13. Versorgungsstrukturen – Endometriumkarzinom

Die Versorgung der Patientin mit Verdacht auf EC beziehungsweise der Diagnose EC ist eine interdisziplinäre und sektorübergreifende Aufgabe. Damit für die Patientin ein optimales Behandlungsergebnis erreicht werden kann, ist es erforderlich, dass die verschiedenen Strukturen und handelnden Personen entlang der Versorgungskette aufeinander abgestimmt interdisziplinär und kooperativ zusammen arbeiten [834], [835]. Grundlage für diese Versorgung ist die im Rahmen des Nationalen Krebsplans aufgestellte Definition von Zentren: „Ein Netz von qualifizierten und gemeinsam zertifizierten, interdisziplinären und transsektoralen, ggf. standortübergreifenden Einrichtungen (Krankenhäuser, Praxen, Rehabilitationseinrichtungen), die, sofern fachlich geboten, möglichst die gesamte Versorgungskette für Betroffene abbilden, bildet ein Zentrum“ [834].

Die Arbeit der Zentren richtet sich nach den betreffenden Organkrebsleitlinien sowie den relevanten Querschnittsleitlinien (z. B. Palliativmedizin) des Leitlinienprogramms Onkologie.

Ergebnisse von Befragungen in zertifizierten Brust- und Darmkrebszentren konnten zeigen, dass die Umsetzung des beschriebenen Zentrumskonzepts aus Sicht der Leistungserbringer positive Auswirkungen auf die Qualität der Versorgung der Patienten in den zertifizierten Netzwerken hat [836], [837] und zudem die Patientinnenzufriedenheit sehr hoch ist [838], [839], [840]. Darüber hinaus zeigen die Auswertungen der leitlinienbasierten Qualitätsindikatoren in zertifizierten Zentren, dass die Leitlinieninhalte gut umgesetzt werden und die Patientinnen entsprechend leitliniengetreu behandelt werden [841]. 

In diesem System ist eine hohe Qualität in der Prävention, Diagnostik und Therapie bis hin zur Rehabilitation und Palliation für die Patientin anzustreben. Hierzu müssen Abläufe und Strukturen innerhalb des Netzwerks interdisziplinär und sektorübergreifend optimiert werden. Das 3-stufige Zentrumsmodell mit Bildung von Organkrebszentren, Onkologischen Zentren und Comprehensive Cancer Centern mit kooperierenden Partnern (z. B. Praxen) auf allen Versorgungsebenen ist die Grundlage für diese qualitativ hochwertige Versorgungsstruktur [834], [842].

Seit 2008 werden Gynäkologische Krebszentren von der Deutschen Krebsgesellschaft (DKG) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) und der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) zertifiziert.

Die Kennzahlenauswertung 2020 im Jahresbericht der Zertifizierten Gynäkologischen Krebszentren Auditjahr 2019 – Kennzahlenjahr 2018 (https://www.onkozert.de/wordpress/wp-content/uploads/2020/04/qualitaetsindikatoren_gynaekologische-krebserkrankungen_2020-A1_200402.pdf?v=44353574) weist zum 31.12.2019 155 zertifizierte Zentren auf. Bei Erstellung der Vorläuferversion waren es noch 100 zertifizierte Zentren (Stand März 2014). Dies zeigt die kontinuierliche Steigerung der zertifizierten Zentren seit Beginn der Zertifizierung im Jahre 2008.

Die Qualitätsindikatoren der vorliegenden Leitlinie sind in Kapitel 12 beschrieben.

Insgesamt werden zwischen 43 bis 50 % aller gynäkologischen Karzinome in zertifizierten Zentren behandelt [843]. Mittlerweile liegen aufgrund der hohen Behandlungszahlen auch entsprechende Informationen über die Umsetzung der Qualitätsindikatoren der einzelnen Leitlinien vor, sodass eine Zurückspiegelung der Einzeldaten für die Leitlinienkommissionen möglich ist. Die gynäkologischen Tumoren Ovarialkarzinom, Zervixkarzinom und EC sind alle mit S3-Leitlinien aus dem Onkologischen Leitlinienprogramm hinterlegt. Zu den Karzinomen Vulvakarzinom, Vaginalkarzinom und sonstige Tumoren (Trophoblastumoren und Sarkome) liegen S2k-Leitlinien vor. Somit ist die Diagnostik, Therapie und Nachsorge der gynäkologischen Karzinome durch Empfehlungen und Statements aus Leitlinien sehr gut abgedeckt.

Analog zu den Brustkrebszentren wird auch hier die Etablierung einer flächendeckenden Versorgung angestrebt, damit die Versorgung der Patientin mit gynäkologischen Karzinomen in qualitätsgesicherter, zertifizierter, interdisziplinärer und sektorenübergreifender Form stattfindet. Insbesondere aufgrund der steigenden Anzahl von Neuerkrankungen im Alter > 70 Jahren mit entsprechender Komorbidität ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit ausgewiesener und überprüfter Experten umso wichtiger. Trotz der insgesamt guten Prognose des EC konnte inzwischen gezeigt werden, dass Patientinnen mit EC einen Behandlungsvorteil haben, wenn sie von spezialisierten gynäkologischen Onkologen behandelt werden [844], [845].

Da bei der Diagnose einer Endometriumhyperplasie mit Atypien im Abradat oder der Endometriumbiopsie häufig schon ein invasives EC vorliegt, sollte bereits bei primärer Diagnose einer Endometriumhyperplasie mit Nachweis von Atypien die Therapie an einem spezialisierten Zentrum erfolgen [424]. Insbesondere bei aggressiverem histologischem Typ, höherem Grading und fortgeschrittenem Stadium resultiert durch die Behandlung von spezialisierten gynäkologischen Onkologen eine deutliche Verbesserung des rezidivfreien Intervalls und Gesamtüberlebens [846].

Daher ist in zertifizierten Zentren die qualitative und quantitative Expertise der Behandelnden, zum Beispiel über die Schwerpunktbezeichnung Gynäkologische Onkologie [847] oder die Anzahl der durchgeführten operativen und systemischen Therapien nachzuweisen [848]. Patientinnen mit EC, die an einem Zentrum mit hoher Fallzahl operiert werden, haben eine geringere Mortalität [848], [849]. Mindestfallzahlen sind notwendig, um eine qualitätsgesicherte Versorgung nach derzeitigem Standard zu ermöglichen [848], [849]. Des Weiteren muss in den behandelnden gynäkologischen Krebszentren ein zeitnaher Therapiebeginn gewährleistet sein. Eine Therapieverzögerung hat nachweislich einen negativen Einfluss auf das Überleben der Patientin [850]. Ziel muss es sein, dass die Patientin mit der Diagnose EC die Möglichkeit hat, sich an die Zentren zu wenden, die ihre Qualität transparent darstellen und die entsprechenden Kriterien erfüllen [834], [842], [851]. 

Hintergrund

Die interdisziplinäre Tumorkonferenz ist das zentrale Element für die erforderliche Koordination der verschiedenen Versorgungsstufen und patientinnenbezogenen Entscheidungen zu Diagnostik, Therapie und Nachsorge, an der die verschiedenen Behandlungspartner beteiligt sind. Hier werden die Entscheidungen über die diagnostischen und therapeutischen Behandlungsabläufe der Patientinnen festgelegt. Die Festlegung des interdisziplinär abgestimmten Behandlungskonzeptes für eine Patientin mit Erstmanifestation oder neu aufgetretenem Rezidiv/Metastasen eines EC im Rahmen dieser interdisziplinären Tumorkonferenz wird als zentrale Voraussetzung angesehen, um patientinnenbezogen optimale onkologische Behandlungsergebnisse bei gleichzeitig geringstmöglicher Morbidität zu erreichen. Deshalb ist die interdisziplinäre Tumorkonferenz ein zentraler Punkt bei der Zertifizierung. Die interdisziplinäre Tumorkonferenz zur Behandlung von Patientinnen mit EC besteht zumindest aus einem/r anwesenden Gynäkologischen Onkologin/en, Pathologin/en, Radiologin/en und Strahlentherapeutin/en. Weitere Disziplinen werden bei Bedarf hinzugezogen. Diese Zentrumsstrukturen müssen im Gesundheitssystem finanziert werden. Die Versorgung der Patientinnen sollte auf die Einheiten fokussiert sein, die das gesamte Spektrum der Standardtherapien anbieten, um hier eine umfassende, qualitätsgesicherte Versorgung der Patientin bei gleichzeitiger optimaler Nutzung der beschränkten Ressourcen zu ermöglichen. Ressourcen sollten gezielt eingesetzt werden, die Diagnostik und Therapie leitliniengerecht und die Qualität durch entsprechende Dokumentation nachprüfbar sein [842], [851]. Im Dezember 2019 hat der G-BA bundeseinheitliche Qualitätsanforderung für die Übernahme von besonderen Aufgaben durch Krankenhäuser der Spitzenmedizin beschlossen. Diese Aufgaben sind über Zentrumszuschläge zu finanzieren, da es sich um Leistungen für andere Leistungserbringer oder um übergreifende Aufgaben handelt. Zertifizierte Onkologische Zentren sind erfolgreicher Bestandteil dieser Beratungen gewesen und damit zuschlagsberechtigt.

Das erste Glied in der Versorgungskette ist die niedergelassene Frauenärzt*in, die/der die Patientin mit Endometriumkarzinom entweder durch einen auffälligen zytologischen oder klinischen Befund im Rahmen der gesetzlichen Krebsfrüherkennungsuntersuchungen oder durch die auffallende Symptomatik identifiziert.

Am 03. April 2013 wurde das Gesetz zur Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung und zur Qualitätssicherung durch klinische Krebsregister (Krebsfrüherkennungs- und –Registergesetz – KFRG) beschlossen. Im Rahmen des Gesetzes wurde unter anderem der Aufbau von zwei Screening-Programmen – nämlich für Zervixkarzinom und Kolonkarzinom/Rektumkarzinom – etabliert. Damit haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf die kostenlose Teilnahme am organisierten Screening. Nach der gynäkologischen Untersuchung und bei Vorliegen eines auffälligen zytologischen Abstriches wird die Patientin bei entsprechender Expertise entweder vor Ort oder in einer zertifizierten Gynäkologischen Dysplasie-Sprechstunde/-Einheit weiter histologisch abgeklärt.

Entscheidend in der gesamten Versorgungskette ist, dass die Informationen aus den einzelnen Versorgungsbereichen gesammelt und systematisch dokumentiert werden, um versorgungsrelevante Aussagen zur Prozess-, Struktur- und Ergebnisqualität treffen zu können.

Diesen Ansatz verfolgt das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG), da hier eine zentrale Datenzusammenführung erfolgen soll und somit sowohl sektorübergreifend wie aber auch ortsübergreifend Daten gesammelt werden, um diese dann für die Darstellung der Ergebnisqualität zu nutzen.

Hierzu wird über die Arbeitsgruppe Datensparsame Einheitliche Tumordokumentation (DET), initiiert vom Bundesgesundheitsministerium (BMG), ein Basisdatensatz definiert, mit dem die Daten sektorübergreifend dokumentiert werden. Dieser Datensatz wird regelmäßig überarbeitet. In dem Basisdatensatz sind auch die erforderlichen Datenfelder für die Abbildung der planungsrelevanten Qualitätsindikatoren erarbeitet sowie Qualitätssicherungsmaßnahmen aus dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) oder aus den verschiedenen Bereichen der Versorger des Gesundheitssystems abgebildet.

Nach Eingabe der Daten durch die Versorger sollen durch eine zentrale Datendokumentation und -auswertung durch die klinischen Krebsregister der Bundesländer die notwendigen Informationen den behandelnden Ärzt*innen und Patient*innen zur Verfügung gestellt werden.

Aufgrund der Qualität der S3-Leitlinien ist es möglich, entsprechende Qualitätsindikatoren für das Zertifizierungssystem und damit die Überprüfung für den Versorgungsalltag zu schaffen. Im Rahmen des Zertifizierungssystems der Gynäkologischen Krebszentren wurden aus der den Leitlinien entsprechende Qualitätsindikatoren entnommen, die ber die letzten Jahre kontinuierlich überprüft wurden. Diese Ergebnisse werden der Zertifizierungskommission zurückgespiegelt, um zu sehen, ob eine Verbesserung oder Umsetzung im Rahmen der alltäglichen klinischen Versorgung stattgefunden hat. Zusätzlich können aber auch Empfehlungen zur Streichung oder zur Integration neuer Qualitätsindikatoren in das Zertifizierungssystem vonseiten der Leitlinienkommission gegeben werden. Ersteres zum Beispiel bei einer Normwert-Erfüllung über mehrere Jahre, an der keine Verbesserung der Versorgungsqualität mehr erreicht werden kann. Letzteres, wenn neue aktuelle Erkenntnisse in die tägliche Patientinnenversorgung integriert werden sollten.

Somit funktioniert das System der zertifizierten Gynäkologischen Krebszentren, der hochqualitativen Leitlinien mit ihren Qualitätsindikatoren und die Krebsregistrierung in einem Qualitätszyklus Onkologie in vorbildlicher Weise. Durch den Fortschritt der ständigen Weiterentwicklung unterstützt dieses System die hochqualitative Versorgung der Patientin mit EC.

Diese hochqualitativen Qualitätsindikatoren bilden auch die Grundlage für das IQTiG im Rahmen der gesetzlichen Qualitätssicherungsmaßnahmen. (siehe gesondertes Kapitel Qualitätsindikatoren).

Der Leitliniengruppe sind keine Metaanalysen, randomisierte Studien oder Beobachtungstudien zur speziellen Ausbildungs- und Weiterbildungssituation beim EC in Deutschland bekannt. Die Aus- und Weiterbildung findet grundsätzlich als Facharzt im Gebiet oder in der Schwerpunktweiterbildung statt. Gesamt umfassendes Thema ist hier die Behandlung von gynäkologischen Malignomen, für die Behandlungsprinzipien häufig ähnlich sind.

Die Ausbildung der Ärzte, die Patientinnen mit EC behandeln, sollte sich auf zertifizierte Netzwerke konzentrieren, um durch hohe Fallzahlen, durch Interdisziplinarität und Kompetenzbündelung eine hohe Ausbildungsqualität bezüglich der Umsetzung der Leitlinie und neuster Standards zu gewährleisten [834], [842], [851]. Grundlegende Voraussetzung sind die in der Weiterbildungsordnung des Jahres 2004 festgelegten Richtlinien über die Leistungszahlen, die im Rahmen der Facharztweiterbildung, der Schwerpunktweiterbildung und/oder der fakultativen Weiterbildungen erbracht werden müssen. Die Durchführung von großen operativen Eingriffen im Rahmen der Schwerpunktweiterbildung Gynäkologische Onkologie oder die krankheitsspezifischen Chemotherapien im Rahmen der Zusatzweiterbildung medikamentöse Tumortherapie können nur dort erbracht werden, wo eine Mindestfallzahl an Patientinnen mit diesem Krankheitsbild durch Ärztinnen und Ärzte mit entsprechenden Weiterbildungs- bzw. Qualifikationsanforderungen und ausgewiesener onkologischer Erfahrung interdisziplinär behandelt werden. Die derzeit hohe Zahl von Fachärzten und Schwerpunktinhabern in den verschiedenen Gebieten der Versorgungsbereiche macht gegenwärtig eine flächendeckende Versorgung möglich. Die Anzahl der Weiterbildungsberechtigungen stagniert jedoch oder ist in den letzten Jahren leicht rückläufig. Es zeichnet sich ab, dass zukünftig die Anzahl der Personen in der spezialisierten Weiterbildung geringer und damit die zukünftige Versorgung der Patientin mit gynäkologischen Karzinomen schwieriger wird [847], [851].