12. Nachsorge und Rehabilitation – Follikuläres Lymphom

Hintergrund

Die erste Zeit nach Erreichen einer Remission ist durch die Erholung von den Nebenwirkungen der Behandlung und die Wiedereingliederung in das soziale Umfeld gekennzeichnet. Um diese Vorgänge zu überwachen und ärztlich zu unterstützen, erscheinen Nachsorgeuntersuchungen in dreimonatigen Abständen sinnvoll [51]. Um prognostisch ungünstige Frührezidive [220] zu erkennen, sollen diese Intervalle in den ersten beiden Jahren nach Therapieende beibehalten werden. Bei zufriedenstellender Erholung von der Behandlung und fehlenden Hinweisen auf einen Krankheitsrückfall können die Nachsorgeintervalle anschließend auf 6 Monate verlängert werden [51]. 

Hintergrund

Der Wert verschiedener Untersuchungsverfahren für die Entdeckung eines Krankheitsrückfalls wurde für das follikuläre Lymphom in drei retrospektiven Studien untersucht, die in ihren Schlussfolgerungen weitgehend übereinstimmen. Eine Untersuchung von Oh et al. [357] umfasste 257 Patienten mit follikulärem Lymphom im Stadium I-III, die unter einer Radio-, Chemo- oder Chemoradiotherapie eine komplette Remission erreichten. Bei 78 Patienten wurde im weiteren Verlauf ein Rezidiv festgestellt, am häufigsten durch die Anamnese und die körperliche Untersuchung (71%), seltener durch das Blutbild (1%), andere Laboratoriumsuntersuchungen (6%) oder eine Röntgenuntersuchung des Thorax (8%). Troung et al. [358] berichteten über 79 Patienten mit indolenten Lymphomen, davon 57 follikulären Lymphomen, die nach einer kompletten Remission rezidivierten. Bei 55 Patienten (70%) waren die Anamnese oder die körperliche Untersuchung entscheidend für die Erkennung des Rückfalls. Eine Untersuchung von Lin et al. [359] war auf das follikuläre Lymphom Grad 3 beschränkt. Zusätzlich gingen diffuse großzellige B Zell-Lymphome in die Untersuchung ein. Bei 113 von 341 Remissionspatienten kam es zu einem Krankheitsrückfall. Dieser wurde bei 60% der Patienten durch die Anamnese, bei 13% durch die körperliche Untersuchung und bei 4% durch abnorme Laboratoriumsbefunde entdeckt. Die Daten belegen die überragende Bedeutung der Anamnese und der körperlichen Untersuchung für die Rezidiverkennung. In einigen Fällen können auch Laboratoriumsbefunde einen Hinweis auf einen Rückfall geben. Neben Blutbildveränderungen, die auf einer Knochenmarkinfiltration oder leukämischen Ausschwemmung beruhen, ist auch die Serumaktivität der Laktatdehydrogenase von Bedeutung, die bei ausgeprägter Erhöhung an eine Transformation denken lassen muss. 

Unsere Erkenntnisse zum Verlauf follikulärer Lymphome stammen zum großen Teil aus Behandlungsstudien, in denen das Auftreten oder Ausbleiben einer Progression oder eines Rezidivs durch systematisch durchgeführte bildgebende Untersuchungen, insbesondere CT, dokumentiert wird. Auch der Nutzen neuer Medikamente wird meist durch bildgebende Verfahren definiert. Im Nachsorgeteil von Behandlungsstudien sind daher bildgebende Untersuchungen unverzichtbare Protokollkomponenten zur Dokumentation des Erreichens des Studienziels.

Prospektive Untersuchungen zu den Auswirkungen der Nachsorgestrategie auf das Gesamtüberleben, die Morbidität und die Lebensqualität  der Patienten liegen für das follikuläre Lymphom nicht vor.

Außerhalb prospektiver Studien tragen routinemäßig angeordnete CT oder PET/CT offenbar seltener zur Entdeckung eines klinisch relevanten Rezidivs bei als die Anamnese und die körperliche Untersuchung. In den oben genannten Untersuchungen von Oh et al., Truong et al. und Lin et al. [357][358][359] stellte die CT oder PET/CT bei 14%, 30% bzw. 23% das für die Rezidiverkennung entscheidende Verfahren dar. Die Überlebenszeiten von Patienten, deren Rezidive aufgrund der Krankengeschichte oder körperlichen Untersuchung bzw. mittels CT oder PET/CT entdeckt wurden, unterschieden sich nicht [358][359]. Eine verschiedene Lymphom-Entitäten umfassende Metaanalyse von 11 retrospektiven Studien bestätigt die Vermutung, dass routinemäßige Nachsorge-CT oder -PET/CT die Behandlungsergebnisse nicht verbessern [360].

Da routinemäßig angeordnete CT oder PET/CT nur selten für die Detektion eines Lymphomrezidivs entscheidend sind und die frühzeitige Rezidiverkennung nach gegenwärtiger Datenlage keinen Überlebensvorteil bedeutet [357][358][359][360], sollten mit einer Strahlenbelastung einhergehende Routineuntersuchungen nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Analyse durchgeführt werden. Die effektive Strahlendosis eines Kontrastmittel-CT zeigte in einer im Jahre 2009 in den Vereinigten Staaten von Amerika durchgeführten Studie in Abhängigkeit von Gerätetyp, Untersuchungsdauer und Körperbau starke Schwankungen (Median [Minimum - Maximum] für ein CT des Kopfes: 2 mSv [0,3 - 6]; Hals: 4 mSv [0,7 - 9]; Thorax: 8 mSv [2 - 19]; Abdomen und Becken: 16 mSv [4 - 45]) [361]. Eine PET entsprach in einer im Jahre 2005 in Deutschland durchgeführten Studie einer effektiven Dosis von 5,7 - 7,0 mSv [362]. Ein gleichzeitig durchgeführtes Low-Dose-CT erhöhte die Dosis um 1,3   4,5 mSv, ein diagnostisches Kontrastmittel-CT um 14,1 - 18,6 mSv [362]. Epidemiologische Studien zur Häufigkeit von Malignomen nach diagnostischer Strahlenexposition liegen nicht vor. Schätzungen zufolge liegt die durchschnittliche Rate CT-bedingter Neoplasien bei 1 : 1000 pro 10 mSv, wobei etwa die Hälfte der Erkrankungen letal verläuft [363]. Das Risiko für die CT-bedingte Auslösung eines Malignoms ist bei jungen Menschen höher als bei alten. Frauen sind gefährdeter als Männer.

Zu den genannten Zahlen ist jedoch einschränkend festzuhalten, dass es sich hierbei um Berechnungen handelt, die auf den Beobachtungen nach dem Atombombeneinsatz in Hiroshima und Nagasaki basieren. Es besteht daher erhebliche Unsicherheit über das tatsächliche Risiko [364]. Weiterhin ist auch zu beachten, dass die Zeiträume bis zur Entwicklung eines Malignoms nach Strahlenexposition mehrere Jahrzehnte betragen können und moderne Anlagen in Deutschland mit sehr niedrigen Dosen betrieben werden können.

Eine Röntgenuntersuchung des Thorax scheint insbesondere bei ausgedehnten Primär-Manifestationen im Brustkorb geeignet, um die Stabilität einer Remission zu dokumentieren. Aufgrund der mit der Methode einhergehenden Strahlenbelastung (effektive Dosis 0,065 mSv) [361] sollte die Indikation streng gestellt werden. Daten zum Wert der Ultraschalluntersuchung des Abdomens liegen nicht vor. Aufgrund der fehlenden Strahlenbelastung und der eingeschränkten Beurteilbarkeit des Bauchraums durch die körperliche Untersuchung kann aber davon ausgegangen werden, dass die Ultraschalluntersuchung geeignet ist, Krankheitsrückfälle in Abdomen und Retroperitoneum ohne Patientengefährdung zu erkennen.

Hintergrund

In Deutschland sind knapp 40% der Patienten mit follikulärem Lymphom bereits zum Diagnosezeitpunkt 70 Jahre alt oder älter [268] und können während des indolenten Krankheitsverlaufs und der oft langjährigen Lymphomtherapie vielfach ein noch höheres Lebensalter erreichen. Solche Patienten bilden eine heterogene Gruppe hinsichtlich zusätzlicher altersassoziierter Gesundheitsprobleme wie Multimorbidität, Polypharmazie und geriatrischer Syndrome. Geriatrische Syndrome (z.B. Delir, Demenz, Depression, Inappetenz, Sarkopenie, Frailty, Stürze, Immobilität) können dabei unabhängig von der Lymphomerkrankung bestehen oder durch die Lymphomerkrankung und -therapie induziert bzw. aggraviert werden.

Mittels geriatrischen Assessments vor, während oder nach der Lymphomtherapie detektierte geriatrische Syndrome sind unter Umständen einer geriatrischen Intervention im Rahmen geriatrischer Rehabilitationskonzepte therapeutisch zugänglich. Als Versorgungsinstrumente sind dazu in Deutschland vor allem die geriatrische Frührehabilitation in Akutkliniken und die geriatrische Rehabilitation in Rehabilitationskliniken verfügbar.

Es ist unklar, inwieweit sich bei alten Patienten mit follikulärem Lymphom und gleichzeitig geriatrischen Syndromen durch eine geriatrische Frührehabilitation oder Rehabilitation tatsächlich klinische Endpunkte wie Gesamtüberleben, Therapiedurchführbarkeit oder -verträglichkeit günstig beeinflussen lassen. Solide Untersuchungsdaten liegen hierzu weder entitätsspezifisch für das follikuläre Lymphom noch generell z.B. für ältere Patienten mit lymphatischen oder hämatologischen Neoplasien bzw. Malignomen allgemein vor. Dennoch empfehlen onkologische Fachgesellschaften [63][64] (inzwischen häufiger, bei alten Patienten mit Malignom nach einem, im Rahmen der Diagnostik durchzuführenden geriatrischen Assessment den potentiellen Nutzen einer geriatrischen Intervention zu prüfen und diese ggf. zu veranlassen (z.B. im Rahmen einer geriatrischen Frührehabilitation oder Rehabilitation). Außerhalb des hämatologisch-onkologischen Kontextes liegen insbesondere positive Daten aus Cochrane-Metaanalysen von randomisierten Studien vor, aus denen sich insbesondere für die geriatrische Frührehabilitation ein Nutzen ableiten lässt [381].