14. Keimzelltumoren des Ovars – Maligne Ovarialtumoren
14.1 Diagnostik
Die Diagnostik von Keimzelltumoren soll in Anlehnung an das Ovarialkarzinom erfolgen.
- Konsens
- Starker Konsens
Die Diagnostik der Keimzelltumoren orientiert sich an der Diagnostik anderer maligner Ovarialtumoren. Dies bedeutet zusätzlich zu einer ausführlichen Anamnese und klinischen Untersuchung eine umfangreiche sonographische Untersuchung. Es sollten die Tumormarker AFP und HCG im Serum untersucht werden. Aufgrund des Vorkommens von Synzytiotrophoblastzellen können Dysgerminome zu einer HCG-Erhöhung im Serum führen. Bei etwa 30 % der Patientinnen mit malignen Keimzelltumoren des Ovars finden sich Mischtumoren mit mehr als einer histologischen Komponente. In den meisten Fällen ist der Tumor auf das Ovar begrenzt. Fortgeschrittene Erkrankungen finden sich nur bei 10–15 % der Patientinnen. Das Staging sollte auch die Suche nach Organmetastasen in Lunge und Leber beinhalten [716], [717], [718], [719], [720], [721], [722].
14.2 Operative Therapie
Ziel der chirurgischen Therapie ist neben der histologischen Typisierung die komplette Tumorresektion und die adäquate Stadieneinteilung unter Erhalt der Fertilität bei unauffälligem verbleibendem Genitale.
Der Nutzen der systematischen Lymphonodektomie bei unauffälligen Lymphknoten ist nicht belegt.
Das operative Vorgehen entspricht dem Vorgehen bei den Keimstrangstromatumoren. Die operative Therapie orientiert sich an der Ausdehnung der Erkrankung bei Diagnose. Bei organbegrenzten Tumoren erfolgt eine unilaterale Salpingo-Oophorektomie. Bei bilateral auftretenden Tumoren kann im Einzelfall die Möglichkeit einer organerhaltenden Tumorausschälung erwogen werden. Bei organüberschreitender oder disseminierter Erkrankung ist zunächst nach bioptischer Diagnosestellung der Einsatz einer präoperativen Chemotherapie zu prüfen, wenn hiermit eine ansonsten nicht mögliche fertilitätserhaltende Therapie durchgeführt werden kann.
Zur (fertilitätserhaltenden) operativen Therapie von Keimzelltumoren des Ovars konnten im Rahmen der systematischen Recherchen (siehe Leitlinienreport) keine RCTs identifiziert werden. Daten zu Rezidivraten, Überlebensraten und zum Fertilitätserhalt liegen aus retrospektiven Kohortenstudien [733], [734], [735], [736], [737] und Reviews zum Thema [688], [643], [738], [739] vor.
In Einzelfällen kann bei metastasierter Erkrankung die Diagnose auch durch eindeutige Befunde in der Bildgebung und eine entsprechende Tumormarkerkonstellation gestellt werden. Es besteht in aller Regel keine Indikation für eine Hysterektomie wie beim epithelialen Ovarialkarzinom. Die Biopsie eines intraoperativ unauffälligen Ovars ist nicht erforderlich, ebenso die Biopsie oder Entfernung von inspektorisch und palpatorisch unauffälligen Lymphknoten [733].
14.3 Systemische Therapie
Im Stadium IA soll keine adjuvante Chemotherapie erfolgen.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 2+
- Konsens
- Starker Konsens
- Literatur
- [740]
Ab dem Stadium > FIGO IA soll eine platinhaltige Chemotherapie durchgeführt werden, die risikoadaptiert aus zwei bzw. drei Zytostatika* besteht und 2–4 Kurse umfasst.
*Die Chemotherapie soll in jedem Fall Platin und Etoposid enthalten. Als dritte Substanz kommen Bleomycin oder Ifosfamid infrage.
Bei fortgeschrittenen Tumoren ist eine primäre Chemotherapie geeignet, die Fertilität zu erhalten. Die Resektion des Tumorrestes und residualer Metastasen ist nach Abschluss von 3 bzw. 4 Zyklen der Chemotherapie zu planen.
- Konsens
- Starker Konsens
Die meisten Keimzelltumoren des Ovars werden im Stadium I diagnostiziert [688]. Bei Stadium I A bei Dysgerminom oder reinem unreifen Teratom G1 ist eine Watch and Wait-Strategie mit engmaschiger klinischer und sonographischer Kontrolle indiziert [742].
Bei den übrigen Stadium-IA-Tumoren sind in Abhängigkeit vom histologischen Subtyp und Grading sowohl ein exspektatives Vorgehen oder auch eine Chemotherapie mit 2–3 Zyklen Cisplatin/Etoposid vertretbar. Ab dem Stadium IB, bei einer präoperativen Tumorruptur oder positiver Zytologie soll eine platinhaltige adjuvante Chemotherapie durchgeführt werden [742], [743], [744], [745]. Letztlich ist die Evidenz hierfür überschaubar, weswegen in aktuellen Studien (MAKEIV) bei FIGO I auch teilweise eine intensivierte Nachsorge als Option geprüft wird, die auch teilweise bereits in den europäischen Leitlinien hier als Alternative genannt wird [746].
Zur systemischen Therapie von Keimzelltumoren bei erwachsenen Frauen aller Stadien gibt es einen systematischen (Cochrane)-Review (Suche bis 2010) [745]. Darüber hinaus liegen Daten aus retrospektiven Kohortenstudien Frauen aller Altersstufen vor [742], [743] und aus einem Fallbericht (Raveendran 2010). Da die für Cochrane-Reviews erforderliche Studienqualität aufgrund der Inzidenz limitiert ist, konnten zusammengenommen nur 32 Frauen aus zwei Studien [747], [748] ausgewertet werden. Hierbei konnten keine klaren Empfehlungen herausgearbeitet werden.
In der Regel kommt die Kombination Cisplatin, Etoposid, ergänzt durch Ifosfamid (PEI) oder Bleomycin (PEB) zum Einsatz. Bei lokalen Tumoren werden 2 bis 3 Kurse, bei organüberschreitenden und disseminierten Tumoren 4 Kurse Chemotherapie verabreicht (siehe S1-Leitlinie Extrakraniale Keimzelltumoren [749], [750], [751], [752], [753], [754], [755], [756], [757], [758].
14.4 Nachsorge
Die Nachsorge soll neben den allgemeinen Nachsorgeuntersuchungen die zusätzliche Bestimmung spezifischer Tumormarker umfassen.
- Konsens
- Starker Konsens
Zur Nachsorge von Keimzelltumoren kann lediglich auf Erfahrungswerte aus klinischen Studien zurückgegriffen werden [744], [745], [759].
Da sich die meisten Rezidive innerhalb der ersten zwei Jahre ereignen, sind in diesem Zeitraum die Nachsorgeintervalle eng zu führen.
Im ersten halben Jahr sind nach malignen Keimzelltumoren monatliche Intervalle mit klinischer Untersuchung, sonographischer Kontrolle und Bestimmung der Tumormarker AFP, HCG und CA 125 indiziert. Nach dem ersten halben Jahr können die Intervalle auf 3-monatlich erhöht werden. Bei Teratomen des Ovars reichen 3 monatliche Kontrollen im ersten Jahr aus. Nach zwei Jahren bis zum Ende des 5. Jahres sind 6-monatliche Kontrollen indiziert.
Literaturhinweise
[716] Guerriero, S., Testa, A. C., Timmerman, D., Van Holsbeke, C., Ajossa, S., Fischerova, D., et.al. Imaging of gynecological disease (6): clinical and ultrasound characteristics of ovarian dysgerminoma, Ultrasound Obstet Gynecol, 2011. 37(5): p. 596-602., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21305635/
[717] Heifetz, S. A., Cushing, B., Giller, R., Shuster, J. J., Stolar, C. J., Vinocur, C. D., et.al. Immature teratomas in children: pathologic considerations: a report from the combined Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group, Am J Surg Pathol, 1998. 22(9): p. 1115-24., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9737245/
[718] Emoto, M., Obama, H., Horiuchi, S., Miyakawa, T., Kawarabayashi, T., Transvaginal color Doppler ultrasonic characterization of benign and malignant ovarian cystic teratomas and comparison with serum squamous cell carcinoma antigen, Cancer, 2000. 88(10): p. 2298-304., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10820352/
[719] Kapp, D. S., Kohorn, E. I., Merino, M. J., LiVolsi, V. A., Pure dysgerminoma of the ovary with elevated serum human chorionic gonadotropin: diagnostic and therapeutic considerations, Gynecol Oncol, 1985. 20(2): p. 234-44., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2579008/
[720] Roberts, D. K., Wells, M. M., Horbelt, D. V., Dysgerminoma in the differential diagnosis of hydatidiform mole, Obstet Gynecol, 1986. 67(3 Suppl): p. 92S-94S., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3945470/
[721] Lazebnik, N., Balog, A., Bennett, S., Redline, R., Liu, J., Ovarian dysgerminoma: a challenging clinical and sonographic diagnosis, J Ultrasound Med, 2009. 28(10): p. 1409-15., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19778893/
[722] Gershenson, D. M., Management of ovarian germ cell tumors, J Clin Oncol, 2007. 25(20): p. 2938-43., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17617525/
[310] Gershenson, D. M., Fertility-sparing surgery for malignancies in women, J Natl Cancer Inst Monogr, 2005. p. 43-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15784822/
[723] Gershenson, D. M., Management of ovarian germ cell tumors, J Clin Oncol, 2007. 25(20): p. 2938-43., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17617525/
[724] Mahdi, H., Swensen, R. E., Hanna, R., Kumar, S., Ali-Fehmi, R., Semaan, A., et.al. Prognostic impact of lymphadenectomy in clinically early stage malignant germ cell tumour of the ovary, Br J Cancer, 2011. 105(4): p. 493-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21772335/
[725] Pectasides, D., Pectasides, E., Kassanos, D., Germ cell tumors of the ovary, Cancer Treat Rev, 2008. 34(5): p. 427-41., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18378402/
[726] Kumar, S., Shah, J. P., Bryant, C. S., Imudia, A. N., Cote, M. L., Ali-Fehmi, R., et.al. The prevalence and prognostic impact of lymph node metastasis in malignant germ cell tumors of the ovary, Gynecol Oncol, 2008. 110(2): p. 125-32., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18571705/
[727] Oltmann, S. C., Garcia, N. M., Barber, R., Hicks, B., Fischer, A. C., Pediatric ovarian malignancies: how efficacious are current staging practices?, J Pediatr Surg, 2010. 45(6): p. 1096-102., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20620302/
[728] Gobel, U., Haas, R. J., Calaminus, G., Bamberg, M., Bokkerink, E. B., Engert, J., et.al. Treatment of germ cell tumors in children: results of European trials for testicular and non-testicular primary sites, Crit Rev Oncol Hematol, 1990. 10(2): p. 89-98., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1694438/
[729] Marina, N. M., Cushing, B., Giller, R., Cohen, L., Lauer, S. J., Ablin, A., et.al. Complete surgical excision is effective treatment for children with immature teratomas with or without malignant elements: A Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group Intergroup Study, J Clin Oncol, 1999. 17(7): p. 2137-43., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10561269/
[730] Gershenson, D. M., Copeland, L. J., del Junco, G., Edwards, C. L., Wharton, J. T., Rutledge, F. N., Second-look laparotomy in the management of malignant germ cell tumors of the ovary, Obstet Gynecol, 1986. 67(6): p. 789-93., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3010204/
[731] Billmire, D., Vinocur, C., Rescorla, F., Cushing, B., London, W., Schlatter, M., et.al. Outcome and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents: an intergroup study, J Pediatr Surg, 2004. 39(3): p. 424-9; discussion 424-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15017564/
[732] Beiner, M. E., Gotlieb, W. H., Korach, Y., Shrim, A., Stockheim, D., Segal, Y., et.al. Cystectomy for immature teratoma of the ovary, Gynecol Oncol, 2004. 93(2): p. 381-4., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15099949/
[733] Mahdi, H., Swensen, R. E., Hanna, R., Kumar, S., Ali-Fehmi, R., Semaan, A., et.al. Prognostic impact of lymphadenectomy in clinically early stage malignant germ cell tumour of the ovary, Br J Cancer, 2011. 105(4): p. 493-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21772335/
[734] Kumar, S., Shah, J. P., Bryant, C. S., Imudia, A. N., Cote, M. L., Ali-Fehmi, R., et.al. The prevalence and prognostic impact of lymph node metastasis in malignant germ cell tumors of the ovary, Gynecol Oncol, 2008. 110(2): p. 125-32., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18571705/
[735] Marina, N. M., Cushing, B., Giller, R., Cohen, L., Lauer, S. J., Ablin, A., et.al. Complete surgical excision is effective treatment for children with immature teratomas with or without malignant elements: A Pediatric Oncology Group/Children's Cancer Group Intergroup Study, J Clin Oncol, 1999. 17(7): p. 2137-43., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10561269/
[736] Billmire, D., Vinocur, C., Rescorla, F., Cushing, B., London, W., Schlatter, M., et.al. Outcome and staging evaluation in malignant germ cell tumors of the ovary in children and adolescents: an intergroup study, J Pediatr Surg, 2004. 39(3): p. 424-9; discussion 424-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15017564/
[737] Gershenson, D. M., del Junco, G., Silva, E. G., Copeland, L. J., Wharton, J. T., Rutledge, F. N., Immature teratoma of the ovary, Obstet Gynecol, 1986. 68(5): p. 624-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3763073/
[688] Gershenson, D. M., Fertility-sparing surgery for malignancies in women, J Natl Cancer Inst Monogr, 2005. p. 43-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15784822/
[643] Gershenson, D. M., Miller, A. M., Champion, V. L., Monahan, P. O., Zhao, Q., Cella, D., et.al. Reproductive and sexual function after platinum-based chemotherapy in long-term ovarian germ cell tumor survivors: a Gynecologic Oncology Group Study, J Clin Oncol, 2007. 25(19): p. 2792-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17602084/
[738] Pectasides, D., Pectasides, E., Kassanos, D., Germ cell tumors of the ovary, Cancer Treat Rev, 2008. 34(5): p. 427-41., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18378402/
[739] Gobel, U., Haas, R. J., Calaminus, G., Bamberg, M., Bokkerink, E. B., Engert, J., et.al. Treatment of germ cell tumors in children: results of European trials for testicular and non-testicular primary sites, Crit Rev Oncol Hematol, 1990. 10(2): p. 89-98., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1694438/
[740] Cushing, B., Giller, R., Ablin, A., Cohen, L., Cullen, J., Hawkins, E., et.al. Surgical resection alone is effective treatment for ovarian immature teratoma in children and adolescents: a report of the pediatric oncology group and the children's cancer group, Am J Obstet Gynecol, 1999. 181(2): p. 353-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10454682/
[741] Kang, H., Kim, T. J., Kim, W. Y., Choi, C. H., Lee, J. W., Kim, B. G., et.al. Outcome and reproductive function after cumulative high-dose combination chemotherapy with bleomycin, etoposide and cisplatin (BEP) for patients with ovarian endodermal sinus tumor, Gynecol Oncol, 2008. 111(1): p. 106-10., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18656249/
[742] Cushing, B., Giller, R., Ablin, A., Cohen, L., Cullen, J., Hawkins, E., et.al. Surgical resection alone is effective treatment for ovarian immature teratoma in children and adolescents: a report of the pediatric oncology group and the children's cancer group, Am J Obstet Gynecol, 1999. 181(2): p. 353-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10454682/
[743] Kang, H., Kim, T. J., Kim, W. Y., Choi, C. H., Lee, J. W., Kim, B. G., et.al. Outcome and reproductive function after cumulative high-dose combination chemotherapy with bleomycin, etoposide and cisplatin (BEP) for patients with ovarian endodermal sinus tumor, Gynecol Oncol, 2008. 111(1): p. 106-10., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18656249/
[744] Raveendran, A., Gupta, S., Bagga, R., Saha, S. C., Gainder, S., Dhaliwal, L. K., et.al. Advanced germ cell malignancies of the ovary: should neo-adjuvant chemotherapy be the first line of treatment?, J Obstet Gynaecol, 2010. 30(1): p. 53-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20121506/
[745] Abdul Razak, A. R., Li, L., Bryant, A., Diaz-Padilla, I., Chemotherapy for malignant germ cell ovarian cancer in adult patients with early stage, advanced and recurrent disease, Cochrane Database Syst Rev, 2011. p. CD007584., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21412906/
[746] Ray-Coquard, I, Morice, P, Lorusso, D, Prat, J, Oaknin, A, Pautier, P, et.al. Non-epithelial ovarian cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up., Ann Oncol, 2018. 29 (Suppl 4)(Suppl 4): p. iv1-iv18., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29697741/
[747] Sumi, T., Ishiko, O., Yoshida, H., Ogita, S., Bleomycin, actinomycin-D, and cisplatin treatment of ovarian germ-cell malignancies contributes to reducing adverse drug reactions, Oncol Rep, 2000. 7(6): p. 1235-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11032921/
[748] Germa, J. R., Izquierdo, M. A., Segui, M. A., Climent, M. A., Ojeda, B., Alonso, C., Malignant ovarian germ cell tumors: the experience at the Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Gynecol Oncol, 1992. 45(2): p. 153-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1375576/
[749] Lin, K. Y., Bryant, S., Miller, D. S., Kehoe, S. M., Richardson, D. L., Lea, J. S., Malignant ovarian germ cell tumor - role of surgical staging and gonadal dysgenesis, Gynecol Oncol, 2014. 134(1): p. 84-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24836278/
[750] Sigismondi, C., Scollo, P., Ferrandina, G., Candiani, M., Angioli, R., Vigano, R., et.al. Management of bilateral malignant ovarian germ cell tumors: a MITO-9 retrospective study, Int J Gynecol Cancer, 2015. 25(2): p. 203-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25569816/
[751] Kleppe, M., Amkreutz, L. C., Van Gorp, T., Slangen, B. F., Kruse, A. J., Kruitwagen, R. F., Lymph-node metastasis in stage I and II sex cord stromal and malignant germ cell tumours of the ovary: a systematic review, Gynecol Oncol, 2014. 133(1): p. 124-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24440833/
[752] Liu, Q., Ding, X., Yang, J., Cao, D., Shen, K., Lang, J., et.al. The significance of comprehensive staging surgery in malignant ovarian germ cell tumors, Gynecol Oncol, 2013. 131(3): p. 551-4., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24007946/
[753] Talukdar, S., Kumar, S., Bhatla, N., Mathur, S., Thulkar, S., Kumar, L., Neo-adjuvant chemotherapy in the treatment of advanced malignant germ cell tumors of ovary, Gynecol Oncol, 2014. 132(1): p. 28-32., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24145115/
[754] Solheim, O., Trope, C. G., Rokkones, E., Kaern, J., Paulsen, T., Salvesen, H. B., et.al. Fertility and gonadal function after adjuvant therapy in women diagnosed with a malignant ovarian germ cell tumor (MOGCT) during the "cisplatin era", Gynecol Oncol, 2015. 136(2): p. 224-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25511159/
[755] Solheim, O., Gershenson, D. M., Trope, C. G., Rokkones, E., Sun, C. C., Weedon-Fekjaer, H., et.al. Prognostic factors in malignant ovarian germ cell tumours (The Surveillance, Epidemiology and End Results experience 1978-2010), Eur J Cancer, 2014. 50(11): p. 1942-50., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24857045/
[756] Solheim, O., Kaern, J., Trope, C. G., Rokkones, E., Dahl, A. A., Nesland, J. M., et.al. Malignant ovarian germ cell tumors: presentation, survival and second cancer in a population based Norwegian cohort (1953-2009), Gynecol Oncol, 2013. 131(2): p. 330-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24001518/
[757] Low, J. J., Ilancheran, A., Ng, J. S., Malignant ovarian germ-cell tumours, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2012. 26(3): p. 347-55., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22301054/
[758] Weinberg, L. E., Lurain, J. R., Singh, D. K., Schink, J. C., Survival and reproductive outcomes in women treated for malignant ovarian germ cell tumors, Gynecol Oncol, 2011. 121(2): p. 285-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21256579/
[759] De Backer, A., Madern, G. C., Pieters, R., Haentjens, P., Hakvoort-Cammel, F. G., Oosterhuis, J. W., et.al. Influence of tumor site and histology on long-term survival in 193 children with extracranial germ cell tumors, Eur J Pediatr Surg, 2008. 18(1): p. 1-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18302061/