10. Rezidivdiagnostik – Multiples Myelom

Basierend auf den 2017 und 2018 veröffentlichten Richtlinien der European Society of Medical Oncology (ESMO) und des European Myeloma Netwroks (EMN) sollen die initial erhobenen serologischen Krankheitsaktivitätsparameter und Untersuchungen im Falle eines Rezidivs wiederholt werden. Diese Untersuchungen sollen beinhalten: Blutbild mit Differentialblutbild, Leber und Nierenwerte sowie Elektrolyte, Gerinnungsparameter, Serum Proteinelektrophorese, Bestimmung der freien Leichtketten im Serum sowie 24-Stunden-Sammelurin. Die Bestimmung der freien Leichtketten im Urin kann dabei helfen Patienten zu identifizieren, die bei stabilem M-Protein lediglich einen Anstieg der Leichtketten im Serum und/oder Urin zeigen (sog. light chain escape) [118], [119].

Zur Risikostratifizierung sollten LDH sowie beta-2-Mikroglobulin und Albumin erneut bestimmt werden. Ferner sollte eine Knochenmarkpunktion durchgeführt werden. Da Patienten, die initial aufgrund ihres zytogenetischen Profils als Standardrisiko klassifiziert wurden, im Verlauf Hochrisiko-Aberrationen entwickeln können [133], sollte eine Fluoreszenz-in-situ Hybridisierung im Rezidiv wiederholt werden. Wie zum Zeitpunkt Neudiagnose kann die kodierende Sequenz des Gens TP53 analysiert werden, um Patienten mit einem sehr aggressiven Krankheitsverlauf abzugrenzen weinhold [67].

Bei Patienten ohne verfügbare Standardtherapie kann eine Untersuchung auf Veränderungen des BRAF-Gens in den Tumorzellen im Rahmen von klinischen oder Registerstudien durchgeführt werden, um Patienten für eine Therapie mit einem BRAF-Inhibitor zu identifizieren. In Pilotstudien führte der BRAF-Inhibitor Vemurafenib bei einzelnen vorbehandelten MM Patienten mit einer BRAFV600E Mutation zu einer Reduktion der Tumorlast andrulis [134]. Klinische Studien zur weiteren Evaluation dieses Therapieansatzes laufen, z.B. die GMMG-BIRMA und NCT03091257 Studien, Ergebnisse stehen aber noch aus. In diesem Zusammenhang kann auch der Mutations-Status der Gene KRAS und NRAS bestimmt werden, da RAS-Mutationen mit einer Resistenz gegen BRAF-Inhibitoren assoziiert sind [135], [136]. Als Analyse-Methode kommt entweder eine Sanger-Sequenzierung oder eines der „Next-Generation-Sequencing“ Hochdurchsatzverfahren eingesetzt werden.

Die durchflusszytometrische Immunphänotypisierung/Immunhistochemie des Knochenmarks ist eine Möglichkeit potenzielle Zielstrukturen auf Myelomzellen für verfügbare Antikörper zu identifizieren. Dies wurde bisher in Einzelfallberichten, beispielsweise durch den therapeutischen Einsatz des anti-CD20-Antikörpers Rituximab bei einem Patienten mit einer homogenen CD20-Expression auf Myelomzellen, demonstriert [137]. Die Immunphänotypisierung mittels Durchflusszytometrie bei Patienten mit MM ist nicht Gegenstand des Leistungskatalogs der gesetzlichen Krankenversicherung, eine Kostenübernahme ist nicht gesichert.

Basierend auf den 2019 neu veröffentlichten Empfehlungen der IMWG zur Rolle der bildgebenden Verfahren beim MM, soll bei Vorliegen eines symptomatischen und/oder biochemischen Rezidivs eine Ganzkörper-CT durchgeführt werden, um die Dynamik und das Ausmaß der Knochenerkrankung zu bestimmen [79]. Bei negativem oder nicht eindeutigem Befund kann eine axiale oder Ganzkörper-MRT Untersuchung angeschlossen werden. Bestätigt sich der Verdacht auf Progress in der Bildgebung soll eine Rezidivtherapie eingeleitet werden [79]. Sollte der einzige Verdacht aufgrund eines progredienten Bildgebungsbefundes aufgekommen sein, sollte eine Ganzkörperbildgebung alle 6 Monate wiederholt werden [79]. Bei Symptomen wie Knochenschmerzen kann das Intervall verkürzt werden.

Eine besondere Situation stellt die Nachsorge von Patienten mit oligo- oder asekretorischem MM dar. Diese Gruppe macht ca. 3% aller MM-Patienten aus und ist durch das Fehlen sekretorischer Marker charakterisiert. Eine Ganzkörperbildgebung mittels MRT und/oder PET/CT kann hier einen Beitrag zur Remissionsbeurteilung liefern [79]. Es fehlen jedoch prospektiv randomisierte Studien, die den Stellenwert bildgebender Verfahren zur Rezidivdiagnostik beim oligo- oder asekretorischen MM prüfen und die PET/CT wird zur Routinediagnostik beim MM in Deutschland nicht von den Krankenkassen gezahlt.