10. Nachsorge und supportive Maßnahmen – Chronische lymphatische Leukämie (CLL)

Patient*innen mit einer CLL haben ein ca 1,6 bis 2,2-fach erhöhtes Risiko, an einem Zweitmalignom zu erkranken [390], [392]. Mit zunehmendem Fortschreiten und Dauer der Erkrankung manifestiert sich der mit der Erkrankung einhergehende Immundefekt [393]. Schon lange ist bekannt, dass immunsupprimierte Patient*innen ein deutlich erhöhtes Risiko haben, an Malignomen zu erkranken [394], [395]. Dementsprechend wird auch bei Patient*innen mit CLL eine Zunahme des relativen Risikos, Sekundärmalignome zu entwickeln, beobachtet. Bei Diagnosestellung beträgt das relative Risiko 1,6. Nach 10 oder mehr Jahren 1,8. Patient*innen unter 60 Jahren, bzw. männliche Patienten haben ferner ein höheres relatives Risiko im Vergleich zu über 80-jährigen Patient*innen, bzw. weiblichen Patientinnen (jüngere gegenüber ältere: 2,1 zu 1,1; männliche gegenüber weiblichen Patient*innen: 1,7 zu 1,4).

Auch gegenüber anderen Patient*innen mit indolenten Lymphomen haben CLL Patient*innen ein deutlich erhöhtes Risiko, an anderen Tumoren zu erkranken [396]. Aufgrund des erhöhten Risikos für Sekundärmalignome sollten alle CLL-Patient*innen die angebotenen, altersentsprechenden Vorsorgeuntersuchungen wahrnehmen, wenn möglich unter Einbezug der Hausärzt*innen.

Am häufigsten wurden bei Patient*innen mit CLL Basalzellkarzinome und Plattenepithelkarzinome der Haut beobachtet. Ebenso zeigt sich eine erhöhte Inzidenz an malignen Melanomen [390], [397]. Bei CLL Patient*innen, die einer erhöhten UV-Exposition ausgesetzt sind, wurde nicht nur ein erhöhtes Risiko für nicht-melanomatöse Hauttumoren und maligne Melanome gefunden, sondern auch ein aggressiverer Verlauf dieser Neoplasien beobachtet [398]. Von daher ist bei CLL Patient*innen zu einer regelmäßigen Selbstuntersuchung der Haut, sowie regelmäßigen hautärztlichen Vorstellungen zu raten.

Schon lange ist bekannt, dass nach Therapie der CLL die Inzidenz an myeloischen Neoplasien erhöht ist [399]. Insbesondere die Kombination von Fludarabin und Cyclophosphamid ist mit einer höheren Rate an sekundären akuten myeloischen Leukämien (sAML) und myelodysplatischem Syndrom (MDS) assoziiert [400], [401], [402]. Längeranhaltende Myelosuppressionen sollten daher mittels Knochenmarkpunktion abgeklärt werden.

Für Therapien mit Kinaseinhibitoren und/oder Venetoclax-basierten Therapien liegen noch keine verlässlichen Daten zur potentiellen Häufung bestimmter Zweitkrebserkrankungen vor.

Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass regelmäßige sportliche Aktivitäten bei Patient*innen mit malignen hämatologischen Erkrankungen vermutlich zur Reduktion von Fatigue und Depressionen beitragen [403]. Die Datenlage bzgl. der Auswirkungen von sportlichen Aktivitäten auf Lebensqualität und Überleben ist uneindeutig. In den randomisierten Studien, die das genannte Review untersucht hat, waren insgesamt nur wenige Patient*innen mit CLL eingeschlossen, sodass es nur indirekt möglich ist, Empfehlungen hinsichtlich regelmäßiger körperlicher Betätigung spezifisch für CLL-Patient*innen zu geben. Aus Beobachtungen in Patient*innen mit anderen Krebserkrankungen lässt sich jedoch auch für die CLL schließen, dass bewegunstherapeutische Maßnahmen bestimmte krankheits- und therapieassoziierte Beeinträchtigungen verhindern können. Desweiteren scheint auch eine Integration bzw. ein Erhalt von Bewegung im Alltag (d.h. ein aktiver Lebensstil trotz der Krebsdiagnose) zu einer erhöhten körperlichen Funktionalität, einer besseren Lebensqualität und einer Reduktion von Fatigue beitragen zu können [404]. Hierbei kann als Minimalziel das von der Weltgesundheitsorganisation empfohlene Pensum von 150 Minuten moderater körperlicher Aktivvität pro Woche dienen. Besonders vor dem Hintergrund, dass die CLL eine Erkrankung häufig älterer Menschen ist, bei denen Immobilität rasch zu Muskelabbau führen kann, ist anzunehmen, dass ein Vermeiden von körperlicher Inaktivität sich positiv auf die körperliche Funktionalität im Alltag auswirken kann.

Es sei darauf hingewiesen, dass bei Patient*innen mit Thrombozytopenie, Anämie, Fieber und aktiven Infektionen sowie Einschränkungen durch weitere Komorbiditäten das Bewegungsprogramm mit entsprechender Zurückhaltung bzw. Vorsicht angewendet werden muss.

Es gibt keine allseits anerkannte Definition der komplementären und nicht konventionellen Medizin. Meist wird sie von der so genannten Schulmedizin abgegrenzt, ohne dass diese Grenzziehung einheitlich erfolgt.

Komplementäre Verfahren werden parallel zur konventionellen Therapie angewendet und unterscheiden sich von nicht konventionellen Verfahren dadurch, dass sie den Wert der konventionellen Verfahren nicht in Frage stellen, sondern sich als Ergänzung verstehen. Die komplementäre Medizin folgt den Regeln der evidenzbasierten Medizin. Ihre Hypothesen stehen auf dem Boden eines naturwissenschaftlichen Konzeptes von Biologie und Medizin und werden in präklinischen und klinischen Studien geprüft. Dagegen beruft sich die nicht konventionelle Medizin häufig auf andere Wege des Erkenntnisgewinns bzw. setzt auch außerhalb von Studien Methoden ohne nachgewiesene Wirksamkeit ein.

Umfangreiche Studien zum Gebrauch komplementärer Medizin bei der CLL liegen nicht vor. In einer italienischen Umfrage wurden 442 Patient*innen mit CLL zur Verwendung komplementärer und alternativer Verfahren befragt [405]. 16,5% der Patient*innen gaben an, komplementäre oder alternative Medizin zu nutzen. 

Die ärztliche Beratung zum Thema Komplementärmedizin sollte das Interesse der Patient*innen zu diesem Thema gezielt abfragen. Ziel der Beratung ist eine fachlich fundierte Aufklärung über Möglichkeiten und Risiken der komplementären Medizin, soweit entsprechende Informationen vorliegen. Insbesondere zwischen Phytotherapeutika und onkologischen Therapien, aber auch Nahrungsergänzungsmitteln sind Interaktionen möglich. Wichtig ist, die Patient*innen vor unseriösen, ökonomisch motivierten Angeboten zu schützen und Schaden durch Nebenwirkungen unkontrollierter Anwendung von komplementären und nicht konventionellen Methoden zu verhindern. Von alleinigen nicht konventionellen Behandlungsansätzen der CLL soll wegen fehlender Evidenz für einen Nutzen abgeraten werden.

Komplementärmedizinische Methoden, die vor allem körperliche Aktivität betreffen (z.B. Yoga, Tai Chi, Qigong) zeigten in wenigen randomisierten Studien positive Effekte auf Fatigue, depressive Verstimmungen, Lebensqualität, ähnlich der in Kapitel Körperliche Aktivitäten genannten sportliche Aktivitäten. Zur genaueren Bewertung verschiedener komplementärmedizinischer Methoden verweisen wir auf die die [406].

Angesichts der psychischen Belastung die – trotz der inzwischen weitgehend normalisierten Lebenserwartung für Patient*innen mit CLL – potentiell mit der Erstdiagnose einer Krebserkrankung einhergeht, kann es unter Berücksichtigung der individuellen Situation der Patient*innen sinnvoll sein, eine entsprechende Untersuchung auf psychische Belastungen durchzuführen bzw. zu empfehlen. Bezüglich der praktischen Durchführung des psychoonkologischen Screenings verweisen wir auf Kapitel 3.
Gerade für Patient*innen mit CLL, die die Diagnose als sehr belastend erleben, stellt auch die Vernetzung mit anderen CLL-Patient*innen im Rahmen von Selbsthilfegruppen eine gute Möglichkeit zum Austausch, Information und somit auch Krankheitsverarbeitung dar.

Für weitergehende Informationen zur psychoonkologischen Versorgung wird auf die aktuelle S3-Leitlinie Psychoonkologische Diagnostik, Beratung und Behandlung von erwachsenen Krebspatient:innen verwiesen.

Rechtliche Regelung von Rehabilitationsleistungen

In Deutschland wird im 9. Sozialgesetzbuches (SGB IX) das Recht auf Rehabilitationsleistungen gesetzlich geregelt.

§4 SGB IX regelt den gesetzlichen Anspruch auf Leistungen zur Teilhabe mit dem Ziel, bestehende oder drohende Behinderung, Einschränkung der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, Verschlimmerung zu verhüten, Folgen zu mildern, andere Sozialleistungen zu vermeiden oder zu mindern, die Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gesellschaft zu sichern oder zu erleichtern, die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern mit dem Ziel einer möglichst selbständigen und selbstbestimmten Lebensführung.

Im 6. Sozialgesetzbuch (SGB VI) ist die Rehabilitation über die gesetzliche Rentenversicherung geregelt. §15 SGB VI regelt insbesondere Leistungen zur medizinischen Rehabilitation über die Träger der Rentenversicherung, wenn sie unmittelbar und gezielt zur wesentlichen Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit insbesondere zur Ausübung des bisherigen Berufs erforderlich sind.

Eine Besonderheit für onkologisch Erkrankte ist der §31 SGB VI, der auch für Patient*innen mit CLL geltend gemacht werden kann. Dieser regelt u.a. Leistungen zur onkologischen Nachsorge für Versicherte, Bezieher einer Rente u. ihre jeweiligen Angehörigen.

Dadurch erfolgt nur ein Bruchteil medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen in onkologischem Bezug über die gesetzliche Krankenversicherung.

Indikation zur medizinischen Rehabilitation bei CLL

Eine CLL ist eine lebenszielverändernde Diagnose, verbunden mit vielen Unsicherheiten in Bezug auf individuelle Belastungen durch Erkrankung und Therapie. Zum Teil kommt es im Verlauf von Erkrankung und Therapie zu einschneidenden Veränderungen des individuellen Lebens, der Lebensplanung sowie zu Belastungen des sozialen Umfeldes. Darüber hinaus kommt es behandlungsassoziiert nicht selten zu verschiedensten Beeinträchtigungen im Sinne von direkten und/oder indirekten Funktionsstörungen. In diesem Zusammenhängen ist nicht selten von Teilhabestörungen entsprechend der Sozialgesetzgebung SGB VI und IX auszugehen.

Zunächst stehen häufig psychoonkologische Belastungen im Vordergrund. Bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose wird nicht selten von einer Erschöpfung berichtet, die nicht selten der Diagnosefindung Wochen bis Monate vorausgeht, sich z.T. während der Therapie verstärkt und nach Abschluss der Therapie bzw. während einer fortlaufenden Therapie nicht mehr ganz verschwindet. Somit ist bei vielen Patient*innen in allen Phasen der Erkrankung und unter allen Therapien eine Fatigue (Deutsche Fatigue Gesellschaft e.V., [407]) zu verzeichnen. Auch Ängste (Rezidiv-, Zukunftsängste) treten zu allen Krankheits- und Therapiephasen auf, es kommt zur Beeinträchtigung des Selbstwertgefühls, Sinnfragen werden gestellt. Durch Erkrankung und Therapie kann eine Neuorientierung in der Lebensplanung in jedem Lebensalter des an CLL-Erkrankten notwendig werden, da auch körperliche Symptome wie Schmerzen, Polyneuropathien sowie auch Konzentrationsprobleme und weitere kognitive Dysfunktionen berichtet werden [408]. Desweiteren ist die Lebensqualität oft durch eine verminderte Leistungsfähigkeit beeinträchtigt. Im Rahmen einer medizinischen Rehabilitation kann frühzeitig zu ausreichend dosierter, selbst kontrollierter Sport- und Bewegungstherapie im Hinblick auf Leistungstraining und Muskelaufbau motiviert werden, dadurch werden körperliche sowie psychische Folgen der Erkrankung und Therapie langfristig besser kontrollierbar. 

Inhalte der medizinischen Rehabilitation

Eine medizinische Rehabilitation mit ihrem ganzheitlichen Ansatz bietet den Patient*innen vielfältige Hilfen an, unterstützt diese und ihr soziales Umfeld [409].

In der medizinischen Rehabilitation werden den Patient*innen mit CLL umfangreiche bewegungstherapeutische Angebote wie kontrolliertes Ausdauertraining, Gymnastik, Muskelaufbau und Koordinationstraining angeboten, um eine vorhandene Leistungsminderung zu überwinden, koordinative Fähigkeiten zu verbessern, Fitness und Muskulatur wieder auf zu bauen. Im Kampf gegen Leistungsminderung und Sarkopenie wird auch die Ernährungsmedizin eingesetzt, i.R. Diagnostik, Therapie und Gesundheitsbildung und zur besseren Kontrolle der individuellen Risikofaktoren.

In der medizinischen Rehabilitation wird vornehmlich mit volitionalen Strategien gearbeitet, die den*die Patient*in in seinen*ihren Handlungs- und Bewältigungskompetenzen stärken und ihn*sie befähigen seine*ihre individuellen Ziele im Sinne eines gesundheitsförderlichen Verhaltens kontrolliert umzusetzen. Dazu dienen eine Vielzahl edukativer Angebote, die zu einer nachhaltigen Verhaltensmodulation führen [410], [411], [412]. Damit gelingt es krankheits- und therapiebedingte Funktionsstörungen zu beherrschen, eine körperliche und psychische Stabilisierung herbeizuführen und ist in der Gesamtheit für eine Verbesserung der Lebensqualität des*der Patient*in mit CLL verantwortlich [413], [414], [415], [416].

Sozialmedizin und medizinische Rehabilitation

Bei Erkrankung und Therapie während des Berufslebens ist die Bescheinigung einer Arbeitsunfähigkeit im ambulanten Bereich gut zu bedenken, individuell zu begründen und möglichst kurzfristig auszustellen. Bei medizinisch begründeten längeren Arbeitsunfähigkeitszeiten (> 6 Monate) sollte eine berufliche Wiedereingliederung im Sinne eines Stufenplans in die Wege geleitet werden [417], [418], [419]. Bei bestehenden Zweifeln in Bezug auf die mögliche oder/und erfolgreiche berufliche Wiedereingliederung, von Patient*innen-Seite aber auch von ärztlicher Seite, ist  an die Möglichkeit einer medizinischen Rehabilitation  bei gesetzlich Versicherten (KV/RV) aber auch i.R. von Sozialleistungen  zu denken und eine Sozialberatung einzuschalten [420].

Medizinische Rehabilitationsmaßnahmen nach §15 SGB VI  verfolgen u.a. auch die Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit der Patient*innen in Bezug auf die schnellstmögliche berufliche Wiedereingliederung mit eigens dafür entwickelten Programmen [412], [421]  und dem Ziel der gelungenen beruflichen und sozialen Reintegration bei gleichbleibend hoher Lebensqualität und selbständiger Lebensführung [422], [423].

Dabei spielen vor allem auch Faktoren der langfristig besseren finanziellen Absicherung bei frühzeitiger Wiederaufnahme des Berufslebens eine große Rolle [415], [414], [424], [425] und reduzieren die soziale Abstiegsgefahr von Patient*innen mit CLL im berufsfähigen Alter. Mit der Wiederaufnahme der Arbeit kann am besten einer sonst drohenden Altersarmut bei Erkrankungszeitpunkt vor Renteneintritt vorgebeugt werden [411], [417], [422].

Bei Patient*innen mit CLL im erwerbsfähigen Alter ist die frühzeitige auch besondere individuelle berufliche Problemlage (BBPL) zu beachten [415], [426]. Hierfür stehen überprüfte Screening-/Erhebungsverfahren [427], [428] zur Verfügung, die die Dauer der Arbeitsunfähigkeitszeiten und die Rückkehrwahrscheinlichkeit in den Beruf mit einbeziehen und in der medizinischen Rehabilitation Anwendung finden [429], [430]. 

Wenn im Folgenden von „Palliativversorgung“ gesprochen wird, sind immer sowohl die Allgemeine Palliativversorgung (APV; z.B. die primärbehandelnden Onkolog*innen, Hämatolog*innen, Strahlentherapeut*innen etc.) als auch die Spezialisierte Palliativversorgung (SPV; z.B. Palliativdienste im Krankenhaus, SAPV (Spez. Ambulante PV) etc.) gemeint. Sollte nur eine der beiden Formen gemeint sein, wird dies explizit benannt.

Hier werden nur kurz die Themen „Zugang zur Palliativversorgung“ und „Strukturen und Aufgaben der allgemeinen und spezialisierten Palliativversorgung“ zusammenfassend beschrieben. Bzgl. der ausführlicheren Empfehlungen und Beschreibungen (inkl. Evidenzdarstellung) wird auf die S3-Leitlinie Palliativmedizin im onkologischen Leitlinienprogramm verwiesen: Atemnot, Schmerzen, Fatigue, Obstipation, Schlafbezogene Erkrankungen, Übelkeit und Erbrechen (nicht Tumortherapie-induziert), maligne intestinale Obstruktion, maligne Wunden, Angst, Depression, Todeswünsche, Kommunikation, Therapiezielfindung, Belange in der Sterbephase und Versorgungsstrukturen.

 

Hintergrund:

Grundsätzlich sollen alle von einer Krebserkrankung betroffenen Patient*innen Zugang zu Informationen über Palliativversorgung haben, z. B. in Form von ausliegenden Flyern an Orten, wo Patient*innen aufgrund ihrer Erkrankung behandelt und betreut werden. Gegebenenfalls werden Patient*innen von sich aus nach Gesprächen mit einer an der Behandlung beteiligten Person über Palliativversorgung suchen. Das bedeutet für die behandelnde Person die Bereitschaft, in ein offenes Gespräch mit dem*der Patient*in zu diesem Thema zu treten und ihn, wenn nötig, weiter zu verweisen.

Auch wenn die CLL nicht heilbar ist, so hat doch eine Mehrheit der meist älteren Patient*innen eine normale Lebenserwartung, auch dank der modernen Therapiemöglichkeiten, die überwiegend im ambulanten Betreuungssetting stattfinden. Einige Patient*innen haben aber einen symptomreichen und schweren Verlauf und versterben an einer CLL. Studien zu ihrer Lebensqualität weisen darauf hin, dass Patient*innen, die nicht mit modernen Therapien behandelt werden können, unter besonders hohen phyischen und psychischen Belastungen leiden [431], [432], [433], [434]. Da die Diagnose einer CLL die Patient*innen dennoch auch mit der eigenen Endlichkeit konfrontiert, ist es Aufgabe der behandelnden Ärzt*innen zu klären, welche Form und Ausführlichkeit der Information über Palliativversorgung zu welchem Zeitpunkt angemessen ist. Die Aufklärung über den nicht-heilbaren Charakter der Erkrankung und über Möglichkeiten der tumorspezifischen Therapien ist Aufgabe der primärbehandelnden Ärzt*innen. Im Erkrankungsverlauf haben hämatologische Patient*innen und ihre Angehörigen immer wieder große Informations- und Unterstützungsbedürfnisse nicht nur in Bezug auf realistische Therapieziele und lindernde Maßnahmen zur Symptomkontrolle, sondern auch in Bezug auf die eigene Endlichkeit [435], [436], [437]. Die Aufklärung über Inhalte der Palliativversorgung kann auch durch ein in der Palliativversorgung erfahrenes Team bzw. durch einzelne Teammitglieder erfolgen bzw. delegiert werden.

Die Durchführung der Palliativversorgung findet überwiegend durch die Primärbehandelnden statt, z.B. Onkolog*innen/Hämatolog*innen, Strahlentherapeut*innen, Hausärzt*innen (s.g. Allgemeine Palliativversorgung, APV). Zentraler Bestandteil palliativmedizinischen Handelns ist die Kontrolle und Linderung von für Patient*innen belastenden Symptomen. In der Regel leiden die Patient*innen unter einer Vielzahl von Symptomen, die deshalb wiederholt und möglichst standardisiert im Rahmen einer mehrere Symptome einschließenden Erfassung (z. B. Fatigue, Schlafstörungen, Schmerzen, Atemnot, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Unruhe etc…) erhoben werden. Hier steht mit dem EORTC QLQ-CLL17 auch ein spezifisches Messinstrument für CLL-Patient*innen zur Verfügung [438], [439]. Zur erfolgreichen Behandlung der Symptome gehören zunächst eine symptombezogene Anamnese und Priorisierung mit dem*der Patient*in, welche Symptome ihn am meisten belasten und im Vordergrund der Behandlung stehen sollten. Mit den Symptomen werden weitere Probleme, aber auch Ressourcen und Bedürfnisse des*der Patient*in abgefragt, ergänzt durch die Bedürfnisse der Angehörigen. Die Lebenswelt der Betroffenen wird ganzheitlich in den vier Dimensionen – physisch, psychisch, sozial und spirituell – wahrgenommen.

Die kompetente und umfassende Ersterhebung hat weichenstellende Bedeutung, um die palliative Situation der Patient*innen und ihrer individuellen Bedürfnisse korrekt zu erkennen, dies den Patient*innen adäquat zu vermitteln und eine entsprechende Palliativbehandlung im Sinne des informierten Patientenwillens einzuleiten. Eine Möglichkeit, dabei strukturiert und vorausschauend vorzugehen und auch Veränderungen der Bedürfnisse und Wünsche der Patient*innen rechtzeitig zu erkennen und darauf zu reagieren, bietet das Konzept der vorausschauenden Versorgungsplanung (auf Englisch: Advance Care Planning) (siehe S3-Leitlinie Palliativmedizin).

Über die Symptomkontrolle, Kommunikation und Therapiezielfindung hinaus beinhaltet die allgemeine Palliativversorgung die Koordination der Behandlung und ggf. die Einbeziehung von spezialisierter Palliativversorgung in das Behandlungskonzept. Für Patient*innen mit komplexen Begleitungssituationen stehen sowohl für den stationären Bereich in Form von Palliativstationen oder Palliativdiensten (oft „Konsildienst“ genannt) als auch im ambulanten Bereich im Rahmen der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV), Tagesklinik und Palliativsprechstunde Angebote zur Verfügung, die die ärztliche und pflegerische Primärversorgung ergänzen, ohne sie zu ersetzen [440]. 

Bzgl. Einbeziehung von SPV (ambulant oder stationär) liegt zunehmend mehr Evidenz zur Effektivität der Frühintegration von spezialisierter Palliativversorgung in die Standardbehandlung von Patient*innen mit einer soliden Krebserkrankung vor [441], [442], [443], [444], [445], [446], [447], [448]. Dagegen gibt es derzeit vergleichsweise wenig Evidenz zu hämatologischen Erkrankungen, wobei die verfügbare Evidenz aus RCTs vielversprechend ist (Übersicht in [449]). Es liegt unserer Kenntnis nach keine Studien zur Integration von Palliativversorgung in die Behandlung speziell von Patient*innen mit einer CLL vor. 

Die spezialisierte Palliativversorgung (SPV) ist laut der S3-Leitlinie Palliativmedizin indiziert bei Patient*innen mit einer hohen Komplexität ihrer Situation. Die Komplexität wird sowohl von der Intensität einzelner Symptome oder psychosozialer, spiritueller oder ethischer Probleme als auch von deren gleichzeitigen Auftreten (Simultanität; inkl. dem gleichzeitigen Vorliegen von Komorbiditäten) beeinflusst.

Für weitergehende Informationen zur Palliativversorgung wird auf die S3-Leitlinie Palliativmedizin verwiesen.