4. Diagnostik I – Biopsie und histopathologische Diagnose – Diffuses großzelligen B-Zell-Lymphom (DLBCL)
Arbeitsgruppenleitung: German Ott, Lorenz Trümper
Weitere Autor*innen: Hans Schlößer, Bertram Glaß, Georg Lenz, Ulrich Dührsen
4.1 Krankheitserscheinungen
Ulrich Dührsen
Das diffuse großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) geht mit einer Infiltration von Lymphknoten und/oder extranodalen Geweben einher. Wenn die betroffenen Lymphknoten oder Gewebe in der Nähe der Körperoberfläche liegen, bemerken die Patient*innen die krankhaften Veränderungen oft selbst. Im Körperinneren können die Schwellungen eine Obstruktion wichtiger Strukturen, wie der Blutgefäße oder der Transportwege des respiratorischen, urogenitalen, gastrointestinalen und hepatobiliären Trakts, oder Funktionsstörungen der involvierten Organe hervorrufen, die zu entsprechenden Krankheitserscheinungen führen. Daneben bestehen bei einem Teil der Patient*innen Allgemeinsymptome wie bei einer schweren Infektionskrankheit. Hierzu zählen insbesondere die sog. B-Symptome Fieber, Nachtschweiß und Gewichtsabnahme [18][19]
Die Lymphknotenschwellungen, Obstruktionssyndrome, Organfunktionsstörungen und Allgemeinsymptome sind vieldeutig und nicht für das DLBCL spezifisch. Zur Sicherung der Diagnose und Abgrenzung gegenüber anderen Erkrankungen ist eine Biopsie aus einem krankhaft veränderten Bereich erforderlich [18].
4.2 Biopsie
German Ott, Hans Schlößer
4.2.1 Gewebegewinnung
Zur Diagnosestellung eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms soll bei guter Durchführbarkeit und geringem Risiko des Eingriffs eine Lymphknotenexzision oder anderweitige offene Biopsie angestrebt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Bei eingeschränkter Durchführbarkeit und/oder hohem Risiko des Eingriffs sollte zur Diagnosestellung eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms anstelle der offenen Biopsie eine Ultraschall- oder Computertomographie-gesteuerte Stanzbiopsie durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Ein zytologisches Aspirat soll für die Diagnosestellung eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms nicht verwendet werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund:
Die Wahrscheinlichkeit, dass eine sichere Diagnose gestellt werden kann, ist abhängig von der Größe der Gewebebiopsie. Klinisch relevante histologische Eigenschaften, wie die für die Diagnosestellung wichtige Architektur des Prozesses, ein zusätzlicher Anteil eines indolenten Lymphoms und somit auch Hinweise auf ein transformiertes Lymphom, werden in großen Biopsien (Lymphknotenexzisaten) häufiger als in kleinen Stanzbiopsien nachgewiesen. In einer 1510 Patient*innen umfassenden retrospektiven Studie versagte die Stanzbiopsie in 8,3%, die Exzisionsbiopsie dagegen nur in 2,8% der Fälle bei der Diagnosestellung [20]. In anderen retrospektiven Studien, in denen 96-194 Patient*innen untersucht wurden, lag die Erfolgsrate der Stanzbiopsie für eine adäquate Lymphomdiagnose bei ca. 85% [21][22][23][24]. Bei Selektion geeigneter Fälle war die Stanzbiopsie in einer retrospektiven Untersuchung in 230 von 237 Biopsien (97%) aussagefähig [25]. Die Erfolgsrate der offenen Biopsie lag in derselben Studie bei 98,8% (79 von 80 Biopsien). Alle Fälle, in der die Stanzbiopsie versagte, ließen sich durch eine anschließende offene Biopsie klären. Naturgemäß ist die Art der Gewebeentnahme und damit die Gewebegröße im klinischen Alltag abhängig von der Zugänglichkeit der Läsionen und der Komorbidität [20]. Für geeignete Patient*innen ist die Stanzbiopsie eine gute Alternative zur offenen Biopsie. In einer 376 umfassenden randomisierten Studie war die Doppler-Ultraschall-gesteuerte großlumige Stanzbiopsie bei 2,1% der Patient*innen nicht verwertbar [26]. Bei den übrigen erwies sie sich hinsichtlich Sensitivität, Wartezeit, Komplikationen und Kosten der offenen Biopsie überlegen. Die rein zytologische Untersuchung eines Aspirats war in einer systematischen Übersicht von 31 zwischen 1989 und 2012 publizierten Studien für die Diagnosestellung nicht ausreichend [23]. Dies wurde in einer neueren Arbeit bestätigt [25].
4.2.2 Referenzpathologische Begutachtung
Die histologische Diagnose eines aggressiven B-Zell-Lymphoms sollte durch eine Pathologie vorgenommen werden, die methodisch in der Lage ist, gemäß WHO-Klassifikation zu diagnostizieren und darin auch erfahren ist.
- Konsens
- Konsens
Hintergrund
Aggressive B-Zell Lymphome (Tabelle 1) sind eine heterogene Kategorie hochproliferierender lymphatischer Neoplasien, deren Gemeinsamkeit ein blastärer Tumorzelltyp ist. So ist der häufigste Subtyp, das diffuse großzellige B-Zell Lymphom (DLBCL) aus überwiegend großen Blasten zusammengesetzt. High-grade B-Zell-Lymphome und das Burkitt-Lymphom hingegen bestehen überwiegend aus mittelgroßen, häufig „blastoiden“ Zellen. Andererseits ist die besondere Kategorie des Diffusen großzelligen B-Zell Lymphoms/High-grade B-Zell-Lymphoms mit MYC- und BCL2- (mit oder ohne BCL6-) Rearrangement ausschließlich - und im Gegensatz zum High-grade B-Zell Lymphom, NOS - durch die Anwesenheit dieser beiden (oder drei) Translokationen definiert und kann zytomorphologisch eine DLBCL- oder eine mittelgroßzellige „high-grade“ Zytologie aufweisen. Damit setzt die eindeutige Diagnosestellung des DLBCL bzw. seiner von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) angegebenen Erscheinungsformen bzw. Subentitäten und seine Abgrenzung insbesondere vom High-grade B-Zell-Lymphom einerseits und vom Burkitt-Lymphom andererseits [17] Erfahrung mit diesem Tumortyp und seinem nosologischen Umfeld voraus. So ist es zum Beispiel innerhalb klinischer Studien - gerade auch z.B. vor dem Hintergrund der immer häufiger angewandten CAR T-Zell-Therapie - erforderlich, distinkte Kategorien bzw. Subgruppen aggressiver Lymphome präzise zu definieren und von anderen z.B. ebenfalls hochproliferierenden Tumorentitäten - wie z.B. dem follikulären Lymphom Grad 3 oder blastischen Mantelzell-Lymphomen - sicher zu unterscheiden. Hierfür erforderliche spezielle Untersuchungsmethoden, wie z.B. die Interphasenzytogenetik zur Diagnose von Translokationen von MYC, BCL2 und BCL6, stehen nicht in allen Instituten für Pathologie zur Verfügung. Die wesentlichen Entitäten bzw. Kategorien aggressiver B-Zell-Lymphome sind in Tabelle 1 aufgeführt (nach der 5. ed. der WHO-Klassifikation Hämatolymphoider Tumoren 2022 [27]).
Tabelle 4: Großzellige B-Zell-Lymphome und verwandte Entitäten der WHO-Klassifikation (5th ed. 2022)
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4.3 Pathologisch-anatomische Diagnostik
German Ott
4.3.1 Immunhistochemische Diagnostik
Die histomorphologische Diagnose eines diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms soll durch immunhistochemische Zusatzuntersuchungen abgesichert bzw. ergänzt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund:
Die Histologie wird durch eine Immunhistochemie ergänzt, um die B-Zell-Natur bzw. die plasmoblastische Differenzierung des Lymphoms (CD20, CD79a, IRF4/MUM, CD138) zu bestätigen. Die Beschreibung prognostisch relevanter molekularer Subgruppen des diffusen großzelligen B-Zell-Lymphoms – Keimzentrums B-Zellen ähnlich (GCB-ähnlich) bzw. aktivierten B-Zellen ähnlich (ABC-ähnlich) hat eine prognostische, jedoch derzeit keine prädiktive Bedeutung. Bemerkenswert ist, dass ein prognostischer Unterschied zwischen GCB- und ABC-ähnlichen Subtypen des DLBCL insbesondere in populationsbasierten Kohorten gesehen wurde, während innerhalb von Studienkohorten ein solcher prognostischer Unterschied – auch analysiert mit der Methode der Gen-Expression – nicht in allen Fällen zu erkennen war [28]; nichtsdestoweniger kann die molekulare Subklassifikation vom DLBCL anhand der Gen-Expression auch therapeutische Hinweise geben; so ist bekannt, dass ABC-ähnliche DLBCL mit einer Aktivierung des B-Zell-Rezeptor- und NFkappaB-Signaltransduktionswegs vergesellschaftet sind und möglicherweise für eine Therapie mit Inhibitoren dieser Signalwege in Frage kommen.
Die aktualisierte WHO-Klassifikation fordert die Bestimmung der molekularen Subgruppen des DLBCL, NOS (vgl. Tabelle 1) in der Primärdiagnose diffuser großzelliger B-Zell-Lymphome. Die Bestimmung der Gen-Expression kann heute reproduzierbar und verlässlich durch entsprechende Algorithmen am Paraffin-Material durchgeführt werden [29][30]; diese Technik ist aber noch vergleichsweise wenig verbreitet, so dass eine Bestimmung des „cell of origin“ (COO)-Subtyps über immunhistochemische Algorithmen, z.B. den Hans-Klassifikator [31] durch die Bestimmung von CD10, BCL6 und IRF4/MUM1 als ausreichend angesehen wird. Bereits heute ist es allerdings klar, dass die immunhistochemische GCB/non-GCB-Klassifikation der molekularen Analyse deutlich unterlegen ist. Bislang werden aber derartige molekulare Analysen - wie auch FISH-Analysen - nicht im Rahmen der DRGs vergütet.
4.3.2 Molekulare Diagnostik
Für die erweiterte Diagnostik, insbesondere zur Abgrenzung des Diffusen großzelligen B-Zell Lymphoms/High-grade B-Zell-Lymphoms mit Rearrangierung von MYC und BCL2 (mit/ohne BCL6) und des Burkitt-Lymphoms sollten ergänzende (interphasen-)zytogenetische Untersuchungen durchgeführt werden.
- Konsens
- Starker Konsens
Hintergrund:
Für die Diagnose des Diffusen großzelligen B-Zell Lymphoms/High-grade B-Zell-Lymphoms mit Rearrangierung von MYC und BCL2 (mit/ohne BCL6) ist prinzipiell eine zytogenetische oder molekularzytogenetische Untersuchung erforderlich [17], in der Regel am Paraffinmaterial durch Fluoreszen-in-situ-Hybridisierung (FISH). Die Empfehlung zur Durchführung einer MYC-Translokationsdiagnostik gilt derzeit nur für die (überwiegend nodalen) diffusen großzelligen B-Zell-Lymphome NOS. Allerdings hat die Translokationsdiagnostik auch außerhalb dieser Entität eine diagnostische Relevanz, z.B. beim plasmoblastischen Lymphom, das in 50 - 70% der Fälle durch eine MYC-Translokation gekennzeichnet ist, oder beim Burkitt-Lymphom, in dem die MYC-Translokation in > 95% der Fälle und hier in erster Linie als IG::MYC-Translokation zu finden ist, während eine zusätzliche Translokation z.B. von BCL2 oder BCL6 die Diagnose eines Burkitt-Lymphoms ausschließt. Andere genetische Marker, wie z.B. der Nachweis von Imbalancen in 11q23/q24 beim High-grade B-Zell Lymphom mit 11q-Aberration oder Rearrangements von PD-L1 oder PD-L2 beim primär mediastinalen großzelligen B-Zell-Lymphom, wie auch Rearrangements in anderen Genen, die in charakteristischer Weise in bestimmten Subtypen oder Varianten des DLBCL nachzuweisen sind (z.B. CIITA-Rearrangements), oder der Nachweis einer Translokation von ALK im ALK-positiven großzelligen B-Zell-Lymphom haben ebenfalls eine mögliche diagnostische Relevanz. Sie können eingesetzt werden, wenn histologische und immunhistochemische Befunde nicht eindeutig sind oder wenn bestimmte klinische/histologische Befunde vorliegen (z.B. weibliches Geschlecht, junges Patientenalter, Mediastinaltumor), die auf einen speziellen klinisch-pathologischen Subtyp des DLBCL (z.B. primär mediastinales großzelliges B-Zell Lymphom) hinweisen. Ähnlich wie in der Frage der Bestimmung der COO werden diese Analysen - wie auch eine erweiterte molekulare Diagnostik, siehe unten - derzeit im stationären Bereich nicht (über DRGs) vergütet; eine ambulante Refinanzierung ist möglich.
4.4 Molekulare Risikostratifikation
German Ott
Eine eingehendere molekulare Risikostratifizierung großzelliger B-Zell-Lymphome über die Routinediagnostik hinaus sollte mangels therapeutischer Konsequenzen nicht durchgeführt werden.
- Konsens
- Mehrheitliche Zustimmung
Hintergrund:
In den letzten Jahren konnte auch in den deutschen Studienkohorten eine Reihe von molekularen Risikofaktoren beim DLBCL identifiziert werden, so zum Beispiel der Nachweis einer MYC-Translokation, insbesondere auch eine MYC-Translokation in Kombination mit einer Translokation von BCL2 oder BCL6 („double hit“), Mutationen in TP53 oder eine gleichzeitige Expression von MYC-Protein und BCL2-Protein („double expressor“) [32][33][34]. Die Bestimmung dieser Risikofaktoren – abgesehen von ihren diagnostischen Implikationen, siehe oben – haben aber bislang keinen Eingang in die (auch erweiterte) Routine-Diagnostik aggressiver B-Zell-Lymphome gefunden. Eine erweiterte molekulare Charakterisierung von diffusen großzelligen B-Zell-Lymphomen über die Klassifikation als GCB- oder ABC-Typen und die MYC-Translokation oder -Überexpression hinaus hat gezeigt, dass diese Tumoren in prognostische Gruppen eingeteilt werden können, die bemerkenswerterweise auch in unterschiedlichen Ansätzen und in unterschiedlichen Kohorten ähnlich definiert werden konnten [35][36]. Nachdem es sich hier aber um zum Teil sehr aufwändige und komplizierte Algorithmen handelt, spielen sie derzeit auch in der Risikostratifizierung des DLBCL keine Rolle; eine mögliche Ausnahme stellen Genmutationen dar, wie sie auch für eine diagnostische Subklassifizierung möglicherweise herangezogen werden können. So ist bekannt, dass GCB-ähnliche DLBCL und ABC-ähnliche DLBCL distinkte Gen-Mutationen wie EZH2, KMT2D, CREBBP und EP300 für GCB-DLBCL und CARD11, CD79A, CD79B, MYD88 und TNFAIP3 für ABC-DLBCL aufweisen. Einige dieser Mutationen, wie zum Beispiel MYD88 L265P, werden auch vermehrt in distinkten Varianten bzw. Subtypen des DLBCL nachgewiesen, wie zum Beispiel in primären ZNS-Lymphomen, dem primär kutanen DLBCL vom „leg type“ und DLBCL, die sich primär in immunprivilegierten Lokalisationen, z.B. im Hoden manifestieren [37]. Eine eingehendere molekulare Risikostratifizierung großzelliger B-Zell-Lymphome über die Routinediagnostik hinaus spielt derzeit mangels therapeutischer Konsequenzen keine Rolle.
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