7. Behandlungsempfehlungen – Larynxkarzinom
Die Behandlung des Larynxkarzinoms soll interdisziplinär nach Abstimmung jedes individuellen Falls innerhalb von Tumorboards unter Beteiligung der Fachdisziplinen Hals-Nasen-Ohrenheilkunde, Strahlentherapie, medizinische Onkologie, Pathologie und Radiologie durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (96%)
7.1 Prätherapeutische Tracheotomie
Eine Tracheotomie, die vor einer Laryngektomie durchgeführt wird, wirkt sich negativ auf die Prognose aus, weil häufiger Stomarezidive auftreten.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Vor einer geplanten totalen Laryngektomie sollte auf eine Tracheotomie verzichtet werden. Im Falle einer Dyspnoe kann im Rahmen der Erstdiagnostik ein transorales Tumordebulking zur Vermeidung einer Tracheotomie durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Bei der Erstdiagnose eines Larynxkarzinoms kann bereits eine erhebliche Dyspnoe bestehen, die nicht selten eine prätherapeutische Tracheotomie erforderlich macht. Patienten mit ausgedehnten Larynxkarzinomen werden oft zur Notfallbehandlung in die Klinik eingewiesen. Als Notfallmaßnahme wird nicht selten eine primäre Tracheotomie durchgeführt. Aus retrospektiven Betrachtungen ist bekannt, dass sich die Tracheotomie, die vor einer Laryngektomie oder einer Teillaryngektomie notwendig wird, negativ auf die Prognose auswirkt [143][144][145][146]. Insbesondere werden in solchen Fällen häufiger Rezidive im Tracheostomabereich beschrieben, die sowohl durch Operation als auch durch Bestrahlung schwierig zu behandeln sind. Tritt ein Rezidiv im Bereich des Tracheostomas auf, verschlechtert sich die Prognose bezüglich des Überlebens wesentlich [147][148]. Wird eine Laryngektomie als primäre Therapieoption in Erwägung gezogen, sollte bei einer Dyspnoe der Eingriff zeitnah durchgeführt werden, um eine prätherapeutische Tracheotomie zu verhindern, oder der Patient sollte bis zur Laryngektomie intubiert bleiben (Ausnahmefälle). Ferner kann versucht werden, die Tracheotomie z.B. durch endoskopisches Tumordebulking bei der ersten Untersuchung in Narkose zu vermeiden. Wird die Entscheidung zur primären Strahlentherapie gestellt, ist die prätherapeutische Tracheotomie unumgänglich, wobei zur Verhinderung eines Rezidivs im Tracheostomabereich dieser ins Strahlenfeld einbezogen werden sollte [149]. Als weiteres Argument gegen eine vorgezogene Tracheotomie vor geplanter Laryngektomie ist die von Franz Hilgers et al. [150][151] propagierte spezielle Operationstechnik, die eine möglichst unversehrte Trachea nach Absetzung im subcricoidalen Weichgewebsring oberhalb der ersten Trachealspange voraussetzt, um nach Anlage des plastischen Tracheostomas unter randbildender Einbeziehung des ersten Trachelrings ein Schrumpfungs-freies (Kanülen-freies) Tracheostoma mit günstigen Voraussetzungen für den primären Einsatz einer Stmmprothese zu schaffen. Die hier angesprochene Operationstechnik nach Hilgers hat sich als besonders günstig für die Stimmrehabilitation nach Laryngektomie mit Stimmprothesen erwiesen.
Bei geplanter Kehlkopfteilresektion ist die Notwendigkeit einer temporären oder gar endgültigen Tracheotomie abhängig von der Lokalisation und der Ausdehnung des Tumors [152]. Bei ausgedehnten frontolateralen Kehlkopfteilresektionen ist eine passagere Tracheotomie oft indiziert, wobei dies weniger zum Schutz vor Aspiration als zur Prophylaxe gegen Hautemphysem und schwellungsbedingter postoperativer Dyspnoe empfohlen wird. Bei begrenzter frontolateralen Kehlkopfteilresektionen oder bei einer transzervikalen Chordektomie (z.B. reiner Laryngofissur bei schlechter Einstellbarkeit des Patienten) kann auf eine Tracheostomie verzichtet werden. Bei einer horizontalen Teilresektion ist eine passagere Tracheotomie immer erforderlich, da es meist postoperativ zu einer erheblichen Schleimhautschwellung und dadurch bedingten Glottisenge, sowie zwangsläufiger initialer Aspiration kommen kann, sodass in den ersten postoperativen Tagen eine geblockte Trachealkanüle die unteren Luftwege schützt und im Rahmen der anschließenden Schlucktrainingsphase eine ungeblockte Sprechkanüle bis zum angestrebten Verschluß des Tracheostomas den Rehabilitationsprozess unterstützt. Das Risiko für Aspiration ist bei Patienten, die älter sind als 65 Jahre, deutlich erhöht [153][154][155][156], wobei bei guter Patientenselektion (gute Lungenfunktion, ausreichende Kognition und Motivation für logopädische Therapie) ein höheres Alter des Patienten keine Kontraindikation für offene Teilresektionen darstellt [157][158][159][160].
Ein Tracheostoma, das nach einer Kehlkopfteilresektion angelegt wird, kann in den meisten Fällen in Abhängigkeit vom Ausmaß der Resektion wieder verschlossen werden, insbesondere wenn es sich um eine frontolaterale Teilresektion handelt. Wurde zusätzlich eine Strahlentherapie durchgeführt, kann sich der Zeitpunkt des Tracheostomaverschlusses um einige Wochen und Monate verzögern. Bei horizontalen Teilresektionen ist ein Tracheostomaverschluss prinzipiell möglich, meist jedoch erst zu einem späteren Zeitpunkt (definitiver Aspirationsfreiheit) im Vergleich zur frontolateralen Teilresektion durchführbar. Auch nach transoraler Laserchirurgie (TLM) kann bei entsprechender Resektionsausdehnung insbesondere im supraglottischen Bereich eine passagere Tracheotomie als Schutz vor Aspiration (Speichel, Blut) notwendig werden.
Aus der Literatur ist in 90 % der Fälle die Möglichkeit eines Dekanülement bei Kehlkopfteilresektionen beschrieben, das in einem Zeitraum von 8 bis über 30 Tagen nach Abschluss der Therapie vorgenommen werden konnte. Insgesamt kann bei bis zu 99 % der Patienten nach supraglottischer Teilresektion ein Tracheostomaverschluss erfolgen [161]. In einem systematischen Review zu Schluckstörungen nach suprakrikoidaler Teilresektion kommen Lips et al. [162]zu dem Schluss, dass sich die postoperative Dysphagie innerhalb von 3 Monaten nach Operation deutlich bessert und es nur eine geringe Rate von schweren Komplikationen nach langer Nachbeobachtungszeit gibt. Insgesamt kann bei 90-99 % der Patienten nach suprakrikoidaler Teilresektion ein Tracheostomaverschluss erfolgen [161]. Hierzu ist ein Abklebeversuch unter stationären Bedingungen über mindestens 24 h vor chirurgischem Verschluss anzuraten.
7.2 Karzinome in den UICC Stadien I und II: cT1 cN0 und cT2 cN0
7.2.1 Therapieempfehlungen
Subglottische Karzinome der gleichen Tumorstadien haben eine ungünstigere Prognose.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Patienten mit cT1 cN0 und cT2 cN0 sollten entweder eine alleinige chirurgische Therapie durch Teilresektion, bevorzugt transoral, oder eine alleinige Strahlentherapie erhalten.
Die Stimmqualität nach transoraler Lasermikrochirurgie und primärer Radiotherapie des T1-Glottis-Ca ist gleichwertig.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Eine elektive Neck dissection soll bei Stadium I glottischen Karzinomen nicht erfolgen.
- Konsens
- Konsens (90%)
Es gibt zahlreiche systematische Reviews und Metaanalysen zum Vergleich der transoralen Lasertherapie und primären Radiotherapie beim T1- und T2-Stimmlippenkarzinom. Allerdings wurde nach einem Cochrane Review nur eine randomisierte kontrollierte Studie aus dem Jahre 1990 gefunden, die aussagekräftige Daten erhoben hat indem sie die onkologischen Ergebnisse bei 234 Patienten mit T1 und T2-Larynxkarzinomen verglich [169][168].
Ursächlich hierfür ist unter anderem, dass geplante randomisierte kontrollierte Studien zu dieser Fragestellung abgebrochen wurden oder erst gar nicht gestartet werden konnten, weil Machbarkeitsanalysen keine ausreichenden Patientenzahlen ergaben [164][173]. Hamilton et al. [174]analysierten verantwortliche Faktoren für die schlechte Rekrutierung der EaStER (Early Stage glottic cancer: Endoscopic excision or Radiotherapy) – Studie [164]. Sie konnten zeigen, dass nicht von allen rekrutierenden Ärzten der primäre Zielparameter der Studie akzeptiert wurde und die Einschlusskriterien teilweise nicht befolgt wurden. Zudem wurde von den rekrutierenden Ärzten der Studienarm mit chirurgischer Therapie präferiert, was sich auch in der Weitergabe der Studieninformationen an die Patienten niederschlug und die Randomisierung erschwerte [174].
Einleitend wird festgestellt, dass T1/T2-Larynxkarzinome überwiegend die Tumorstadien I und II betreffen, und nur dann einer adjuvanten Therapie zugeführt werden müssen, wenn die andernorts dargestellten Kriterien erfüllt sind (siehe auch Kapitel 7.3).
Eine elektive Neck dissection ist bei Stadium I glottischen Karzinomen nicht indiziert.
Therapieergebnisse
Das 5-Jahres-Gesamtüberleben nach T1-Stimmlippenkarzinomen wird in der Literatur mit 74-100 % angegeben [5]. In einer Analyse von 2436 transoral therapierten T1/T2-Stimmlippenkarzinomen zeigte sich ein 5-Jahres-Gesamtüberleben von 82 % [171]. Bezüglich des Gesamtüberlebens zeigten Kohortenstudien zum T1-Larynxkarzinom keinen Unterschied zwischen operativem und radiotherapeutischem Vorgehen [172]. Ein systematisches Review von Fallserien und nicht kontrollierten Studien aus dem Jahr 2012 konnte keine Unterschiede hinsichtlich des Gesamtüberlebens zwischen endolaryngealer Operation und Radiotherapie bei Analyse von insgesamt 17 Studien nachweisen [170].
Es liegen Metaanalysen von Beobachtungsstudien zum Vergleich des Gesamtüberlebens bei Patienten mit T1- und T2-Stimmlippenkarzinomen nach transoraler Laserchirurgie und Radiotherapie vor [167]. Eine Metaanalyse von Beobachtungsstudien zeigte ein signifikant besseres Gesamtüberleben nach Lasertherapie bei T1- und T2- Stimmlippenkarzinomen [167], die beiden anderen Metaanalysen [163][175], in der ausschließlich T1 bzw. T1a-Stimmlippenkarzinome ausgewertet wurden, zeigt ebenfalls ein besseres Überleben nach Lasertherapie, der UnterschiedderÜberlebensraten war jedoch in einer Metaanalyse statistisch nicht signifikant [163].
Canis et al. analysierten 277 Patienten nach transoraler Chirurgie bei supraglottischen Karzinomen, bei 22 % erfolgte eine adjuvante Radiotherapie. Nach 5 Jahren konnten Kontrollraten von 85 % für T1- und T2-Karzinome erzielt werden. Das 5-Jahres-krankheitsspezifische und die Gesamtüberlebensrate betrugen im Stadium I und II 92 % und 76 % und im Stadium III und IV 81 % und 59 % [176]. Ambrosch et al. analysierten 48 Patienten mit T1- und T2- supraglottischen Karzinomen. Hier betrug die Fünfjahresrate für die Lokalkontrolle 92 % [177]. Eine Analyse von 303 transoral endoskopisch therapierten T1/T2-supraglottischen Karzinomen zeigte ein 5-Jahres-Gesamtüberleben von 70 %, ein krankheitsspezifisches Überleben von 82 % und eine Lokalkontrolle von 90 % [171].
In einer Analyse transoraler laserchirurgischer Operationen von T1-T4 supraglottischen Karzinomen betrug die Lokalkontrolle nach 2 Jahren 97 %, die krankheitsspezifische 2-Jahres-Überlebensrate betrug 80 %; und das Gesamtüberleben 85 %. Ein Larynxerhalt erfolgte bei 79 % [178]. Iro et al. [179] analysierten 141 Patienten mit T1-T4 supraglottischen Larynxkarzinomen, die mittels transoraler Laserchirurgie und ggfs. Neck dissection und adjuvanter Radiotherapie behandelt wurden. Lokalrezidive traten bei 16 % der Patienten auf. Das rezidivfreie Überleben nach 5 Jahren betrug 65,7 %; wobei sich eine Stadienabhängigkeit zeigte (Stadium I: 85,0 %; Stadium II: 62,6 %; Stadium III: 74,2 % und Stadium IV 45,3 %).
Für das krankheitsspezifische Überleben nach transoraler Resektion von T1- und T2-Stimmlippenkarzinomen werden in der Literatur 5-Jahres-Überlebensraten von 89-100 % angegeben [5].
In einer Metaanalyse aus dem Jahr 2011 zur Radiotherapie versus Lasertherapie bei T1a-Glottiskarzinomen wurden 8 Beobachtungsstudien (7 davon retrospektiv, 1 prospektiv) mit insgesamt 1991 Patienten hinsichtlich des krankheitsspezifischen Überlebens ausgewertet. Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Unterschied des krankheitsspezifischen Überlebens, die gepoolte Odds ratio betrug 1,60 (95 % Konfidenzintervall 0,79-3,26) zugunsten der Laserchirurgie [163].
Larynxerhalt und Laryngektomie-freies Überleben
In Metaanalysen zum Larynxerhalt nach Laserchirurgie von T1- und T2-Stimmlippenkarzinomen werden Anteile von 83 %-100 % berichtet [178][180]. In einem systematischen Review von hauptsächlich vergleichenden retrospektiven Beobachtungsstudien und Querschnittsstudien von Yoo et al [170] zeigte sich eine Tendenz zum besseren Larynxerhalt bei initialer transoraler Chirurgie im Vergleich zur Radiotherapie. In der Metaanalyse von Abdurehim et al. wurden für den Endpunkt : Larynxerhalt Daten aus acht head-to- head Beobachtungsstudien mit 1175 Patienten ausgewertet [163]. Nach transoraler Laserchirurgie im Vergleich zur Radiotherapie wurde der Larynx statistisch signifikativ öfter erhalten (gepoolte OR=3,11; KI95 % [1,1-8,34]). In einer Metaanalyse von 606 Patienten mit T1- und T2-Stimmlippenkarzinomen aus vier head-to-head Beobachtungsstudien konnte kein signifikanter Unterschied im Laryngektomie-freien Überleben zwischen Radiotherapie und transoraler Laserchirurgie gezeigt werden (OR 0,73, (KI95 % [0,39 -1,35])) [167].
Motta et al. berichteten in einer prospektiven Beobachtungsstudie über 5-Jahres-Rezidiv freie Gesamtüberlebensraten bei supraglottischen T1-Tumoren von 91 % und 82 %, bei T2-Tumoren von 88 % und 63 %. Ein Larynxerhalt war bei 87 % der T1-Patienten, 85 % der T2-Patienten und 94 % der T3-Patienten möglich [181]. In einer prospektiven BeobachtungssStudie von 24 Patienten mit T3 supraglottischen Karzinomen ermittelten Pantazis et al. ein 5-Jahres krankheitsspezifisches Überleben von 91,7 % sowie einen Larynxerhalt von 91,7 % [182]. Breda et al. berichten in einer retrospektiven Beobachtugsstudie von 43 Patienten mit supraglottischen Karzinomen (23 Stadium I–II und 20 Stadium III–IV) über einen Larynxerhalt von 90,7 % [183].
Abschließend wird festgestellt, dass T1/T2-Karzinome der Subglottis sehr selten vorkommen und aufgrund der besonderen Aggressivität überwiegend eine Laryngektomie empfohlen wird. Systematische Überlebensdaten sind spärlich und weisen generell eine schlechtere Prognose als glottische und supraglottische Karzinome aus.
7.3 Prinzipielle Betrachtungen multimodaler Therapieansätze
Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen (nicht metastasiertem) Larynxkarzinomen“ (Stadium III - IVA) sind die lokoregionäre Tumorkontrolle und das Gesamtüberleben nach primärer Radiochemotherapie statistisch signifikant besser als nach alleiniger Radiotherapie.
Die lokoregionäre Tumorkontrolle nach simultaner Radiochemotherapie ist besser als nach neoadjuvanter Chemotherapie gefolgt von Strahlentherapie bzw. chirurgischer Therapie bei Nichtansprechen auf die neoadjuvante Chemotherapie.
Das Gesamtüberleben ist gleich.
Die lokoregionäre Tumorkontrolle ist nach Laryngektomie gefolgt von Strahlentherapie besser, als nach neoadjuvanter Chemotherapie gefolgt von alleiniger Strahlentherapie und ggf. Salvage Laryngektomie.
Das Gesamtüberleben ist gleich.
- Evidenzlevel
- 1b
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Eine Radiochemotherapie soll nur an Einrichtungen stattfinden, an denen Strahlen- oder Chemotherapie bedingte akute Toxizitäten erkannt und adäquat behandelt werden können (Einrichtungen, die die diesbezüglichen Bedingungen der Zertifizierung für Kopf-Hals-Tumorzentren erfüllen).
- Konsens
- Konsens (95%)
Bei Patienten mit lokal fortgeschrittenen Larynxkarzinomen (M0), die nicht mit einer Operation behandelt werden, soll, besonders in der Altersgruppe bis 70 Jahren, eine primäre Radiochemotherapie einer alleinigen Strahlentherapie vorgezogen werden.
Die primäre Radiochemotherapie soll mit einer simultan zur Strahlentherapie applizierten cisplatinhaltingen Chemotherapie durchgeführt werden.
Bei Kontraindikationen für Cisplatin können alternativ auch Carboplatin +/- 5FU, Mitomycin C +/- 5FU oder Cetuximab parallel zur Strahlentherapie verabreicht werden.
Eine neoadjuvante Chemotherapie vor geplanter definitiver Radio-oder Radiochemotherapie soll nicht durchgeführt werden, außer zum Zweck der Selektion zwischen Laryngektomie und Radio- bzw. Radiochemotherapie.
Falls eine neoadjuvante Chemotherapie zum Zweck der Selektion zwischen Laryngektomie und Radio- bzw. Radiochemotherapie indiziert wird, sollte diese mit bis zu 3 Zyklen Cisplatin, Docetaxel und +/- 5FU durchgeführt werden.
Die lokoregionäre Tumorkontrolle und das Gesamtüberleben werden durch die simultane Applikation von Cetuximab zur Strahlentherapie bei Plattenepithelkarzinomen der Kopf-Hals-Region verbessert. In der Untergruppe der Larynxkarzinome ist dieser Effekt allerdings statistisch nicht signifikant.
Bei simultaner Chemotherapie oder Cetuximabapplikation sollte die Strahlentherapie bei nicht operativ behandelten Patienten mit lokal fortgeschrittenen Tumoren in makroskopischen Tumormanifestationen (Primärtumor und befallene Lymphknoten) mit 70-72 Gy in konventioneller Fraktionierung (5x 1,8 – 2,2 Gy pro Woche) erfolgen.
Eine leicht akzelerierte Strahlentherapie (70-72 Gy in 6 Wochen) in Form eines konkomitanten oder integrierten Boostes oder in Form von 6 Fraktionen pro Woche kann eingesetzt werden. (Empfehlungsgrad 0)
Der HPV16/p16-Status des Tumors soll bei der Therapieentscheidung nicht berücksichtigt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Statistische Daten der AJCC zeigen, dass bei Kopf-Hals-Tumoren in mehr als 50 % der Fälle lokal fortgeschrittene Tumorstadien vorliegen. Diese Tumoren benötigen interdisziplinär abgestimmte komplexe Therapieverfahren. Die erreichten 5-Jahres-Überlebensraten bei Patienten mit einer Erkrankung im Stadium III-IV (M0) liegen unter 40 % [200]. Die Kombinationsmöglichkeiten sowie die zeitliche Sequenz der einzelnen Therapie-Modalitäten haben zur Entwicklung verschiedener Behandlungsstrategien des fortgeschrittenen Larynxkarzinoms geführt:
I. Operation + adjuvante Radiotherapie/Radiochemotherapie
II. Primäre Radiochemotherapie gegebenenfalls gefolgt von einer Salvage-Operation
III. Induktionschemotherapie + Operation/Radiotherapie/Radiochemotherapie
IV. EGF-Rezeptor-Inhibitoren kombiniert mit einer Radiotherapie/Radiochemotherapie
Die genannten Behandlungsstrategien sind jeweils mit spezifischen Vor- und Nachteilen verbunden. Vor Behandlungsbeginn sollte deshalb im interdisziplinären Dialog für jeden Patienten das individuell bestmögliche Konzept ermittelt werden. Ein entsprechendes Entscheidungsschema zeigt die folgende Abbildung.
Bei nicht-resektablen Tumoren ist, wenn es der Allgemeinzustand des Patienten zulässt, die simultane Radiochemotherapie als Therapiestandard anzusehen. Die simultane Radiochemotherapie von Plattenepithelkarzinomen der Kopf-Hals Region wurde in mehr als 90 randomisierten Studien mit der alleinigen Strahlentherapie verglichen. In der Metaanalyse dieser Studien, die zwischen 1963 und 2000 publiziert wurden, zeigte sich ein signifikanter absoluter Überlebensvorteil durch die simultane Radiochemotherapie gegenüber der alleinigen Bestrahlung von 6,5 % nach 5 Jahren [187].
In einzelnen Studien wurden auch deutlich höhere Überlebensvorteile von bis zu 21 % berichtet [201][202]. In einer Metaanalyse von Budach et al. [203], die nur Studien mit Cisplatin, Carboplatin, Mitomycin und 5 Fluorouracil eingeschlossen hat, konnte eine Verlängerung der medianen Überlebenszeit um 12 Monate durch die simultane Chemotherapie nachgewiesen werden. Blanchard et al. [184] analysierte die Ergebnisse aller Studien in einer Metaanalyse nach Tumorlokalisation. In der Untergruppe der Larynxkarzinome (61 Studien mit 3 216 Patienten) wurde ein Überlebensvorteil von 4,7 % zugunsten der Radiochemotherapie nach 5 Jahren berichtet. Die Hazardratio 0,88 (KI 95 % 0,80 - 0,96]) unterschied sich nicht signifikant von der anderer Tumorlokalisationen im Kopf-Hals-Bereich, so dass generell für lokal fortgeschrittene Kopf-Hals-Tumoren von einem Vorteil der simultanen Radiochemotherapie im Vergleich zu alleinigen Radiotherapie ausgegangen werden kann. In den Studien wurden vorwiegend Cisplatin +/- 5FU, Carboplatin +/-5FU und Mitomycin +/- 5FU simultan zur Strahlentherapie eingesetzt. Da die unterschiedlichen Chemotherapien kaum in randomisierten Studien miteinander verglichen wurden, sind nur indirekte Vergleiche möglich, die suggerieren, dass Cisplatin +/- 5FU die höchste Wirksamkeit besitzt [187] und der Effekt von der kumulativ während der Strahlentherapie verabreichten Gesamtdosis von Cisplatin abhängt [192]. Am häufigsten werden derzeit Cisplatin 40 mg/m² einmal pro Woche und Cisplatin (100 mg/m² KOF) am Tag 1, 22 und 43 der Strahlentherapie eingesetzt. Bei unzureichender Nierenfunktion können auch Mitomycin C + 5FU [190] oder Carboplatin + 5FU [189] eingesetzt werden.
Hintergrund 7.18. und 7.19.
In einer randomisierten Studie wurde auch ein Überlebensvorteil für die simultane Applikation von Cetuximab zur Strahlentherapie beobachtet [188]. In der Subgruppe der 107 Patienten mit Larynxkarzinomen war der Effekt von Cetuximab relativ klein (Hazard Ratio 0,87 (KI95 % [0,60-1,27]) [197], so dass diese Therapie beim Larynxkarzinom nicht vorrangig einzusetzen ist.
Hintergrund zu 7.20.
Der HPV-Status der Tumoren wurden in diesen Studien nicht untersucht, so dass unterschiedlich große Vorteile der zusätzlichen Chemotherapie auf HPV-positive und HPV-negative Tumoren nicht ausgeschlossen werden kann.
7.3.1 Besonderheiten der Strahlentherapie in der Behandlung des Larynxkarzinoms
Bei der IMRT können die unterschiedlich hoch zu bestrahlenden Planungs-Ziel-Volumina entweder in Form eines simultan integrierten Boosts oder in Form eines sequentiellen Boosts therapiert werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Mit der Einführung 3-dimensionaler Schnittbildgebungen in die Bestrahlungsplanung ist die exakte Konturierung von Zielvolumina und Risikoorganen möglich geworden. Moderne Linearbeschleuniger ermöglichen in Verbindung mit hochentwickelten Bestrahlungsplanungsprogrammen inzwischen in fast allen radioonkologischen Abteilungen und Praxen den Einsatz der intensitätsmodulierten Radiotherapie (IMRT), die wesentlich verbesserte physikalische Dosisverteilungen ermöglicht. Nutting et al. [206] konnten in einer randomisierten Studie an Kopf-Hals-Tumoren nachwiesen, dass die IMRT im Vergleich zur konventionellen 3D geplanten Strahlentherapie zu signifikant geringeren akuten und chronische Xerostomien und subkutanen Fibrosen führt. Diese Vorteile waren auch mit einer Verbesserung der Lebensqualität verbunden. Allerdings wurde im IMRT Arm häufiger Abgeschlagenheits-Syndrome beobachtet, vermutlich aufgrund der etwas höheren Dosis in der hinteren Schädelgrube als Konsequenz der anders gewichteten Einstrahlrichtungen zur Parotisschonung im IMRT Arm der Studie. Die lokoregionäre Tumorkontrolle, das krankheitsfreie Überleben und das Gesamtüberleben waren nicht signifikant unterschiedlich. Ein systematischer Review der verfügbaren Studien bestätige diese Ergebnisse [207]. Obwohl in den Untersuchungen zur IMRT nur jeweils ein kleiner Teil der Patienten Larynxkarzinome hatten, kann zumindest bei lokal fortgeschrittenen Tumoren von der Gültigkeit dieser Ergebnisse auch beim Larynx-Ca ausgegangen werden. Diese Daten besitzen besondere Bedeutung für die Behandlung von Karzinomen des Larynx und Hypopharynx, wenn die Möglichkeit des Funktionserhalts als Abgrenzungs- oder Qualitätskriterium gegenüber einem operativen Vorgehen abgewogen werden muss.
7.3.1.1 Fraktionierung und Gesamtdosis der Strahlentherapie
In den elektiv zu bestrahlenden Lymphknotenlevel sollte die Dosis je nach Risiko zwischen 50 Gy und 60 Gy mit Einzeldosen von 1,5-bis 2,0 Gy erfolgen.
Therapiepausen über die geplanten Wochenendpausen hinaus sollten während der Strahlentherapie vermieden werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Ungeplante Therapiepausen sollten nach Möglichkeit durch 2x tägliche Bestrahlungen an 1-2 Wochentagen bei unveränderter Einzeldosis kompensiert werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Dabei soll zwischen 2 Fraktionen ein Abstand von mindestens 6 Stunden eingehalten werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Bei der konventionell fraktionierten Strahlentherapie von Kopf-Hals-Tumoren und damit auch Larynxkarzinomen werden 5 Fraktionen pro Woche mit 1,8 - 2,0 Gy Einzeldosis appliziert. Die Gesamtdosen hängen von der potentiellen Tumorlast im bestrahlten Gebiet ab. Makroskopische Tumoren werden mit 70-72 Gy, das ehemalige Tumorbett des Primärtumors oder befallener Lymphknoten in der adjuvanten Situation mit 60-66 Gy (Resektion <5mm; Glottis <1mm) im Gesunden und Lymphknoten mit extrakapsulären Tumorwachstum: 64-66 Gy, alle anderen Gebiete: 60 Gy) und potentiell mikroskopisch befallene Lymphknotengebiete mit 50-54 Gy bestrahlt.
Insbesondere bei der primären Bestrahlung hat man Therapieintensivierungen durch Änderungen des Dosis-Zeitkonzeptes (verkürzte Gesamtbehandlungszeit durch Akzelerierung, Erhöhung der Gesamtdosis über Hyperfraktionierung) in einer Reihe von randomisierten Studien getestet. Die Metaanalyse [198] dieser Studien zeigt, dass durch eine moderate Verkürzung der Gesamtbehandlungszeit von 7 Wochen auf 5,5-6 Wochen unter Beibehaltung der Gesamtdosis sich eine signifikant verbesserte lokoregionäre Tumorkontrolle, jedoch keine signifikante Verlängerung des Gesamtüberlebens erreichen lässt. Eine noch stärkere Verkürzung der Gesamtbehandlungszeit bis auf minimal 12 Tage [211] war nur unter Inkaufnahme einer deutlich reduzierten Gesamtdosis (54 Gy) durchführbar, führte aber weder zu einer Verbesserung der lokoregionäre Tumorkontrolle noch des Überlebens.
Die reine Hyperfraktionierung mit Eskalation der Gesamtdosis auf 74-80 Gy mit 5x pro Woche zweimal täglicher Bestrahlung mit einer Einzeldosis 1,15 -1,20 Gy Einzeldosis erbrachte im Vergleich zu konventionell fraktionierte Strahlentherapie (70 Gy in 7 Wochen mit 2 Gy Einzeldosis) sowohl eine signifikante Verbesserung der lokoregionäre Tumorkontrolle als auch des Gesamtüberlebens [198]. Von 6515 Patienten in den Studien zur Akzelerierung und Hyperfraktionierung hatten 2377 Patienten Larynxkarzinomen. In der Subgruppenanalyse der Metaanalyse [198]konnten keine unterschiedlichen Effekte in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation gefunden werden. Der HPV Status wurden in keiner dieser zum größten Teil in den 80er und 90er Jahren des letzten Jahrhunderts durchgeführten Studien untersucht, so dass der Einfluss des HPV-Status auf die Effekte unterschiedlicher Fraktionierungen unbekannt ist. Aus der Beobachtung, dass die Effekte bei den häufig HPV-positiven Oropharynxkarzinomen nicht anders waren als bei Larynxkarzinomen, lässt sich indirekt schließen, dass der Einfluss der HPV-Status vermutlich gering ist.
Bei fast allen Fraktionierungsstudien war der Anteil von Larynxkarzinomen klein. Allerdings gibt es keinen Grund anzunehmen, dass sich die Radiobiologie von HPV neg. SCCs im Larynx von anderen HPV neg. SCCs im Pharynx/ Mundhöhle unterscheidet.
Ob eine akzelerierte Strahlentherapie gegenüber einer konventionell fraktionierten Strahlentherapie auch in Kombination mit einer simultanen Chemotherapie überlegen ist, wurde in 2 randomisierten Studien untersucht [189][212]in denen allerdings nur 6 % bzw. 25 % der Patienten Larynxkarzinome hatten, 18 % bzw. 9 % hatten ein Hypopharynxkarzinom. Beide Studien fanden in allen relevanten Endpunkten keinen Nutzen einer akzelerierten Strahlentherapie in Kombination mit Chemotherapie, Allerdings wurde in beiden Studien aufgrund der um eine Woche verkürzten Gesamtbehandlungszeit in den akzelerierten Armen weniger Chemotherapie während der Strahlentherapie appliziert. Die Toxizitäten der Behandlungen waren ungefähr gleich. Damit können beide Therapieschemata als gleichwertige Standardtherapien angesehen werden. Im Folgenden wird die derzeit am besten durch Studien abgesicherten Protokolle zur simultanen Radiochemotherapie aufgeführt.
In zwei kleineren randomisierten Studien [213][214] wurden rein hyperfraktionierte Strahlentherapien mit Dosiseskalation bis 74 bzw. 80 Gy mit oder ohne simultaner Chemotherapie untersucht. Die zusätzliche Chemotherapie führte in beiden Studien zu einer signifikanten Verbesserung des rückfallfreien Überlebens und in einer Studie auch zu einem signifikant längeren Gesamtüberleben. Der direkte randomisierte Vergleich einer hyperfraktionierten Strahlentherapie mit oder ohne simultaner Chemotherapie fehlt bisher. In einer Netzwerk-Metaanalyse wurde [215] im indirekten Vergleich einen signifikanten Überlebensvorteil für die hyperfraktionierte Strahlentherapie mit Dosiseskalation in Kombination mit simultaner Chemotherapie gefunden. Aufgrund des hohen logistischen Aufwands einer 7-wöchigen 2x täglichen Bestrahlung nicht zuletzt auch für die Patienten bei nicht überzeugender Datenlage hat die hyperfraktionierte Strahlentherapie mit Dosiseskalation in der Praxis kaum Anwendung gefunden.
- 5x2 Gy pro Woche bis 70 Gy (7 Wochen)
- 100 mg/m² Cisplatin Tag 1, 22 und 43 oder
- 40 mg/m² Cisplatin 1x/ Woche während der Strahlentherapie oder
- 20 mg/m² Cisplatin + 600 mg/m² 5-Fluorouracil (24 h CI) Tag 1-5 und 29-33 oder
- 600 mg/m² 5-Fluorouracil (24 h CI) Tag 1-5 und 36-40 + 10 mg/m² Mitomycin C Tag 1+36
- Carboplatin AUC 1,5 1x/Woche während der Strahlentherapie oder
- 400 mg Cetuximab 1 Woche vor Strahlentherapie gefolgt von 1x wöchentlich 250 mg/m² Cetuximab während der Strahlentherapie
- 6x2 Gy pro Woche bis 70 Gy (6 Wochen)
- 5x1,8 Gy pro Woche bis 54 Gy + Boost mit jeweils 1,5 Gy an den letzten 12 RT-Tagen bis kumulativ 72 Gy (6 Wochen)
- 5x 2 Gy pro Woche bis 30 Gy gefolgt von 2x1,4 Gy pro Tag, 5x pro Woche bis 40,6 Gy bis kumulativ 70,6 Gy (6 Wochen)
- 100 mg/m² Cisplatin Tag 1, und 22 oder
- 40 mg/m² Cisplatin 1x/ Woche während der Strahlentherapie oder
- 20 mg/m² Cisplatin Tag 1-5 und 29-33 + 600 mg/m² 5-Fluorouracil (24 h CI) Tag 1-5 oder
- 600 mg/m² 5-Fluorouracil (24 h CI) Tag 1-5 + 10 mg/m² Mitomycin C Tag 1+36
- Carboplatin AUC 1,5 1x/Woche während der Strahlentherapie oder
- 400 mg Cetuximab 1 Woche vor Strahlentherapie gefolgt von 1x wöchentlich 250 mg/m² Cetuximab während der Strahlentherapie
7.3.2 Sogenannte Larynxorganerhaltprogramme bei nur durch Laryngektomie operablen Tumoren
Larynxkarzinome in den Stadien cT1-cT2-N+, cT3 und cT4a cM0 sollen entweder mittels primärer Resektion gefolgt von adjuvanter Radio- oder Radiochemotherapie oder mittels primärer Radiochemotherapie behandelt werden.
Ist chirurgisch eine Laryngektomie erforderlich kann neben den vorgenannten Therapieverfahren auch eine neoadjuvante Chemotherapie oder Chemoantikörpertherapie mit nachfolgender Radio- oder Radiochemotherapie bei gutem Therapieansprechen auf die neoadjuvante Therapie (mindestens partielle Rückbildung) oder nachfolgender Resektion bei schlechtem Ansprechen auf die neoadjuvante Therapie erfolgen.
Alle Patienten in den Stadien, bei denen eine Laryngektomie erforderlich wäre, sollen im interdisziplinären Tumorboard einvernehmlich beraten und eine gemeinsame Therapieempfehlung von Hals-Nasen-Ohren-Arzt als auch vom Radioonkologen gefunden werden. Diese Therapieempfehlung und die Alternativen sollten dem Patienten von beiden Disziplinen vermittelt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (96%)
Das Sprechen und die Lebensqualität sind nach larynxerhaltender Therapie (Radiochemotherapie, neoadjuvante Chemotherapie gefolgt von Radio- oder Radiochemotherapie, Kehlkopfteilresektion) besser als nach einer Laryngektomie.
- Evidenzlevel
- 1b
- Konsens
- Konsens (88%)
- Literatur
- [223]
Bei cT4a cN0-cN3 cM/ S.0 Tumoren gibt es Hinweise aus Krebsregisterdatenbanken für ein besseres Gesamtüberleben mit einem primär chirurgischen Vorgehen.
- Evidenzlevel
- 1b
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Im Stadium cT4a cN0-cN3 bei denen chirurgisch eine R0-Resektion möglich erscheint, sollte eine primär chirurgische Therapie erfolgen.
Alternativ kann unter Inkaufnahme einer höheren lokalen Rückfallrate auch eine Radiochemotherapie odereine neoadjuvante Chemotherapie oder Chemoantikörpertherapie durchgeführt werden.
- Konsens
- Konsens (91%)
Ist im Stadium cT4a cN0-cN3 cM0 eine R0 Resektion wahrscheinlich nicht erreichbar, soll eine primäre Radiochemotherapie erfolgen.
Hintergrund 7.27.
Insbesondere in Hinblick auf eine verbesserte Lebensqualität durch den zu erreichenden Organerhalt, z.B. bei sonst notwendiger Laryngektomie, stellt die primäre Radiochemotherapie (unterschiedliche Kombination aus Bestrahlung und Chemotherapie) oder die Induktionschemotherapie gefolgt von einer Radio- oder Radiochemotherapie eine Alternative zum primär operativen Vorgehen dar.
Hintergrund 7.28.
Die Veterans Affairs Laryngeal Cancer Study Group randomisierte 332 Patienten mit chirurgisch nur mittels Laryngektomie behandelbare Patienten mit Larynxkarzinomen entweder zur Laryngektomie gefolgt von postoperative Strahlentherapie oder zu einer Induktionchemotherapie mit 2 Zyklen Cisplatin und 5 Fluorouracil. Patienten die auf die Induktionstherapie angesprochen hatten, erhielten ein weiteren Zyklus Chemotherapie und anschließend eine alleinige Strahlentherapie mit 66-76 Gy in konventioneller Fraktionierung [222].
Hintergrund 7.29.
Mit diesem Konzept konnte bei 64 % der Patienten der Larynx erhalten werden. Ein Unterschied im Gesamtüberleben war nicht zu erkennen. Die EORTC testete dasselbe Konzept in einer randomisierten Studie bei Hypopharynxkarzinomen, für die chirurgisch eine Laryngektomie indiziert war [224][225]. Ein Larynxerhalt nach 5 Jahren gelang nur bei 35 % der Patienten. Das Überleben war in beiden Armen mit 33 % nach 5 Jahren gleichermaßen schlecht. In beiden Studien wurden keine signifikanten Unterschiede in der akuten und späten Toxizität beider Therapiestrategien beobachtet [225].
Hintergrund 7.30. und 7.31.
Bei einer Untersuchung der Lebensqualität von Langzeitüberlebenden der Veterans Affairs Studie [223] zeigten sich in der psychischen Verfassung (SF-36 mental health domain), dem Kopf-Hals-spezifischen Schmerz (HNQOL-pain score), der Kopf-Hals-spezifischen Emotionalität (HNQOL-emotion) und der Häufigkeit von Depressionen signifikante Vorteile für den Arm mit der Induktionschemotherapie gefolgt von Strahlentherapie gegenüber der Laryngektomie gefolgt von Strahlentherapie.
In einer nachfolgenden Studie verglich die RTOG in einer 3-armigen randomisierten Studie [185][186] wiederum bei Larynxkarzinomen, die chirurgisch nur mittels Laryngektomie zu behandeln waren, die alleinige Strahlentherapie (70 Gy), die simultane Radiochemotherapie (70 Gy + 3x 100 mg/m² Cisplatin) und die Induktionschemotherapie gefolgt von Strahlentherapie (bei keinem Ansprechen auf die Chemotherapie Laryngektomie +/- Strahlentherapie). Der Larynxerhalt war mit 81 % nach 10 Jahren im Arm mit der simultanen Radiochemotherapie signifikant besser als nach alleiniger Radiotherapie (62 %) oder Induktionschemotherapie gefolgt von Strahlentherapie (66 %). Ein signifikanter Unterschied im Überleben wurde nicht beobachtet. Signifikante Unterschiede der akuten und späten Toxizität wurden zunächst nicht berichtet abgesehen von einer erhöhten Hämatotoxizität im Arm mit der Induktionschemotherapie, Allerdings wurden nach simultaner Radiochemotherapie in der Langzeitnachbeobachtung signifikant mehr nicht durch das Larynxkarzinom verursachte Todesfälle beobachtet [186]. Über die Ursache für diese Beobachtung gibt es bisher nur Spekulationen, aber keine gesicherten Daten.
Bei der Entscheidungsfindung sollte nicht allein der Organ- sondern auch der Funktionserhalt im Blickpunkt stehen, da z.B. bei lokal fortgeschrittenen Larynxkarzinomen mit Zerstörung großer Teile des Organs das funktionelle Ergebnis nach erfolgter Radiochemotherapie etwa durch Schluckstörungen aufgrund einer späten Ösophaguseingangsstriktur oder chronischer Aspiration unbefriedigend sein kann. In der zuvor beschriebenen RTOG Studie [185][186] waren ungefähr 15 % der von späten pharyngealen/ösophagealen und weitere 15 % von späten laryngealen Grad III/IV Nebenwirkungen betroffen. Allerdings wurde in dieser Studie keine funktionelle Späterfassung vorgenommen.
Hintergrund 7.32.
Da keine adäquaten randomisierten klinischen Studien zum direkten Vergleich einer primären Radiochemotherapie versus Operation plus gegebenenfalls adjuvanter Radio- oder Radiochemotherapie vorliegen und auch in nächster Zeit nicht zu erwarten sind, kann wissenschaftlich nicht klar entschieden werden, welche Patienten von welchem Verfahren am meisten profitieren. Aus amerikanischen Registerbetrachtungen ist bekannt, dass T4a Larynxkarzinome signifikant schlechtere Überlebenschancen nach Radiochemotherapie im Vergleich zur primären Laryngektomie haben [226]. Allerdings hatten Patienten, die eine primäre Radiochemotherapie erhielten, signifikant höhere N-Kategorien als die primär operativ behandelten Patienten. Obwohl die Autoren mittels eines „propensity adjustments“ diesen Bias in der multivariaten Analyse soweit wie möglich ausgeglichen haben, blieb der Nachteil für die Radiochemotherapie statistisch signifikant, so dass Patienten mit T4a Tumoren, insbesondere bei hoher Tumorlast, möglicherweise nicht die optimalen Kandidaten für ein Larynxerhalt mittels Radiochemotherapie sind. Die heute als ideal für einen Larynxerhalt betrachteten Tumoren sind ohne die weitere Betrachtung tumorbiologischer Besonderheiten die größeren, nicht mehr durch Teilresektionen behandelbaren T3 Karzinome [227][228], also eine selektierte Gruppe.
Hintergrund 7.33. und 7.34.
Wird ein funktioneller Larynxerhalt mittels Induktionschemotherapie angestrebt, hat sich ein Taxan-haltiges Chemotherapieprotokoll als vorteilhaft erwiesen [229][230]. Bei hohen Ansprechraten und guter Selektionsmöglichkeit sind meist nur noch wenige Salvage Operationen nötig. Dieser Effekt wurde auch in der DeLOS-II-Studie bestätigt, allerdings ohne additiven Wert von Cetuximab zur Induktion für Organerhalt und Gesamtüberleben. Bei ca. einem Drittel nach fehlendem Ansprechen auf die Kurzinduktion (1 Zyklus TPF/TP und anschließende endoskopische Responseeinschätzung) wurde eine frühe Laryngektomie vor Bestrahlung durchgeführt, die zu vergleichsweise geringen Toxizitäten/Komplikationen bei sehr gutem 2-Jahresüberleben führte [196]. Weiterhin modifizieren sich die Induktionstherapien in Richtung weniger toxischer Substanzen, 5-FU wird teilweise ersetzt. Aus einer randomisierte Phase II Studie ergaben sich Hinweise, dass man mit Cetuximab simultan zur nachfolgenden Strahlentherapie gleich gute Ergebnisse erreichen kann wie mit simultaner Gabe von Cisplatin bei anderem Toxizitätsprofil (stärkere kutane Toxizität, weniger Hämato- und Nephrotoxizität), welches für einen Teil der Patienten von Vorteil sein kann [194].
Die Auffassungen darüber, ob multimodale Therapiekonzepte zum Larynxorganerhalt als Alternative zur Laryngektomie als Standardtherapie anzusehen sind oder weiter vorrangig nur in Studien durchgeführt werden sollten, sind unter Experten noch uneinheitlich. Die Kritiker führen die hohe funktionseinschränkende Spättoxizität, die höhere nicht-tumorbedingte Sterblichkeit und die vergleichsweise hohen Komplikationsraten im Falle der Notwendigkeit einer Salvagechirurgie an. Die Proponenten führen dagegen die bei adäquater Patientenselektion hohe Rate des Organerhalts, die Möglichkeit der Salvagechirurgie als kurative Option und den fehlenden Überlebensnachteil auf. Die sorgfältige individuelle Beratung des Patienten ist daher in dieser Situation von besonderer Bedeutung.
Ein primär chirurgischen Vorgehen bei cT4a cN0-cN3 Karzinome sollte immer dann erfolgen, wenn eine R0-Resektion möglich erscheint [226][231][232][233].
Alternativ kann unter Inkaufnahme einer höheren lokalen Rückfallrate auch eine Radiochemotherapie oder eine neoadjuvante Chemotherapie oder Chemoantikörpertherapie durchgeführt werden [226][231][232][233][234].
7.3.2.1 Postoperative Radio- oder Radiochemotherapie
Bei glottischen Karzinomen im Stadium pT3pN0cM0 sollte auf die postoperative Strahlentherapie verzichtet werden, wenn:
- die Resektion im Bereich der Mukosa und in den nicht vom Knorpel umgebenen Tumoranteilen >5 mm in sano erfolgt ist und
- eine ein- oder beidseitige Neck dissektion mit jeweils Nachweis von >10 nicht befallenen Lymphknoten erfolgt ist.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- die Resektion im Bereich der Mukosa und in den nicht vom Knorpel umgebenen Tumoranteilen >5 mm in sano erfolgt ist und
- eine beidseitige Neck dissektion mit jeweils Nachweis von >10 nicht befallenen Lymphknoten erfolgt ist.
- Konsens
- Starker Konsens (96%)
- bei fortgeschrittenen pT3-Karzinomen und pT4a-Karzinomen,
- bei Karzinomen mit knappen oder positiven Resektionsrändern, perineuraler Invasion, Gefäßinvasion (Lymphgefäßinvasion und/oder Veneninvasion,
- bei mehr als einem befallenen Lymphknoten,
- bei einem befallenen Lymphknoten mit extrakapsulären Tumorwachstum
- Konsens
- Starker Konsens (96%)
- bei R1 oder Resektionsrand <5mm im Bereich der Mukosa in den nicht vom Knorpel umgebenen Tumoranteilen oder
- bei extrakapsulärem Tumorwachstum an den Lymphknoten
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Sofern die Indikation zu einer adjuvanten Radiochemotherapie gestellt wurde, sollte diese bei Patienten mit erhöhtem Risiko für ein Tumorrezidiv (Resektionsrand <5mm im Bereich der Mukosa und in den nicht vom Knorpel umgebenen Tumoranteilen und/oder extrakapsuläres Tumorwachstum) mit einem simultanen cisplatinhaltigen Schema erfolgen.
Die postoperative Strahlentherapie sollte konventionell fraktioniert werden und bei durchschnittlichem Risiko (Lymphknotenlevel mit befallenen Lymphknoten ohne Kapseldurchbruch sowie die Region des ehemaligen Primärtumors bei Resektion ≥ 5 mm in sano) mit 54-60 Gy in 27-30 Fraktionen über 5,5-6 Wochen sowie bei Stadien mit erhöhtem Rezidivrisiko (Region des ehemaligen Primärtumors bei Resektion <5mm in sano und die Region der Lymphknoten mit Nachweis von extrakapsulären Wachstum) mit 66 Gy in 33 Fraktionen über 6,5 Wochen erfolgen
In elektiv zu bestrahlender Lymphknotenlevel sollte die Dosis je nach Risiko zwischen 45 Gy und 54 Gy mit Einzeldosen von 1,5 bis 2,0 Gy erfolgen.
Die postoperative Strahlentherapie sollte möglichst früh nach Abschluss der Wundheilung begonnen werden und innerhalb eines Zeitraums von höchstens 11 Wochen nach der Operation beendet werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Wird eine primäre Laryngektomie angestrebt, muss die mögliche Notwendigkeit einer postoperativen Radio- oder Radiochemotherapie mit ins Kalkül gezogen werden. Obwohl randomisierte Studien zum Effekt einer postoperativen Strahlentherapie im Vergleich zu „keine adjuvante Therapie“ fehlen, zeigten die Ergebnisse von Kohortenstudien und prospektiven Datenbasen für Patienten mit >pN1 Lymphknotenbefall, extrakapsulären Tumorwachstum an den Lymphknoten (ECE) oder mit tumorfreien chirurgischen Resektionsrändern <5mm eine so klare Überlegenheit der adjuvanten Strahlentherapie, dass auf die Durchführung randomisierter Studien verzichtet wurde [239][240][241][242]. Bei Patienten mit besonders hohem Rückfallrisiko (ECE an den Lymphknoten oder mit tumorfreien chirurgischen Resektionsrändern <5mm) konnte in randomisierten Studien ein klarer Vorteil in Bezug auf die lokoregionäre Tumorkontrolle und auf das Gesamtüberleben für die simultane Radiochemotherapie im Vergleich zu einer alleinigen Strahlentherapie gezeigt werden [237][243][244]. Für eine alleinige adjuvante Chemotherapie konnte dagegen in keiner randomisierten Studie ein Vorteil gezeigt werden [187]. Ist eine postoperative Radio-oder Radiochemotherapie indiziert sollte diese 3-5 Wochen nach der OP begonnen werden. In mehreren retrospektiven Erhebungen konnte unabhängig voneinander gezeigt werden, dass bei längeren Intervallen bis zum Beginn der Strahlentherapie signifikant mehr lokoregionäre Rückfälle beobachtet werden [245][246][247].
Eine postoperative Radio- oder Radiochemotherapie soll bei fortgeschrittenen pT3-Karzinomen und pT4a-Karzinomen, bei Karzinomen mit knappen oder positiven Resektionsrändern, perineuraler Invasion, Gefäßinvasion (Lymphgefäßinvasion und/oder Veneninvasion) bei mehr als einem befallenen Lymphknoten und bei einem befallenen Lymphknoten mit extrakapsulären Tumorwachstum erfolgen [239][240][241][242].
Die postoperative Strahlentherapie sollte möglichst früh nach Abschluss der Wundheilung begonnen werden und innerhalb eines Zeitraums von höchstens 11 Wochen nach der Operation beendet werden [245][246][247].
Da die notwendigen Gesamtdosen bei einer adjuvanten Strahlentherapie zwischen 60 Gy bei Pateinten ohne Risikofaktoren und 66 Gy bei Patienten mit Rückfallfaktoren (ECE ca. 50 % der Fälle oder Resektion knapp im Gesunden ca. 30 % der Fälle) nicht wesentlich unter denen einer primären Strahlentherapie liegen (66 Gy vs. 70 Gy), sind die akuten und späten Nebenwirkungen einer adjuvanten Therapie nur geringfügig niedriger als die einer primären Radiotherapie bzw. Radiochemotherapie. Ungefähr 35 % der adjuvant behandelten Patienten, unabhängig davon, ob eine alleinige Strahlentherapie oder eine simultane Radiochemotherapie erfolgte bekamen eine oder mehrere Grad III/IV Spätnebenwirkungen [236]. Ein wesentlicher Anteil dieser Nebenwirkungen umfasst auch Schluckprobleme, insbesondere bei akzelerierter Strahlentherapie und simultaner Radiochemotherapie [241]. Die mediane Dosis an der pharyngealen Constrictormuskulatur hat sich dabei als wichtiger Prediktor für persistierende Schluckstörungen erwiesen, wobei im Bereich zwischen 50 -70 Gy eine Dosisreduktion von 10 % an den pharyngealen Constrictoren die Wahrscheinlichkeit solcher Probleme um ca. 10 % senkt [248]. Diese Beobachtung ist für Patienten mit intermediärem Rückfallrisiko (pN1-2 ohne ECE und Primärtumor >5 mm im Gesunden reseziert) von besonderer Bedeutung, da bei diesen Patienten eine adjuvante alleinige Strahlentherapie mit 60 Gy in konventioneller Fraktionierung ausreichend ist [209][237][238][235]. Diese Betrachtungen sollten bei der Entscheidung, welchen Patienten für einen Larynxerhalt geeignet sind mitberücksichtigt werden. Wenn vor einer geplanten Laryngektomie die Indikation zu einer adjuvanten Radiochemotherapie schon sehr wahrscheinlich ist, muss man mit der annähernd gleichen Häufigkeit von Spätfolgen auch in Bezug auf die Schluckfähigkeit rechnen wie bei einer primären Radiochemotherapie. Bei Patienten, die wahrscheinlich nur eine adjuvante Strahlentherapie bekommen, sind bessere funktionelle Ergebnisse bezüglich des Schluckvorgangs zu erwarten. Bei Patienten bei denen keine adjuvante Strahlentherapie indiziert ist, sind die besten funktionellen Ergebnisse zu erwarten. Im Gegenzug muss man aber auch darauf verweisen, dass nicht immer bei primärer Operabilität aus verschiedenen Gründen nach erfolgter primärer Radiochemotherapie eine Salvage-Operation möglich ist. Dies ist nach aktueller publizierter Beobachtung lediglich nur noch bei jedem zweiten Patienten möglich.
Ein- und Ausschlusskriterien für multimodale Larynxorganerhaltungs-Protokolle
Im Folgenden soll eine Entscheidungshilfe unter Berücksichtigung der aktuellen Literatur zur Indikationsstellung für multimodalen Larynxorganerhalt gegeben werden. Man hat sich mittlerweile von dem Begriff „Larynxorganerhalt“ getrennt und sich in Übereinstimmung zu dem neuen Begriff „laryngo-esophageal dysfunction free survival“ als Endpunkt in zukünftigen Studien entschlossen [224][228]. Die Indikation für solche Protokolle wurde weiter eingeengt und der Fokus auf T2 und T3-Larynxkarzinome gerichtet. Faktisch würden in Deutschland T2-Karzinome nicht laryngektomiert werden, so dass sich die Indikation auf die Gruppe der T3-Karzinome konzentrieren wird, die als nicht teilresezierbar eingestuft werden.
7.3.2.2 Untersuchungen der Stimm- und Schluckfunktion
Die Stimm- und Schluckfunktion sollte prätherapeutisch bei larynxerhaltender Therapie untersucht und dokumentiert werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Die Dokumentation der Schluckfunktion ist dann erforderlich, wenn anamnestisch Hinweise auf eine Dysphagie vorliegen. Für den Fall, dass die orale Nahrungsaufnahme nicht gestört ist, genügen zur Untersuchung und Dokumentation die Aussage des Patienten und die videoendoskopische Aufnahme des Larynx und Hypopharynx. Durch eine flexibel-endoskopische Schluckuntersuchung (FEES) wird dokumentiert, ob Retention, Penetration oder Aspiration vorliegen [250][251][252].
In der DeLOS-II-Studie wird die Stadienbetrachtung auf T4a „low volume“, also insgesamt mit Metastasen-Gesamtvolumen < 80 ml, erweitert. Eine Larynxknorpelinfiltration ist zulässsig, allerdings darf der Larynxknorpel nicht nach außen durchbrochen sein.
Patienten, die alle der folgenden Kriterien erfüllen, eignen sich prinzipiell für multimodale Organerhaltungsprotokolle (Radiatio + Taxan- bzw. Platin-basierte Chemotherapie) als Alternative zu einer Laryngektomie:
- Histologisch nachgewiesenes, primär nur durch Laryngektomie resektables Plattenepithelkarzinom des Larynx oder Hypopharynx (die Möglichkeit der organerhaltenden Larynxteilresktion sollte immer intensiv geprüft und im Rahmen der bestehenden lokalen Expertise abgewogen werden):
- T3-T4a-Glottiskarzinome
- T2-T4a supraglottische Karzinome, die nur durch Laryngektomie und ggf. Zungengrundteilresektion beherrschbar sind
- T2-T4a-Hypopharynxkarzinome, die nur durch eine Laryngektomie (z.B. T2, postcricoidal) und Hypopharynxteilresektion beherrschbar sind
- N-Status: Zervikale Metastasen (N0-N3) müssen durch standardisierte chirurgische Verfahren sanierbar sein
- Blutbild: Leukozyten > 3.500/mm3 bzw. Neutrophile > 1.500/mm3, Thrombozyten > 80.000/ mm3
- Labor: adäquate Nierenfunktion, definiert mit Serumkreatinin und Harnstoff nicht mehr als 25 % über dem Normbereich, Kreatininclearance > 60 ml/min/1,72 m2; adäquate Leberfunktion mit SGOT, SGPT nicht mehr als 50 % und Bilirubin nicht über dem Normbereich; im Normbereich liegende Elektrolyte
- Narkoserisiko normal bis geringgradig erhöht
- Bereitschaft, sich bei fehlendem Ansprechen einer Salvage-Operation zu unterziehen
- Möglichkeit und Bereitschaft einer engmaschigen Tumornachsorge
- Prinzipiell keine Altersbeschränkung
Patienten, die eines der folgenden Kriterien aufweisen, sind nicht für multimodale Organerhaltungsprotokolle geeignet:
- Primärtumor ist durch larynxerhaltende operative Verfahren behandelbar
- Fernmetastasen (M1-Status)
- Primärtumorvolumen größer 14ml und Gesamt-Tumorvolumen größer 80 ml bzw. Larynxskelett durchbrochen mit Infiltration der umgebenden Weichteile bzw. des Ösophaguseingangs (alleinige Knorpelinfiltration stellt kein Ausschlusskriterium dar)
- Tumorspezifische Vorbehandlung mit Chemo- oder Strahlentherapie
- Lebenserwartung kleiner 3 Monate
- Karnofsky-Performancestatus < 60 %
- akute Infektionen oder Fieber
- bekannte HIV-Infektion oder sonstige Immunsuppression
- schwere kardiopulmonale Begleiterkrankungen (Herzinsuffizienz Grad III und IV nach NYHA Status, Herzinfarkt, Angina pectoris, respiratorische Globalinsuffizienz)
- chronische Erkrankungen mit Dauertherapie (unkontrollierter Diabetes, aktive rheumatoide Arthritis)
- zu erwartende fehlende Patientencompliance
- regelmäßiges Follow-up nicht möglich
- Schwangerschaft oder Stillzeit
Prinzipiell sollten derzeit Organerhaltungsprotokolle aufgrund der noch vielen offenen Fragen nur in Ausnahmefällen außerhalb von Studien zur Anwendung kommen. Als vorteilhaft hat sich das frühe gute Ansprechen auf die Induktionschemotherapie für die erfolgreiche Selektion geeigneter Patienten erwiesen [196][253].
7.3.3 Spättoxizität
Die simultane Chemoradiotherapie des lokal fortgeschrittenen Larynxkarzinoms wird oft mit dem Ziel des Organ- und Funktionserhalts als Alternative zur Laryngektomie angewandt. Die Therapieergebnisse hinsichtlich der lokalen Tumorkontrolle und des Überlebens sind gut. Sowohl die Akut- als auch die Spättoxizität sind allerdings ausgeprägt.
Die Publikation zum sog. „T-score relative risk scale“ von Trotti [254] zeigt eindrucksvoll, wie sich die Akuttoxizität durch Dosis- und Modalitätsintensivierung über die letzten Dekaden gesteigert hat. Die beobachtete Akuttoxizität hat sich von der normalfraktionierten adjuvanten Bestrahlung bis zur hyperfraktionierten Radiochemotherapie verfünffacht [254]. Der direkte Vergleich der Nebenwirkungen einzelner Verfahren wird dadurch erschwert, dass es im Querschnitt aller Studien keine einheitliche Klassifikation und Dokumenation von Nebenwirkungen gibt und dass die Inzidenz später Nebenwirkungen mit der Nachbeobachtungszeit steigt. Häufig werden in Studien auch nicht alle Kofaktoren ausreichend dokumentiert und dargestellt.
Die Spättoxizität manifestiert sich vorwiegend in einer persistierenden, progredienten Dysphagie mit Aspiration, die später als 5 Jahre nach Abschluss der Therapie auftreten kann. Die Dysphagie kann bedingt sein durch die Ausbildung von Strikturen infolge bestrahlungsbedingter Schleimhautulzerationen oder durch die Beeinträchtigung der Motilität durch bestrahlungsinduzierte, progrediente Fibrose der Pharynxmuskulatur. In einer Analyse aller RTOG-Studien mit simultaner Radiochemotherapie fortgeschrittener Kopf-Hals-Tumoren waren Tumorsitz im Larynx/Hypopharynx, Tumorgröße und eine Neck Dissection nach definitiver Radiotherapie in absteigender Bedeutung Risikofaktoren für schwere Langzeittoxizität [255]. Schluckstörungen und Kehlkopfprobleme stellten 75 % der Spätfolgen und fanden sich in gut 30 % der Patienten im simultanen Radiochemotherapiearm der US-Studie zum Larynxerhalt (RTOG-9111) [185].
Die Dysphagie kann eine in vielen Fällen stille Aspiration und darauf beruhend pulmonale Spätkomplikationen zur Folge haben. Die Prävalenz wird unterschätzt, da die stille Aspiration nur durch radiologische (Kontrastmittelpassage) oder endoskopische (FEES) Verfahren zu diagnostizieren ist [251]. Die Dysphagie kann sowohl nach simultaner Chemoradiotherapie als auch nach adjuvanter (Chemo)radiotherapie auftreten und ist im Wesentlichen abhängig von der Strahlendosis, die auf die Konstriktoren appliziert wurde [256]. Eine adäquate Schluckrehabilitation in einem interdisziplinären Team kann die Schluckfunktion verbessern, die Aspiration vermindern und die Lebensqualität der betroffenen Patienten verbessern.
Fibrosen der Halsmuskulatur, Spätödeme im Bereich des gesamten Larynx [216], Neuropathien und Vernarbungen der Mukosa tragen zu einer über mehrere Monate langsam zunehmenden Dysphagie mit ggf. latenter Aspiration bei, die in manchen Fällen zu dauerhafter Tracheotomie und dem Tragen einer geblockten Trachealkanüle führen kann [257][258][259].
In den 10-Jahresdaten der bereits oben diskutierten Larynx-Organerhaltstudie RTOG-9111 [186] wurde ferner sichtbar, dass die Rate der späten, nicht-tumorbedingten Todesfälle im Simultanarm 36 % gegenüber den beiden anderen Armen (jeweils 18 %) betrug. Dies führte aufgrund der Gleichwertigkeit der beiden Kombinationsarme (simultan u. sequentiell) beim Endpunkt „laryngectomy free survival“ zu einer noch andauernden Diskussion zu den Toxizitäts-bedingten Vorzügen eines Induktionsprotokolls für den Larynxorganerhalt. Auch wenn die genauen Ursachen im Unklaren bleiben, wird die erhöhte nicht-tumorbedingte Todesfallrate im Simultanarm mit der höheren Toxizität der Therapie in Zusammenhang gebracht.
David Rosenthal aus dem MD Anderson legte eine retrospektive, sehr umfangreiche monozentrische Studie vor, in der er die 221 T4a-Larynxkarzinome von 1983 bis 2011 in die Gruppe der primär operierten (n=161) und der primär radiochemotherapierten Patienten (n=60) einteilte und unter Berücksichtigung zahlreicher Parameter miteinander verglich. Bei gleichem medianem Überleben in beiden Gruppen boten die konservativ behandelten Patienten zu 45 % ein permanentes Tracheostoma, und eine „any event“-Aspirationsrate von 23 %. Die Rate der GradIII/IV-Spätdysphagie war in der Gruppe der primär operierten Patienten signifikant niedriger. Bemerkenswert ist die Beobachtung, dass bei Betrachtung des von Ang und Lefebvre definierten Endpunktes “laryngoesophageal dysfunction-free survival” nach 10 Jahren nur noch 15 % dieses Zielkriterium erfüllten (nach 5 Jahren waren es noch 35 %). Bei dem Endpunkt “actuarial freedom from laryngectomy”, also der reinen Betrachtung „mit- oder ohne Salvage-Laryngektomie“ wurden 70 % erreicht (nach 5 Jahren unverändert 70 %). Die hier festgestellte schleichende und über viele Jahre andauernde Verschlechterung der Funktionalität wurde hier eindrucksvoll dokumentiert. Die Autoren schlussfolgern aus Gründen der Spättoxizität und auch des Gesamtüberlebens, dass die Laryngektomie die Therapie der Wahl bei T4-Larynxkarzinomen darstellt und nur bei ausgewählten kleineren T4-Tumoren mit nur geringer Schildknorpel-Beteiligung ein multimodaler Organerhalt gerechtfertigt erscheint [260][261][262].
Therapeutische Möglichkeiten bei auftretender Spättoxizität
Das Spektrum der therapeutischen Möglichkeiten ist bislang begrenzt. Rosenthal, Lewin und Eisbruch [263] schlagen in einer Arbeit spezielle Betreuungsprotokolle vor, um das Auftreten einer chronischen Dysphagie und Aspiration zu verringern. Ihr Ansatz bezieht die enge Registrierung von Schluckbeschwerden und frühe logopädische Interventionen während und nach der Therapie mit ein, um die langfristige Funktion zu optimieren [252][264][252]. Das setzt jedoch ein grundlegendes Verständnis der Funktionalität des Schluckaktes, eine begleitende qualifizierte Funktionsdiagnostik (Phoniatrie und HNO) und interdisziplinäre Therapiekonzepte voraus. Insbesondere das andauernde Schlucktraining unter und nach Therapie (Cave: prophylaktische PEG-Anlage)und die frühe Rehabilitation sollen entscheidend für den Erfolg sein [263][265][266].
Abschließend ist festzustellen, dass die zitierten Arbeiten auf mittlerweile veralteten Bestrahlungstechniken beruhen, sodass die aktuell unter IMRT und Parotis-/Konstriktorschonung zu erreichenden Spätfunktionalitäten in ihrer Ausprägung geringer ausfallen sollten.
7.4 Neck-dissection
Sowohl eine elektive als auch therapeutische Neck dissection soll funktionelle Aspekte berücksichtigen und Strukturen wie z.B. den N. accessories, den M. sternocleidomastoideus und die V. jugularis interna neben anderen nicht lymphatischen Strukturen erhalten.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Der Erhalt des N. accessorius bei der Neck-dissection führt zu einer Verbesserung der Lebensqualität.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Die Metastasierungshäufigkeit von Kehlkopfkarzinomen ist abhängig von der Lokalisation und der Ausdehnung des Tumors. Glottische Karzinome insbesondere in einem frühen Stadium metastasieren extrem selten. Im Gegensatz dazu zeigen supraglottische Karzinome häufig frühzeitig eine lymphogene Metastasierung. Subglottische Karzinome können ebenfalls relativ früh Metastasen verursachen, die jedoch meist die paratrachealen Lymphknoten betreffen. In den vergangenen Jahren lässt sich in der Kopf-Hals-Onkologie zunehmend ein Trend beobachten, bei gleichzeitiger Erzielung optimaler onkologischer Ergebnisse (selektive Neck dissection, bei der die adressierten Level angezeigt werden) die mit der Neck dissection assoziierte Morbidität zu reduzieren. Hierbei ist zu bedenken, dass beim klinischen cN0-Hals T-Kategorie-abhängig in bis zu 40 % der Fälle okkulte Metastasen auftreten können [90][91]. Trotz intensiver Bemühungen, bildmorphologische Kriterien in der Computertomographie, der Magnetresonanztomographie oder der B-Mode-Sonographie festzulegen, um Lymphknotenmetastasen sicher identifizieren zu können, fehlt den vorgenannten Verfahren derzeit noch immer die ausreichende Sensitivität [267].
Die Sensitivität zur Detektion zervikaler Metastasen liegt für die Sonographie, die Magnetresonanztomographie, die Computertomographie, die 18F-Fluordesoxyglucose-Positronenemissionstomographie sowie die PET/CT im Bereich von 70-80 % [267]. Die PETNECK-Studie von Mehanna konnte die Frage beantworten, ob man bei Verdacht auf Halslymphknotenmetastasen im Vorfeld einer primären Radiochemotherapie im Anschluss zwingend eine elektive Neck dissection durchführen sollte. Die randomisiert kontrollierte Studie konnte zeigen, dass bei negativer PET-CT im Anschluss der RCH (prädiktiver Wert einer negativen PET-CT ist mit 98,1 % sehr hoch) eine elektive nachgeschaltete Neck dissection entbehrlich ist, auch wenn im prätherapeutisch Staging Hinweise für Halslymphknotenmetastasen bestanden (Level 1 Evidenz). Hierdurch konnten im PET-CT-Surveillance-Arm der Studie 80 % der elektiven Neck dissections eingespart werden [115]. Die Studienergebnisse haben weltweit die Diagnosestandards verändert und wurden 2017 in Deutschland vom GBA in einer neuen Indikationsrichtline für die PET-CT festgeschrieben.
Bei der Neck-dissection wird unterschieden zwischen einer elektiven (prophylaktischen bei cN0-Situation) und einer kurativen Neck-dissection (bei cN+-Situation). Das chirurgische Ausmaß der Neck dissection wird nach Robbins [268] klassifiziert:
- Radikale Neck dissection (RND): Resektion Level I-V incl. Resektion der Vena jugularis interna (VJI) des Musculus sternocleidomastoideus (M.SCCM) und des Nervus accessorius
- Modifiziert radikale Neck dissection (mRND) = funktionale ND: Resektion der Level I-V; Erhalt einer oder mehrerer nicht-lymphatischer Strukturen der RND (mRND Typ 1-3)
- Selektive Neck dissection (SND) Erhalt von einem oder mehreren LK-levels der RND; Erhalt der VJI, M.SCM und N.accessorius (neu: SND I-III alt: supraomohyoidal SND)
- Extended Neck dissection
Die SND ist die heute am häufigsten empfohlene und durchgeführte Form der Neck- dissction [269].
7.4.1 Elektive Neck dissection
Beim supraglottischen Karzinom der Kategorie cT1cN0 kann auf eine elektive Neck dissection verzichtet werden.
- Empfehlungsgrad
- 0: offene Empfehlung (Option) bzgl. einer Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = kann
- Evidenzlevel
- 4
- Konsens
- Starker Konsens (96%)
- Literatur
- [91]
Bei supraglottischen Karzinomen der Kategorie cT2-cT4acN0 soll in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation eine ein- oder beidseitige elektive Neck dissection erfolgen.
Ist nach einer operativen Therapie eines N+-Larynxkarzinoms eine adjuvante Radiochemotherapie oder Radiotherapie auch der kontralateralen Lymphabflusswege indiziert, sollte auf die neck dissection des kontralateralen cN0-Halses verzichtet werden.
- Konsens
- Starker Konsens (96%)
Glottische Karzinome haben beispielsweise eine relativ geringe Metastasierungswahrscheinlichkeit, wohingegen das Risiko okkulter Lymphknotenmetastasen bei supraglottischen und subglottischen Larynxkarzinomen als vergleichsweise hoch eingeschätzt wird [90][272][273][274][275][276][277][278][279][280][281][282][283]. In einigen Fällen besteht zusätzlich das Risiko einer kontralateralen Metastasierung, insbesondere wenn der Tumor nahe an die Mittelinie herangewachsen ist oder diese überschritten hat. Verfahren der Wahl ist hier die Durchführung einer Neck dissection [268] mit Ausräumung der Halslymphknotenlevel IIa, III, IV. Die Indikation zur elektiven Neck dissection, die bei histopathologisch nachgewiesenen Larynxkarzinomen und bei unauffälligem Halslymphknotenstatus (cN0) in der Bildgebung (CT/MRT) in Erwägung zu ziehen ist, muss streng von der Tumorlokalisation und von der Tumorkategorie abhängig gemacht werden [269][277][284][285]. Wird eine primäre Strahlentherapie des Larynxkarzinoms durchgeführt, besteht keine Indikation zu vorgeschalteten elektiven Neck-dissection des N0-Halses.
Bei glottischen Karzinomen der Kategorie T1 ist eine elektive Neck dissection bei cN0-Situation nicht notwendig. Bei glottischen Karzinomen der Kategorie T2 ist eine elektive Neck dissection bei cN0-Situation wegen der Möglichkeit bis zu 7 % okkulter Lymphknotenmetastasen in Erwägung zu ziehen [90]. Es gibt jedoch Hinweise, dass die elektive neck-dissection beim T2 glottischen Karzinom kein Überlebensvorteil bringt[286]. Bei T3 Karzinomen, die sich über den glottischen Bereich nach supra- oder subglottisch ausgedehnt haben, ist bei einseitiger Tumormanifestation eine ipsilaterale Neck dissection, bei Mittellinien-überschreitenden Tumoren eine beidseitige Neck dissection der Level IIa bis IV geboten Bei supraglottischen Karzinomen ist die Metastasierungswahrscheinlichkeit im Vergleich zum glottischen Karzinom deutlich höher, so dass die Indikation zur elektiven Neck dissection in jedem Fall besteht (siehe Kapitel 7.7) [115].
7.4.2 Neck dissection im Rahmen einer Rettungschirurgie (Salvage Surgery)
Wird das Lymphabflussgebiet im Rahmen der primäre Radio- oder Radiochemotherapie beim cN0-Hals in die Bestrahlung mit einbezogen, sollte keine elektive Neck-dissection folgen.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Nach primärer Radio- oder Radiochemotherapie sollte eine neck dissection nur erfolgen, wenn 10-12 Wochen nach Abschluss der Therapie noch PET-positive Lymphknoten nachgewiesen wurden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 1b
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [115]
Die Entscheidung für eine elektive Neck dissection bei Rettungschirurgie des Kehlkopfes ist primär davon abhängig, ob die Halsgefäßscheiden mit bestrahlt wurden. Wurde das Lymphabflussgebiet in die Bestrahlung mit einbezogen, besteht in der Regel keine zwingende Indikation zur elektiven Neck-dissection unabhängig von der T-Kategorie des Primärtumors. Wurde das Lymphabflussgebiet nicht in die Bestrahlung einbezogen (z.B. Kleinfeldbestrahlung) sollte in ähnlicher Weise verfahren werden wie bei primär operativer Behandlung des Larynxkarzinoms (s.o.). Zur Frage der elektiven Neck dissection nach primärer Radiochemotherapie haben Mehanna et al. [115] die bereits vorgestellte Studie vorgelegt, die gezeigt hat, dass bei negativer PET-CT nach Radiochemotherapie auf eine elektive Neck dissection verzichtet werden kann. Nach primärer Radio- oder Radiochemotherapie sollte eine neck dissection jedoch dann erfolgen, wenn 10-12 Wochen nach Abschluss der Therapie noch PET-positive Lymphknoten nachgewiesen wurden (siehe Kapitel 7.7) [115].
7.4.3 Kurative Neck dissection
Bei durch Bildgebung erhobenem Verdacht auf Lymphknotenmetastasen soll eine Neck dissection erfolgen, sofern die Metastase resektabel ist und eine primäre operative Therapie geplant ist.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Wird durch prätherapeutische klinische und radiologische Diagnostik eine Lymphknotenmetastase mit hoher Wahrscheinlichkeit vermutet, muss deren Behandlung in das Gesamtkonzept einbezogen werden. Die Behandlung des N+-Halses wird hingegen weniger kontrovers diskutiert als die Behandlung des N0-Halses. Je nach Ausmaß und Lokalisation der Metastasen erfolgt die ipsilaterale selektive, modifiziert radikale oder radikale Neck dissection [287]. Im Falle fixierter Halslymphknotenmetastasen oder N3-Metastasen sollten Patienten einer modifiziert radikalen oder radikalen Neck dissection der ipsilateralen Seite unterzogen werden. Auch die kontralaterale Halsseite sollte in das Therapiekonzept mit einbezogen werden. Kriterien, die für eine Einbeziehung der Gegenseite sprechen, sind hierbei insbesondere kotralaterale metastasensuspekte Lymphknoten, mittellinienüberschreitende Primärtumoren mit tumorseitigem Nachweis von Metastasen.Wird durch prätherapeutische klinische und radiologische Diagnostik eine Lymphknotenmetastase mit hoher Wahrscheinlichkeit vermutet, muss deren Behandlung in das Gesamtkonzept einbezogen werden. Die Behandlung des N+-Halses wird hingegen weniger kontrovers diskutiert als die Behandlung des N0-Halses. Je nach Ausmaß und Lokalisation der Metastasen erfolgt die ipsilaterale selektive, modifiziert radikale oder radikale Neck dissection [287]. Im Falle fixierter Halslymphknotenmetastasen oder N3-Metastasen sollten Patienten einer modifiziert radikalen oder radikalen Neck dissection der ipsilateralen Seite unterzogen werden. Auch die kontralaterale Halsseite sollte in das Therapiekonzept mit einbezogen werden. Kriterien, die für eine Einbeziehung der Gegenseite sprechen, sind hierbei insbesondere kotralaterale metastasensuspekte Lymphknoten, mittellinienüberschreitende Primärtumoren mit tumorseitigem Nachweis von Metastasen.
7.5 Rekonstruktive Chirurgie nach Teil-, Laryngektomie und Laryngopharyngektomie
Rekonstruktive Maßnahmen sollten grundsätzlich Teil eines chirurgischen Konzeptes sein. Die Planung der Rekonstruktion soll unter Berücksichtigung der onkologischen Gesamtsituation erfolgen. Der Aufwand der Rekonstruktion sollte durch die zu erwartende funktionelle oder ästhetische Verbesserung gerechtfertigt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Die chirurgische Therapie des fortgeschrittenen Larynxkarzinoms (cT3 und cT4a) kann durch folgende prinzipielle Verfahren durchgeführt werden:
• transzervikale Teilresektion
• Laryngektomie
• transorale Resektion
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Ziel der chirurgischen Maßnahme soll eine R0-Resektion sein.
Falls eine R0-Resektion nicht möglich erscheint, soll keine primärchirurgische Therapie erfolgen.
Bei R1 soll eine Nachresektion angestrebt werden.
- Konsens
- Konsens (95%)
Die transorale laserchirurgische Resektion von T3- Tumoren mit fixiertem Stimmband und/oder mit Infiltration des Postkrikoidbezirks, des präepiglottischen Gewebes und/oder geringgradiger Erosion des Schildknorpels (innerer Kortex) sollte nur in Ausnahmefällen und von besonders versierten Chirurgen durchgeführt werden. Bei T4a- Tumoren mit Infiltration durch den Schildknorpel und/oder Ausbreitung außerhalb des Kehlkopfes ist die Indikation zur transoralen Resektion überschritten.
Offene transzervikale Teilresektionen bieten gegenüber der transoralen laserchirurgischen Tumorresektion grundsätzlich den Vorteil, neben einer besseren Übersicht und Zugänglichkeit, mit Hilfe rekonstruktiver Operationsverfahren die Anatomie und die Funktionen des Kehlkopfs wiederherstellen zu können.
Um diesen Zielen nach Kehlkopfteilresektionen voll umfänglich gerecht zu werden, ist allerdings eine gezielte Patientenselektion nötig. Hierbei spielen vor allem der Allgemeinzustand, das Alter, die Motivation des Patienten langfristig Funktionstörungen in Kauf zu nehmen und seine kognitiven Fähigkeiten eine entscheidende Rolle.
In der Regel erfolgen die Resektionen von Plattenepithelkarzinomen mikroskopisch kontrolliert mit intraoperativen Schnellschnitten. Eine dennoch auftretende postoperative R1- Situation kann folgende Ursachen haben:
- Die sekundäre Aufarbeitung (nach Paraffineinbettung) der Schnellschnitte detektiert nachträglich im Schnellschnitt nicht erkannte Tumorzellen
- Die zusätzliche Kontrolle der Schnittränder des Tumorpräparates detektiert nachträglich einen positiven Schnittrand, der nicht durch einen Schnellschnitt abgesichert wurde
- Die Tumorresektion erfolgte mit Randschnitten ohne Schnellschnitte
- Trotz präoperativer Einschätzung zeigt sich intraoperativ, dass die operationstechnischen Möglichkeiten für eine R0- Resektion überschritten sind
- Nachresektion oder histomorphologisches Mapping
- „Wait and see“
- Postoperative Radiatio
7.6 Resektionstechniken
Die transzervikalen sowohl vertikalen als auch horizontalen Kehlkopfteilresektionen führen zu charakteristischen funktionellen Beeinträchtigungen. Während vertikale Teilresektionen des Kehlkopfes vorrangig Beeinträchtigungen der Stimmgeneratorfunktion zur Folge haben, führen horizontale Teilresektionen generell zu Störungen der Verschlussmechanismen beim Schlucken und damit zu Aspirationen. Schluckstörungen treten hingegen nach vertikalen Teilresektionen erst dann auf, wenn mindestens ein Aryknorpel entfernt werden muss wie bei einer Hemi-, Dreiviertellaryngektomie oder einer subtotalen Laryngektomie.
T1 und T2 Tumoren
V.a. bei T1 und T2 Tumoren sind nach diesen Resektionen Rekonstruktionen in der Regel nicht nötig. In Ausnahmefällen können gestielte Taschenfaltenlappen als Widerlager für das verbliebene Stimmband transponiert werden. Bei größeren Schildknorpeldefekten können zur Stabilisierung des Kehlkopfskeletts Anteile des Zungenbeins oder der Epiglottis verwendet werden.
Vertikale Teilresektionen (T3 und T4a)
Bei der klassischen Hemilaryngektomie nach HAUTANT bleibt der Ringknorpel komplett erhalten. Reseziert werden Stimmlippe und Taschefalte einer Seite und die Hälfte der Epiglottis und des Schildknorpels.
Zur Wiederherstellung eines aspirationsfreien Schluckaktes und zur Erzeugung des primären Stimmschalls muss die Ringknorpelplatte überhöht werden, damit das Stimmband der verbliebenen Kehlkopfseite ein Widerlager zur Phonation und zum Abschluss des oberen Luftweges während des Schluckens erhält. Dazu können Rippenknorpeltransplantate oder Anteile des Zungenbeins der betroffenen Seite an der infrahyoidalen Muskulatur (gestielt oder isoliert) auf die Ringknorpelplatte genäht werden. Mit Schleimhaut der medialen Wand des Sinus piriformis und der Postkrikoidregion kann dann das so rekonstruierte Stimm- und Taschenband abgedeckt werden.
Bei ausgedehnteren Teilresektionen wie der Dreiviertellaryngektomie oder der subtotalen Laryngektomie (nach PEARSON) ist eine Wiederherstellung eines aspirationsfreien Schluckaktes auch mit mikrovaskulärem Gewebetransfer eher nicht zu erreichen. Auch eine tracheostomafreie Atmung ist mit dem aus Resten des Kehlkopfes rekonstruierten „Stimmshunt“ in der Regel nicht möglich. Diese stark begrenzte Funktion des „Stimmshunts“ wird durch die Folgen der onkologisch notwendigen Nachbehandlung (Radio- oder Radio-Chemotherapie) zusätzlich gefährdet.
Horizontale Teilresektionen
Es bestehen im Grunde zwei Verfahren, die klassische horizontale Teilresektion nach ALONSO und die suprakrikoidale Teilresektion. Beiden Verfahren gemeinsam ist der infrahyoidale Zugang und der Verschluss durch Hochzug des Kehlkopfrestes.
Bei der Teilresektion nach ALONSO wird der Anteil des Kehlkopfes oberhalb der Stimmbandebene (Taschenbänder, Epiglottis, oberes Drittel des Schildknorpels bds.) entfernt. Dadurch bleibt die Erzeugung des primären Stimmschalls und der Glottisschluss (erster Verschlussmechanismus) zum Schutz der Atemwege erhalten. Durch den Verlust der Epiglottis ist allerdings der zweite Verschlussmechanismus zur Aspirationsvermeidung, der Abschluss des Kehlkopfeinganges, auf die originale Weise nicht mehr möglich. Wenn zum Defektverschluß das Zungenbein nach kaudal ausgelöst wird, besteht in der Regel eine anhaltende Aspirationsgefahr Gelingt dagegen die Pexie mit Hochzug der glottischen Ebene auf das Niveau des nicht ausgelösten Zungenbeins, deckt der Zungengrund beim Schlucken die glottische Ebene komplett und zuverlässig ab. Alle Larynx-Teilresektionen erfordern die erhaltene Funktion zumindest des kontralateralen N. laryngeus superior, auf den auch im Rahmen der Neck dissection geachtet werden muss. Die Epiglottis mit präepiglottischem Fettgewebe und die kraniale Schildknorpelhälfte können ohne anhaltenden Funktionsverlust reseziert werden. Die Indikation zur horizontalen Teilresektion nach Alonso ist durch die transorale Laserchirurgie allerdings nahezu ersetzt [288]. Die Voraussetzung hierfür ist die vollständige transorale Einstellbarkeit des Kehlkopfes und eine Beschränkung des Tumors auf den Endolarynx.
Müssen auf Grund der Tumorausdehnung zusätzlich Anteile des Zungengrundes mitreseziert werden, steigt die Wahrscheinlichkeit einer lang anhaltenden, Schluckstörung deutlich an. In diesen Fällen muss der Zungengrund im Sinne des Aspirationsschutzes rekonstruiert werden. Hierfür kann die Transposition von infrahyoidalen Muskellappen beider Seiten eingesetzt werden.
Eine häufig eingesetzte Alternative zur Rekonstruktion des Zungengrundes zum horizontal teilresezierten Kehlkopf ist der mikrovaskularisierte Unterarmlappen.
Die Stärke der suprakrikoidalen Teilresektion liegt in dem Ausmaß der Resektion. Sie ermöglicht die Entfernung des gesamten Schildknorpels mit der kompletten Supraglottis und der nahezu gesamten Glottis, unter Erhalt lediglich eines mobilen Arytaenoidknorpels, des Hyoids und des Ringknorpels unter orthograder Aufsicht und mit einer hervorragenden Übersicht. Bei der Tumorexzision kann die Epiglottis je nach Tumorausdehnung mit reseziert (CHP) oder in ihrem kranialen Anteil erhalten werden (CHEP). Die nach subglottisch mögliche Tumorausdehnung liegt bei 1–1,5 cm [289] oder ist durch einen ausreichenden Abstand zum Oberrand des Ringknorpels definiert. Die suprakrikoidale Teilresektion ergänzt die Möglichkeiten des chirurgischen Larynxerhalts bei kritischer Indikationsstellung um eine hochgradig standardisierte und reproduzierbare Operationstechnik mit zwar bedeutsamer postoperativer Morbidität infolge der hohen Anforderungen in der Schluckrehabilitation und eingeschränkten stimmlichen, aber ausgezeichneten onkologischen Ergebnissen bei ausgewählten Patienten mit Larynxkarzinomen der Kategorie T3 [288][290].
Die suprakrikoidale Larynx-Teilresektion bietet bei richtiger Selektion der Patienten einen bedeutsamen funktionellen Vorteil gegenüber einer Laryngektomie mit Stimmprothese.
Transzervikale Kehlkopf- und Hypopharynxteilresektion [291][292][291][292]
Diese Resektionen stellen Ausnahmesituationen mit strenger Indikation dar, weil sie für die betroffenen Patienten eine langwierige Rehabilitationsphase von Monaten bis Jahren nach sich ziehen können. Dabei wird bei einseitig transglottisch wachsenden Kehlkopftumoren eine Hemilaryngektomie mit einer Teilresektion des Hypopharynx (mediale und/oder laterale Sinus piriformis- Wand) kombiniert. Das Kehlkopfskelett kann, je nach Ausmaß der Resektion mit einem Rippenknorpeltransplantat aufgebaut und der Hypopharynx mit einem Unterarmtransplantat rekonstruiert werden. Der Aufbau eines weiten Sinus piriformis mit einem dünnen Unterarmtransplantat erhält dem rekonstruierten Kehlkopf die Flexibilität und ermöglicht so eine Elevation während des Schluckaktes. Diese nach vorn oben gerichtete Bewegung des Larynx mit gleichzeitiger Öffnung des Ösophaguseingangs ist die Voraussetzung für eine aspirationsfreie Nahrungsaufnahme [291][292].
Pharyngolaryngektomie
Die Pharyngolaryngektomie ist z.B. als Salvage-Eingriff oder als Primärtherapie, immer noch Bestandteil der therapeutischen Optionen bei Karzinomen in fortgeschrittenen Stadien. Die komplette Organresektion macht grundsätzlich die Rekonstruktion des Speiseweges erforderlich. Dafür wird als Methode der ersten Wahl das Unterarmtransplantat eingesetzt. Wichtig ist, das Transplantat ausreichend breit zu planen, um ein möglichst weites Rohr modellieren zu können. Zur Vorbeugung postoperativer Stenosen sollte die untere Anastomose mit dem Ösophaguseingang durch Dreiecksaustausch aufgelöst werden.
Eine weitere Variante der Stenoseprophylaxe bei gleichzeitiger Bildung eines sehr weiten Neohypopharynx wurde von Bootz et al. Beschrieben [293]. Dabei wird das Unterarmtransplantat mit den Längsrändern u-förmig auf die prävertebrale Faszie genäht. Dadurch wird die Schrumpfung und Stenosierung auf ein Minimum reduziert. Alternativ kann die Rekonstruktion auch mit gestielten Lappen durchgeführt werden. Dieser bietet sich bei schlechter Gefäßlage, durch umfangreiche Resektion und im Rahmen von Salvageresektionen nach erfolgter primärer Radiochemotherapie an. Die Stimmrehabilitation erfolgt mit Stimmprothesen, die unterhalb der kaudalen Anastomose in die Ösophagusvorderwand platziert werden.
Eine nur noch sehr selten zur Anwendung kommende Alternative der Stimmrehabilitation ist der Aufbau eines Sprechsiphons mit gleichzeitiger Rekonstruktion des Speiseweges aus überlangen Jejunumsegmenten und wurde ebenfalls von Remmert et al. beschrieben [294][295]. Das Verfahren eignet sich wegen des notwendigen Baucheingriffs vorrangig für jüngere Patienten und hat den Vorteil einer sehr kurzen Rehabilitationszeit von wenigen Wochen zur Wiedererlangung der Schluck- und Stimmfunktion.
7.7 Residualtumor, Rezidiv und rezidivierende Metastasierung
Beim Auftreten von lokal oder lokoregionären Rezidiven sollte die Möglichkeit einer erneuten Operation oder/und die Radio- bzw. Radiochemotherapie in Abhängigkeit von der vorausgegangenen Therapie und der Ausdehnung des Rezidives überprüft werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Besteht nach primärer Radiochemotherapie ein lokoregionäres Tumoresiduum (M0) sollen die Möglichkeiten der Salvage Chirurgie geprüft werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Besteht nach organerhaltender primärer Radio-Chemotherapie bei fortgeschrittenen Larynxkarzinomen ein Residualtumor, sollte eine Salvage-Laryngektomie und ggf. eine Salvage neck dissection durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Besteht nach primärer Radio-Chemotherapie nach 12 Wochen ein positiver PET-Lymphknotenbefund, sollte in Abhängigkeit von der Resektabilität eine neck dissection erfolgen. (siehe Kapitel 7.4).
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 1b
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [115]
Besteht nach primärer Radio-Chemotherapie nach 12 Wochen ein PET-negativer Lymphknotenbefund, sollte keine neck dissection erfolgen, sondern eine klinische und bildgebende Verlaufskontrolle durchgeführt werden.
- Empfehlungsgrad
- B: Empfehlung für oder gegen eine Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = sollte/sollte nicht
- Evidenzlevel
- 1b
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [115]
Anhand einer unverblindeten, prospektiven und randomisierten Multicenter-Studie wurde die zuverlässige Selektion von Patienten nach Radiochemotherapie, die nicht von einer Neck-dissection profitierten, mit Hilfe der FDG-PET-CT geprüft [115]. Der Gemeinsamen Bundesausschusses gab im März 2017 die Änderung der Richtlinie der Methoden vertragsärztliche Versorgung durch Positronenemissionstomographie (PET)/Computertomographie (CT) bei Kopf-Hals-Tumoren bekannt [296].
Primärer Studienendpunkt war das Gesamtüberleben. Es waren 37 Zentren in Großbritannien beteiligt. Die Studienpopulation bestand aus 564 Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren der Stadien N2 und N3 und ohne Hinweis auf Fernmetastasen. Diese wurden in 2 Gruppen (Survaillance Gruppe (Subgruppe n=18 Larynxkarzinome), geplante Neck-dissection Gruppe (Subgruppe n=19 Larynxkarzinome)) zu je 282 Patienten randomisiert. Beide Gruppen waren vergleichbar. In der Surveillance Gruppe erfolgte die Neck-dissection abhängig vom FDG-PET-CT Befund 3 Monate nach Abschluß der Radiochemotherapie.
Hierfür wurden folgende qualitative Befundkriterien 12 Wochen nach Chemoradiotherapie genutzt:
- Inkomplettes nodales Therapieansprechen – intensiver fokaler FDG Uptake mit oder ohne Halslymphknotenvergrößerung,
- Fragliches (zweifelhaftes) nodales Therapieansprechen – geringer oder kein fokaler FDG Uptake in vergrößerten Halslymphknoten oder geringer Uptake in normal großen Halslymphknoten,
- Komplettes nodales Therapieansprechen – alle unauffälligen FDG-PET-CT Befunde.
7.8 Funktionalität und Lebensqualität
Unterschiede in der Stimmqualität nach TLM (transorale Lasermikrochirurgie) und primärer Radiotherapie des T2-Glottis-Ca können aufgrund fehlender Studien nicht bewertet werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Die Funktionalität und Lebensqualität des frühen Larynxkarzinoms hängt maßgeblich von der Stimmqualität ab. Die bei fortgeschrittenen Tumoren noch zusätzlich relevanten Aspekte der Dysphagie, Aspiration und Atmungsbeeinträchtigung sind hier nicht vorhanden [5].
Funktionalität/Stimmqualität
Die Stimmqualität nach Teilresektion im Bereich des Larynx hängt einerseits davon ab, wie viel Gewebe im Bereich der Stimmlippen reseziert wurde, aber auch davon, ob andere Bereiche des Larynx postoperativ als Ersatzglottis fungieren können. Die Stimmqualität kann daher trotz ähnlichen operativen Eingriffen bei Patienten erheblich voneinander abweichen.
Die Stimmqualität von Patienten nach transoraler Laserchirurgie wird in der Literatur sowohl mit subjektiven Patienten-basierten Instrumenten als auch mit objektivierbaren Untersucher-basierten Methoden analysiert. Durch Verwendung unterschiedlicher Messinstrumente in verschiedenen Studien wird der Vergleich der Ergebnisse erschwert [5].
Zur Stimmqualität nach transoraler Laserchirurgie und Radiotherapie von T1aN0M0-Stimmlippenkarzinomen liegt eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie aus Finnland vor [338]. Es erfolgte eine Analyse der Stimmqualität von 56 Patienten, die hinsichtlich der Therapie in die zwei Gruppen transorale CO2-Laserchirurgie und Radiotherapie von 66Gy in täglichen Fraktionen von 2 Gy über 6,5 Wochen randomisiert wurden. Die Stimmqualität wurde mittels GRBAS-Skala (Grade: Grad, Roughness: Rauheit, Breathiness: Behauchtheit, Asthenia: Asthenie (Klangarmut), Strain: Pressen), Videostroboskopie und einer Selbsteinschätzung des Patienten zu Studienbeginn und 6 und 24 Monate nach der Behandlung bewertet. Die Stimmqualität nach Therapie wurde in beiden Gruppen ähnlich bewertet, jedoch war bei Patienten nach transoraler Lasertherapie die Stimme behauchter und sie hatten häufiger einen inkompletten Stimmlippenschluss. Patienten, die eine Radiatio erhalten hatten, berichteten darüber hinaus nach 24 Monaten über weniger durch Heiserkeit bedingte Unannehmlichkeiten im täglichen Leben. Die Autoren schlussfolgern, dass eine primäre Strahlentherapie möglicherweise die Behandlung der ersten Wahl sei für Patienten mit hohen Anforderungen an eine gute Stimmqualität.
Drei systematische Reviews von retrospektiven Analysen untersuchten die Stimmqualität nach transoraler Lasertherapie versus Radiotherapie von T1- und T2-Stimmlippenkarzinomen. Spielmann et al. [339] analysierten in einem systematischen Review Ergebnisse von 15 Beobachtungsstudien zur Stimmqualität nach Therapie von T1- und T2-Stimmlippenkarzinomen. In zwölf Studien zeigte sich kein signifikanter Unterschied in der Stimmqualität, drei der eingeschlossenen Studien berichteten bessere Ergebnisse nach Radiotherapie. Feng et al. [165] untersuchten 293 Patienten mit T1- und T2-Glottiskarzinomen aus 6 Studien hinsichtlich des posttherapeutischen Voice Handicap Index (VHI). Drei Studien berichteten keinen Unterschied des VHI zwischen Radiotherapie und Lasertherapie, in zwei Studien waren die Werte nach Radiotherapie signifikant geringer, in einer Studie signifikant höher. Im aktuellsten systematischen Review zu T1-Stimmlippenkarzinomen aus dem Jahr 2012 von Yoo et al. gibt es Hinweise darauf , dass die Radiotherapie mit weniger messbaren Störungen der Stimmqualität im Vergleich zur Operation verbunden sein könnte, es wurden jedoch keine signifikanten Unterschiede in der subjektiven Patientenwahrnehmung festgestellt [170].
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass aktuell drei Metaanalysen retrospektiver Beobachtungstudien vorliegen, die die Stimmqualität nach transoraler Laserchirurgie mit primärer Radiotherapie von T1-Karzinomen der Glottis vergleichen [163][166][340], zudem gibt es eine Metaanalyse zu T1- und T2-Karzinomen [167]. Keinedieser Metaanalyse zeigt einen signifikanten Unterschied der Stimmqualität zwischen transoraler Lasertherapie und Radiotherapie. Drei Metaanalysen zeigen jedoch einen Trend zu besserer Stimmqualität nach Radiotherapie [167][166], in einer Analyse zeigt sich ein Trend hinsichtlich besserer Stimmqualität nach Lasertherapie [5][340].
Die Stimmqualität nach vertikaler Larynxteilresektion hängt einerseits von der Lage des Tumors und der durchgeführten Operationsmethode ab, da entscheidend ist, wie viel Gewebe im Bereich der Stimmlippen und Taschenfaltenebene reseziert wurde. Andererseits ist relevant, ob andere Bereiche des Larynx postoperativ als Ersatzglottis fungieren können oder ob eine operative Rekonstruktion durchgeführt wurde. Singh et al. [341] konnten zeigen, dass sich die Stimmqualität nach vertikaler Larynxteilresektion signifikant von Gesunden unterscheidet und Patienten nach Laryngektomie ähnelt. In der Regel besteht bei allen Patienten nach vertikaler Teilresektion eine mehr oder minder ausgeprägte Heiserkeit [341]. Biacabe et al. [342] konnten zeigen, dass bei einer frontolateralen Teilresektion ohne Rekonstruktion supraglottische Strukturen bei 80 % der Patienten am Larynxverschluss und der Stimmbildung beteiligt sind.
Trotz des inkompletten Glottisschlusses werden vertikale Teilresektionen hinsichtlich des Schluckvermögens besser kompensiert als horizontale Larynxteilresektionen [331]. Die Notwendigkeit einer permanenten Gastrostomie ist selten. Auch permanente Tracheotomien und funktionelle Laryngektomien sind nur vereinzelt notwendig [332].
Die funktionellen Ergebnisse nach transoraler Laserchirurgie bei supraglottischen Larynxkarzinomen sind gut, permanente Tracheotomien und funktionelle Laryngektomien sowie dauerhafte PEG-Abhängigkeit sind selten [5]. So berichten Ambrosch et al. [177] über 2 % dauerhafte Tracheotomien in einem Kollektiv von 50 Patienten mit T3 supraglottischen Larynxkarzinomen. In den Untersuchungen von Davis et al. [343] und Peretti et al. [344] war in Kollektiven von 46 bzw. 20 Patienten mit supraglottischen Karzinomen bei keinem Patienten eine dauerhafte Tracheotomie notwendig. Die Notwendigkeit einer dauerhaften Ernährung über eine gastrale Sonde wird in Studien zur Laserchirurgie von supraglottischen Karzinomen mit 0-13 % angegeben [5].
Die perioperative Morbidität ist nach offener supraglottischer Teilresektion höher als bei der transoralen Laserchirurgie und die funktionellen Ergebnisse hinsichtlich des Schluckens und der Notwendigkeit einer permanenten Tracheotomie oder sekundären Laryngektomie bei Aspiration sind schlechter [345]. So berichten Prades et al. über pulmonale Komplikationen bei 6 % der Patienten nach supraglottischer Teilresektion [346]. Sevilla et al. [347] berichten über die Notwendigkeit einer dauerhaften Tracheotomie bei 15 % der Patienten und einer funktionellen Laryngektomie aufgrund von Aspiration bei 9 % der Patienten. Die Stimme hingegen ist nach einer Teilresektion nach Alonso in der Regel postoperativ unbeeinträchtigt [161].
Nach suprakrikoidaler Teilresektion hingegen wird - entsprechend der tumorbedingten Resektion beider Stimmbänder plus/minus einem Arytaenoidknorpel, plus/minus Epiglottis mit präepiglottischem Fettgewebe-, über eine Verschlechterung der Stimmqualität von unterschiedlichem Ausmaß berichtet [348]: Je nach Ausmaß der Resektion mit oder ohne die Epiglottis besteht der postoperative Phonationsmechanismus aus einem Arytaenoidknorpel gegen die Epiglottis oder gegen den Zungengrund. Die Stimme ist dementsprechend rau, nach Resektion von einem Arytaenoidknorpel auch oft verhaucht. In der Regel kommt es zu einer Besserung der Stimmqualität nach logopädischer Behandlung, wenn der Patient den neuen Phonationsmechanismus mit Verschluß in eher anterior-posteriorer Richtung erlernt hat: Die Stimme bleibt rau, wird aber kräftiger und tragfähig.
Bezüglich der Inzidenz von postoperativen Schluckstörungen werden in der Literatur ebenfalls unterschiedliche Werte angegeben. Benito et al. berichten über Aspirationsquoten von ca. 30 % nach suprakrikoidaler Teilresektion, wobei bei 10 % eine schwere Aspirationsneigung vorlag [349]. In anderen Untersuchungen wird über eine anhaltende Aspirationsneigung von 0,5-39 % der Patienten nach suprakrikoidaler Teilresektion berichtet. Während in einigen Studien über bessere funktionelle Ergebnisse nach CHEP im Vergleich zur CHP beschrieben werden, zeigen andere Untersuchungen keinen Unterschied zwischen diesen Therapieverfahren [5].
Schluckstörungen scheinen insbesondere mit dem Ausmaß der Resektion im Bereich von Epiglottis und Aryknorpeln assoziiert zu sein. Einige Studien zeigen, dass nach Arytaenoidresektion im Rahmen der suprakrikoidalen Teilresektion ein höheres Aspirationsrisiko besteht, andere Studien können diesen Zusammenhang nicht bestätigen. Das Risiko für Aspiration ist bei Patienten, die älter als 65 Jahre sind, deutlich erhöht, wobei bei guter Patientenselektion (gute Lungenfunktion, ausreichende Kognition und Motivation für logopädische Therapie) ein höheres Alter des Patienten keine Kontraindikation für offene Teilresektionen darstellt [5]. Insbesondere die Teilresektion nach Sedlacek-Kambic-Tucker unter Erhalt beider Arytaenoidknorpel kommt nach Berichten vieler Autoren ausdrücklich auch für ältere Patienten oder bei Patienten mit einer geringfügig eingeschränkten Lungenfunktion in Frage [288].
In einem systematischen Review zu Schluckstörungen nach suprakrikoidaler Teilresektion kommen Lips et al [162] zu dem Schluss, dass sich die postoperative Dysphagie innerhalb von 3 Monaten nach Operation deutlich bessert und es nur eine geringe Rate von schweren Komplikationen nach langer Nachbeobachtungszeit gibt. Insgesamt kann bei 90-99 % der Patienten nach suprakrikoidaler Teilresektion ein Tracheostomaverschluss erfolgen.
Lebensqualität
Studien zur Lebensqualität bei Patienten mit T1- und T2-Stimmlippenkarzinomen wurden für diese Leitlinie nicht systematisch recherchiert. In Fall-Kontroll-Studien konnte kein signifikanter Unterschied zwischen der Lebensqualität nach Lasertherapie versus Radiotherapie gezeigt werden. Auch in einem systematischen Review von 9 Studien zur Lebensqualität nach transoraler Lasertherapie im Vergleich zur Radiotherapie konnte kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Therapiemodalitäten nachgewiesen werden [339].
7.9 Supportive Therapie
Beim Larynxkarzinom interagieren die verschiedenen Therapiemöglichkeiten miteinander und mit vielen verschiedenen Normalgeweben. Potentielle Nebenwirkungen (Organverlust durch OP, Fibrose nach Radiotherapie) haben Einfluss auf die Therapie – bei der primären Entscheidung, der Kombinierbarkeit und der Prognose. Vermeidung, Behandlung und Unterstützung im Management von Therapiefolgen haben einen wesentlichen Einfluss auf die Lebensqualität des Patienten mit und nach Larynxkarzinom. Deshalb werden die Nebenwirkungen auch in den anderen Kapiteln dieser Leitlinie verschiedentlich angerissen. Dieses Kapitel beschäftigt sich mit Prophylaxe und Therapie einzelner Nebenwirkungen der Therapie des Larynx-Karzinoms, und generell unterstützenden Maßnahmen, die im weiteren Sinne als Supportivtherapie zu verstehen sind.
Grundsätzlich muss bei Nebenwirkungen unterschieden werden zwischen denen, die während und unmittelbar nach der Therapie auftreten und solchen, die entweder sofort auftreten und langanhaltend sind oder im längeren Verlauf nach einer Therapie auftreten – letztere sind besonders nach Strahlentherapie zu beobachten.
An dieser Stelle sei auf die S3-Leitlinie Supportivmaßnahmen in der Onkologie verwiesen, die in der Erstfassung im Oktober 2016 veröffentlicht wurde. Viele spezifische Nebenwirkungen sind dort ausführlich ausgearbeitet und mit Empfehlungen versehen dargestellt. Um Aktualisierungs-Überschneidung vorzubeugen, sollen folgende Nebenwirkungen von Strahlen- und Chemotherapie hier nicht kommentiert werden, auch wenn sie relevant sind:
- Anämie / Neutropenie
- Nausea/Emesis
- Diarrhoe
- Orale Mucositis durch Chemotherapie
- Tumortherapie-induzierte Hauttoxizität
- Chemotherapie-induzierte Neurotoxizität (CIPN)
- Supportive Therapie in der Radioonkologie
- Radiodermatitis
- Radiogene Osteonekrose
- Radiogene Mucositis
- Radiogene Xerostomie
- Strahlenfolgen an Hirn und Rückenmark
Die Diagnose Kehlkopfkrebs ist für die meisten Patienten schockierend und kann die Lebensplanung mit einem Schlag schwerwiegend verändern. Nach dem Schock der Krebsdiagnose und der Aufklärung über die zu erwartende Therapie einschließlich der weiteren postoperativen Behandlungen muss der Patient die Aufklärung über die möglichen Veränderungen bezüglich Stimmbildung, Atmung, fazio-oraler Funktionen (Riechen, Pusten) und stigmatisierende Veränderungen im Bereich des Halses (Stoma) verarbeiten. Deshalb ist es wichtig, dem Patienten von Anfang an Rehabilitations- und Unterstützungsmöglichkeiten durch Sozialdienst, Pflegepersonal, Logopädie, Physiotherapie, physikalische Therapie und psychosoziale Dienste aufzuzeigen (siehe Kapitel 7.10) [350]. All diese Maßnahmen sind als wesentlicher Bestandteil einer Supportivtherapie zu sehen, die sich nicht auf medikamentöse Behandlung aufgetretener Normalgewebsreaktionen begrenzt.
7.9.1 Prävention, Nebenwirkungen und Behandlung bei Chemo – und Radiotherapie
7.9.1.1 Spezifische Supportivmaßnahmen nach Laryngektomie
Nach Laryngektomie soll für eine Befeuchtung der unteren Atemwege gesorgt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Nach Laryngektomie soll der Patient zur selbständigen Pflege und Handhabung der Kanüle angeleitet und dabei so weit wie nötig langfristig unterstützt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Luftbefeuchtung
Durch die Entfernung des Kehlkopfes atmet der Patient über das Stoma im Hals. Atem- und Speiseweg sind getrennt. Der Patient kann nicht mehr mit seiner ursprünglichen Stimme sprechen. Darüber hinaus entfallen dauerhaft die Nasenatmung und daher das physiologische Anfeuchten, Erwärmen und Filtern der Einatemluft, ebenso wie Schnäuzen und stimmhaftes Lachen. Regelmäßiges Inhalieren zur Befeuchtung der unteren Atemwege wird notwendig. Als hilfreich haben sich Feuchtigkeitsfilter erwiesen, die auf das Tracheostoma gesetzt werden und wie eine „künstliche Nase“ funktionieren [351][352].
Pflegerischer Umgang mit dem Tracheostoma
Direkt nach der Operation beginnt die Anleitung des Patienten und, wo möglich, der Angehörigen, zur Tracheostoma-Pflege. Hierzu gibt es Informationsmaterial und Schulungsanleitungen, die multiprofessionell erarbeitet wurden, so z.B. die Broschüre der BVMed [353]. Die Schulung umfasst Absaugung, Kanülenwechsel, Tracheostomapflege, Kanülenreinigung und –pflege, und allgemeine Aspekte zu Körperpflege und den notwendigerweise veränderten Umgang mit Alltagssituationen. Wichtig ist die Vermittlung von Sicherheit und Selbstvertrauen in der Handhabung. Weitere Informationen stellt die Selbsthilfegruppe der Kehlkopfoperierten zur Verfügung und können aus der Patientenversion der Leitlinie entnommen werden.
Eine frühzeitige Entfernung der Trachealkanüle kann zu einer erheblichen Einengung und dadurch bedingten Atemnot führen. Auf das Tragen einer Trachealkanüle nach Laryngektomie kann erst dann verzichtet werden, wenn keine spontane Schrumpfungstendenz des Tracheostomas mehr zu erkennen ist. Das ist für Patienten, die die Ruktusstimme erlernen, von großem Vorteil. Es muss allerdings bereits bei der Laryngektomie darauf geachtet werden, dass das Tracheostoma weit angelegt und vollständig epithelisiert wird /s.o.). Dabei ist es emfehlenswert, das Tracheostoma in einer separaten, breiten Hautinzision oberhalb des Jugulums anzulegen. Das Tracheostoma ohne Kanüle sollte mit einem speziellen Tuch geschützt werden.
Trachealkanülen
Nach einer Tracheotomie halten Kanülen das neu geschaffene Tracheostoma offen [354]. Grob unterschieden werden kann zwischen blockbaren und nichtblockbaren Trachealkanülen.
Blockbare Trachealkanülen bestehen aus der eigentlichen Kanüle und dem Cuff. Bei einer Aspiration, z.B. von Speichel, wird das Aspirat durch den Cuff davon abgehalten, ungehindert in die Bronchien und Lunge zu laufen.
Blockbare Kanülen werden bei noch vorhandenem Kehlkopf eingesetzt, wenn ein vollständiger Abschluss der Trachea notwendig ist. Dies ist z.B. bei einer Beatmung oder postoperativ auf der Intensivstation der Fall, wenn der Patient seinen Speichel nicht schlucken kann und die Gefahr besteht, dass Speichel und Essen in die unteren Atemwege aspiriert wird. Geblockte Kanülen müssen oft längere Zeit bei Patienten nach Teilresektionen beibehalten werden. Sie verhindern das stimmliche Sprechen und schränken die Riech- und Geschmacksfunktion ein.
Nichtblockbare Kanülen sind meist doppelläufig. Die Kanüle beinhaltet ein Innenrohr, die sog. Seele, die zur Reinigung entnommen werden kann, ohne die gesamte Kanüle entfernen zu müssen. Diese Kanülen werden heute in den meisten Fällen aus thermoplastischen Kunststoffen hergestellt. Sprechkanülen haben in ihrem Verlauf zusätzlich eine Fensterung, so dass beim Ausatmen die Luft durch in den Larynx geleitet werden kann. Sprechventile, Ventile mit einer Klappe, werden die auf die Kanüle aufgesetzt. Diese öffnen sich beim Einatmen und ermöglichen beim Einatmen die Trachealkanüle zu benutzen („kurzer Weg“) und beim Ausatmen über den Kehlkopf zu atmen („langer Weg“) und Stimme zu produzieren.
Nach einer Laryngektomie werden im Verlauf nicht blockbare Kanülen verwendet. Die regelmäßige Nutzung von HME-Filter (Heat and Moisture Exchanger – künstliche Nase), Luftbefeuchter und Inhalationen ist notwendig. Eines der häufigsten Probleme ist die Austrocknung der Trachea mit einer Verborkung, da die Befeuchtungsfunktion der Nase entfällt [354].
Reinigung
Zur Vermeidung von Komplikationen muss die Trachealkanüle täglich gereinigt und das (chirurgisch angelegte) Tracheostoma inspiziert werden.
Trachealkanülen auf Intensivstationen müssen nach den dort geltenden Regeln unter sterilen Bedingungen gewechselt werden; die Kanülen werden ausgetauscht und durch neue ersetzt. Ebenso wird bei Patienten mit Keimbesiedelung im Trachealsekret, z.B. MRSA, verfahren.
Im Alltagsgebrauch sind die gleichen hygienischen Regeln bei einer Trachealkanüle anzuwenden wie bei einer Zahnprothese. Trachealkanülen aus Kunststoff (oder Silber) werden unterlaufendem Wasser mit einer Flaschenbürste gereinigt. Eine spezielle Desinfektion ist nicht täglich zwingend notwendig.
Absaugen
Beim Absaugen ist darauf zu achten, dass durch das Saugen keine zusätzlichen Verletzungen an den Trachealschleimhäuten gesetzt werden. Für ein schonendes Absaugen in der Trachea sollte sich zwischen dem Saugerschlauch und dem Absaugkatheter ein sog. Finger-tip befinden, so dass es möglich ist, beim Einführen des Katheters den Sog zu entfernen und beim Herausziehen durch Verschluss des Finger-tip Sog auf den Absaugkatheter zu bringen. Der Absaugkatheter sollte nicht zu tief eingeführt werden, da er sonst auf die Carina stößt und dort zu Verletzungen führen kann. Wird blutig abgesaugt, sitzt die Kanüle u.U. nicht richtig und muss neu justiert werden.
Probleme/Komplikationen
Trachealkanülen können bei guter Reinigung und Desinfektion über einen längeren Zeitraum genutzt werden. Eine Trachealkanüle muss außerhalb der vom Hersteller vorgeschriebenen Zeiträume ausgetauscht werden, wenn die Kanüle nicht mehr vollständig zu säubern ist oder ihre Funktion nicht mehr erfüllt. Kunststoffkanülen altern und können mit der Zeit hart werden. Der Kunststoff wird porös und/oder die thermoplastischen Kunststoffe verlieren ihre Elastizität. Der Zeitraum bis zum Auftreten solcher Erscheinungen ist unterschiedlich. Wird der Patient luftnötig und läuft blau an, z.B. durch eine verborkte Kanüle, muss der Patient oder die erste eintreffende Person die Erstmaßnahme, das Entfernen oder den Wechsel der Trachealkanüle durchführen. Jede Person (Arzt, Pfleger, Therapeut und Angehöriger), die mit der Betreuung von Patienten mit einer Trachealkanüle betraut ist, muss den Wechsel einer Trachealkanüle beherrschen. Die klinische Erfahrung zeigt, dass es immer wieder zu Komplikationen durch die Trachealkanüle kommen kann.
Entzündungen
Die häufigste Komplikation im Bereich des Tracheostomas sind Entzündungen, wenn Speichel aus dem Tracheostoma austritt und die umliegende Haut oder den Stomakanal angreift. Feuchte Kompressen sind daher regelmäßig auszutauschen.
Die Hautoberfläche um das gerötete Tracheostoma kann mit Zinksalbe gepflegt werden, die großzügig aufgetragen wird. Zusätzlich kann zur Pflege des Tracheostomakanals die Trachealkanüle mit einer schmalen Tamponade umwickelt werden. Auf diesen Salbenstreifen kann ebenfalls Zinksalbe aufgetragen werden. In schweren Fällen bedarf es einer Antibiose. Ein endgültiges Abheilen der Haut um das Tracheostoma ist erst bei einem aspirationsfreien Schluckvorgang zu erwarten.
Granulationen am Tracheostoma entstehen durch mechanische Irritationen am Tracheostomarand durch harte, unflexible Kanülen oder ein zu straff sitzendes Kanülenband. Maßnahmen sind Änderung der Trachealkanülenposition, Wechsel der Trachealkanülenart, Entfernen durch Ätzung mit Silbernitrat, Abtragung durch einen Laser oder ein Elektromesser in Lokalanästhesie.
Um Komplikationen an der Trachea wie Schäden an der Schleimhaut oder eine sich entwickelnde Trachealstenose durch eingedrückte Trachealknorpel vorzubeugen, muss die Trachea in regelmäßigen Abständen endoskopisch kontrolliert werden. Trachealstenosen treten nicht unbedingt direkt nach der Entfernung einer Trachealkanüle oder dem Verschluss des Tracheostomas auf. Entzündete Trachealspangen führen oft erst nach 3-4 Monaten zu einer klinisch relevanten Stenose. Patienten, die über zunehmende Luftnot klagen, sind umgehend auf eine klinisch relevante Trachealstenose zu untersuchen [354].
7.9.1.2 Reanimation bei Patienten mit Tracheostoma
Während einer Radio(chemo)therapie stehen die oben aufgezählten akuten Nebenwirkungen im Vordergrund (Hautreaktion, Mukositis, Xerostomie, Strahlenfolgen an Nervengewebe). Hinzu kommen Geschmacksverlust, Übelkeit/Erbrechen, Fatigue und Schwäche. Nicht selten führen ausgeprägte Nebenwirkungen zum Wunsch des Patienten, die Therapie abzubrechen oder zu pausieren, beides kompromittiert die Wirkung der Therapie deutlich. Optimale Prophylaxe und Therapie sind wesentlicher Bestandteil einer erfolgreichen Tumortherapie.
Weiterhin gibt es chronische Nebenwirkungen, die potentiell im Langzeitverlauf auftreten, deren Wahrscheinlichkeit aber – zumindest teilweise – durch adäquate Prophylaxe gesenkt werden kann. Dies betrifft insbesondere die Veränderungen an Zähnen und Kiefer, aber auch die chronische Xerostomie und Trismus. Hinzu kommen weitere chronische Nebenwirkungen der kombinierten Therapie wie das Lymphödem, die funktionellen Einschränkungen von Nacken- und Halsmuskulatur sowie chronisch verzögerte Wundheilung mit der Neigung zu Vernarbung und Fistelbildung. Eine Vielzahl verschiedener Veränderungen kann chronische Schluckstörungen, Aspirationen oder Heiserkeit auslösen – hier seien beispielhaft genannt die progrediente Fibrose der Schlundmuskulatur; chronische Schleimhautödeme im Bereich des Kehlkopfeingangs, der ariepiglottischen Falte und der Taschenfalten; Spätödeme im Bereich des gesamten Larynx [355]; Neuropathien und Vernarbungen der Mukosa; Knorpelnekrosen im Larynxbereich.
All diese Nebenwirkungen erfordern eine engmaschige Betreuung der Patienten, optimalerweise durch ein interdisziplinäres Team. Wichtig ist dabei auch die Sequenz der Maßnahmen – die Zahnsanierung muss vor Beginn der Radiotherapie erfolgen, dennoch sollte das Zeitfenster von OP zu adjuvanter Therapie nicht ohne zwingenden Grund länger als 6 Wochen betragen. Wenn die präoperative Vorstellung beim Zahnarzt stattfindet, können ggf. Zahnextraktionen während der Narkose zur Tumorresektion erfolgen. Auch hilft es bei der Adhärenz, wenn Patienten von allen mitbetreuenden Ärzten und anderen Berufsgruppen gleiche Pflegehinweise bekommen. Der Nutzen einer frühzeitigen Einbindung von Ernährungstherapie und Stimmrehabilitation wurde an anderer Stelle beschrieben. Somit ist ein koordiniertes Management erforderlich.
Einmal aufgetretene chronische Veränderungen bleiben in der Regel bestehen, ihre Häufigkeit nimmt im Langzeitverlauf zu und Literatur zu Inzidenz und Therapie gibt es wenig. Insgesamt wird empfohlen, Patienten mit neu aufgetretenen Symptomen nach onkologischer Therapie einschließlich Radiotherapie beim Strahlentherapeuten vorzustellen, um ggf. einen Zusammenhang festzuhalten und über Therapieoptionen aufzuklären.
Abteilungen und Praxen, die Patienten nach Laryngektomie behandeln und Notärzte sollten das Material zur spezifischen Beatmungssituation vorhalten und in der Anwendung geschult sein.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
In Notfallsituationen kann in Form der Ersten-Hilfe-Leistung eine Beatmung nur in Form einer Mund-zu-Hals-Atemspende erfolgen. Einen entsprechenden Notfall-Ausweis sollte jeder Patient nach Tracheostoma-Anlage bei sich tragen. Entsprechende Hilfsmittel wie z.B. Beatmungstrichter sind in allen notärztlichen Einrichtungen (Notarztwagen, Notfallambulanzen, Notaufnahmen) und in allen medizinischen Einrichtungen, in denen tracheotomierte Patienten betreut werden (Logopädie- und Krankengymnastikpraxen, Arztpraxen) vorzuhalten.
7.9.1.3 Nebenwirkungen und deren Behandlung nach Radio(Chemo)therapie
Während einer Radio(chemo)therapie stehen die oben aufgezählten akuten Nebenwirkungen im Vordergrund (Hautreaktion, Mukositis, Xerostomie, Strahlenfolgen an Nervengewebe). Hinzu kommen Geschmacksverlust, Übelkeit/Erbrechen, Fatigue und Schwäche. Nicht selten führen ausgeprägte Nebenwirkungen zum Wunsch des Patienten, die Therapie abzubrechen oder zu pausieren, beides kompromittiert die Wirkung der Therapie deutlich. Optimale Prophylaxe und Therapie sind wesentlicher Bestandteil einer erfolgreichen Tumortherapie.
Weiterhin gibt es chronische Nebenwirkungen, die potentiell im Langzeitverlauf auftreten, deren Wahrscheinlichkeit aber – zumindest teilweise – durch adäquate Prophylaxe gesenkt werden kann. Dies betrifft insbesondere die Veränderungen an Zähnen und Kiefer, aber auch die chronische Xerostomie und Trismus. Hinzu kommen weitere chronische Nebenwirkungen der kombinierten Therapie wie das Lymphödem, die funktionellen Einschränkungen von Nacken- und Halsmuskulatur sowie chronisch verzögerte Wundheilung mit der Neigung zu Vernarbung und Fistelbildung. Eine Vielzahl verschiedener Veränderungen kann chronische Schluckstörungen, Aspirationen oder Heiserkeit auslösen – hier seien beispielhaft genannt die progrediente Fibrose der Schlundmuskulatur; chronische Schleimhautödeme im Bereich des Kehlkopfeingangs, der ariepiglottischen Falte und der Taschenfalten; Spätödeme im Bereich des gesamten Larynx [355]; Neuropathien und Vernarbungen der Mukosa; Knorpelnekrosen im Larynxbereich.
All diese Nebenwirkungen erfordern eine engmaschige Betreuung der Patienten, optimalerweise durch ein interdisziplinäres Team. Wichtig ist dabei auch die Sequenz der Maßnahmen – die Zahnsanierung muss vor Beginn der Radiotherapie erfolgen, dennoch sollte das Zeitfenster von OP zu adjuvanter Therapie nicht ohne zwingenden Grund länger als 6 Wochen betragen. Wenn die präoperative Vorstellung beim Zahnarzt stattfindet, können ggf. Zahnextraktionen während der Narkose zur Tumorresektion erfolgen. Auch hilft es bei der Adhärenz, wenn Patienten von allen mitbetreuenden Ärzten und anderen Berufsgruppen gleiche Pflegehinweise bekommen. Der Nutzen einer frühzeitigen Einbindung von Ernährungstherapie und Stimmrehabilitation wurde an anderer Stelle beschrieben. Somit ist ein koordiniertes Management erforderlich.
Einmal aufgetretene chronische Veränderungen bleiben in der Regel bestehen, ihre Häufigkeit nimmt im Langzeitverlauf zu und Literatur zu Inzidenz und Therapie gibt es wenig. Insgesamt wird empfohlen, Patienten mit neu aufgetretenen Symptomen nach onkologischer Therapie einschließlich Radiotherapie beim Strahlentherapeuten vorzustellen, um ggf. einen Zusammenhang festzuhalten und über Therapieoptionen aufzuklären.
7.9.1.4 Supportivtherapie bei Larynx-Karzinom aus Sicht von Zahnarzt/MKG-Chirurgie
Bei geplanter Radiochemotherapie des Larynxkarzinoms (primär oder adjuvant) sollte eine zahnärztliche Kontrolle vor Therapiebeginn erfolgen. Der Patient sollte über Prophylaxemaßnahmen informiert werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Bei der Therapie eines Larynxkarzinomes spielt die Erhaltung und Sanierung eines funktionsfähigen stomatognathen Systems (Zähne, Mundhöhle, Kiefer) für die Erhaltung der Lebensqualität eine wichtige Rolle. Bei der Vorbereitung eines Larynx-Ca-Patienten zur operativen oder Strahlen-Therapie sollte eine Keimreduktion der Mundhöhle durch zahnärztliche professionelle Entfernung von weichen und harten Zahnbelägen erfolgen. Im Fall einer geplanten Strahlentherapie der Kehlkopfregion ist (abhängig von der Ausdehnung des Tumors und der befallenen Lymphabfluswege) mit einer eher geringen Strahlenbelastung am Unterkiefer und an den Zähnen zu rechnen. Daraus folgt die Einstufung dieser Patienten in die „Niedrigrisikogruppe“ nach Studer et al. [356] Dennoch sollten die empfohlenen Prophylaxemaßnahmen für das stomatognathe System wahrgenommen werden [357][358][359][360][361].
- Nicht erhaltbare Zähne wegen tiefer kariöser Läsionen, apikaler Beherdung, Fistelung, starkem parodontalem Abbau mit weniger als 50 % Verankerung der Wurzel im Zahnfach und teilretinierte Zähne sollen entfernt werden. Über die Erhaltbarkeit von wurzelgefüllten, parodontal nicht auffälligen Zähnen kann keine Aussage getroffen werden. Scharfe Knochenkanten können vor der Strahlentherapie chirurgisch reduziert werden.
- Zum Vermeiden einer infizierten Osteoradionekrose IORN sollen diese Maßnahmen drei Wochen vor Bestrahlungsbeginn erfolgt sein, damit die Knochenwunde bis dahin epithelial überheilen kann.
- Erhaltbare kariöse Zähne sollen vor Beginn der Strahlentherapie durch Füllungstherapie (z.B. Harz-modifizierte Glasionomerzemente“ oder „Komposit-Harz“) saniert werden [362]. Bei Vorhandensein von erhaltbaren Zähnen sollen während der Strahlentherapie zwei von der Aufgabe her verschiedene weichbleibende (Silikon-)Schienen zur Anwendung kommen:
- Bei Vorhandensein von metallischen Zahnrestaurationen (z.B. Kronen) sollen Schleimhautretraktoren von ca. 4 mm Dicke als Abstandshalter zur Mundschleimhaut direkt während der Strahlenapplikation verwendet werden. Diese halten Weichgewebe aus dem Rückstreubereich der Elektronen heraus und führen so zu einer Dosisreduktion von über 90 % der Sekundärstrahlung.
- Bei Vorhandensein von Zähnen und Zahnrestaurationen (z.B. Kronen) sollen Fluoridierungsschienen von ca. 2 mm Dicke zur Applikation von nicht sauren Fluoridierungsgelen bereits vor und dann während der Strahlentherapie angewendet werden. Während der Bestrahlungszeit werden diese Fluoridierungsschienen täglich abends nach Zahnreinigung vor dem Zubettgehen spärlich mit ca. 1 cm Fluoridgel gefüllt. Danach wird die Schiene eingesetzt und für ca. 5 Minuten belassen. Danach wird die Schiene entfernt, der Mund mit wenig Wasser ausgespült und es soll nichts mehr gegessen oder getrunken werden.
- Nach der Bestrahlungszeit soll diese Fluoridierung zum Vermeiden einer Strahlenkaries dreimal pro Woche lebenslang weitergeführt werden.
- Während der Bestrahlung und bei Bestehen eine strahlenbedingten Mukositis sollten herausnehmbare Zahnprothesen nicht getragen werden („Prothesenkarenz“). Empfohlen wird von einigen Autoren eine weiterdauernde Prothesenkarenz trotz intakter Mukosa insbesondere im Unterkiefer für Schleimhaut-getragenen Zahnersatz für 3-6 Monate [363].
- Prothesen können in dem Umfang getragen werden, wie es zum Vermeiden von Zahnwanderungen nötig ist, die die Prothesen unbrauchbar machen würden.
- Bei Mundtrockenheit soll ein pH neutrales Speichelersatzmittel verwendet werden. Saure polysaccharidhaltige Speichelersatzmittel sind wegen des nachgewiesenen Verlustes an Zahnhartgewebe für bezahnte Patienten nicht mehr zu empfehlen [364][365].
- in der Nachsorge von bestrahlten Kopf-Hals-Tumor-Patienten wird auf frühe Symptome von sich anbahnender infizierter Osteoradionekrose der Kiefer geachtet, wie:
- Zahnlockerung
- Fötor ex ore
- Sensibilitätsverlust der Unterlippe (Vincent-Symptom)
- Schwellung (Ödem, Weichgewebsinduration, Fluktuation)
- Fistel, Exsudation
- Prothesendruckstelle
- Interventionen mit Verletzung des Zahnfleisches wie z.B. Extraktionen sollen nur unter Beachtung besonderer Kautelen wie perioperativer oraler Antibiose, atraumatischer Op-Technik und primär plastischem Verschluß der Operationswunde erfolgen.
7.9.2 Nebenwirkungen und deren Behandlung nach Chemotherapie
Sehr häufig erfolgt die Gabe von Chemotherapie simultan zur Bestrahlung (primär oder adjuvant) und in palliativen Therapiesituation auch alleinig. Die häufigsten potentiellen Nebenwirkungen der verwendeten Substanzen (Übelkeit/Erbrechen, Diarrhoe, veränderte Blutbildung, Mucositis, PNP) werden ausführlich in der oben erwähnten S3-LL Supportivmaßnahmen in der Onkologie abgehandelt.
7.9.3 Nebenwirkungen und deren Behandlung bei targeted therapy
Die steigende Zahl von Patienten, die mit „targeted therapies“ behandelt werden, welche spezifische kutane Nebenwirkungen induzieren, erfordert ein gutes Management und interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Dermatologen und onkologisch Tätigen anderer Fachrichtungen, damit die Therapie wie geplant erhalten werden kann. [366]
Bei den Multikinaseinhibitoren zeigen sich bei bis zu 34 % der Patienten kutane Nebenwirkungen, bei den selektiven Kinaseinhibitoren wie EGFR-Inhibitoren und Inhibitoren von mutiertem BRAF bei bis zu 90 % und bei den Immuntherapeutika wie zum Beispiel CTLA-4-Blocker bei bis zu 68 %. Diese Nebenwirkungen können mit dem Therapieansprechen korrelieren Sie können jedoch auch aufgrund ihrer Lokalisation an sichtbaren Körperarealen oder wegen ihrer Schwere die medikamentöse Tumortherapie limitieren [367].
Die Häufigkeit kutaner Nebenwirkungen während einer zielgerichteten Therapie erfordert die richtige und frühe Diagnosestellung und ein optimales Nebenwirkungsmanagement, da Defizite in diesem Bereich die Therapieadhärenz der Patienten und damit den Therapieerfolg gefährden können [368].
Durch bestimmte Maßnahmen kann man die Entwicklung von Nebenwirkungen an der Haut zwar nicht verhindern, man kann jedoch die Schwere beeinflussen und möglichen Komplikationen vorbeugen.
Folgende Ratschläge für Patienten sind allgemein akzeptiert:
- Zur Reinigung der Haut nur Wasser und seifenfreie Lotionen verwenden
- Kein unnötiges Waschen der Haut (kein langes Duschen oder Baden), nur lauwarmes Wasser verwenden
- Die Anwendung von pflegenden Lotionen oder Cremes sollte mit dem Arzt abgesprochen werden, auch wenn diese nicht verschreibungspflichtig sind. Nicht jedes Präparat ist in jeder Phase der Hautveränderungen hilfreich. Fetthaltige Salben sind nicht selten schädlich.
- Hohe Raumtemperatur vermeiden, bei trockener Haut Luftfeuchtigkeit erhöhen
- Ausreichender Lichtschutz, Vermeidung von direkter Sonneneinstrahlung
- Leichte, luftdurchlässige und nicht einengende Kleidung tragen / Weite Schuhe tragen, um Druck auf das Nagelbett zu vermeiden / Bei Hausarbeit baumwollgefütterte Handschuhe tragen
- Schonende vorsichtige Nagelpflege, Nagelhaut nicht zurückschieben
7.9.4 Nebenwirkungen und deren Behandlung bei Operation
Im Gegensatz zu Komplikationen sind Therapiefolgen typische Erscheinungen nach Operationen, mit denen immer zu rechnen ist, auch wenn sie in unterschiedlicher Ausprägung auftreten. Die operative Therapie des Larynxkarzinoms führt immer zu funktionellen Beeinträchtigungen unterschiedlichen Grades.
Die geringsten funktionellen Störungen entstehen nach transoralen laserchirurgischen Resektionen von T1 Karzinomen der Stimmlippen. Die danach auftretende Dysphonie bildet sich meist nach wenigen Wochen, unterstützt durch logopädische Behandlung deutlich zurück. Nach laserchirurgischer Resektion von T2 Karzinomen, bei denen eine Chordektomie erforderlich ist entsteht hingegen durch den großeren Gewebsdefekt eine bleibende Dysphonie, da es postoperativ nicht mehr zu einem vollständigen Glottisschluss kommen kann.
Da der Kehlkopf den Luft- vom Speiseweg trennt, ist eine der häufigen Nebenwirkungen nach ausgedehnteren Teilresektionen die Aspiration, da die Schutzmechanismen des Kehlkopfeinganges nicht mehr funktionieren. Dieses Problem tritt bei der vollständigen Entfernung des Kehlkopfes nicht auf, da in dieser Situation der Luft- vom Speiseweg getrennt wird. Wird eine Stimmprothese eingesetzt besteht die Gefahr der Bildung einer pharyngo-trachealen Fistel. Nach der Anlage von Stimmprothesen treten Aufweitungen der tracheoösophagealen Fisteln in frühen, aber auch späten Stadien auf.
Ausgedehntere transorale Resektionen, insbesondere unter Einbeziehung der Ary-Region können daher zusätzlich zur Dysphonie zu einer Dysphagie mit chronischer Aspiration führen, dies ist besonders ausgeprägt bei einer transoralen horizontalen Teilresektion aufgrund des Fehlens der den Kehlkopfeingang schützenden Epiglottis. Diese Funktionsstörungen treten auch bei den Teilresektionen auf, die von außen durchgeführt werden. Bei den klassischen horizontalen Teilresektionen besteht die Gefahr der Aspiration bei gering ausgeprägter Dysphonie, wobei bei der vertikalen Teilresektion die Gefahr der Aspiration gering, jedoch die Dysphonie sehr ausgeprägt ist. Bei chronischer Aspiration nach Teilresektion, die sich trotz intensivem Training und Reha-Maßnahmen nicht bessert, kann in ausgewählten Fällen eine Laryngektomie in Erwägung gezogen werden.
Bei manchen, ausgedehnten Eingriffen kann Luftnot eine typische Nebenwirkung sein, die eine temporäre oder gar eine permanente Tracheotomie erfordert.
Nach einer Laryngektomie entstehen ein Geruchsverlust aufgrund der fehlenden Nasenatmung und die Gefahr einer rezidivierenden Entzündung der Luftröhre durch den Wegfall der Nase als Filter und Luftbefeuchter. Dadurch kann sich eine verborkende Tracheitis entwickeln, die einer intensiven stationären Behanlung bedarf. Nach Laryngektomie ist ferner die Bauchpresse z.B. beim Anheben von schweren Lasten nicht möglich. Als einer der schweren Nebenwirkungen muss der Verlust der Stimme nach Laryngektomie angesehen werden, der naturgemäß durch die Entfernung des Stimmorgans sich primär nicht vermeiden lässt. Allerdings stehen verschiedene Rehabilitationsmaßnahmen zur Verfügung, wieder eine Ersatzstimme zu entwickeln.
Eine seltener zu beobachtende funktionelle Störung nach Laryngektomie besteht in der Stenose des Hypopharynx, die insbesonders nach adjuvanter Strahlentherapie auftreten und dann zu erheblicher Dysphagie, bis zur Aphagie führen kann. (siehe Kapitel 7.10.4).
Viele dieser typischen Nebenwirkungen lassen sich durch intensives Schluck- oder Stimmtraining beseitigen bzw. verringern. Eine medikamentöse oder operative Behandlung von Nebenwirkung ist in vielen Fällen nicht möglich.
Nach einer Neck dissection kann es zu Schwellungen im Kopf- und Halsbereich kommen bedingt durch einen Stau und Abflussstörungen in den Lymphgefäßen. Auch die Bewegungen des Kopfes, z. B. Drehen und Neigen, können eingeschränkt sein. Dies kann hauptsächlich nach adjuvanter Strahlentherapie und einsetzender Strahlenfibrose aber auch nach Läsionen des N. accessorius entstehen. Physikalische und physiotherapeutische Behandlungen können zu einer Besserung führen, wobei es keine Studien gibt, die den Effekt einer Lymphdrainage belegen. Ferner können Schädigungen weiterer Nerven (N. hypoglossus, N. lingualis, N. vagus, Grenzstrang und N. phrenicus) auftreten.
7.10 Rehabilitation, Psychosoziale Versorgung und Supportive Therapie
Für das bestmögliche funktionelle Ergebnis sollten peri- und posttherapeutisch rehabilitative Maßnahmen Teil des Therapiekonzeptes sein.
- Konsens
- Konsens (91%)
Im Rahmen der Primärtherapie soll über die Möglichkeit einer Kontaktaufnahme zu den Selbsthilfegruppen informiert werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Die Diagnose Kehlkopfkrebs ist für die meisten Patienten schockierend und kann die Lebensplanung mit einem Schlag schwerwiegend verändern. Deshalb ist es wichtig, dem Patienten Rehabilitations- und Unterstützungsmöglichkeiten durch Sozialdienst, Pflegepersonal, Logopädie, Physiotherapie, physikalische Therapie und psychosoziale Dienste und Selbsthilfegruppen aufzuzeigen [369]. Für supportive Therapie und psychoonkologische Versorgung existieren S3-Leitlinien, die auch bei der Behandlung von Patienten mit Kehlkopfkrebs ihre Gültigkeit haben ([370]).
Nach dem Schock der Krebsdiagnose und der zu erwartenden Therapie einschließlich der weiteren postoperativen Behandlungen muss der Patient die Aufklärung über die möglichen Veränderungen bezügliah Stimmbildung, Atmung und Schlucken und weiterer fazio-oraler Funktionen und stigmatisierende Veränderungen im Bereich des Halses (Stoma) verarbeiten.
Je nach OP-Verfahren, Laryngektomie oder Teilentfernung des Kehlkopfes, treten unterschiedliche Probleme auf, die mit verschiedenen rehabilitativen Maßnahmen adressiert werden können.
Chronische Nebenwirkungen nach Strahlentherapie haben ggf. Einfluss auf die Behandlungsmöglichkeiten, den langfristigen Verlauf und die funktionelle Wiederherstellung.
7.10.1 Schlucktraining
Im präoperativen Gespräch informiert der Logopäde den Patienten über die verschiedenen Rehabilitationsmaßnahmen in vorheriger Absprache mit dem behandelnden Arzt, der den geplanten Eingriff und die daraus entstehenden Möglichkeiten einer Stimmrehabilitation erläutert. Der Logopäde steht für Fragen des Patienten zur Schluckrehabilitation zur Verfügung.
Im klinischen Alltag spielt die FEES (Fiberoptisch endoskopische Evaluation des Schluckens) eine zentrale Rolle bei der Diagnostik und Therapiekontrolle.
Die logopädische Versorgung im stationären Bereich beginnt postoperativ so früh wie möglich. In Absprache mit den Ärzten kann bei komplikationslosem Verlauf mit der Elastizitätsförderung der Muskulatur von Hals, Nacken, Gesicht und der Sprechwerkzeuge begonnen werden [371]. Zur Optimierung der Therapieergebnisse ist gegebenenfalls eine frühzeitige, ausreichende Schmerz- und Ernährungstherapie vorzunehmen [372].
Falls keine anschließende stationäre Anschlussheilbehandlung stattfindet, sollte die ambulante Schlucktherapie zeitnah erfolgen.
7.10.1.1 Schlucktraining nach Laryngektomie
So früh wie möglich soll postoperativ die Schluckfunktion untersucht werden. Ziel ist die rasche orale Nahrungsaufnahme und bei Bedarf ein Schlucktraining, in Abhängigkeit vom Heilungsverlauf und den eingesetzten Therapieverfahren.
- Konsens
- Mehrheitliche Zustimmung (86%)
Im Mundraum können Sensibilitätsstörungen oder (meist einseitige) Zungenlähmungen nach Schädigungen des Nervus hypoglossus durch Neck dissection auftreten. Elastizitätsförderung der Halsmuskulatur, Schluckhilfen und dietätische Anpasssung der Konsistenzen können hilfreich sein [373][374].
Schluckstörungen in Sinne von Passagestörungen mit Retentionen (Nahrungsrückstände) im Rachen treten meist erst nach einigen Wochen oder nach Bestrahlung durch Stenosierung auf, die ärztlich abzuklären ist. Die häufigsten Ursachen sind Schleimhautschwellung, Vernarbung oder Rezidive.
Durch die Trennung von Atem- und Speiseweg ist der Kostaufbau nach Larnygektomie meist unkompliziert, sofern keine Stenosen entstanden sind.
Aspirationen sind nur bei undichtem Shunt-Ventil bekannt. Schluckstörungen in Sinne von Passagestörungen mit Retentionen (Nahrungsrückständen) im Rachen treten meist erst nach einigen Wochen oder nach Bestrahlung durch Stenosierung auf. Die häufigsten Ursachen sind Schleimhautschwellung, Vernarbung oder Rezidive, diese sind diagnostisch abzuklären.
7.10.1.2 Schlucktraining nach Hemilaryngektomie
Nach Kehlkopf-Teilresektion sollte durch frühzeitiges Atem/Schlucktraining das Aspirationsrisiko verringert werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Teilresektionen des Kehlkopfes sind grundsätzlich funktionserhaltende Maßnahmen, können aber je nach operativem Verfahren (Chordektomie partiell oder klassisch, frontoanteriore oder frontolaterale Teilresektion, Hemilaryngektomie oder die horizontale Teilresektion), zu Funktionsbeeinträchtigungen führen [375][376].
Die Atem-Schluck-Koordination kann nach einer Teilresektion schwer gestört sein. Anders als bei einer totalen Laryngektomie werden Luft und Speiseweg nicht getrennt. Schluckstörungen, Aspirationen und das Tragen einer geblockten Trachealkanüle, die stimmhaftes Sprechen unmöglich macht, sind die Folge [354][376]. Zudem beeinflusst das regelmäßige Absaugen des aspirierten Speichels die Lebensqualität oft für längere Zeit sehr. Die Schluckrehabilitation und das Trachealkanülen-Management haben daher oft Vorrang vor der der Stimmrehabilitation.
So früh wie möglich sollte das Schlucken trainiert werden. Die Therapie beinhaltet Elemente der Elastizitätsförderung zur Verbesserung der Beweglichkeit und der Koordination der Abläufe im Atem-Schlucktrakt [354] sowie kompensatorische Verfahren (wie Kopf-Haltungsänderungen beim Schlucken, Schluckmanöver [377]. Verschiedene Studien zeigen eine Abnahme der Dysphagie bei frühzeitigem Therapiebeginn [378] sowie schlechtere Therapieergebnisse bei späterem Therapiebeginn [265]. Kulbersh et al. [266] bestätigen klinische Beobachtungen, wonach die Schluckergebnisse nach einer Radiotherapie deutlich besser ausfielen, wenn die logopädische Therapie 14 Tage vor der Radiatio begonnen wurde.
Damit der Patient den Belastungen einer Therapie standhält, ist frühzeitig eine ausreichende Schmerz- und Ernährungstherapie notwendig [372]. Die Sondenernährung sollte nach Möglichkeit nicht die ausschließliche Ernährungsform beim Patienten sein. Gillespie et al. [379] zeigten, dass sich das Schluckvermögen nach einer alleinigen Sondengabe ohne orale Ernährung nach 14 Tage verschlechterte. Während der regelmäßigen oralen Aufnahme auch kleiner Mengen werden alle am Schluckablauf beteiligten Strukturen mehrmals täglich bewegt und elastisch gehalten.
Ist die Entfernung der Trachealkanüle (Dekanülierung) aufgrund der Aspiration und des Unvermögens zu schlucken während des stationären Aufenthaltes nicht möglich, muss die Therapie in einer stationären Reha oder ambulant fortgesetzt werden. Die Mitarbeiter des ambulanten Pflegedienstes müssen im Umgang mit Kanülen erfahren sein. Eine notwendige funktionelle Stimmrehabilitation muss ebenfalls ambulant durchgeführt werden.
7.10.2 Stimmrehabilitation
Schon vor Beginn der Tumor-Therapie soll die spätere Stimmfunktion bedacht werden.
Die Patienten sollten über die verschiedenen Reha-Möglichkeiten unter Einbeziehung von Logopäden und Patientenbetreuern der Selbsthilfegruppen informiert werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Für die Entscheidung, welches Verfahren zur Stimm-Reha nach Laryngektomie eingesetzt wird, sollen die zu erwartenden anatomischen Verhältnisse nach Behandlung und die Präferenz des Patienten berücksichtigt werden.
- Konsens
- Konsens (86%)
Der Logopäde hat die Aufgabe, dem Patienten die Funktionsveränderungen durch die von den Ärzten vorgeschlagene(n) Art(en) der Stimmrehabilitation und Hilfsmittel wie Erstausstattungsset, ggf. auch epithetische Versorgung des Tracheostomas aufzuzeigen und die daraus resultierenden Fragen zu beantworten. Themen können z.B. Kommunikationsstrategien kurz nach dem Eingriff, das vorübergehende Tragen einer Trachealkanüle, die kurzzeitige künstliche Ernährung über eine Magensonde ebenso wie Möglichkeiten des Managements in der Behandlung auftretender Komplikationen sein. Dabei wird der Logopäde auf die emotionale Situation des Patienten und seiner Angehörigen eingehen, wenn es erforderlich ist. Für die Patienten ist es beruhigend zu wissen, wer sie postoperativ bei der Rehabilitation unterstützt und für Fragen zur Seite stehen wird. Falls noch nicht präoperativ geschehen, werden auch Kontaktmöglichkeiten zu Vertretern der Selbsthilfegruppen, dem Sozialdienst, dem psychoonkologischen Dienst, Hilfsmittelfirmen usw aufgezeigt. Den Sprechtherapeuten kommt hier eine wichtige Lotsenfunktion zu [350][380].
Die drei häufigsten Methoden der Stimmgebung nach Laryngektomie sind das Sprechen mit einer elektronischen Sprechhilfe, die Ösophagusersatzstimme und das Sprechen über ein Stimmventil [350][381][382]. In etwa 20 % der Fälle kann keine geeignete Ersatzstimme erlernt werden, so dass die Patienten sich nur mittels Gesten und Pseudoflüstern verständigen können [383].
Pseudoflüstern
Direkt nach der OP werden zur Verständigung das relativ leicht zu erlernende Pseudoflüstern (= Flüstern mit akzentuierter Artikulation), Schrifttafeln und Mimik/Gestik genutzt. Für die Stimmrehabilitation ist eine gute Eigenwahrnehmung notwendig. Daher muss frühzeitig auch an eine Hörgeräteversorgung bei vorliegender Hörschädigung gedacht werden.
Stimmventil - Tracheo-ösophageale Fistel
Es wird peri- oder postoperativ eine Verbindung zwischen Luftröhre und Ösophagus geschaffen, in die das Einwegventil mit Klappe aus Kunststoff (Silikon) eingesetzt wird. Die Ausatemluft setzt über dieses Stimmventil die Schleimhaut am oberen Speiseröhrensphinkter in Schwingungen. Dadurch entsteht der Ton. Die Halsöffnung muss bei Stimmgebung entweder mit dem Finger verschlossen oder mit einem gut angepassten Tracheostomafilter verschlossen werden („freehand“). Postoperativ wird der Patient noch mit Trachealkanüle versorgt, bis die Halsöffnung verheilt und stabil ist. Der Patient muss in der Handhabung und Reinigung des Stimmventils unterwiesen und angeleitet werden [350].
Ist das Ventil durch eine Verunreinigung verstopft, ist die Stimmgebung nicht möglich. Ist es undicht, können Flüssigkeit oder Essensresten in die Luftröhre eintreten (Aspiration). Das Ventil muss dann gewechselt werden. Eine seltenere Komplikation ist der Verlust des Ventils durch Verschlucken in den Magen oder Aspiration in die Luftwege. Im letzteren Fall muss das Ventil aus den unteren Atemwegen entfernt werden.
Komplikationen sind bei circa 30 % der Patienten beschrieben, die aber durch die regelmäßige Betreuung im Rahmen der onkologischen Nachsorge in der Regel leicht und risikofrei zu beheben sind [384].
Neoglottis – körpereigener Shunt
Beim Sprechen mit einer „Neoglottis“, einem chirurgisch angelegten körpereigenen Shunt, erzeugt die Ausatemluft Töne im Bereich des dann schwingenden Speiseröhrensphinkters. Komplikationen wie das Zuwachsen der Öffnung erfordern einen neuerlichen operativen Eingriff.
Ösophagusersatzstimme (Ruktus-, Rülpsstimme)
Mit aus der Speiseröhre aufgestoßener Luft wird die Schleimhaut am oberen Speiseröhrensphinkter zur Tongebung in Schwingungen versetzt. Das Erlernen erfordert Geduld und einen längeren Therapieprozess. Trotzdem ist es sinnvoll, dass Patienten diese Methode zumindest im Ansatz erlernen, um sich im Alltag mit kurzen Aussagen mitteilen zu können, besonders auch als Überbrückung, wenn ein Shunt-Ventil seine Funktion nicht mehr erfüllt. Der Vorteil liegt darin, dass keine Hilfsmittel wie Stimmventil oder elektronische Sprechhilfe notwendig sind.
Elektronische Sprechhilfe
Das Sprechen mit einer elektronischen Sprechhilfe ist schnell zu erlernen und kann besonders in der Anfangszeit eine Hilfe und später eine Ergänzung sein, z.B. beim Telefonieren, wenn die Ösophagusersatzstimme nicht erlernt wird oder das Stimmventil nicht funktioniert. Voraussetzung sind gute Artikulationsbewegungen und eine freie Hand zur Bedienung des Geräts. Probleme können durch einen technischen Defekt, eine leere Batterie oder durch mangelnde Bewegungskoordination des Patienten auftreten. Auch können durch langfristige Gewebsveränderungen (V.a. radiogene Fibrose, wenn adjuvante Radiotherapie erfolgt, oder ausgepr. Lymphödem nach OP +/- RT) Ankopplungsprobleme entstehen.
Zusammenfassung Ersatzstimmarten
Beim Vergleich der Ersatzstimmarten hat sich gezeigt, dass das Sprechen mit Stimmventilen im Allgemeinen am besten verstanden wird [383]. Um bei Bedarf flexibel zu sein, ist jedoch der Einsatz aller drei Möglichkeiten (Stimmventil, Ruktus und elektronische Sprechhilfe) die beste Option. Der Einsatz einer Stimmprothese muss mit dem Patienten ausführlich besprochen werden, wobei die Möglichkeit der Shuntinsuffizienz mit nachfolgender Aspiration erwähnt werden muss. Beim Erlernen der Ösophagusersatzstimme ist es grundsätzlich möglich, eine Stimmprothese wieder zu entfernen, jedoch mit dem relativ hohen Risiko, insbesondere nach adjuvanter Bestrahlung, dass sich die Öffnung nicht mehr spontan verschließt. Die verschiedenen Verfahren der Stimmrehabilitation werden von Vertretern der Selbsthilfegruppen gerne dem Patienten prä- oder postoperativ demonstriert.
Tabelle 5: Methoden der Stimmgebung nach Laryngektomie in Anlehnung an Dicks
| Verfügbar | Sprechqualität | Besonderheiten | Komplikationen | |
| Elektronische Sprechhilfe | sofort bis innerhalb von Tagen | "künstlich", abgehackt, roboterhaft | immer einsatzbereites Hilfsmittel, z.B. wenn Shuntventil nicht funktionstüchtig, Hand-/ Armfunktion erforderlich, geringer Pflegebedarf | leere Batterie, technischer Defekt, mangelnde Bewegungskoordination des Patienten |
| Shunt-Ventil-Stimmgebung | innerhalb Wochen | heisere, sonst natürliche Sprechweise, 160 Wörter/Minute | von außen nicht sichtbarer Fremdkörper, Stomaabdichtung mit Finger oder mit Filter "freehand", täglicher Pflegebedarf | Verunreingung des Ventils, ambulanter Wechsel bei Undichtigkeit (Aspirationsgefahr), sehr selten: Ventil aspirieren oder verschlucken |
| Neoglottis (körpereigener Shunt) | innerhalb Wochen | veränderter, "heiserer" Stimmklang, natürliche Sprechweise | kein Pflegebedarf | chirurgische Öffnung bei Zuwachsen, meist ambulant |
| Ösophagus-Stimme | Lernprozess ca. 1 Jahr, Ausdauer erforderlich | Rülpston gewöhnungsbedürftig, mit der Zeit gut modulierbar, 120 Wörter/ Minute | körpereigenen, "fingerfrei", auch als Überbrückung jederzeit einsetzbar - z.B. wenn kein anderes Hilfsmittel verfügbar | Würgen, Reflux, Magendruck |
|
Quelle: [350] |
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In der Akutphase Verständigung mit Mimik/Gestik, Schrifttafeln und Pseudoflüstern, das nach kurzer Anleitung einsetzbar ist. Um bei Bedarf flexibel zu sein, ist das Erlernen aller drei Möglichkeiten (Stimmventile, Ruktus und elektronische Sprechhilfen), die beste Option.
7.10.3 Psychosoziale Rehabilitation
7.10.3.1 Berufliche Rehabilitation
Die berufliche Rehabilitation ist nach Kehlkopfkrebs durch die funktionellen Einschränkungen eine besondere Herausforderung und sollte von Therapiebeginn an bei der Entscheidungsfindung berücksichtigt werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Für Patienten im erwerbsfähigen Alter von ≤ 60 Jahren ist es nach Laryngektomie sehr wichtig oder extrem wichtig, nach der Diagnose und der onkologischen Behandlung wieder ins Berufsleben zurückkehren zu können [385].
Eine systematische Literaturrecherche zur beruflicher Rehabilitation nach Laryngektomie [385] erbrachte, dass Wiedereinstellungszahlen nach der Operation stark variieren, je nachdem, in welchem Land der Patient lebt und wann die Studie durchgeführt wurde: Spanien, 1990er Jahre, 11 % [386], USA, 1970er Jahre, 26 % [387], Sowjetunion, 1980er Jahre, 27 % [388], Frankreich, 1980er Jahre, 50 % [389], Sowjetunion, 1960er Jahre, 51 % [390] und Norwegen, 1970er Jahre, 63 % [391] aller Patienten. Bezieht man sich nur auf diejenigen, die vor der Operation erwerbstätig waren, lagen die Wiedereingliederungsraten bei 20 % im Deutschland der 1980er Jahre [392], 32 % im Deutschland der 1960 Jahre [393] und 41,5 % in den USA während der 1970er Jahre [387].
Für Deutschland liegen nur wenige entsprechende Daten vor. In der mitteldeutschen LE-Studie [385] waren 38 % der Patienten ≤ 60 Jahren vor Laryngektomie erwerbstätig, ein Jahr nach der Laryngektomie nur noch 13 %, zwei Jahre nach LE 15 % und 3 Jahre nach LE 14 %. Die meisten Patienten (65 %) erhielten Erwerbsminderungsrente. Von allen Patienten, die vor der LE erwerbstätig waren, hatten 27 % nach der LE noch eine Arbeit.
In einer registerbasierten Studie im Freistaat Thüringen gaben dreiviertel der befragten Kopf-Hals-Tumorpatienten (mindestens 2 Jahre nach Diagnose, ≤ 60 Jahre alt) an, vor der Diagnose erwerbstätig gewesen zu sein, zum Befragungszeitpunkt waren es nur noch ein Drittel.
Erfolgreiche berufliche Wiedereingliederung hängt nicht nur mit einem besseren sozialen und finanziellen Status der Betroffenen zusammen, sondern auch mit besserem psychischen Befinden [394][395].
Aus diesem Grund ist es ein wichtiges Ziel des sozialen und sozialrechtlichen Beratungsangebots, die materielle und wirtschaftliche Existenz sowie die Teilhabe am Arbeitsleben zu sichern und einen Zugang zu sozialstaatlichen Leistungen zu ermöglichen.
Das psychosoziale Beratungsangebot der Sozialdienste sollte niederschwellig sein, dh. dass Patienten mit einem Larynxkarzinom im stationären Kontext eine onkologische Erstberatung durch die Sozialarbeiter der Akutkrankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen erhalten sollten. So kann gewährleistet werden, dass Betroffene und Angehörige eine psychosoziale Grundinformation erhalten, wie z.B. Informationen zum Sozialrecht, Beratung zu medizinischen und beruflichen Rehabilitationsmöglichkeiten, Hilfestellung bei Anträgen, psychosoziale Beratung in Konfliktsituationen oder zur Krankheitsverarbeitung und bei Bedarf erste Interventionen möglich sind.
Ambulante Krebsberatungsstellen bieten auch für die Phase nach der stationären Behandlung ein niedrigschwelliges psychosoziales Beratungsangebot zu psychischen, sozialen und sozialrechtlichen Themen an und informieren über Selbsthilfegruppen und weitere Beratungsangebote.
7.10.3.2 Psychoonkologische Versorgung
Die sofortige und langfristige bedarfsorientierte psychoonkologische Versorgung sollte sichergestellt sein.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [396]
Etwa 30 % aller Patienten mit Kopf-Hals-Tumoren leiden unter starken psychischen Belastungen [397][398][399][400], und auch ihre Angehörigen leiden häufig unter Ängsten und Depressionen [401].
Häufig werden diese psychischen Belastungen von den Patienten nicht aktiv mitgeteilt, so dass sie vom behandelnden Arzt nicht bemerkt werden und daher unbehandelt bleiben [402][403].
Bei Kopf-Hals-Tumorpatienten verschlechtert sich im Verlauf der Zeit das psychische Befinden häufiger als bei anderen Krebspatienten [404], was vermutlich damit zusammenhängt, dass sie seltener soziale Unterstützung erbitten und daher auch weniger Unterstützung erfahren. Es ist deshalb hier besonders wichtig, dass sich der Arzt und das behandelnde Team aktiv und wiederholt nach der psychischen Belastung des Patienten erkundigt [405]. Dies kann in persönlichen Gesprächen erfolgen und/oder mit Hilfe eines computer-basierten Routine-Screenings in der Nachsorge [406].
Psychoonkologische Versorgung hilft nachweislich, das psychische Befinden von Krebspatienten zu verbessern und die Lebensqualität zu erhöhen [407]. Allen Patienten mit erhöhter psychischer Belastung sollte deshalb ein solches Angebot gemacht werden, zum Beispiel mit direkter Überweisung an einen Psycho-Onkologen. Die psychoonkologische Versorgung sollte nicht nur während der stationären Behandlung des Patienten angeboten, sondern auch in der Nachsorge in Erwägung gezogen werden. Sie sollte sich an der S3-Leitlinie „Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Therapie“ [408] orientieren.
Die Behandlungsphase sowie die krankheits- und therapiebedingten Auswirkungen auf die körperliche, psychische und soziale Funktionsfähigkeit führen häufig bei krebskranken Menschen und deren Bezugspersonen zu dramatischen Veränderungen im sozialen Leben.
Zu den Belastungen gehören u.a.:
- familiäre und soziale Belastungen (z.B. Partnerschaftskonflikte, Konflikte im Umgang mit der Erkrankung und den krankheitsfolgen, Pflegebedarf des Betroffenen oder auch unversorgte Angehörige, Verlust von sozialen Kontakten im Freundeskreis oder Verein)
- berufliche Veränderungen (Probleme am Arbeitsplatz, eingeschränkte und unzureichende berufliche Leistungsfähigkeit bis zum Verlust der Erwerbsfähigkeit und des Arbeitsplatzes, Schwierigkeiten bei der Suche nach einem neuen Arbeitsplatz)
- finanzielle Belastungen (z.B. durch vermindertes Einkommen, Zuzahlungen zu Gesundheitsleistungen, Fahrtkosten)
7.10.3.3 Sozialrechtliche Unterstützung
Patienten und Angehörigen sollen bereits im Rahmen der Primärtherapie über mögliche psychosoziale Folgen und ggf. Hilfen informiert werden.
- Konsens
- Konsens (92%)
Die Behandlungsphase sowie die krankheits- und therapiebedingten Auswirkungen auf die körperliche, psychische und soziale Funktionsfähigkeit führen häufig bei krebskranken Menschen und deren Bezugspersonen zu dramatischen Veränderungen im sozialen Leben.
Bei der initialen, wie oben beschrieben als Prozess stattfindenden Aufklärung über die Tumorerkrankung, die Therapiemöglichkeiten und den zeitlichen Verlauf sollen auch diese nicht-medizinischen Aspekte und Belastungen berücksichtigt werden. Dazu gehört insbesondere der Hinweis des Arztes auf die zusätzlichen Ansprechpartner der verschiedenen Bereiche und das breite Spektrum von Hilfsmöglichkeiten.
7.10.3.4 Medizinische Rehabilitation
Patienten mit Larynxkarzinom sollen darüber informiert werden, dass sie sozialrechtlichen Anspruch auf Anschlussheilbehandlung (AHB) haben.
Die AHB sollte ärztlicherseits empfohlen werden.
Außerdem können Heilverfahren sowie ambulante Reha-Maßnahmen empfohlen werden.
- Konsens
- Konsens (95%)
Larynxkarzinompatienten sollen in entsprechend spezialisierten Einrichtungen rehabilitiert werden.
- Konsens
- Konsens (95%)
Für das bestmögliche funktionelle Ergebnis sollten peri- und posttherapeutisch rehabilitative Maßnahmen Teil des Therapiekonzeptes sein.
- Konsens
- Konsens (95%)
In Abhängigkeit vom Rehabilitationsbedarf und der Rehabilitationsfähigkeit und -bereitschaft des Patienten soll nach der Primärtherapie eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme in Form einer Anschlussheilbehandlung (AHB) erfolgen. Zu behandeln sind die Folgen einer meist multimodalen Therapie bestehend aus Operation, Bestrahlung und Chemotherapie und weiterer medikamentöser Therapieverfahren.
Ziel der medizinischen Rehabilitation ist es, die selbstbestimmte Teilhabe der Patienten im Sinne eines unabhängigen und eigenverantwortlichen sozialen Lebens trotz gesundheitlicher und funktionaler Einschränkungen zu fördern und eine Reintegration in das Berufsleben zu ermöglichen.
Die Anschlussheilbehandlung wird im Rahmen des stationären Aufenthaltes oder im Rahmen der ambulanten Tumornachsorge von den behandelnden Ärzten verordnet. Die Sozialdienste der Akutkrankenhäuser beraten dazu und leiten die Rehabilitation ein.
Larynxkarzinompatienten, die eine Strahlentherapie erhalten haben, sollten frühestens sechs Wochen nach Bestrahlungsende mit der Rehabilitationsmaßnahme beginnen. Es vermindern sich zwar kurz nach der Bestrahlung die akuten Hautveränderungen, aber es entwickelt sich zunehmend ein Lymphödem in der Haut und Schleimhaut des Kopf-Hals-Bereichs, das nach sechs Wochen voll ausgebildet ist und durch Lymphdrainage behandelt werden muss. Auf Grund dessen ist die Frist zum Antritt der AHB nach Strahlentherapie auf bis zu 10 Wochen verlängert. Im Einzelfall ist ein früherer AHB Beginn als komplexe medizinische stationäre Maßnahme mit Schluckuntersuchung und Training), Ernährungsstabilisierung, Lymphdrainage, Bewegungstherapie und adaptierter Medikamenten- und Schmerztherapie einzuleiten.
Der Patient hat die Möglichkeit, je nach Ausmaß der Beschwerden und der Funktionsbeeinträchtigungen, die stationäre Rehabilitationsmaßnahme zu wiederholen.
7.10.4 Ernährung
Die Ernährung muss an das Therapieverfahren und die daraus resultierende Funktion des Schluckaktes angepasst werden. Zusätzlich muss berücksichtigt werden, dass Sensibilitätsstörungen im Mundraum nach Schädigungen des Nervus lingualis oder eine Mukositis nach Radiatio die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen können. Kompensatorische Schlucktechniken und dietätische Anpasssung der Konsistenzen können hilfreich sein [372][381].
7.10.4.1 Ernährungsaspekte nach Kehlkopf-Teilresektion
Aspiration von Speichel, Flüssigkeiten und Nahrung sind zu Beginn in den ersten Wochen typische Folgen. Es dauert, bis sich kompensatorische Ersatzsstrategien zur Herstellung neuer Verschlüsse entwickeln. So können sich bei horizontaler Teilresektion nach einigen Wochen einseitige Hyperplasien des Zungengrundes und des kontralateralen Aryknorpels bilden, die den neuen Verschluss bilden. In dieser Zeit ist eine künstliche Ernährungsform, nasogastale Sonde oder PEG indiziert. Bei gutem Verlauf kann dann im oralen Training, evtl. mit tropfenweise Wasser und kleinsten Mengen Kartoffelbrei begonnen werden.
7.10.4.2 PEG
Eine PEG-Anlage sollte nur erfolgen, wenn zu erwarten ist, dass eine Sondenernährung über einen längeren Zeitraum erforderlich ist.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Nach ausgedehnten Teillaryngektomien und nach totaler Laryngektomie ist in der postoperativen Heilungsphase die Anlage einer nasogastralen Sonde notwendig. Eine primäre Versorgung mit einer PEG ist in der Regel in diesen Fällen ebenso wie bei der Rettungschirurgie (Salvage Surgery) nicht anzustreben. Treten nach der Heilungsphase und nach intensivem Schlucktraining weiterhin Dysphagie und insbesondere Aspiration auf, sollte die nasogastrale Sonde durch eine PEG ersetzt werden.
Die nasogastrale Sonde wird beim Schlucken immer mitbewegt und kann die Motilität der pharyngealen Strukturen und das Schlucktraining sekundär beeinträchtigen. Neben dem Fremdkörpergefühl und der Schluckvermeidung, sind der velo-pharyngeale Verschluss und der Verschluss des oberen Ösophagussphinkters nicht mehr physiologisch gegeben. Dadurch können die intrapharyngealen Drücke beim Schlucken verändert und nasale Penetration, Regurgieren von Magensaft möglich werden. Eine PEG mindert diese sekundären Symptome und verbessert die Voraussetzungren für das weitere Schlucktraining.
Auch der prätherapeutische Ernährungs-, Allgemeinzustand, die Adhärenz des Patienten müssen bei der Wahl der künstlichen Ernährung mitberücksichtigt werden. Dies schließt insbesondere die Anlage einer PEG bei schlechtem Ernährungs- und Allgemeinzustand schon vor Beginn einer Radio(Chemo)therapie mit ein.
7.11 Palliative Therapie
Palliativmedizin ist definiert als ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit Problemen konfrontiert sind, welche mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen [409]. Dies geschieht durch Vorbeugen und Lindern von Leiden durch frühzeitige Erkennung, sorgfältige Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderen Problemen körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.
Bezüglich palliativmedizinischer Aspekte, unabhängig der zugrundeliegenden Diagnose, wird auf die S3-Leitlinie Palliativmedizin des Leitlinienprogramms Onkologie verwiesen [410].
Palliative (Tumor-)Therapien sind gegen die Grunderkrankung gerichtete, medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen bei Patienten mit einer nicht heilbaren Erkrankung mit dem primären Ziel der Lebensverlängerung und/oder Symptomkontrolle (z. B. Strahlentherapie, operative Verfahren, medikamentöse Tumortherapien) und/oder Verbesserung der Lebensqualität. Sie beziehen sich auf die Tumorbiologie und sind somit tumorspezifisch.
Palliativmedizin/ Palliativversorgung verfolgt das Ziel, die Lebensqualität von Patienten mit einer lebensbedrohenden Erkrankung und ihren Angehörigen zu verbessern oder zu erhalten. Dies erfolgt mittels Prävention und Linderung von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Problemen im physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bereich [411]. Palliativmedizin/Palliativversorgung bejaht das Leben und sieht das Sterben als natürlichen Prozess; weder beschleunigt sie ihn, noch zögert sie den Tod hinaus [412].
Palliativmedizin und Palliativversorgung werden als Oberbegriff für alle Aktivitäten zur Verbesserung der Lebensqualität verwendet, die für Menschen mit nicht heilbaren, lebensbedrohlichen (Krebs-)Erkrankungen gelten und betonen den interdisziplinären und multiprofessionellen besonderen Charakter dieses Versorgungsbereichs. Palliativmedizin wird demnach nicht auf den medizinischen und/oder ärztlichen Beitrag reduziert, sondern umfassend im Sinne der multiprofessionellen Palliativversorgung verstanden.
Begleitet werden Patienten am Ende ihres Lebens sowie deren Angehörige – zu Hause, in palliativmedizinischen Tageskliniken und in stationären Hospizen. Multiprofessionelle Teams arbeiten zusammen, um eine Betreuung zu bieten, die sich an den individuellen Bedürfnissen und Entscheidungen orientiert und hierbei Würde, Frieden und Ruhe anstrebt [409][412].
7.11.1 Palliative systemische medikamentöse Behandlung
Bei ausreichendem Allgemeinzustand (= ECOG 0 bis 2) sollten Patienten mit Rezidiv oder Metastasierung nach Ausschöpfung lokoregionärer kurativer Therapieoptionen (Operation oder Strahlentherapie) eine palliative Systemtherapie erhalten.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Als palliative Chemotherapie sollte Platin (möglichst Cisplatin) und 5-FU in Kombination mit Cetuximab bei gutem Allgemeinzustand (= ECOG 0 bis 1) in der Erstlinientherapie gegeben werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
In der Erstlinientherapie kann ab ECOG 2 eine systemische Monotherapie gegeben oder Best-Supportive-Care angeboten werden.
- Konsens
- Konsens (91%)
Bei ECOG 2 sollte eine individuelle Therapieentscheidung getroffen werden [414].
In der Zweitlinientherapie sollte eine Therapie mit einem PD-1 Inhibitoren angeboten werden.
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
Hintergrund zu den Empfehlungen 7.78 bis 7.81
Die Entwicklung der systemischen Therapie unterliegt derzeit einer hohen Dynamik mit aktuell mehr als 30 laufenden Phase 2 und Phase 3 Studien. Die wichtigsten wirksamen Substanzen sind Cisplatin, 5-FU, Methotrexat, Docetaxel, Paclitaxel, Cetuximab sowie Antikörper gegen PD1 bzw. PD-L1. Signaltransduktionsinhibitoren (Afatinib und Burlalisib) sind ebenfalls wirksam, aber nicht zugelassen.
Es liegen keine spezifischen Studien zum Larynxkarzinom vor, sondern nur Sammelstudien für Patienten mit Plattenepithelkarzinomen aller Kopf-Hals-Lokalisationen mit Ausnahme des Nasopharynx. Mit der Monotherapie zytotoxischer Substanzen liegen die Ansprechraten unter 20 %. Durch Kombination lässt sich die Ansprechrate bis 30 % steigern, aber nicht die mediane Überlebenszeit verbessern. Mit der Kombination von Platinsalzen, 5-FU und Cetuximab wurde eine Ansprechrate von 36 % erreicht (bei Verwendung von Cisplatin 38 %). Die mediane progressionsfreie Zeit konnte durch die Zugabe von Cetuximab zur Chemotherapie von 3,3 auf 5,6 Monate verbessert werden und die mediane Überlebensrate von 7,4 auf 10,1 Monate [415]. Die 2-Jahre-Überlebensrate blieb jedoch unter 20 %. Aufgrund der Ergebnisse dieser Studie ist die palliative Chemotherapie mit Platin (möglichst Cisplatin) und 5-FU in Kombination mit Cetuximab der derzeitige Standard in der Erstlinientherapie. Eine Kombination von Platin, Docetaxel und Cetuximab erreicht ähnliche Ergebnisse, Ergebnisse randomisierter Studien stehen aus.
Eine Monotherapie mit dem PD1-Antikörper Nivolumab wurde in einer gegen eine freie Vergleichstherapie (Methotrexat, Docetaxel oder Cetuximab Monotherapie) randomisierten Studie untersucht. Hier wurden Patienten mit platinrefraktären Plattenepithelkarzinomen eingeschlossen, zumeist als Zweitlinientherapie nach Cisplatin, 5-FU und Cetuximab, aber auch nach anderen Vortherapien, oder direkt nach Radiochemotherapie. Die Ansprechrate betrug in dieser gemischten Patientenpopulation 13,3 % gegenüber 5,8 % mit Vergleichstherapie, die mediane progressionsfreie Zeit 2,0 vs. 2,3 Monate und die mediane Überlebenszeit 7,5 vs. 5,1 Monate [416]. Entscheidend für die Zulassung von Nivolumab war die von 16,6 % auf 36,0 % erhöhte 1 Jahres-Überlebensrate mit der Andeutung eines Plateaus sowie der signifikant verbesserten Gesamtüberleben (OS) Hazard Ratio (0,70, p=0,01). Ähnliche Ergebnisse wurden in zwei Studien mit dem ebenfalls gegen PD1-gerichteten Antikörper Pembrolizumab erreicht [417][418].
Gegenwärtige Studien testen weitere Antikörper gegen PD1 und PD-L1 sowie unterschiedlichste Kombinationen von zytotoxischen Substanzen, Cetuximab, PD1/PD-L1-Antikörpern und zahlreichen weiteren immunmodulatorischen Molekülen mit dem Ziel, die Remissionsrate und die Langzeitergebnisse ohne relevante Erhöhung der Toxizität zu verbessern.
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