8. Nachsorge und Rehabilitation – Larynxkarzinom

Wesentlicher Bestandteil der gesamten Therapie ist eine regelmäßige Tumornachsorge, die bei Bedarf interdisziplinär mit dem mitbetreuenden Radioonkologen sowie in Kommunikation mit dem niedergelassenen betreuenden Fachkollegen erfolgen sollte. Die Bedeutung der Tumornachsorge wird aus der Tatsache erkennbar, dass es bei ca. einem Fünftel der Patienten mit einem Larynxkarzinom zu einem lokalen Tumorrezidiv kommt, welches in meist innerhalb der ersten zwei Jahre auftritt; auch im dritten Jahr nach abgeschlossener Primärbehandlung entwickeln sich in wenigen Fällen noch Rezidive [419]. Hauptziel der Tumornachsorge ist somit die sorgfältige Untersuchung des Kehlkopfes und des Halses zum Ausschluss erneut wachsender Karzinome, die nach den Ergebnissen einer retrospektiven Studie nur in 61 % zu Symptomen führen, also von 39 % der Patienten nicht bemerkt werden [420]. Ein weiterer Nutzen der Tumornachsorge ist die Erkennung metachroner Zweittumoren im Bereich des oberen Aerodigestivtraktes und der Lunge, die mit einem ähnlichen Risikoprofil wie das Larynxkarzinom einhergehen und in 4-33 % der Patienten auftreten. 

Weiterhin ist die Beurteilung des funktionellen Folgezustandes (Sprech- und Schluckfunktion), des Schmerzstatus und der Notwendigkeit rehabilitativer (Logopädie, Schlucktraining) oder supportiver Maßnahmen (Schmerztherapie, Ernährungstherapie, Physiotherapie, Lymphdrainage) Aufgabe der Tumornachsorge. Insbesondere bei Patienten mit inkurablem Tumorleiden, aber auch bei funktionellen oder ästhetischen Beeinträchtigungen ist zu prüfen, ob die Notwendigkeit einer psychosozialen Betreuung gegeben ist. Wenn im Rahmen der Tumorresektion auf primäre rekonstruktive Maßnahmen verzichtet wurde und Behinderungen der Sprech-, Schluckfunktion bestehen, kann während der Nachsorgesprechstunde die Möglichkeit einer sekundären Rekonstruktion erörtert werden, sofern kein Anhalt eines aktiven Tumorgeschehens besteht.

Auch die allgemeine Lebensqualität der Patienten und ihre psychosoziale Verfassung sollte während der gesamten Nachsorge beachtet werden [396]. Aufgrund der psychologischen Belastungen und auch der Tatsache, dass Funktionen wie Essen, Trinken, Sprechen, Speichelfluss, Geschmack, Geruch sowie auch das Sexualleben deutliche Einschränkungen im Vergleich zu vor der Erkrankung haben können, benötigen die Patienten nicht selten soziale und psychologische Unterstützung [421].

Als maximale Nachsorgeintervalle gelten auch bei Beschwerdefreiheit für das 1. und 2. Jahr 3 Monate und das 3. bis 5. Jahr 6 Monate. Nach dem 5. Jahr kann individuell entschieden werden, obe eine weitere Nachsorge notwendig erscheint. Bei besonderer Risikokonstellation oder akut aufgetretenen Beschwerden können in Zusammenarbeit mit den betreuenden Fachkollegen auch häufigere Untersuchungen notwendig werden, die sich auch über 5 Jahre hinaus erstrecken können.

Die bei jedem Nachsorgetermin notwendigen Untersuchungen sind die sorgfältige und systematische Inspektion des Kehlkopfes, wobei auch benachbarte Regionen wie die gesamten Mundhöhle, des Oro- und Hypopharynx miteingeschlossen werden sollten, um evtl. auftretende metachrone Zweitkarzinome rechtzeitig entdecken zu können [128]. Zusätzlich ist eine Untersuchung des Halses durch Palpation und Ultraschall notwendig. Einfach zu erhebende und nützliche Hinweise auf das eventuelle Vorliegen eines Tumorrezidivs sind auch durch Erfragen von Schmerzen und Gewichtsverlust eruierbar.

Die Bildgebung spielt in der Nachsorge des Larynxkarzinoms eine bedeutende Rolle und ist neben der Endoskopie (Mikrolaryngoskopie) ein wichtiger Bestandteil der Nachsorgeuntersuchung. Dies betrifft insbesondere Karzinome, die größer als T1 waren mit para- oder supraglottischen Ausdehnung. Bei kleinen glottischen Karzinomen ist die Endoskopie der Bildgebung überlegen, da sich kleinere Veränderungen an der Schleimhautoberfläche nicht darstellen lassen. Die hochauflösende CT ist im Bereich des Kehlkopfes sehr sensitiv und das Verfahren der ersten Wahl. In gleicher Sitzung können die Lymphabflusswege des Halses dargestellt werden um Metastasen aufzudecken bzw. auszuschließen. Die MRT kann bei der Frage der Knorpelinfiltration Vorteile bringen. In Abhängigkeit von der initialen Tumor-Kategorie ist das zeitliche Intervall der Nachsorge durch Bildgebung festzulegen, Bei größeren Karzinome ( >T3) wird die erste Bildgebung nach 3 Monaten nach Beendigung der Therapie empfohlen. Bei erhöhtem Risiko einer Fernmetastasierung muss zusätzlich eine CT Thorax und Abdomen in der Nachsorgeuntersuchung, evtl. PET-CT vorgenommen werden [422][423].

Nach einer definitiven Radiochemotherapie oder Radiotherapie mit gutem klinischen Ansprechen kann zur Beurteilung des posttherapeutischen Lokalbefundes eine kontrastverstärkte Baseline-Schittbild-Diagnostik des Kopf-Hals-Bereiches 8-12 Wochen nach Therapieende erfolgen. Die Auswahl der Modalität der Schnittbildgebung (CT, MRT) sollte in Abhängigkeit von der inititalen Tumorlokalisation und von der inititalen Tumor- bzw. N-Kategorie erfolgen entsprechend der Empfehlungen im Kapitel Primärdiagnostik .

Besteht aufgrund dieser Untersuchungen der Verdacht auf ein lokoregionäres Rezidiv oder Residuum, eine Fernmetastasierung oder einen Zweittumor kann die Durchführung einer FDG-PET/-CT in Erwägung gezogen werden. Es gibt keine Evidenz dafür, dass regelmäßige Thorax-Röntgenaufnahmen oder die Bestimmung von Tumormarkern im Serum einen Nutzen in der Tumornachsorge haben.

Der gemeinsame Bundesausschuss hat im März 2017 gemäß § 91 SGB V entschieden, dass das PET/CT bei Kopf-Hals-Tumoren zur Vermeidung invasiver Eingriffe wie Neck dissection und laryngoskopische Biopsie Kassenleistung wird. Das trifft insbesondere auf Patienten mit Kehlkopfkrebs nach primärer Radiochemotherapie zu.

Videolaryngostroboskopie ist eine Kontroll-Mikrolaryngoskopie bei endolaryngeal resezierten Karzinome durch Chordektomie Typ I bis VI nach ELS-Kriterien [427][428] indiziert. Wiederholte Resektionen bei T1 und T2-Karzinom können wie die Erstoperation mit dem CO2-Laser durchgeführt werden [424][429].

Der Verdacht besteht, wenn sich suspekte Befunde in Form von Granulationen, Erosionen, Keratosen und Dysplasien nicht zurückbilden oder nach anfänglicher Verkleinerung wieder vergrößern [430][431]. Eine vordere Synechie mit hochgradiger Heiserkeit bis Aphonie kann auch bei glatter narbiger Epitheloberfläche als verdächtig betrachtet werden.

Die Beurteilung des Ergebnisses wiederholter Resektionen mit dem CO2-Laser bei T1 und T2-Karzinom erfolgt wie bei der Erstoperation mit Randschnitten bzw. Randbeurteilung [425][429][432]. Bei wiederholtem Karzinombefund in den Reoperationen sinkt die Überlebensrate signifikant [424].

Bei primär lasermikrochirurgisch behandelten T1 Karzinomen liegt der Organerhalt bei über 97 %, auch wenn bis zu drei Rezidive auftreten. Überleben oder Larynxerhalt hängen nicht ab vom zeitlichen Auftreten des Rezidivs, z. B. in den ersten drei Jahren, auch nicht von der Tumorausdehnung innerhalb der Kategorie T1, der Tiefe der Infiltration, dem Befall des Proc. vocalis oder der Notwendigkeit weiterer chirurgischer Maßnahmen [426].

Bei verzögertem Heilungsverlauf mit klinischem Verdacht auf Rezidiv in der Videolaryngostroboskopie ist eine Kontroll-Mikrolaryngoskopie bei endolaryngeal resezierten Karzinomen durch Chordektomie Typ I bis VI nach ELS-Kriterien indiziert.

Die Kontroll-Mikrolaryngoskopie ist durchzuführen, wenn sich suspekte Befunde in Form von Granulationen, Erosionen, Keratosen und Dysplasien nicht zurückbilden oder nach anfänglicher Verkleinerung wieder vergrößern.

Bei vorderer Synechie mit hochgradiger Heiserkeit bis Aphonie ist eine Kontroll-Mikrolaryngoskopie auch bei glatter narbiger Epitheloberfläche ratsam.

Aktuell existieren keine etablierten Tumormarker für die molekulare Diagnostik in der Nachsorge von Patienten mit einem Larynxkarzinom, welche durch ausreichend große retrospektive und prospektive Studien validiert wurden.

Ansätze für die nichtinvasive, molekulare Diagnostik in Bezug auf Therapieansprechen und frühzeitiges Erkennen eines Tumorprogresses konzentrieren sich derzeit auf die Analyse von zellfreier Tumor-DNS in Speichel- oder Blutproben [433]. Die Detektion von Tumor-DNS ist ein sensitiver und spezifischer Biomarker für zahlreiche Tumorentitäten, inklusive Plattenepithelkarzinomen der Kopf- und Halsregion (HNSCC, head and neck squamous cell carcinoma), und ist häufig unabhängig vom Nachweis zirkulierender Tumorzellen im Blut [434]. 

Das Potential des Nachweises von Tumor-DNS in Speichel- und Blutproben wurde in einer Studie mit 93 HNSCC-Patienten (davon n=10 mit einem Larynxkarzinom) getestet [433]. Dabei wurde Tumor-DNA über die Detektion viraler DNA (HPV16 und HPV18) oder häufig auftretender somatischen Mutationen beim HNSCC definiert. Tumor-DNS wurde in 76 % der Speichelproben und 87 % der Blutproben nachgewiesen. In einer Subgruppe, für die sowohl Speichel- und Blutproben vorhanden waren, lag der Anteil an Patienten mit positivem Tumor-DNS Befund bei 96 %. In Bezug auf die molekulare Diagnostik in der Nachsorge wurde im Rahmen der Studie Speichel- und Blutproben von neun Patienten nach erfolgter Tumorresektion entnommen und auf Tumor-DNS überprüft. Tumor-DNS konnte in drei Patienten (davon ein Patient mit einem Larynxkarzinom) mehrere Monate vor einem klinischen Befund eines Tumorprogresses nachgewiesen werden. Im Gegensatz dazu wurde bei Patienten ohne Tumorprogress keine Tumor-DNS in Speichel- oder Blutproben detektiert. 

In einer weiteren Studie zu Resistenzmechanismen bei Behandlung mit Cetuximab wurde Tumor-DNS aus Blutproben von 20 HNSCC-Patienten (vorwiegend aus der Mundhöhle und dem Oropharynx) untersucht [435]. Die Daten zeigen eine Anreicherung von aktivierenden RAS Mutationen bei Patienten mit einem Progress im Therapieverlauf. Dabei wurde in der Hälfte der Patienten RAS Mutationen bereits vor der Diagnose eines klinischen Progresses nachgewiesen. 

Eine Alternative für die molekulare Diagnostik in der Nachsorge beim Larynxkarzinom stellt der Nachweis von zirkulierenden Tumorzellen (CTCs, circulating tumor cells) in Blutproben dar. Der Nachweis von CTCs im Verlauf oder nach Behandlung kann ein hohes Risiko für Therapieversagen und Tumorprogress anzeigen. Eine Metaanalyse publizierter Studien zum HNSCC belegt, dass der Nachweis von CTCs im Blut eine hohe Spezifität aber nur geringe Sensitivität als diagnostischer Biomarker aufweist und mit schlechten progressionsfreien und Gesamtüberleben assoziiert ist [436]. In einer prospektiven Studie wurden CTCs in Blutproben von 53 HNSCC-Patienten (davon 15 mit einem Larynxkarzinom) mit Lokalrezidiv bzw. Fernmetastase vor und nach systemischer Therapie untersucht [437]. CTCs konnten in 30 % der Patienten detektiert werden und waren signifikant mit der Prognose sowie Therapieeffizienz korreliert. 

 

Inwieweit die Detektion von Tumor-DNS bzw. CTCs in Blutproben konventionelle Bildgebungsverfahren in der Nachsorge beim Larynxkarzinom komplementieren können, muss über umfangreichere, prospektive Studien validiert werden und kann aufgrund der aktuellen Datenlage noch nicht abschließend beurteilt werden.

In den letzten Jahren ist die Gefahr durch eine Krebserkrankung in eine prekäre wirtschaftliche Situation zu geraten deutlich gestiegen. Einerseits erhöhen sich die Ausgaben und andererseits verringert sich das Einkommen oft erheblich durch den Bezug von Krankengeld oder von Erwerbsminderungsrente. Krankheit als Ursache für eine Überschuldungssituation ist mittlerweile ein bekanntes Problem.

Aus diesem Grund ist ein wichtiges Ziel des sozialen und sozialrechtlichen Beratungsangebots, die materielle und wirtschaftliche Existenz sowie die Teilhabe am Arbeitsleben zu sichern und einen Zugang zu sozialstaatlichen Leistungen zu ermöglichen. Folgende Beratungsangebote sind deshalb Inhalt der sozialen und sozialrechtlichen Beratung:

• Umfassende Information zum Sozialrecht (Kranken-, Renten-, Pflegeversicherung, Schwerbehindertenausweis)
• Hilfestellung beim Ausfüllen von Anträgen und der Antragstellung
• Beratung über Möglichkeiten zum Erhalt des Arbeitsplatzes, Einleitung einer beruflichen Wiedereingliederung, Einleitung einer beruflichen Rehabilitationsmaßnahme
• Psychosoziale Beratung zur Krankheitsverarbeitung, in Konfliktsituationen, zur Teilhabe am gesellschaftlichen Leben
• Information über Beratungsstellen (Integrationsfachdienst, Sucht- und Schuldnerberatung, Servicestellen der Rentenversicherung)

Um die psychosoziale und sozialrechtliche Beratung sicherzustellen, ist es wichtig, dass Patienten mit einem Larynxkarzinom im stationären Kontext eine onkologische Erstberatung durch die Sozialdienste der Akutkrankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen erhalten. Nur so kann gewährleistet werden, dass Betroffene und Angehörige eine psychosoziale Grundinformation erhalten und bei Bedarf erste schnelle Interventionen möglich sind. 

Ambulante Krebsberatungsstellen bieten für die Phase nach der stationären Behandlung ein niedrigschwelliges psychosoziales Beratungsangebot zu psychischen, sozialen und sozialrechtlichen Belastungen an und informieren über Selbsthilfegruppen und weitere Beratungsangebote.