Leitlinienprogramm OnkologieKlinische Ernährung in der Onkologie

10. Qualitätsindikatoren – Klinische Ernährung in der Onkologie

Version 1.0 · Januar 2026 · AWMF 073 - 006OL
Leitlinienprogramm Onkologie · Deutsche Krebsgesellschaft · Deutsche Krebshilfe · AWMF

Qualitätsindikatoren sind Messgrößen, deren Erhebung der Beurteilung der Qualität der zugrunde liegenden Strukturen, Prozesse bzw. Ergebnisse dient. Qualitätsindikatoren sind ein wichtiges Instrument des Qualitätsmanagements [337]. Ziel ihres Einsatzes ist die stetige Verbesserung der Versorgung, indem die Ergebnisse der Versorgung dargestellt, kritisch reflektiert und wenn nötig verbessert werden. Die vorliegende Auswahl von Qualitätsindikatoren wurde gemäß der Methodik des Leitlinienprogramms Onkologie erstellt [338]. Für den Ableitungsprozess konstituierte sich eine „Arbeitsgruppe Qualitätsindikatoren“ (AG QI). Diese erstellte das finale Set der Qualitätsindikatoren auf Grundlage der starken Empfehlungen („soll“) der Leitlinie Ernährung und Ernährungsmedizin in der Onkologie, Version 1.01, sowie der Ergebnisse der Recherche nach bestehenden internationalen Qualitätsindikatoren. Die genaue Vorgehensweise und die Zusammensetzung der AG QI sind im Leitlinienreport dargelegt.

Nach drei Online-Sitzungen dieser AG wurden 6 Qualitätsindikatoren (QI) definiert und angenommen.

Keiner der sechs Qualitätsindikatoren ist mit dem onkologischen Basisdatensatz der Krebsregister zu dokumentieren (Stand: 11/2025).

Der Zähler ist stets eine Teilmenge des Nenners.

1: Screening auf Mangelernährung bei Erstdiagnose

Zähler

Pat. des Nenners mit Screening auf Mangelernährung mittels Nutritional Risk Screening (NRS-2002)*

Nenner

Alle Pat. mit Erstdiagnose einer onkologischen Erkrankung

Qualitätsziel / Referenzbereich

Empfehlung 4.2:
EK, starker Konsens


Empfehlung 4.3:
EG A, LoE 3

Anmerkung

Qualitätsziel:
Bei möglichst allen Pat. mit Erstdiagnose einer onkologischen Erkrankung soll ein Screening auf Mangelernährung mittels Nutritional Risk Screening (NRS-2002)* erfolgen.

 

 

Meldeanlass:
-

 

*Anmerkung:

Um Implementierungshürden zu minimieren und um bestehende Zertifizierungsanforderungen zu berücksichtigen, empfiehlt die AG QI den NRS.

Referenz-Empfehlungen

4.2 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Alle Patienten mit einer onkologischen Erkrankung sollen möglichst frühzeitig bei Diagnosestellung und wiederholt im Verlauf ein Screening auf Mangelernährung erhalten.

Konsens
Starker Konsens

Empfehlung im Kapitel

4.3 · Evidenzbasierte Empfehlung 2025

Zur Erfassung des Risikos für eine Mangelernährung sollen validierte Screeningtools eingesetzt werden.

Empfehlungsgrad
A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel
3
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
Evidenztabellen (1)A_Evidenztabelle Validierung Screening+Assessment

Empfehlung im Kapitel

2: Screening auf Mangelernährung bei Rezidiv und neu aufgetretener Fernmetastasierung

Zähler

Pat. des Nenners mit Screening auf Mangelernährung mittels Nutritional Risk Screening (NRS-2002)*

Nenner

Alle Pat. mit Erstdiagnose einer metachronen Fernmetastasierung u./o. eines Rezidivs einer onkologischen Erkrankung

Qualitätsziel / Referenzbereich

Empfehlung 4.2:
EK, starker Konsens


Empfehlung 4.3:
EG A, LoE 3

Anmerkung

Qualitätsziel:
Bei möglichst allen Pat. mit Erstdiagnose einer metachronen Fernmetastasierung u./o. eines Rezidivs einer onkologischen Erkrankung soll ein Screening auf Mangelernährung mittels Nutritional Risk Screening (NRS-2002)* erfolgen.

 

 

Meldeanlass:
-

 

*Anmerkung:

Um Implementierungshürden zu minimieren und um bestehende Zertifizierungsanforderungen zu berücksichtigen, empfiehlt die AG QI den NRS.

Referenz-Empfehlungen

4.2 · Konsensbasierte Empfehlung 2025

Alle Patienten mit einer onkologischen Erkrankung sollen möglichst frühzeitig bei Diagnosestellung und wiederholt im Verlauf ein Screening auf Mangelernährung erhalten.

Konsens
Starker Konsens

Empfehlung im Kapitel

4.3 · Evidenzbasierte Empfehlung 2025

Zur Erfassung des Risikos für eine Mangelernährung sollen validierte Screeningtools eingesetzt werden.

Empfehlungsgrad
A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel
3
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[2] [3] [4] [5] [6] [7] [8]
Evidenztabellen (1)A_Evidenztabelle Validierung Screening+Assessment

Empfehlung im Kapitel

3: Ernährungsberatung bei auffälligem Screening

Zähler

Pat. des Nenners mit einer individuellen Ernährungsberatung durch qualifizierte Ernährungsfachkräfte

Nenner

Alle Pat. mit einer onkologischen Erkrankung UND auffälligem Screening auf Mangelernährung

Qualitätsziel / Referenzbereich

EG A, LoE 1

Anmerkung

Qualitätsziel:
Bei möglichst allen Pat. mit einer onkologischen Erkrankung und auffälligem Screening auf Mangelernährung soll eine Ernährungsberatung durch qualifizierte Ernährungsfachkräfte erfolgen.

 

Meldeanlass:

-

 

Anmerkung:

Qualifizierte Ernährungsfachkraft = Diätassistenten (mit staatl. anerkanntem Berufsabschluss, Oecotrophologen (mit abgeschlossenem Studium und Zertifikat zum Nachweis besonderer Kenntnisse), Ernährungswissenschaftler mit abgeschlossenem Studium und Zertifikat zum Nachweis besonderer Kenntnisse), Ärzte (mit Fortbildung gemäß Curriculum der BÄK oder Zusatzweiterbildung Ernährungsmedizin).

Referenz-Empfehlungen

4.7 · Evidenzbasierte Empfehlung 2025

Patienten mit einer onkologischen Erkrankung mit einem auffälligen Mangelernährungsscreening sollen nach einem Ernährungsassessment individuelle ernährungstherapeutische Beratungen durch qualifizierte Ernährungsfachkräfte zur Steigerung und Optimierung der oralen Nahrungsaufnahme erhalten. Dies inkludiert auch eine Anreicherung der Speisen und/oder das Angebot oraler Trinknahrungen.

Empfehlungsgrad
A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel
1
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28]
ÄnderungshinweisZur Steigerung der oralen Nahrungsaufnahme sollten möglichst immer qualifizierte Ernährungsberatungen angeboten werden, inkl. einer Anreicherung der Speisen und/oder dem Angebot oraler Trinknahrungen. (B; starker Konsens)
Evidenztabellen (1)Ernährungsberatung_3.5

Empfehlung im Kapitel

4: Ernährungstherapie bei Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich

Zähler

Pat. des Nenners mit Ernährungstherapie

Nenner

Alle Pat. mit Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich bei onkologischer Erkrankung

Qualitätsziel / Referenzbereich

EG A, LoE 1

Anmerkung

Qualitätsziel:
Möglichst viele Pat. mit Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich aufgrund einer onkologischen Erkrankung sollen eine Ernährungstherapie erhalten.

 

 

Meldeanlass:
-

Referenz-Empfehlungen

4.8 · Evidenzbasierte Empfehlung 2025

Patienten mit Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich sollen eine individuelle Ernährungstherapie und – bei unzureichender Nahrungsaufnahme – eine Eskalation nach dem Stufenschema Ernährung erhalten, um den Energie- und Nährstoffbedarf zu sichern, das Gewicht und die Lebensqualität zu verbessern und um eine Unterbrechung der Bestrahlung zu verhindern.

Empfehlungsgrad
A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel
1
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[16] [17] [18] [19] [23] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47]
ÄnderungshinweisPatienten mit Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich sollen eine individuelle Ernährungsbetreuung (A) und – bei unzureichender Nahrungsaufnahme trotz Ernährungsberatung – eine Supplementierung mit Trinknahrung erhalten (B), um den Energiebedarf zu sichern, das Gewicht zu verbessern und um eine Unterbrechung der Bestrahlung zu verhindern. (starker Konsens)
Evidenztabellen (1)A_Ernährungsmanagement_Kopf-Hals-Tumorpatienten_3.7

Empfehlung im Kapitel

5: Präoperative Ernährungstherapie bei hohem metabolischem Risiko

Zähler

Pat. des Nenners mit präoperativer Ernährungstherapie

Nenner

Alle Pat. mit einer onkologischen Erkrankung und mit hohem metabolischem Risiko und Operation

Qualitätsziel / Referenzbereich

EG A, LoE 1-2

Anmerkung

Qualitätsziel:
Adäquate Rate an Pat. mit hohem metabolischem Risiko, die präoperativ eine Ernährungstherapie erhalten, sogar wenn dadurch die Operation verschoben wird.

(ausgeschlossen hiervon sind hochdringliche Eingriffe und Notfälle)

 

Meldeanlass:

-

Anmerkung:

 

hohes metabolisches Risiko (gemäß ESPEN-Definition) =

·    Gewichtsverlust > 10% innerhalb von 6 Monaten 

·    u./o. BMI < 18,5 kg/m2

·    u./o. SGA Grad C; NRS ≥5

·    u./o. Serumalbumin <30 g/L (Ausschluss einer Leber- o. Niereninsuffizienz)

Referenz-Empfehlungen

5.14 · Evidenzbasierte Empfehlung 2022
Patienten mit hohem metabolischem Risiko sollen eine Ernährungstherapie präoperativ erhalten, selbst wenn dadurch die Operation verschoben wird.

Eine Verschiebung der Operation um 10-14 Tage bedeutet onkologisch keinen Nachteil.
Empfehlungsgrad
A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel
1
2
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[237] [238] [239] [240] [241] [242] [243] [244]
Evidenztabellen (1)Chirurgie_4.14

Empfehlung im Kapitel

6: Keine „Neutropenie-Diät“ bei onkologischer Erkrankung

Zähler

Pat. des Nenners mit Neutropenie-Diät“ *

Nenner

Alle Pat. mit einer onkologischen Erkrankung

Qualitätsziel / Referenzbereich

EG A, LoE 2

Anmerkung

Qualitätsziel:

Möglichst kein Pat. mit onkologischer Erkrankung soll eine “Neutropenie-Diät”* erhalten.

 

 

Meldeanlass:

-

 

Anmerkung:

* Neutropenie-Diät: Synonyme = Keimarme Kost; keimarme Ernährung; low-bacterial diet

Referenz-Empfehlungen

8.3 · Evidenzbasierte Empfehlung 2025

Eine “Neutropenie-Diät” soll bei immunsupprimierten Patienten (mit prolongierten Neutropeniephasen*, mit Graft-versus-Host-Erkrankung (GvHD) oder anderen vergleichbaren Situationen eines relevant geschwächten Immunsystems) aufgrund der zu erwartenden Einschränkungen in der Lebensqualität und einer möglichen Verschlechterung des Ernährungszustandes, nicht empfohlen werden.

* Prolongierte Neutropeniephase: >10 Tage Neutrophile <500/µL

Empfehlungsgrad
A: Starke Empfehlung für oder gegen ein Maßnahme - verwendete Ausdrucksweise = soll/soll nicht
Evidenzlevel
2
Konsens
Starker Konsens
Literatur
[326] [327] [328] [329]
Evidenztabellen (1)E_Keimarme Ernährung

Empfehlung im Kapitel

Evidenztabellen

A_Evidenztabelle Validierung Screening+Assessment

Tool

Screening

Assessment

Setting

Patientgroup

Patients

Outcome

Level of Evidence

Kondrup et al., 2003: Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials

Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002)

X

 

inpatient and outpatient

different

8944 patients (128 RCT, including 29 studies with cancer patients)

predictive validity:

ratio (true positive/false positive) of 1.7 (95% CI: 2.3–1.2)

3

Kondrup et al., 2003: In dieser Studie wurde ein Tool zur Bewertung des Ernährungsrisikos beschrieben. Insgesamt wurden 128 RCTs identifiziert und eingeschlossen. Aus diesen Datensätzen wurde der Schweregrad der Krankheit und der Mangelernährung als fehlend, leicht, mäßig oder schwer definiert, in numerische Werte umgerechnet und die Patienten der Studien entsprechend eingeteilt. Anschließend wurde untersucht, ob die Wirkung einer ernährungsbedingten Intervention auf den klinischen Verlauf positiv war oder nicht. Das NRS-2002 war in der Lage Patienten zu identifizieren, die von ernährungsunterstützenden Maßnahmen profitieren könnten.

Tool

Screening

Assessment

Setting

Patientgroup

Patients

Outcome

Level of Evidence

Boleo-Tome et al., 2012: Validation of the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) in cancer

Malnutrition Universal Screening Tool

(MUST)

X

 

outpatient

oncological; radiotherapy

450 cancer patients (different types and stages)
(60% male, 40% female; mean age: 62 years)

Prevalence of nutritional risk (MUST): 31%

Prevalence of nutritional risk (PG-SGA): 29%

MUST vs. PG-SGA patients at risk:
0.80 sensitivity, 0.89 specificity, 0.87 positive predictive value, 1.0 negative predictive value
MUST vs. PG-SGA patients likely to be at risk:
0.85 sensitivity, 0.91 specificity, 0.90 positive predictive value, 1.0 negative predictive value
-->  high validity for early screening

3

Boleo-Tome et al., 2012: In dieser Studie wurde das Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) für Tumorpatienten unter Strahlentherapie validiert. Es wurden 450 Patienten eingeschlossen. Die Ergebnisse des MUST wurden mit den Ergebnissen des Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA), einem bereits validierten und etablierten Tool, verglichen. Dabei konnte das MUST erfolgreich Patienten mit einem Risiko für eine Mangelernährung ermitteln (hohe Sensitivität und Spezifität). Das MUST ist eine schnelle und einfach Methode, die von Gesundheitsfachkräften durchgeführt werden kann, um Patienten mit einer Mangelernährung zu identifizieren.

 

Tool

Screening

Assessment

Setting

Patientgroup

Patients

Outcome

Level of Evidence

Ferguson et al., 1999: Validation of a malnutrition screening tool for patients receiving radiotherapy

Malnutrition Screening Tool (MST)

X

 

outpatient

oncological; radiotherapy

106 cancer patients (different cancer types)

(43% male, 57% female; mean age: 59.9 years)

Prevalence of risk of malnutrition (MUST): 28%

Prevalence of risk of malnutrition (SGA): 11%

MST vs. SGA:

sensitivity of 100%; specificity of 81%; positive predictive value was 0.4; negative predictive value was 1.0

3

Ferguson et al., 1999: In dieser Studie wurde das Malnutrition Screening Tool (MST) an 106 Tumorpatienten unter Strahlentherapie getestet. Dabei wurde das MST mit dem Subjective Global Assessment (SGA), einem bereits validierten und etablierten Tool, verglichen. Die Patienten wurden unabhängig voneinander sowohl mit Hilfe des SGA als „gut ernährt“ oder „mangelernährt“, bzw., mit Hilfe des MST als „Risiko für eine Mangelernährung vorhanden“ oder „kein Risiko für eine Mangelernährung vorhanden“ eingestuft. Das MST konnte mit einer sehr hohen Sensitivität und einer hohen Spezifität Patienten mit einem Risiko für eine Mangelernährung identifizieren. Als Fazit dieser Studie kann gesagt werden, dass das MST ein einfaches, schnelles und valides Instrument ist, das zur Identifizierung von Patienten mit einem Risiko einer Mangelernährung in der ambulanten Strahlentherapie geeignet ist.

Tool

Screening

Assessment

Setting

Patientgroup

Patients

Outcome

Level of Evidence

Detsky et al., 1987: What is Subjective Global Assessment for Nutritional Status

Subjective Global Assessment (SGA)

X

(X)*

inpatient

gastrointestinal surgical patients

202 hospitalized patients (major GI surgery)

(mean age: 52.7 years)

high degree of interobserver agreement: kappa = 0.78, 95% CI 0.624 to 0.944,

p < 0.001);

Interrater Reproducibility  (Observer Agreement) (n = 109): Kappa = 0.784 (SE = 0.08, 95% CI 0.624 to 0.944)

3

 * dient als Tool zur Ergänzung des ausführlichen ernährungstherapeutischen Assessments 

Detsky et al., 1987: In dieser Studie wurde das Subjective Global Assessment (SGA) validiert und die Übereinstimmung zwischen verschiedenen untersuchenden Gesundheitsfachkräften ermittelt. Dafür wurde das SGA bei 202 stationären Patienten vor einer großen gastrointestinalen Operation angewendet. Es wurde eine hohe Übereinstimmung in der SGA-Einschätzung der Gesundheitsfachkräfte festgestellt. Außerdem waren die Ergebnisse der Untersuchung und die Technik des SGA reproduzierbar. Daher kann das SGA als zuverlässige und valide Methode zur Beurteilung des Ernährungszustands eingesetzt werden.


Tool

Screening

Assessment

Setting

Patientgroup

Patients

Outcome

Level of Evidence

Erickson et al., 2019: Tri-country translation, cultural adaptation, and validity confirmation of the Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment

 

Patient-Generated Subjective Global Assessment

(PG-SGA)

X

 

 

(X)*

 

Inpatient and outpatient

 

oncological

103 cancer patients (inpatients + outpatients);

104 health-care professionals (HCP)

 

Patients: comprehensibility and difficulty (S-CI = 0.90, S-DI = 0.90)

HCP: content validity (S-CVI = 0.90); comprehensibility (S-CI = 0.87); professional component (S-DI = 0.72); physical exam (I-DI=0.29-0.75)

à a high-quality validation of the German language version of the PG-SGA

3

* dient als Tool zur Ergänzung des ausführlichen ernährungstherapeutischen Assessments

Erickson et al., 2019: In dieser Studie wurde der Prozess der Übersetzung des Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA) ins Deutsche beschrieben und die übersetzte Version wurde validiert. Der Übersetzungs- und kulturelle Anpassungsprozess wurde dabei nach den zehn Schritten der Prinzipien der International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research’s (ISPOR’s) durchgeführt. Die Verständlichkeit und Schwierigkeit der Übersetzung wurden dabei von 103 Tumorpatienten und 104 Gesundheitsfachkräften bewertet. Die Teilnehmer wurden aus allen drei deutschsprachigen Ländern (Deutschland, Österreich und Schweiz) rekrutiert. Die Patienten beurteilten die Verständlichkeit der Übersetzung als ausgezeichnet. Die von den Gesundheitsfachkräften wahrgenommene Inhaltsvalidität war ebenfalls ausgezeichnet, während die von den Gesundheitsfachkräften wahrgenommene Verständlichkeit im hohen akzeptablen Bereich lag. Der professionelle Teil des PG-SGA wurde als unterhalb des akzeptablen Bereichs wahrgenommen, wobei die körperliche Untersuchung als am schwierigsten bewertet wurde. Dieser Prozess führte insgesamt zu einer qualitativ hochwertigen Validierung der deutschen Version des PG-SGA, die international vergleichbar, verständlich und einfach auszufüllen ist.

Tool

Screening

Assessment

Setting

Patientgroup

Patients

Outcome

Level of Evidence

Vellas et al., 1999: The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients

Mini Nutritional Assessment (long Version) (MNA)

X

(X)*

inpatient

geriatric

Development: 105 frail elderly patients + 50 healthy elderly patients (53 male; 102 female)

Setting tresholds: 120 frail elderly patients (36 male; 84 female) + 30 healthy elderly patients

Evaluation: 347 healthy elderly (140 male; 207 female)

sensitivity 96%, specificity 98%, predictive value 97%;

predictive of mortality and hospital cost

3

Rubenstein et al., 2001: Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mini-nutritional assessment (MNA-SF)

Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF)

X

X

inpatient and outpatient

geriatric

881 elderly participants

(39% male, 61% female; mean age: 76.4 years)

Prevalence “at risk”: 25.5%

Prevalence “undernourished”: 11.2%

MNA-SF (cutpoint ≥ 11) vs. full MNA

correlation MNA-SF with total MNA score:

r = 0.945, p < 0.0001

sensitivity 97.9%; specificity 100%; diagnostic accuracy 98.7% (predicting malnutrition)

3

 * dient als Tool zur Ergänzung des ausführlichen ernährungstherapeutischen Assessments

Vellas et al., 1999: In dieser Untersuchung wurde der dreistufige Prozess zu Validierung des Mini Nutritional Assessments (MNA) bei älteren Menschen beschrieben. Es wurden die Ergebnisse des MNA mit den Ergebnissen einer ausführlichen Ernährungsuntersuchung durch Ärzte verglichen. Dabei berücksichtigten die Ärzte Informationen zur Ernährung, anthropometrische Daten wie Gewicht und Größe sowie Laborergebnisse. Es konnten eine sehr hohe Sensitivität, Spezifität und ein guter Vorhersagewert erreicht werden. Der MNA war in der Lage Menschen mit einem Risiko für eine Mangelernährung zu identifizieren (bei einem MNA-Score zwischen 17 und 23,5 Punkten), bevor schwerwiegende Veränderungen des Gewichts oder der Albuminwerte auftraten.

Rubenstein et al., 2001: In dieser Studie wurde das Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) als Kurzform des MNA entwickelt und getestet. Dabei wurden die Daten von 991 älteren Menschen ausgewertet. Die Fragen für das MNA-SF wurden basierend auf ihrer Korrelation mit der Gesamtpunktzahl des MNA und dem klinischen Ernährungsstatus ausgewählt. Dabei wurden Faktoren wie interne Konsistenz, Zuverlässigkeit, Vollständigkeit und Benutzerfreundlichkeit der Fragen berücksichtigt. Bei einem Punktewert von ≥ 11 (entspricht „normal“) konnte eine sehr hohe Sensitivität, Spezifität und Diagnosegenauigkeit erreicht werden. Das Fazit der Studie ist, dass das MNA-SF geeignet ist, um Patienten mit einer Mangelernährung zu identifizieren.

Ernährungsberatung_3.5

Evidenztabelle der DGEM-Vorgängerleitlinie "Klinische Ernährung in der Onkologie" (Arends et al. 2015)

Reference

Level of Evidence

Trial design

Patients n

Patients characteristics

Intervention/methods

outcome

results

Isenring et al., 2004 [128]: 

Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area.

Ib

randomised, controlled

60

IG: intensive nutrition intervention (NI; n=29);

CG: usual care (UC; n=31)

patients with head, GI and neck cancer

Patients were randomised to receive intensive, individualised nutrition counselling by a dietitian using a standard protocol and oral supplements if required, or the usual practice. The usual care (UC) group received education by the nurses, provision of the resource ‘Understanding Nutrition – a booklet from the Queensland Cancer Fund’ and oral nutrition supplement samples. Compared to the NI group, those receiving UC received less nutrition assessment, no individualization of nutrition advice and less follow-up.

impact of early and intensive nutrition intervention (NI) on a range of outcomes including body weight, body composition, nutritional status, global QoL and physical function compared to usual practice in oncology outpatients receiving radiotherapy to the GI or head and neck area.

The NI group maintained body weight over 12 weeks (mean change=−0.4 kg) compared with those receiving UC who had a significantly greater deterioration in weight (mean change=−4.7 kg) (P<0.001). Changes in fat-free mass (FFM) over time were clinically significant with the NI group resulting in a mean gain of 0.5 kg and the UC group a mean loss of 1.4 kg FFM over 12 weeks, but this difference did not reach statistical significance (P=0.195). Those receiving NI had a significantly smaller deterioration in nutritional status as measured by PG-SGA score than those receiving UC (P=0.02). The NI group also had a significantly smaller decrease and faster recovery in global QoL (P=0.009) and in physical function (P=0.012) over time compared with the UC group.

Ravasco et al., 2005 [129]:

Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy

Ib

randomised, controlled

75;

group 1: 25, group 2: 25, group 3: 25

patients with head and neck cancer, who were referred for radiotherapy (RT)

group 1: patients who received dietary counseling with regular foods;

group 2: patients who maintained usual diet plus supplements;

group 3: patients who maintained intake ad lib.;

nutritional intake (determined by diet history) and status (determined by Ottery's Subjective Global Assessment), and QOL were evaluated at baseline, at the end of RT, and at 3 months

effect of dietary counseling or oral supplements on outcome for patients with cancer; nutritional outcome, morbidity, and quality of life (QOL), during and 3 months after radiotherapy

energy and protein intake after RT increased in both groups 1 and 2 (P≤0.05; P≤0.006); both energy and protein intake decreased significantly in group 3 (P≤0.01); at 3 months, group 1 maintained intakes, whereas groups 2 and 3 returned to or below baseline levels; RT toxicity was not significantly different between groups, with a trend for reduced symptomatology in group 1 versus group 2/group 3 (P<0.07); at 3 months, the reduction of incidence/severity of grade 1+2 anorexia, nausea/vomiting, xerostomia, and dysgeusia was different: 90% of the patients improved in group 1 versus 67% in group 2 versus 51% in group 3 (P<0.0001); after RT, QOL function scores improved (P<0.003) proportionally with improved nutritional intake and status in group 1/group 2 (P<0.05) and worsened in group 3 (P<0.05); at 3 months, patients in group 1 maintained or improved overall QOL, whereas patients in groups 2 and 3 maintained or worsened overall QOL

Ravasco et al., 2005 [130]:

Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy.

Ib

randomized, controlled

111; 3 groups (each N=37)

colorectal cancer (CRC) patients

colorectal cancer outpatients referred for radiotherapy, stratified by staging, were randomly assigned:

group 1: dietary counseling (regular foods);

group 2: protein supplements;

group 3: ad libitum intake.

Nutritional intake (diet history), status (Ottery's Subjective Global Assessment), and QoL were evaluated at baseline, at the end, and 3 months after radiotherapy.

impact of dietary counseling or nutritional supplements on outcomes in cancer patients: nutritional, morbidity, and quality of life (QoL) during and 3 months after radiotherapy.

At radiotherapy completion, energy intake increased in G1/G2 (P≤0.04), G1 more than G2 (P=0.001), and decreased in G3 (P<0.01). Protein intake increased in G1/G2 (P≤0.007), G1 less than G2 (not significant), and decreased in G3 (P<0.01). At 3 months, G1 maintained nutritional intake and G2/G3 returned to baseline. After radiotherapy and at 3 months, rates of anorexia, nausea, vomiting, and diarrhea were higher in G3 (P<0.05). At radiotherapy completion, in G1 all QoL function scores improved proportionally to adequate intake or nutritional status (P<0.05); whereas in G2 only three of six function scores improved proportionally to protein intake (P=0.04), and in G3 all scores worsened (P<0.05). At 3 months, G1 patients maintained/improved function, symptoms, and single-item scores (P<0.02); in G2, only few function and symptom scales improved (P<0.05); in G3, QoL remained as poor as after radiotherapy. In G1/G2, respectively, improvement/deterioration of QoL correlated with better or poorer intake or nutritional status (P<0.003).

van den Berg et al., 2010 [131]:

Comparison of the effect of individual dietary counselling and of standard nutritional care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy.

IIb

quasiexperimental study

38

patients with head and neck cancer

individually adjusted counselling by a dietitian compared to standard nutritional care (SC).

the effect of individual dietary counselling (IDC) and of standard nutritional care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy.

A significant decrease in weight loss was found 2 months after the treatment (P=0.03) for IDC compared with SC. Malnutrition in patients with IDC decreased over time, while malnutrition increased in patients with SC (P=0.02).

Ligthart-Melis et al., 2013 [132]:

Dietician-delivered intensive
nutritional support is associated with a decrease in severe postoperative complications after surgery in patients with esophageal cancer.

IIa

controlled clinical study

65; CG: 37, IG: 28

patients with esophageal cancer

IG: All patients who received surgery in the first year after the start of dietician-delivered intensive nutritional support (INS);

CG: consisted of patients who received surgery during the 3 years before the start of INS.

effect of dietician-delivered intensive nutritional support (INS) on postoperative outcome in patients with esophageal cancer.

The adjusted odds ratio for developing serious complications after surgery of INS compared with the control group was 0.23 (95% CI: 0.053-0.97; P=0.045). Benefit was mainly observed in patients who received neoadjuvant therapy before esophagectomy (n=35). The INS program furthermore resulted in a relative preoperative weight gain in comparison with the control group of +4.8% (P=0.009, adjusted) in these neoadjuvant-treated patients.

Poulsen et al., 2014 [133]:

Randomized trial of the effects
of individual nutritional counseling in cancer patients.

Ib

prospective, randomized controlled

61; G1: 32, G2: 29)

patients in radiotherapy and/or chemotherapy for gynecologic-, gastric-, or esophageal cancer

The basic regimen, applied to both groups, included measurement of body weight, 24-h dietary recall interview, micronutrient status and quality of life. In addition G1 received intensive, individual dietary counseling one hour per week and, if the patient accepted, a daily oral nutritional supplement containing 2531 kJ, 33.8 g protein and 2.2 g EPA

the effect of intensive, individual dietary counseling of patients in radiotherapy and/or chemotherapy for gynecologic-, gastric-, or esophageal cancer

At the end of the treatment period, significantly fewer patients had lost weight in the intervention group (mean: 44% vs. 72%, P<0.05), and the fulfillment of estimated energy requirements was better during treatment (mean: 107% vs. 95%, P<0.05). A significant positive effect was observed on the fulfillment of protein requirement, both during the treatment period (mean: 92% vs. 71%, P<0.001) and at follow-up (mean: 86% vs. 71%, P<0.05). The intervention had no significant effects on patients’ quality of life, incidence of treatment-related side effects or appearance of micronutrient deficiencies.

Ravasco et al., 2012 [135]:

Individualized nutrition intervention
is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy.

Ib

prospective randomized
controlled

111; 3 groups (each n=37)

colorectal cancer ambulatory patients submitted to neoadjuvant radiotherapy

Group 1: received 6 weekly individualized nutritional counseling and education sessions using regular foods;

Group 2: received 2 cans/d of a high-protein dietary supplement (20 g protein/can) and consumed their usual diet of regular foods;

Group 3: consumed their usual diet of regular foods.

The objective was to perform long-term follow-up in survivors of that clinical trial to specifically evaluate survival, late toxicity, QoL, and nutritional variables.

The median follow-up time was 6.5 y (range: 4.9–8.1 y). Nutritional deterioration was higher (P<0.001) in group 3/2 than in group 1. Adequate nutritional status was maintained in 91% of group 1 patients but not in any of the group 3 patients (P<0.002). Intakes in group 1 were similar to reference values, and the patients adhered to the prescribed recommendations. Intakes in groups 2 and 3 were lower than recommended intakes: group 3 ≃ group 2 < group 1 (P=0.001). Median survival in group 3 was 4.9 y (30% died), in group 2 was 6.5 y (22% died), and in group 1 was 7.3 y (only 8% died): group 3 > group 2 > group 1 (P<0.01). Late radiotherapy toxicity was higher in group 3 (65%) and group 2 (59%) than in group 1 (9%): group 3 ≃ group 2 > group 1 (P<0.001). QoL was worse in groups 3 and 2 than in group 1: group 3 ≃ group 2 < group 1 (P<0.002). Worse radiotherapy toxicity, QoL, and mortality were associated with deteriorated nutritional status and intake (P<0.001). Likewise, depleted intake, nutritional status, and QoL predicted shorter survival and late toxicity (HR: 8.25; 95% CI: 2.74, 1.47; P<0.001).

Baldwin et al., 2011 [136]:

Simple nutritional intervention in
patients with advanced cancers of the gastrointestinal tract, nonsmall
cell lung cancers or mesothelioma and weight loss receiving chemotherapy: a randomised controlled trial.

Ib

randomised, controlled

358; group 1 (CG): 96,

group 2: 90,

group 3: 86,

group 4: 86

patients, who receive palliative chemotherapy for gastrointestinal and non-small cell lung cancers or mesothelioma

group 1: no intervention

group 2: dietary advice alone

group 3: nutritional supplement alone

group 4: dietary advice + nutritional supplement before the start of chemotherapy

effect of dietary advice and/or oral nutritional supplements on survival, nutritional endpoints and quality of life in patients with weight loss

one-year survival was 38.6% (95% CI 33.3-43.9); no differences in survival, weight or quality of life between groups were seen

 

Aktuelle Suche und Evidenzaufarbeitung 2024

LoE (Oxford 2011) /

Study type

Characteristics: SR/MA

Characteristics: Primary studies & patients

 

Study arms (intervention -

control)

Endpoints

Main results

Adverse Events / Side effects

Funding / Conflict of interest (COI)

Methodological comments

De van der Schueren M et al., 2018: Systematic review and meta-analysis of the evidence for oral nutritional intervention on nutritional and clinical outcomes during chemo(radio)therapy: current evidence and guidance for design of future trials

Aim: We aimed to examine the evidence from randomized controlled trials (RCT), in patients undergoing chemo(radio)therapy, investigating the effect of oral nutritional interventions on a range of nutritional and clinical outcomes. A meta-analysis was carried out to determine the overall effect of oral nutritional interventions.

Author’s conclusion: This systematic review suggests an overall positive effect of nutritional interventions during chemo(radio)therapy on BW.

Level 1

SR + MA

11 RCTs

(N = 1350)

PubMed, Scopus, Proquest

 

Search:

Until 22.07.2016

Cancer patients under chemo(radio)-therapy

 

Sample size:

N = 13 - 358

Inclusion: Receiving chemo(radio)therapy treatment and nutritional intervention for >4 weeks

 

Exclusion:

(Par)enteral nutrition, vitamin mixes, fish oil capsules, supplementation with single macronutrients, intervention with pharmaceutical intervention

 

Intervention time:

4 weeks – 12 months

Intervention:

Dietary counseling (DC) and/or oral nutritional supplements (ONS; which may be enriched in protein and n-3 PUFAs

--> not relevant here)

 

Control:

Usual care/isocaloric ONS

 

nutritional status:

1. nutritional intake

2. compliance

3. body weight (BW) response

4. lean body mass (LBM)

 

clinical outcomes:

5. QoL

6. circulating C-reactive protein (CRP) levels

7. tumor response

8. treatment related toxicities

9. survival

 

1. DC and/or high-energy ONS: significant increase in energy intake (4 studies); significant increase in protein intake (2 studies)

 

2. DC and/or high-energy ONS: generally poor (2 studies)

 

3. DC and/or high energy

ONS: improvement in BW (only 1 study)

Meta-Analysis:

    • oral nutritional intervention: significant improvement in BW compared with controls (MD 1.31 kg, 95% CI 0.24–2.38, P=0.02)

 

Subgroup MA:

    • including high-energy ONS for some patients (N=3) or with high-energy ONS alone (N=2): no significant impact on BW
    • high protein, n-3 PUFA-enriched ONS vs. Isocaloric: significant improvements in BW (--> not relevant here)

 

4. DC and/or high-energy ONS: 1 study no effect; 1 study significant improvement

 

high-protein n-3 PUFA-enriched ONS:

FFM fell less in IG (1 study); gain of 1.9kg in IG vs. loss of 2kg in CG (1 study)

 

5. DC and/or high-energy ONS:

no effect

 

high-protein n-3 PUFA-enriched ONS:

significant improvement (1 study)

 

6. high-protein n-3 PUFA-enriched ONS: decrease of serum CRP (2 studies)

 

7. no significant effect

 

8. DC and/or high-energy ONS: no effect (2 studies); less grade three to four infections (1 study)

 

high-protein n-3 PUFA-enriched ONS: no effect

 

9. DC and/or high-energy ONS: no effect on OS

 

high-protein n-3 PUFA-enriched ONS:  better progression free survival (after adjustment; 1 study)

NI

SR:

„This work was supported by Danone Nutricia Research who

provided editorial support for this review (no grant number

applies).“

The authors received various honoraria from companies.

Two authors are employees of Danone Nutricia Research

Primary studies: no information

 

SR assessment:

good quality

 

 

De van der Schueren M et al., 2018: In dieser systematischen Übersichtsarbeit wurde die Wirkung von oralen Ernährungsinterventionen auf eine Reihe von ernährungsbezogenen und klinischen Ergebnissen bei Patienten mit einer onkologischen Erkrankung unter (Radio-)Chemotherapie untersucht. Zusätzlich wurden eine Meta-Analyse mit 11 randomisierten, kontrollierten Studien durchgeführt, um die Gesamtwirkung oraler Ernährungsmaßnahmen zu ermitteln.
In diesen Studien wurden verschiedene Ernährungsinterventionen bei Patienten mit einer onkologischen Erkrankung unter (Radio-)Chemotherapie untersucht: Ernährungstherapie alleine, Ernährungstherapie mit oralen Nahrungssupplementen (ONS; =“Trinknahrung“) oder ONS alleine. Dabei wurden Endpunkte zum Ernährungsstatus (Körpergewicht, Nahrungsaufnahme, Körperzusammensetzung) und klinische Endpunkte (Lebensqualität, Entzündungsmarker, Tumoransprechen, therapiebedingte Toxizität und Überleben) untersucht.
Alle Ernährungsinterventionen zeigten statistisch bedeutsame positive Effekte auf die Energie- und Proteinaufnahme und das Körpergewicht während der (Radio-)Chemotherapie. Aufgrund der Heterogenität der Studien konnte die Meta-Analyse nur für den Endpunkt Körpergewicht durchgeführt werden.
Als Kritikpunkt ist zu nennen, dass die Studien eine hohe Heterogenität aufwiesen (verschiedene Krebsarten, Therapieart, etc.). Das erschwert die Vergleichbarkeit der Studien. Zusammenfassend ist trotzdem zu sagen, dass die systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse eine gute Qualität aufweist.
Die Autoren schlussfolgern, dass eine Ernährungsintervention unter (Radio-)Chemotherapie positive Effekte auf das Körpergewicht hat, weitere Studien in diesem Feld jedoch notwendig sind.

 

LoE (Oxford 2011) /

Study type

Characteristics: SR/MA

Characteristics: Primary studies & patients

 

Study arms (intervention

control)

Endpoints

Main results

Adverse Events / Side effects

Funding / Conflict of interest (COI)

Methodological comments

F. Zhang et al., 2020: The effects of dietary advice on malnutrition in Cancer patients: a systematic review and meta-analysis

Aim: The aim of this systematic review was to evaluate the effects of dietary advice in cancer patients who were malnourished or at risk of malnutrition.

Author’s conclusion: There remains insufficient evidence to conclude the actual effect of dietary advice given by dieticians in malnourished patients with cancer. Our findings showed that dietary counseling given by dieticians could improve energy intake and QoL in cancer patients with malnutrition or at risk of malnutrition, but had no effect on mortality and body weight.

Level 1

SR & MA

SR: 8 RCTs

(N = 865)

MA: 6 RCTs

(N = 737)

 

Databases: PubMed, Embase, The Cochrane library, CINAHL, China National Knowledge Infrastructure (CNKI), Chinese Biomedical Literature Database (CBM), WanFang Database

 

Search:

Until 12/2018

patients with cancers of the head and neck, breast, lung, gastrointestinal cancers, gynecological cancer, leukemia, and lymphoma (all received therapy)

 

4 studies included patients with malnutrition

 

2 studies included patients at risk of malnutrition

 

2 studies included well-nourished and malnourished patients

 

Dietary advice provided by dieticians (7 studies) and  by nurses (1 study)

Primary outcomes:

1. QoL

2. Mortality

 

Secondary Outcomes:

3. Energy Intake

4. Body Weight

1. dietary advice provided by dieticians could improve QoL

(WMD = 37.92, 95%CI: 23.14 to 52.70, p < 0.00001)

2. no change of mortality rate in malnourished patients

(RR = 1.11, 95%CI = 0.95 to 1.29, p = 0.20)

 

3. improvement of energy intake in cancer patients with neoadjuvant therapy (WMD = 230.23 kcal, 95%CI = 171.49 to 288.98 kcal, p < 0.00001)

 

4. dietary counseling given

by dieticians had no effect on body weight (WMD = 4.28 kg, 95%CI = -0.21 to 8.76 kg, p = 0.06)

NI

SR: The authors declare that they have no conflict of

interests.

 

Funding: NI

 

Primary studies: NI

 

SR assessment:

good quality

 

Quality primary studies: no information

 

 
Zhang et al., 2020: In dieser systematischen Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse wurden die Auswirkungen einer Ernährungstherapie bei Patienten mit einer onkologischen Erkrankung mit Mangelernährung oder dem Risiko einer Mangelernährung untersucht. Dafür wurden 8 randomisierte, kontrollierte Studien eingeschlossen. Davon wurden 6 Studien in die Metaanalyse eingeschlossen. Es wurde untersucht, welche Effekte eine Ernährungstherapie durch Ernährungsfachkräfte auf Patienten mit einer onkologischen Erkrankung mit Mangelernährung oder dem Risiko einer Mangelernährung hat. Die Patienten der 8 Studien waren in zwei Gruppen eingeteilt: Die Interventionsgruppen erhielten Ernährungstherapie, die Kontrollgruppen erhielten keine Ernährungstherapie. Dabei wurden die Endpunkte Lebensqualität, Sterblichkeit, Energieaufnahme und Körpergewicht untersucht. Bei Patienten, die eine Ernährungstherapie durch Ernährungsfachkräfte erhielten, zeigte sich eine statistisch bedeutsame Verbesserung der Lebensqualität und der Energieaufnahme.
Als Kritikpunkt ist zu nennen, dass die Studien eine hohe Heterogenität aufwiesen (verschiedene Krebsarten, Therapieart, etc.). Das erschwert die Vergleichbarkeit der Studien. Zusammenfassend ist trotzdem zu sagen, dass die systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse eine gute Qualität aufweist.
Die Autoren schlussfolgern, dass eine Ernährungstherapie durch Ernährungsfachkräfte die Energiezufuhr und die Lebensqualität von Patienten mit einer onkologischen Erkrankung mit Mangelernährung oder dem Risiko einer Mangelernährung verbessern konnte, aber keine Auswirkungen auf die Sterblichkeit und das Körpergewicht hatte.

LoE (Oxford 2011) /

Study type

Characteristics: SR/MA

Characteristics: Primary studies & patients

 

Study arms (intervention

control)

Endpoints

Main results

Adverse Events / Side effects

Funding / Conflict of interest (COI)

Methodological comments

J.L.C. Lee et al., 2016: Nutrition intervention approaches to reduce malnutrition in oncology patients: a systematic review

Aim: This paper aims to provide an updated review on the effectiveness of different nutrition intervention approaches on nutrition status outcomes in oncology patients.

Author’s conclusion: From this review, NC with or without ONS appeared to be the most effective nutrition intervention method, with significant and consistent improvements in several nutrition status outcomes.

Level 1

SR

SR: 13 RCTs (N = 1226)

 

Database:

MEDLINE, CENTRAL, ASPEN Library, Academy of Nutrition and Dietetics Evidence Analysis Library

 

Search:

1994-2014

 

Adult oncology patients

(N = 33 – 358)

Inclusion:

All cancer types, all treatment types; ONS (to increase energy and protein intake)

 

Exclusion:

parenteral

nutrition; ONS to modulate the immune system

Intervention groups:

A. Nutritional counseling without ONS (n=4)

 

B. Nutritional counseling with ONS (n=6)

 

C. Only ONS (n=3)

 

D. (Tube feeding (n=3) à not relevant)

nutrition status outcomes (e.g., BMI, PG-SGA, muscle mass)

 

mortality

 

treatment tolerance

 

Quality of life (QoL)

A. nutrition status outcomes

4 publications: positive effects in terms of weight gain, BMI, PG-SGA; 1 found no significant difference in weight, BMI, triceps and scapular muscle mass change over 12 weeks

4 publications: significant improvement in energy and protein intake

 

mortality

2 publications: 1 found improved survival; 1 found no difference

 

treatment tolerance

3 publications: consistently associated with patients experiencing fewer and less severe RT toxicity symptoms

 

QoL:

5 publications: 4 found improvements in QoL function scores

 

B. nutrition status outcomes

5 publications: improvement in weight gain, weight maintenance, BMI gain, PG-SGA, fat free mass (FFM) maintenance

3 publications: no difference in BMI; FFM loss; fat mass loss

1 publication: increase in energy and protein intake

 

mortality:

no sign. difference

 

treatment tolerance:

-

 

QoL:

3 publications: 1 publication found improvements in maintenance of global QoL and physical function (2 found no sign. improvement)

 

C. nutrition status outcomes

4 publications: improvement (but only 1 statistically significant in terms of weight, BMI and PG-SGA)

 

Mortality:

1 publication: better survival; 1 publication: no difference

 

treatment tolerance:

 -

 

QoL:

2 publications: significant short-term improvement; QoL change was associated with nutrition intake or status change in ONS patients

1 publication: reduced incidence of anorexia, nausea, vomiting and diarrhoea

 

D. Not relevant

NI

SR:

Funding: no information;

 

The authors declare that they have no competing

interests.

Primary studies:

No information

 

SR assessment: low quality

 

 

Lee et al., 2016: In dieser systematischen Übersichtsarbeit wurde die Wirksamkeit verschiedener Ernährungsinterventionen auf den Ernährungszustand von Patienten mit einer onkologischen Erkrankung untersucht. Dafür wurden 13 Veröffentlichungen von 11 randomisierten, kontrollierten Studien eingeschlossen.
In den Studien wurden verschiedene Ernährungsinterventionen bei Patienten mit einer onkologischen Erkrankung untersucht: Ernährungstherapie alleine, Ernährungstherapie mit oralen Nahrungssupplementen (ONS; =“Trinknahrung“) oder ONS alleine. Es wurden die Endpunkte Ernährungszustand (Körpergewicht, BMI, Muskelmasse, Screening-Score), Mortalität, Infektionen und Lebensqualität betrachtet.
Insbesondere konnten bei der Ernährungstherapie, mit oder ohne ONS, Verbesserungen im Ernährungsstatus (Gewichtszunahme und -erhalt, Verbesserung des BMI und des Screening-Scores) gezeigt werden. ONS allein war mit leichten, aber meist statistisch unbedeutenden, Verbesserungen des Ernährungsstatus (Gewichtszunahme, Verbesserung des BMI und des Screening-Scores) assoziiert, nur eine Studie zeigte statistisch bedeutsame Verbesserungen von ONS allein auf den BMI und Screening-Scores.
Als Kritikpunkte sind zu nennen, dass keine qualitative Bewertung der eingeschlossenen Studien durchgeführt wurde. Außerdem waren die eingeschlossenen Studien sehr heterogen. Die Übersichtsarbeit weißt insgesamt eine niedrige Qualität auf.
Die Autoren schlussfolgern, dass eine Ernährungstherapie mit oder ohne ONS mit statistisch bedeutsameren Verbesserungen des Ernährungszustands verbunden war als andere Formen von Ernährungsmaßnahmen (z. B. ONS allein) oder keine Maßnahmen. Eine Ernährungstherapie mit oder ohne ONS erwies sich als die wirksamste Ernährungsintervention.

LoE (Oxford 2011) /

Study type

Characteristics: SR/MA

Characteristics: Primary studies & patients

Study arms (intervention

control)

Endpoints

Main results

Adverse Events / Side effects

Funding / Conflict of interest (COI)

Methodological comments

H.A. Blackwood et al., 2020:A systematic review examining nutrition support interventions in patients with incurable cancer

Aim:The aim of this review was to assess the current evidence for nutrition support in patients with incurable cancer.

Author's conclusion:This review demonstrates moderate evidence for nutrition support in patients with incurable cancer, which supports the recommendations by ESPEN for increased attention to nutritional support in this patient group.

Level 1

SR

SR: 12 studies (8 RCT, 3 prospective observational, 1 post-hoc)

(N = 1266)

MEDLINE, Embase and CINAHL

Search:

1990 - 2018

Sample size:

N = 13 - 358

Patients with incurable cancer

Inclusion criteria: adult patients (> 18 years) with incurable cancer

 

Exclusion criteria: enteral/parenteral nutrition; selected nutritional compounds

Intervention time:

3 weeks - 6 months

Intervention group:

Nutritional counseling with/without oral dietary intervention (3 studies)

Or

oral dietary interventions

alone (4 studies)

Or

Multimodal therapy, e.g. dietary intervention and physical exercise (five studies) --> not relevant here

Control group:

Usual care/ isocaloric ONS

1. QoL (n=10)

2. Body composition (n=11)

3. Nutritional status (n=6)

4. Nutritional intake (n=9)

1. QoL
improvement in IG (n=6); no differences (n=4)

2. Body composition:
improvement in IG (n=6)
weight stability in IG (n=4)
weight loss in IG (n=1)

3. Nutritional status:
Improvement in IG (n=3)
No differences (n=3)

4. Nutritional intake
Improvement in IG (n=6);
No differences (n=1)
Unable to analyse (n=1)
Reduction in IG (n=1)

No information

SR: This work was financially supported by the Nancie

Massey Charitable Trust,MissMB Reekie's Charitable Trust and the P F Charitable Trust.

CoI: The authors declare no conflict of interest.

Primary studies: no information

SR assessment: moderate quality

Quality primary studies (bias assessment):

Low: n=7

High: n=2

Unclear: n=3

Blackwood et al., 2020: In dieser systematischen Übersichtsarbeit wurde die Evidenz von Ernährungssupport auf zahlreiche Endpunkte bei Patienten mit einer unheilbaren onkologischen Erkrankung untersucht. Es wurden 12 Studien mit insgesamt 1266 Patienten mit einer unheilbaren Krebserkrankung eingeschlossen. Davon wurde in 3 Studien mit insgesamt 438 Patienten alleinig eine Ernährungstherapie (mit oder ohne ONS) und in 4 Studien mit insgesamt 611 Patienten alleinig eine orale diätetische Intervention durchgeführt. Einige der eingeschlossenen Studien konnten bei den Patienten mit einer Ernährungsintervention eine Gewichtszunahme oder Gewichtsstabilität, eine Verbesserung der Lebensqualität, der Nahrungsaufnahme (Protein und Energie) und des Ernährungsstatus zeigen. Die Autoren beurteilen die Evidenz als moderat und empfehlen weitere qualitativ hochwertige Studien. Als Kritikpunkt ist zu nennen, dass die Studien eine hohe Heterogenität aufwiesen (verschiedene Krebsarten, Stichprobengröße, Intervention etc.). Das erschwert die Vergleichbarkeit der Studien. Zusammenfassend ist zu sagen, dass die systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse eine moderate Qualität aufweist.

A_Ernährungsmanagement_Kopf-Hals-Tumorpatienten_3.7

Evidenztabelle der DGEM-Vorgängerleitlinie "Klinische Ernährung in der Onkologie" (Arends et al. 2015)

Reference

Level of Evidence

Trial design

Patients n

Patients characteristics

Intervention/methods

outcome

results

Odelli et al., 2005 [42]:

Nutrition support improves patient outcomes, treatment tolerance and admission characteristics in oesophageal cancer.

III

obeservational study

24

Patients with oesophageal cancer undergoing chemoradiation

Patients were assessed as at ‘low’, ‘moderate’ or ‘severe’ nutrition risk, and were provided with appropriate nutrition intervention ranging from preventative advice (low risk), oral nutrition support (moderate risk) to enteral feeding (severe risk).

a nutrition pathway (NP), involving the early then periodic nutrition assessment of all patients presenting to the multidisciplinary oesophageal clinic who were planned to receive definitive chemoradiation

Patients managed using the NP experienced less weight loss (mean weight change -4.2 kg±6.4 cf. - 8.9 kg±5.9, P=0.03), greater radiotherapy completion rates (92% cf. 50%, P=0.001), fewer patients had an unplanned hospital admission (46% cf. 75%, P=0.04), and those that did had a shorter length of stay (3.2 days ± 5.4 cf. 13.5 days ± 14.1, P=0.002).

Isenring et al., 2004 [128]: Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal
or head and neck area.

Ib

randomised, controlled

60

IG: intensive nutrition intervention (NI; n=29);

CG: usual care (UC; n=31)

patients with head, GI and neck cancer

Patients were randomised to receive intensive, individualised nutrition counselling by a dietitian using a standard protocol and oral supplements if required, or the usual practice. The usual care (UC) group received education by the nurses, provision of the resource ‘Understanding Nutrition – a booklet from the Queensland Cancer Fund’ and oral nutrition supplement samples. Compared to the NI group, those receiving UC received less nutrition assessment, no individualization of nutrition advice and less follow-up.

impact of early and intensive nutrition intervention (NI) on a range of outcomes including body weight, body composition, nutritional status, global QoL and physical function compared to usual practice in oncology outpatients receiving radiotherapy to the GI or head and neck area.

The NI group maintained body weight over 12 weeks (mean change=−0.4 kg) compared with those receiving UC who had a significantly greater deterioration in weight (mean change=−4.7 kg) (P<0.001). Changes in fat-free mass (FFM) over time were clinically significant with the NI group resulting in a mean gain of 0.5 kg and the UC group a mean loss of 1.4 kg FFM over 12 weeks, but this difference did not reach statistical significance (P=0.195). Those receiving NI had a significantly smaller deterioration in nutritional status as measured by PG-SGA score than those receiving UC (P=0.02). The NI group also had a significantly smaller decrease and faster recovery in global QoL (P=0.009) and in physical function (P=0.012) over time compared with the UC group.

Ravasco et al., 2005 [129]:

Impact of nutrition
on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients
with head and neck cancer undergoing radiotherapy

Ib

randomised, controlled

75;

group 1: 25, group 2: 25, group 3: 25

patients with head and neck cancer, who were referred for radiotherapy (RT)

group 1: patients who received dietary counseling with regular foods;

group 2: patients who maintained usual diet plus supplements;

group 3: patients who maintained intake ad lib.;

nutritional intake (determined by diet history) and status (determined by Ottery's Subjective Global Assessment), and QOL were evaluated at baseline, at the end of RT, and at 3 months

effect of dietary counseling or oral supplements on outcome for patients with cancer; nutritional outcome, morbidity, and quality of life (QOL), during and 3 months after radiotherapy

energy and protein intake after RT increased in both groups 1 and 2 (P≤0.05; P≤0.006); both energy and protein intake decreased significantly in group 3 (P≤0.01); at 3 months, group 1 maintained intakes, whereas groups 2 and 3 returned to or below baseline levels; RT toxicity was not significantly different between groups, with a trend for reduced symptomatology in group 1 versus group 2/group 3 (P<0.07); at 3 months, the reduction of incidence/severity of grade 1+2 anorexia, nausea/vomiting, xerostomia, and dysgeusia was different: 90% of the patients improved in group 1 versus 67% in group 2 versus 51% in group 3 (P<0.0001); after RT, QOL function scores improved (P<0.003) proportionally with improved nutritional intake and status in group 1/group 2 (P<0.05) and worsened in group 3 (P<0.05); at 3 months, patients in group 1 maintained or improved overall QOL, whereas patients in groups 2 and 3 maintained or worsened overall QOL

Ravasco et al., 2005 [130]:

Dietary counseling improves
patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial
in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy.

Ib

randomized, controlled

111; 3 groups (each N=37)

colorectal cancer (CRC) patients

colorectal cancer outpatients referred for radiotherapy, stratified by staging, were randomly assigned:

group 1: dietary counseling (regular foods);

group 2: protein supplements;

group 3: ad libitum intake.

Nutritional intake (diet history), status (Ottery's Subjective Global Assessment), and QoL were evaluated at baseline, at the end, and 3 months after radiotherapy.

impact of dietary counseling or nutritional supplements on outcomes in cancer patients: nutritional, morbidity, and quality of life (QoL) during and 3 months after radiotherapy.

At radiotherapy completion, energy intake increased in G1/G2 (P≤0.04), G1 more than G2 (P=0.001), and decreased in G3 (P<0.01). Protein intake increased in G1/G2 (P≤0.007), G1 less than G2 (not significant), and decreased in G3 (P<0.01). At 3 months, G1 maintained nutritional intake and G2/G3 returned to baseline. After radiotherapy and at 3 months, rates of anorexia, nausea, vomiting, and diarrhea were higher in G3 (P<0.05). At radiotherapy completion, in G1 all QoL function scores improved proportionally to adequate intake or nutritional status (P<0.05); whereas in G2 only three of six function scores improved proportionally to protein intake (P=0.04), and in G3 all scores worsened (P<0.05). At 3 months, G1 patients maintained/improved function, symptoms, and single-item scores (P<0.02); in G2, only few function and symptom scales improved (P<0.05); in G3, QoL remained as poor as after radiotherapy. In G1/G2, respectively, improvement/deterioration of QoL correlated with better or poorer intake or nutritional status (P<0.003).

van den Berg et al., 2010 [131]:

Comparison of
the effect of individual dietary counselling and of standard nutritional
care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing
radiotherapy.

IIb

quasiexperimental study

38

patients with head and neck cancer

individually adjusted counselling by a dietitian compared to standard nutritional care (SC).

the effect of individual dietary counselling (IDC) and of standard nutritional care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy.

A significant decrease in weight loss was found 2 months after the treatment (P=0.03) for IDC compared with SC. Malnutrition in patients with IDC decreased over time, while malnutrition increased in patients with SC (P=0.02).

Ravasco et al., 2012 [135]: 

Individualized nutrition intervention
is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term
follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy.

Ib

prospective randomized
controlled

111; 3 groups (each n=37)

colorectal cancer ambulatory patients submitted to neoadjuvant radiotherapy

Group 1: received 6 weekly individualized nutritional counseling and education sessions using regular foods;

Group 2: received 2 cans/d of a high-protein dietary supplement (20 g protein/can) and consumed their usual diet of regular foods;

Group 3: consumed their usual diet of regular foods.

The objective was to perform long-term follow-up in survivors of that clinical trial to specifically evaluate survival, late toxicity, QoL, and nutritional variables.

The median follow-up time was 6.5 y (range: 4.9–8.1 y). Nutritional deterioration was higher (P<0.001) in group 3/2 than in group 1. Adequate nutritional status was maintained in 91% of group 1 patients but not in any of the group 3 patients (P<0.002). Intakes in group 1 were similar to reference values, and the patients adhered to the prescribed recommendations. Intakes in groups 2 and 3 were lower than recommended intakes: group 3 ≃ group 2 < group 1 (P=0.001). Median survival in group 3 was 4.9 y (30% died), in group 2 was 6.5 y (22% died), and in group 1 was 7.3 y (only 8% died): group 3 > group 2 > group 1 (P<0.01). Late radiotherapy toxicity was higher in group 3 (65%) and group 2 (59%) than in group 1 (9%): group 3 ≃ group 2 > group 1 (P<0.001). QoL was worse in groups 3 and 2 than in group 1: group 3 ≃ group 2 < group 1 (P<0.002). Worse radiotherapy toxicity, QoL, and mortality were associated with deteriorated nutritional status and intake (P<0.001). Likewise, depleted intake, nutritional status, and QoL predicted shorter survival and late toxicity (HR: 8.25; 95% CI: 2.74, 1.47; P<0.001).

Nayel et al., 1992 [270]:

Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation.

Ib

randomised, controlled

23;

CG: 12;

IG: 11

patients with head and neck cancer treated with irradiation

CG: radiotherapy alone (12 patients);

IG: radiotherapy plus nutritional oral supplementation with high-protein nutritional powder of balanced nutrient content

impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity

all patients who received nutritional supplementation experienced an increase in body weight and in triceps skin-fold thickness, whereas 58% of the other group had weight loss (p=0.001); all patients who received nutritional supplementation during radiotherapy had their course of irradiation without interruption

Paccagnella et al., 2010 [271]:

Early nutritional intervention improves treatment tolerance and outcomes in head and neck cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy.

III

retrospective observational study

66; each group 33

Patients with head and neck cancer (HNC)
undergoing chemoradiotherapy

IG: early nutritional intervention (nutrition intervention group, NG) before they were submitted to chemoradiotherapy;

CG: received chemo-radiotherapy without receiving a specifically designed early nutrition support programme.

the impact of an early intensive nutritional intervention on nutritional status and outcomes

NG patients lost less weight during chemoradiotherapy compared to CG patients (−4.6±4.1% vs −8.1± 4.8% of pre-treatment weight, P<0.01, at the completion of treatment). Patients in the NG experienced fewer radiotherapy breaks (>5 days) for toxicity (30.3% vs 63.6%, P<0.01); the mean number of days of radiation delayed for toxicity was 4.4±5.2 in NG vs 7.6±6.5 in CG (P<0.05); a linear correlation was found between percentage of weight lost from baseline to chemoradiotherapy completion and days of radiation delays (P<0.01). There were less patients who had an unplanned hospitalisation in the NG relative to the CG (16.1% vs 41.4%, P=0.03). In the NG, symptoms having an effect on the nutritional status developed early and were present in the nearly totality of patients at chemotherapy completion; 60.6% of NG patients needed tube feeding

Fietkau et al., 1991 [273]:

Percutaneous endoscopically guided gastrostomy in patients with head and neck cancer.

III

obeservational study

212

patients with tumors in the head and neck region

nutritional status prior to, during, and following radiotherapy, was determined by body measurements and biochemical and immunological parameters.

nutritional status and subjective status

The PEG patients had significantly worse initial values in the Padilla quality of life index to assessing the subjective status than the orally fed patients. As with the objective indicators of nutritional status a significant deterioration was seen in the orally fed patients during radiotherapy, while the scores of the PEG patients remained constant.

Tyldesley et al., 1996 [274]:

The use of radiologically placed gastrostomy tubes in head and neck cancer patients receiving radiotherapy.

IIa

controlled clinical study

34

Patients undergoing radiotherapy to the head and neck

IG: patients had gastrostomy tubes inserted under radiologic guidance.

(a) patients who had tubes inserted in anticipation of severe reactions

(b) patients who developed severe radiation reactions necessitating nutritional support

CG: matched for age, sex, irradiated volume, and radiation dose, who did not have gastrostomy tubes.

Effect of gastrostomy tubes under radiologic guidance on the restrict oral intake and treatment interruptions.

In both the elective group and the nonelective group, patients maintained their weight at 95 to 97% of the pretreatment weight, at follow-up of 6 weeks and 3 months. This compared with an average weight loss in the control group of 9% at 6 weeks and 12% at 3 months. The length of hospitalization was a mean of 4.9 days in the elective group and 19 days in the nonelective group. Complication were low compared to those documented in the literature, but included two tube migrations, two aspirations, and one gastrointestinal bleed.

Bozzetti et al., 1998 [275]:

Nutritional support in patients with cancer of the esophagus: impact on nutritional status, patient  compliance to therapy, and survival.

III

obeservational study

50

esophageal cancer patients who were to be submitted to chemotherapy  for two cycles plus radiotherapy

Twenty-nine dysphagic patients received nutrition via tube (37 kcal/kg/day + 2.0 g proteins/kg/day for 34 days), while 21 others who were not dysphagic were given a standard oral diet (SD).

analyze the impact of the administration of enteral nutrition (EN) on the patient's nutritional status, tolerance of chemotherapy and radiotherapy, and final oncological outcome.

The dose of administered EN represented 86% of the planned support, and 70% of the nutritional therapy was administered in the home setting. Administration of EN support resulted in stable body weight and unchanged levels of visceral proteins, while SD patients had a decrease in body weight, total proteins and serum albumin (P<0.01). There was no difference between the two groups in terms of tolerance and response to cancer therapy, suitability for radical resection and median survival (9.5 months). EN in patients with cancer of the esophagus undergoing chemotherapy and radiotherapy is well tolerated, feasible even in the home setting, prevents further nutritional deterioration and achieves the same oncological results in dysphagic patients as those achieved in non-dysphagic patients.

Lee et al., 1998 [276]:

Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the head and neck.

IIa

controlled clinical study

88

patients treated for locally advanced head and neck cancer

Patients accelerated twice-a-day radiation (n = 59) or concurrent chemoradiotherapy (n = 29). Prophylactic gastrostomy tubes (PGTs) were placed in 36 (41%) of patients in anticipation of increased acute toxic effects from treatment. The remaining patients without PGTs served as a control group.

effect of PGTs on the rates of weight loss, unplanned interruptions, and hospitalization during high-intensity head and neck radiotherapy

Patients without PGTs lost an average 3.1 kg compared with 7.0 kg in the control group (P<0.001). There were significantly fewer hospitalizations for nutritional or dehydration issues in those with PGTs than in the control group (13% vs 34%; P=0.04, χ2 test). Among those with good performance status, no patient with a PGT required a treatment interruption, compared with 18% of patients without a PGT (P=0.08). Sixteen patients (31%) in the control group underwent therapeutic gastrostomy tube placement during or after radiation therapy. The use of PGTs significantly reduces weight loss and the rate of hospitalization for dehydration and complications of mucositis.

Van den Berg et al., 2008 [277]:

A prospective study on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer.

III

observational prospective, non-randomized study

47

patients with squamous cell carcinoma (SCC) of the oral, oropharyngeal and hypopharyngeal cavity

Bodyweight and QoL were monitored in 47 patients with SCC at diagnosis, end of treatment and six months after treatment.

the relation between malnutrition (P10% unintended weight loss within 6 months) and specific quality of life (QoL) parameters longitudinally

Significantly lower scores on the global QoL during treatment (p=0.01) and revalidation (p=0.02) were found for patients who had lost P10% compared to patients with <10% loss of weight within 6 month. Patients with radiotherapy and a treatment modality of radiotherapy with surgery or chemotherapy kept their unintended weight loss until the end of treatment. Patients with head and neck cancer treated with radiotherapy are specifically susceptible to malnutrition during treatment with no improvement in body weight or QoL.

Isenring et al., 2007 [279]:

Nutrition support using the American

Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice. 

Ib

randomised, controlled

60; IG: 29, CG: 31

consecutive radiation oncology outpatients

IG: nutrition intervention (nutrition counseling following the American Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology);

CG: standard practice (general nutrition talk and booklet)

impact of nutrition intervention compared with standard practice on dietary intake

IG had a higher mean total energy (P=0.029) and protein intake (P<0.001) compared with the CG; mean intake per kilogram of body weight for the IG ranged from 28 to 31 kcal/kg/day compared with 25 to 29 kcal/kg/day for the CG (P=0.022); the IG had a higher mean protein intake (1.1 to 1.3 g/kg/day) compared with the CG (1.0 to 1.1 g/kg/day) (P=0.001); although the change in fiber intake between the groups was not significant, there was a trend in the anticipated direction (P=0.083)

Marcy et al., 2000 [285]:

Systematic percutaneous fluoroscopic gastrostomy for concomitant radiochemotherapy of advanced head and neck cancer: optimization of therapy.

III

retrospectively observational study

50

patients with advanced head and neck cancer

All patients were managed by percutaneous fluoroscopic gastrostomy (PFG)

describes the results achieved with PFG and its impact on the quality of life in terms of nutritional status

PFG feeding resulted in a mean increase in body weight of 2.5 kg within 3 weeks. Minor complications occurred, but no major complications were noted. The overall procedure-related mortality rate was nil.

Rabinovitch et al., 2006 [286]:

Impact of nutrition support on treatment outcome in patients with locally advanced head and neck squamous cell cancer treated with definitive radiotherapy: a secondary

analysis of RTOG trial 90-03.

III

observational study

1073

patients with locally advanced head and neck squamous cell carcinoma (HNSCC) undergoing definitive radiotherapy (XRT)

four definitive XRT fractionation schedules in patients with locally advanced HNSCC were evaluated, which prospectively collected data on nutrition support (NS) delivered before treatment (BNS), during treatment (TNS), and after definitive XRT

relationship between nutrition support (NS) on host toxicity and cancer outcome

patients receiving BNS experienced significantly less weight loss by the end of treatment and less grade 3 to 4 mucositis than patients not receiving BNS; patients receiving BNS had a poorer 5-year actuarial locoregional control rate than patients receiving TNS or no NS (29%, 55%, and 57%, respectively, P<0.0001) and a poorer 5-year overall survival rate (16%, 36%, and 49%, respectively, P<0.0001); patients receiving BNS were significantly more likely to have a higher T classification, N status, and overall American Joint Committee on Cancer (AJCC) stage and initial presentation with greater pretreatment weight loss, and a poorer Karnofsky Performance Status (KPS) than patients not receiving BNS; after adjusting for the impact of these prognostic factors through a recursive partition analysis, a multivariate analysis with a stratified Cox model found that BNS was still a highly significant independent prognostic factor for increased locoregional failure (HR, 1.47; 95% CI, 1.21-1.79; P<0.0001) and death (HR, 1.41; 95% CI, 1.19-1.67; P<0.0001)

 

Aktuelle Suche und Evidenzaufarbeitung 2024

 

LoE (Oxford 2011) /

Study type

Characteristics: SR/MA

Characteristics: Primary studies & patients

 

Study arms (intervention

control)

Endpoints

Main results

Adverse Events / Side effects

Funding / Conflict of interest (COI)

Methodological comments

A. Bye et al., 2020: Exercise and Nutrition Interventions in Patients with Head and Neck Cancer during Curative Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis

Aim: The aim of this meta-analysis was to examine the effects of nutritional and physical exercise interventions and interventions combining these interventions during radiotherapy treatment for patients with head and neck cancer.

Author’s conclusion: This meta-analysis found significantly positive effects of nutrition and physical exercise interventions alone in favor of the treatment groups.

Level 1

SR & MA

SR: 13RCTs (N = 858)

 

MA: 11

 

MEDLINE,

EMBASE, CINAHL, Cochrane Library

Search:

Until 31 October 2018 (Update Medline until 3 June 2019)

 

Sample size:

N = 15 – 159

 

Head and Neck Cancer (HNC) patients during cancer treatment (RT/CT/CRT)

 

Inclusion criteria: Adults diagnosed with HNC, receiving RT with

curative intent (± concomitant CT)

 

Exclusion criteria: Patients <18 years of age, cancer with another origin, surgery as only treatment

 

Countries:

Canada, USA, China, Italy, Australia, Portugal, France, India, Norway

A: Physical exercise

--> not relevant here

 

B: nutrition (mainly: individualized dietary counseling with or without ONS)

 

C: combination of exercise and nutrition

--> not relevant here

 

Nutritional status (validated assessment

instruments, e.g., SGA or PG-SGA),

 

body composition (body weight, BMI, muscle mass or lean body mass, fat mass)

 

and/or objectively

measured physical functioning (walk test, handgrip strength, physical or performance battery)

Nutritional status:

no effect

 

Body composition (body weight):

improvement (SMD 0.42 (95CI 0.23–0.62), p < 0.001)

 

This meta-analysis found significantly positive effects of nutrition and physical exercise interventions alone in favor of the treatment groups.

 

NI

SR:

“The present manuscript is conducted as part of a PhD thesis funded by the Norwegian Extra Foundation for Health and Rehabilitation.”

The authors declare no conflict of interest.

 

Primary studies:

No information given

 

SR assessment: 

good quality

Quality primary studies: 3 studies low quality; 6 studies moderate quality, 4 studies high quality

 

Bye et al., 2020: In dieser systematischen Übersichtsarbeit mit Meta-Analyse wurden die Auswirkungen von Ernährungs- und Bewegungsmaßnahmen sowie einer Kombination dieser Maßnahmen während der Strahlentherapie bei Patienten mit einem Kopf-Hals-Tumor während Radio(-Chemo)-Therapie untersucht. Für die vorliegende Leitlinie wurde nur die Intervention der Ernährungstherapie mit/ohne ONS betrachtet (7 Studien). Interventionen mit körperlicher Aktivität sind hier nicht relevant. Es wurden 13 RCT mit insgesamt 858 Patienten eingeschlossen, 11 davon wurden in der Meta-Analyse untersucht. Dabei wurden die Endpunkte Ernährungsstatus (u.a. SGA, PG-SGA), Körperzusammensetzung (u.a. Körpergewicht, BMI, Muskelmasse, Fettmasse) und objektiv gemessene körperliche Funktion (u.a. Handkraft, Gehtest) betrachtet. Die Meta-Analyse konnte statistisch bedeutsame positive Effekte auf die Körperzusammensetzung bei den Patienten mit einer Ernährungsintervention (im Vergleich zur Kontrollgruppe) aufzeigen.
Als Kritikpunkt ist zu nennen, dass die Studien eine hohe Heterogenität aufwiesen (verschiedene Messmethoden, exakte Art der Intervention). Das erschwert die Vergleichbarkeit der Studien. Zusammenfassend ist trotzdem zu sagen, dass die systematische Übersichtsarbeit mit Metaanalyse eine gute Qualität aufweist.

LoE (Oxford 2011) /

Study type

Characteristics: SR

Characteristics: Primary studies & patients

 

Study arms (intervention

control)

Endpoints

Main results

Adverse Events / Side effects

Funding / Conflict of interest (COI)

Methodological comments

L. Tunzi et al., 2021: Optimal frequency of individualised nutrition counselling in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy: A systematic review

Aim: This systematic review aimed to investigate the optimal frequency of individualised nutrition counselling (INC) pre- , peri- and post- treatment for patients with HNC.

Author’s conclusion: This systematic review shows beneficial effects with weekly INC peritreatment and fortnightly INC post- treatment for patients with HNC in all outcomes studied.

Level 1

SR

SR: 4 RCTs  (five papers; N = 500)

Pubmed, EMBASE, Cinahl and Scopus

Search: until 04/2020

 

 

HNC patients currently receiving, or had received definitive or adjuvant treatment (RT or CRT)

 

> 18 years

 

Sample size:

N = 58 - 307

Finland, Australia, Portugal

IG (intervention): receiving INC from a dietitian, either pre- , peri- or post- treatment

 

CG (control): usual care / intake ad libitum

1. nutritional status (PG-SGA) 

2. dietary intake

3. weight change (%)

4. treatment interruptions

5. unplanned hospital admissions

6. quality of life

7. complications/morbidity

1. IG significantly lower PG- SGA scores at the end of RT (p’s < 0.05); higher proportion of patients in IG assessed as well-nourished at end of treatment (p ≤ 0.001)

 

2. weekly INC: IG significant greater energy and protein intake

More patients in IG were weight stable (24% vs. 11%); 1 study: no difference

 

3. weekly INC: significant difference in weight change between IG and CG (p < 0.001 and p = 0.03)

4. 1 trial: IG 8% vs. CG 14% (p = 0.04); 1 trial: no significant difference

 

5. IG fewer unplanned hospital admissions compared to CG (100 vs. 130, p = 0.07; 23% reduction)

6. significant improvements in QOL scores from baseline to after RT for IG; significant deterioration in scores for CG

7. IG improvements. Clinically but not statistically significant (p < 0.07) 

NI

CoI:

“The authors have no conflicts of interest.”

Funding: NI

 

Primary studies: NI

 

SR assessment:

good quality

 

Quality primary studies: See table 1 in fulltext.

 

Tunzi et al., 2021: In dieser systematischen Übersichtsarbeit wurde die optimale Häufigkeit der individuellen Ernährungstherapie vor, während und nach der Behandlung (Bestrahlung) von Patienten mit einem Kopf-Hals-Tumor untersucht. Es wurden 4 RCT (5 Publikationen) mit insgesamt 500 Patienten eingeschlossen. In der in diesem SR gab es jedoch keine RCTs, die eine Ernährungstherapie vor Therapiebeginn anboten. Die Interventionsgruppen erhielten eine Ernährungstherapie durch eine Ernährungsfachkraft in verschiedenen Zeitabständen vor, während und nach der Bestrahlung. Die Kontrollgruppen erhielten die übliche Versorgung. Es wurden die Endpunkte Mangelernährung (PG-SGA), Lebensqualität, Gewichtsverlust, Therapieunterbrechung, ungeplante Krankenhausaufenthalte und Nahrungsaufnahme untersucht.
Es konnte gezeigt werden, dass eine wöchentliche individuelle Ernährungstherapie während der Bestrahlung und eine vierzehntägige individuelle Ernährungstherapie nach der Bestrahlung bei Patienten mit einem Kopf-Hals-Tumor in allen untersuchten Bereichen positive Auswirkungen haben.
Die Ernährungstherapie konnte zahlreiche patientenrelevante Endpunkte, wie Lebensqualität, Ernährungsstatus, Therapieunterbrechung, Symptombelastung und Nahrungsaufnahme, verbessern.
Als Kritikpunkt ist zu nennen, dass keine Studien eingeschlossen werden konnten, die Ernährungstherapie vor Therapiebeginn anboten. Daher können nur die Zeiträume während und nach der Bestrahlung betrachtet werden.
Zusammenfassend ist zu sagen, dass die systematische Übersichtsarbeit eine gute Qualität aufweist.

LoE (Oxford 2011) /

Study type

Characteristics: SR/MA

Characteristics: Primary studies & patients

 

Study arms (intervention -

control)

Endpoints

Main results

Adverse Events / Side effects

Funding / Conflict of interest (COI)

Methodological comments

C. Leis et al., 2023: Systematic Review of Nutrition Interventions to Improve Short Term Outcomes in Head and Neck Cancer Patients

Aim: We conducted a systematic review of randomized controlled trials in HNC patients to determine whether nutrition interventions prevented weight loss, and improved quality of life, nutrient intake, and treatment tolerance.

Author’s conclusion: Nutrition counseling by a registered dietitian leads to improved nutrition status and QOL.

Interventions that include medical nutrition therapy provided by registered dietitians and provision of oral nutrition supplements are most promising in improving nutrition status, quality of life, and treatment tolerance, as well as preventing lean muscle loss.

Level 1

SR

7 RCTs

(N = 762)

 

PubMed, Web of Science, Embase

 

Search:

2006–01.08.2022

Head and neck cancer (HNC) patients

 

Sample size:

N = 41 – 307

 

Inclusion:

HNC patients during treatment (radiotherapy (RT) or chemoradiotherapy (CRT) + surgery)

 

Exclusion:

other malignancies than HNC;  participants did not receive radiation treatment; no nutrition intervention;  measure

nutrition ongoing or follow-up time of > 1 year

 

Countries:

Norway, Italy, China, Australia, Denmark, Finland, Canada

 

RD intervention with ONS (3 RCT)

 

RD intervention with Motivational Interviewing (MI) (2 RCT)

 

Non-RD intervention (2 RCT)

--> not relevant here

 

Intervention time:

2-12 months

lean mass/weight maintenance (3 studies)

QOL (2 studies)

nutrient intake adequacy (1 study)

treatment  tolerance (2 studies)

RD intervention with ONS:

NC with 2 ONS/d vs. only NC:

  • less change in body weight (p = 0.006)
  • higher QOL scores (p < 0.01)
  • increased protein-calorie intake (p < 0.001)

 

NC with 1 ONS/d vs. only NC:

  • no difference in body weight
  • no difference in QOL scores

 

RD intervention with MI:

MI and cognitive behavioral therapy vs. control:

  • significantly lower PG-SGA scores (p = 0.03)
  • less percent weight loss (p = 0.03)
  • fewer interruptions in RT treatment (p = 0.04)
  • significantly better QOL (p < 0.01)

 

intensive nutrition counseling (INC) to ondemand nutrition counseling (ODC):

  • Post-treatment follow-up: no significant difference in nutrition status (including weight) between groups
  • median PG-SGA scores: significantly increased in both groups during treatment (p < 0.001)
  • INC group weight loss at greater rate than ODC group
  • treatment tolerance: INC and ODC had similar rates of chemotherapy completion

No information

SR:

“Research reported in this publication was supported by the National Cancer Institute

Cancer Center Support Grant P30 CA168524”.

The authors declare no conflict of interest.

 

Primary studies: no information

 

SR assessment: 

moderate quality

Quality primary studies:

RoB: 4 RCTs „low risk“, 3 RTCs „some concerns“

 

Leis et al., 2023: In dieser systematischen Übersichtsarbeit wurden die Auswirkungen einer Ernährungsinterventionen bei Patienten mit einem Kopf-Hals-Tumor untersucht. Es wurden 7 RCT mit insgesamt 762 Patienten mit einem Kopf-Hals-Tumor eingeschlossen. Dabei wurden unterschiedliche Ernährungsinterventionen durchgeführt: Ernährungsbetreuung inkl. Trinknahrung durch eine Ernährungsfachkraft, Ernährungsbetreuung mit motivierender Gesprächsführung durch eine Ernährungsfachkraft oder Ernährungs- und Lebensstilintervention ohne eine Ernährungsfachkraft (diese Intervention ist hier jedoch nicht relevant und werden nicht betrachtet). Die Kontrollgruppen erhielten die Routinebehandlung. Es wurden die Endpunkte Ernährungsstatus (z.B. Gewichtsverlust, Nährstoffaufnahme, BMI, Körperzusammensetzung), Lebensqualität und Therapieverträglichkeit untersucht. Im Vergleich zur Kontrollgruppe führten die Ernährungsinterventionen zu positiven Auswirkungen auf die Magermasse und Gewichtserhaltung (3 Studien), die Lebensqualität (2Studien), eine angemessene Nährstoffaufnahme (eine Studie) und Therapieverträglichkeit (2 Studien).
Als Kritikpunkt ist zu nennen, dass die eingeschlossenen Studien eine hohe Heterogenität aufwiesen (verschiedene Interventionen, Interventionsdauer, Outcomes etc.). Das erschwert die Vergleichbarkeit der Studien. Zusammenfassend ist zu sagen, dass die systematische Übersichtsarbeit eine moderate Qualität aufweist.
Die Autoren schlussfolgern, dass eine Ernährungsbetreuung durch eine Ernährungsfachkraft zu einer Verbesserung des Ernährungsstatus und der Lebensqualität führt.

Chirurgie_4.14

Informationen zur Quelle

Text der Original-Empfehlung (ggf. Nr. Seite, Link)

Empfehlung 13: Patienten mit hohem metabolischem Risiko sollen eine Ernährungstherapie präoperativ erhalten (A) sogar, wenn dadurch die Operation verschoben wird (BM). (modifiziert, Stand 2022)

Ein Zeitraum von 10 - 14 Tagen kann empfohlen werden (0) 

Empfehlungsgrad A/0, Starker Konsens 92 % Zustimmung

Kapitel 4.1, S. 256

Quell-Leitlinie
(Titel, Versionsnummer, Zitation, ggf. Link,)

S3-Leitlinie Klinische Ernährung in der Chirurgie der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM) e. V.

Version 3.0, Stand: 31.10.2022; https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/073-005

Aktuelle Ernährungsmedizin 2023; 48(04): 237-290; DOI: 10.1055/a-2104-9792

https://www.thieme-connect.de/products/ejournals/abstract/10.1055/a-2104-9792

AGREE II-Bewertung Domäne 3 + 6

Domäne 3: 77%
Domäne 6: 86%

Informationen zur Evidenzgrundlage in der Quell-Leitlinie

PICO-Fragestellung in der Quell­Leitlinie

Die Leitlinie gibt die PICO-Fragestellung in Form einer Schlüsselfrage an:

Welche Patienten profitieren von einer präoperativen Ernährungstherapie?

Datum der Recherche

01.01.2016 - 27.12.2020

Anzahl der Studien, Studientyp, Referenzierung

7 Studien: 3 SR; 5 RCT

  • 3 Systematic Review:
    • Sowerbutts AM, Burden S, Sremanakova J, French C, Knight SR, Harrison EM. Preoperative nutrition therapy in people undergoing gastrointestinal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2024; 4: CD008879.
    • Burden S, Todd C, Hill J, Lal S Pre-operative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012; 11:CD008879. (Review, LoE 1+)
    • Heyland DK, Montalvo M, MacDonald S et al.Totalparenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis. Can J Surg 2001; 44: 102–111
  • 5 RCT:
    • Wada N, Kurokawa Y, Tanaka K et al. Perioperative Nutritional Support With Beta-hydroxy-beta-methylbutyrate, Arginine, and Glutamine in Surgery for Abdominal Malignancies. Wounds : a compendium of clinical research and practice 2018; 30: 251-256 (RCT, LoE 1-)
    • Fukuda Y, Yamamoto K, Hirao M et al. Prevalence of Malnutrition Among Gastric Cancer Patients Undergoing Gastrectomy and Optimal Preoperative Nutritional Support for Preventing Surgical Site Infections. Ann Surg Oncol 2015; 22: S778–785. DOI. DOI: 10.1245/ s10434-015-4820-9
    • Bozzetti F, Gavazzi C, Miceli R, Rossi N, Mariani L, Cozzaglio L, Bonfanti G, Piacenza S Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000; 24:7-14. (RCT, LoE 1+)
    • Von Meyenfeldt MF, Meijerink WJ, Rouflart MM, Builmaassen MT, Soeters PB Perioperative nutritional support: a randomised clinical trial. Clin Nutr 1992; 11:180-186. (RCT, LoE 1+)
    • Veteran Affairs Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group. N Engl J Med 1991; 325:525-532. (RCT, LoE 1+)

Link zu Evidenztabellen/ zusammenfassenden Evidenz­darstellung einschließlich Angabe LoE/Quality of Evidence

Zusätzliches Material 1: Evidenztabellen

https://www.thieme-connect.de/media/akternmed/202304/supmat/10-1055-a-2104-9792-21049792-0001.pdf

Sofern nicht Oxford LoE-Klassifikation bzw. GRADE-Methodik in der Quell-LL angewendet wurde: Übertragung der Evidenz­graduierung

Graduierung in der adaptierten Leitlinie nach SIGN (2014), siehe oben LoE zu jeder Studie

--> Level of Evidence nach Oxford 2011 neu eingeschätzt: LoE 1-2

Ggfs. Interpretation der Evidenz/ Evidence to decision

NA

Informationen zum Umgang in der Ziel-Leitlinie

Empfehlung wurde …

 ☒ adoptiert (Keine Modifikation der Empfehlung; 1:1-Übersetzung; ggf. Anpassung an ‚Leitliniensprache‘ in Dtl. (soll/sollte/kann). Redaktionelle Änderung zweiter Satz (entsprechend der Diskussion in der Expertengruppe im AG-Treffen am 02.09.2024).

Wortlaut der Empfehlung: Patienten mit hohem metabolischem Risiko sollen eine Ernährungstherapie präoperativ erhalten, selbst wenn dadurch die Operation verschoben wird.

Eine Verschiebung der Operation um 10-14 Tage bedeutet onkologisch keinen Nachteil.

☐ adaptiert

Welche Modifikationen der Empfehlung wurden vorgenommen?

Begründung für Modifikation

Wortlaut der Empfehlung:

Datum der Einschätzung

Finale Auswahl und Besprechung der zu adaptierenden Empfehlungen wurde im AG-Treffen am 02.09.2024 besprochen.

E_Keimarme Ernährung

Tabelle 1: Übersicht der identifizierten SRs/MAs, Overviews und RCTs

SRs/RCTs

Sonbol (2015)
n=4

Van Dalen (2016)
n=3

Ball (2019)
n=5

Sonbol (2019)
n=6

Ramamoorthy (2020)
n=11

Ma (2022)
n=6

Matteucci (2023)
n=12

Sonbol (2015)

 

✓

van Dalen (2016)

 

✓

Ball (2019)

 

✓

✓

Sonbol (2019)

 

✓

Ramamoorthy (2020)

 

Ma (2022)

 

✓

Matteucci (2023)

 

van Tiel (2007)

✓

✓

✓

✓

✓

✓

Gardner (2008)

✓

✓

✓

✓

✓

✓

Lassiter (2015)

✓

✓

✓

✓

Radhakrishnan (2022)

Stella (2023)

 

 

 

 

 

 

 

zusätzlich:

1 Retrospektive
1 Kinderstudie

1 Kinderstudie

2 Kinderstudien

1 Retrospektive
2 Kinderstudien

1 Retrospektive
3 Kinderstudien
1 Deskriptive

1 Retrospektive
2 Kinderstudien

9 Fall-Kontroll-/ Querschnitts-Studien/
Literaturarbeiten

SR/MA

RCTs

 

Level of Evidence (Oxford 2011) / Characteristics

Patients

Study Arms (Intervention, Control)

Outcomes

Results

Funding / Conflict of interest

Methodological

comments

Stella et al. (2023): Nonrestrictive diet does not increase infections during post-HSCT neutropenia: data from a multicenter randomized trial

Aim: We conducted a multicenter, randomized, noninferiority trial, enrolling all consecutive adult patients undergoing high-dose induction chemotherapy or HSCT with the objective to compare nonrestrictive diet (NRD) vs PD.

Authors‘ conclusion: In conclusion, NRD is not inferior to a traditional PD during neutropenia after HSCT, and our results demonstrated that implementing a restrictive diet unnecessary burdens patients’ quality of life.

LoE: 2

 

RCT

  • Multicenter: 3 centers in Italy
  • Block Randomization: stratification for transplantation type (auto-HSCT vs allo-HSCT)
  • Duration of intervention: from start of chemotherapy, during period of severe neutropenia

 

222 adult patients

 

Patients received  auto-HSCT (79%), allo-HSCT (18%) or  high-dose induction chemotherapy (3%)

 

Median age: 57

Age range: 22 - 72

Diet from start of chemo and during period of severe neutropenia (ANC < 550/µl)

 

Protective diet (PD)

(n = 111):

  • cooked: fish, meat and vegetables

  • thick peel fruit washed and peeled

  • milk and cheese pasteurized

  • freeze-dried eggs

  • no yoghurt, honey, cold cuts and sausages

 

non-restrictive diet (ND) (n = 111):

  • cooked fish, meat and eggs

  • fresh fruit and vegetables allowed (manipulated according to safe food handling procedures)

  • pasteurized milk, honey, yoghurt and cheese (without mold)

 

All patients:

  • bread is allowed

  • only industrial prepared desserts

  • prophylaxis was recorded and interaction with diet regiment was analyzed

Primary Endpoint:

  • incidence of infection of grade ≥ 2 and/or death during period of neutropenia

Secondary Endpoints:

  • incidence of gastrointestinal tract infections (GI) and incidence of FUO

  • nutritional status (variation in body weight, albumin variation

  • use of parenteral/enteral nutrition)

  • duration of hospital stay,

  • QoL (not defined as endpoint at study start)

  • estimated overall survival at 30 days from the onset of neutropenia

  • acute GVHD (in allo-HSCT patients)

 

PD vs. NRD:

  • Infection grade ≥ 2: 65% vs. 61% (p = 0.7); RR=1,0; 95% [KI], 0,9–1,3.

  • Death (at 30 days): 1 death in NRD arm secondary to multiorgan failure in the context of cytokine release syndrome

  • GI-infections: 14% vs. 14% (p>0.99)

  • Mucositis: 67% vs.71% (p=0.6).

  • Sepsis: 9% vs 13% (p=0.4).

  • FUO: 43% vs. 33% (p=0.1)

  • Body weight loss (1 month): 4.6% vs. 3.4% (p = 0.03), but no differences between the arms from admittance to discharge (p = 0.3)

  • Body mass index variations from admittance to discharge (mean, −0.9 in the PD arm vs −0.8 in the NRD arm; p=0.7)

  • Enteral vs. parenteral: n = 3 vs. n = 55

  • Use of parenteral nutrition: 23% vs. 26% (p=0.8)

  • Hospital stay [d]: 21 vs. 22 (p=0.6)

  • QoL (diary): 16% vs 35% reported that “diet prescription did not negatively affect my alimentation” (RR = 0.5; 95% CI, 0.3–0.8; P = .003)

  • aGVHD (any grade): 35% vs. 29% (p = 0.4)

 

Funding:

„This study was supported, in part, by AIL Milano and Provincia

OdV.“

 

CoI:

„The authors declare no competing financial interests“

Pro:

  • Multicenter study

  • Balanced baseline characteristics

  • large number of participants

  • Power analysis

 

Contra:

  • No details on randomization process

  • Open label study

  • No Intention-to-treat analysis (different as reported): 230 patients randomized but 222 patients analyzed

  • Inconsistent reporting: figure 1 and text are contradictory

  • No detailed description of assessment methods

  • No results for overall survival reported

  • QoL was not defined as endpoint at study start (selective outcome reporting)

  • Multiple testing and no adjustment for that

 

Note:

  • Study was registered (in local language, only protocol synopsis possible to check)

 

Rob 2.0: high risk

HSCT, hematopoietic stem cell transplantation; ANC, absolute neutrophil count; FUO, fever of unknown origin

Stella et al. (2023): In dieser Studie (RCT) wurde die Wirkung einer keimarmen Ernährung im Vergleich zu einer nicht-einschränkenden Ernährung bei Patienten nach einer autologen (eigene Stammzellen wurden transplantiert) bzw. allogenen Stammzelltransplantation (fremde Stammzellen wurden transplantiert) oder während einer Hochdosis-Induktionschemotherapie untersucht. Dabei wurden 222 Patienten zufällig auf zwei Gruppen aufgeteilt (keimarme Ernährung vs. nicht-einschränkende Ernährung). Bei der keimarmen Ernährung waren nur gekochte oder gegarte Lebensmittel (Fleisch, Fisch und Gemüse) sowie geschältes Obst mit dicker Schale erlaubt. Joghurt, Honig, Aufschnitt und Würste waren nicht erlaubt. Bei der nicht-einschränkenden Ernährung waren rohes Obst und Gemüse, gegarter Fisch, gegartes Fleisch, gekochte Eier und pasteurisierter Honig und pasteurisierter Joghurt, erlaubt. In beiden Gruppen waren Brot & pasteurisierte Milch erlaubt.
Es wurde das Auftreten von Infektionen und Infektionen des Magen-Darm-Trakts, das Nutzen von künstlicher Ernährung, das allgemeine Überleben, der Ernährungsstatus, Lebensqualität und das Auftreten einer akuten Spender-gegen-Empfänger-Reaktion (Graft-versus-Host-Reaktion, bei Patienten nach einer allogenen Stammzelltransplantation‎) untersucht.
Die nicht-restriktive Ernährung (NRD) war mit einer bedeutsam höheren Zufriedenheit verbunden, da mehr Patienten berichteten, dass die jeweilige Kostform ihre Ernährung nicht negativ beeinflusst hatte. Nach einem Monat verloren die Patienten mit nicht-einschränkender Ernährung bedeutsam weniger Körpergewicht (-2,7 kg), als die Patienten mit keimarmer Ernährung (-3,7 kg) (p=0,04). Es gab allerdings keinen Unterschied, wenn der Zeitraum von der Aufnahme bis zur Entlassung betrachtet wurde (-3,6 kg in PD-Arm vs. -3,2 kg in NRD-Arm; p=0,3). Hinsichtlich aller weiteren genannten Punkte zeigten sich keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Autoren schlussfolgern, dass eine keimarme Ernährung einer nicht-einschränkenden Ernährung nicht überlegen ist und die Lebensqualität von Patienten unnötig einschränkt.
Die Studie zeichnet sich durch eine große Stichprobe und eine gute Vergleichbarkeit der Gruppen aus. Es lassen sich jedoch auch einige Kritikpunkte nennen. Beispielsweise wurden keine Ergebnisse zum Überleben angegeben, obwohl dieser Endpunkt untersucht wurde. Des Weiteren waren die Ergebnisse im Text widersprüchlich zur Darstellung in einer Abbildung und es wurden keine Angaben zur Durchführung der Randomisierung gemacht. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Studie ein hohes Verzerrungsrisiko aufweist.

Level of Evidence (Oxford 2011) / Characteristics

Patients

Study Arms (Intervention, Control)

Outcomes

Results

Funding / Conflict of interest

Methodological

comments

Radhakrishnan et al. (2022): Neutropenic versus regular diet for acute leukaemia induction chemotherapy: randomized controlled tria

Aim: We,therefore, conducted a randomised controlled trial to ascertain the efficacy of the neutropenic diet in an LMIC setting

Authors‘ conclusion: A neutropenic diet did not prevent infections, reduce mortality or change stool microbial flora in patients with acute leukaemia.

LoE: 2

 

RCT

  • Single centre: India

  • Block Randomization: Stratification for age (adult vs. paediatric) and leukaemia type (AML- vs. ALL).

  • Randomization by generating random number tables through a customised computer programme

  • Open label study: allocation was not blinded

  • Duration of intervention: until completion of induction and discharge or day 40

200 patients

 

Receiving induction chemotherapy for AML or ALL

 

Age median: 13

Age range: 1-60

 

Children (<18; n=131) & adults (n=69) included.

 

*Only the results for adults are reported here (see Radhakrishnan's supplement)

Neutropenic diet (ND) (N = 35): no raw fruit, no raw juices, no raw vegetables

 

Regular diet (RD)

(N = 34): patients were encouraged to consume a min. of 1 serving of raw fruit or vegetable per day

 

All patients:

  • Uncooked fish, uncooked meat, uncooked eggs and raw nuts were not allowed

  • Pasteurized dairy products (milk, yoghurt) were allowed

  • Antifungal prophylaxis

  • Counselled about balanced diet, food safety & hygiene

Primary Endpoint:

  • major infections

 

Secondary Endpoints:

  • stool microbial flora

  • induction mortality rates (due to sepsis, progressive disease)

RD vs. ND *only adults:

  • Major infections: n=14 (41%) vs. n=13 (37%) (p=0.73)

  • Positive stool culture (day 15): 14/30 (47%) vs. 9/32 (28%) (p = 0.13)

  • Induction Mortality: n=6 (18%) vs. n=4 11% (p = 0.46)

Funding: Cankids, India (non-government

organisation)

 

CoI: Non declared.

Pro:

  • Large sample size

  • Balanced baseline characteristics

  • Randomization: Concealed allocation

  • Power analysis

  • Reporting of protocol changes

  • Intention-to-treat analysis (all randomized patients were analyzed)

 

Contra:

  • Open label study

  • Inconsistent reporting: figure 1 and text are contradictory

 

Note:

  • Study was registered with the Clinical Trial Registry India (not possible to retrieve)

 

Rob 2.0: some concerns

 

AML, acute myeloid leukaemia; ALL; acute lymphoblastic leukaemia

Radhakrishnan et al. (2022): In dieser Studie (RCT) wurde die Wirkung einer keimarmen Ernährung im Vergleich zu einer Ernährung mit rohem Obst und Gemüse bei Patienten mit einer akuten Leukämie während einer Hochdosis-Induktionschemotherapie untersucht. Dabei wurden 69 erwachsene Patienten zufällig auf zwei Gruppen aufgeteilt (keimarme Ernährung vs. Ernährung mit rohem Obst und Gemüse). Bei der keimarmen Ernährung waren rohes Obst, Gemüse und Säfte nicht erlaubt. Bei der normalen Ernährung wurden die Patienten aufgefordert min. eine Portion rohes Obst oder Gemüse pro Tag zu verzehren. In beiden Gruppen waren pasteurisierte Milchprodukte erlaubt und roher Fisch, rohes Fleisch, rohe Eier und nicht erhitzte Nüsse verboten.
Untersucht wurden das Auftreten schwerer Infektionen, Darmbakterien im Stuhl, sowie das Versterben während der Induktionstherapie. Hinsichtlich aller untersuchten Punkte zeigten sich keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Autoren schlussfolgern, dass eine keimarme Ernährung weder Infektionen vorbeugt noch die Sterblichkeit reduziert oder die Keimzusammensetzung im Stuhl verändert.
Die Studie zeichnet sich durch eine gute Vergleichbarkeit der Gruppen aus. Es lassen sich jedoch auch einige Kritikpunkte nennen. Einige Ergebnisse im Text waren widersprüchlich zur Darstellung in einer Abbildung. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Studie ein mittleres Verzerrungsrisiko aufweist.

Level of Evidence (Oxford 2011) / Characteristics

Patients

Study Arms (Intervention, Control)

Outcomes

Results

Funding / Conflict of interest

Methodological

comments

Lassiter et al. (2015): A Pilot Study Comparing the Neutropenic Diet to a Non-Neutropenic Diet in the Allogeneic Hematopoietic Stem Cell Transplantation Population

Aim: This study aimed to determine whether the incidence of infection differs and to analyze the nutritional status in patients undergoing myeloablative allogeneic HSCT with a neutropenic diet as compared to those with a diet without restrictions.

Authors‘ conclusion: No significant difference was found between infection rates or nutritional status. The neutropenic diet did not offer a protective effect against infection in patients undergoing myeloablative allogeneic HSCT. No differences were found in nutritional status between the two groups.

LoE: 2

 

RCT

  • Randomized

  • prospective pilot study

  • Single centre (Duke University Hospital)

  • Duration of intervention: until end of neutropenia or until discharge during period of severe neutropenia

 

46 patients with various types of leukaemia, lymphoma or myeloma and scheduled to receive a myeloablative allogeneic transplantation

 

Mean age: 45 years

Age range: 23 - 62

Neutropenic diet

(n= 25):

only cooked food and thick-skinned fruits

 

unrestricted diet (n=21):

no restrictions

 

All patients:

  • were instructed to follow safe food handling (according to FDA)

  • Protected environment (air-filtered room)

  • Antibiotic prophylaxis
  • Incidence of infection (positive blood culture)

  • nutritional status (PG-SGA tool)

Neutropenic diet vs. unrestricted diet:

  • positive blood culture: 7/25 (28%) vs. 6/20 (30%) (p = 0.99)

  • PG-SGA-Scores: According to study authors, there does not appear to be a significant difference (only graph).

No financial relationships relevant to the content of this article have been disclosed by the authors.

Pro:

  • Balanced baseline characteristics

  • Randomization process with low bias risk

 

Contra:

  • Small sample size

  • Missing data (blood culture analysis, n = 1): no reason stated (per protocol analysis)

  • No study protocol

  • Presentation of PG-SGA-Scores as graph only

  • Single centre study

  • Inconsistent reporting: figure 1 and text are contradictory

  • Due to insufficient reporting, not all information can be verified

 

Rob 2.0: some concerns

PG-SGA, Patient-Generated Subjective Global Assessment

Lassiter et al. (2015): In dieser Studie (RCT) wurde die Wirkung einer keimarmen Ernährung im Vergleich zu einer normalen Ernährung bei Patienten mit einer Leukämie, einer Lymphomerkrankung oder einem Myelom und einer geplanten Stammzelltransplantation untersucht. Dabei wurden 46 Patienten zufällig auf zwei Gruppen aufgeteilt (keimarme Ernährung 25 Patienten vs. normale Ernährung 21 Patienten). Bei der keimarmen Ernährung waren nur gekochte Lebensmittel und Obst mit dicker Schale erlaubt. Bei der normalen Ernährung gab es keine Einschränkungen. Alle Patienten wurden auf die Regeln zum sicheren Umgang mit Lebensmitteln hingewiesen. Die Teilnehmer beider Gruppen waren in Zimmern mit einer Luftfilteranlage untergebracht (geschützte Umgebung) und erhielten zusätzlich ein übliches prophylaktisches Antibiotikum.
Untersucht wurde das Auftreten von Infektionen und der Ernährungszustand der Patienten.
Die Autoren schlussfolgern, dass eine keimarme Ernährung die Patienten nicht vor Infektionen schützt oder den Ernährungszustand beeinflusst.
Die Studie zeichnet sich durch eine gute Vergleichbarkeit der Gruppen aus. Es lassen sich jedoch auch einige Kritikpunkte nennen. Die Stichprobe der Studie war klein und die Ergebnisse zum Ernährungsstatus der Patienten sind nur in einer Abbildung dargestellt, in der keine exakten Werte abgelesen werden können. Des Weiteren waren die Angaben im Text widersprüchlich zu einer Abbildung und es liegt kein Studienprotokoll zur Studie vor. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Studie ein mittleres Verzerrungsrisiko aufweist.

 

Level of Evidence (Oxford 2011) / Characteristics

Patients

Study Arms (Intervention, Control)

Outcomes

Results

Funding / Conflict of interest

Methodological

comments

Gardner et al. (2008): Randomized Comparison of Cooked and Noncooked Diets in Patients Undergoing Remission Induction Therapy for Acute Myeloid Leukemia

Aim: To assess whether the benefits of a neutropenic diet justify its inconvenience, we performed a larger trial that randomly assigned patients with untreated AML or high-risk myelodysplastic syndrome (MDS) who were about to receive chemotherapy in highefficiency particulate air–filtered rooms (protected environment [PE]) to either a diet that contained fruits and vegetables only if cooked […].

Authors‘ conclusion: In patients treated in a PE, a neutropenic diet did not prevent major infection or death.

LoE: 2

 

RCT

  • Single centre (USA)

  • Randomization: early risk of mortality (ERM) score as stratification factor

  • Additional analysis of non-randomized group (53 patients preferred to conform the cooked diet)

  • Duration of intervention: until patients were discharged but max. of 6 weeks

153 newly diagnosed AML (n= 144) patients or high-risk myelodysplastic syndrome (MDS) patients (n = 9) undergoing remission induction Therapy

 

Median age: cooked diet 64, raw diet 63

Age range: 17 – 88

 

Cooked diet (n=78):

no raw fruits and no  raw vegetables

 

raw diet (n = 75):

fresh (ie, raw) fruits and vegetables permitted (washed with cold water for 30 seconds)

patients were encouraged to eat fresh fruit and vegetables at least once daily

 

All patients:

  • Protected environment (air-filtered rooms)

  • Antibacterial & antifungal prophylaxis

Primary Endpoint:

  • Major infection (pneumonia, bacteremia, fungemia) and death

Secondary Endpoint:

  • Survival after three years

  • Minor infections

  • Fever unknown origin (FUO)

Cooked diet vs. raw diet:

  • Major infection: 29% vs. 35% (p = 0.6), 95% [KI], -11% – 21%.

  • Death after 3 years: 46/78 (59%) vs. 41/75 (55%) (p=0.36)

  • Minor infection: 6% vs. 5% (p=0.99)

  • FUO: 51% vs. 36% (p=0.07)

Funding: No information

 

CoI: The author(s) indicated no potential conflicts of interest.

Pro:

  • No lost to follow up or discontinued intervention

  • Large sample size

  • Concealed randomization and stratification

  • No baseline differences

 

Contra:

  • no study protocol

  • single centre study

  • Power analysis was done, but aim of 188 patients was not followed

 

Rob 2.0: some concerns

Gardner et al. (2008): In dieser Studie (RCT) wurde die Wirkung einer keimarmen Ernährung im Vergleich zu einer Ernährung mit rohem Obst und Gemüse bei Patienten mit einer Akuten Myeloischen Leukämie (AML) bzw. bei Hochrisiko-Patienten mit einem Myelodysplastischen Syndrom (MDS) untersucht. Die 153 Patienten befanden sich jeweils in chemotherapeutischer Behandlung und wurden zufällig auf zwei Gruppen aufgeteilt (keimarme Ernährung 78 Patienten vs. rohes Obst und Gemüse 75 Patienten). Zusätzlich wurde das Frühzeitige Sterberisiko (early risk of mortality score (ERM-Wert)) vor der Aufteilung berücksichtigt. Bei der keimarmen Ernährung war der Verzehr von rohem Obst und Gemüse nicht erlaubt. In der Vergleichsgruppe wurden die Patienten angewiesen, täglich mindestens einmal rohes Obst und Gemüse zu essen. Die Teilnehmer beider Gruppen waren in Zimmern mit einer Luftfilteranlage (geschützte Umgebung) untergebracht und erhielten eine übliche Prophylaxe gegen Pilzinfektionen und bakterielle Erkrankungen.
Untersucht wurde das Auftreten von Todesfällen, schweren Infektionen, leichten Infektionen und Fieber mit unklarer Ursache.
Hinsichtlich der genannten Punkte zeigten sich keine bedeutsamen Unterschiede zwischen den Gruppen. Die Autoren der Studie schlussfolgern, dass Patienten, die in einer geschützten Umgebung behandelt werden, nicht durch eine keimarme Ernährung vor schweren Infektionen oder dem Versterben geschützt werden.
Die Studie zeichnet sich durch eine große Stichprobe und eine gute Vergleichbarkeit der Gruppen aus. Darüber hinaus haben alle Patienten die Studie abgeschlossen. Als Kritikpunkt lässt sich anmerken, dass kein Studienprotokoll zur Studie vorliegt. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass diese Studie ein mittleres Verzerrungsrisiko aufweist

Literaturhinweise

[337] Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin (ÄZQ), Manual Qualitätsindikatoren., Manual für Autoren., 2009.

[338] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) e.V., Stiftung Deutsche Krebshilfe (DKH), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) e.V.), Entwicklung von leitlinienbasierten Qualitätsindikatoren, Methodenpapier für das Leitlinienprogramm Onkologie, Version 4.0, 2025 (abgerufen am: 27.11.2025)., https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/fileadmin/user_upload/Downloads/Methodik/QIEP_OL_2025__Version_4.0.pdf

[2] Kondrup, J, Rasmussen, HH, Hamberg, O, Stanga, Z, Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials., Clin Nutr, 2003. 22 (3)(3): p. 321-36., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12765673/

[3] Boléo-Tomé, C, Monteiro-Grillo, I, Camilo, M, Ravasco, P, Validation of the Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) in cancer., Br J Nutr, 2012. 108 (2)(2): p. 343-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22142968/

[4] Ferguson, ML, Bauer, J, Gallagher, B, Capra, S, Christie, DR, Mason, BR, Validation of a malnutrition screening tool for patients receiving radiotherapy., Australas Radiol, 1999. 43 (3)(3): p. 325-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10901927/

[5] Detsky, AS, McLaughlin, JR, Baker, JP, Johnston, N, Whittaker, S, Mendelson, RA, et.al. What is subjective global assessment of nutritional status?, JPEN J Parenter Enteral Nutr, 1987. 11 (1)(1): p. 8-13., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3820522/

[6] Erickson, N, Storck, LJ, Kolm, A, Norman, K, Fey, T, Schiffler, V, et.al. Tri-country translation, cultural adaptation, and validity confirmation of the Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment., Support Care Cancer, 2019. 27 (9)(9): p. 3499-3507., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30684046/

[7] Vellas, B, Guigoz, Y, Garry, PJ, Nourhashemi, F, Bennahum, D, Lauque, S, et.al. The Mini Nutritional Assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients., Nutrition, 1999. 15 (2)(2): p. 116-22., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9990575/

[8] Rubenstein, LZ, Harker, JO, Salvà, A, Guigoz, Y, Vellas, B, Screening for undernutrition in geriatric practice: developing the short-form mini-nutritional assessment (MNA-SF)., J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001. 56 (6)(6): p. M366-72., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11382797/

[16] Isenring, EA, Capra, S, Bauer, JD, Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area., Br J Cancer, 2004. 91 (3)(3): p. 447-52., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15226773/

[17] Ravasco, P, Monteiro-Grillo, I, Marques Vidal, P, Camilo, ME, Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy., Head Neck, 2005. 27 (8)(8): p. 659-68., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15920748/

[18] Ravasco, P, Monteiro-Grillo, I, Vidal, PM, Camilo, ME, Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy., J Clin Oncol, 2005. 23 (7)(7): p. 1431-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15684319/

[19] van den Berg, MG, Rasmussen-Conrad, EL, Wei, KH, Lintz-Luidens, H, Kaanders, JH, Merkx, MA, Comparison of the effect of individual dietary counselling and of standard nutritional care on weight loss in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy., Br J Nutr, 2010. 104 (6)(6): p. 872-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20441684/

[20] Ligthart-Melis, GC, Weijs, PJ, te Boveldt, ND, Buskermolen, S, Earthman, CP, Verheul, HM, et.al. Dietician-delivered intensive nutritional support is associated with a decrease in severe postoperative complications after surgery in patients with esophageal cancer., Dis Esophagus, 2013. 26 (6)(6): p. 587-93., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23237356/

[21] Poulsen, GM, Pedersen, LL, Østerlind, K, Bæksgaard, L, Andersen, JR, Randomized trial of the effects of individual nutritional counseling in cancer patients., Clin Nutr, 2014. 33 (5)(5): p. 749-53., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24269077/

[22] Potter, J, Langhorne, P, Roberts, M, Routine protein energy supplementation in adults: systematic review., BMJ, 1998. 317 (7157)(7157): p. 495-501., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9712593/

[23] Ravasco, P, Monteiro-Grillo, I, Camilo, M, Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy., Am J Clin Nutr, 2012. 96 (6)(6): p. 1346-53., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23134880/

[24] Baldwin, C, Spiro, A, McGough, C, Norman, AR, Gillbanks, A, Thomas, K, et.al. Simple nutritional intervention in patients with advanced cancers of the gastrointestinal tract, non-small cell lung cancers or mesothelioma and weight loss receiving chemotherapy: a randomised controlled trial., J Hum Nutr Diet, 2011. 24 (5)(5): p. 431-40., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21733143/

[25] Zhang, F, Jin, Y, Qiang, W, The effects of dietary advice on malnutrition in Cancer patients: a systematic review and meta-analysis., Support Care Cancer, 2020. 28 (4)(4): p. 1579-1585., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31836940/

[26] Lee, JLC, Leong, LP, Lim, SL, Nutrition intervention approaches to reduce malnutrition in oncology patients: a systematic review., Support Care Cancer, 2016. 24 (1)(1): p. 469-480., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26404858/

[27] de van der Schueren, MAE, Laviano, A, Blanchard, H, Jourdan, M, Arends, J, Baracos, VE, Systematic review and meta-analysis of the evidence for oral nutritional intervention on nutritional and clinical outcomes during chemo(radio)therapy: current evidence and guidance for design of future trials., Ann Oncol, 2018. 29 (5)(5): p. 1141-1153., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29788170/

[28] Blackwood, HA, Hall, CC, Balstad, TR, Solheim, TS, Fallon, M, Haraldsdottir, E, et.al. A systematic review examining nutrition support interventions in patients with incurable cancer., Support Care Cancer, 2020. 28 (4)(4): p. 1877-1889., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31359182/

[34] Odelli, C, Burgess, D, Bateman, L, Hughes, A, Ackland, S, Gillies, J, et.al. Nutrition support improves patient outcomes, treatment tolerance and admission characteristics in oesophageal cancer., Clin Oncol (R Coll Radiol), 2005. 17 (8)(8): p. 639-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16372491/

[35] Nayel, H, el-Ghoneimy, E, el-Haddad, S, Impact of nutritional supplementation on treatment delay and morbidity in patients with head and neck tumors treated with irradiation., Nutrition, 1992. 8 (1)(1): p. 13-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1562782/

[36] Paccagnella, A, Morello, M, Da Mosto, MC, Baruffi, C, Marcon, ML, Gava, A, et.al. Early nutritional intervention improves treatment tolerance and outcomes in head and neck cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy., Support Care Cancer, 2010. 18 (7)(7): p. 837-45., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19727846/

[37] Fietkau, R, Iro, H, Sailer, D, Sauer, R, Percutaneous endoscopically guided gastrostomy in patients with head and neck cancer., Recent Results Cancer Res, 1991. 121 (): p. 269-82., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1907019/

[38] Tyldesley, S, Sheehan, F, Munk, P, Tsang, V, Skarsgard, D, Bowman, CA, et.al. The use of radiologically placed gastrostomy tubes in head and neck cancer patients receiving radiotherapy., Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1996. 36 (5)(5): p. 1205-9., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8985044/

[39] Bozzetti, F, Cozzaglio, L, Gavazzi, C, Bidoli, P, Bonfanti, G, Montalto, F, et.al. Nutritional support in patients with cancer of the esophagus: impact on nutritional status, patient compliance to therapy, and survival., Tumori, 1998. 84 (6)(6): p. 681-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10080677/

[40] Lee, JH, Machtay, M, Unger, LD, Weinstein, GS, Weber, RS, Chalian, AA, et.al. Prophylactic gastrostomy tubes in patients undergoing intensive irradiation for cancer of the head and neck., Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1998. 124 (8)(8): p. 871-5., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9708712/

[41] van den Berg, MG, Rasmussen-Conrad, EL, van Nispen, L, van Binsbergen, JJ, Merkx, MA, A prospective study on malnutrition and quality of life in patients with head and neck cancer., Oral Oncol, 2008. 44 (9)(9): p. 830-7., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18243771/

[42] Isenring, EA, Bauer, JD, Capra, S, Nutrition support using the American Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice., J Am Diet Assoc, 2007. 107 (3)(3): p. 404-12., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17324657/

[43] Marcy, PY, Magné, N, Bensadoun, RJ, Bleuse, A, Falewee, MN, Viot, M, et.al. Systematic percutaneous fluoroscopic gastrostomy for concomitant radiochemotherapy of advanced head and neck cancer: optimization of therapy., Support Care Cancer, 2000. 8 (5)(5): p. 410-3., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10975691/

[44] Rabinovitch, R, Grant, B, Berkey, BA, Raben, D, Ang, KK, Fu, KK, et.al. Impact of nutrition support on treatment outcome in patients with locally advanced head and neck squamous cell cancer treated with definitive radiotherapy: a secondary analysis of RTOG trial 90-03., Head Neck, 2006. 28 (4)(4): p. 287-96., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16287132/

[45] Leis, C, Arthur, AE, Chen, X, Greene, MW, Frugé, AD, Systematic Review of Nutrition Interventions to Improve Short Term Outcomes in Head and Neck Cancer Patients., Cancers (Basel), 2023. 15 (3)(3):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36765780/

[46] Tunzi, L, Funk, T, Brown, T, Findlay, M, Bauer, J, Optimal frequency of individualised nutrition counselling in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy: A systematic review., J Hum Nutr Diet, 2022. 35 (1)(1): p. 223-233., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34003532/

[47] Bye, A, Sandmael, JA, Stene, GB, Thorsen, L, Balstad, TR, Solheim, TS, et.al. Exercise and Nutrition Interventions in Patients with Head and Neck Cancer during Curative Treatment: A Systematic Review and Meta-Analysis., Nutrients, 2020. 12 (11)(11):, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33105699/

[237] Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group, Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients., N Engl J Med, 1991. 325 (8)(8): p. 525-32., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1906987/

[238] Von Meyenfeldt, MF, Meijerink, WJ, Rouflart, MM, Builmaassen, MT, Soeters, PB, Perioperative nutritional support: a randomised clinical trial., Clin Nutr, 1992. 11 (4)(4): p. 180-6., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16839996/

[239] Bozzetti, F, Gavazzi, C, Miceli, R, Rossi, N, Mariani, L, Cozzaglio, L, et.al. Perioperative total parenteral nutrition in malnourished, gastrointestinal cancer patients: a randomized, clinical trial., JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2000. 24 (1)(1): p. 7-14., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10638466/

[240] Fukuda, Y, Yamamoto, K, Hirao, M, Nishikawa, K, Maeda, S, Haraguchi, N, et.al. Prevalence of Malnutrition Among Gastric Cancer Patients Undergoing Gastrectomy and Optimal Preoperative Nutritional Support for Preventing Surgical Site Infections., Ann Surg Oncol, 2015. 22 Suppl 3 (): p. S778-85., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26286199/

[241] Wada, N, Kurokawa, Y, Tanaka, K, Miyazaki, Y, Makino, T, Takahashi, T, et.al. Perioperative Nutritional Support With Beta-hydroxy-beta-methylbutyrate, Arginine, and Glutamine in Surgery for Abdominal Malignancies., Wounds, 2018. 30 (9)(9): p. 251-256., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30256751/

[242] Heyland, DK, Montalvo, M, MacDonald, S, Keefe, L, Su, XY, Drover, JW, Total parenteral nutrition in the surgical patient: a meta-analysis., Can J Surg, 2001. 44 (2)(2): p. 102-11., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11308231/

[243] Burden, S, Todd, C, Hill, J, Lal, S, Pre-operative nutrition support in patients undergoing gastrointestinal surgery., Cochrane Database Syst Rev, 2012. 11 (): p. CD008879., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23152265/

[244] Sowerbutts, AM, Burden, S, Sremanakova, J, French, C, Knight, SR, Harrison, EM, Preoperative nutrition therapy in people undergoing gastrointestinal surgery., Cochrane Database Syst Rev, 2024. 4 (4)(4): p. CD008879., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38588454/

[326] Gardner, A, Mattiuzzi, G, Faderl, S, Borthakur, G, Garcia-Manero, G, Pierce, S, et.al. Randomized comparison of cooked and noncooked diets in patients undergoing remission induction therapy for acute myeloid leukemia., J Clin Oncol, 2008. 26 (35)(35): p. 5684-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18955453/

[327] Lassiter, M, Schneider, SM, A pilot study comparing the neutropenic diet to a non-neutropenic diet in the allogeneic hematopoietic stem cell transplantation population., Clin J Oncol Nurs, 2015. 19 (3)(3): p. 273-8., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26000578/

[328] Radhakrishnan, V, Lagudu, PBB, Gangopadhyay, D, Vijaykumar, V, Rajaraman, S, Perumal Kalaiyarasi, J, et.al. Neutropenic versus regular diet for acute leukaemia induction chemotherapy: randomised controlled trial., BMJ Support Palliat Care, 2022. 12 (4)(4): p. 421-430., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35803707/

[329] Stella, F, Marasco, V, Levati, GV, Guidetti, A, De Filippo, A, Pennisi, M, et.al. Nonrestrictive diet does not increase infections during post-HSCT neutropenia: data from a multicenter randomized trial., Blood Adv, 2023. 7 (19)(19): p. 5996-6004., https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37450382