12. Nachsorge des Harnblasenkarzinoms – Harnblasenkarzinom

In etwa 75% der Fälle ist bei Patienten mit einem Harnblasenkarzinom die Erkrankung auf die Mukosa (Ta, Cis) oder Submukosa (T1) beschränkt. Beim nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinom (NMIBC) ist die krankheitsspezifische Mortalität verglichen mit den invasiven Harnblasenkarzinomen (T2-4) gering [1325][1326].

Aufgrund der Rezidivneigung und des Progressionsrisikos der NMIBC sollte jedoch eine regelmäßige Tumornachsorge erfolgen. Goldstandard ist die Zystoskopie. Ergänzend werden bildgebende Verfahren wie die Sonographie, das Ausscheidungs-Urogramm, die Urinzytologie oder auch urin-basierte Marker in Abhängigkeit vom Risikoprofil des NMIBC durchgeführt.

Das Nachsorgeschema und die Untersuchungsintervalle werden nach den Kriterien der EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) gewählt [3].

Hintergrund zu 12.1
Es wurde keine systematische Literaturrecherche für diese Fragestellung durchgeführt. Stattdessen erfolgte eine Adaptation der NICE-Leitlinien-Literaturrecherche (NICE Bladder cancer, 2015, Kapital 4.4) mit Übernahme der Evidenztabellen auf der Basis einer systematischen Literaturrecherche [1327].  
In einer Meta-Analyse wurden insgesamt 2596 Patienten aus sieben EORTC-Studien mit nicht-muskelinvasivem Urothelkarzinom der Harnblase (Ta, T1, Cis) zusammengefasst und im Hinblick auf ihr Rezidiv- und Progressionsrisiko analysiert.  Das sich daraus ergebende EORTC Scoring-System basiert auf 6 klinischen und pathologischen Faktoren [3]:

• Anzahl der Tumoren (solitär vs. multipel)

• Tumorgröße (< 3 cm vs. > 3 cm)

• Rezidivrate (primär vs. >/< 1 Rezidiv pro Jahr)

• T-Kategorie (pTa vs. pT1)

• Begleitendes CIS

• Tumor Grading (WHO 1973).

Die Risikotabellen der EORTC (www.eortc.org, Prognostic Calculator Software) lassen eine gute Risikoabschätzung zu und wurden auch in anderen Leitlinien (EAU, NICE) implementiert.

Die EORTC-Risikotabellen

Die EORTC Risikotabellen von der Arbeitsgruppe Sylvester wurden in mehreren Studien validiert [3], [437], [1328],  [1329][1330], [1331]

Es konnte gezeigt werden, dass die Tabellen eine sinnvolle Stratifizierung der Patienten mit NMIBC in Risikogruppen für die Progression und das Auftreten eines Rezidivs ermöglichen. In prospektiven und retrospektiven Validierungsstudien konnte beobachtet werden, dass generell das Risiko eines Rezidivs in allen Risikogruppen und das Progressionsrisiko in der high-risk Gruppe überschätzt wird [1332], [1328], [1329], [1330], [1333], [1331].

Für BCG-behandelte Patienten wurde durch eine spanische Arbeitsgruppe (CUETO, Club Urologico Espaniol de Tratamento Oncologico) ein modifiziertes Bewertungssystem entwickelt. Bei Verwendung dieser Tabellen errechnet sich ein niedrigeres Risiko im Vergleich zu den EORTC-Tabellen für die Wahrscheinlichkeit der Progression bei Patienten in der high-risk Gruppe [1287]. Diese Tabellen und ein Risikokalkulator können online heruntergeladen werden: https://aeu.es/Calculadoras.aspx 

Weitere Risikofaktoren des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms

a.) Lymphovaskuläre Invasion

Kleinere retrospektive Studien deuten darauf hin, dass das Vorhandensein einer lymphovaskulären Invasion das Rezidiv- und Progressionsrisiko erhöhen sowie das krankheitsspezifische Überleben negativ beeinflussen kann [511][1334]. Die lymphovaskuläre Invasion ist in Standardfärbungen jedoch schwer erkennbar und bedarf zusätzlicher immunhistochemischer Spezialfärbungen. Daher ist dieser histologische Parameter bislang nicht in die diagnostische Routine eingegangen.

b.) Histologische Varianten

Mehrere retrospektive Studien konnten zeigen, dass Urothelkarzinome mit speziellen histologischen Varianten mit einem höheren Rezidiv- und Progressionsrisiko assoziiert sind. Dazu gehören Urothelkarzinome mit plasmazytoider, plattenepithelialer, mikropapillärer, sarkomatoider oder kleinzelliger Komponente und/ oder nested Variante [202][1335][1336][1337][1338][1339].

Definition der Risikogruppen des nicht-muskelinvasiven Harnblasenkarzinoms

In Adaptation an die NICE Leitlinie wurde eine modifizierte Einteilung der Risikogruppen des NMIBC entwickelt. Auf dieser Grundlage beruhen die folgenden praxisrelevanten Empfehlungen für die Nachsorge des NMIBC.

Die Nachsorgeprogramme bei muskelinvasiven Blasenkarzinom-Patienten richten sich zunächst nach der Wahl der kurativ intendierten Behandlung. Das Nachsorgeschema für Patienten nach radikaler Zystektomie und Harnableitung unterscheidet sich deutlich von der Nachsorge für Patienten nach Radio-(Chemo-) Therapie der Harnblase.

Zudem muss das Nachsorgeprogramm von muskelinvasiven Blasenkarzinom-Patienten mehrere medizinische Bereiche abdecken. Dazu gehören:

• Früherkennung von Tumorrezidiven: Dazu gehören Lokalrezidive, Urethrarezidive nach Zystektomie, Rezidive des oberen Harntraktes und Fernmetastasen
• Metabolische Veränderungen
• Funktionelle Störungen 
• Psychoonkologisch-sozialer Status

 

Hintergrund

Methodik 

Es wurde keine systematische Literaturrecherche für diese Fragestellung durchgeführt. Eine Adaptation der NICE-Leitlinien-Literaturrecherche (NICE Bladder cancer, 2015, Kapital 5.4) [1327] mit Übernahme der Evidenztabellen auf der Basis einer systemischen Literaturrecherche wurde vorgenommen.

In der NICE-Leitlinie von 2015 wurde folgende Frage gestellt: Welches Nachsorgeschema ist für Patienten mit einem muskelinvasivem Harnblasenkarzinom optimal?

In der NICE Leitlinie erfolgt die Qualitätsbewertung der Evidenz nach der GRADE Methodik. In der Literaturrecherche der NICE Leitlinie zur Frage des Nachsorgeschemas für muskelinvasive Blasenkarzinom-Patienten nach radikaler Zystektomie konnten insgesamt 8 Studien mit 6.398 Patienten identifiziert werden. Bei allen Studien handelt es sich um Beobachtungsstudien. Nach der GRADE Methodik wurden die Studien mit jeweils sehr niedriger bis niedriger Qualität bewertet [1327]

Einleitung

Ein Nachsorgeprogramm von muskelinvasiven Blasenkarzinom-Patienten nach radikaler Zystektomie und Harnableitung dient der frühzeitigen Erkennung von Tumorrezidiven sowie von metabolischen Veränderungen, funktionellen Störungen inkl. Harnableitung und Stoma der Erfassung des psychoonkologisch-sozialen Status. 

Hintergrund zu 12.15 – 12.17

Nachsorge zur Detektion von Tumorrezidiven nach radikaler Zystektomie:

Die Inzidenz von Tumorrezidiven bei Patienten mit einem muskelinvasiven Blasenkarzinom und Zustand nach radikaler Zystektomie wird entscheidend von den histopathologischen Risikofaktoren beeinflusst. Prädiktive Faktoren für eine erhöhte Inzidenz an Tumorrezidiven sind das lokal fortgeschrittene Tumorstadium (> pT3) und/oder der Lymphknotenbefall (pN+) [518][1361]. Zusätzlich muss bei Tumorrezidiven nach ihrer Lokalisation und Ausdehnung differenziert werden. Hierzu gehören Lokalrezidive, Urethrarezidive nach Zystektomie,  Rezidive des oberen Harntraktes sowie Fernmetastasen. 

Lokalrezidive im Becken werden in retrospektiven Zystektomieserien mit einer Häufigkeit von 5% bis 15% beschrieben. Sie treten meist in den ersten 24 Monaten nach chirurgischer Therapie auf [1362].

Urethrakarzinomrezidive nach radikaler Zystektomie werden in retrospektiven Zystektomieserien bei Männern mit einer Häufigkeit von 1.5% bis 6% beschrieben mit einem medianem rezidivfreien Intervall zwischen 13.5 und 39 Monaten. In retrospektiven Studien lag die mediane Gesamtüberlebenszeit zwischen 28 und 38 Monaten, wobei über 50% aller Patienten letztlich an den Folgen von Fernmetastasen verstarben [780][787][1363][800], [4]. Urethrakarzinomrezidive nach radikaler Zystektomie werden in retrospektiven Zystektomieserien mit Neoblasen bei Frauen mit einer Wahrscheinlichkeit von 0.83% bis 4.3% beschrieben [216][615][777]. Retrospektive Studien konnten zeigen, dass bei Blasentumorpatienten mit orthotoper Harnableitung das Rezidiv-Risiko im Bereich der Urethra signifikant niedriger war (Rezidivrisiko 0.9% bis 4%) als bei Tumorpatienten mit inkontinenter Harnableitung (Rezidivrisiko 6.4% bis 11.1%) [783][1364]

Rezidive des oberen Harntraktes werden in retrospektiven Zystektomieserien mit einer Häufigkeit von 1.8% bis 6% beschrieben. In retrospektiven Studien lag die mediane Gesamtüberlebenszeit zwischen 10 und 55 Monaten, wobei 60% bis 67% aller Patienten letztlich an den Folgen von Fernmetastasen verstarben [1365]. Eine Meta-Analyse mit insgesamt 13.185 Patienten ergab, dass nur 38% der Rezidive im oberen Harntrakt durch das reguläre Nachsorgeschema entdeckt wurden. Somit wurden 62% aller Tumorrezidive ausschließlich über klinische Symptome erkannt. Patienten mit histologisch positiven Absetzungsrändern an den Ureteren oder Urethra haben ein 7-fach erhöhtes Risiko, an einem Tumorrezidiv im oberen Harntrakt zu leiden [1366].

Fernmetastasen finden sich in bis zu 50% aller Zystektomieserien [517]. Differenziert man nach der Tumorausdehnung und dem Lymphknotenstatus, so entwickeln 32% bis 62% aller Patienten mit einem lokal fortgeschrittenen Tumor (pT3/T4) sowie 52% bis 70% mit einem positiven Lymphknotenstatus Fernmetastasen [1361]. Die häufigsten Metastasenlokalisationen sind Lymphknoten, Lunge, Leber und Knochen [1367]. Fernmetastasen treten in bis zu 90% aller Fälle innerhalb der ersten 3 Jahre nach radikaler Zystektomie auf, der Hauptanteil bereits in den ersten 24 Monaten. Die mediane Gesamtüberlebenszeit von metastasierten Blasenkarzinompatienten nach cisplatin-haltiger Kombinationstherapie liegt zwischen 9 und 24 Monaten [1224][1368][1369]. 

Die Inzidenz von Knochenmetastasen beim muskelinvasiven Harnblasenkarzinom wird in der Literatur zwischen 2%  und 12% angegeben [350][351]. Taher et al. untersuchten 179 Patienten mit einem muskelinvasiven Blasenkarzinom im Hinblick auf Knochenmetastasen. Von den 179 Patienten zeigten 26 Patienten (14,5%), bereits bei Erstdiagnose der Erkrankung eine Skelettmetastasierung [352]. Die kumulative 3-Jahres-Inzidenz für Knochenmetastasen bei den verbleibenden 153 Patienten nach Therapie betrug 19,4 %. Die kumulative 3-Jahres-Inzidenz für Knochenmetastasen stieg mit der Höhe des klinischen Stadiums an: 8,4% für Stadium II, 49,1 % für Stadium IV. Shinagare und Mitarbeiter untersuchten die Inzidenz an Knochenmetastasen von muskelinvasiven Blasenkarzinomen (pT2 bis pT4) bei 150 Patienten [353]. Die klinischen Stadien bei den 150 Patienten waren: 43 pT2, 66 pT3 und 41 pT4. Knochenmetastasen wurden in dieser Gruppe bei 71 Patienten (47%) gefunden. Wallmeroth et al. fanden in einer Autopsiestudie bei 367 Patienten mit muskelinvasivem Blasenkarzinom (pT2-4) Knochenmetastasen bei 32% der Patienten. Sengelov et al. untersuchten 240 Patienten mit rezidivierendem oder metastasiertem Urothelkarzinom. Knochenmetastasen fanden sich bei 35% der Patienten.

Klinische Relevanz der Nachsorgeschemata zur Detektion von Tumorrezidiven 

Die klinische Relevanz einer frühzeitigen Detektion von asymptomatischen Metastasen im Rahmen einer engmaschigen Nachsorge wird in der Literatur kontrovers diskutiert. In der NICE Leitlinie konnten 4 Beobachtungsstudien in der systematischen Literaturrecherche identifiziert werden, die den Anteil an asymptomatischen Tumorrezidiven durch ein standardisiertes Nachsorgeprogramm untersucht haben. Der Anteil an asymptomatischen Tumorrezidiven lag zwischen 10% und 34%. Letztlich wurde der Hauptanteil an Rezidiven durch spezifische klinische Symptome entdeckt [1370][1371][1372][1373]. In einer Beobachtungsstudie von Giannarini et al. wurden 479 Blasentumorpatienten nach einem standardisierten, engmaschigen Nachsorgeprogramm untersucht. Die 5-Jahres Gesamtüberlebensrate lag bei 61.9% und die 5-Jahres tumorspezifische Überlebensrate betrug 69.8% [1374]. In einer weiteren Beobachtungsstudie mit insgesamt 1599 Patienten zeigten Boorjian und Mitarbeiter, dass Patienten mit einem symptomatischen Tumorrezidiv eine niedrigere 5- und 10-Jahresüberlebensrate (22% und 10%) aufweisen im Vergleich zu der Patientengruppe mit einem asymptomatischen Rezidiv (46% und 26%) [1370]. Ähnliche Studienergebnisse konnten in der Studie von Nieuwenhuijzen et al. mit 343 Patienten bestätigt werden. Patienten mit symptomatischen Tumorrezidiven hatten eine signifikant kürzere Gesamtüberlebenszeit im Vergleich zu der asymptomatischen Gruppe (HR 1.58, p=0.013) [1371]. Bisher liegen jedoch keine prospektiv, randomisierten Studien vor, die eine Verlängerung des Gesamtüberlebens von Blasentumorpatienten durch den Einsatz eines standardisierten Nachsorgeprogramms beweisen konnten. Kritiker befürworten daher eine symptomorientierte Nachsorge und explizit kein standardisiertes Schema [1372][1374]. Befürworter argumentieren jedoch, dass eine frühzeitige Detektion von asymptomatischen Rezidiven eher ein multimodales Therapiekonzept zulässt. Kleinere retrospektive Fallserien zeigten, dass durch den frühzeitigen Einsatz eines multimodalen Konzeptes inkl. Metastasenresektion nach Chemotherapie die 5-Jahresüberlebensraten zwischen 28% und 35% erhöht werden konnte [1224][1226]. Obwohl nach der GRADE Methodik die Studien mit jeweils sehr niedriger bis niedriger Qualität bewertet wurden, empfehlen die NICE Leitlinien eine eingeschränkte Nachsorge zur Detektion von Tumorrezidiven: Nach radikaler Zystektomie wird nach 6, 12 und 24 Monaten eine Computertomographie des Thorax, Abdomens und Beckens empfohlen. Demgegenüber empfiehlt eine Arbeit von Soukup und Mitarbeiter eine risikoadaptierte Nachsorge: In ihrem Review beschreiben sie zur Nachsorge ein Intervall von 3 Monaten im ersten Halbjahr und folgend 6-monatige Nachsorgeintervalle bis zum Abschluss des 5. Jahres. Anschließend wird eine jährliche Nachsorge empfohlen. In Bezug auf die Bildgebung wird zudem zwischen lokal begrenzten (pT2N0) und fortgeschrittenen Blasentumoren (>pT3 oder pN+) unterschieden [1365].

Zusammenfassend beruhen alle Empfehlungen zur Nachsorge auf klinischen Erfahrungen und Expertenmeinungen. 

Hintergrund zu 12.18

Bildgebende Diagnostik in der Nachsorge zur Detektion von Tumorrezidiven:

Computertomographie (CT) und Magnetresonanztomographie (MRT):

In der Nachsorge umfasst die Bildgebung die Computertomographie (CT) inklusive urographischer Phase bzw. Magnetresonanztomographie (MRT) sowie eine Knochenszintigraphie. Eine ausführliche Beschreibung der bildgebenden Verfahren mittels CT bzw. MRT wurde im Kapitel 5 dargestellt.

Bei Verdacht auf ein Rezidiv sollte das gesamte Abdomen und der Thorax untersucht werden, um das verbliebene Urothel und die typischen Metastasierungswege abzubilden.  Vor einer Entscheidung über das weitere therapeutische Vorgehen sollte der aktuelle Ausbreitungsstatus bekannt sein. Eine lokale Infiltration in die Umgebung der Harnblase muss bei einem Staging und Restaging erfasst werden, da lokale Komplikationen wie z.B. Organinfiltrationen in das Rektum oder Infiltration in große Gefäße sowie Thrombosen auftreten können. Neben Lokalrezidiven können Rezidive auch im oberen Harntrakt auftreten. Deshalb ist die Abklärung des gesamten Harntraktes nötig. In einer Nachsorgestudie von Meissner et al. wurden bei 4,7% (15 von 322) Patienten mit Zustand nach Zystektomie Urothelkarzinome im verbliebenen oberen Harntrakt gefunden [1375]. Zur Beurteilung der ableitenden Harnwege nach Zystektomie ist eine Information über die OP-Technik und ggf. eine Anpassung der CT-Urographie nötig [1376][1377]. Über die lymphogene Metastasierung hinaus kommt vor allem eine pulmonale, ossäre oder hepatische Metastasierung vor. Die Prognose verschlechtert sich beim Vorliegen von lymphogenen Metastasen und Organmetastasen. Daraus ergibt sich die Notwendigkeit ein Schnittbildverfahren im Abdomen und ergänzend im Thorax einzusetzen. Dabei bestehen die meisten Erfahrungen für das Staging mit der Computertomographie mit Kontrastmittel [347]. Alternativ kann ein MRT mit Kontrastmittel durchgeführt werden [1376]. Beide Untersuchungen stellen in dieser Indikation Standardverfahren dar. Für den Einsatz von intravenösem Kontrastmittel sollten die Leitlinie der European Society of Urogenital Radiology  (ESUR) beachtet werden [1378]. Beide Untersuchungen stellen in dieser Indikation Standardverfahren dar. Für den Einsatz von intravenösem Kontrastmittel sollten die Leitlinie der European Society of Urogenital Radiology (ESUR) beachtet werden [1378].

FDG-PET und PET/CT:

Zum Nutzen der FDG-PET und PET/CT bei der Rezidivdiagnostik liegt ein systematischer Review mit Meta-Analyse vor [358]. Lu et al. geben eine Übersicht über die Testgüteparameter der FDG-PET und PET/CT zur Beurteilung der Rezidivdignostik. Die Studien zeigten variable Ergebnisse für die getesteten Parameter der PET/CT für das Re-Staging. Die gepoolte Sensitivität / Spezifität der FDG-PET und PET/CT für das Re-Staging von metastatischen Läsionen von Urothelkarzinomen war 82% (95 %, Konfidenzintervall: 72% – 89%) und 89% (95 %, Konfidenzintervall: 81% – 95%). Es liegen keine Studien vor, in denen prospektiv der Zusatznutzen der PET oder PET/CT im Vergleich zur CT untersucht wurden. Ein Zusatznutzen der PET oder PET/CT zum CT ist durch prospektive Studien zurzeit nicht belegt.

Knochenszintigraphie:

Die Knochenszintigraphie repräsentiert ein standardisiertes Verfahren zur Diagnose und zur Verlaufskontrolle von Skelettmetastasen. Die Skelettszintigraphie wird standardmäßig zur Diagnostik von Knochenmetastasen eingesetzt, auch aufgrund ihrer vergleichsweise niedrigen Kosten und der allgemeinen Verfügbarkeit. Bei Knochenschmerzen oder unklaren Anstieg bzw. einer Erhöhung der alkalischen Phosphatase wird die Durchführung einer Skelettszintigraphie empfohlen. Wird zusätzlich zur Ganzkörperszintigraphie eine SPECT bzw. SPECT/CT (Schichtaufnahme) durchgeführt, so können nach Expertenkonsens Sensitivität und Spezifität erhöht werden [356]. Trotz fehlender wissenschaftlicher Evidenz sollten unklare skelettszintigraphische Befunde durch MRT oder CT abgeklärt werden. Für kleine Knochen und die langen Röhrenknochen ist hingegen die konventionelle Röntgenaufnahme zu bevorzugen. Zeigt der Befund der Skelettszintigraphie eine Frakturgefahr, so wird der Befund durch CT weiter abgeklärt. Dieses Vorgehen entspricht Good-Clinical-Practice [356].

Hintergrund zu 12.19 und 12.20

Urindiagnostik und Endoskopie in der Nachsorge zur Detektion von Tumorrezidiven:

Zur Methodik, Sensitivität und Spezifität der Urinzytologie und andere zellbasierte Verfahren sei auf das Kapitel 5.2 verwiesen. 

In der Nachsorge nach Zystektomie mit Harnableitung dient die urinbasierte Diagnostik der Nachsorge des oberen Harntraktes und der männlichen Urethra, falls diese belassen wurde. Für diese Nachsorgeindikationen ist die Urinzytologie am besten untersucht.

Für die Diagnose eines Rezidivs im oberen Harntrakt nach Zystektomie wurde in einer retrospektiven Serie Urinzytologie und FISH verglichen. Sensitivität, Spezifität, positiv prädiktiver Wert und negativ prädiktiver Wert für Urinzytologie respektive FISH lagen bei 80,0%, 85,6%, 10,7%, und 99,5% bzw. bei 85,7%, 86,5%, 23,1% und 99,2% [1379]. Hingegen zeigte der NMP22 Test bei Darminterponaten im Harnleiter eine falsch-positive Detektionsrate von nahezu 100%. 

In der Nachsorge des Harnröhrenstumpfes bei Männern werden die Spülzytologie und die Urethroskopie empfohlen. In einer retrospektiven Serie wurde gezeigt, dass eine frühe Diagnose von Urethrastumpfrezidiven durch Urinzytologie die Prognose und Überlebenszeit signifikant verbesserte [1370]. Hauptrisikofaktoren für urethrale Tumorrezidive ist die Infiltration des Prostatastromas bzw. Blasenhalses bei der Frau durch das Urothelkarziom. Bei den genannten Risikofaktoren ist mindestens die jährliche Urethroskopie inkl. Spülzytologie für die ersten 5 Nachsorgejahre zu empfehlen [1365].

Hintergrund zu 12.21

Nachsorge zur Detektion von funktionellen und metabolischen Störungen nach radikaler Zystektomie und Harnableitung

Ein Nachsorgeschema von Blasenkarzinom-Patienten nach radikaler Zystektomie umfasst neben der Erkennung von Tumorrezidiven ebenso die Untersuchung von metabolischen Veränderungen und funktionellen Störungen der ableitenden Harnwege inkl. Stomakomplikationen.

Funktionelle Störungen nach radikaler Zystektomie und Harnableitung

Die Komplikationsrate im Bereich der Harnableitungen nach radikaler Zystektomie nimmt im Verlauf der Nachsorgezeit zu. Die häufigsten Komplikationen sind symptomatische Harnwegsinfektionen, Steinbildung im oberen Harntrakt und in der Neoblase, Stenosen im Bereich der ureterointestinalen Anastomose mit potentieller Einschränkung der Nierenfunktion, Refluxnephropathie, Einziehungen und Stenosen am Stoma von Ileum/Colon-Conduits sowie Hyper- und Inkontinenz bei Neoblasen. In einer retrospektiven Studie zeigten 45% aller Patienten mit einem Ileum conduit funktionelle Störungen in den ersten 5 Jahren. Die Komplikationsrate der Lanzeitüberlebenden erhöht sich nach 10-, 15- und > 15 Jahren auf jeweils 50%, 54% und 94%. Daher ist die Sonographie bei jeder Nachsorge obligater Bestandteil und dient in erster Linie zur Überprüfung von funktionellen Störungen des gesamten Harntraktes und Harnableitungen nach radikaler Zystektomie [872]. 

Spezifische Nachsorge der verschiedenen Harnableitungsformen

Bei den inkontinenten Harnableitungsformen ist neben der Sonographie zum Ausschluss von Funktionsstörungen und konsekutiven Harnstauungsnieren eine qualifizierte Stomaberatung essentiell. Im Rahmen der Nachsorge sollten Stomapatienten eine dauerhafte Anbindung an qualifizierte, anerkannte Pflegekräfte ("Stomatherapeuten", z. B. Pflegeexperten Stoma, Kontinenz und Wunde) erhalten. 

1. Ureterokutaneostomie

Das Hauptproblem bei dieser Harnableitung sind die Ureterobstruktionen im Hautniveau. In der Regel ist eine Versorgung mit Harnleiterschienen erforderlich. Daher sollte eine regelmäßige Kontrolle des Hautstomas im Rahmen der Nachsorge erfolgen [1365].

2. Ileum- und Kolon-Conduit

Die häufigste inkontinente Harnableitung ist das Ileum-Conduit mit Verwendung des präterminalen Ileums. Typische Komplikationen beinhalten die Ausbildung von Stomastenosen, Stomaprolaps, peristomale Hautirritationen, parastomale Hernien, Elongation mit Abknickung und Obstruktion der oberen Harnwege. Azidotische Stoffwechselveränderungen kommen ebenfalls vor. Eine regelmäßige Untersuchung auf Zweitmalignome bei Conduits aus Sigma- und Kolonanteilen wird bei geringer Inzidenz nicht empfohlen [1380].

Zu den häufigsten kontinenten Harnableitungsformen zählen der orthotope Blasenersatz mit urethralem Anschluss und der Pouch mit katheterisierbaren Stoma, eher selten wird der Sigma-Rektum-Pouch gewählt. Entsprechend den inkontinenten Harnableitungsformen ist bei Patienten mit katheterisierbarem Pouch eine Anbindung an qualifizierte Stomatherpeuten erforderlich.

1. Orthotoper Blasenersatz mit urethralem Anschluss

In der Nachsorge ist die anamnestische Erhebung einer möglichen Hyperkontinenz bzw. Inkontinenz fester Bestandteil. Entsprechend den inkontinenten Harnableitungsformen ist bei Patienten mit Kontinenzstörungen oder dem Bedarf des (intermittierenden) Katheterismus eine Schulung und Anbindung an qualifizierte Stomatherpeuten zeitweise nötig. Zusätzlich bedarf es einer regelmäßigen Sonographie zum Ausschluss von Harnstauungsnieren, Restharnen und Neoblasen-Steinen. In seltenen Fällen werden je nach Indikation auch Darmsegmente aus Ileumzökum und Sigma gewählt. In diesen Fällen sollte ab dem 5. Nachsorgejahr eine jährliche Pouchoskopie erfolgen, da die Gefahr von Sekundärmalignomen erhöht sein kann [1380][1365].

2. Pouch mit katheterisierbarem Stoma

Vorrausetzung für die Anlage eines kontinenten Pouches ist die Fähigkeit der Patienten einen hygienischen, regelmäßigen Einmalkatheterismus durchführen zu können. Zudem sollten Patienten angeleitet werden, wie der Pouch einmal täglich bei Bedarf von Darmschleim gespült und gereinigt wird. Regelmäßige sonographische Kontrollen sind zum Ausschluss von Pouchsteinen wichtig. In retrospektiven Serien zeigte sich eine Stomainkontinenz in 1% bis 29% der Fälle und Stomastenosen in 1 % bis 32% [1365][1381].

3. Sigma-Rektum Pouch (Mainz-Pouch II)

Aufgrund des Zweitmalignomrisikos ist eine jährliche Koloskopie nach dem 5. Nachsorgejahr erforderlich. Ein besonderer medizinischer Fokus sollte auf  fieberhaften Harnwegsinfektionen sowie Störungen der Elektrolyte und des Säure-Basen Haushaltes gelegt werden [1365][1380].

Spezifische Nachsorge von Sexualfunktionsstörungen 

Eine fortlaufende Beratung zu dieser Thematik sollte durch ein multiprofessionelles Team angeboten werden.

Weitere Ausführungen zu Angeboten, Therapie und Beratung bei  Sexualfunktionsstörungen beim Mann siehe Kapitel 10.1. Bei der Frau siehe Kapitel 10.4.

Metabolische Störungen nach radikaler Zystektomie und Harnableitung

Zu den wichtigsten metabolischen Veränderungen gehören die metabolische Azidose und der Vitamin-B12-Mangel (zu metabolischen Veränderungen siehe Kapitel 10.1-10.4).

Metabolische Azidose

Die Häufigkeit und der Schweregrad einer metabolischen Azidose hängen von der Art und Länge des ausgeschalteten Darmsegmentes für die Harnableitung ab. Andererseits beeinflussen Komorbiditäten, Nierenfunktion und das Alter des Patienten auch den Grad der metabolischen Entgleisung. Eine metabolische Azidose ist bei ca. 15% aller Patienten mit einem Ileum-Conduit und bei fast 50% der Patienten mit einer kontinenten Harnableitung zu erwarten. Das Risiko steigt signifikant bei zusätzlichen Komorbiditäten, dazu gehören Harnwegsinfektionen, Restharnbildungen und Nierenfunktionseinschränkungen [1382].  Klinische Zeichen einer metabolischen Azidose sind Übelkeit und Erbrechen, Appetitlosigkeit, Fatigue und körperliche Schwäche. Eine chronische, langjährige Azidose kann zusätzlich eine Knochendemineralisierung induzieren. Daher ist die Durchführung einer Blutgasanalyse fester Bestandteil der Nachsorge. Die Frequenz einer Blutgasanalyse ist dabei individuell an den Säure/Basen-Haushalt des einzelnen Patienten anzupassen. In den ersten 12 Monaten bedarf es einer engmaschigen Kontrolle. Ab dem 2. bis 5. Nachsorgejahr sind mindestens sechsmonatige Intervalle zu empfehlen [1365].

Vitamin B12 Mangelsyndrom

Die Verwendung des terminalen Ileums für den Blasenersatz birgt die Gefahr eines späteren Vitamin B12 Mangelsyndroms. Die Folgen sind eine megaloblastäre Anämie und irreversible neurologische Störungen. Bei einer Ileumresektion über 20 cm Länge ist eine regelmäßige Vitamin B12 Bestimmung im Nachsorgeprogramm erforderlich. Aufgrund der hohen Vitamin B12 Speicherung im Körper ist die erste Laborbestimmung erst 3 bis 5 Jahre nach der radikalen Zystektomie und Harnableitung erforderlich. Die Vitamin B12 Bestimmung sollte dann in einem 12-18 monatigen Intervall wiederholt werden [1383]. 

Gallensäureverlustsyndrom 

Ab einer Resektionslänge von 60-80 cm Ileum kann es zu einem Gallensäureverlust kommen. Dies führt zu einer Reizung des Kolons sowie zur Malabsorption von Fetten und verminderter Resorption von fettlöslichen Vitaminen. In der Nachsorge sollte daher explizit nach einer chronischen Diarrhoe gefragt werden. Bei chologener Diarrhoe werden orale Gallensäurebinder (Cholestyramin) und ggf. mittelkettige Fettsäuren und fettlösliche Vitamine empfohlen. [1384]

Nachsorge zur Erfassung von psychoonkologisch-sozialen Veränderungen nach radikaler Zystektomie und Harnableitung

Die Nachsorge nach radikaler Zystektomie beinhaltet auch die Erfassung von psychoonkologisch-sozialen Veränderungen. Die ausführliche Patientenanamnese ist hier von zentraler Bedeutung. Die Erfassung und Begleitung von psychosozialen und psychoonkologischen Veränderungen erfordert ein multiprofessionelles Team. In Kapitel 10.1 (Rehabilitation nach Zystektomie und Harnableitung), 10.3 (Erfassung der Lebensqualität bei Blasenkarzinompatienten) und 10.4 (Psychosoziale Aspekte: Beratung, Begleitung und Behandlung) wurden diese Themengebiete unter verschiedenen Gesichtspunkten detailliert beschrieben.

Hintergrund

Prospektiv, randomisierte Studien zur Effektivität spezieller Nachsorgeuntersuchungen nach multimodaler organerhaltender Therapie fehlen, so dass sich die Empfehlungen an den Ergebnissen und klinischen Erfahrungen der publizierten Daten orientieren müssen. Eine gut strukturierte Zusammenfassung gibt die Übersichtsarbeit von Sapre et al [862]. Für Patienten die nach der organerhaltenden Therapie eine komplette Remission ihrer Erkrankung erreichen, besteht im Vergleich zur Zystektomie ein höheres Risiko ein Lokalrezidiv zu erleiden. Dieses Risiko wird in den großen monoinstitutionellen Serien und prospektiven Studien mit 13-40% angegeben. Die meisten Rezidive ereignen sich in den ersten 3 Jahren [529], [530], [532], [533], [534], [536], [543], [811], [812], [837], [842], [852], [857], [834], [1385], [1386], [1387]. Die publizierten Nachsorgestrategien der oben genannten Serien beinhalten allesamt die regelmäßige Zystoskopie in Intervallen von zunächst 3 Monaten über 2-4 Jahre, danach halbjährlich bzw. jährlich. Des Weiteren empfahlen die meisten Autoren gezielte Biopsien aus den ehemaligen Tumorarealen, um frühzeitig Rezidive aufzudecken. Dagegen zeigt eine Umfrage unter britischen Urologen, dass diese im Alltag in 91% wegen des Aufwands und der potentiellen Morbidität auf eine Biopsie verzichten [1388]. In fast allen Serien zur multimodalen Therapie gehört die Urinzytologie zum geforderten Nachsorgeprogramm, ohne dass Daten zur Effektivität vorliegen [862]. 

Zusammenfassend sollten alle Patienten nach multimodaler organerhaltender Therapie und bestätigter Komplettremission in den ersten 3 Jahren alle 3 Monate eine Zystoskopie erhalten. Danach halbjährig bis zum 5 Jahr. Anschließend sind lebenslange jährliche Zystoskopien zu empfehlen. Eine Biopsie soll aus jedem rezidiv-verdächtigen Befund entnommen werden. Die Aussagekraft einer zusätzlichen Urinzytologie bleibt offen. 

Die weitergehende bildgebende Nachsorge wurde in den zahlreichen Behandlungsserien und prospektiven Studien nicht präzisiert und sollte sich den allgemeinen stadienabhängigen Nachsorgeempfehlungen anschließen. Eine ausführliche Beschreibung zur Indikation und Art der Bildgebung sowie deren Intervalluntersuchungen in der Nachsorge findet sich in Kapitel 7.11.

Hintergrund 

Postoperativ nach radikaler Zystektomie kommt es, abhängig vom Tumorstadium,  innerhalb der ersten 18 Monate in bis zu 15% der betroffenen Patienten zu einem lokalen Rückfall und in bis zu 35% in den ersten 24 Monaten zum Auftreten einer Fernmetastasierung [517][527][1389][1236]. Als Hauptrisikofaktor liess sich hierbei in großen, retrospektiven Studien vor allem ein lokal fortgeschrittenes Tumorstadium bei Erstdiagnose sowie ein Lymphknotenbefall dokumentieren [517][527][1389][1236]. Kommt es zu einer Fernmetastasierung beim muskelinvasiven Blasenkarzinom, so ist insbesondere auch das Skelettsystem betroffen. So finden sich in bis zu 40% der Patienten mit metastasiertem Blasenkarzinom Skelettmetastasen [1236]. 

Für Patienten mit Rezidivtumor nach radikaler Zystektomie, die an einer standardisierten Nachsorge teilgenommen hatten, konnte in retrospektiven Studien mit teils über 2500 Fällen kein Überlebensvorteil dokumentiert werden [1365][1372]. Dies gilt insbesondere für die palliative Situation, wo keine konkreten Nachsorgemaßnahmen evaluiert wurden und daher keine konkreten Nachsorgemaßnahmen empfohlen werden können. Dies beinhaltet insbesondere den Einsatz von sog. Bio- oder Tumormarkern zum Screening der palliativen Systemtherapie, auch wenn aktuell unterschiedliche Methoden zur Detektion von Prognosemarkern oder Gensignaturen im Blut und Urin untersucht werden [1390][1391][1392]. Die Verlaufsbeurteilung und Überwachung von Patienten mit metastasiertem Blasenkarzinom sollte daher individuell erfolgen und sollte symptombezogen unterschiedliche diagnostische Methoden mit einbeziehen. Daher kann ein allgemein standardisiertes Vorgehen nicht empfohlen werden 

Wünscht ein asymptomatischer Patient jedoch eine regelmäßige Nachschau, so kann sich diese an den Empfehlungen des lokal-fortgeschrittenen Urothelkarzinoms der Harnblase orientieren.

Bei Patienten mit gutem Allgemeinzustand und Operabilität sowie lokalisierter Metastasierung kann in Einzelfällen eine Metastasen-Resektion zur Prognoseverbesserung beitragen (siehe Kapitel 9.8) [1226][1224][1393].

Grundsätzlich sollte eine Diagnostik nur durchgeführt werden, wenn sich hieraus eine therapeutische Konsequenz ergibt. Vor einer Entscheidung über das weitere therapeutische Vorgehen sollte allerdings der aktuelle Ausbreitungsstatus bekannt sein.  Daraus ergibt sich die Notwendigkeit, ein Schnittbildverfahren im Abdomen und Thorax einzusetzen [347]. Hier bestehen die meisten Erfahrungen für das Staging mit der Computertomographie mit Kontrastmittel. Alternativ kann ein MRT mit Kontrastmittel durchgeführt werden. Bei bekannter Metastasierung sollten alle Lokalisationen, insbesondere unter laufender palliativer Systemtherapie, im Verlauf kontrolliert werden.