8. Abschätzung des Therapieansprechens – Multiples Myelom

Grundsätzlich ist hier zu unterscheiden, ob es sich um eine erneute Krankheitsaktivität nach vorherigen CR, was begrifflich als Rezidiv klassifiziert wird, oder um eine Zunahme von bereits vorhandener Aktivität handelt, was als Krankheitsprogress eingestuft wird. Die Kriterien sind in Tabelle Merkmale für einen Krankheitsprogress gemäß den IMWG Kriterien 2016 zusammengefasst und basieren ebenfalls auf den IMWG Kriterien von 2016 [47]. Weiterhin ist zwischen einem sog. biochemischen Progress, definiert durch Anstieg von monoklonalem Protein in Serum oder Urin, und einem klinischen Progress durch neue Osteolysen, Wachstum von Weichteilmanifestationen, Niereninsuffizienz oder Hypercalciämie zu unterscheiden.

Zum Zeitpunkt des Krankheitsprogresses bzw. –rezidivs muss die Entscheidung der erneuten Therapienotwendigkeit bzw. der Indikation zur Therapieumstellung getroffen werden. Eine direkte Therapieindikation ist gegeben bei einem klinischen Progress im Sinne der CRAB-Kriterien (siehe Kapitel 6 und 13.1), extramedullärer Erkrankung oder einem schnellen Anstieg der Verlaufsparameter in Serum und/oder Urin. Letzterer wird in der Regel definiert als Verdoppelung des monoklonalen Proteins innerhalb 3 Monate. Eine Therapieumstellung soll ebenfalls erfolgen bei Krankheitsprogress unter laufender Therapie. Ebenfalls sollte eine frühzeitige Therapieeinleitung bei vorbestehendem Hochrisikostatus (siehe Kapitel 7.5) und bei progredienter Erkrankung innerhalb eines Jahres nach Hochdosistherapie mit autologer Stammzelltransplantation angestrebt werden [116]. Grundsätzlich ist die Indikation zur erneuten Therapie bzw. einer Therapieumstellung immer eine individuelle Entscheidung, die den bisherigen Krankheitsverlauf des jeweiligen Patienten, aufgetretene Nebenwirkungen und vorhandene Begleiterkrankungen sowie die individuelle Lebenssituation im sozialen Umfeld berücksichtigt.

Weniger klar stellt sich die Datenlage hinsichtlich der Frage dar, ob bei einem nicht ausreichenden Ansprechen auf eine laufende Therapie eine Umstellung oder Erweiterung dieser erfolgen sollte. Während es umfangreiche Daten gibt, dass das Erreichen einer tiefen Remission im Sinne einer CR oder weiterführend einer Negativität der minimalen Resterkrankung (MRD) für den weiteren Krankheitsverlauf günstig ist, fehlen weitestgehend Untersuchungen, die belegen, dass eine Intervention, z. B. eine Erweiterung oder Umstellung einer laufenden Therapie, mit dem Ziel der Vertiefung einer bereits erreichten Remission, von Vorteil ist. Eine Ausnahme bildet hier das Erreichen einer stabilen Erkrankung (SD), was nach IMWG Leitlinien nicht als Therapieansprechen gewertet. Somit sollte hier eine Umstellung der Therapie auf andere Substanzklassen oder zumindest andere Substanzen erwogen werden. In der Erstlinientherapie (Induktionstherapie) vor geplanter HDT+ABSCT gibt es jedoch Hinweise, dass hier eine Therapieumstellung zwar mit einem besseren Krankheitsansprechen verbunden ist, dies sich jedoch nicht auf eine längere progressionsfreie oder Gesamtüberlebenszeit auswirkt [117]. Eine generelle Empfehlung zur Erweiterung oder Umstellung einer Therapie bei ausbleibendem Erreichen einer bestimmten Remissionstiefe vor der ersten HDT+ABSCT kann somit auf Basis der vorliegenden Literatur nicht gegeben werden. Die Thematik einer zweiten (Tandem-) HDT+ABSCT in Anhängigkeit des Ansprechens wird hingegen in Empfehlung 13.38 abgehandelt.