16. Rehabilitation – Multiples Myelom

Dr. Mario Schubert, Heinrich Recken, PD Dr. Reiner Caspari

Die medizinische Rehabilitation dient der Behandlung Krankheits- und therapiebedingter Folgestörungen zur Wiedererlangung von aktiver Lebensgestaltung und beruflicher, privater sowie sozialer Teilhabe. Neben gezielten multimodalen Ansätzen für einzelne Folgestörungen soll die Lebensqualität der Patienten gesteigert, die Krankheitsverarbeitung gebessert und die Akzeptanz möglicher bleibender Einschränkungen unterstützt werden.

Hintergrund

Onkologische Patienten haben einen im IX. Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX) verankerten Anspruch auf medizinische Rehabilitationsleistungen. Diese Maßnahmen haben das Ziel, die Selbstbestimmung der Patienten und ihre gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu fördern, Benachteiligungen zu vermeiden oder ihnen entgegenzuwirken [644]. Der Bedarf an Rehabilitationsleistungen besteht immer dann, wenn eine tumor- oder therapiebedingte funktionelle körperliche, psychische oder mentale Einschränkung vorliegt, die eine nicht nur vorübergehende Beeinträchtigung im täglichen Leben darstellt. Eine Rehabilitationsfähigkeit ist dann gegeben, wenn die körperliche und psychische Verfassung des Patienten (z. B. Belastbarkeit, Motivation bzw. Motivierbarkeit) ausreichend für die Teilnahme an einer Rehabilitationsleistung vorhanden ist.
Auch bei länger fortbestehenden Funktionsstörungen, die im weiteren Krankheitsverlauf zu Einschränkungen von Aktivität und Teilhabe führen, können erneut Rehabilitationsleistungen in Anspruch genommen werden. Hierzu muss ebenfalls ein Antrag an den zuständigen Kostenträger gerichtet werden.
Kostenträger für die onkologische Rehabilitation sind neben der Deutschen Rentenversicherung (DRV) auch Krankenkassen, Berufsgenossenschaften oder andere Sozialversicherungsträger. Gesetzliche Grundlagen hierzu finden sich im SGB V im Falle der GKV oder im SGB VI im Falle der DRV.

Leistungen zur Rehabilitation können zum Beispiel als Anschlussrehabilitation (AHB/AR) direkt nach Beendigung einer stationären oder ambulanten Primärbehandlung erbracht werden. Eingeleitet wird die AHB/AR in diesem Fall durch den zuletzt behandelnden Arzt bzw. Sozialdienst der zuletzt behandelnden Klinik; die Durchführung der AHB/AR erfolgt in speziellen, dafür geeigneten Reha-Einrichtungen [645].
Die Richtlinien der Kostenträger zu den persönlichen Voraussetzungen einer Rehabilitation sehen eine Reha-Antragstellung „nach Abschluss der Primärtherapie“ vor. Es erscheint jedoch gerade bei Patienten mit Multiplem Myelom - im Kontext moderner, langfristig angelegter onkologischer Behandlungskonzepte -zunehmend schwierig festzustellen, wann die onkologische Behandlung als abgeschlossen gelten kann, was leider zu einer heterogenen Antrags- und Genehmigungspraxis geführt hat. Aus Sicht der Leitlinienautoren kann im Rahmen einer multimodalen Behandlung eine AHB/AR auch zwischen einzelnen Behandlungsblöcken empfehlenswert sein – solange es nicht zu einer unnötigen Verzögerung der onkologischen Therapie kommt – wenn dadurch Aktivität und Teilhabe verbessert oder erhalten werden können, bzw. wenn gar erst nach einer fachspezifischen Rehabilitation eine Fortsetzung der Therapie überhaupt möglich wird.

Aufgrund des sehr komplexen und variablen Einschränkungsbildes bei Patienten mit Multiplen Myelom ist bei der Rehabilitationsmaßnahme neben der onkologischen Fachkompetenz unbedingt ein multimodaler Rehabilitationsansatz zu verfolgen. Bei entsprechenden Komorbiditäten und gravierenden Funktionsstörungen, etwa bei Dialysepflichtigkeit oder instabilen Osteolysen, sollte darüber hinaus eine Rehabilitationsklinik mit entsprechendem interdisziplinären Schwerpunkt und/oder entsprechenden externen Kooperationspartnern gewählt werden.

Anforderungen an die Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität onkologischer Rehabilitation wurden durch die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) und die Deutsche Rentenversicherung (DRV) formuliert und werden regelmäßig in einem aufwändigen externen Qualitätsmanagementprozess überwacht [646], [647], [648]. Auszurichten ist die medizinische Rehabilitation demnach grundsätzlich an einem umfassenden bio-psychosozialen Krankheitsmodell, das sich an der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) orientiert [649]. Hierbei wird ein Patient unter Einbeziehung individueller fördernder oder hemmender Kontextfaktoren betrachtet und die Erkrankung, sowie deren Folgen werden als Ergebnis von sich wechselseitig beeinflussenden somatischen, psychischen und sozialen Einflussfaktoren verstanden.

Neben den individuellen, anhand der Kriterien der ICF zu formulierenden Rehabilitationszielen umfasst die Zielsetzung der onkologischen Rehabilitation bei Patienten mit Multiplem Myelom im Allgemeinen folgende Punkte:

• Diagnose und Behandlung von Krankheits- und therapiebedingten Folgestörungen,
• Erhalt bzw. Wiederherstellung der physischen und psychischen Leistungsfähigkeit,
• Erhalt bzw. Wiederbefähigung zur Teilhabe am normalen gesellschaftlichen Leben und,
• soweit der Patient noch im Berufsleben steht, Erhalt oder der Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit.

Hintergrund

Myelompatienten weisen auch über die akute Behandlungsphase hinaus ein deutlich verringertes körperliches Aktivitätsniveau auf. Dieser Bewegungsmangel geht mit einem muskulären Abbau, reduzierten Lebensqualität, sowie erhöhter Morbidität einher [650], [651], [619], [19], [652].

Die für Patienten mit Multiplem Myelom vorliegenden Evidenzen zeigen, dass körperliches Training von den Patienten gut toleriert wird und selbst während und nach Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender Stammzelltransplantation sicher durchführbar ist [653], [654], [655], auch wenn hinsichtlich der Endpunkte beispielsweise von Smith et. al. weiterer Forschungsbedarf gesehen wird [656].

Die zuletzt 2019 aktualisierte und derzeit umfangreichste Metaanalyse von Knips et. al zum Thema des körperlichen Trainings bei Patienten mit hämatologischen Erkrankungen (einschließlich Multiples Myelom) zeigte mit moderater Evidenz, dass körperliches Training eine Fatigue-Symptomatik verbessern kann, sowie mit niedriger Evidenz eine Verbesserung einer depressiven Verstimmung. Aufgrund kleiner Fallzahlen konnten in dieser Analyse jedoch keine definitiven Aussagen hinsichtlich der Endpunkte Mortalität, Lebensqualität, Körperfunktion oder Angst getroffen werden [19].

Zum körperlichen Training für Patienten mit Osteolysen liegen leider keine einheitlichen Daten vor. In einigen Studien wurden Patienten mit Knochenläsionen grundsätzlich ausgeschlossen, während in anderen Studien eine Teilnahme möglich war, sofern durch radiologische Befunde bzw. ärztliche Untersuchung eine drohende pathologische Fraktur oder Spinalkompression ausgeschlossen werden konnte [657], [658]. In diesen Studien wurde kein erhöhtes Risiko für ossäre Komplikationen im Rahmen der Bewegungstherapie beschrieben, wobei sich hieraus leider aufgrund der insgesamt heterogenen Datenlage keine einheitliche Empfehlung für Patienten mit Osteolyen hinsichtlich einer Bewegungstherapie ableiten lässt, so dass im Einzelfall und ggfs. nach interdisziplinärer Konsultation, bzw. erst nach entsprechender chirurgischer Stabilisierung, eine individuelle Risikoabwägung getroffen werden muss.

Insgesamt konnte in einer Vielzahl von Interventionsstudien bei onkologischen Patienten ein positiver Effekt körperlichen Trainings etwa auf die aerobe Kapazität, Muskelkraft, Körperzusammensetzung, physische Funktion, Erschöpfungssymptomatik und gesundheits-assoziierte Lebensqualität gezeigt werden. Entsprechende Empfehlungen zur Bewegungstherapie wurden daher auch in die S3-Leitlinie „Psychoonkologie“, Kapitel 9.3, aufgenommen. Trotz der limitierten Datenlage halten wir den Analogschluss zu Patienten*innen mit Multiplem Myelom und die hier formulierte Empfehlung daher für angemessen.

Hintergrund

Die im Rahmen der Grunderkrankung vorkommenden Beschwerden des Bewegungsapparates sowie der auch therapiebedingte Rückgang der muskulären Kraft, körperlichen Ausdauer und des neuro-muskulären Ausgleichvermögens können bei Myelompatienten zu einer Beeinträchtigung der Alltagsaktivitäten und sozialer Teilhabe führen [652], bis hin zum Verlust der Selbständigkeit und dem Eintritt einer Pflegebedürftigkeit. Im Rahmen eines multimodalen rehabilitativen Therapieansatzes, im internationalen Sprachgebrauch häufig unter „occupational therapy“ subsummiert, profitieren Patienten diesbezüglich auch von einer individualisierten Ergo- und/oder Physiotherapie [651], [619], [659].

Der Schwerpunkt der Physio- und Ergotherapeutischen liegt hierbei auf dem Erhalt und der Wiedererlangung der Handlungsfähigkeit zur Aufrechterhaltung der Teilhabe an den verschiedenen Lebensbereichen. Insbesondere für ältere Patienten hilft eine solche Behandlung, die Selbständigkeit im Alltag zu erhalten und den Eintritt einer Pflegebedürftigkeit abzuwenden. So konnten Pergolotti et al. zeigen, dass sich bei Patienten >65j durch eine derartige physio- und ergotherapeutische Behandlung eine Verbesserung der physischen und psychischen Gesundheit (global physical health, global mental health) sowie eine erhöhte Alltagsaktivität (Possibilities for Activity Scale [PActS]) erzielen lässt [659].

Auf Basis der vorliegenden Evidenz, sowie in Anlehnung an die Empfehlungen der S3-Leitlinie „Psychoonkologie“, Kapitel 9.2ff, wurde daher die oben genannte Empfehlung im Expertenkonsens getroffen.

Hintergrund

Allgemeine Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie einer peripheren Neuropathie bei onkologischen Patienten, sowie ausführliche Erläuterungen zur Evidenzlage finden sich in der S3-Leitlinie „Supportive Therapie“ in Kapitel 9, auf das wir hier ausdrücklich verweisen wollen.

Symptome einer peripheren Neuropathie führen zu einem hohen Leidensdruck und sind unter Umständen auch therapielimitierend. Sie können sich bei Patienten mit Multiplem Myelom aufgrund verschiedener Umstände ergeben: Neben einer paraprotein-assoziierten Polyneuropathie im Rahmen Grunderkrankung kommt als Ursache am ehesten die antineoplastische Therapie i.S.e. chemotherapie-induzierten peripheren Neuropathie (CipN) infrage [661]. Auch weitere internistische Erkrankungen, wie etwa ein Diabetes mellitus, sollten bei der Differenzialdiagnose einer peripheren Neuropathie berücksichtigt werden.

Leider ergibt die systematische Literatursuche für Myelompatienten nur geringe Evidenzen für pharmakologische oder nicht-pharmakologische Ansätze zur Behandlung der CipN. Ein Review von Duregon et. al. kam zu dem Schluss, dass unterschiedliche Ansätze zur Behandlung der CiPN bei Krebspatienten (einschließlich Lymphom und Myelompatienten) machbar und wirksam sind; es fanden sich schwache Evidenzen für eine Verbesserung der Symptomlast, statische- und dynamische Balancekontrolle und Lebensqualität. Insbesondere multimodale Ansätze in der Kombination von leichtem Kraft- und Ausdauertraining mit sensomotorischem Training waren mit positiven Effekten assoziiert [660]. Auch kleinere Fallserien sowie die Metaanalyse von Hunter et. al., unter Einschluss von Patienten mit unterschiedlichsten Tumorentitäten, zeigten für die oben genannten Therapiemodalitäten Hinweise auf eine subjektive Beschwerdelinderung und Verbesserung von Balance und Körperhaltung, sowie bessere Lebensqualität [662], [663], [651], [619].