4. Prävention – Lungenkarzinom
4.1 Definition, Einführung
Primäre Prävention umfasst Maßnahmen, die die Entwicklung einer Erkrankung vermeiden.
Sekundäre Prävention zielt auf die frühe Krankheitserkennung und wird daher im Kapitel zur Früherkennung behandelt, während tertiäre Prävention als Maßnahmen zur Reduktion der negativen Auswirkungen einer bereits aufgetretenen Erkrankung beim Lungenkrebs vornehmlich Thema der supportiven Therapie und Palliativmedizin ist.
Die herausragende Rolle des Rauchens, das im kausalen Zusammenhang mit über 85 % aller Lungenkrebsfälle steht und ein ca. 20-fach erhöhtes Risiko gegenüber dem Nichtraucher bedingt, beeinflusst zudem das Erkennen und die Berechnung weiterer Parameter, die einen negativen oder positiven Einfluss auf die Entstehung der Erkrankung haben. Das gilt sowohl für berufliche Risikofaktoren wie auch private Verhaltensweisen.
4.2 Tabakrauchen und Lungenkarzinom
Aktives Tabakrauchen, das Rauchen der E-Zigarette und eine Passivrauchexposition sollen konsequent vermieden werden.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 1
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [66] [67] [24] [68] [28] [69]
Änderungshinweis
Tabakrauchen soll konsequent vermieden bzw. beendet werden.Bei Patienten mit Lungenkarzinom soll der Konsum von Tabak- und E-Zigaretten sowie verwandter Produkte regelmäßig erfragt und dokumentiert werden.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 1
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [70]
Änderungshinweis
Passivrauchexposition soll in jeder Weise vermieden werden.Rauchende Patienten mit Lungenkarzinom sollen strukturiert (z.B. nach ABC-Schema) beraten und an ein professionelles Angebot zur Tabakentwöhnung vermittelt werden (z.B. Tabakentwöhnungskurse, Telefonberatung oder DiGA).
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 1
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [71] [72] [73] [74]
Änderungshinweis
Bei Patienten mit Lungenkarzinom soll der Tabakkonsum regelmäßig erfragt und dokumentiert werden.Allen rauchenden Patienten mit Lungenkarzinom soll eine pharmakologische Therapie (z.B. eine Nikotinersatztherapie oder Vareniclin) angeboten werden.
- Empfehlungsgrad
- A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
- Evidenzlevel
- 1
- Konsens
- Starker Konsens (98%)
- Literatur
- [75] [76] [71] [72] [73] [74]
Änderungshinweis
Patienten mit Lungenkarzinom, die noch rauchen, sollen dazu motiviert werden, den Tabakkonsum zu beenden. Ihnen soll eine qualifizierte Tabakentwöhnung angeboten werden.Für eine ausführliche Darstellung des Risikos durch aktives und passives Tabakrauchen sowie den Konsum der E-Zigarette ein Lungenkarzinoms zu entwickeln, wird auf die Kapitel 3.7.1-3 im Abschnitt Epidemiologie dieser Leitlinie verwiesen.
In einer großen retrospektiven Analyse (single-center, n=3007) [77] wurde das Rauchverhalten von Patienten nach einer Krebsdiagnose analysiert. 34% beendeten das Tabakrauchen mit der Diagnose, 19% reduzierten ihren Konsum und 46% setzen den Konsum unverändert fort. Von der letztgenannten Gruppe beendeten 31% das Rauchen nach Therapieeinleitung. Durch diese Analyse wird deutlich, dass ein erheblicher Teil der Patienten bei Diagnose rauchen und im Verlauf der Behandlung und danach ihren Konsum fortsetzen. Die Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche Tabakentwöhnung war unter Patienten mit einem Tabak-assoziierten Karzinom größer als bei Patienten mit Tumoren, für die Tabakrauchen keinen wesentlichen Risikofaktor darstellt (adjustierte OR 1,98, KI 1,65-2,36).
Die Diagnose und auch ein stationärer Aufenthalt im Rahmen der Behandlung sind eine gute Gelegenheit, rauchende Patienten zu beraten und eine Tabakentwöhnung einzuleiten, die mindestens einen Monat ambulant fortgesetzt werden sollte [78].
Große systematische Reviews mit Metaanalyse [66], [67], [24] belegen einen deutlichen Benefit in Bezug auf harte Endpunkte wie PFS und OS eines Rauchstopps nach Diagnose einer Tumorerkrankung bzw. eines Lungenkarzinoms. Exemplarisch wurde in einer Publikation von [24] (21 eingeschlossene Studien, > 10000 Patienten) ein verbessertes Gesamtüberleben durch einen Rauchstopp bei bzw. um die Diagnose eines Lungenkarzinoms beschrieben (Summary Relative Risk/ SRR 0,71, KI 0,64-0,80). Der Benefit war über unterschiedliche histologische Typen (NSCLC, NSCLC/NOS, SCLC) ähnlich. Auch weitere weiche Endpunkte wie die Lebensqualität werden durch einen Rauchstopp bei Patienten mit Lungenkarzinom positiv beeinflusst [79].
In einer prospektiven klinischen Beobachtungsstudie [71] unter NSCLC-Patienten (n=646) wurde eine Risikoreduktion um 25% (HR 0,75, KI 0,58-0,98) in Bezug auf einen Tod innerhalb von 2 Jahren für eine erfolgreiche Tabakentwöhnung rauchender Patienten um die Diagnose beschrieben. [72] zeigen anhand einer prospektiven Kohortenstudie, dass der Benefit eines Rauchstopps bei Tumorpatienten umso ausgeprägter ist, je früher er nach Diagnosestellung erfolgt.
In den folgenden Unterkapiteln wird auf die Umsetzung der Tabakentwöhnung bei Patienten mit Lungenkarzinom sowie auf den positiven Einfluss eines Rauchstopp in Bezug auf unterschiedliche therapeutische Modalitäten eingegangen. In der interdisziplinären Behandlung von Patienten mit Lungenkarzinomen ist wichtig, dass die Ansprache von Rauchenden und die Entwöhnung in allen Teilbereichen der Versorgung erfolgt.
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Vorteile einer Tabakentwöhnung bei rauchenden Patienten mit Lungenkarzinom:
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4.2.1 Umsetzung der Tabakentwöhnung bei Patienten mit Lungenkarzinom
In Deutschland führt die S3-Leitlinie „Rauchen und Tabakabhängigkeit: Screening, Diagnostik und Behandlung” die bestehende umfassende Evidenz zusammen. Im Folgenden seien wichtige Aspekte zur praktischen Umsetzung einer Tabakentwöhnung kurz hervorgehoben. Die Tabakentwöhnung sollte immer aus einer Beratung bzw. verhaltenstherapeutischen Intervention sowie dem Angebot einer pharmakologischen Unterstützung bestehen. Alle Patienten sollten im Sinne eines opt-out-Ansatzes – vor allem bei Erstkontakt, aber auch wiederholt im Verlauf – zum Konsum von Tabakprodukten, E-Zigaretten und verwandten Produkten befragt werden. Die Erstansprache erfolgt idealerweise strukturiert nach z.B. dem ABC-Schema [74]. Nach der Abfrage des Rauchstatus und dessen Dokumentation („Ask“) erfolgt eine kurze Beratung mit motivierender Empfehlung zum Rauchstopp („Brief Advice“). Abschließend wird der Patient bei der Anbindung an ein professionelles Angebot zur Tabakentwöhnung unterstützt („Cessation Support“). Je intensiver die Beratung ist, desto effektiver. Eine intensive Beratung (z.B. ein Tabakentwöhnungskurs) mit Pharmakotherapie (hier Vareniclin) weist in Bezug auf den Endpunkt Rauchfreiheit eine NNT von 10 auf. Aber auch die Kurzberatung hat eine NNT von 40 [81]. Die Anbindung an einen regionalen Kurs zur Tabakentwöhnung, die Anbindung an eine telefonische Beratung wie z.B. die Telefonberatung des Bundesinstituts für Öffentliche Gesundheit (BiÖG) oder die Verschreibung einer digitalen Gesundheitsanwendung (z.B. Nichtraucherhelden oder Smoke Free) sind einfache und zeitsparende Wege, Patienten an professionelle Angebote der Tabakentwöhnung zu vermitteln. Eine pharmakologische Therapie erhöht in allen Settings die Erfolgsrate relevant. Neben der Nikotinersatztherapie (NET), die optimalerweise mit einer Kombination lang- und kurzwirksamer Präparate eingesetzt wird, stehen die Agonisten an Nikotinrezeptoren Vareniclin und Cytisin sowie der selektive Noradrenalin/ Dopamin-Wiederaufnahmehemmer Bupropion zur Verfügung (Cytisin wird in Deutschland aktuell nicht vertrieben). Ein Cochrane Review [75] gibt folgende Effektstärken in Bezug auf eine Rauchfreiheit nach 6 Monaten an: NET OR 1,93 (KI 1,61-2,34), Vareniclin OR 2,33 (KI 2,02-2,68), Cytisin OR 2,21 (KI 1,66-2,97) und Bupropion OR 1,43 (KI 1,26-1,62). Das IQWiG hat in einer 2025 publizierten Analyse einen Nutzen der NET und Vareniclin bei schwerer Tabakabhängigkeit bestätigt [76]. Die Pharmakotherapie sollte allen Patienten angeboten werden, da eine Wirksamkeit unabhängig von der Ausprägung der Tabakabhängigkeit belegt ist [76].
Ein Hindernis für eine stärkere Inanspruchnahme von Angeboten zur Tabakentwöhnung ist die fehlende Kostenübernahme der Pharmakotherapeutika durch die Krankenkassen. Als erfreuliche Nachricht hat der BGA am 15.05.2025 beschlossen, dass die Pharmakotherapie mit der NET oder Vareniclin in spezifischen Grenzen erstattungsfähig werden wird https://www.g-ba.de/presse/pressemitteilungen-meldungen/1256/. Der Beschluss ist seit dem 20.08.2025 in Kraft. Für die Erstattung ist die Einschreibung in ein evidenzbasiertes Entwöhnungsprogramm notwendig. Dies kann z.B. ein Kursangebot oder eine Digitale Gesundheitsanwendung sein. Eine Anmeldung beim Rauchfrei Ticket reicht nicht aus. Ferner müssen die Abhängigkeitskriterien nach ICD-10 erfüllt sein und eine schwere Tabakabhängigkeit (mindestens 6 Punkte im Fagerström-Test) oder ein fortgesetzter Konsum trotz Tabak-assoziierter chronischer Lungen- oder Herzerkrankung vorliegen. Die Verordnung der NET oder Varenicilin ist dann für 3 Monate statthaft. Eine erneute Verschreibung ist erst nach 3 Jahren möglich. Die Abhängigkeit von der E-Zigarette ist nicht Teil dieses Angebotes.
Die E-Zigarette wird weder zur Tabakentwöhnung noch als vermeintlich weniger schädliche Alternative im Rahmen einer Harm Reduction empfohlen. Die E-Zigarette ist nicht wirksamer als andere langjährig etablierte und sichere Verfahren der Tabakentwöhnung. Einige Gründe, die gegen den Einsatz der E-Zigarette sprechen, sind eine zunehmende Evidenz der erheblichen negativen gesundheitlichen Auswirkungen [68], ein Produktfokus auf junge Menschen, sowie ein häufig praktizierter sog. dual use von Tabak- und E-Zigarette im gleichen Zeitraum, durch den sich das Schadenspotential beider potenziert [82].
4.2.2 Tabakentwöhnung im Rahmen von Lungenkarzinom-Screeningprogrammen
Rauchenden, die sich einem Lungenkarzinom-Screening unterziehen, soll eine Tabakentwöhnung mit Beratung (z.B. ABC-Ansatz) und pharmakologischer Unterstützung angeboten werden (opt out Ansatz).
Das Lungenkarzinom-Screening stellt eine effektive Gelegenheit dar, um Tabakentwöhnung bei Hochrisikopersonen zu fördern („teachable moment“) [87], [88]. Erfolgreich sind z.B. Kombinationen aus telefonischer Beratung und Nikotinersatz, die kurzfristige Abstinenzraten von bis zu 17% erreichen [89], [90]. Langfristig zeigen strukturierte Programme mit begleitender Medikation wie z.B. Cytisin eine signifikante Steigerung der Entwöhnungsrate auf bis zu 32% [91]. Obwohl Screening allein vereinzelt zur Rauchreduktion führen kann, sind gezielte evidenzbasierte Interventionen wesentlich effektiver [92], [83]. Entsprechend wird die Integration von Entwöhnungsangeboten in alle Screeningprogramme, unabhängig von der individuellen Motivation empfohlen (opt out Ansatz) [93], [94]. Die Tabakentwöhnung ist effektiver als das Lungenkrebsscreening. Weitere Forschung ist notwendig, um nachhaltige und praktikable Modelle in der Versorgung zu etablieren [95].
4.2.3 Positive Effekte der Tabakentwöhnung bei Patienten mit Lungenkarzinom
4.2.3.1 Positive Effekte der Tabakentwöhnung bei chirurgischer Therapie
Die präoperative Tabakentwöhnung stellt eine evidenzbasierte Maßnahme zur signifikanten Reduktion postoperativer Komplikationen dar. In einer retrospektiven Analyse von 261 Patienten mit Pneumonektomie bei Lungenkarzinom zeigte sich ausschließlich der Zeitpunkt der Rauchentwöhnung als signifikanter Prädiktor für schwere pulmonale Komplikationen [96]. Patienten, die innerhalb von vier Wochen vor der Operation weiterhin rauchten, hatten ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere postoperative Verläufe. Auch eine Metaanalyse [97] ergab, dass ein Rauchstopp mindestens einen Monat vor elektiven Eingriffen - vorwiegend orthopädischer und allgemeinchirurgischer Natur - mit einer Reduktion postoperativer Komplikationen assoziiert ist. Die Dauer der Rauchfreiheit spielt dabei eine entscheidende Rolle: Jede zusätzliche Woche präoperativer Abstinenz ist mit einer weiteren Risikoreduktion assoziiert. Besonders effektiv zeigen sich kombinierte Interventionen aus Verhaltenstherapie und medikamentöser Unterstützung, die mindestens vier Wochen vor dem Eingriff beginnen [98]. Patienten, die mindestens drei Wochen vor der Operation mit dem Rauchen aufhören, weisen dagegen Komplikationsraten auf, die mit denen lebenslanger Nichtraucher vergleichbar sind [99], [96]. Diese Erkenntnisse sind insbesondere im Rahmen moderner ERAS- (Enhanced Recovery After Surgery) oder Fast-Track-Konzepte von Relevanz. Diese multimodalen, perioperativen Behandlungsstrategien integrieren Tabakentwöhnung als eine ihrer zentralen evidenzbasierten Maßnahmen [100], [101]. Angesichts der häufig mehrwöchigen Intervalle zwischen Diagnose und Operation sollten alle Arztkontakte genutzt werden, um Patienten niedrigschwellig auf Entwöhnungsprogramme hinzuweisen und diese aktiv anzubieten [102]. Eine Zunahme an Therapiekonzepten mit einem neoadjuvanten Anteil bieten optimale zeitliche Bedingungen, um rechtzeitig vor einer OP eine Tabakentwöhnung einzuleiten. Die präoperative Phase stellt ein „window of opportunity“ dar, da Patienten in dieser Zeit eine erhöhte Bereitschaft zur Verhaltensänderung zeigen [103], [104].
4.2.3.2 Positive Effekte der Tabakentwöhnung bei Strahlentherapie
Während einer Bestrahlung treten Infektionen bei Rauchern gehäuft auf [111], [112]. In einer dieser Untersuchungen war das Langzeitüberleben verkürzt, wenn Infektionen auftraten [112]. Eine andere Studie [113] untersuchte 83 Patienten, die eine kurative Strahlentherapie bei Lungenkarzinom erhielten, hinsichtlich des Auftretens einer Strahlenpneumonitis. Neben dem Performance-Status und der Lungenfunktion war der Raucherstatus ein Prädiktor für das Auftreten einer Strahlenpneumonitis. Ferner zeigte eine retrospektive Analyse speziell nach Strahlen-Chemotherapie des NSCLC ein erhöhtes Sekundärmalignom-Risiko bei Tabakkonsum [114].
4.2.3.3 Positive Effekte der Tabakentwöhnung bei medikamentösen systemischen Therapien
In der Gruppe der Tyrosinkinaseinhibitoren (TKI) ist der EGFR-Erstlinien-TKI Erlotinib am besten untersucht [115], [116], [117]. Auch hier steht vor allem die erhöhte Clearence mit niedrigeren Plasmaspiegeln bei rauchenden Patienten im Vordergrund. In einer Sekundäranalyse [119] von 7 Phase 2 und 3 Studien zu Erlotinib bei soliden Tumoren (darunter 4 NSCLC-Studien) war die Clearence unter Rauchern um 24% schneller im Vergleich zu Nicht- oder Nierauchern.
Mehrere systematische Reviews, auch mit Meta-Analyse, haben sich der Frage gewidmet, ob die Wirksamkeit der Immuncheckpointinhibitoren (ICI) vom Raucherstatus abhängig ist [120], [121], [122], [123] . Die früheste Arbeit nach Zulassung von ICI bei NSCLC untersuchte aus neun RCT die Wirksamkeit von ICI in Abhängigkeit vom Raucherstatus [120]. Darin wurde in drei Studien beobachtet, dass eine hohe PD-L1-Expression (≥50%) mit aktivem oder ehemaligem Raucherstatus korrelierte. Bei der Behandlung mit ICI war die Gesamtansprechrate (ORR) in der Gruppe der aktiven und Ex- Rauchern höher als in der Gruppe der Nieraucher (22,5% gegen 10,3%).
In einer kürzlich veröffentlichten Meta-Analyse [121], die insgesamt 10.283 Patienten aus 17 Phase III Studien zu ICI bei Lungenkarzinom untersuchte, ließen sich die Unterschiede in der Wirksamkeit der Therapie in Abhängigkeit vom Raucherstatus (aktive Raucher/ ehemalige Raucher vs. Nieraucher) nicht mehr nachweisen. Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass ICI sowohl für Raucher als auch für Nieraucher mit Lungenkarzinom von Vorteil sind (gepoolte HR für das OS 0,74 (KI 0,59-0,92) bzw. 0,73 (KI 0,67-0,80)).
In einer retrospektiven Arbeit [124] unter NSCLC-Patienten im Stadium IV wurde beobachtet, dass aktive oder ehemalige Raucher, die eine PD-L1-Expression von ≥50% aufwiesen und mit Pembrolizumab in der Erstlinie behandelt wurden, ein signifikant verlängertes PFS und OS im Vergleich zu Nierauchern erreichten. Im Gegensatz dazu hatten Nieraucher ein signifikant längeres PFS (HR 0,68, KI 0,49-0,95, p = 0,0255) und OS (HR 0,66, KI 0,45-0,97, p = 0,0356) im Vergleich zu aktiven oder ehemaligen Rauchern, wenn sie mit Chemotherapie behandelt wurden.
Es gibt Hinweise darauf, dass ehemalige Raucher im Vergleich zu aktiv Rauchenden in Bezug auf die Immuntherapie eine bessere Prognose haben. Dies wird z.B. in der KEYNOTE-24-Studie [125] deutlich (HR Krankheitsprogression oder Versterben bei ehemaligen Rauchern 0,47 (KI 0,33-0,67) vs. aktiven Rauchern mit 0,68 (KI 0,36-1,31)). Ein Grund könnten immunsuppressive Effekte durch das aktive Tabakrauchen sein [123].
4.2.3.4 Positive Effekte der Tabakentwöhnung auf Zweitkarzinome
In einem systematischen Review mit Metaanalyse [128], das 2022 publiziert worden ist, war das Risiko für Zweitkarzinome unterschiedlicher Entität für ehemalige Rauchende mit einem RR von 1,42 (KI 1,20-1,67) und für aktive Rauchende mit einem RR von 2,76 (KI 2,29-3,33) erhöht.
Zusammenfassend zeigen diese Daten, dass das Risiko für Zweitkarzinome vor allem unter Patienten, die nach Diagnose des Primärtumors weiter rauchen, deutlich erhöht ist und ein Rauchstopp das Risiko erheblich reduziert.
4.3 Berufliche Exposition und Lungenkrebs
Die Einhaltung der gesetzlichen Arbeitsschutzvorschriften gewährleistet mit einer ständigen wissenschaftlichen Überprüfung und Risikobewertung von Gefahrstoffen eine weitgehende Minimierung der Gefährdung durch kanzerogene Noxen am Arbeitsplatz.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Die Einhaltung der gesetzlichen Arbeitsschutzvorschriften und Verordnungen gewährleistet in Zusammenarbeit mit einer ständigen wissenschaftlichen Überprüfung und Risikobewertung von Gefahrstoffen eine weitgehende Minimierung der Gefährdung durch kanzerogene Noxen am Arbeitsplatz.Die Zusammenhänge zwischen exogenen Noxen und der Entstehung von Lungenkrebs sind im Kapitel „Epidemiologie“ dargestellt. Grundsätzlich kann eine berufliche Tätigkeit zu einer Exposition gegenüber jeder dieser Noxen führen.
In Deutschland ist der Arbeitsschutz und damit grundsätzlich die Prävention und die Minimierung jeglicher Gefährdungen gesetzlich geregelt (Arbeitssicherheitsgesetz 1973, Arbeitsschutzgesetz 1995). Die Gefahrstoffverordnung nimmt explizit Bezug auf kanzerogene Stoffe und legt im Anhang IV Herstellungs- und Verwendungsverbote für bestimmte Stoffe, Zubereitungen und Erzeugnisse, die krebserzeugende oder erbgut-verändernde Eigenschaften haben, fest. In Österreich bestehen analoge Regelungen.
Entsprechend der wissenschaftlichen Erkenntnisse über die kanzerogene Wirkung von Arbeitsstoffen werden Gefahrstoffe regelmäßig von verschiedenen Organisationen (v.a. DFG, Ständige Senatskommission zur Prüfung gesundheitsschädlicher Arbeitsstoffe (MAK- und BAT-Kommission) und IARC, International Agency for Research on Cancer) bewertet und eingestuft.
Die Festlegung von gesundheitlich unbedenklichen Grenzwerten für kanzerogene Stoffe ist nicht möglich, da nach den bisherigen Erkenntnissen über die Pathomechanismen der Karzinogenese auch im Niedrigdosisbereich zumindest eine lineare Dosis-Wirkungsbeziehung angenommen werden muss, so dass das Risiko mit abnehmender Expositionshöhe sich zwar verringert, dann epidemiologisch nicht mehr nachweisbar, aber nicht völlig auszuschließen ist.
Gleichfalls aus der Gefahrstoffverordnung ergibt sich die Pflicht des Arbeitgebers, die Arbeitsplätze bezüglich ihrer Gefährdungen zu beurteilen. Für Tätigkeiten mit krebserzeugenden Stoffen werden folgende Vorgaben gemacht:
- Es ist eine Substitution des Stoffes durch einen weniger gefährlichen anzustreben.
- Wenn dies technisch nicht möglich ist, soll eine Verarbeitung im geschlossenen System erfolgen.
- Die Einhaltung von Arbeitsplatzgrenzwerten ist sicherzustellen.
- Wenn diese nicht gewährleistet werden kann, sind weitere technische und persönliche Schutzmaßnahmen notwendig.
Der Problematik der Beurteilung von neuentwickelten Arbeitsstoffen versucht die Europäische Gemeinschaft mit der sog. REACH-Verordnung zu begegnen, die die Registrierung, Bewertung, Zulassung und Beschränkung chemischer Stoffe regelt. Die Verantwortung für die Einhaltung dieser Verordnung liegt bei den Herstellern bzw. Importeuren.
Grundsätzlich wird trotz der verbesserten gesetzlichen Vorschriften eine Grauzone beziehungsweise Latenzzeit zwischen der Verwendung neuer Arbeitsstoffe und endgültiger Risikobewertung verbleiben. Als Beispiel für den Einsatz neuer Arbeitsstoffe, deren Risikobewertung noch nicht abgeschlossen ist, seien die Nano-Partikel genannt.
Nur durch eine konsequente und verantwortungsvolle Zusammenarbeit von Wissenschaftlern, Gesetzgebern, Herstellern und Arbeitgebern können so folgenschwere Fehler und Verzögerungen in der Primärprävention durch Nichtberücksichtigen von Erkenntnissen, wie sie z. B. seinerzeit beim Asbest eingetreten sind (Bestätigung der Lungenkanzerogenität 1933, durchgängiges Asbestverbot in Deutschland 1993, EU-weites Verbot 2005), vermieden werden. Der Erfolg dieser spät eingeführten Präventionsmaßnahmen wird auf Grund der langen Latenzzeiten von ca. 30-50 Jahren erst ab ca. 2020 durch einen stetigen Rückgang der Zahlen für asbestbedingten Lungenkarzinome zu belegen sein.
Die Sekundärprävention in der Arbeitsmedizin ist bezüglich Krebserkrankungen v. a. durch lebenslange nachgehende (nach Expositionsende erfolgende) arbeitsmedizinische Vorsorge geregelt. Diese werden durch die GVS – Gesundheitsvorsorge c/o Berufsgenossenschaft ETEM (Energie Textil Elektro Medienerzeugnisse) organisiert.
Bei begründetem Verdacht auf eine Berufskrankheit sind Ärzte und Ärztinnen verpflichtet, eine Verdachtsanzeige über eine Berufskrankheit an den Träger der Gesetzlichen Unfallversicherung (Berufsgenossenschaft, Unfallkasse) oder an den Staatlichen Gewerbearzt / Landesgewerbearzt zu übermitteln.
4.4 Private Lebensführung und Ernährung
Ernährung, die reich an Früchten, frischen Gemüsen und Tomaten ist, verringert das Erkrankungsrisiko für Lungenkrebs und wird daher empfohlen.
Empfehlung aus 2010
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Konsens
- Konsens
Physikalische Aktivität führt im Vergleich zu sitzender Tätigkeit zu einer Verringerung des Lungenkrebsrisikos, auch unter Berücksichtigung des Zigarettenrauchens [129], [130], [131].
Ebenso wirkt eine Ernährung, die reich an Früchten und Gemüse ist, protektiv [14], [132], [133], [134], [135], [136]. In einer großen europäischen Studie sowie einer zusammenfassenden Analyse von 7 Kohorten wurde ein starker protektiver Effekt ausschließlich [137] beziehungsweise vorzugsweise [138] der Einnahme von Früchten und weniger dem Verzehr von Gemüse zugeschrieben. Nach der vorherrschenden Hypothese beruht dieser Effekt auf dem Vorhandensein von Antioxidantien, die den oxidativen DNA-Schaden der Zelle und da-mit das Krebsentstehungsrisiko verringern [139].
Einzelne Nahrungsbestandteile wurden in Klassen gruppiert oder auch einzeln analysiert. Dabei zeigte sich für Tomaten [140], [141], [142] und Kreuzblütengewächse (Gemüsekohlarten wie Weißkohl, Rotkohl, Brokkoli, Blumenkohl, Rosenkohl, Senfkohl, Kohlrabi, aber auch Radieschen, Raps, Senf, Meerrettich und Kresse) [135], [142] ein verringertes Risiko (Evidenzgrad 4). Entsprechende Studien basieren entweder auf der Auswertung entsprechender Fragebögen oder der Analyse von assoziierten, antioxidativ wirksamen Mikronährstoffen im Blut, anderen Flüssigkeiten oder Körperbestandteilen. So ergab eine Metaanalyse für Selen mittels Fragebogen zwar keine positive Assoziation, während erhöhte Selenspiegel mit Blut und in Zehennägeln auf einen protektiven Effekt hinwiesen [143].
Mehrere Untersuchungen, die sowohl die Nahrungsaufnahme dokumentierten als auch Blutkonzentrationen maßen, wiesen für Carotinoide eine Protektion aus [144], [145], [146], [147], [148], [149]. Sie haben zu den großen Chemopräventionsstudien geführt, die jedoch weitgehend negativ ausfielen bzw. teilweise sogar eine schädliche Wirkung zeigten (s.u.). Kohortenstudien wiesen zwar tendenziell ebenfalls auf einen protektiven Effekt einer Vielzahl von Carotinoiden [132], [140], [150] und eines antioxidativen Index [147] hin. Die Zusammenführung der Daten von 7 solcher Studien konnte jedoch für keines der Carotinoide außer β-Kryptoxanthin eine starke protektive Assoziation aufzeigen [146]. Die Datenlage für Vitamin C ist suggestiv für einen positiven Effekt, während für Vitamin A keine Aussagen getroffen werden konnten [151]. Dagegen waren erhöhte Serumspiegel von Vitamin B6 mit einem verminderten Lungenkrebsrisiko behaftet, von Folaten oder Vitamin B12 hingegen nicht [152].
In den letzten Jahren wurden vermehrt pflanzenchemische Wirkstoffe wie Flavonoide und Isothiozyanate untersucht. Diese niedermolekularen Substanzen werden von Pflanzen gebildet und haben entweder eine potente antioxidative Aktivität (Flavonoide) oder induzieren Phase-2-Detoxifikationsenzyme wie Glutathion-S-Transferase (Isothiozyante) und könnten darüber antikanzerogen wirken. Bei Isothiozyanaten handelt es sich um Metabolite von Glukosinolaten, die in hoher Konzentration bei Kreuzblütengewächsen vorkommen. Ähnlich wie bei dieser Gemüsesorte war das Lungenkrebsrisiko niedriger bei vermehrter Einnahme oder erhöhten Urinspiegeln von Isothiozyanaten [153], [154], [155]. Ebenso gibt es hinreichende Evidenz, dass Flavonoide, insbesondere Quercetin, in ähnlicher Weise zu einer Reduktion der Lungenkrebsrate führen können [156], [157], [158] (Evidenzgrad 3a).
Flavonoide kommen vor in Äpfeln, Sellerie, Zwiebeln, Teeblättern, Zitrusfrüchten, Beeren und Soja [157]. Knoblauch war hingegen nicht protektiv gegenüber Lungenkrebs [159]. Insofern ist anzunehmen, dass organischer Schwefel, der sowohl in hoher Konzentration in Zwiebeln aber auch Knoblauch vorkommt, nicht für den protektiven Effekt verantwortlich ist [157].
Hoher Alkoholkonsum ist mit einem erhöhtem Lungenkrebsrisiko assoziiert [160] ebenso wie ein erniedrigter Body-Mass-Index [145], [161]. Beim Alkoholkonsum scheint Bier eher einen negativen Einfluss zu haben, während Weinkonsum eher mit einer Verringerung des Lungenkrebsrisikos assoziiert ist [162]. Der Effekt von Alkoholkonsum auf das Lungenkrebsrisiko ist epidemiologisch nur schwer von einem häufig begleitenden Zigarettenkonsum abzugrenzen, welcher möglicherweise für diese Assoziation verantwortlich ist.
4.5 Medikamentöse Primär- und Sekundärprävention (Chemoprävention)
Eine medikamentöse Primär- oder Sekundärprävention kann bislang außerhalb von Studien nicht empfohlen werden.
Ausgehend von experimentellen Daten und weiteren Beobachtungen [139], die die Hypothese unterstützten, dass β-Carotine und Retinoide möglicherweise chemopräventiv wirken, wurden drei große randomisierte, doppelblinde, plazebokontrollierte Chemopräventionsstudien in Hochrisikopopulationen (starken Rauchern) initiiert [165], [166], [163]. Bei keiner dieser Studien konnte ein protektiver Effekt beobachtet werden (Evidenzgrad 1b). Darüber hinaus war bei zwei Studien die β-Carotingabe sogar mit einem erhöhtem Lungenkrebsrisiko assoziiert [163], [167] (Evidenzgrad 2b).
Ebenfalls negative Ergebnisse ergaben sich in großen Studien für die Gabe von Aspirin [167], [168], [164], Vitamin E [169], Retinyl palmitate [170], [171], N-Acetylcystein [171] und andere Substanzen (Übersicht bei: [171]).
Diese insgesamt ernüchternden Ergebnisse weisen darauf hin, dass die Rolle von Mikronährstoffen in der Chemoprävention komplexer sind als zunächst angenommen. Auch haben sie dazu geführt, keine weiteren großen Studien mehr zu initiieren, sondern eher kleine Studien durchzuführen, die als Zielpunkt geeignete Surrogat-Biomarker der pulmonalen Karzinogenese untersuchen [171].
Ebenso ist die Datenlage bei Studien zur sekundären Prävention des Lungenkrebs eher ernüchternd. N-(4-hydroxyphenyl)retinamide (4-HPR) war nicht effektiv bzgl. einer Reversion von Plattenepithelmetaplasie, Dysplasie oder anderer genetischer und phänotypischer Abnormitäten im Bronchialepithel von Rauchern [172]. Gleichfalls zeigte Isotretinoin keinen Einfluss auf eine Plattenepithelmetaplasie [172]. Inhalierte Kortikosteroide zeigten keinen Effekt bzgl. einer Regression älterer bronchialer Dysplasien oder der Prävention neu aufgetretener Läsionen [173]. 13-cis-retinoic acid (13cRA) wies hingegen eine signifikante Aktivität in Bezug auf eine Verringerung bzw. Reversion einer Leukoplakie der Mundschleimhaut auf. Es war ebenfalls aktiv in Bezug auf die Entstehung von sekundären Zweitkarzinomen in der Lunge oder dem Ösophagus bei Überlebenden eines Kopf-Hals-Karzinoms [174].
Literaturhinweise
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[24] Caini, S, Del Riccio, M, Vettori, V, Scotti, V, Martinoli, C, Raimondi, S, et.al. Quitting Smoking At or Around Diagnosis Improves the Overall Survival of Lung Cancer Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis., J Thorac Oncol, 2022. 17 (5)(5): p. 623-636., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34995798/
[68] Allbright, K, Villandre, J, Crotty Alexander, LE, Zhang, M, Benam, KH, Evankovich, J, et.al. The paradox of the safer cigarette: understanding the pulmonary effects of electronic cigarettes., Eur Respir J, 2024. 63 (6)(6):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38609098/
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