17. Grundsätze des Therapiemanagements – Lungenkarzinom

Hintergrund

 

In der Therapie des Lungenkarzinoms kommt es zu einer immer stärkeren Individualisierung auf Grund neuer Therapieoptionen. Daher sollte jeder Patient mit neu diagnostiziertem Lungenkarzinom in einem Thorax-Onkologischen Tumorboard vorgestellt werden. Die Entscheidungen im Thorax-Onkologischen Tumorboard sollen sich dabei an den aktuell gültigen Leitlinien orientieren. Nach genauer Begründung und Dokumentationen sollen jedoch unter gewissen Bedingungen abweichende Therapieentscheidungen getroffen werden können. Hier sollen unter anderem, wirtschaftliche Aspekte in die Behandlung einfließen. Dies betrifft beispielsweise den Einsatz von Generika, Biosimilars und Therapien, bei denen bei vergleichbarer Wirksamkeit ein erheblicher Kostenunterschied besteht. Des Weiteren kann bei Patienten auf Grund des Alters und der Komorbiditäten eine Therapiemodifikation notwendig werden.

Als Kombination der demografischen Alterung als Verschiebung der Altersstruktur zugunsten Älterer und dem Anstieg des individuellen Krankheitsrisikos mit zunehmendem Lebensalter ergibt sich ein immer häufigeres Auftreten altersbedingter chronischer Krankheiten in einer alternden Bevölkerung. Bei den häufigsten Lokalisationen bösartiger Neubildungen (Darm, Lunge, Prostata, Mamma) zeigt sich anhand der Daten aus dem Zentrum für Krebs-Register-Daten am Robert-Koch-Institut zwischen 1999 und 2008 ein Anstieg der Neuerkrankungen. Mit den höchsten Zuwachs zeigen hier Frauen mit Lungenkarzinom mit einem Plus von 39%. Die demografische Alterung führt bei allen Lokalisationen zu einem Anstieg der Zahl der Neuerkrankungen [1903].

Mit dem zunehmenden Alter steigt auch das Risiko für eine Multimorbidität. Dies zeigt auch eine Analyse des Robert-Koch-Institutes aus dem Jahr 2012. Im jungen Erwachsenenalter weist nur etwa jeder fünfte eine chronische Erkrankung auf. Ab einem Alter von 65 Jahren ist jedoch schon mehr als die Hälfte aller Menschen betroffen [1904]. 

Klinische Studien werden meist an Patienten mittleren Alters durchgeführt. Im Sinne einer „Monopathologie“ sind häufig Patienten, die an weiteren chronischen Erkrankungen leiden, ausgeschlossen. Im Durchschnitt sind die Studienpatienten 10 Jahre jünger als die durchschnittlichen Patienten mit der jeweiligen Erkrankung. Die Übertragung dieser Studienergebnisse auf ältere, oft chronisch kranke und multimorbide Patienten ist nicht wissenschaftlich fundiert, kann sogar sehr riskant für die entsprechenden Patienten sein. In der Onkologie gibt es keine speziellen Leitlinien für ältere und multimorbide Patienten aufgrund der schlechten Evidenzlage. Daher fordern immer mehr Experten Belege für die Wirksamkeit und Sicherheit von neuen Therapien bei älteren und gebrechlichen Patienten. Diese Belege sollten Zulassungsbehörden vor der Zulassung neuer Therapien unbedingt fordern. Mit dem Fokus auf geriatrische Krebspatienten stellen sich auch vollkommen neue Studienfragen, wie beispielsweise der Vergleich unterschiedlicher Behandlungsstrategien (inkl. Dosisreduktion und ggf. Austausch oder Weglassen einzelner Substanzen). Beispielsweise beim Mammakarzinom konnte in einer Studie bereits der Vorteil einer „sanfteren“ Chemotherapie gegenüber der gängigen Chemotherapie gezeigt werden [1905].

In einem Positionspapier sprechen sich die Europäische Organisation für Forschung und Behandlung von Krebs, die Internationale Gesellschaft für Geriatrische Onkologie und die Allianz für Klinische Studien in der Onkologie dafür aus, sowohl fitte als auch ältere und gebrechliche Patienten in Krebsstudien einzuschließen. Studien speziell für ältere Krebspatienten sollten zur Pflicht werden, wenn sich die Standard-Therapie von der bei jüngeren Patienten unterscheidet. Deshalb empfehlen die Experten im Positionspapier auch kleinere Untersuchungen, eventuell ohne Kontrollgruppe, um Erkenntnisse zu Wirksamkeit und Toxizität für enger umschriebene Patientengruppen zu gewinnen [1906].

Solange es keine entsprechenden Studien und somit keine Evidenz gibt, sind die Experten gezwungen, mögliche Anpassungen nach fundierter Begründung im Sinne von Therapiemodifikationen zugunsten ihrer älteren und komorbiden Patienten vorzunehmen. Aufgrund der oben genannten Tatsachen sollte dies nach Festlegung im Thorax-Onkologischen Tumorboard ohne zusätzliche Antragsstellung möglich sein.