9. Nachsorge und Rehabilitation – Mundhöhlenkarzinom
9.1 Nachsorge
Als maximale Nachsorgeintervalle sollten auch bei Beschwerdefreiheit für das 1. und 2. Jahr 3 Monate und das 3. bis 5. Jahr 6 Monate eingehalten werden. Für jeden Patienten sollte ein strukturierter individueller Nachsorgeplan erstellt werden. Die Lebensqualität der Patienten sollte in regelmäßigen Abständen erfragt werden. Nach dem 5. Jahr sollten die üblichen Früherkennungsmaßnahmen zur Anwendung kommen.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund
Wesentlicher Bestandteil der gesamten Therapie ist eine regelmäßige Tumornachsorge, die bei Bedarf interdisziplinär mit dem mitbetreuenden Radioonkologen und Hals-Nasen-Ohrenarzt sowie in Kommunikation mit dem niedergelassenen betreuenden Fachkollegen erfolgen sollte. Die Bedeutung der Tumornachsorge wird aus der Tatsache erkennbar, dass es bei ca. einem Fünftel der Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom zu einem lokalen Tumorrezidiv kommt, welches in 76% innerhalb der ersten zwei Jahre auftritt; auch im dritten Jahr nach abgeschlossener Primärbehandlung entwickeln sich noch 11% der Rezidive [703]. Hauptziel der Tumornachsorge ist somit die sorgfältige Untersuchung der Mundhöhle und des Halses zum Ausschluss erneut wachsender Tumore, die nach den Ergebnissen einer retrospektiven Studie nur in 61% zu Symptomen führen, also von 39% der Patienten nicht bemerkt werden [703]. Ein weiterer Nutzen der Tumornachsorge ist die Erkennung metachroner Zweittumoren im Bereich des oberen Aerodigestivtraktes und der Lunge, die mit einem ähnlichen Risikoprofil wie das Mundhöhlenkarzinom einhergehen und in 4-33% der Patienten mit Karzinomen der Mundhöhle und des Pharynx auftreten [188], [189], [190] .
Weiterhin ist die Beurteilung des funktionellen Folgezustandes (Kau-, Sprech- und Schluckfunktion), des Schmerzstatus und der Notwendigkeit rehabilitativer (Logopädie, Schlucktraining) oder supportiver Maßnahmen (Schmerztherapie, Ernährungstherapie, Physiotherapie, Lymphdrainage) Aufgabe der Tumornachsorge. Insbesondere bei Patienten mit inkurablem Tumorleiden, aber auch bei funktionellen oder ästhetischen Beeinträchtigungen ist zu prüfen, ob die Notwendigkeit einer psychosozialen Betreuung gegeben ist. Wenn im Rahmen der Tumorresektion auf primäre rekonstruktive Maßnahmen verzichtet wurde und Behinderungen der Sprech-, Schluck- und Kaufunktion bestehen, kann während der Nachsorgesprechstunde die Möglichkeit einer sekundären Rekonstruktion erörtert werden, sofern kein Anhalt eines aktiven Tumorgeschehens besteht. Ähnliches gilt für die Frage der kaufunktionellen Rehabilitation durch prothetische oder implantologische Maßnahmen.
Es sollte während der Tumornachsorge die gesundheitsbezogene Lebensqualität regelmäßig standardisiert beobachtet und erfragt werden. Hierbei kann unter Umständen der Bedarf einer Psychoonkologie rechtzeitig erkannt werden und diesbezüglich eine Therapie eingeleitet werden [704].
Auch die allgemeine Lebensqualität der Patienten und ihre psychosoziale Verfassung sollte während der gesamten Nachsorge beobachtet und hinterfragt werden. Es kann als gesichert gelten, dass 2-3 Monate nach der Diagnose eine schwere depressive Verstimmung auftritt und sich, sofern kein Rezidiv eintritt, die Lebensqualität anschließend langsam und kontinuierlich verbessert [705], [706]. Aufgrund dieser psychologischen Belastungen und auch der Tatsache, dass Funktionen wie Essen, Trinken, Sprechen, Speichelfluss, Geschmack, Geruch sowie auch das Sexualleben nicht mehr die Qualität wie vor der Erkrankung haben, benötigen die Patienten nicht selten soziale und psychologische Unterstützung [707].
Als maximale Nachsorgeintervalle gelten auch bei Beschwerdefreiheit für das 1. und 2. Jahr 3 Monate und das 3. bis 5. Jahr 6 Monate. Nach dem 5. Jahr sollten die üblichen Früherkennungsmaßnahmen zur Anwendung kommen. Bei besonderer Risikokonstellation oder akut aufgetretenen Beschwerden können in Zusammenarbeit mit den betreuenden Fachkollegen auch häufigere Untersuchungen notwendig werden. Nähere Informationen zum Vorgehen bei bekannten Vorläuferläsionen der Mundschleimhaut sind der entsprechenden Leitlinie zu entnehmen (AWMF 007-092).
Die bei jedem Nachsorgetermin notwendigen Untersuchungen sind die sorgfältige und systematische Inspektion und Palpation der gesamten Mundhöhle, des Oropharynx und des Halses. Einfach zu erhebende und nützliche Hinweise auf das eventuelle Vorliegen eines Tumorrezidivs sind auch durch Erfragen von Schmerzen und Gewichtsverlust eruierbar [708],[709]. Eine kostengünstige und direkt durchführbare Maßnahme zur Kontrolle der Halslymphknoten stellt die Ultraschalluntersuchung dar. Zur Kontrolle des Lokalbefundes und zur Detektion möglicher Zweittumoren sollte eine CT oder MRT während der ersten zwei Jahre in Abständen von 6 Monaten und anschließend bis zum fünften Jahr alle 12 Monate durchgeführt werden. Besteht aufgrund dieser Untersuchungen ein weiter abzuklärender Verdacht auf ein lokoregionäres Rezidiv, eine Fernmetastasierung oder einen Zweittumor kann die Durchführung einer PET in Erwägung gezogen werden [198], [710]. Um eine Verfälschung der Bildgebung zu vermeiden, sollte die Probeentnahme aus der suspekten Region erst nach der Bildgebung erfolgen. Es besteht keine Evidenz dafür, dass regelmäßige Thorax-Röntgenaufnahmen oder die Bestimmung von Tumormarkern im Serum einen Nutzen in der Tumornachsorge haben [447], [711], [712], [713], [714] . Auch eine prophylaktische Gabe von β-Carotin hat sich als nicht gerechtfertigt erwiesen [715].
Der HPV-Status des Tumors und des Patienten sollte keinen Einfluss auf die Tumornachsorgeintervalle haben [716]. Bei hohem Rezidivrisiko wird eine Intensivierung der Tumornachsorge in den ersten zwei Jahren auf ein 6-bis 8-wöchiges Intervall empfohlen. Für die folgenden drei Jahre können die Kontrollen im 3-monatlichen Turnus erfolgen [717]. Weiterhin kann die Nachsorge bei hohem Rezidivrisiko über den üblichen 5-Jahres-Rahmen bzw. die darauffolgenden Früherkennungsmaßnahmen hinaus ausgeweitet werden. Als Faktoren für ein besonders hohes Rezidivrisiko gelten:
- Die ersten zwei Jahre nach Auftreten eines Tumor- oder eines Lymphknotenrezidivs [717], [718]
- Patientenalter unter 45 Jahren bei Erstdiagnose [719]
- Fortgeführte Exposition zu Risikofaktoren wie Tabak oder Alkohol [720]
- Tumordicke ≥5 mm [721],[722]
- Perineurale Invasion [722], [723], [724], [725], [726]
- Hohes T-Stadium (T3 + T4) [724], [727], [728], [729]
- Hohes pN-Stadium (ab N2) [724], [726], [728]
- Extrakapsuläre Ausbreitung [730]
- Verhornungsgrad des Primärtumors [730]
- Hoher LNR (Lymph node ratio: Verhältnis von positiven zu negativen Lymphknoten) [726], [727], [731], [732]
9.2 Kaufunktionelle Rehabilitation
Patienten, die wegen eines Mundhöhlenkarzinoms operiert und/oder bestrahlt worden sind, sollten eine Wiederherstellung ihrer Kaufähigkeit durch eine kaufunktionelle Rehabilitation durch Implantat- bzw. konventionell prothetische Versorgung erhalten. Weiterhin sollte bei diesen Patienten eine regelmäßige zahnärztliche Überwachung erfolgen. Zahnärztlich-chirurgische Maßnahmen sollten bei diesen Patienten durch mit diesem Krankheitsbild erfahrene Fachkollegen vorgenommen werden.
Hintergrund 9.2
Es ist gut belegt, dass Patienten mit einem Karzinom im Bereich der Mundhöhle in etwa 90% auch unter Karies, Parodontalerkrankungen oder einer Infektion der Mundschleimhaut leiden [737], sich der Notwendigkeit einer zahnärztlichen Behandlung aber oft nicht bewusst sind [738]. Weiterhin ist bekannt, dass es besonders nach Strahlentherapie zu teilweise erheblichen Schädigungen der Zahnhartsubstanz und des Parodontiums kommt und Komplikationen nach Zahnextraktionen (Wundheilungsstörungen, infizierte Osteoradionekrose der Kiefer) ein erhebliches Problem darstellen können [288], [289]. Es ist deshalb dringend erforderlich, diese Patienten einer professionellen zahnärztlichen Kontrolle zu unterziehen und jegliche Interventionen am bestrahlten Kiefer ausschließlich durch entsprechend geschulte Fachkollegen mit chirurgischer Expertise durchführen zu lassen [261]. Auch unter den optimalen Bedingungen einer kontinuierlichen zahnärztlichen Betreuung kann die Führbarkeit der Patienten problematisch sein, denn 51% von ihnen brechen die Nachsorge im Laufe der Zeit ab [261].
Da Patienten nach einer tumorbedingten Zahn- und/oder Kieferteilentfernung kaufunktionell behindert sind und eine signifikant geringere Lebensqualität aufweisen als prothetisch versorgte Patienten [733], ist die Organisation der dentalen Rehabilitation eine wichtige Aufgabe der Tumornachsorge. Die prothetische Versorgung kann dabei aufgrund der postoperativ veränderten Anatomie problematisch sein und erfordert nicht selten ein besonderes Engagement des Behandlers. Obwohl die Insertion dentaler Implantate in den verbliebenen Kieferknochen oder in mikrovaskulär anastomosierte Knochentransplantate zu einer erheblichen Erweiterung der prothetischen Möglichkeiten geführt hat, muss mit einer erhöhten Implantat-Verlustrate im bestrahlten Knochen - besonders bei Rauchern - gerechnet werden [739], [740]. Es gibt keine ausreichende Evidenz für ein am besten geeignetes prothetisches Vorgehen bei Patienten, die wegen eines Mundhöhlenkarzinoms operiert und/oder bestrahlt worden sind [735].
Zur Frage der Implantatversorgung nach Bestrahlung der Kopf-Hals Region wird auf die S3-Leitlinie "Implantat-Versorgung zur oralen Rehabilitation in Zusammenhang mit Kopf-Hals Bestrahlung" (AWMF 007-089) verwiesen.
Hintergrund 9.3
Die schwerwiegendste Komplikation für Patienten, die wegen eines Karzinoms im Bereich der Mundhöhle oder des Oropharynx eine Radio- oder Radiochemotherapie erhalten haben, stellt die infizierte Osteoradionekrose des Kieferknochens dar. Ihre durchschnittliche Inzidenz wird mit 5% angegeben [741]. Das Risiko einer Osteoradionekrose steigt noch weiter an, wenn eine Bestrahlung wegen einer Tumorinvasion in den Kieferknochen vorgenommen wurde [309], [310]. Am häufigsten betroffen ist die Molarenregion des Unterkiefers, und oft ist der infizierten Osteoradionekrose eine Zahnextraktion vorausgegangen [741]. Die Strahlentherapie eines Tumorrezidivs mit Gesamtdosen über 60 Gy ist, oft in Verbindung mit einer Chemotherapie, in 20% der Fälle für eine infizierte Osteoradionekrose verantwortlich [742],[743], [744], [745] . Die Behandlung dieser Komplikation reicht von einer systemischen Antibiotikatherapie über die Abtragung des infizierten Knochens und eine Sequestrotomie bis hin zur Kontinuitätsresektion des betroffenen Kieferabschnittes, wobei die anschließende Rekonstruktion aufgrund vorausgegangener Operationen und Bestrahlungen technisch anspruchsvoll ist [746][747][748]. Es liegt keine ausreichende Evidenz für den Nutzen einer hyperbaren Sauerstofftherapie zur Prävention oder Behandlung einer Osteoradionekrose vor. Eine multizentrische Fallkontrollstudie zeigte keinen Nutzen einer hyperbaren Sauerstofftherapie bei Patienten mit Osteoradionekrose, wenn sie ohne weitere chirurgische Interventionen erfolgte [749]. Ein systematisches Review ergab eine nur schwache Evidenz für einen Effekt einer hyperbaren Sauerstofftherapie zur Verhinderung einer Osteoradionekrose nach Zahnextraktionen [750]. Es besteht Evidenz für den Nutzen einer hyperbaren Sauerstofftherapie, wenn sie zusätzlich im Rahmen einer Operation oder rekonstruktiven Maßnahme eingesetzt wird [742], [751]. Trotz klinischer Beobachtungen, dass eine hyperbare Sauerstofftherapie die Verlustrate zahnärztlicher Implantate reduzieren kann [736], ergab ein systematisches Review keine Evidenz für oder gegen den Nutzen einer solchen Maßnahme [752].
Die infizierte Osteoradionekrose der Kiefer stellt eine schwerwiegende Behandlungskomplikation dar. Es besteht keine Evidenz für einen Effekt einer alleinigen hyperbaren Sauerstofftherapie zur Prophylaxe oder Behandlung dieser Komplikation. Die hyperbare Sauerstofftherapie kann in Verbindung mit chirurgischen Maßnahmen zur Prophylaxe oder Behandlung einer Osteoradionekrose sinnvoll sein.
9.3 Sprech- und Schlukrehabilitation
Patienten mit Kau-, Sprech- und Schluckstörungen sollten eine adäquate funktionelle Therapie erhalten. Die Patienten sollten bereits vor Behandlungsbeginn bei entsprechend qualifizierten Therapeuten vorgestellt werden, wenn als Folge der geplanten chirurgischen oder konservativen Maßnahmen Kau-, Schluck- und/oder Sprechstörungen zu erwarten sind.
Patienten mit einer Dysphagie sollten einer adäquaten Diagnostik, z.B. einer hochfrequenten Fluroskopie mit Kontrastmittel oder einer fiberoptischen Endoskopie zugeführt werden.
Patienten, die wegen eines Mundhöhlenkarzinoms Probleme bei der Nahrungsaufnahme und beim Sprechen haben und/oder eine Radio/Radiochemotherapie erhalten, sollten vor, während und nach der Behandlung Zugang zu einem mit diesem Krankheitsbild erfahrenen Logopäden haben.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 2+
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [760]
Hintergrund
Zur Beurteilung von tumor- oder behandlungsbedingten Beeinträchtigungen des Sprech,-Sprach- und Schluckvermögens sollten Logopäden, Phoniater und/oder Physiotherapeuten herangezogen werden [758].
Jeder Patient, der aufgrund einer Kau-, Transport- und Schluckstörung unfähig ist, sich ausreichend mit fester oder flüssiger Kost zu ernähren oder eine adäquate Trinkmenge einzuhalten (Dysphagie), unterliegt einem signifikanten Ernährungsrisiko. Eine unbehandelte oder schlecht kontrollierte Dysphagie verringert die Lebensqualität, behindert die zielgerechte Behandlung des Tumors und kann zu lebensbedrohlichen Komplikationen, etwa einer Aspirationspneumonie, führen [759]. Das Aspirationsrisiko wurde für Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom mit 14% angegeben [756]. Nach Abschluss einer Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich bleiben 17 – 36 % der Patienten auf eine Sonde angewiesen, und 10-15% versterben in 3-5 Jahren an einer Aspiration [761]. Patienten, die wegen eines fortgeschrittenen Karzinoms im Kopf-Hals-Bereich eine Radio-Chemotherapie erhalten haben, erleiden zu ca. einem Drittel eine Aspirationspneumonie [760]. Die Prophylaxe dieser Komplikation gehört zu den wichtigsten Aufgaben der Dysphagiebehandlung [762]. Eine Modifikation der Kopf- und Körperhaltung während des Schluckens kann beispielsweise die Aspirationsgefahr deutlich verringern [759]. Die Schlucktherapie sollte daher von adäquat ausgebildeten Logopäden vorgenommen werden [763], [764].
Diagnostisch kann zur Abklärung des Aspirationsrisikos vor Behandlungsbeginn eine hochfrequente Fluoroskopie oder eine Endoskopie durchgeführt werden [757].
Die Fluoroskopie hat sich auch zur Beurteilung des Risikos einer Aspirationspneumonie bei Patienten, die eine Radio-Chemotherapie erhalten haben, als hilfreich erwiesen [760]. Gleichzeitig kann mit dieser Methode eine Rezidivdiagnostik erfolgen [756]. Ebenso ist die fiberoptische endoskopische Evaluation des Schluckvorganges ein geeignetes Hilfsmittel zur Diagnostik einer Dysphagie. Sekretbildungen und Verschleimungen im Larynx/Pharynx können visualisiert und bewertet werden. Die fiberoptische endoskopische Evaluation kann für eine gezielte Behandlungsplanung eingesetzt werden. Diese Methode ist kostengünstig und stellt eine zuverlässige Alternative zur Fluorskopie dar [754].
Ziel der Sprech- und Schluckrehabilitation ist es, die Beweglichkeit der verbliebenen Schleimhautstrukturen und der Strukturen der Mundhöhle, z. B. Zunge, auf das erreichbare Optimum zu bringen und bei Trägern einer Trachealkanüle ein strukturiertes Trachealkanülen-Management durchzuführen. Hierdurch sollen Voraussetzungen für eine bestmögliche Kommunikation und Nahrungsaufnahme geschaffen werden. Speziell nach einer Glossektomie oder anderen großen Resektionen hat sich die Logopädie als hilfreich erwiesen [755].
Verschiedene Autoren empfehlen, die Phasen der oralen Nahrungskarenz so kurz wie möglich zu halten, da bereits eine 2-wöchige Unterbrechung der oralen Nahrungsaufnahme negative Folgen haben kann [765]. Aus diesem Grunde sollte ein Therapiebeginn möglichst bereits ca. 14 Tage vor Einsetzten der Radio/Radiochemotheraoie angestrebt werden [766]. Patienten, die sich vor der Radiatio/Radiochemotherapie wieder oral ernähren können, halten durch die regelmäßigen oralen Bewegungen die Strukturen während der Bestrahlung elastisch.
Eine Lymphdrainage kann nach Beendigung der Radio/Radiochemotherapie zur Behandlung eines fazialen oder zervikalen Lymphödems sinnvoll sein. Diese Behandlung sollte mit ausreichendem zeitlichen Abstand zur Tumortherapie erfolgen und nur von auf diesem Gebiet erfahrenen Behandlern durchgeführt werden.
9.4 Ernährungstherapie
Patienten, die tumor- oder behandlungsbedingt dem Risiko einer Malnutrition ausgesetzt sind, sollten frühzeitig eine professionelle Ernährungsberatung und Ernährungstherapie erhalten.
Hintergrund
Frühzeitige Maßnahmen zur Sicherung einer ausreichenden Ernährung, entweder durch Anlage einer PEG-Sonde oder einer nasogastralen Ernährungssonde, sowie eine weitergehende kontinuierliche Ernährungsberatung und Diätmodifikation bei Schluckstörungen tragen wesentlich zum Behandlungserfolg und zur Lebensqualität bei Patienten mit Kopf-Hals-Karzinomen bei. In einem retrospektiven Review konnten Faktoren identifiziert werden, nach denen Patienten eine professionelle Ernährungsberatung und Ernährungsunterstützung benötigen [772]. Dies sind:
- Alkoholabusus,
- Beteiligung der Zungenwurzel,
- Pharyngektomie,
- Rekonstruktionen mit Pectoralis major-Lappen,
- Strahlentherapie,
- fortgeschrittenes Tumorwachstum und,
- schlecht differenzierte Tumoren.
Die Ernährung über eine PEG-Sonde hat sich als sicher und effektiv erwiesen, jedoch liegt keine Evidenz für den richtigen Zeitpunkt einer PEG-Anlage vor [773], [774]. Eine prophylaktische PEG-Anlage wird empfohlen, wenn eine intensive Radio(-Chemo)-Therapie geplant ist [770]. Im Vergleich zur nasogastralen Ernährungssonde, die einen das Schluck- und Sprechvermögen beeinträchtigenden Fremdkörper darstellt, wird die PEG-Sonde wegen ihres höheren Tragekomforts als angenehmer bewertet, obwohl sie häufiger mit einer persistierenden Dysphagie und einer vermehrten Notwendigkeit pharyngo-ösophagealer Dilatationen einhergeht [771]. Weitere Informationen zur Ernährungstherapie sind in der S3-Leitlinie "Parenterale Ernährung" (AWMF 073-018) enthalten.
9.5 Psychosoziale Beratung und Betreuung
Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom soll eine psychosoziale Betreuung durch Sozialarbeiter angeboten werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Zur Gewährleistung einer Kontinuität der psychoonkologischen Betreuung nach der stationären Behandlung sollen Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom über weiterführende ambulante und nachsorgende Angebote informiert werden (Krebsberatungsstellen, niedergelassen Psychotherapeuten, Selbsthilfegruppen, Sozialberatung).
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund
Es wurde nachgewiesen, dass ein Viertel aller Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom unter Angst und Depressionen leiden und Schwierigkeiten haben, ihre Lebensqualität aufrecht zu erhalten [775], [776]. Die komplexen Bedürfnisse von Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom machen eine aktive psychosoziale Betreuung erforderlich, die noch mindestens drei Monate nach Abschluss der Therapie fortgeführt werden sollte [775], [777]. Es liegen keine Studien vor, die den klinischen Nutzen der psychosozialen Therapie, speziell bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinom, evidenzbasiert untersucht haben. Die Wirksamkeit psychoonkologischer Interventionen bei Krebspatienten generell ist jedoch gut belegt (s. S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von Krebspatienten, AWMF 032-052OL). Es wurde bislang nicht geklärt, wann die Therapie durch Sozialarbeiter und wann durch Psychologen erfolgen sollte. Allerdings ist bekannt, dass 59% der Patienten Unterstützung seitens eines Sozialarbeiters und 22% seitens eines Psychologen wünschen [778]. Es liegen keine auf wissenschaftlicher Grundlage gesicherten Erkenntnisse darüber vor, von welchem Angebot an psychosozialer Unterstützung Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom am meisten profitieren. In einem systematischen Review konnten Faktoren ermittelt werden, die bereits vor Beginn der Behandlung einen besonderen Bedarf für eine psychosoziale Betreuung erkennen lassen [779]. Diese Faktoren sind
- geringer Ausbildungsgrad
- Kinderlosigkeit
- männliches Geschlecht
- Alkoholabusus und
- Arbeitslosigkeit
Ein weiterer Prädiktor für eine erhöhte psychische Belastung ist fehlende soziale Unterstützung [778]. Häufige von den Patienten geäußerte Probleme betreffen das soziale Zusammenleben, die Kommunikation und die Angst vor fehlender wirtschaftlicher Absicherung. Zeitpunkte der schlechtesten psychosozialen Situation des Patienten sind Diagnosestellung und Therapiebeginn [780]. Bei Patienten mit einem Mundhöhlenkarzinom kann es nach anfänglicher Verbesserung im Rahmen der ersten Behandlungsphase in der Folge zu einem erneuten Verlust an Lebensqualität kommen. Im Rahmen ihres stationären Aufenthaltes sollte den Patienten über den Sozialdienst ein Angebot für eine Rehabilitationsmaßnahme gemacht werden.
Für supportive Therapie und pyschoonkologische Versorgung existieren S3-Leitlinien die auch bei der Behandlung von Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen ihre Gültigkeit haben (siehe unter https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-054OLl_S3_Supportiv_2017-05.pdf sowie https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/psychoonkologie/).
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