16. Nachsorge/Verlauf/Follow-Up – Lungenkarzinom
16.1 Allgemeines
1. Die Nachsorge des Lungenkarzinoms befasst sich mit der Überwachung von Patienten nach erfolgtem Abschluss der Primärtherapie. Bei kurativ behandelten Patienten zielt die Nachsorge auf die möglichst frühzeitige Diagnose von Rezidiv- oder Zweittumoren, um so durch die Option eines weiteren kurativen chirurgischen Eingriffes die Heilungschance zu erhalten [1880] (Evidenzgrad 2b).
Bei Patienten mit Fernmetastasen oder nicht kurativer Behandlung stehen Symptomfreiheit und der Erhalt einer bestmöglichen Lebensqualität im Vordergrund.
Beim NSCLC ist die Häufigkeit von Rezidiven (LR) oder Fernmetastasen (FM) innerhalb von 5 Jahren abhängig vom Stadium der Erstdiagnose [1881] (Evidenzgrad1a):
Stadium IA LR 10 %; FM 15 %
Stadium IB LR 10 %; FM 30 %
Stadium II LR 12 %; FM 40 %
Stadium III LR 15 %; FM 60 %
Während die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivtumors in den ersten beiden Jahren nach Resektion am höchsten ist, nimmt der Anteil an Zweitkarzinomen mit dem Abstand zur Operation zu [751], [1882] (Evidenzgrad 1b).
Die Nachsorgemaßnahmen orientieren sich am Tumorstadium, der durchgeführten multimodalen Therapie, der Abschätzung der Risikosituation des Patienten und der Symptomatik des Patienten.
2. Bei Patienten mit initial nachgewiesenen Fernmetastasen und fehlenden Optionen zur lokal ablativen Behandlung von Primärtumor und Metastase (Stichwort: OMD) oder reiner Behandlung mit Systemtherapie (Chemotherapie, molekular-gezielte Therapie, Checkpointinhibitorbehandlung) stehen lang anhaltende Symptomfreiheit und der Erhalt einer bestmöglichen Lebensqualität über einen langen Zeitraum im Vordergrund.
Bei diesen Patienten ist der Begriff hier nicht als Nachsorge zu bezeichnen, sondern als „Follow-up“ oder „Verlaufsbeobachtung inklusive Kontrolluntersuchungen“. Viele dieser Patienten stehen auch unter laufender Systemtherapie (eg. TKI, Erhaltungschemotherapie, Checkpointinhibitor) und hier kommen neben dem Einsatz von zusätzlichen alternativen Systemtherapien auch der Einsatz von lokal konsolidierenen, symptomatischen Lokaltherapien mit Strahlentherapie wichtige Bedeutung zu. Darüber hinaus sind wir auch dazu aufgefordert, die Begründung für eine Weiterführung häufig sehr teurer systemischer Therapien zu liefern und hier kritisch die Gesamtsituation des Patienten einzuschätzen.
Mittlerweile ist auch klar geworden, dass die Ergebnisse bei Patienten, die in klinischen Studien – wohlgemerkt mit klar vorgegebenen bildgebenden Kontrolluntersuchungen - behandelt werden - insgesamt deutlich besser sind, als von Patienten, die unter „real world“-Bedingungen behandelt werden. Möglicherweise ist durch die frühzeitige Erfassung von Nicht-Wirksamkeit der Therapien eine Durchführung der Umstellung auf Zweit- bzw. Drittlinientherapien in mehr Fällen möglich [1883][1884]. Allgemein gilt schon seit den Zeiten der konventionellen Chemotherapie, dass die erzielten Ergebnisse (OS, PFS, QoL, Toxizitäten) signifikant ungünstiger sind in „real world evidence“ Patienten versus bei solchen, die innerhalb von klinischen Studien behandelt werden. Formal: Evidencegrad IIa).
Umgekehrt ausgedrückt: Wenn wir für einen Patienten im Stadium IV ein vergleichbar gutes Ergebnis erzielen wollen wie die Daten aus den großen randomisierten Phase-III Studien, müssen wir ihn a) in den gleichen Risikostationen evaluieren b) mit den gleichen Therapieprotokollen behandeln c) mit den vergleichbaren bildgebenden und klinischen Verlaufskontrollen evaluieren, damit wir frühzeitig – wie in den klinischen Studien – bei Progression die Therapiekonzepte ändern können. Diese Tatsachen sind lange bekannt, werden aber nur sehr selten in der Praxis so beachtet.
Fasst man diese Erfahrungen aus klinischen Studien und aus den bisherigen Vorgehensweisen an großen Lungenkrebszentren zusammen, so ergeben sich folgende Evidenzbasierte Empfehlungen:
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Nach Abschluss einer Therapie sollte für jeden Patienten ein strukturierter, individueller Nachsorgeplan erstellt werden. In diesen Nachsorgeplan sollten alle im stationären und ambulanten Sektor Verantwortlichen eingebunden sein. Im Zentrum sollte dabei die Symptomatik der Patienten stehen. In den strukturierten Nachsorgeplan sollten die Psychoonkologie und die Sozialberatung einbezogen werden. 2010: Empfehlungsgrad D (Fehlende oder inkonsistente Studien, Empfehlung aufgrund von Expertenmeinung)Im Verlauf einer systemischen Therapie (Stadium IVA, IVB) sollte für jeden Patienten ein strukturierter Verlaufsplan/Follow-up-Plan erstellt werden.
Der strukturierte Verlaufsplan/Follow-up-Plan sollte geeignet sein, Progression/Rezidive, Zweitkarzinome, Komplikationen und Toxizitäten der Therapie und den Bedarf an Psychoonkologie, Palliativmedizin und Sozialberatung zu erkennen.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
16.2 Aufgabe des Tabakrauchens
In einer retrospektiven Kohortenstudie zum Effekt des inhalativen Tabakrauchens auf das Outcome unter Therapie konnte gezeigt werden, dass aktive Raucher vier Wochen nach Operation 2,7-mal so häufig pulmonale Ereignisse aufwiesen. Die präoperative Aufgabe des Rauchens verringert die Inzidenz postoperativer Komplikationen ([1885] (Evidenzgrad 2b). Eine weitere Kohortenstudie bestätigte diese Beobachtung [509] (Evidenzgrad 2b).
Retrospektive Untersuchungen von Tsao und Mitarbeitern konnten sowohl für die Chemotherapie als auch für die Chemo-Radiotherapie zeigen, dass aktive Raucher ein kürzeres medianes Überleben haben [1886] (Evidenzgrad 2b). Bei Patienten mit kleinzelligem Lungenkarzinom konnte nachgewiesen werden, dass das Risiko von Zweittumoren bei denjenigen Patienten, die nach erfolgreicher Therapie weitergeraucht haben, signifikant erhöht war [1887]; [1888] (Evidenzgrad 2b). Darüber hinaus hat das fortgesetzte Tabakrauchen einen negativen Effekt auf die pulmonale Funktion.
Patienten mit Lungenkarzinom sollten nachhaltig motiviert werden, mit dem Tabakrauchen aufzuhören. Zur Unterstützung sollten die Patienten wirksame Hilfen zur Raucherentwöhnung erhalten.
16.3 Nachsorge im Anschluss an eine lokal ablative Therapie
Die Frage der optimalen Nachsorge nach Integration einer lokal ablativen Therapie in das multimodale Therapiekonzept ist Gegenstand von wenigen Studien. Bis auf eine einzige prospektive Untersuchung und in Folge daraus die propektiv-raandomisierte Phase-III Studie [1882] sind alle anderen Untersuchungen retrospektive Kohorten-Studien. Zusätzlich existiert eine Reihe individueller Nachsorgepläne an den einzelnen Tumorzentren und Lungenkrebszentren, die jedoch in der Regel nicht prospektiv validiert wurden. Die Nachsorge beinhaltet mehrere Parameter. Dazu gehören zunehmend auch die Erfassung posttherapeutischer Komplikationen (Stichworte: Post-Pneumonektomiesyndrom nach OP, Strahlenfibrose nach CTx/RTx, immun-bezogene Komplikationen), das Nachsorgeintervall, eine realistische Kosten-Nutzen-Analyse und die Intensität der Untersuchungsmethoden beim Nachsorgetermin. Klare Survivorship-Analysen oder gar Survivorship-Studien sind beim Lungenkarzinom bisher extrem selten (Exner et al, DKK 2018, JTO 2022, Nadjim et al, DKK 2018, JTO 2022) aber für die Zukunft für diese Situationen dringend zu fordern.
16.3.1 Erfassung posttherapeutischer Komplikationen
Zunächst sind posttherapeutische Komplikationen zu erfassen. Nach chirurgischer Resektion stehen Schmerzzustände, Infektionen oder aber der Verlust an Lungenfunktion im Vordergrund, nach Strahlentherapie die Ösophagitis und die Pneumonitis, aber auch Affektionen der Haut, des Herzens oder des Rückenmarkes (Evidenzgrad 1b) [1889], [1890], [1891], [1892]. Auch um Spättoxizitäten besser einschätzen zu können sind prospektive klinischen Survivorship-analysen oder Studien dringend zu fordern (Exner DKK 2018, JTO 2022, Nadjm DKK 2018, JTO 2022).
16.3.2 Symptomorientierte Nachsorge versus Nachsorge nach festem Zeitplan
Andere Studien zeigen dagegen Vorteile für eine Nachsorge mit festem Zeitplan. Lamont et al. beschreibt in einer retrospektiven Untersuchung, dass die Detektion von metachronen Zweittumoren durch ein solches Nachsorgeprogramm gefördert werden kann. In dieser Untersuchung erfolgte in 4- bis 6-monatigen Intervallen eine klinische Vorstellung, ein Röntgen-Thorax sowie ein jährliches Thorax-CT. 19 metachrone Tumoren wurden gesichert, 16 von diesen 19 Patienten hatten ein Stadium IA und 14 konnten kurativ operiert werden [1895] (Formal: Evidenzgrad 2b). Die Phase-II Studie der IFCT fand hier schon einen sehr positiven Effekt der strukturierten Nachsorge nach lokal-ablativer Therapie. Die bisherigen Ergebnisse der randomisierten IFCT-Studie [1882] sind allerdings nicht ganz eindeutig. So gab es in den ersten drei bis vier Jahren durch die strukturierten bildgebenden Nachsorgeuntersuchungen keine Unterschiede in den Survivaldaten. Allerdings zeigte sich nach vier bis fünf Jahren ein klarer, signifikanter Unterschied in der Entdeckung und Diagnose von Zweittumoren. Diese können dann wieder teilweise kurativ behandelt werden. Vergleichbare Befunde gibt es auch aus den grossen Screening-Studien mit low-dose CT beim NSCLC Patienten in der Subgruppe mit anamestisch bekannten NSCLC (NLST, NELSON). Lungenkrebs-specific Survival war in beiden Studien signifikant günstiger in den gescreenten Randomisationsgruppen. Für die Bildgebung sind damit klare Daten für die Zukunft bei Patienten mit Lungentumoren in diesen Risikokollektiven nach lokaler Ablation des Ersttumors festgelegt (formal Evidenzgrad: 1a)
16.3.3 Kosten-Nutzen-Analysen
Egermann et al. analysierten 563 Patienten mit NSCLC über einen Zeitraum von 10 Jahren [1880]. Alle Patienten waren unter kurativer Zielsetzung operiert worden. Die Patienten erhielten ein Follow-up mit Anamnese, körperlicher Untersuchung und Röntgen-Thorax alle 3 Monate für die ersten 2 Jahre und dann 6-monatlich bis zum 5. Jahr gefolgt von jährlichen Nachsorgeintervallen. Nur 3,8 % von 361 Patienten hatten einen resektablen Tumor im Follow-up. 21 Patienten mit einem metachronen Zweittumor wurden detektiert und unter kurativer Zielsetzung operiert. Dabei wurde ein Überlebensvorteil von 9 Monaten angenommen. Die Autoren kamen zu dem Ergebnis, dass die Nachsorge mit kurzen Zeitintervallen im Vergleich zur rein symptomorientierten Nachsorge keinen Überlebensvorteil erbrachte und nicht kosteneffektiv war. Diese Daten sind aber im Licht der Screening-Daten mit Rö Thorax und low-dose CT zu sehen. Viele Patienten mussten randomisiert werden um zu zeigen, dass der Röntgen-Thorax nicht die relevante Untersuchung für diese Fragestellung darstellt. Die Screening-Studien konnten dagegen für das Low-dose-CT die signifikante Effektivität dieser Untersuchungsmethode im randomisierten Vergleich darstellen. Das gilt besonders für die besondere Risikogruppe NSCLC mit Vor-Lungenkarzinom
Zum Screening sind bereits die ersten positiven Kosten-Nutzen Analysen durchgeführt worden (siehe: IQWIG Bericht zum Screening). Für die Patienten mit Lungenkarzinom in der Vorgeschichte können die Daten entsprechend adaptiert werden.
Untersuchungen zu Kosten-Nutzen-Analysen, die auf das deutsche oder österreichische Gesundheitssystem zugeschnitten sind, liegen zum jetzigen Zeitpunkt allerdings noch nicht vor, es ist aber davon auszugehen, dass hier vergleichbare Ergebnisse vorliegen dürften.
16.3.4 Nachsorge mit weniger intensiven Untersuchungsmethoden versus Nachsorgen mit intensiven Untersuchungsmethoden
Virgo et al. untersuchten retrospektiv unterschiedliche Nachsorgestrategien. In der einen Gruppe wurde eine intensive routinemäßige Nachsorge mit jährlichen Terminen durchgeführt, bei denen Laborwerte erhoben und ein Röntgen-Thorax durchgeführt wurde. Darüber hinaus erhielten die Patienten jährlich eine Bronchoskopie mit Sputum-Zytologie sowie eine Thorax-CT. In der Kontroll-Gruppe wurden jährlich lediglich 2 klinische Visiten mit Labor und Röntgen-Thorax durchgeführt. Die intensiven Nachsorgestrategien waren teurer, erbrachten aber keinen Überlebensvorteil für die Patienten [1897] (Evidenzgrad 2b). Eine weitere retrospektive Analyse ergab ebenfalls keinen Überlebensvorteil und keine Kosteneffektivität [1898] (Evidenzgrad 2b).
Diese Ergebnisse stehen in Widerspruch zu den Ergebnissen von Westeel et al, die eine prospektive Studie in Frankreich durchgeführt haben [1882]. In dieser Studie ging es um die Durchführbarkeit einer intensiven Nachsorge (1. Vorstellung einen Monat nach Abschluss der Therapie, danach 3-monatliche Visite mit körperlicher Untersuchung und Röntgen Thorax sowie 6-monatlich Bronchoskopie und Thorax-CT für die ersten drei Jahre). Von den 192 auswertbaren Patienten entwickelten 136 ein Rezidiv. 36 dieser Patienten mit Rezidiv waren asymptomatisch. 35 dieser asymptomatischen Patienten wurden durch das Nachsorgeverfahren detektiert. Bei 15 dieser Patienten konnten die pulmonalen Rezidive kurativ operiert werden, das Überleben dieser Patienten war deutlich verlängert. Diese Studie war die Basisuntersuchung für die später in Frankreich durchgeführte randomisierte Phase-III Studie.
In dieser prospektiven Analyse zeigte sich nicht nur eine deutliche Verlängerung des Überlebens sondern auch eine Kosten-Effektivität der sowohl in Bezug auf die Intervalle als auch hinsichtlich der Untersuchungsmethoden intensiven Nachsorge [1882] (Evidenzgrad 2b). Es ist jedoch offen, ob es sich bei dieser Überlebensverlängerung in Analogie zu den Screening-Studien um einen lead time bias-Effekt handelt.
Mittlerweile sind die Ergebnisse der randomisierten IFCT-Studie ([1899]) international vorgestellt worden, sie sind allerdings nicht ganz eindeutig einzuordnen. So gab es in den ersten drei bis vier Jahren durch die strukturieren bildgebenden Nachsorgeuntersuchungen keine Unterschiede in den Survivaldaten. Allerdings zeigte sich nach vier bis fünf-Jahren ein klarer, signifikanter Unterschied in der Entdeckung und Diagnose von Zweittumoren. Diese können dann wieder teilweise kurativ behandelt werden. Die Langzeitüberlebensergebnisse dieser Studie stehen noch aus, insgesamt lässt aber der DFS-Vorteil für die intensiver nachgesorgte Gruppe eine positive Einschätzung der Studienergebnisse für die genannte Fragestellung zu.
Es existiert eine große Heterogenität in den verschiedenen Strategien zur Nachsorge nach kurativer Behandlung eines NSCLC. In den verfügbaren Leitlinien variieren die Nachsorgeintervalle von 3 bis 6 Monaten für die ersten 2-3 Jahre. In der Bildgebung wird einheitlich ein Röntgen Thorax gefordert, zum Teil zusätzlich ein halbjährliches/jährliches CT und eine Bronchoskopie. Alle gemeinsam verlängern die Nachsorgeintervalle nach 2 Jahren auf mindestens 6 Monate. Ob eine weitere Nachsorge nach 5 Jahren sinnvoll ist, ist strittig.
Die Bedeutung von Serummarkern beim Lungenkarzinom wird kontrovers diskutiert [1900] (Evidenzgrad 1a). Der Nutzen von Tumormarkern in der Nachsorge des Lungenkarzinoms ist durch Studien nicht belegt. Daher wird die routinemäßige Bestimmung von Serummarkern in der Nachsorge des Lungenkarzinoms nicht empfohlen.
Mittlerweile gibt es auch im Stadium IVA und IVB NSCLC Risikokollektive, bei denen eine hohe kumulative Entwicklung von Hirnmetastasen bereits nachgewiesen wurde. Es sind dies Patienten mit EGF-R Mutation, mit ALk-Translokation, mit ROS-1 Mutation. Durch die neuen systemischen Therapieansätze sind bei diesem Patienten die medianen Überlebenszeiten in Bereiche zwischen 36 und 60 Monaten ausgedehnt worden. Je länger Patienten mit Lungenkarzinom überleben, desto höher wird das kumulative Risiko der Entwicklung von relevanten cerebralen Metastasen, die dann therapiert werden müssen. Mit den modernen Möglichkeiten der sogar ablativen Therapie von bis zu 10-20 Hirnmetastasen (Stereotaktische Radiotherapie, Cyber-Knife, Tomotherapie etc) ist hier eine Situation entstanden, wo frühzeitige Erkennung von lokal beherrschbaren Herden in Zukunft viel wichtiger werden dürfte. Prospektive Studien sind hierzu unterwegs, aber auch dringend zu fordern.
Die optimale Nachsorgestrategie nach lokal-ablativer Therapie beim NSCLC ist noch nicht identifiziert worden. Für die Zukunft sind randomisierte, kontrollierte Studien wünschenswert, die nicht nur die klinische Effektivität und die Kosteneffektivität der verschiedenen Nachsorgeprotokolle erfassen sollten, sondern auch die Lebensqualität der Patienten je nach Intervention.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Änderungshinweis
Bei Patienten nach kurativer Therapie sollten die posttherapeutischen Komplikationen, die nach Operation oder Strahlentherapie auftreten können, erfasst und behandelt werden. Die erste klinische Vorstellung wird 4-6 Wochen nach Abschluss der Therapie unter Einschluss einer Lungenfunktionsprüfung und der CO-Diffusionskapazität (DLCO) empfohlen. 2010: Empfehlungsgrad C (Schwache Empfehlung)Nach lokal ablativer Therapie des NSCLC im Stadium III soll zum Ausschluss einer Progression ein CT-Thorax durchgeführt werden (zwecks Beginn des Einsatzes von Durvalumab).
Nach abgeschlossener multimodaler Therapie (inklusive OP oder CTx/RTx) sollten die Patienten in den ersten 2 Jahren vierteljährlich (alle 3 Monate), ab dem 3. Jahr halbjährlich untersucht und nach 5 Jahren in ein Screeningprogramm eingeschlossen werden. Diese Intervalle beginnen mit der Erstvorstellung innerhalb von 8 Wochen nach Abschluss der Therapie. Bei diesen Nachsorgeterminen sind eine dezidierte Anamnese, eine körperliche Untersuchung und geeignete bildgebende Verfahren (Röntgen Thorax, Sonografie Abdomen oder CT-Untersuchungen) durchzuführen.
- Konsens
- Starker Konsens (97%)
Änderungshinweis
Nach kurativer Therapie sollten die Patienten in den ersten 2 Jahren vierteljährlich, ab dem 2. Jahr halbjährlich und nach 5 Jahren einmal jährlich untersucht werden. Diese Intervalle beginnen mit der Erstvorstellung 4-6 Wochen nach Abschluss der Therapie. Bei diesen Nachsorgeterminen sind eine dezidierte Anamnese, eine körperliche Untersuchung und geeignete bildgebende Verfahren durchzuführen. 2010: Empfehlungsgrad C (Schwache Empfehlung)- Konsens
- Starker Konsens (97%)
Änderungshinweis
Ein generelles Screening auf Hirnmetastasen kann nicht empfohlen werden, bei Hochrisikopatienten nach Maßgabe des Therapeuten jedoch sinnvoll sein. 2010: Empfehlungsgrad D (Fehlende oder inkonsistente Studien, Empfehlung aufgrund von Expertenmeinung)16.4 Verlaufsuntersuchungen/Follow-up Untersuchungen unter laufender Systemtherapie bei Patienten mit NSCLC, SCLC ohne durchgeführte lokal-ablative Therapien
Das Konzept der Primärtherapie der Patienten im Stadium IVA/B beim NSCLC und Stadium IV beim SCLC hat sich seit 2018 komplett geändert. So ist die Standardtherapie für diese Patienten mittlerweile die primäre Induktionschemotherapie mit Chemoimmuntherapie für 4-5 Chemotherapiekurse und danach die Erhaltungstherapie mit entweder Chemoimmunerhaltung (Non-squamous NSCLC) oder alleiniger Immunerhaltungstherapie (Sqamous NSCLC, SCLC). In den klinischen Studien wurden dann alle 6 bis 9 Wochen Kontroll- CTs (CT-Thorax und CT Abdomen/Becken) durchgeführt um die Therapie notfalls in eine Zweitlinientherapie zu ändern. Rein formal sollte man in der klinischen Praxis diese Vorgehensweise für diese Patienten so eng wie möglich adaptieren, da es für diese Patienten das Vorgehen in den Phase-III Studien war und entsprechend auch die Toxizitäts/Effektivvitätsbewertung unter laufender Therapie hierdurch mitbedingt wird. Auch unter dem Aspekt der Nicht-Weiterführung von teuren Systemtherapien bei Fehlender- oder Nicht-Effektivität sollte man dieses Verlaufsschema für diese Patienten benutzen.
- Konsens
- Starker Konsens (96%)
Änderungshinweis
Nach einer palliativen Therapie sollten Ansprechen, Nebenwirkungen und Beschwerdebild einen Monat nach Abschluss der Behandlung durch das den Patienten betreuende Team evaluiert werden. Als Basis sind dabei Anamnese, körperliche Untersuchung, eine konventionelle Röntgenaufnahme des Thorax und je nach Beschwerdebild geeignete bildgebende Verfahren durchzuführen. Danach sollten festgelegte Wiedervorstellungen mindestens alle 3 Monate erfolgen. Bei Patienten mit der Option auf weitere Therapien ist eine Verkürzung der Nachsorgeintervalle auf 6 bis 8 Wochen sinnvoll. Hier sollten dann geeignete Untersuchungsverfahren zur rechtzeitigen Erfassung eines Progresses der Erkrankung durchgeführt werden. 2010: Empfehlungsgrad D (Fehlende oder inkonsistente Studien, Empfehlung aufgrund von Expertenmeinung)Tabelle 44: Indikationen zu diagnostischen Maßnahmen in der Nachsorge des Lungenkarzinoms
| Diagnostische Methoden | Indikation |
| Bronchoskopie | Hohes Lokalrezidivrisiko (z.B. Maschettenresektion) |
| PET-CT | Ausschluss von Metastasen vor erneutem thoraxchirurgischem Eingriff |
| MRT | Hirn- und Knochenmetastasen |
| Röntgen Thorax | Tumorkinetik |
| Thorax CT | Tumorkinetik und lokale Ausdehnung |
| Abdomensonographie | Leber und Nebennierenmetastasen, paraaortale Lymphome |
| Abdomen CT | Abdominelle Metastasen |
| Lungenfunktionsprüfung, CO-Diffusionskapazität | Lungenfunktionseinschränkung, Pneumonitis |
| Laborparameter | Nach Maßgabe des Behandlers |
16.5 Pflege assoziiertes Follow-up
Die einzige randomisierte, kontrollierte Studie zur Nachsorge vergleicht in England ein durch Krankenschwestern betreutes Follow-up mit der einer konventionellen, medizinischen Nachsorge [1902]. Dabei zeigte sich kein Unterschied im Überleben oder den Lebensqualitätsparametern. Jedoch hatten die -durch die Krankenschwestern betreuten Patienten nach 3 Monaten einen geringeren Schweregrad der Luftnot, bessere Parameter für emotionale Funktionen und eine geringere Rate an peripheren Polyneuropathien. In der oben genannten Untersuchung von Moore und Mitarbeitern waren die Überlebensparameter (Overall Survival, medianes Überleben) und die Kosten in beiden Gruppen gleich. In der von Krankenschwestern durchgeführten Nachsorge fanden sich jedoch eine deutlich bessere Patientenzufriedenheit, signifikant weniger ärztliche Vorstellungen und signifikant weniger bildgebende Untersuchungen.
Ein zusätzliches, von speziell ausgebildeten Krankenschwestern durchgeführtes Nachsorgeprogramm stellt somit eine alternative Möglichkeit dar, die Verlaufsuntersuchungen einfacher zu organisieren. Wegen der oben genannten substanziellen Änderung der primären Systemtherapiekonzepte beim NSCLC und SCLC sind solche Möglichkeiten aber eher als supportiv und nicht als alternativ zur Nachsorge/Follow-up zu sehen. Darüber hinaus sind auch gravierende Unterschiede zwischen den einzelnen Gesundheitssystemen in den betroffenen Ländern zu berücksichtigen.
16.6 Forschungsbedarf
Forschungsbedarf besteht insbesondere hinsichtlich folgender Fragestellungen:
a. Nachsorgeintensität (Methoden), hier besonders Integration des Low-dose CT nach drei bzw. vier Jahren
b. Nachsorgeintervalle nach lokal-ablativer Therapie (in den ersten drei Jahren)
c. Kosteneffektivität verschiedener Nachsorgestrategien (nach Ausschluss von Unterschieden beim 3-J-OS, 5-J-OS, DFS, Qol, Erfassung von Langzeittoxizitäten, jetzt besonders auch bei der Frage der Langzeittoxizität unter Therapie mit Checkpointinhibitoren
d. Lebensqualität bei verschiedenen Nachsorgestrategien
e. Vereinfachung von Verlaufsuntersuchungen (Follow-up Untersuchungen im Stadium IV unter reiner Systemtherapie (basierend auf der jeweiligen Dauer des bereits vorliegenden Gesamtüberlebens)
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