starker Konsens (95%)
Therapieempfehlung aus interdisziplinärer Tumorkonferenz (modifiziert 2023)
Zähler
Pat. des Nenners mit Therapieempfehlung aus interdisziplinärer Tumorkonferenz (bei Nennergruppe 1 und 3: vor Therapie)
Nenner
1. Alle Pat. mit Erstdiagnose einer Neoplasie des Ösophagus (D.00.1, C.15, C16.0) und abgeschlossenem Staging 2. Alle Pat. mit Erstdiagnose einer Neoplasie des Ösophagus (D00.1, C15, C16.0) und abgeschlossener Operation (endoskopisch oder chirurgisch) 3. Alle Pat. mit einer Neoplasie des Ösophagus (D00.1, C15, C16.0) und Rezidiv und/oder sek. Fernmetastasierung
Anmerkung
Qualitätsziel:
Möglichst häufig prätherapeutische Vorstellung aller Primärfälle Ösophaguskarzinom
Möglichst häufig postoperative Vorstellung aller Primärfälle
Möglichst häufig prätherapeutische Vorstellung aller Pat. mit Rezidiv / metachroner Metastasierung
Es wurde nur der erste Teil der Empfehlung für operationalisierbar eingeschätzt. Die Leitlinienautoren sprachen sich für eine Festlegung der Teilnehmer der Tumorkonferenz durch die Zertifizierungskommission der DKG für viszeralonkologische Zentren aus. Erfasst werden soll der Primärfall.
Referenz-Empfehlungen
Therapieempfehlungen sollen in einer interdisziplinären Tumorkonferenz getroffen werden. Als Grundlage für die Therapieempfehlung sollen Staging-Informationen, die Patienten-Komorbiditäten, der Ernährungsstatus und die Patientenpräferenz berücksichtigt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Vollständige endoskopische Resektion einer intraepithelialen Neoplasie oder eines mukosalen Frühkarzinoms im Barrett-Ösophagus (modifiziert 2023)
Zähler
Pat. des Nenners mit R0
Nenner
Alle Pat. mit Erstdiagnose einer HGIEN/HGD oder eines mukosalen Karzinoms (pT1sm1; <500 µm Tiefeninvasion, L0, V0, G1/2, < 20 mm, keine Ulceration) und endoskopischer Resektion
Qualitätsziel / Referenzbereich
Expertenkonsens
Anmerkung
Qualitätsziel:
Möglichst hohe Rate an endoskopischen R0-Resektionen
Nur die Teile a+b der Empfehlung wurden umgesetzt. „keine Ulzerationen“ nicht in Dokumentationssystemen abgebildet.
Referenz-Empfehlungen
a.
Bei Nachweis einer hochgradigen intraepithelialen Neoplasie oder eines mukosalen Karzinoms (L0, V0, keine Ulzerationen, Grading G1/G2) im Barrett-Ösophagus soll eine endoskopische Resektion durchgeführt werden, da hierdurch neben der Therapie auch ein Staging der Läsion mit der Frage der Tiefeninfiltration erfolgt.
b.
Daher ist eine endoskopisch komplette Resektion mit kurativer Intention anzustreben.
c.
Bei Patienten mit oberflächlicher Submukosainfiltration eines Adenokarzinoms und ohne Risikokriterien (pT1sm1; <500 µm Tiefeninvasion, L0, V0, G1/2, < 20 mm, keine Ulceration) kann die endoskopische Resektion eine ausreichende Alternative zur Operation sein.
d.
Nach erfolgreicher Resektion von Neoplasien im Barrett-Ösophagus soll die nicht neoplastische Barrett-Mukosa thermisch abladiert werden, um die Rate an metachronen Neoplasien zu senken.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Vollständige chirurgische Resektion (modifiziert 2023)
Zähler
Pat. des Nenners mit R0
Nenner
Alle Pat. mit Erstdiagnose einer Neoplasie des Ösophagus (D.00.1, C.15, C16.0) und chirurgischer Resektion
Qualitätsziel / Referenzbereich
Expertenkonsens
Anmerkung
Qualitätsziel:
Möglichst hohe Rate an chirurgischen R0-Resektionen
Referenz-Empfehlungen
Das Ziel der chirurgischen Resektion beim Plattenepithelkarzinom und Adenokarzinom ist die vollständige Entfernung des Tumors (oral, aboral und in der Zirkumferenz) und der regionären Lymphknoten.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Präoperative Radiochemotherapie bei operablen Pat. mit Plattenepithelkarzinom des Ösophagus (modifiziert 2023)
Zähler
Pat. des Nenners mit präoperativer Radiochemotherapie
Nenner
Alle Pat. mit Erstdiagnose Plattenepithelkarzinom des Ösophagus (C15) cT3/cT4 oder cN1-3 und chirurgischer Resektion
Qualitätsziel / Referenzbereich
Expertenkonsens
Anmerkung
Qualitätsziel:
Möglichst hohe Rate an präoperativer Radiochemotherapie bei Primärfällen mit cT3/cT4 oder cN1-3 Plattenepithelkarzinom des Ösophagus
Nur der erste Teil der Empfehlung wurde umgesetzt.
Cave: Da die Referenzempfehlung für den QI geändert wurde, ist der QI bis zur Aktualisierung der Qualitätsindikatoren ausgesetzt.
Referenz-Empfehlungen
Beim operablen Patienten mit einem lokal fortgeschrittenem Plattenepithelkarzinom des Ösophagus (Kategorie cT3/T4 resektabel oder Kategorie cN1-3) soll eine präoperative Radiochemotherapie mit anschließender kompletter Resektion durchgeführt werden.
Vgl. auch Empfehlung 8.33 „Indikation zur definitiven Radiochemotherapie“
Perioperative Chemotherapie oder präoperative Radiochemotherapie bei operablen Pat. mit Adenokarzinom des Ösophagus (modifiziert 2023)
Zähler
Pat. des Nenners mit perioperativer Chemotherapie oder präoperativer Radiochemotherapie
Nenner
Alle Pat. mit Erstdiagnose eines Adenokarzinoms des Ösophagus (C15, C.16.0) und cT3/cT4 oder cN1-3 und chirurgischer Resektion
Qualitätsziel / Referenzbereich
Evidenzgrad 1a
Anmerkung
Qualitätsziel:
Möglichst hohe Rate an perioperativer Chemotherapie oder präoperativer Radiochemotherapie bei Primärfällen mit cT3/cT4 oder cN1-3 Adenokarzinom des Ösophagus
Cave: Da die Referenzempfehlung für den QI geändert wurde, ist der QI bis zur Aktualisierung der Qualitätsindikatoren ausgesetzt.
Referenz-Empfehlungen
Beim operablen Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Adenokarzinom des Ösophagus oder des ösophagogastralen Übergangs (Kategorie cT3/T4 resektabel oder Kategorie cN1-3) soll eine perioperative Chemotherapie oder eine präoperative Radiochemotherapie durchgeführt werden.
Systemtherapie des metastasierten Adenokarzinoms des Ösophagus (modifiziert 2023)
Zähler
Pat. des Nenners mit Systemtherapie (Erstlinie)
Nenner
Alle Pat. mit Erstdiagnose eines metastasierten Adenokarzinoms des Ösophagus (C15, C16.0, M1)
Qualitätsziel / Referenzbereich
Evidenzgrad 1a
Anmerkung
Qualitätsziel:
Adäquate Rate systemischer First-Line Chemotherapie-Gabe bei metastasiertem Adenokarzinom des Ösophagus
Referenz-Empfehlungen
Patienten mit einem metastasierten oder lokal fortgeschrittenen, nicht kurativ behandelbaren Adenokarzinom des Ösophagus und des ösophagogastralen Übergangs soll eine Systemtherapie angeboten werden. Therapieziel ist die Verlängerung der Überlebenszeit und der Erhalt der Lebensqualität.
Anastomoseninsuffizienz nach chirurgischer Resektion (modifiziert 2023)
Zähler
Pat. des Nenners mit Anastomoseninsuffizienz, die endoskopisch, interventionell oder operativ behandelt wurden
Nenner
Alle Pat. mit Erstdiagnose einer Neoplasie des Ösophagus (D.00.1, C.15, C16.0) und elektiver chirurgischer Resektion
Qualitätsziel / Referenzbereich
Ergebnisindikator basierend auf einem entsprechenden QI aus Belgien: „OC9: Proportion of patients experiencing anastomotic leakage after oesophagectomy"
Einteilung der Anastomoseninsuffizienz in I-III.
I=locally defect, no change in therapy, only medicaments or diet modification
II: Localized defect requiring intervention, but no surgery, e.g. IR drain, stent or bedside opening
III: Localized defect requiring surgical therapy -soll erfasst werden
Definition as in Low et al, International Consensus on Standardization of Data Collection for Complications Associated With Esophagectomy: Esophagectomy Complications Consensus Group (ECCG)., 2015
Anmerkung
Qualitätsziel:
Möglichst niedrige Rate an Re-Interventionen aufgrund einer Anastomoseninsuffizienz nach elektiven Eingriffen am Ösophagus
Ergebnisindikator basierend auf einem entsprechenden QI aus Belgien:
„OC9: Proportion of patients experiencing anastomotic leakage after oesophagectomy”
Vorschlag Prof. Hölscher :
Einteilung der Anastomoseninsuffizienz in I-III.
I= locally defect, no change in therapy, only medicaments or diet modification
II: Localized defect requiring intervention, but no surgery, e.g. IR drain, stent or bedside opening
III: Localized defect requiring surgical therapy –Soll erfasst werden
Referenz-Empfehlungen
11.1 und 11.2: Mortalität nach Operation
Zähler
Zähler 11.1: Anzahl postoperativ verstorbene Patienten nach 30 Tagen Zähler 11.2 Anzahl postoperativ verstorbene Patienten nach 90 Tagen
Nenner
Nenner 11. 1+11.2: Alle Patienten mit Neoplasie des Ösophagus (D.00.1, C.15x, C16x) und Operation (chirurgische Resektion OPS 5.422.0, alle 5.423, 5.424, 5.425, 5.426)
Qualitätsziel / Referenzbereich
Geht als Vorschlag auf folgende Publikationen zurück:
Mortality Rate: 90 days better than 30 days to measure (Walters, D.M., et al. 2014; Talsma, A.K., et al. 2014)
Anmerkung
Ergebnisindikator basierend auf einem entsprechenden QI aus Belgien:
OC6: Oesophageal resection mortality rate within 30 days (Vlayen Joan, et al. 2013)
Referenz-Empfehlungen
HER2-/PD-L1-Bestimmung bei metastasiertem Adenokarzinom des Ösophagus (neu 2023)
Zähler
Pat. des Nenners mit Testung HER2 und PD-L1 CPS vor Einleitung der Systemtherapie
Nenner
Alle Pat. mit Erstdiagnose eines Adenokarzinoms des Ösophagus (C15, C16.0) und M1 und palliativer Systemtherapie
Qualitätsziel / Referenzbereich
Expertenkonsens
Anmerkung
Qualitätsziel:
Möglichst häufig Testung HER2 und PD-L1 CPS bei metastasiertem Adenokarzinom des Ösophagus und palliativer Systemtherapie
Referenz-Empfehlungen
Vor Einleitung einer palliativen Systemtherapie soll der HER2-Status als prädiktiver Faktor für eine Therapie mit Trastuzumab und der PD-L1 CPS als prädiktiver Faktor für eine Therapie mit einem Immun-Checkpoint-Inhibitor bestimmt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
PD-L1-Bestimmung bei metastasiertem Plattenepithelkarzinom (neu 2023)
Zähler
Pat des Nenners mit Testung PD-L1 CPS und PD-L1 TPS vor Einleitung der Systemtherapie
Nenner
Alle Pat. mit Erstdiagnose Plattenepithelkarzinom des Ösophagus (C15) und M1 und palliativer Systemtherapie
Qualitätsziel / Referenzbereich
Expertenkonsens
Anmerkung
Qualitätsziel:
Möglichst häufig Testung PD-L1 CPS und PD-L1 TPS bei metastasiertem Plattenepithelkarzinom des Ösophagus und palliativer Systemtherapie
Referenz-Empfehlungen
Vor Einleitung einer palliativen Systemtherapie soll der PD-L1 CPS und der PD-L1 TPS als prädiktiver Faktor für eine Therapie mit einem Immun-Checkpoint-Inhibitor bestimmt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Vor Einleitung einer palliativen Systemtherapie soll der PD-L1 CPS als prädiktiver Faktor für eine Therapie mit einem Immun-Checkpoint-Inhibitor bestimmt werden.Literaturhinweise
[717] Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Manual Qualitätsindikatorenäzq Schriftenreihe, 2009. 36:, http://www.aezq.de/aezq/publikationen/schriftenreihe
[718] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, D.K., AWMF), Entwicklung von leitlinienbasierten Qualitätsindikatoren. Methodenpapier für das Leitlinienprogramm Onkologie, Version 3.0., 2021., https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/methodik/grundlegende-informationen-zur-methodik/
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