4. Epidemiologie, Risikofaktoren, Screening, Prävention – Hodentumoren
4.1 Epidemiologie
Bei Männern zwischen 20 und 44 Jahren ist ein KZT mit einem Anteil von etwa 25% die häufigste bösartige Tumorerkrankung.
- Evidenzlevel
- 2b
- Konsens
- Starker Konsens (100%)
- Literatur
- [19]
Die Inzidenz der KZT ist in allen industrialisierten Ländern, auch in Deutschland, langfristig angestiegen und liegt aktuell in Deutschland bei 10 von 100.000 Män-nern (rohe Erkrankungsrate).
- Evidenzlevel
- 2b
- Konsens
- Starker Konsens (96,6%)
- Literatur
- [19]
Eine regelmäßige Selbstuntersuchung der Hoden sollte insbesondere jungen Männern empfohlen werden, da sie zu einer frühzeitigen Diagnosestellung führen kann.
- Konsens
- Starker Konsens (96%)
Bei Vorhandensein von Risikofaktoren sollte das Vorliegen eines KZT abgeklärt werden.
- Konsens
- Konsens (84%)
Die epidemiologischen Zahlen in Deutschland entstammen der Statistik des Robert Koch-Institutes (RKI). Die Krebsregister sind eine verfügbare Quelle für aktuelle und flächendeckende Informationen zu diesem Thema. Die Daten zu den KZT werden in den Registern unter der Klassifizierung C62 der ICD 10 (bösartiger Tumor des Hodens) gelistet [28]. Im Folgenden nutzen wir die Bezeichnung KZT und setzen publizierte Ergebnisse für bösartige Hodentumoren den Ergebnissen für KZT gleich, auch wenn ein kleiner Anteil (< 10 %) der bösartigen Hodentumoren nicht zu den KZT gehört (u.a. Karzinome, Sarkome).
Inzidenz
Im Jahr 2014 erkrankten rund 4.100 Männer neu an einem KZT [29]. Die rohe Inzidenzrate beträgt dabei 10,3 pro 100.000 Personen [29]. Der Anteil dieser Tumorentität an allen Krebserkrankungen wird mit 1,6% beziffert [19]. Damit gehört diese Tumorerkrankung bei Männern zu den selteneren Krebskrankheiten. Im Unterschied zu anderen Tumoren betrifft der KZT vor allem jüngere Männer. Bei mehr als 80% der Betroffenen wird die Diagnose vor dem Erreichen des 50. Lebensjahres gestellt. Seit einigen Jahrzehnten wird allerdings eine Verschiebung des Altersgipfels in Richtung zunehmenden Alters beobachtet [30]. Bei Männern zwischen 20 und 44 Jahren ist ein KZT mit einem Anteil von etwa 25% die häufigste bösartige Tumordiagnose. Bei etwa 1% der Männer liegt ein synchroner Befall in beiden Hoden vor. Zwischen 2,5% und 5% der Patienten mit einem einseitigen KZT entwickeln einen kontralateralen metachronen KZT [31]. Die Inzidenz der KZT war in al-len industrialisierten Ländern über mehrere Jahrzehnte ansteigend [19][32][33], allerdings ist zuletzt in einigen Ländern, auch in Deutschland, eine Stabilisierung der Raten zu beobachten. Die Gründe für diese Entwicklung sind zurzeit nicht bekannt. Auffallend sind geographische Unterschiede mit den höchsten Inzidenzraten in den nordischen Ländern [34].
Prävalenz
Eine aktuelle Schätzung ergibt, dass in Deutschland derzeit fast 40.000 Männer leben, die innerhalb der zurückliegenden 10 Jahre an einem KZT erkrankt sind. Von diesen ist fast jeder Dritte jünger als 35 Jahre [19].
Mortalität
Die krankheitsspezifische Sterblichkeit geht in Deutschland seit 1970 kontinuierlich zurück. Zuletzt starben in Deutschland jährlich rund 150 Männer an dieser Erkrankung [29]. Bemerkenswert ist hierbei jedoch eine persistierend höhere Mortalität in den östlichen im Vergleich zu den westlichen Bundesländern [35].
Überleben
Bei Betrachtung der Überlebenswahrscheinlichkeiten nach fünf Jahren erkennt man, dass im Vergleich zur männlichen Allgemeinbevölkerung gleichen Alters etwa 96% der Patienten überleben. Auch nach zehn Jahren liegt dieser Anteil immer noch bei 95% [19]. Damit gehört die Erkrankung zu den Tumorerkrankungen mit den höchsten Überlebenswahrscheinlichkeiten. Die Prognose der Patienten hängt im Wesentlichen von der Histologie, dem Tumorstadium und vom Alter ab. Das Überleben der Tumorerkrankung wird ebenfalls beeinflusst von den Früh- und Spättoxizitäten der durchgeführten Therapien, wie zum Beispiel die Entwicklung von Zweitmalignomen durch eine Strahlen- oder Chemotherapie [36].
Verteilung Histologie
Die aktuellen Zahlen aus den deutschen Krebsregistern der Diagnosejahre 2009-2013 zeigen einen Anteil von KZT-Erkrankungen von ca. 93% an der Gesamtzahl aller bösartigen Hodentumoren [29]. Mehrere klinische Studien ergaben eine relative Häufigkeit für KZT von 90% [30]. Etwa 60% der KZT sind reine Seminome, deren relativer Anteil an der Gesamtzahl der KZT seit Jahren zunimmt [30]. Die Seminom-Patienten weisen mit einem Altersmedian von 41 Jahren ein etwa zehn Jahre höheres medianes Erkrankungsalter auf als Patienten mit nichtseminomatösem KZT. Auch die meisten der seltenen nichtgerminalen KZT treten eher im höheren Alter auf [37][38].
4.2 Risikofaktoren
Die Ätiologie der KZT ist nicht geklärt. Die Ursachenforschung ist durch das Fehlen eines Tiermodells und durch die relative Seltenheit dieser Tumoren erschwert. Sie stützt sich daher vornehmlich auf klinische Beobachtungen und epidemiologische Untersuchungen. Dabei wurden verschiedene klinische Risikofaktoren identifiziert, die signifikant mit dem Auftreten von KZT assoziiert sind [39].
Die gesicherten Risikofaktoren für die Entstehung von KZT sind:
Vorerkrankung mit einseitigem KZT
Ein bereits auf einer Seite aufgetretener KZT stellt den höchsten Risikofaktor für die Entwicklung eines Zweittumors auf der Gegenseite dar. Dabei entwickeln zwischen 2,5% und 5% der Patienten mit einem einseitigen KZT einen kontralateralen KZT [31].
Maldeszensus testis
Der am längsten bekannte Risikofaktor für die Entstehung eines KZT ist der Maldeszensus testis [40][41]. Das Erkrankungsrisiko wird in aktuellen Metaanalysen mit einem RR von 2,90 (95% KI 2,21–3,82) [41] bzw. OR von 4,30 (95% KI 3,62–5,11) [40] angegeben. Es wird vermutet, dass auch der kontralaterale (normal deszendierte) Hoden ein erhöhtes Risiko trägt [42][43] und dass ein abdominaler Maldeszensus testis ein höheres Risiko als ein inguinaler Maldeszensus testis birgt [44][45]. Nicht endgültig geklärt ist die Frage, ob eine frühzeitige operative Korrektur des maldeszendierten Hodens vor einem KZT schützt [46]. Zumindest ergeben sich Hinweise darauf, dass bei einer Operation vor Ende des ersten Lebensjahres signifikant weniger Fälle von KZT auftreten als nach einer später durchgeführten Korrektur [47][48].
Familiäre Disposition
Familiäre Häufungen sind beim KZT weitaus häufiger als bei den meisten anderen Krebserkrankungen [49]. In einer skandinavischen Studie konnte gezeigt werden, dass bei der Erkrankung des Vaters ein RR von 2,0 (95% KI 1,7–2,4) besteht, bei Erkrankung eines Bruders ein RR von 4,1 (95% KI 3,6–4,6), bei Erkrankung von mehr als einem Familienangehörigen ein RR von 17 (95% KI 10–26) und bei Erkrankung eines Zwillingsbruders ein RR von 20 (95% KI 13–31) [50]. Genom-weite Assoziationsstudien konnten insgesamt 19 Gen-loci (SNPs) identifizieren, die mit der Erkrankung eines KZT assoziiert sind [51]. Aktuell wird ein polygenes Pathogenesemodell favorisiert, bei dem mehrere Gene mit geringer Penetranz die Erkrankungswahrscheinlichkeit triggern [52].
Infertilität
Die Inzidenz des KZT ist bei Patienten mit Infertilität auf 1:200 Männer erhöht [20][24][25]. Der Tumor entwickelt sich beim Seminom und nichtseminomatösen KZT aus der prämalignen Vorläuferzelle, der Keimzellneoplasie in situ (GCNIS) und stört die normale Spermatogenese mit nachfolgenden Einschränkungen der Samenqualität. Insbesondere schwere Formen der Fertilitätsstörung sind signifikant mit einem erhöhten Risiko für den KZT assoziiert [22].
Körpergröße
Mehrere Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen Körpergröße und Erkrankungswahrscheinlichkeit [23]. Insbesondere Männer mit einer Körperlänge > 195 cm scheinen ein deutlich erhöhtes KZT-Risiko (OR 3,35) zu haben [21]. Im Gegensatz dazu zeigt eine aktuelle Untersuchung aus dem Jahr 2017 keinen eindeutigen Zusammenhang zwischen der Körpergröße und einem erhöhten Risiko für eine KZT-Entwicklung [53].
Mikrolithiasis
Die Mikrolithiasis testis (MLT) ist signifikant mit einem KZT assoziiert. Aktuelle Metaanalysen erbringen ein RR von 8,5 (95% KI 4,5–16,1) bzw. 12,0 (95% KI 8,18-19,71), allerdings beschreiben diese Daten lediglich das zum Zeitpunkt der Diagnostik bestehende simultane KZT-Risiko [54], nicht jedoch das Risiko einer KZT-Entwicklung im Verlauf [55][56]. In der größten MLT-Nachbeobachtungsstudie kam es nur bei zwei von 442 Patienten (0,5%) zur Entwicklung eines KZT. Beide Patienten hatten weitere simultane Risikofaktoren für KZT [57]. In einer vergleichenden Literaturübersicht bei 5.899 Patienten mit Fertilitätsstörungen entwickelten mit einer MLT (139 Patienten) im Verlauf 4% (17 Patienten) einen KZT im Vergleich zu 1% der Patienten mit MLT ohne weitere Risikofaktoren (87 MLT bei 1.702 Kontrollpatienten) [58]. Aufgrund dieser Beobachtungen ist die MLT nur in Kombination mit weiteren gesicherten Risikofaktoren zu beachten [59]. Die Bedeutung der MLT als unabhängiger Risikofaktor wird zunehmend in Frage gestellt [60], weil fast stets zusätzliche Risikofaktoren vorliegen.
Weitere diskutierte Risikofaktoren wie Cannabiskonsum [61][62], Down-Syndrom und pränataler Östrogenüberschuss [63] sind in der Literatur nicht ausreichend belegt. Ob und gegebenenfalls mit welchem Anteil weitere Faktoren mit der Entstehung von KZT assoziiert sind, ist derzeit unklar.
Testikuläres Dysgenesie-Syndrom (TDS)
Die Theorie vom „Testikulären Dysgenesie-Syndrom“ (TDS) versucht, die bisher vermuteten ätiologischen Faktoren in ein Gesamtkonzept einzubinden [64], bei der das TDS als eine Grunderkrankung verschiedener Reproduktionsstörungen angesehen wird. Es entstehen funktionelle Störungen der Spermatogenese, anatomische Fehlentwicklungen wie Hypospadie und Kryptorchismus, histopathologische Veränderungen sowie Differenzierungsstörungen von Keimzellen bis hin zur Keimzellneoplasie, die zur Entstehung von KZT beitragen können. Trotz des insgesamt attraktiven Charakters dieser Vorstellung ist die Evidenzlage für dieses Konzept unklar.
4.3 Screening
Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2011 stellte das Fehlen von aussagekräftigen randomisierten kontrollierten Studien zum Screening mittels ärztlicher Untersuchung oder Selbstuntersuchung fest [65][26]. Eine neuere Übersichtsarbeit bestätigt dies [65]. Die aktuell vorliegenden Studien zum Thema der Selbstuntersuchung liefern stattdessen Ergebnisse zum Wissen und zur Haltung von jungen Männern gegenüber dieser Art der Früherkennung (siehe Kapitel Primärprävention).
Auch in internationalen Leitlinien [66][27] werden Screeningprogramme für Männer nicht empfohlen. Die Mitglieder der U.S. Preventive Services Task Force 2011 begründen dies vor allem mit der geringen Inzidenz des KZT bei guten Behandlungsergebnissen auch für Patienten, die in einem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung diagnostiziert werden. Somit scheint auch theoretisch kein oder allenfalls ein minimaler Nutzen für Männer möglich, während auf der anderen Seite neben dem erheblichen Aufwand auch mögliche Nachteile (falsch-positive Ergebnisse, Ängste der Männer und Schäden durch diagnostische Testverfahren) zu berücksichtigen sind.
Zu einer weiteren Screening-Maßnahme mittels Bestimmung von Serumtumormarkern von asymptomatischen Männern wurde von der American Society of Clinical Oncology (ASCO) in 2010 festgehalten, dass ein Screening mit diesem Verfahren mangels ausreichender Evidenz für einen Nutzen nicht empfohlen wird [67].
4.4 Präventive Maßnahmen
Vorhandene systematische Übersichtsarbeiten, die präventive Maßnahmen untersuchten, fokussieren sich auf Interventionen wie das Verteilen von Broschüren, das Anschauen von Informationsvideos oder das praktische Üben der Selbstuntersuchung. Diese Interventionen wurden in prospektiven, randomisierten und nicht-randomisierten Studien bei jungen Männern getestet. Die Studien zeigen, dass die Aufmerksamkeit, das Wissen und die Haltung gegenüber der Selbstuntersuchung positiv beeinflusst werden können [68][69][70].
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