13. Supportivtherapie, Palliativmedizin und Komplementärmedizin – Follikuläres Lymphom
Leitung: Markus Horneber
Michael Sandherr, Georg Maschmeyer, Johannes Rosenbruch,
Oliver Micke, Kerstin Paradies, Ulrike Holtkamp
13.1 Supportivtherapie
Nach der Definition der internationalen Fachgesellschaft für Supportivtherapie (MASCC; Multinational Association for Supportive Care in Cancer; www.mascc.org) ist es das Ziel der Supportivtherapie, eine spezifische Krebstherapie zu ermöglichen. Dies geschieht vornehmlich durch Vorbeugung und Therapie der unerwünschten Wirkungen, Belastungen und Komplikationen der verschiedenen Krebstherapien, durch das Management von physischen, psychischen Symptomen oder anderer Nebenwirkungen während des gesamten Behandlungsprozesses und Krankheitsverlaufs, beginnend von der Diagnose über die Tumortherapie bis hin zur Nachsorge. Bei der Vorbeugung und Behandlung von Symptomen und Belastungen durch die Krebserkrankung selbst, überlappen sich die Aufgaben der Supportivtherapie mit denen der Palliativmedizin und es bedarf einer sorgfältigen und fachkundigen Abstimmung zwischen den beteiligten Berufsgruppen im Sinne der bestmöglichen Versorgung.
Die im Folgenden dargestellten Themenbereiche beziehen sich auf die Prophylaxe und Therapie von unerwünschten Wirkungen und Komplikationen, die bei den spezifischen Therapien des follikulären Lymphoms in besonderer Form auftreten.
- Prävention infektiöser Komplikationen
- Tumortherapie induzierte Neutropenie
- Tumortherapie induzierte Anämie
- Tumortherapie induzierte periphere Neurotoxizität
- Tumor-assoziierte Fatigue
- Tumortherapie induzierte Hauttoxizität
Dabei greift diese Leitlinie gezielt Empfehlungen anderer Leitlinien der AWMF heraus. Die Leitliniengruppe ist der Ansicht, dass die Empfehlungen dieser Leitlinien direkt auf die Patienten mit follikulären Lymphomen übertragen werden können. Sollte eine Vertiefung oder Spezifizierung erforderlich sein, wird dies im Text durch Erläuterungen dargestellt.
Für die übrigen Bereiche der supportiven Therapie, insbesondere Anthrazyklin-induzierte Kardiotoxizität, Tumortherapie induzierte Diarrhoe, orale Mucositis durch systemische Tumortherapie, ossäre Komplikationen, Paravasate, sowie supportive Maßnahmen in der Radioonkologie verweisen wir auf die Leitlinie zur Supportivtherapie [382]:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie/
Achtung: Bei Änderungen der Empfehlungen in den zitierten Leitlinien, beispielsweise im Rahmen einer Aktualisierung, verlieren die Empfehlungen an dieser Stelle ebenfalls ihre Gültigkeit.
Zum Erfassen von psychischen Belastungen verweisen wir auf das Kapitel 4.9. (Psychoonkologische Diagnostik) in dieser Leitlinie.
Zum Umgang mit fertilitätserhaltenden Maßnahmen bei geplanter Radio- oder Chemotherapie verweisen wir auf das Kapitel 4.10. (Fertilitätsprotektive Maßnahmen) in dieser Leitlinie.
Zum Erfassen und Management von Toxizitäten, Begleiterkrankungen, Krankheitsfolgen und Folgeerkrankungen einschließlich psychosomatischer und psychosozialer Belastungen verweisen wir auf die Kapitel 4.3. (Anforderung an die Diagnostik) und Kapitel 12.4. (Spätfolgen und Organtoxizität) in dieser Leitlinie.
13.1.1 Prävention infektiöser Komplikationen
Patienten mit follikulären Lymphomen haben ein erhöhtes Risiko für infektiöse Komplikationen, da sie neben einem humoralen Immundefekt auch ein erhebliches zelluläres Immundefizit aufweisen können. Das betrifft vor allem diejenigen, die eine lange Therapie mit einer gegen CD20 gerichteten Antikörpertherapie erhalten [383].
Aber auch eine Chemotherapie mit Bendamustin kann zu zellulären Immundefekten führen mit deutlich erhöhtem Risiko für Infektionen durch opportunistische Keime, bspw. durch Pneumocystis jiroveci [384][385][386].
Daher ist sowohl eine erhöhte Sensibilität für das Auftreten auch seltener bzw. opportunistischer Infektionen als auch deren Prävention ein sehr wichtiger Aspekt bei der Betreuung dieser Patienten.
13.1.1.1 Impfstatus und Impfungen
Bei Patienten sollte bei Erstdiagnose, vor geplanter Therapie und in der Nachsorge der Vakzinierungsstatus erhoben werden.
- Konsens
- Konsens
Hintergrund
Generell sollte bei allen Patienten bei Erstdiagnose vor geplanter Therapie und in der Nachsorge der Vakzinierungsstatus erhoben werden. Zur Durchführung von Impfungen bei Erwachsenen nehmen die aktuellen Empfehlungen der Ständigen Impfkommission des Robert Koch Instituts Stellung.
https://www.rki.de/DE/Content/Kommissionen/STIKO/Empfehlungen/Impfempfehlungen_node.html
Zur Durchführung speziell bei Patienten mit Lymphomen und unter Rituximab-Therapie liegt die aktuelle Leitlinie der Infectious Diseases Working Party (AGIHO) der DGHO vor. Wir verweisen auf die Empfehlungen dieser Leitlinie [387].
13.1.1.2 Antiinfektiöse Prophylaxe
Reaktivierte oder neu erworbene Virusinfektionen gehören zu den Komplikationen antineoplastischer Therapie bei Patienten mit hämatologischen Neoplasien.
Zur antiinfektiösen Prophylaxe nach einer Bendamustin-haltigen Induktionstherapie verweisen wir auf Kapitel 8.1.2. (Antiinfektiöse Prophylaxe unter anti-CD20-Antikörper) in dieser Leitlinie.
Darüber hinaus verweisen wir zur Diagnostik und Prophylaxe von Virusinfektionen auf die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO Sandherr 2015 [388]:
https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/antivirale-prophylaxe/@@view/html/index.html
Zur serologischen Diagnostik bei Diagnosestellung verweisen wir auf das Kapitel 4.3.1. in dieser Leitlinie.
13.1.2 Tumortherapie induzierte Neutropenie
13.1.2.1 Febrile Neutropenie
Zum Vorgehen bei Fieber unbekannter Genese bei neutropenischen Patienten verweisen wir auf die Empfehlungen der Arbeitsgemeinschaft Infektionen (AGIHO) der DGHO:
13.1.2.2 Prophylaktische Gabe von G-CSF
Da Neutropenie assoziierte Infektionen nach zytotoxischer Therapie die Morbidität und Mortalität erhöhen und darüber hinaus zu einer Reduktion der Dosis oder Verzögerung der Gabe der Chemoimmuntherapie führen, gibt die Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ explizite Empfehlungen zur G CSF Therapie bei Patienten, die an einem Non-Hodgkin-Lymphom erkrankt sind. Zum Vorgehen verweisen wir auf diese Leitlinie [382]:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie/
13.1.3 Tumortherapie induzierte Anämie
Abhängig vom Schweregrad der Anämie, gibt es mehrere Optionen zur Behandlung der Tumortherapie-induzierten Anämie. Die aufgeführten Therapieansätze sind Erythropoese-stimulierende Agenzien, Eisensubstitution und Erythrozyten-Transfusionen mit unterschiedlichen Empfehlungsgraden. Zum Einsatz von ESA gibt die Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ explizite Empfehlungen [382]:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie/
13.1.4 Neurotoxizität – Chemotherapie induzierte periphere Neuropathie (CIPN)
Eine Anamnese und klinische Untersuchung des neurologischen Status soll vor Einleitung einer potentiell neurotoxischen Tumortherapie zur Erhebung des Ausgangsbefundes und Identifizierung von Risikopatienten erfolgen.
Leitlinienadaptation S3-Leitlinie Supportivtherapie
- Konsens
- Konsens
Vor jedem Zyklus soll eine genaue Anamnese unter besonderer Berücksichtigung möglicher Neurotoxizitäten, und ggf. auch eine Untersuchung des Neuro-Status, erfolgen.
Leitlinienadaptation S3-Leitlinie Supportivtherapie
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund
Das Risiko, eine periphere Neurotoxizität zu entwickeln, geht in erster Linie von der verwendeten Tumortherapie aus. Bei der Behandlung follikulärer Lymphome führt vor allem das Vinca-Alkaloid Vincristin zu einer Chemotherapie induzierte periphere Neuropathie (CIPN), die nicht selten dosislimitierend ist. Tabelle 14 aus der Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ fasst die Inzidenz und Risikofaktoren einer CIPN durch Vincristin zusammen [382]:
Tabelle 13: Inzidenz- und Therapie-assoziierte Risikofaktoren für Vincristin nach Susanna Park*
| Substanz | Therapie-assoziierte Risikofaktoren | |||
| Vincristin | Erhöhtes Risiko für Neurotoxizität: Einzeldosis > 2 mg, 4-10mg/m² kumulativ | |||
| Inzidenz | Einzeldosis (1) | Kumulativdosis (2) | Infusionsdauer | Behandlungsdauer |
|
Grad 1-4: 35-45 % |
relevant | relevant | nicht relevant | nicht relevant |
|
Klinik |
Sensible Neuropathie, Muskelkrämpfe, distale Schwäche sowie Störungen des autonomen Nervensystems; Taubheitsgefühl bis zu 100 % | |||
*Quelle: [389]
(1) Einzeldosis: Höhere Einzeldosen bergen das Risiko vermehrter Neurotoxizität
(2) Kumulativdosis: Höhere Kumulativdosen erhöhen das Risiko vermehrter Neurotoxizität
Zu diagnostischen Vorgehensweisen verweisen wir auf die entsprechenden Kapitel der Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ [382]:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie/
13.1.5 Tumor-assoziierte Fatigue
Zu den häufigsten Beschwerden bei Patientinnen und Patienten mit follikulären Lymphomen zählen Symptome der Müdigkeit, Energielosigkeit und Erschöpfung, die zusammengefasst als tumor-assoziierte Fatigue bezeichnet werden [390]. Das Ausmaß der Beschwerden entspricht nicht den vorangegangenen Aktivitäten und sie bessern sich häufig nicht nach Erholungsphasen oder Schlaf, im Gegensatz zur normalen Müdigkeit und Erschöpfung. Diese Beschwerden können zu allen Zeitpunkten der Erkrankung auftreten, als frühes Zeichen bereits vor der Diagnose, während der Behandlung, lange nach deren Abschluss oder bei rezidivierender beziehungsweise progredienter Erkrankung. Viele Betroffene leiden zusätzlich unter Schmerzen, Schlafstörungen und psychischer Belastung durch Angst und Depressivität [391].
Eine Verbesserung von Fatiguesymptomen und –belastungen kann durch nicht-medikamentöse Maßnahmen, wie psychosoziale Interventionen, Bewegungstherapie und körperliches Training erzielt werden [392]. Welche Art der Therapie, oder deren Kombination am günstigsten ist, richtet sich nach der individuellen Situation der Betroffenen. Bei körperlichem Training wirken sich sowohl Ausdauer-, als auch Krafttraining positiv auf Fatiguesymptome aus [393].
Zur Erfassung und zum Management von Fatigue verweisen wir auf die Leitlinie zum Hodgkin-Lymphom [394]:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hodgkin-lymphom/
Das Vorgehen zur Diagnostik der psychischen Belastung sowie die Abklärung einer ggf. vorliegenden psychischen Störung (siehe auch Kapitel 4.9.) erläutert die Leitlinie Psychoonkologie [124]:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/psychoonkologie/
Für Empfehlungen zum Umgang mit Fatigue in der palliativmedizinischen Versorgung verweisen wir auf die Leitlinie Palliativmedizin [395]:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin/
13.1.6 Tumortherapie induzierte Hauttoxizität
Therapiebedingte Toxizitäten der Haut, Haare und Nägel stellen für viele Betroffene eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität dar und werden als entstellend und stigmatisierend empfunden. Cyclophosphamid, Doxorubicin, Vincristin, führen häufig zu folgenden Hauttoxizitäten:
- Alopezie
- Hand-Fuß-Syndrom
- Nagelveränderungen
Zum klinisches Erscheinungsbild, Diagnostik, Prophylaxe und Therapie verweisen wir auf die die Leitlinie „Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen“ [382]:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie/
13.2 Komplementärmedizin
In Deutschland wurde für den Bereich von Behandlungsverfahren und Anwendungen, die ergänzend oder alternativ zur konventionellen Medizin angeboten und genutzt werden, in den vergangenen Jahren zunehmend der Begriff der „Komplementärmedizin“ geprägt. Er steht als Sammelbegriff sowohl für überlieferte Verfahren aus der ganzen Welt, seien es solche der traditionellen asiatischen Medizin, oder auch aus weitaus jüngeren Therapiesystemen wie der Homöopathie oder der anthroposophischen Medizin. Auch die traditionelle europäische Naturheilkunde mit ihren Bereichen der Hydro-, Bewegungs-, Phyto-, Ernährungs- und Ordnungstherapie, ebenso wie regionales, volksmedizinisches Wissen werden von dem Begriff eingeschlossen [396].
Der Begriff der Komplementärmedizin grenzt sich ab gegenüber dem der „Alternativmedizin“. Diese begriffliche Veränderung spiegelt den Wunsch und auch die Gepflogenheiten der meisten Patienten wieder, die Behandlungen mit den konventionellen Therapien zu kombinieren [397].
Für die Onkologie beschreiben Deng et al. Behandlungen der Komplementärmedizin als solche, die in Verbindung mit der konventionellen Therapie und mit dem Ziel angewendet werden, Symptome besser zu kontrollieren, Beschwerden zu mindern und Lebensqualität zu verbessern [398].
Viele dieser Behandlungen sind gegenwärtig dadurch gekennzeichnet, dass die behauptete klinische Wirksamkeit nicht ausreichend belegt ist. Auch werden einige der Behandlungen nicht als ergänzend, sondern als Alternativen zur konventionellen onkologischen Therapie angeboten und stellen diese - nicht selten unverhohlen und oft von Einzelpersonen propagiert - in Frage oder zielen bisweilen sogar auf eine unmittelbare und grundlegende Änderung des medizinischen Systems [399].
13.2.1 Ärztliche Kommunikation zur Komplementärmedizin
Betroffene, die an follikulären Lymphomen erkrankt sind, sollten aktiv nach der Inanspruchnahme von Behandlungsverfahren aus dem Bereich der Komplementärmedizin gefragt werden und sollten die Möglichkeit bekommen, in einem offenen und an ihren Bedürfnissen orientierten Gespräch verlässliche Informationen und fachkundig Rat zu diesem Thema zu erhalten.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund
Die Beratung zu Behandlungsverfahren aus dem Bereich der Komplementärmedizin sollte durch onkologisch erfahrene Fachleute durchgeführt werden ([400][401][402]) und hat als wichtige Ziele:
- Das therapeutische Bündnis zwischen Betroffenen und Behandlern zu stärken,
- Betroffene vor Schäden zu schützen, die aus nicht qualifizierter Anwendung von Behandlungen aus dem Bereich der Komplementärmedizin resultieren können,
- Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung zu leisten und
- Initiativen der Betroffenen bezüglich einer gesundheitsbezogenen, aktiven und individuellen Rolle im Behandlungskonzept zu fördern, insbesondere auch in der „watch and wait“-Phase [403].
Die fachkundige Beratung vermittelt zwischen Bedürfnissen und Interessen der Betroffenen, wissenschaftlichen Daten, Aspekten des Verbraucherschutzes und einem verantwortungsvollen Umgang mit begrenzten Ressourcen im Gesundheitswesen [404][405]. Kompetenz im kommunikativen Umgang mit dem Thema bedeutet, das Anliegen und Erleben der Patienten zu verstehen sowie Authentizität und Integrität des ärztlichen Handelns verständlich zu machen [400][406]. Eine schroff ablehnende Haltung gegenüber der Anwendung komplementärmedizinischer Verfahren kann Vertrauen in die Patienten-Arzt Beziehung mindern, die Compliance verschlechtern und bis zum Therapieabbruch führen [407][408][409][410], siehe auch Kapitel 5. Aufklärung des Patienten und Therapieplanung.
Es wird zur weiteren Information auch auf die Zusammenfassungen zu zahlreichen komplementärmedizinischen Behandlungsansätzen auf dem Informationsportal Onkopedia verwiesen.
13.2.2 Pflanzliche Präparate
Bei der Einnahme pflanzlicher Präparate sollte geklärt werden, ob pharmakodynamische oder pharmakokinetische Interaktionen mit gleichzeitig eingesetzten konventionellen Medikamenten oder Diagnostika möglich sind.
- Konsens
- Starker Konsens
Pflanzliche Präparate oder Extrakte, die eine nachgewiesene immunmodulatorische Wirkung haben, wie bspw. solche aus der Mistel (Viscum album) sollen bei Patienten mit follikulären Lymphomen nicht oder nur im Rahmen klinischer Studien angewendet werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund
Pflanzliche Präparate oder pflanzenextrakthaltige Nahrungsergänzungsmittel werden von Patienten mit follikulären Lymphomen häufig angewendet [411][412][413]. Zu keinem dieser Präparate reichen die Ergebnisse klinischer Studien bisher aus, um eindeutige Empfehlungen für die onkologische Behandlungspraxis zu geben [414].
Es wird bei malignen hämatologischen Systemerkrankungen von einer Anwendung von Mistelextrakten aufgrund des möglichen Risikos einer proliferationssteigernden Wirkung abgeraten. Ergebnisse von interventionellen oder nicht-interventionellen klinischen Studien bei erwachsenen Patienten, die das Risiko einer solchen unerwünschten Wirkung abschätzen lassen, liegen bisher jedoch nicht vor. Auch Laborergebnisse gestatten hierzu keine eindeutige Aussage [415][416][417][418][419][420]. Aufsehen erregt hatte in diesem Zusammenhang die Publikation eines Krankheitsverlaufs eines Patienten mit therapierefraktärem zentrozytischem Lymphom, bei dem während einer leukämischen Dissemination an den Stellen, an denen Mistelextrakt injiziert worden war, von Lymphomzellen infiltrierte Indurationen auftraten [421]. Ob die Ursache dieser Infiltrationen eine proliferationssteigernde Wirkung oder ein chemotaktischer Reiz war, ist unklar geblieben. Zusammenfassend bleibt zu sagen, dass mit Ergebnissen aus retrospektiven Beobachtungsstudien und Fallberichten weder die Wirksamkeit noch die Unbedenklichkeit der Anwendung von Mistelextrakten bei hämatologischen Neoplasien nachgewiesen werden können [422][423][424][425].
Bei einigen pflanzlichen Präparaten (z.B. Johanniskrautextrakte) können pharmakokinetische oder –dynamische Arzneimittelinteraktionen mit konventionellen Medikamenten auftreten. (siehe hierzu Übersicht bei: Sammons 2016 [426])
13.2.3 Ernährung und Nahrungsergänzung
Eine wissenschaftlich fundierte Ernährungsberatung orientiert sich individuell an den Beschwerden und Bedürfnissen der Betroffenen, erfasst und berücksichtigt krankheits- oder therapiebedingte Defizite an Nährstoffen und Ernährungsstörungen und sollte Teil des interdisziplinären Behandlungskonzeptes sein, um die Körperreserven, die Therapietoleranz, den Erkrankungsverlauf und die Lebensqualität günstig zu beeinflussen. Sie bietet die Chance, die Hoffnung der Betroffenen, mit diätetischen Maßnahmen positiv auf den Krankheitsverlauf einzuwirken, auf gesicherte Empfehlungen und Maßnahmen zu richten und so die Anwendung unausgewogener Krebsdiäten und Einnahme nicht erforderlicher Nahrungsergänzungsmittel zu vermeiden [427][428][429].
Zur Erkennung und gegebenenfalls multimodalen Behandlung von Ernährungs- und Stoffwechselstörungen verweisen wir auf die Empfehlungen der AWMF Leitlinie „Klinische Ernährung in der Onkologie“ der Deutschen Gesellschaft für Ernährungsmedizin e. V. (DGEM):
13.2.3.1 Vitamin D
Die Ergebnisse zweier Kohortenstudien geben Hinweise darauf, dass die Höhe des Vitamin D-Serumspiegels eine prognostische Bedeutung für Patienten mit follikulären Lymphomen haben könnte. Die Autoren fanden eine höhere Rückfallrate und ein kürzeres Überleben, wenn die Serumspiegel des 25-Hydroxy-Vitamin D (25(OH)D) unter 20 ng/ml lagen [430][431].
Aktuelle internationale Leitlinien empfehlen für die allgemeine Bevölkerung eine Versorgung mit Vitamin D, die zu einer Serumkonzentration von 25-Hydroxy-Vitamin D von 30–50 ng/ml (75–125 nmol/l) führt [432]. Diese Werte sind höher, als die der Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (20-50 nmol/l) aus dem Jahr 2012 [433].
Eine solche Versorgung ist über die Ernährung mit den üblichen Lebensmitteln in den meisten Fällen nicht möglich und bedürfte der Supplementation. Hierzu wird auf die entsprechende Fachliteratur verwiesen (bspw. Bischoff-Ferrari 2014 [434]).
Die Studie VITAL hatte zum Ziel die primärpräventive Wirkung einer Supplementierung von Vitamin D3 (Cholecalciferol) und Omega-3-Fettsäuren auf invasive Krebserkrankungen sowie kardiovaskuläre Ereignisse zu untersuchen [445]. In die Studie wurden über 25000 gesunde Frauen und Männer und Frauen im Alter von mindestens 50 (Männer) bzw. 55 Jahren (Frauen) eingeschlossen. Das faktorielle Design der Studie ermöglichte den randomisierten Vergleich von Vitamin D3 als auch von Omega-3-Fettsäuren mit Placebo.
Das Risiko, im Verlauf der etwa 5-jährigen Nachbeobachtung an Krebs zu erkranken, unterschied sich nicht signifikant zwischen den Interventions- und Kontrollgruppen (Hazard Ratio 0,96; 95% Konfidenzintervall 0,88–1,06, p=0,47). Allerdings kam es zu einer 17%igen Reduktion von krebsbedingten Sterbefällen in der Vitamin D-Gruppe im Vergleich zu Plazebo (HR 0,83, 95% CI 0,67–1,02), die auf 25% anstieg, wenn die Todesfälle in den ersten beiden Jahren ausgeschlossen wurden.
Eine aktuelle Metaanalyse von randomisierten Studien zur Vitamin D Supplementation in der allgemeinen Bevölkerung, bei postmenospausalen Frauen, bei Patienten mit diabetischer Stoffwechsellage und bei Patienten mit kolorektalen Adenomen in der Vorgeschichte fand keine signifikant verminderte Inzidenz (10 Studien, 6547 Erkrankungsfälle; 3-10 Jahre Nachbeobachtung; 54-135 nmol/l Serum-25(OH) Vitamin D, RR 0.98, 95% CI, 0.93 to 1.03; P=.42), jedoch eine signifikant verminderte krebsbezogene Mortalität (5 Studien, 1591 Todesfälle; 3-10 Jahre Nachbeobachtung; 54-135 nmol/l Serum-25(OH) Vitamin D, RR 0.87, 95% CI, 0.79 to 0.96; P=.005) [435].
13.2.4 Entspannungs- und Achtsamkeitsverfahren
Der fachkundige Einsatz von Entspannungs- und Achtsamkeitsverfahren kann erkrankungs- oder therapiebedingte Beschwerden und Belastungen mindern, Ressourcen aktivieren und helfen, dass der Umgang mit der Erkrankung erleichtert wird. Wir verweisen hierfür auf die Leitlinie zur Psychoonkologie [124]:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/psychoonkologie/
13.2.5 Bewegungstherapie und körperliches Training
Eine aktuelle Übersichtsarbeit zu körperlichem Training bei malignen hämatologischen Systemerkrankungen schloss 18 randomisierte Studien ein [393]. Die Studienkollektive waren zumeist klein und Patienten mit follikulären Lymphomen waren nur in einigen der Studien miteingeschlossen. Die Autoren kommen zu dem Schluss, dass die Wirksamkeit von körperlichem Training auf die Lebensqualität in dieser Patientengruppe auf der Basis dieser Studienergebnisse nicht eindeutig bewertet werden kann, diese jedoch Hinweise geben, dass Depressivität und insbesondere Fatigue durch körperliches Training gemindert werden können.
Wir verweisen zum Umgang mit Bewegungstherapie und körperlichem Training auch auf die Empfehlungen in den Leitlinien zur Psychoonkologie und Supportiven Therapie [124][382]:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/psychoonkologie/
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie/
13.3 Palliativmedizinische Versorgung
Im Mittelpunkt der palliativmedizinischen Versorgung steht die Verbesserung bzw. Erhaltung der Lebensqualität von Patienten und Angehörigen durch Linderung und Prävention von Leiden durch frühzeitiges Erkennen und Behandeln von Problemen im physischen, psychischen, sozialen und spirituellen Bereich. Grundlage ist dabei eine ganzheitliche Wahrnehmung des Patienten und seiner Angehörigen mit der Grundhaltung das Sterben und den Tod als Teil des Lebens anzunehmen.
Diese Grundanliegen und Haltungen der Palliativversorgung sollten allen im Gesundheitswesen Beschäftigten, aber auch der Bevölkerung, genauso bekannt sein wie die Grundanliegen der präventiven, kurativen und rehabilitativen Medizin.
Die S3-Leitlinie „Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung“ empfiehlt daher allen Patienten mit einer Krebserkrankung unabhängig vom Krankheitsstadium Zugang zu Informationen über Palliativversorgung z. B. durch Auslage von Flyern zu ermöglichen mit einer starken Empfehlung. Die Leitliniengruppe dieser Leitlinie konnte sich jedoch nicht auf eine Übernahme einer gleichlautenden Empfehlung in diese Leitlinie einigen, da durch eine ausdrückliche Empfehlung auf einfachen Zugang zu Informationen zu palliativmedizinischen Behandlungs- und Versorgungsmöglichkeiten eine Verunsicherung der Patienten bezüglich des zu erwartenden Krankheitsverlaufes insbesondere durch die Patientenvertreter befürchtet wurde.
Palliative (lymphomspezifische-)Therapien sind von palliativmedizinischer Versorgung abzugrenzen. Dabei handelt es sich um gegen die Grunderkrankung gerichtete, medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen, mit dem primären Ziel der Lebensverlängerung und/oder Symptomkontrolle (z. B. Strahlentherapie, operative Verfahren, medikamentöse Tumortherapien). Sie beziehen sich auf die Tumorbiologie und sind somit tumorspezifisch.
Palliative krankheitsspezifische Therapie oder palliative Therapie ist somit kein Synonym für Palliativmedizin oder palliativmedizinische Versorgung. Die Durchführung palliativer lymphomspezifischer Therapien ist kein Ausschlusskriterium für eine gleichzeitig indizierte palliativmedizinische Versorgung, sondern kann diese ergänzen.
Insbesondere in fortgeschrittenen Stadien mit ausgeprägter Symptomlast, bei disseminiertem Befall eines oder mehrerer extralymphatischer Organe mit ausgeprägten Lymphknotenvergrößerungen, ungünstigen prognostischen Faktoren oder aufgrund komplexer Komorbidität, ist eine frühzeitige palliativmedizinische Versorgung hilfreich.
Vor diesem Hintergrund verweisen wir auf die Empfehlungen zu den Grundsätzen, den diagnostischen Vorgehensweisen, den therapeutischen Maßnahmen und den Versorgungsstrukturen der S3 Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung [395]:
https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin/
Literaturhinweise
[382] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF), Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen - Langversion 1.1, 2017, AWMF Registernummer: 032/054OL, 2017., http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Supportive-Therapie.95.0.html
[383] Ärzteschaft, Arzneimittelkommission der deutschen, Schwere Immundefekte nach Behandlung mit Rituximab, Deutsches Ärzteblatt, 2018. 115(49):
[384] Klippstein, A., Schneider, C. P., Sayer, H. G., Hoffken, K., Pneumocystis carinii pneumonia as a complication of bendamustine monotherapy in a patient with advanced progressive breast cancer, J Cancer Res Clin Oncol, 2003. 129(5): p. 316-9., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12756557
[385] Carter, S. J., Bernstein, S. H., Friedberg, J. W., Barr, P. M., Pneumocystis jirovecii pneumonia as a complication of bendamustine in a patient receiving bendamustine plus rituximab for marginal zone lymphoma, Leuk Res, 2011. 35(11): p. e223-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21824654
[386] Brugger, W., Ghielmini, M., Bendamustine in indolent non-Hodgkin's lymphoma: a practice guide for patient management, Oncologist, 2013. 18(8): p. 954-64., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23900001
[387] Rieger, C. T., Liss, B., Mellinghoff, S., Buchheidt, D., Cornely, O. A., Egerer, G., et.al. Anti-infective vaccination strategies in patients with hematologic malignancies or solid tumors-Guideline of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO), Ann Oncol, 2018. 29(6): p. 1354-1365., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29688266
[388] Sandherr, M., Hentrich, M., von Lilienfeld-Toal, M., Massenkeil, G., Neumann, S., Penack, O., et.al. Antiviral prophylaxis in patients with solid tumours and haematological malignancies--update of the Guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society for Hematology and Medical Oncology (DGHO), Ann Hematol, 2015. 94(9): p. 1441-50.
[389] Park, S. B., Goldstein, D., Krishnan, A. V., Lin, C. S., Friedlander, M. L., Cassidy, J., et.al. Chemotherapy-induced peripheral neurotoxicity: a critical analysis, CA Cancer J Clin, 2013. 63(6): p. 419-37., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24590861
[390] Oerlemans, S., Mols, F., Issa, D. E., Pruijt, J. H., Peters, W. G., Lybeert, M., et.al. A high level of fatigue among long-term survivors of non-Hodgkin's lymphoma: results from the longitudinal population-based PROFILES registry in the south of the Netherlands, Haematologica, 2013. 98(3): p. 479-86., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22929981
[391] Oerlemans, S., Issa, D. E., van den Broek, E. C., Nijziel, M. R., Coebergh, J. W., Mols, F., et.al. Impact of therapy and disease-related symptoms on health-related quality of life in patients with follicular lymphoma: results of the population-based PHAROS-registry, Eur J Haematol, 2014. 93(3): p. 229-38., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24702126
[392] Mustian, K. M., Alfano, C. M., Heckler, C., Kleckner, A. S., Kleckner, I. R., Leach, C. R., et.al. Comparison of Pharmaceutical, Psychological, and Exercise Treatments for Cancer-Related Fatigue: A Meta-analysis, JAMA Oncol, 2017. 3(7): p. 961-968., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28253393
[393] Knips, L., Bergenthal, N., Streckmann, F., Monsef, I., Elter, T., Skoetz, N., Aerobic physical exercise for adult patients with haematological malignancies, Cochrane Database Syst Rev, 2019. 1: p. CD009075., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30702150
[394] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF), Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Hodgkin Lymphoms bei erwachsenen Patienten, Langversion 2.0, 2018; AWMF Registernummer: 018/029 OL, 2018., http://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/hodgkin-lymphom/
[124] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF), Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatienten, Langversion 1.1, 2014, AWMF-Registernummer: 032/051OL, 2014., http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html
[395] Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF), Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht-heilbaren Krebserkrankung, Lang-version 2.01 (Konsultationsfassung) AWMF-Registernummer: 128/001OL, 2019., https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/palliativmedizin/
[396] Noseck-Licul, Michaela, Erhebung traditioneller und komplementärer Heilmethoden in ÖsterreichDokumentationszentrum für traditionelle und komplementäre Heilmethoden in Österreich, Projektbericht, 2011., http://www.cam-tm.com/Jacomo/upload/projektbericht.pdf
[397] Fennell, D., Liberato, A. S., Zsembik, B., Definitions and patterns of CAM use by the lay public, Complement Ther Med, 2009. 17(2): p. 71-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19185264
[398] Deng, G. E., Frenkel, M., Cohen, L., Cassileth, B. R., Abrams, D. I., Capodice, J. L., et.al. Evidence-based clinical practice guidelines for integrative oncology: complementary therapies and botanicals, J Soc Integr Oncol, 2009. 7(3): p. 85-120., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19706235
[399] Jütte, Robert, Geschichte der alternativen Medizin. Von der Volksmedizin zu den unkonventionellen Therapien von heuteC.H. Beck, 1996. 1:
[400] Frenkel, M., Cohen, L., Effective communication about the use of complementary and integrative medicine in cancer care, J Altern Complement Med, 2014. 20(1): p. 12-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23863085
[401] Blodt, S., Mittring, N., Schutzler, L., Fischer, F., Holmberg, C., Horneber, M., et.al. A consultation training program for physicians for communication about complementary medicine with breast cancer patients: a prospective, multi-center, cluster-randomized, mixed-method pilot study, BMC Cancer, 2016. 16(1): p. 843., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27809814
[402] Horneber, M., van Ackeren, G., Fischer, F., Kappauf, H., Birkmann, J., Addressing Unmet Information Needs: Results of a Clinician-Led Consultation Service About Complementary and Alternative Medicine for Cancer Patients and Their Relatives, Integr Cancer Ther, 2018. 17(4): p. 1172-1182., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30352519
[403] Shanafelt, T. D., Bowen, D. A., Venkat, C., Slager, S. L., Zent, C. S., Kay, N. E., et.al. The physician-patient relationship and quality of life: lessons from chronic lymphocytic leukemia, Leuk Res, 2009. 33(2): p. 263-70., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18656259
[404] Ben-Arye, E., Schiff, E., Golan, O., Ethical issues in integrative oncology, Hematol Oncol Clin North Am, 2008. 22(4): p. 737-53, x., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18638699
[405] Weiger, W. A., Smith, M., Boon, H., Richardson, M. A., Kaptchuk, T. J., Eisenberg, D. M., Advising patients who seek complementary and alternative medical therapies for cancer, Ann Intern Med, 2002. 137(11): p. 889-903., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12458989
[406] Cassileth, B. R., Berlyne, D., Counseling the cancer patient who wants to try unorthodox or questionable therapies, Oncology (Williston Park), 1989. 3(4): p. 29-33; discussion 34, 40-1., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2701416
[407] Davis, E. L., Oh, B., Butow, P. N., Mullan, B. A., Clarke, S., Cancer patient disclosure and patient-doctor communication of complementary and alternative medicine use: a systematic review, Oncologist, 2012. 17(11): p. 1475-81., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22933591
[408] Schofield, P., Diggens, J., Charleson, C., Marigliani, R., Jefford, M., Effectively discussing complementary and alternative medicine in a conventional oncology setting: communication recommendations for clinicians, Patient Educ Couns, 2010. 79(2): p. 143-51., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19783116
[409] Tasaki, K., Maskarinec, G., Shumay, D. M., Tatsumura, Y., Kakai, H., Communication between physicians and cancer patients about complementary and alternative medicine: exploring patients' perspectives, Psychooncology, 2002. 11(3): p. 212-20., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12112481
[410] Montbriand, M. J., Abandoning biomedicine for alternate therapies: oncology patients' stories, Cancer Nurs, 1998. 21(1): p. 36-45., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9494229
[411] Rausch Osian, S., Leal, A. D., Allmer, C., Maurer, M. J., Nowakowski, G., Inwards, D. J., et.al. Widespread use of complementary and alternative medicine among non-Hodgkin lymphoma survivors, Leuk Lymphoma, 2015. 56(2): p. 434-9.
[412] Hamilton, A. S., Miller, M. F., Arora, N. K., Bellizzi, K. M., Rowland, J. H., Predictors of use of complementary and alternative medicine by non-hodgkin lymphoma survivors and relationship to quality of life, Integr Cancer Ther, 2013. 12(3): p. 225-35., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22791309
[413] Habermann, T. M., Thompson, C. A., LaPlant, B. R., Bauer, B. A., Janney, C. A., Clark, M. M., et.al. Complementary and alternative medicine use among long-term lymphoma survivors: a pilot study, Am J Hematol, 2009. 84(12): p. 795-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19894247
[414] Ben-Arye, E., Attias, S., Tadmor, T., Schiff, E., Herbs in hemato-oncological care: an evidence-based review of data on efficacy, safety, and drug interactions, Leuk Lymphoma, 2010. 51(8): p. 1414-23., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20528250
[415] Mishra, R., Sharma, S., Sharma, R. S., Singh, S., Sardesai, M. M., Sharma, S., et.al. Viscum articulatum Burm. f. aqueous extract exerts antiproliferative effect and induces cell cycle arrest and apoptosis in leukemia cells, J Ethnopharmacol, 2018. 219: p. 91-102., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29555410
[416] Kovacs, E., Kuehn, J. J., Measurements of IL-6, soluble IL-6 receptor and soluble gp130 in sera of B-cell lymphoma patients. Does viscum album treatment affect these parameters?, Biomed Pharmacother, 2002. 56(3): p. 152-8., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12046687
[417] Pryme, I. F., Bardocz, S., Pusztai, A., Ewen, S. W., Pfuller, U., A mistletoe lectin (ML-1)-containing diet reduces the viability of a murine non-Hodgkin lymphoma tumor, Cancer Detect Prev, 2004. 28(1): p. 52-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15041078
[418] Gorter, R. W., Joller, P., Stoss, M., Cytokine release of a keratinocyte model after incubation with two different Viscum album L extracts, Am J Ther, 2003. 10(1): p. 40-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12522519
[419] Hallek, M., Interleukin-6-mediated cell growth in multiple myeloma--a role for Viscum album extracts?, Onkologie, 2005. 28(8-9): p. 387.
[420] Hugo, F., Dittmar, T., Treutler, E. K., Zanker, K. S., Kuehn, J. J., The Viscum album extract Iscador P does not cause an autocrine interleukin-6 loop in B-Non-Hodgkin's Lymphoma cell lines, Onkologie, 2005. 28(8-9): p. 415-20., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16160404
[421] Hagenah, W., Dorges, I., Gafumbegete, E., Wagner, T., [Subcutaneous manifestations of a centrocytic non-Hodgkin lymphoma at the injection site of a mistletoe preparation], Dtsch Med Wochenschr, 1998. 123(34-35): p. 1001-4., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9739765
[422] Kameda, G., Kempf, W., Oschlies, I., Michael, K., Seifert, G., Langler, A., Nodal anaplastic large-cell lymphoma ALK-1- with CD30+ cutaneous lymphoproliferation treated with mistletoe: spontaneous remission or treatment response?, Klin Padiatr, 2011. 223(6): p. 364-7., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22052633
[423] Orange, M., Lace, A., Fonseca, M. P., von Laue, B. H., Geider, S., Kienle, G. S., Durable Regression of Primary Cutaneous B-Cell Lymphoma Following Fever-inducing Mistletoe Treatment: Two Case Reports, Glob Adv Health Med, 2012. 1(1): p. 18-25., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24278797
[424] Pierach, C. A., [Favorable long-term outcome with mistletoe therapy in a patient with centroblastic-centrocytic non hodgkin lymphoma], Dtsch Med Wochenschr, 2000. 125(31-32): p. 958-60., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10967963
[425] Stumpf, C., Rosenberger, A., Rieger, S., Troger, W., Schietzel, M., [Mistletoe extracts in the therapy of malignant, hematological and lymphatic diseases--a monocentric, retrospective analysis over 16 years], Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd, 2000. 7(3): p. 139-46., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10899748
[426] Sammons, H. M., Gubarev, M. I., Krepkova, L. V., Bortnikova, V. V., Corrick, F., Job, K. M., et.al. Herbal medicines: challenges in the modern world. Part 2. European Union and Russia, Expert Rev Clin Pharmacol, 2016. 9(8): p. 1117-27., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27171366
[427] Arends, J., Bertz, H., Bischoff, S. C., Fietkau, R., Herrmann, H. J., Holm, E., et.al. S3-Leitline der Deutschen Gesellschaft für Ern ährungsmedizin e. V. (DGEM) in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie e. V. (DGHO), der Arbeitsgemeinschaft „Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin“ der Deutschen Krebsgesellschaft (ASORS) und der Österreichischen Arbeitsgemeinschaft für klinische Ernährung (AKE), Aktuel Ernahrungsmed, 2015. 40(05): p. e1-e74.
[428] Paul, C., Ernährung und Krebs - Was kann die Diätberatung leisten?, Aktuel Ernahrungsmed, 2001. 26(04): p. 153-159.
[429] Russell, N. C., Hoelscher, D. M., Lowenstein, N., Patients previously treated for lymphoma consume inadequate or excessive amounts of five key nutrients, J Soc Integr Oncol, 2007. 5(3): p. 118-24., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17761131
[430] Kelly, J. L., Salles, G., Goldman, B., Fisher, R. I., Brice, P., Press, O., et.al. Low Serum Vitamin D Levels Are Associated With Inferior Survival in Follicular Lymphoma: A Prospective Evaluation in SWOG and LYSA Studies, J Clin Oncol, 2015. 33(13): p. 1482-90., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25823738
[431] Tracy, S. I., Maurer, M. J., Witzig, T. E., Drake, M. T., Ansell, S. M., Nowakowski, G. S., et.al. Vitamin D insufficiency is associated with an increased risk of early clinical failure in follicular lymphoma, Blood Cancer J, 2017. 7(8): p. e595., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28841207
[432] Pludowski, P., Holick, M. F., Grant, W. B., Konstantynowicz, J., Mascarenhas, M. R., Haq, A., et.al. Vitamin D supplementation guidelines, J Steroid Biochem Mol Biol, 2018. 175: p. 125-135., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28216084
[433] German Nutrition, Society, New reference values for vitamin D, Ann Nutr Metab, 2012. 60(4): p. 241-6., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22677925
[434] Bischoff-Ferrari, Heike Annette, Vitamin-D-Supplementation in der Praxis, Schweiz Med Forum, 2014. p. 949-953.
[435] Keum, N., Lee, D. H., Greenwood, D. C., Manson, J. E., Giovannucci, E., Vitamin D Supplements and Total Cancer Incidence and Mortality: a Meta-analysis of randomized controlled trials, Ann Oncol, 2019., https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30796437